LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA SDR.

K DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN.......... DI RUANG

PSA RUMAH SAKIT BETHESDA
YOGYAKARTA

Tugas Mandiri:
Stase Praktik Keperawatan Dasar Profesi (KDP)

HALAMAN JUDUL

Disusun Oleh:

RISA SETIA ISMANDANI (NIM. 2004058)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES BETHESDA YAKKUM YOGYAKARTA
2021
 HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Pada Sdr. K Dengan Gangguan

Pemenuhan Kebutuhan.. Di Ruang PSA Rumah Sakit Bethesda Yogyakarta telah
diperiksa dan disetujui oleh Pembimbing

Yogyakarta, Agustus 2021

Mengetahui,

Pembimbing Klinik II Pembimbing Klinik I

Nuning Sulistyowati, S.Kep., Ns. Wahyu Widiyanto, S.Kep., Ns.

Pembimbing Akademik

Fransisca Winandari, S.Kep., Ns., MAN.

ii
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa karena berkat rahmat dan karunia-Nya
penulis dapat menyelesaikan laporan dengan judul “Asuhan Keperawatan pada Sdr. K
dengan Cedera Kepala Berat di Ruang IMC Rumah Sakit Bethesda Yogyakarta”.
Laporan ini disusun sebagai syarat memenuhi tugas mandiri Praktik Stase
Keperawatan Dasar Profesi (KDP). Laporan ini dapat selesai dengan baik tidak lepas
dari campur tangan dan dukungan berbagai pihak, yaitu :
1. Bapak dr. Purwoadi Sujatno, Sp.,PD.,MPH., selaku Direktur Rumah Sakit
Bethesda Yakkum Yogyakarta yang telah memberi izin kepada mahasiswa untuk
melaksanakan praktik profesi ners.
2. Ibu Vivi Retno Intening, S. Kep., Ns., MAN., selaku Ketua STIKES Bethesda
Yakkum Yogyakarta.
3. Ibu Ethic Palupi, S. Kep., Ns., MNS., selaku Ketua Prodi Pendidikan Profesi
Ners STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta.
4. Ibu Fransisca Winandari, S.Kep., Ns., MAN, selaku perceptorship akademik
yang telah memberikan bimbingan dan saran selama penyusunan laporan.
5. Bapak Wahyu Widiyanto, S.Kep., Ns., selaku pembimbing klinik di ruang PSA.
6. Ibu Nuning Sulistyowati, S.Kep., Ns., selaku pembimbing klinik di ruang PSA.
7. Semua pihak yang telah membantu penyusunan laporan ini, yang tidak dapat
penyusun sebutkan satu persatu.
Penyusun menyadari masih banyak kekurangan dalam penulisan laporan ini, maka
dari itu penulis mengharap kritik dan saran membangun demi meningkatkan
kesempurnaan laporan ini. Akhir kata semoga laporan ini bermanfaat.
Yogyakarta, Agustus 2021

Penulis

iii
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL.....................................................................................................i

HALAMAN PENGESAHAN.....................................................................................ii

KATA PENGANTAR................................................................................................iii

DAFTAR ISI...............................................................................................................iv

BAB I PENDAHULUAN............................................................................................1

A. Latar Belakang....................................................................................................1

B. Rumusan masalah...............................................................................................2

C. Tujuan Penulisan................................................................................................2

BAB II TINJAUAN TEORI.......................................................................................4

A. Konsep Kebutuhan Dasar Manusia................................................................4

1. Pengertian.......................................................................................................4

2. Anatomi Fisiologi...........................................................................................4

3. Klasifikasi ....................................................................................................10

4. Patoflowdiagram...........................................................................................10

5. Pemeriksaan Penunjang................................................................................11

B. Konsep Dasar Keperawatan..........................................................................17

1. Pengkajian.....................................................................................................17

2. Diagnosis Keperawatan................................................................................19

3. Nursing Care Plan.........................................................................................20

4. Discharge Planning.......................................................................................20

BAB III ASUHAN KEPERAWATAN....................................................................22

iv
A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN...............................................................22

1. IDENTITAS..................................................................................................22

2. POLA FUNGSI KESEHATAN....................................................................25

3. PEMERIKSAAN FISIK...............................................................................31

4. RENCANA PULANG..................................................................................35

5. DIAGNOSTIK TEST...................................................................................36

6. PROGRAM PENGOBATAN.......................................................................36

7. PROGRAM TINDAKAN.............................................................................39

B. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN.................................................41

C. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN..............................................42

v
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Cidera Kepala merupakan adanya pukulan atau benturan mendadak pada
kepala dengan atau tanpa kehilangan kesadaran. Cedera kepala merupakan
salah satu penyebab kematian dan kecacatan pada kelompok usia produktif
yaitu antara umur 15 – 45 tahun dan lebih di dominasi oleh kaum laki-laki
yang sebagian besar disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas, berupa tabrakan
kendaraan sepeda motor, mobil, sepeda dan penyeberang jalan yang ditabrak,
sisanya disebabkan oleh jatuh dari ketinggian, tertimpa benda, olah raga,
korban kekerasan dan lain sebagainya (Tobing, 2011).
Cedera kepala masih merupakan permasalah kesehatan global sebagai
penyebab kematian, disabilitas, dan deficit mental. Cedera kepala menjadi
salah satu penyebab kematian disabilitas pada usia muda. Penderita cedera
kepala sering mengalami edema cerebri yaitu akumulasi kelebihan cairan di
intraseluler atau ekstraseluler ruang otak atau perdarahan intrakranial yang
mengakibatkan meningkatnya tekanan intra kranial. (Kumar, dkk, 2013)
World Health Organization tahun 2015, mengatakan bahwa cedera kepala
mencapai 500.000 kasus, terdiri dari cidera kepala ringan sebanyak 296.678
orang (59,3%),cidera kepala sedang sebanyak 100.890 orang (20,70%) dan
cidera kepala berat sebanyak 102.432 orang (20,4%). Dari jumlah kasus
tersebut 10 % penderita meninggal sebelum tiba dirumah sakit. Di Indonesia
jumlah korban kecelakaan lalu lintas pada tahun 2014 terdapat 24.469 orang
dengan jumlah kematian 9.865 orang (39,9%) tahun 2015 terdapat 32.271
orang dengan jumlah kematian 11.204 orang (34,7%) dan pada tahun 2016
menjadi 33.827 kasus dengan jumlah kematian 11.610 orang (34,4%). Dari
data tahun 2014 di atas didapatkan bahwa setiap harinya terdapat 31 orang

1
 2

yang atau dengan kata lain setiap 45 menit terdapat 1 orang yang meninggal
akibat kecelakaan lalu lintas (Riskesdas, 2013 ).
Berdasarkan data di atas penulis tertarik untuk menyusun laporan asuhan
keperawatan dengan judul “Asuhan Keperawatan pada Sdr. K dengan Cedera
Kepala Berat di Ruang IMC Rumah Sakit Bethesda Yakkum Yogyakarta”

B. Rumusan masalah
1. Bagaimana konsep dasar medis cedera kepa berat?
2. Bagaimana konsep dasar keperawatan cedera kepala berat?
3. Bagaimana asuhan keperawatan pada kasus cedera kepala berat?

C. Tujuan Penulisan
1. Tujuan umum
Mahasiswa mampu mengetahui asuhan keperawatan pada kasus
gangguan pemenuhan kebutuhan dasar manusia.
2. Tujuan Khusus
a. Mahasiswa mampu melakukan pengkajian keperawatan secara tepat
pada pasien dengan gangguan pemenuhan kebutuhan dasar manusia.
b. Mahasiswa mampu merumuskan diagnosis keperawatan pada pasien
dengan gangguan pemenuhan kebutuhan dasar manusia.
c. Mahasiswa mampu menyusun rencana keperawatan pada pasien
dengan gangguan pemenuhan kebutuhan dasar manusia.
d. Mahasiswa mampu melakukan intervensi keperawatan pada pasien
dengan gangguan pemenuhan kebutuhan dasar manusia.
e. Mahasiswa mampu membuat evaluasi keperawatan pada pasien
dengan gangguan pemenuhan kebutuhan dasar manusia.
 BAB II

TINJAUAN TEORI

A. Konsep Kebutuhan Dasar Manusia

1. Pengertian
gangguan. 

2. Fisiologi

3. Patoflowdiagram
World Health Organization tahun 2015, mengatakan bahwa cedera kepala
mencapai 500.000 kasus, terdiri dari cidera kepala ringan sebanyak 296.678
orang (59,3%),cidera kepala sedang sebanyak 100.890 orang (20,70%) dan
cidera kepala berat sebanyak 102.432 orang (20,4%). Dari jumlah kasus
tersebut 10 % penderita meninggal sebelum tiba dirumah sakit.

4. Klasifikasi
a. Pukulan langsung

3
 4

5. Pemeriksaan Penunjang
 5

B. Konsep Dasar Keperawatan

1. Pengkajian
a. Identitas klien
b. Riwayat kesehatan
c. Waktu kejadian, penyebab trauma, posisi saat kejadian, status kesadaran
saat kejadian, pertolongan yang diberikan segera setelah kejadian.

d. Pemeriksaan fisik
1) Sistem respirasi: Suara nafas, pola nafas (kusmaull, cheyene stokes,
biot, hiperventilasi, ataksik), nafas berbunyi, stridor, tersedak, ronki,
mengi positif (kemungkinan karena aspirasi).
2) Kardiovaskuler: Pengaruh perdarahan organ atau pengaruh
peningkatan tekanan intracranial (TIK).
3) Kemampuan komunikasi: Kerusakan pada hemisfer dominan, disfagia
atau afasia akibat kerusakan saraf hipoglosus dan saraf fasialis.
4) Psikososial: Data ini penting untuk mengetahui dukungan yang didapat
pasien dari keluarga.
5) Aktivitas/istirahat: Lemah, lelah, kaku dan hilang keseimbangan,
perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, guadriparese, goyah dalam
berjalan (ataksia), cidera pada tulang dan kehilangan tonus otot.
6) Sirkulasi: Tekanan darah normal atau berubah (hiper/normotensi)
perubahan frekuensi jantung nadi bradikardi, takhikardi dan aritmia.
7) Integritas Ego: Perubahan tingkah laku/kepribadian, mudah
tersinggung, delirium, agitasi, cemas, bingung, impulsive dan depresi.
 6

8) Eliminasi: buang air besar (BAB) atau buang air kecil (BAK)
mengalami inkontinensia/disfungsi.
9) Makanan/cairan: Mual, muntah, perubahan selera makan, muntah
(mungkin proyektil), gangguan menelan (batuk, disfagia).
10) Neurosensori: kehilangan kesadaran sementara, vertigo, tinitus,
kehilangan pendengaran, perubahan penglihatan, diplopia, gangguan
pengecapan/pembauan, perubahan kesadaran, koma. Perubahan status
mental (orientasi, kewaspadaan, atensi dan kinsentarsi) perubahan
pupil (respon terhadap cahaya), kehilangan penginderaan, pengecapan
dan pembauan serta pendengaran. Postur (dekortisasi, desebrasi),
kejang. Sensitive terhadap sentuhan / gerakan.
11) Nyeri/Keyamanan: sakit kepala dengan intensitas dan lokai yang
berbeda, wajah menyeringa, merintih, respon menarik pada rangsang
nyeri yang hebat, gelisah
12) Keamanan: Trauma/injuri kecelakaan, fraktur dislokasi, gangguan
penglihatan, gangguan range of motion (ROM), tonus otot hilang
kekuatan paralysis, demam, perubahan regulasi temperatur tubuh.
13) Penyuluhan/Pembelajaran: Riwayat penggunaan alcohol/obat-obatan
terlarang.

2. Diagnosis Keperawatan
a. Risiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan cedera kepala
b. Pola nafas tidak efektif berhubungan gangguan neurologis
c. Risiko ketidakseimbangan elektrolit berhubungan dengan
ketidakseimbangan cairan
d. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan makanan
e. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik
f. Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan hipoksiaa serebral
g. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan neuromskuler
 7

h. Resiko infeksi berhubungan dengan efek prosedur invasif

 8

3. Nursing Care Plan

NO DIAGNOSIS STANDAR LUARAN STANDAR INTERVENSI
KEPERAWATAN
1. Risiko perfusi serebral Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Manajemen peningkatan
tidak efektif berhubungan 3 x 24 jam perfusi serebral meningkat dengan tekanan intrakranial
kriteria hasil : 1. monitor tanda/
dengan cedera kepala
1. Tingkat kesadaran meningkat gejala peningkatn
2. Tekanan intra kranial menurun TIK
3. Gelisah menurun 2. monitor MAP
4. Demam menurun 3. Pertahankan posisi
5. Kesadaran membaik semi fowler 300
6. Nilai rata-rata tekanan darah membaik 4. kolaborasi
pemberian sedasi
dan anti konvulsan
5. Kolaborasi
pemberian diuretik

2. Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Manajemen jalan nafas
berhubungan gangguan 3 x 24 jam pola nafas membaik dengan kriteria 1. Monitor pola nafas
hasil : 2. Monitor bunyi nafas
neurologis
1. Ventilasi semenit meningkat tambahan
2. Dispnea menurun 3. Monitor sputum
3. Penggunaan otot bantu nafas menurun 4. Lakukan
4. Frekuensi nafas membaik penghisapan lendir
5. Kedalaman nafas membaik kurang dari 15 detik
 9

5. Berikan oksigen bila

perlu
6. Kolaborasi
pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik jika perlu
3. Risiko Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Manajemen eletrolit
ketidakseimbangan 3 x 24 jam keseimbangan elektrolit meningkat 1. Monitor kehilangan
dengan kriteria hasil : elektrolit melalui
elektrolit berhubungan
1. Serum natrium meningkat cairan
dengan 2. Serum kalium meningkat 2. Monitor kadar
ketidakseimbangan 3. Serium klorida meningkat elektrolit
4. Serum kalsium meningkat 3. Pasang akses
cairan
5. Serum magnesium meningkat intravena bila perlu
6. Serum fosfor meningkat 4. Kolaborasi
pemberian suplemen
elektrolit
 BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tgl Pengkajian: 25 Mei 2021 Pukul: 07.30 WIB Oleh: Kelompok 1
1. IDENTITAS
a. Pasien
Nama :
Tempat/tgl lahir (umur) :
Agama :
Status perkawinan : Belum menikah
Pendidikan :
Pekerjaan :
Lama Bekerja :
Suku / Bangsa : Jawa Indonesia
Tgl. Masuk RS : 2021
No. RM :
Ruang : Ruang PSA
Diagnosis Kerja/Medis :
Alamat :
b. Keluarga/ penanggungjawab
Nama :
Hubungan :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

10
 11

c. Kesehatan pasien
1) Keluhan utama saat dikaji
Tidak terkaji.
2) Keluhan tambahan saat dikaji
Tidak terkaji karena.
3) Alasan utama masuk Rumah Sakit
Pasien mengalami
4) Riwayat Penyakit Sekarang (sejak sblm masuk RS sampai saat dikaji)
Pada tanggal 24 Mei 2021 pukul 00.30
5) Riwayat Penyakit yang lalu:
Keluarga pasien mengatakan pasien.
6) Alergi
Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki alergi dingin.

d. Kesehatan Keluarga

Keterangan
: Perempuan
: Laki-laki
: Pasien
: Serumah
: Meinggal
Keterangan:
Pasien merupakan anak ke-3 dari 3 bersaudara. Pasien tinggal semdiri karena kedua
kakaknya telah menikah. Kakak pertama perempuan dan kakak kedua laki-laki.
Kedua orang tua pasien sudah meninggal. Ayah pasien meninggal ketika pasien
berumur 10 tahun karena sebuah kecelakaan dan Ibu pasien meninggal pada tahun
 12

2015 karena sakit kanker payudara. Keluarga pasien (kakak) mengatakan bahwa
tidak ada sakit turunan seperti DM, ataupun hipertensi.
2. POLA FUNGSI KESEHATAN
a. Pola nutrisi-Metabolik
1) Sebelum sakit
- Frekuensi makan :
- Jenis makanan/diet:
- Porsi yang dihabiskan : porsi
- Makanan tambahan/vitamin :
- Kebiasaan makan :
- Nafsu makan:
- Banyaknya minum (cc/24 jam) :
- Jenis minuman :
- Perubahan BB 6 bulan terakhir:
2) Selama sakit
- Jenis makanan :
- Frekuensi makan :
- Porsi makan yang dihabiskan :
- Banyak minum dalam sehari 150 cc, jenis air putih
- Pasien terpasang NGT ukuran 16 fr
- Keluhan: pasien mengalami penurunan kesadaran
b. Pola Eliminasi
1) Sebelum sakit
a) Buang air besar BAB
- Frekuensi : 1 kali sehari
- Waktu : pagi hari
- Warna : coklat
- Konsistensi : lembek
- Posisi waktu BAB : jongkok
- Penghantar untuk BAB : Tidak ada
- Pemakaian obat : Pasien tidak menggunakan obat
- Keluhan : Tidak ada
b) Buang air kecil (BAK)
 13

- Frekuensi (x/24 jam) : 5-6 kali/ hari

- Jumlah (cc/24 jam) : kurang lebih 900 cc/ hari
- Warna : kekuningan
- Bau : khas amonia
- Keluhan : Tidak ada
2) Selama sakit
a) Buang Air Besar (BAB)
- Frekuensi : pasien belum BAB
b) Buang air kecil (BAK)
- Pasien terpasang DC no. 10
- Jumlah (cc/24jam) : 1200 ml
- Saat di kaji: 200 ml
- Warna : Kekuningan, tidak ada endapan
- Bau : Bau khas amonia
- Keluhan : Tidak ada
c. Pola Aktifitas istirahat-tidur
1) Sebelum sakit
a) Keadaan aktifitas sehari-hari
- Pasien jarang melakukan olahraga
- Pasien tidak memerlukan alat bantu dalam melakukan aktivitas.
- Kegiatan sehari-hari dapat dilakukan secara mandiri
AKTIFITAS 0 1 2 3 4
Mandi 
Berpakaian/berdandan 
Eliminasi 
Mobilisasi di tempat 
tidur
Pindah 
Ambulasi 
Naik tangga 
Memasak 
Belanja 
Merapikan rumah 
Ket. 0 = mandiri
1 = dibantu sebagian
2 = perlu bantuan orang lain
3 = perlu bantuan orang lain dan alat
 14

4 = tergantung total
b) Kebutuhan tidur
- Jumlah tidur dalam sehari
Tidur siang : 4-5 jam
Tidur malam : pasien sering begadang
- Tidur yang diutamakan adalah tidur siang
- Kebiasaan pengantar tidur : Tidak ada
- Klien tidur sendiri
- Perangkat/alat yang selalu digunakan untuk tidur : bantal dan
selimut
- Keluhan dalam hal tidur : Tidak ada
c) Kebutuhan istirahat
- Klien beristirahat seringnya dengan menonton televisi
2) Selama Sakit
a) Keadaan Aktivitas

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4

Makan/minum 

Mandi 

Toileting 

Berpakaian 

Mobilitas di TT 

Berpindah 

Ambulasi/ROM 

Ket. 0 = mandiri
1 = alat bantu
2 = dibantu orang lain
3 = dibantu orang lain dan alat
4 = tergantung total

b) Kebutuhan Tidur
- Jumlah tidur dalam sehari :
Tidur siang :Pasien lebih banyak tidur
 15

Tidur malam :8 jam

- Penghantar untuk tidur : Tidak ada
- Keluhan tidur : Tidak ada
- Pasien mengalami penurunan kesadaran
c) Kebutuhan Istirahat
- Tidak bisa dikaji
d. Pola Kebersihan Diri (sebelum sakit)
1) Kebersihan kulit
- Pasien mandi 2 x hari
- Pasien mandi menggunakan sabun
- Keluhan: tidak ada keluhan
2) Kebersihan rambut
- Pasien mencuci rambut 2 hari sekali menggunakan shampoo
- Keluhan: tidak ada
3) Kebersihan telinga
- Pasien membersihkan telinga ketika kotor
- Pasien tidak menggunakan alat bantu pendengaran
- Keluhan: tidak ada
4) Kebersihan mata
- Pasien membersihkan mata ketika mandi dan mencuci muka
- Keluhan: tidak ada
5) Kebersihan mulut
- Pasien menggosok gigi 2 x sehari menggunakan pasta gigi
- Keluhan: tidak ada.
6) Kebersihan kuku
- Pasien memotong kuku ketika sudah dirasa panjang,
- Keluhan: tidak ada
 16

e. Pola Pemeliharaan Kesehatan

1) Penggunaan tembakau
- Pasien merokook, sehari bisa menghabiskan satu bungkus rokok (12 batang)
2) NAPZA:
Tidak
3) Alkohol
Tidak
4) Intelektual
Tidak bisa dikaji
f. Pola reproduksi-seksualitas
1) Gangguan hubungan seksual : Tidak terkaji
2) Pemahaman terhadap fungsi seksual : tidak terkaji
3) Masalah menstruasi/hormonal : Tidak ada keluhan
g. Pola kognitif-persepsi/sensori
1) Keadaan mental : Pasien somnolen, E:2 V:2 M:4 , GCS=8
2) Berbicara : Pasien hanya mengerang ketika diberi rangsangan
3) Bahasa yang dikuasai : Bahasa Indonesia dan Bahasa Jawa
4) Kemampuan membaca : Tidak bisa dikaji
5) Kemampuan berkomunikasi : Pasien tidak dapat berkomunikasi secara verbal
6) Kemampuan memahami informasi : Kemampuan memahami informasi pasien
menurun
7) Tingkat ansietas : pasien terlihat gelisah
8) Ketrampilan berinteraksi: Pasien dapat memahami interaksi dengan orang lain
9) Pendengaran : Pendengaran pasien baik
10) Penglihatan : Penglihatan pasien baik
11) Vertigo : Pasein tidak memiliki riwayat vertigo
12) Tak nyaman/nyeri :Tidak bisa dikaji. Namun pasien mengernyitkan dahi
ketika lengan kanan digerakkan
13) Upaya yang dilakukan untuk mengatasi nyeri : Mengistirahatkan pasein (bed
rest)
 17

h. Pola Konsep Diri

Tidak bisa dikaji, klien hanya bisa mengerang
i. Pola Koping
Pengambilan keputusan : Pengambilan keputusan dilakukan secara oleh
keluarga
j. Pola Peran – berhubungan
1) Status pekerjaan : Swasta
2) Jenis pekerjaan : Karyawan swasta
3) Pasien memiliki hubungan baik dengan orang-orang di sekitarnya
seperti rekan kerja da tetangga
4) Sistem pendukung : Pasien memiliki sistem pendukung yaitu
keluarga yaitu kedua kakaknya
5) Selama sakit
- Pasien berhubungan baik dengan keluarga maupun tenaga
kesehatan namun komunikasi yang dilakukan kurang jelas karena
klien hanya bisa mengerang
k. Pola Nilai dan keyakinan
1) Sebelum sakit
- Agama : Kristen
- Larangan agama : Haram-halal
- Kegiatan keagamaan : Ibadah ke Gereja
2) Selama sakit
- Pasien tidak dapat beribadah karena kondisinya yang mengalami
penurunan kesadaran
 18

3. PEMERIKSAAN FISIK
a. Pengukuran TB : 172 cm
b. Pengukuran BB : 60 kg
BB Ideal: [TB-100]-[(TB-100) x 10%]
= [172-100]-[(172-100) x 10%]
= 64,8
IMT: BB (kg) / TB(m)2
= 60 / 2,9584
= 20,2 (BB Ideal)
c. Pengukuran tanda vital
1) Tekanan darah: 110/70 mmHg, diukur di lengan kiri, posisi pasien
supinasi
2) Nadi : 71 x/mnt, irreguler, diukur di nadi radial, kualitas lemah
3) Suhu : 37,90C, diukur di dahi menggunakan thermometer digital
4) Respirasi : 22 x/mnt, reguler, tipe pernapasan dalam
d. Tingkat Kesadaran (kuantitatif & kualitatif)
1) Kualitatif : Delirium
2) Kuantitatif : E : 2 V:2 M:4
e. Keadaan umum
Pasien tampak sakit berat. Alasan : klien mengalami penurunan
kesadaran, klien terpasang ngt, dc, neck collar, 02 nasal, terpasang
restrain, dan klien bedrest total
f. Urutan Pemeriksaan Fisik:
1) Kulit secara menyeluruh
Warna kulit cokelat, turgor kulit elastis, terdapat memar pada pelipis,
lecet di dagu pipi dan lengan kanan.
2) Kepala
- Bentuk kepala normocephal, kulit kepala bersih tidak ada
ketombe
- Pertumbuhan rambut lebat, rambut berwarna hitam
- Kesan wajah simetris
 19

3) Mata
- Mata bersih
- Konjungtiva merah muda, sklera berwarna putih
- Pupil isokor
- Kelopak mata kanan terlihat memar
- Refleks terhadap cahaya = kanan : positif, kiri : positif
- Terdapat bekas luka lecet pelipis kanan
4) Telinga
- Fungsi pendengaran baik
- Bentuk telinga simetris
- Terdapat luka robek pada telinga kanan
- Terdapat sedikit pus
- Terdapat bekas jahitan di telinga kanan (9 jahitan)
5) Hidung
- Posisi septum di tengah
- Tidak terdapat sekret pada hidung
- Nyeri sinus, polip : tidak ada
- Penggunaan aksesoris : tidak ada
- Pasien terpasang NGT di lubang hidung sebelah kiri
- Terpasang O2 nasal 2liter/menit
6) Mulut dan tenggorokan
- Pasien tidak mampu berbicara dan mengunyah
- Bibir kering
- Tidak ada luka
- Uvula ditengah
- Kondisi gigi,orofaringm tonsil : tidak terkaji, karena klien sulit
untuk membuka mulutdengan kondisinya yang somnolen
- Orofaring: bau nafas, terdapat dahak
7) Leher
- Terpasang neck collar
8) Tengkuk: Tidak terkaji karena klien mengalami cedera servikal
 20

9) Dada
a) Inspeksi
(1) Dada tampak simetris
(2) Tidak tedapat kelainan bentuk dada
(3) Terdapat luka ditutup kassa
(4) Retraksi dada tidak ada
(5) Ekspansi dada simetris
(6) Pernafasan 22 x/menit jenis pernafasan dada-perut
(7) Ictus cordis : tidak tampak
b) Palpasi
(1) Dada simetris sewaktu bernafas
(2) Tidak terdapat nyeri tekan pada bagian dada
(3) Tidak teraba ada massa
(4) Pernafasan dalam
c) Perkusi
Batas-batas jantung :
Atas : ICS 2sinistra
Bawah : ICS 6 sinistra
Kanan : ICS 2 linea sternalis dekstra
Kiri : ICS 5 linea mid clavikula sinistra
d) Auskultasi
(1) Suara vesikuler : di lapang paru
(2) Terdengar suara ronkhi
(3) Bunyi jantung : S1 dan S2 (lub dub)
10) Punggung
Pasien tidak memiliki kelainan bentuk tulang punggung , punggung
berwarna kecoklatan, dan tidak ada luka
11) Abdomen
a) Inspeksi
(1) Warna kulit cokelat merata
(2) Bentuk/kontur : datar/ rata
 21

(3) Perut simetris

(4) Tidak terdapat luka
(5) Umbilicus ditengah
b) Auskultasi
(1) Frekuensi peristaltik : 10 x/ menit
(2) Intensitas peristaltik : sedang
c) Perkusi
Tidak terdapat asites, timpana pada kuadran 2
d) Palpasi
Tidak terdapat massa, perut tidak distensi
12) Anus dan rektum
- Tidak terdapat hemoroid, klien menggunakan pempres,
terpasang DC
13) Genetalia
- Genetalia bersih, pasien sudah sirkumsisi
14) Ekstermitas
a) Atas
- Anggota gerak pasien lengkap, CRT 1 detik
- Akral teraba sedikit dingin
- Memar pada siku dan memar pada bahu kanan
- Edema : tidak ada
- Terpasang restrain pada kedua tangan
b) Bawah
- Anggota gerak bawah lengkap, simetris, CRT 1 detik
- Akral teraba sedikit dingin
- Varises : tidak ada
- Edema : tidak ada
- Terasang restrain pada kedua kaki
 22

15) Refleks
- Refleks fisiologis: tidak bisa dikaji, klien mengalami penurunan
kesadaran
- Reflek patologis: Babinski (-)

4. RENCANA PULANG
a. Bantuan yang diperlukan setelah pulang :
Perawatan kateter dan NGT, cara pemberian makan melalui NGT, latih
ROM pasif pada pasien (mika-miki)
b. Antisipasi masalah perawatan diri di rumah :
Edukasi untuk melakukan home care
c. Di tempat tinggalnya, pasien tinggal dengan :
Pasien tinggal bersama 2 kakak kandungnya.
d. Keinginan tinggal setelah pulang :
Tinggal di rumah sebelumnya
e. Pelayanan kesehatan yang di gunakan sebelumnya :
Rumah Sakit, Puskesmas
f. Kendaraan yang digunakan saat pulang :
Mobil
g. Antisipasi terhadap keuangan setelah pulang :
BPJS
 23

5. DIAGNOSTIK TEST
a. Pemeriksaan Laboratorium
1)
b. Pemeriksaan CT-Scan
Kesan: Terdapat odema serebri, SAH.

6. PROGRAM PENGOBATAN
a. Ketese 2 x 50 mg melalui IV
b. Tisoz 2 x 1 gr melalui IV
c. Phenytoin 2 x 100 mg melalui IV
d. Lansoprazole 1 x 40 mg melalui IV
e. Manitol 1 x 125 cc melalui IV
f. Ranitidine 2 x 25 mg melalui IV
g. Paracetamol 2 x 1000 mg melalui IV bila perlu

ANALISIS OBAT

No. Nama Obat Indikasi Kontra Efek Samping Implikasi

Indikasi Keperawatan
1. Ketese 2 x Untuk Pada pasien Pusing, Observasi
50 mg IV meredakan dengan kondisi mengantuk, mual adanya efek
nyeri ringan penyakit dan muntah, nyeri samping obat
hingga jantung, gagal ulu hati dan diare dan kaji
sedang. ginjal, penyakit tanda-tanda
hati, gangguan vital.
pembekuan
darah, penyakit
crohn (radang
usus kronis),
colitis ulseratif
(peradangan
pada usus besar
dan bagian akhir
usus besar yang
 24

tersambung ke
anus), gastritis,
dehidrasi berat.
2. Tizos 2 x 1 Untuk Hipersensitivitas Syok, reaksi Observasi
gr melaui IV mengobati terhadap hipersensitif, adanya efek
infeksi serius kandungan obat. defisiensi vitamin samping obat
yang sakit kepala, dan kaji
disebabkan gangguan saluran tanda-tanda
oleh bakteri pencernaan vital.

3. Phenytoin 2 Untuk Riwayat Sakit kepala, Observasi

x 100 mg mengatasi hipersensitivitas pusing atau adanya efek
melalui IV kejang tonik- terhadap vertigo, mual, samping obat
klonik general phenytoin atau muntah, sembelit, dan kaji
maupun hepatoksisitas rasa mengantuk, tanda-tanda
kejang fokal akibat kesulitan untuk vital.
misalnya pada phenytoin. tidur, rasa gugup
epilepsy. dan gusi menjadi
bengkak dan
berdarah.
4. Lansoprazole Untuk Reaksi Diare, sakit perut, Observasi
1 x 40 mg mengatasi hipersensitivitas mual, kembung, adanya efek
melalui IV gangguan terhadap sembelit dan sakit samping obat
pada lambung lansoprazole. kepala dan dan kaji
seperti tukak pusing. tanda-tanda
lambung, vital.
GERD, dan
sindrom
zollinger-
ellison.
5. Manitol 1 x Untuk Hipersensitivitas Demam, Observasi
125 cc menurunkan terhadap mengigil, sakit adanya efek
melalui IV tekanan manitol, anuria, kepala, pilek, samping obat
intracranial edema paru buang air kecil dan kaji
dan yang berat, jadi lebih sering, tanda-tanda
intraocular, gagal ginjal, pusing atau vital.
fase oliguria dehidrasi berat, pengelihatan
gagal ginjal edema kabur dan mual
akut dan metabolic, muntah.
eksresi penyakit ginjal
substansi progresif dan
 25

toksik. perdarahan
intracranial
aktif.
6. Ranitidine 2 Dyspepsia Riwayat porfiria Mual dan Observasi
x 25 mg kronis, akur dan muntah, sakit adanya efek
melalui IV GERD. hipersensitivitas kepala, insomnia, samping obat
terhadap vertigo, ruam, dan kaji
ranitidine. konstipasi dan tanda-tanda
diare. vital.

7. Paracetamol Untuk Riwayat Demam, muncul Observasi

2 x 1000 mg meredakan hipersensitivitas ruam kulit yang adanya efek
melalui IV gejala demam dan penyakit terasa gatal, sakit samping obat
dan nyeri hepar aktif tenggorokan, dan kaji
pada berbagai derajat berat. muncul sariawan, tanda-tanda
penyakit nyeri punggung, vital.
seperti DHF, tubuh terasa
tifoid, dan lemah, urine
infeksi berwarna keruh
saluran atau berdarah,
kemih. tinja berwarna
hitam atau BAB
berdarah.

7. PROGRAM TINDAKAN
a. Oral hygiene
b. Zonde
c. Pengobatan obat melalui IV: Ketese 2 x 50 mg, Tisoz 2 x 1 gr, Phenytoin 2 x
100 mg, Lansoprazole 1 x 40 mg, Manitol 1 x 125 cc, Ranitidine 2 x 25 mg,
Paracetamol 2 x 1000 mg.
 26

ANALISIS DATA

TGL/ PENGELOMPOKAN DATA (S - S) MASALAH PENYEBAB

NO. (P) (E)
25/05 DS : - Risiko perfusi Cedera kepala
/21 DO : serebral tidak
1. - GCS 8 E:2 V:2 M:4 efektif
- Kesadaran Delirium
- Klien terpasang neck collar
- Pemeriksaan CT-Scan: terdapat
odema serebri, SAH.
- Terdapat luka di pelipis kanan
25/05 DS: Risiko aspirasi Penurunan
/21 DO: tingkat
2. - GCS 8 kesadaran
- Penurunan kesadaran : delirium
- Terpasang NGT
 27

- Pasien gelisah

25/05 DS:- Risiko infeksi Peningkatan

/21 DO: paparan
3. - Klien terpasang NGT dan DC organisme
- Hb 10,6 g/dL patogen
- Leukosit 19,45 ribu/ul lingkungan
- Terdapat pus diluka telinga
- Suhu 37,9°C
25/05 DS: Kerusakan Factor mekanis
/21 - Pasien mengalami kecelakaan integritas kulit (gesekan dan
4. lalu lintas benturan)
DO:
- Terdapat luka robek pada telinga
kanan
- Terdapat luka lecet pada dada,
bahu, pelipis dan dagu.
- Terdapat luka ditelingan dengan
9 jahitan
25/05 DS: Defisit Gangguan
/21 DO : perawatan diri neuromuskuler
4. - Aktivitas makan, minum,
toileting, mandi, dan berpakaian,
mobilisasi TT, ROM klien dibantu
total
- Memar pada siku dan memar
pada bahu kanan
- Kesadaran somnolen
 28

B. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

TGL/NO DIAGNOSIS KEPERAWATAN

25/05/2021
1. Risiko perfusi serebral tidak efektif dibuktikan dengan cedera kepala

2. Risiko aspirasi dengan factor risiko penurunan tingkat kesadaran

3. Risiko infeksi dibuktikan dengan peningkatan paparan organisme patogen

lingkungan

4. Kerusakan integritas kulit dibuktikan dengan factor mekanis (gesekan dan

benturan)
DS:
- Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas
DO:
- Terdapat luka robek pada telinga kanan
- Terdapat luka lecet pada dada, bahu, pelipis dan dagu.
- Terdapat luka ditelingan dengan 9 jahitan

5. Defisit perawatan diri dibuktikan dengan gangguan neuromuscular

ditandai dengan
DS:
DO :
- Aktivitas makan, minum, toileting, mandi, dan berpakaian,
mobilisasi TT, ROM klien dibantu total
- Memar pada siku dan memar pada bahu kanan
- Kesadaran somnolen

Tanggal : 25 Mei 2021 TT:Kelompok 1

29
 30

C. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama pasien : Sdr. K
Ruangan : IMC
Tanggal : 25 Mei 2021
Nama mahasiswa : Kelompok 1

DIAGNOSIS TINDAKAN KEPERAWATAN RASIONAL

KEPERAWATAN Tujuan dan kriteria Tindakan
& DATA
PENUNJANG
Tgl. 25/05/2021 Tgl. 25/05/2021 Tgl. 25/05/2021 Tgl. 25/05/2021
Jam: 09.15 WIB Jam: 09.15 WIB Jam: 09.15 WIB Jam: 09.15 WIB

Risiko perfusi Setelah dilakukan asuhan Manajemen peningkatan tekanan

serebral tidak keperawatan selama 3 x 24 jam intrakranial 1. Mengetahui adanya
efektif dibuktikan perfusi serebral meningkat ditandai 1. Monitor tanda/ gejala tanda-tanda peningkatan
dengan cedera dengan : peningkatan TIK TIK seperti : tekana darah
kepala meningkat, bradikardia,
1. Tingkat kesadaran
pola nafas irreguler,
meningkat
kesadaran menurun
2. Tekanan darah sistolik 2. Monitor intake dan output 2. Untuk mempertahankan
membaik cairan
Kelompok 1 keseimbangan cairan
3. Tekanan darah diastolik
didalam tubuh pasien.
membaik
4. Pasien tidak gelisah
 31

5. Reflesk saraf membaik 3. Berikan posisi semi fowler 3. Menurunkan aliran darah
300 ke otak karena otak
mengalami edema
4. Minimalkan stimulus 4. Lingkungan yang nyaman
akan memberikan
dengan menyediakan
Kelompok 1 kenyamanan kepada
lingkungan yang tenang.
pasien sehingga
diperlukan untuk
mempertahankan
lingkungan yang nyaman.
5. Diuretic osmosis
5. Kolaborasi pemberian membantu mengurangi
diuretic osmosis. terjadinya penumpukan
cairan.

Kelompok 1 Kelompok 1

Tgl. 25/05/2021 Tgl. 25/05/2021 Tgl. 25/05/2021 Tgl. 25/05/2021

Jam: 09.25 WIB Jam: 09.25 WIB Jam: 09.25 WIB Jam: 09.25 WIB
Risiko aspirasi Setelah dilakukan asuhan Pencegahan aspirasi
dengan factor risiko keperawatan selama 3 x 24 jam
penurunan tingkat 1. Monitor tingkat kesadaran, 1. Tingkat kesadaran,
perawatan diri meningkat ditandai muntah dan kemampuan
kesadaran muntah dan kemampuan menelan yang baik dapat
dengan :
menelan menurunkan terjadinya
1. Tingkat kesadaran cukup
aspirasi
meningkat (delirium menjadi
2. Jika terjadi aspirasi dapat
apatis)
 32

Kelompok 1 2. Gelisah menurun (5) 2. Monitor status pernapasan nenganggu status

pernapasan.
Kelompok 1 3. Posisi semi fowler adalah
3. Beri posisi semifowler posisi meninggikan bagian
kepala yang dapat
mengurangi resiko terjadi
aspirasi.
4. Pemasangan selang NGT
4. Pasang selang NGT dapat membantu
pemenuhan kebutuhan
nutrisi klien selama pasien
mengalami penurunan
kesadadaran
5. Memberikan makanan
5. Berikan makanan melalui selang
melalui selang NGT
NGT merupakan terapi
pemenuhan kebutuhan
nutrisi klien
Kelompok 1 Kelompok 1

Tgl. 25/05/2021 Tgl. 25/05/2021 Tgl. 25/05/2021 Tgl. 25/05/2021

Jam: 09.35 WIB Jam: 09.35 WIB Jam: 09.35 WIB Jam: 09.35 WIB
Risiko infeksi Setelah dilakukan asuhan Pencegahan infeksi
dibuktikan dengan keperawatan selama 3 x 24 jam 1. Monitor tanda dan gejala 1. Mengetahui adanya
peningkatan tingkat infeksi menurun ditandai infeksi lokal dan sistemik tanda dan gejala
paparan organisme dengan : infeksi (kalor, rubor,
pathogen dolor, tumor, fungsio
1. Bengkak menurun
laesa)
2. Demam menurun
 33

lingkungan 3. Kadar sel darah putih dalam 2. Berikan perawatan luka 2. Agar tidak terjadi
batas normal(5.000-10.000) pada kulit yang mengalami infeksi pada luka
Kelompok 1 4. Kultur area luka membaik luka pasien.
Kelompok 1 3. Mencegah transmisi
bakteri dan infeksi
3. Cuci tangan sebelum dan
nosokomial
sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan
4. Agar pasien dan
pasien
keluarga dapat
4. Jelaskan tanda dan gejala
mengetahui tanda dan
infeksi
gejala infeksi.
5. Obat antibiotik
5. Kolaborasikan pemberian
digunakan untuk
obat antibiotik
mengatasi dan
Kelompok 1 mencegah terjadinya
infeksi akibat bakteri.
Kelompok 1
 DAFTAR PUSTAKA

Kumar, S., Andreti, J., Zhafira, N, H., (2013). “ The Analysis of Product, Price,
Place, Promotion, and Service Quality on Customer’s Buyer Decision of
Convenience Store,” International Journal of Advences in Managament and
Economics.

Morton G.P. (2012), Keperawatan Kritis, Edisi 2, Jakarta: EGC

Muttaqin, A. (2011). Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan sistem
Persyarafan, Jakarta: Salemba Medika.

Riset Kesehatan Dasar. (2013). Pedoman Pewawancara Petugas Pengumpul Data.

Jakarta: Badan Litbangkes, Depkes RI

Smeltzer & Bare (2013). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Bruner &
Suddarth. Edisi 8.Jakarta : EGC

Syaifuddin. (2011). Anatomi Fisiologi. Edisi 4. Jakarta : EGC

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
Definisi dan Indikator Diagnostik Edisi 1. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat
Persatuan Perawat Nasional Indonesia

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
Definisi dan Tindakan Keperawatan Edisi 1 Cetakan 3. Jakarta: Dewan
Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia Definisi
dan Kriteria Hasil Keperawatan Edisi 1 Cetakan 3. Jakarta: Dewan Pengurus
Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia

Tobing, HG. (2011). Synopsis ilmu bedah saraf. Jakarta: Sagung Seto.

Wijaya, A.S dan Putri, Y.M. (2013). Keperawatan Medikal Bedah 2, Keperawatan
Dewasa Teori dan Contoh Askep. Yogyakarta : Nuha Medik