UsulanLengkapPenelitian Ners Ns. DOMIANUS NAMUWALI S.kep, S.kep, M.kep, M.kep.

Pusat Pendidikan SDM Kesehatan
Jln. Hang Jebat III Blok F3, Kebayoran Baru Jakarta Selatan – 12120
Telepon (021) 726 0401; Faksimile (021) 726 0485
Website : http://bppsdmk.kemkes.go.id/pusdiksdmk/
PROTEKSI ISI PROPOSAL

Dilarang menyalin, menyimpan, memperbanyak sebagian atau seluruh isi proposal ini dalam bentuk apapun
kecuali oleh pengusul dan pengelola administrasi penelitian
PROPOSAL PENELITIAN 2022
ID Proposal: 5d81444b-ee08-47b5-8ac2-5d4d40384009
Rencana Pelaksanaan Penelitian: tahun 2023 s.d. tahun 2023
1. JUDUL PENELITIAN
Hubungan dukungan keluarga terhadap kepatuhan minum obat pada Penderita TB Paru di Puskesmas Kota di
Kabupaten Sumba Timur.
Bidang Fokus/Bidang
Tema Topik (jika ada) Rumpun Bidang Ilmu
Unggulan Perguruan Tinggi
Manajemen
Pelayanan Kesehatan - Ilmu Keperawatan
Pelayanan Kesehatan
Strata (Dasar/ Lama

Kategori (Desentralisasi/ Skema Target Akhir
Terapan/ TKT saat ini Penelitian
Penugasan) Penelitian TKT
Pengembangan) (Tahun)
Penelitian SBK Riset

Penelitian Desentralisasi 2 3 1
Pemula Pembinaan/Kapasitas
2. IDENTITAS PENGUSUL
Perguruan Program Studi/
Nama, Peran Bidang Tugas ID Sinta H-Index
Tinggi/ Institusi Bagian
DOMIANUS
Poltekkes Keperawatan
NAMUWALI
Kemenkes (Kampus 6759936 0
Kupang Waingapu)
Ketua Pengusul
Menyusun proposal,
Pengambilan data
awal, Pengurusan
MARIA KARERI
Poltekkes Keperawatan Perijinan.
HARA
Kemenkes (Kampus pengambilan data 5990085 0
Kupang Waingapu) penelitian,
Anggota Pengusul 1
penyusunan laporan
dan penulisan
artikel penelitian
Penyusunan
proposal,
TRIFONIA SRI
Poltekkes Pengambilan Data,
NURWELA
Kemenkes Keperawatan analisis data, 6729926 0
Kupang penyusunan laporan
Anggota Pengusul 2
dan penulisan
artikel publikasi
3. MITRA KERJASAMA PENELITIAN (JIKA ADA)

Pelaksanaan penelitian dapat melibatkan mitra kerjasama, yaitu mitra kerjasama dalam melaksanakan penelitian, mitra
sebagai calon pengguna hasil penelitian, atau mitra investor
Mitra Nama Mitra
4. LUARAN DAN TARGET CAPAIAN

Luaran Wajib
Status target capaian (accepted, Keterangan (url dan nama
Tahun
Jenis Luaran published, terdaftar atau jurnal, penerbit, url paten,
Luaran
granted, atau status lainnya) keterangan sejenis lainnya)
Artikel ilmiah dalam jurnal

1 Accepted Forikes
nasional ber ISSN
Luaran Tambahan
Status target capaian (accepted, Keterangan (url dan nama jurnal,
Tahun
Jenis Luaran published, terdaftar atau granted, penerbit, url paten, keterangan sejenis
Luaran
atau status lainnya) lainnya)
1 Poster Telah bersertifikat 4024087801
5. ANGGARAN
Rencana anggaran biaya penelitian mengacu pada PMK yang berlaku dengan besaran minimum dan maksimum
sebagaimana diatur pada buku Pedoman Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat Politeknik Kesehatan
Kementerian Kesehatan Edisi II.
Total RAB 1 Tahun Rp. 19,990,000
Tahun 1 Total Rp. 19,990,000
Biaya
Jenis Pembelanjaan Komponen Item Satuan Vol. Total
Satuan
Bahan ATK Pembuatan laporan Pkt 1 200,000 200,000
Bahan ATK ATK OH 1 650,000 650,000
Bahan Penelitian Cendramata untuk

Bahan Pkt 1 1,000,000 1,000,000
(Habis Pakai) responden
Bahan Penelitian
Bahan paket data penelitian Pkt 1 200,000 200,000
(Habis Pakai)
Bahan Penelitian
Bahan masker Dos 2 40,000 80,000
(Habis Pakai)
HR Petugas
Pengumpulan Data Honor petugas survei OH 3 500,000 1,500,000
Survei
Transportasi Lokal untuk

Pengumpulan Data Transport tim peneliti sebanyak 3 OH 3 170,000 510,000
oarng
Transportasi Lokal
Pengumpulan Data Transport OH 6 170,000 1,020,000
Pembantu peneliti
Tiket pesawat Kupang -

Pengumpulan Data Tiket Waingapu PP untuk 2 orang Pkt 1 3,200,000 3,200,000
peneliti
Uang Harian untuk 2 Tim

Pengumpulan Data Uang Harian Peneliti 4 hari x Rp. OH 8 430,000 3,440,000
430.000,-
uang harian saat

Pengumpulan Data Uang Harian OH 3 170,000 510,000
pengambilan data
Biaya Hotel selama

penelitian untuk 2 orang
Pengumpulan Data Penginapan Pkt 1 3,000,000 3,000,000
peneliti selama 3 malam @
Rp. 500.000,-
Biaya Konsumsi selama

Pengumpulan Data Biaya konsumsi OH 6 35,000 210,000
pengambilan data
Pengumpulan Data Biaya konsumsi snack pengambilan data OH 6 10,000 60,000
HR Pengolah
Analisis Data Honor Pengelola data Pkt 1 1,500,000 1,500,000
Data
Biaya konsumsi biaya konsumsi selama

Analisis Data OH 6 35,000 210,000
rapat analisis data
Analisis Data Biaya konsumsi Snack Saat analisis data OH 6 10,000 60,000
Biaya
Jenis Pembelanjaan Komponen Item Satuan Vol. Total
Satuan
rapat
Pelaporan, Luaran
Biaya konsumsi Biaya konsumsi rapat
Wajib, dan Luaran OK 6 35,000 210,000
rapat persiapan koordinasi
Tambahan
Pelaporan, Luaran
Biaya konsumsi
Wajib, dan Luaran Snack Rapat Persiapan OK 6 10,000 60,000
rapat
Tambahan
Pelaporan, Luaran
Biaya konsumsi Konsumsi pembuatan
Wajib, dan Luaran OH 6 35,000 210,000
rapat laporan
Tambahan
Pelaporan, Luaran
Biaya konsumsi
Wajib, dan Luaran snack penyusunan laporan Pkt 6 10,000 60,000
rapat
Tambahan
Pelaporan, Luaran Biaya Publikasi

Wajib, dan Luaran artikel di Jurnal Biaya Publikasi Pkt 1 1,000,000 1,000,000
Tambahan Nasional

biaya pengurusan Prokol
Wajib, dan Luaran artikel di Jurnal Pkt 1 200,000 200,000
Etik
Tambahan Nasional

Wajib, dan Luaran artikel di Jurnal Biaya Penerjemahan Pkt 1 500,000 500,000
Tambahan Nasional
Pelaporan, Luaran
Luaran KI (paten,
Wajib, dan Luaran Biaya Pendaftaran HaKi Pkt 1 400,000 400,000
hak cipta dll)
Tambahan
Isian Substansi Proposal Skema Penelitian Pemula (PP)
Pengusul hanya diperkenankan mengisi di tempat yang telah disediakan
sesuai dengan petunjuk pengisian dan tidak diperkenankan melakukan
modifikasi template atau penghapusan di setiap bagian.
Ringkasan penelitian tidak lebih dari 500 kata yang berisi latar belakang penelitian, tujuan dan
tahapan metode penelitian, luaran yang ditargetkan, serta uraian TKT penelitian yang diusulkan.
RINGKASAN
Latar Belakang :. Penyakit TB Paru masih merupakan masalah kesehatan yang membutuhkan
perhatian yang serius dari pemerintah. Secara Global tahun 2021 diperkirakan terdapat 10 juta
orang yang menderita penyakit TB paru di Seluruh dunia, Berdasarkan data didapatkan bahwa
di Indonesia Jumlah penderita TB paru pada tahun 2021 sebanyak 351.936. Jumlah Kasus TB
Paru di Sumba Timur pada tahun 2021 sebanyak 613 penderita dan jumlah kasus TB Paru
sampai bulan Mei 2022 sebanyak 77 kasus. Kementerian Kesehatan RI menargetkan bahwa
angka keberhasilan pengobatan (Sukses rate) Penyakit TB Paru 90%, Angka keberhasilan
pengobatan TB Paru di Kabuten Sumba Timur pada tahun 2021 sebanyak 83% hal ini masih
dibawah target Nasional, Tantangan pengobatan TB dalam dekade terakhir adalah munculnya
resistansi multi-obat, disebabkan oleh beberapa faktor, kepatuhan resimen yang buruk..
Kepatuhan dalam mengonsumsi obat dapat meningkatkan tingkat penyelesaian proses
perawatan serta mencegah terjadinya resistensi obat Untuk meningkatkan kesembuhan dan
kepatuhan pasien perlu dukungan keluarga,
Tujuan : Tujuan dari ini penelitian untuk mengetahui hubungan dukungan keluarga terhadap
kepatuhan minum obat pada Penderita TB Paru di Puskesmas Kota Kabupaten Sumba Timur.
Metode penelitian : Metode penelitian yang digunakan pada penelitian ini kuantitatif dengan
rancangan penelitian cross sectional. Populasi dalam penelitian ini adalah semua pasien TB
Paru di Puskesmas Kota di Kabupaten Sumba Timur, pengambilan sampel dilakukan dengan
strategi purposive. Variavel independent pada penelitian adalah Dukungan Keluarga dan
variabel dependent pada penelitian ini adalah kepatuhan minum obat TB paru, Analisis data
dilakukan secara univariat dan bivariat dengan menggunakan uji statistik Korelasi Pearson.
Luaran pada penelitian adalah menghasilakan artikel yang dipublikasikan jurnal nasional
terakreditasi dan Mendaftarkan Kementerian Hukum dan Ham untuk mendapatkan sertitifikat
HaKI.
Kata kunci maksimal 5 kata

Kata kunci; Dukungan Keluarga, Kepatuhan Minum Obat. Penderita TB Paru
Latar belakang penelitian tidak lebih dari 500 kata yang berisi latar belakang dan permasalahan
yang akan diteliti, tujuan khusus, dan urgensi penelitian. Pada bagian ini perlu dijelaskan uraian
tentang spesifikasi khusus terkait dengan skema.
A. Latar belakang.
Penyakit TB Paru masih merupakan masalah kesehatan yang membutuhkan
perhatian sampai dengan saat ini, penyakit TB Paru merupakan penyebab utama kematian
pada penyakit Infeksi1. Secara Global pada tahun 2021 diperkirakan terdapat 10 juta orang
di seluruh dunia menderita penyakit TB paru 1. Pada Profil Kesehatan Indonesia tahun 2020
di ketahui bahwa jumlah penemuan kasus TB paru sebanyak 351.936, dengan angka
keberhasilan pengobatan secara nasional sebanyak 82,7% dari target nasional > 90%.2.
Berdasarkan data dari Dinas kesehatan Kabupaten Sumba Timur menyebutkan
bahwa pada tahun 2021 jumlah penderita TB Paru sebanyak 613 penderita dan data
penderita TB Paru sampai bulan Mei 2022 Jumlah kasus TB Paru sebanyak 77 kasus3.
Kementerian Kesehatan RI menargetkan bahwa angka keberhasilan pengobatan
(Sukses rate) Penyakit TB Paru 90%, secara nasional angka keberhasilan pengobatan masih
dibawah target nasional yaitu 82,7%. angka keberhasilan pengotan TB Paru di Kabuten
Sumba Timur pada tahun 2021 sebanyak 83%, keberhasilan pengotan penyakit TB Paru di
Sumba Timur masih di bawah dari target Nasional2,3. Menurut Pengelola TB Paru Dinas
Kesehatan Kabupaten rendah angka keberhasilan pengobatan di Sumba Timur disebabkan
karena pengobatan yang lama, pasien bosan dan tidak adanya pendampingan.
Tantangan pengobatan TB dalam dekade terakhir adalah munculnya resistansi
multi-obat, disebabkan oleh beberapa faktor, kepatuhan resimen yang buruk.. Kepatuhan
dalam mengonsumsi obat dapat meningkatkan tingkat penyelesaian proses perawatan serta
mencegah terjadinya resistensi obat4.
Faktor yang melatar belakangi drop out adalah lama pengobatan melewati tahap
intensif sehingga gejala hilang dan pasien merasa sembuh, pembiyaan pengobatan tidak
secara cuma-cuma, pasien tidak mengetahui tentang tahapan pengobatan, tidak adanya
Pengawas Menelan Obat, adanya kesulitan transportasi, adanya efek samping obat,
ketidaktahuan tentang komplikasi penyakit5.Untuk meningkatkan kesembuhan pasien
perlu dukungan keluarga, dukungan keluarga salah satu factor penting yang mempengaruhi
kepatuhan penderita selama pengobatan6.
Hasil penelitian yang dilakukan oleh Suparjo Martina Fickry Adya dkk (2020)
menyebutkan bahwa semakin baik dukungan keluarga yang diberikan kepada pasien
tuberkulosis paru maka semakin tinggi pula kepatuhan minum obat bagi pasien tersebut7.
Berdasarkan uraian diatas di atas penulis ingin melakukan kajian lebih dalam tentang
hubungan dukungan keluarga terhadap kepatuhan minum obat pada Penderita TB Paru di
Puskesmas Kota di Kabupaten Sumba Timur.
B. Rumusan masalah.
Berdasarkan latar belakang maka pertanyaan penelitian dapat di rumuskan sebagai berikut
: Bagaimanakah hubungan dukungan keluarga terhadap kepatuhan minum obat pada
Penderita TB Paru di Puskesmas Kota di Kabupaten Sumba Timur?
C. Tujuan Khusus
1) Tujuan Umum
Untuk mengetahui hubungan dukungan keluarga terhadap kepatuhan minum obat pada
Penderita TB Paru di Puskesmas Kota Kabupaten Sumba Timur
2) Tujuan khusus.
a. Mengidentifikasi karakteristik keluarga.penderita TB Paru di Puskesmas
Kambaniru.
b. Mengindentifikasi dukungan keluarga pada penderita TB Paru
c. mengidentifikasi kepatuhan minum obat penderita TB Paru
d. menganilisis hubungan dukungan keluarga terhadap kepatuhan minum obat pada
pasien TB Paru di Puskemas Kambaniru Kabupaten Sumba Timur.
Skema penelitiaan : Skema Penelitian Dosen PemulaTinjauan pustaka tidak lebih dari 1000 kata
dengan mengemukakan state of the art dalam bidang yang diteliti. Bagan dapat dibuat dalam
bentuk JPG/PNG yang kemudian disisipkan dalam isian ini. Sumber pustaka/referensi primer
yang relevan dan dengan mengutamakan hasil penelitian pada jurnal ilmiah dan/atau paten yang
terkini. Disarankan penggunaan sumber pustaka 10 tahun terakhir.
TINJAUAN PUSTAKA
1. Konsep Tubercolusis Paru
a. Pengertian TB Paru
Penyakit menular langsung yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis,
yang sebagian besar (80%) menyerang paru-paru. Mycobacterium tuberculosis
termasuk basil gram positif, berbentuk batang, dinding selnya mengandung komplek
lipida-glikolipida serta lilin (wax) yang sulit ditembus zat kimia 8.
b. Kuman penyebab
Penyebab penyakit Tuberkulosis adalah mycobacterium tuberculosis terdapat
beberapa spesies kuman mybacterium tuberculosis antara lain M. Tuberculosis, M.
Africanum, M. Bovis dan M. Leprae dan sebagainya yang juga dikenal sebagai Bakteri
Tahan Asam (BTA), kelompok bakteri mycobaceterium selain Mycobacterium
Tuberculosis yang bisa menimbulkan gangguan pada saluran pernapasan dikenal
sebagai MOTT (Mycobacterium Other Than Tuberculosis yang kadang bisa
mengganggu dalam menegakkan diagnosa dan pengobatan 9.
c. Pengobatan pasien TB Paru
1) Tahap pengobatan
Pengobatan TB harus selalu mengikuti pengobatan tahap awal dan tahap lanjutan
dengan maksud :
(a) Tahap awal : pengobatan diberikan setiap hari. Panduan pengobatan pada tahap
ini adalah untuk secara efektif menurunkan jumlah kuman yang ada didalam
tubuh pasien dan meminimalisir pengaruh dari sebagian kecil kuman yang
mungkin sudah resisten sejak sebelum pasien diberi pengobatan. Pengobatan
tahap awal pada semua pasien baru harus diberikan selama 2 bulan. Pada
umunya dengan pengobatan secara teratur dan tanpa adanya penyulit daya
penularan sudah sangat menurun setelah pengobatan selama 2 minggu.
(b) Tahap lanjutan
Pengobatan tahap lanjutan merupakan tahap yang paling penting untuk
membunuh sisa kuman yang masih ada dalam tubuh khususnya kuman persister
sehingga pasien dapat sembuh dan mencegah terjadi kekambuhan, lama
pengobatan pada tahap ini adalah 4 bulan 9.
d. Hasil pengobatan
Tabel 2.1 : Hasil pengobatan Pasien TB
Hasil pengobatan Definisi
Sembuh Pasien TB paru dengan hasil pemeriksaan
bakteriologis positif pada awal pengobatan yang
hasil pemeriksaan bakteriologis pada akhir
pengobatan menjadi negatif dan pada salah satu
pemeriksaan sebelumnya.
Pengobatan Pasien TB yang telah menyelesaikan pengobatan
Lengkap secara lengkap dimana pada salah satu pemeriksaan
sebelum akhir pengobatan hasilnya negatif namun
tanpa ada bukti hasil pemeriksaan bakteriologis pada
akhir pengobatan.
Gagal Pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap
positif atau kembali menjadi positif pada bulan
kelima atau lebih selama pengobatan atau kapan saja
apabila selama dalam pengobatan diperoleh hasil
laboratorium yang menunjukkan adanya resistensi
OAT
Meninggal Pasien TB yang meninggal oleh sebab apapun
sebelum memulai atau sedang dalam pengobatan.
Putus Pasien TB yang tidak memulai pengobatannya atau
berobat yang pengobatannya terputus selama 2 bulan terus
(loss to menerus atau lebih.
follow-up)
Tidak Pasien TB yang tidak diketahui hasil akhir
Dievaluasi pengobatannya. Termasuk dalam kriteria ini adalah
”pasien pindah (transfer out)” ke kabupaten/kota
lain dimana hasil akhir pengobatannya tidak
diketahui oleh kabupaten/kota yang ditinggalkan
Sumber : Kemenkes RI, 2014
2. Konsep Keluarga
a. Definisi keluarga
Menurut (Duvall dan Logan, 1986 dalam Setawan Ridwan(2016) sekumpulan
orang dengan ikatan perkawinan,kelahiran, dan adopsi yang bertujuan untuk
menciptakan,mempertahankan budaya, dan meningkatkan perkembangan fisik, mental,
emosional, serta sosial dari tiap anggota keluarga 10.
b. Ciri-ciri keluarga
Ciri keluarga antara lain :
1) Mempunyai ikatan kelauraga yang sangat erat yang dilandasi oleh semangat gotong
royong.
2) Merupakan satu kesatuan yang utuh yang dijiwai oleh budaya ketimuran yang kental
yang mempunyai tanggungjawab besar.
3) Ummnya dipimpin oleh suami sebagai kepala keluarga yang dominan dalam
pengambilan keputusan walaupun suami yang melalui proses musyawarah mufakat11.
c. Struktur dan dan Fungsi Keluarga.
a. Struktur Keluarga
Menurut Friedman (1988) struktur keluarga terdiri atas:
1) Pola dan Proses Komunikasi
Komunikasi dalam keluarga ada yang berfungsi dan ada yang tidak, hal ini bisa
disebabkan oleh beberapa faktor yang ada dalam komponen komunikasi.
2) Struktur peran
Peran adalah serangkaian perilaku yang diharapkan sesuai dengan posisi sosial yang
diberikan. Yang dimaksud dengan posisi atau status adalah posisi individu dalam
masyarakat.
3) Struktur kekuatan
Kekuatan merupakan kemampuan (potensial atau aktual) dari individu untuk
mengendalikan atau mempengaruhi untuk merubah perilaku orang lain ke arah
positif.
4) Nilai-nilai keluarga
Nilai merupakan suatu sistem, sikap dan kepercayaan yang secara sadar atau tidak,
mempersatukan anggota keluarga dalam satu budaya.
b. Fungsi Keluarga
Adapun fungsi keluarga secara spesifik menurut siswanto (2006), adalah sebagai
berikut :
1. Reproduksi.
2. Sosialisasi
3. Pertumbuhan Individu
4. Pendidikan
5. Religius (keagamaan).
6. Rekreasi.
7. Perawatan Kesehatan.
Keluarga masih merupakan unit utama dimana pencegahan dan pengobatan
penyakit dilakukan. Masih sangat ditemukan keterlibatan dan dukungan dalam
keluarga dimana tanpa hal ini proses rehabilitas akan susah dilakukan di dalam
keluarga12
3. Dukungan keluarga
a. Pengertian
Sikap,tindakan dan penerimaaan keluarga terhadap pasien sakit. Dukungan bisa
berasal dari orang tua, anak, suami,istri atau saudarayang dekat dengan subjek dimana
bentuk dukungan berupa informasi, tingkah laku tertentu yang dapat menjadikan individu
merasa disayangi, diperhatikan dan dicintai13.
b. Jenis dukungan keluarga
1) Dukungan emosional
Dukungan emosional adalah dukungan yang melibatkan rasa empati pada seseorang
sehingga membuatnya lebih baik, memperoleh keyakinan, merasa dimiliki dan
dicintai.
2) Dukungan penghargaan
Dukungan penghargaan adalah dukungan melalui ekspresi sambutan yang positif dari
orang-orang disekitarnya.
3) Dukungan Instrumental.
Dukungan Instrumental adalah dukungan yang sifatnya nyata dan langsung.
4) Dukungan informasi
Dukungan informasi adalah dukungan dukungan pemberian saran, pengarahan, umpan
balik tentang bagaimana caranya melakukan sesuatu.
5) Dukungan Jaringan social.
Dukungan jaringan social adalah bentuk dukungan ini tampil dalam kondisi dimana
sesorang menjadi suatu bagian dalam kelompok tertentu14.
4. Kapatuhan Minum obat
a. Pengertian
kepatuhan minum obat adalah menurut Cramer et al (2008) dalam sejauh mana pasien
bertindak sesuai dengan interval dan dosis yang ditentukan oleh rejimen dosis15.
b. Determinan kepatuhan
terdapat 5 determinan :
1) (alasan pokok) perilaku (behavior), yaitu intention (adanya niat seseorang untuk
bertindak),
2) dukungan sosial (adanya dukungan sosial dari masyarakat sekitar),
3) accessibility of information (keterjangkauan informasi),
4) personal autonomi (otonomi dan kebebasan pribadi),
5) action situation (adanya kondisi dan situasi yang memungkinan)16.
5. Roadmap penelitian
Roadmap Penelitian Eksplorasi Penyakit Menular Saluran Pernapasan
2017-2019 2020 2021 2022 2023

- Karakteristik - Teknik Peran Stigma Dukungan
Demografi Relaksasi Keluarga Penderita Covid- keluarga
- Kualitas nafas dalam 19 terhadap
Hidup Dalam memberikan kepatuhan
Penderita - tingkat perawatan minum obat
TB. kecemasan penderita pada Penderita
- tingkat penderita TB Paru TB Paru
Kecemasan TB Paru
Penderita Tb
Paru
- Dukungan
Sosial
Keluarga
6. Kerangka Konsep
Dukungan Keluarga :
- Emosional Kepatuhan minum obat
- Informasi
- Instrumental
- Penilaian
7. Hipotesis
Ada hubungan antara dukungan keluarga dengan kepatuhan minum obat pasien TB paru?
Metode atau cara untuk mencapai tujuan yang telah ditetapkan ditulis tidak melebihi 600 kata.
Bagian ini dilengkapi dengan diagram alir penelitian yang menggambarkan apa yang sudah
dilaksanakan dan yang akan dikerjakan selama waktu yang diusulkan. Format diagram alir dapat
berupa file JPG/PNG. Bagan penelitian harus dibuat secara utuh dengan penahapan yang jelas,
mulai dari awal bagaimana proses dan luarannya, dan indikator capaian yang ditargetkan. Di
bagian ini harus juga mengisi tugas masing-masing anggota pengusul sesuai tahapan penelitian
yang diusulkan.
METODE
Penelitian ini merupakan penelitian kuantitatif dengan rancangan penelitian cross
sectional yaitu penelitian yang pengukuran variabel-variabel dilakukan hanya satu kali pada
satu waktu17.
Populasi adalah keselurahan objek penelitian atau objek yang diteliti 18. Populasi dalam
penelitian ini adalah semua Penderita TB Paru di Puskesmas Kota kabupaten Sumba Timur.
yang berjumlah 37 orang. .
a. Kriteria Inklusi
1) Pasien TB Paru di Puskesmas Wilayah kota tahun 2022.
2) Pasien TB yang tidak mengalami gangguan jiwa.
3) Pasien yang dapat membaca dan menulis.
4) Bersedia untuk diteliti
b. Kriteria eklusi.
1) Pasien TB Paru pada anak-anak.
2) Pasien TB Paru yang menderita komplikasi penyakit HIV/AIDS.
Sampel adalah sekelompok individu yang merupakan bagian dari populasi terjangkau
19
dimana peneliti langsung mengumpulkan data atau melakukan pengamatan/pengukuran .
Pemilihan sampel pada penelitian ini adalah total populasi.
Penelitian ini dilaksanakan pada Maret – Juni 2023 di Puskesmas Kota di
Kabupaten Sumba Timur. Variavel independent pada penelitian adalah Dukungan
Keluarga dan variabel dependent pada penelitian ini adalah kepatuhan pengobatan
pengambilan data dilakukan dengan menggunakan kuesioner baku tentang hubungan
dukungan keluarga terhadap kepatuhan pengobatan penderita TB Paru di Puskesmas
Kambaniru. Analisis data dilakukan secara univariat yang bertujuan untuk melihat nilai
mean, modus, standar deviasi dan Confident Interval 95% dan bivariat yang bertujuan
untuk melihat hubungan dukungan keluarga terhadap kepatuhan minum obat penderita TB
Paru digunakan uji statistik Korelasi Pearson.
Pertimbangan Etik dan ijin penelitian dengan mengajukan permohonan ke Komisi
Etik Penelitian Dan Pengembangan Kesehatan Nasional Kementerian Kesehatan Republic
Indonesia. Subyek penelitian ini adalah manusia sehingga peneliti memperhatikan hak asasi
manusia dalam kegiatan penelitian. . Masalah etika dalam penelitian meliputi : Informed
Consent, Anonimity (tanpa nama) dan Confidentiality (kerahasiaan)
A. Diagram Alir
mulai
Identifikasi masalah
masih dtemukan penderita TB paru yang mengalami gagal
pengobatan
Menentukan rumusan permasalah
Menentukan tujuan penelitian
Studi literatur :
- Buku
- Jurnal
- Studi kasus
Pengumpulan data
menggunakan kuesioner :
- Dukungan keluarga.
- Kepatuhan pengobatan penderita TB
Paru
-
Pengolahan data dan analisa data :

Analisa data : Univariat dan bivariat
-
Kesimpulan dan saran
Selesai
B. Tugas anggota pengusul
No Nama lengkap & Instansi Asal Bidang Ilmu Alokasi Pembagian tugas
gelar/NIP waktu
1 Domianus Namuwali, Jurusan Ilmu 3 Bulan Penyusunan
S.Kep,- Ns,- M..Kep Keperawatan Keperawatan proposal,
Kupang Pengambilan Data,
analisis data,
penyusunan laporan
dan penulisan artikel
publikasi
2 Maria Kareri Hara, Program Ilmu 3 bulan Penyusunan
S.Kep, Ns, M.Kes Studi Keperawatan proposal,
Keperawatan Pengambilan Data,
Kupang analisis data,
penyusunan laporan
publikasi
3 Trifonia Sri Nurwela, Jurusan Ilmu 3 bulan Penyusunan
S.Kep, Ns, M.Kes Keperawatan Keperawatan proposal,
Kupang Pengambilan Data,
analisis data,
penyusunan laporan
publikasi
Jadwal penelitian disusun dengan mengisi langsung tabel berikut dengan memperbolehkan
penambahan baris sesuai banyaknya kegiatan.
JADWAL
Bulan
No Nama Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Penyusunan Proposal
Usulan Propolan pada aplikasi
2
simlitabkes
3 Revisi proposal
4 Pengajuan persetujuan ijin
5 Pelaksanaan riset
6 Penyusunan laporan
7 Seminar hasil
8 Perbaikan
9 Pengumpulan Laporan Akhir

Daftar pustaka disusun dan ditulis berdasarkan sistem nomor sesuai dengan urutan pengutipan.
Hanya pustaka yang disitasi pada usulan penelitian yang dicantumkan dalam Daftar Pustaka.
DAFTAR PUSTAKA
1. World Health Organization (WHO). Global Tuberculosis Report. (2021).
2. Kemenkes. Profil Kesehatan Indonesia Tahun 2020. Angewandte Chemie International
Edition, 6(11), 951–952. (Kementerian Kesehatan RI, 2020).
3. Dinas Kesehatan Sumba Timur. Laporan Tahunan Dinas Kesehatan Sumba Timur. (2022).
4. Makhfudli. Peer-Group Support terhadap Kepatuhan Pengobatan pada Pasien Tuberkulosis
Paru. UNair News http://news.unair.ac.id/2019/12/26/peer-group-support-terhadap-kepatuhan-
pengobatan-pada-pasien-tuberkulosis-paru/ (2019).
5. Nugroho Adhi Randy. Studi Kualitatif Faktor Yang Melatarbelakangi Drop Out Pengobatan
Tuberkulosis Paru. KESMAS - J. Kesehat. Masy. 7, 83–90 (2011).
6. Putri, M. H. Dukungan keluarga sebagai faktor penting dalam kepatuhan minum obat pada
pasien tuberkulosis paru. Wellness Heal. Mag. 2, 127–134 (2020).
7. Suparjo, N. F. M., Purnomo, S. E. C. & Indriyawati, N. Literature Review: Relationship of
Family Support with the Medication Adherence in Tuberculosis Patients (TB). Jendela Nurs.
J. 4, 54–70 (2020).
8. Depkes RI. Pharmaceutical care Untuk Penyakit Tuberkulosis. (2005).
9. Kemenkes RI. Pedoman Nasional Pengendalian Tuberkulosis. (2014).
10. Ridwan Setiawan. Teori dan Praktek Keperawatan. (Unnes Pres, 2016).
11. Ali Zaidin H. Pengantar Keperawatan Keluarga. (EGC, 2009).
12. Suprajitno. Asuhan Keperawatan Keluarga Aplikasi Dalam Praktek. (EGC, 2004).
13. Kurniasih, E. & Sa’adah, H. D. Hubungan Dukungan Keluarga dengan Kualitas Hidup Pada
Pasien TB Paru. e-Journal Cakra Med. 7, 36 (2020).
14. Yusran Hasymi. Dukungan Keluarga dan Intimidasi terhadap persepsi tingkat nyeri pada
pasien Infak Miokard Akut. (IRDH, 2019).
15. I Ketut Swarjana. Konsep Pengatahuan, Sikap, Perilaku, Persepsi, Stres, Kecemasan, Nyeri,
Dukungan Sosial, Motivasi Kepuasan, Pandemi Covid-19 Akses layanan Kesehatan Lengkap
dengan konsep teori, cara mengukur variabel dan contoh kuesioner. (Penerbit Andi, 2022).
16. Fitria, R. & Febrianti, C. A. Hubungan Dukungan Keluarga Dengan Kepatuhan Minum Obat
pada Pasien Tuberkulosis Paru di Wilayah Kerja Puskesmas Gading Rejo 2015. J. Dunia
Kesmas 5, 24–31 (2016).
17. Nursalam. Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan. (Salemba Medika, 2013).
18. Notoatmojo Soekidjo. Metodelogi Penelian. (Rineka Cipta, 2005).
19. D. K. Kelana. Metodelogi Penelitian Keperawatan. (Trans Info Media, 2011).
LAMPIRAN 1. BIODATA PENGUSUL
A. BIODATA KETUA PENGUSUL
Nama Ners Ns. DOMIANUS NAMUWALI S.Kep, S.Kep, M.Kep, M.Kep.
NIDN/NIDK 4024087801
Pangkat/Jabatan -/Asisten Ahli
E-mail domianus2012@gmail.com
ID Sinta 6759936
h-Index 0
Publikasi di Jurnal Internasional terindeks

Peran (First
author,
Nama Jurnal, Tahun terbit,
No Judul Artikel Corresponding URL artikel (jika ada)
Volume, Nomor, P-ISSN/E-ISSN
author, atau
co-author)
Deep Breathing Relaxation International Journal of Public

1 Techniques Improve Emotional First Author Health Science (IJPHS), 2016, 5, http://ijphs.iaescor
Control on Tuberculosis Patients 3, 2252-8806
Publikasi di Jurnal Nasional Terakreditasi Peringkat 1 dan 2

Peran (First
author,
author, atau
co-author)
Dukungan Sosial Keluarga dan

Tingkat Kecemasan Penderita
Corresponding Jurnal Penelitian Kesehatan Suara
1 TB Paru di Puskesmas https://forikes-ejou
Author Forikes , 2020, 11, 4, 2502-7778
Kambaniru Kabupaten Sumba
Timur
Karakteristik Demografi dan

Kualitas Hidup Penderita TB Jurnal Penelitian Kesehatan Suara
2 First Author https://forikes-ejou
Paru di Puskesmas Waingapu, Forikes , 2019, 10, 2, 2502-7778
Sumba Timur
TANTANGAN REVOLUSI
KESEHATAN IBU DAN Jurnal Penelitian Kesehatan Suara
3 First Author http://jurnal.poltek
ANAK (KIA) DALAM Forikes , 2018, 9, 1, 2502-7778
BUDAYA SUMBA TIMUR
Yoga Therapy Can Reduce

Jurnal Kesehatan Primer, 2017, 2,
4 Blood Pressure in Hypertension First Author http://jurnal.poltek
2, 2614-1310
Patients
Teknik Relaksasi meningkatkan Jurnal Penelitian Kesehatan Suara

5 First Author https://forikes-ejou
kontrol emosi pada penderita Forikes , 2016, 7, 3, 2502-7778
Prosiding seminar/konverensi internasional terindeks

Peran (First
author,
author, atau
co-author)
Pengaruh SMS dan telpon

pengingat terhadap kepatuhan Seminar Nasional Keperawatan
1 First Author https://123dok.com/d
pasien minum obat anti Komunitas , 2015, , , 0
tuberkulosis paru
Beneficial Effects Of Doula 1st International Conference,

2 Co-Author http://eprints.undip
Support on Pregnancy 2015, , , 0
Progressive Muscle Relaxation
1st International Conference,
3 Can Reduce Blood Pressure in First Author http://proceeding.po
2018, , , 0
Hypertension Patients
Buku
No Judul Buku Tahun Penerbitan ISBN Penerbit URL (jika ada)
Perolehan KI
Tahun
No Judul KI Jenis KI Nomor Status KI (terdaftar/granted) URL (jika ada)
Perolehan
Buku Panduan
Praktik https://e-
1 2019 Hak Cipta 000140183 Granted/Sertifikat
Keperawatan hakcipta.d
Komunitas II
Panduan Praktik https://e-

Keperawatan Jiwa hakcipta.d
Buku Panduan
Praktik ttps://e-
Keperawatan hakcipta.dg
Keluarga II
B. ANGGOTA PENGUSUL 1
Nama MARIA KARERI HARA S.Kep, Ners, M.Kes
Pangkat/Jabatan -/Lektor
E-mail
ID Sinta 5990085
h-Index 0

Peran (First
author,
author, atau
co-author)

Peran (First
author,
author, atau
co-author)
Hubungan Pengetahuan Dan

Budaya Dengan Tindakan Jurnal Kesehatan Primer, 2020, 5,
1 First Author http://jurnal.poltek
Pemanfaatan Kelor Di 2, 2614-1310
Kabupaten Sumba Timur
Knowledge and Attitudes with KEMAS JURNAL KESEHATAN

2 HIV/AIDS on Adolescent Co-Author MASYARAKAT, 2020, 16, 1, https://journal.unne
Behavior in Senior High School 2355-3596
Hubungan Kebiasaan Sarapan

3 dengan Prestasi Mahasiswa Prodi Co-Author http://jurnal.poltek
1, 2614-1310
Keperawatan Waingapu
Environmental Relations with

Behavior of Adolescents
4 Regarding HIV/AIDS in SMA Co-Author https://jurnal.polte
1, 2614-1310
Kambera Subdistrict, East
Sumba Regency
KARAKTERISTIK
PENDERITA HIV/AIDS DI Jurnal Kesehatan Primer, 2016, 1,
5 Co-Author http://jurnal.poltek
SUMBA TIMUR TAHUN 2010- 1, 2614-1310
2016

Peran (First
author,
author, atau
co-author)
The Relationship of Parenting

with Parents Behavior Health Polytechnic of Ministry of
1 HIV/AIDS Prevention to Co-Author Health in Kupang International http://proceeding.po
Adolescent in Kambera District, Conference, 2018, , , Tidak ada
East Sumba Regency
Buku
Perolehan KI
Tahun
Perolehan
Buku Panduan
1 Praktik Klinik 2019 Hak Cipta 000164197 Granted/Sertifikat https://id.scribd.co
Keperawatan Anak
C. ANGGOTA PENGUSUL 2
Nama TRIFONIA SRI NURWELA S.Kep, Ners, M.Kes
Pangkat/Jabatan -/Tidak Punya
E-mail
ID Sinta 6729926
h-Index 0

Peran (First
author,
author, atau
co-author)

Peran (First
author,
author, atau
co-author)

Peran (First
author,
author, atau
co-author)
Buku
Perolehan KI
Tahun
Perolehan
LAMPIRAN 3. BUKTI PEROLEHAN KI
BUKU PANDUAN
KEPERAWATAN KOMUNITAS II
Di Susun Oleh
Domianus Namuwali, S.Kep, Ns, M.Kep
NAMA MAHASISWA :
NIM :
Dosen Pembimbing :
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KUPANG

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN WAINGAPU
JALAN ADAM MALIK NO 126 – WAINGHAPU
2017
- 20 -
Identitas Diri Mahasiswa
Pas Photo warna

4 x 6 cm
Nama :
NIM :
No Hp :
Alamat rumah :
Pembimbing :
- 21 -
Kata Pengantar
Puji dan syukur dipanjatkan pada Tuhan Yang Maha Esa Karena Atas Penyertaan-Nya sehingga
Buku Pedoman Praktik Keperawatan Komunitas dapat disusun. Buku ini disusun sebagai pedoman bagi
mahasiswa dan pembimbing selama pelaksanaan praktik keperawatan Komunitas.
Kepda semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan buku panduan ini,diucapkan terima
kasih. Semoga buku ini bermanfaat bagi kita semua dalam mengambangkan sistem pendidikan di Poltiteknik
kesehatan kemenkes Kupang sehingga dapat menghasilkan lulusan perawat vokasional yang handal dan
berkualitas.
Waingapu, 25 April 2017

Penyusun
22
KERANGKA ACUAN
PRAKTIK KEPERAWATAN KOMUNITAS II
A. Latar Belakang
Tujuan pembangunan kesehatan adalah meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan
hidup sehat bagi setiap orang agar terwujud derajat kesehatan yang optimal. Untuk mencapai tujuan
tersebut diperlukan upaya dari seluruh potensi bangsa baik masyarakat, swasta maupun pemerintah
pusat dan daerah. Pembangunan kesehatan diarahkan untuk mencapai Visi Masyarakat Sehat yang
Mandiri dan Berkeadilan yang bertujuan untuk Meningkatkan derajat kesehatan masyarakat, melalui
pemberdayaan masyarakat, termasuk swasta dan masyarakat madani, Melindungi kesehatan
masyarakat dengan menjamin tersedianya upaya kesehatan yang paripurna, merata bermutu dan
berkeadilan dan Menjamin ketersediaan dan pemerataan sumber daya kesehatan, Menciptakan tata
kelola pemerintahan yang baik.
Dalam upaya mengaplikasikan ilmu keperawatan komunitas yang telah diperoleh dibangku kuliah,
serta sebagai salah satu upaya menyiapkan tenaga keperawatan yang profesional dan potensi
keperawatan secara mandiri, maka mahasiswa semester VI (enam) Politeknik Kesehatan Kemenkes
Kupang Program Studi Keperawatan Waingapu Tahun ajaran 2016/2017 melaksanakan praktik
keperawatan komunitas II di Desa Kuta dan Desa Mondu. Pada kegiatan praktek keperawatan
komunitas ini digunakan tiga pendekatan, yaitu pendekatan keluarga, kelompok dan masyarakat.
Pendekatan keluarga dilakukan dengan cara masing-masing mahasiswa mengambil satu keluarga yang
memiliki masalah kesehatan sebagai kasus keluarga binaan. Pendekatan secara kelompok
dilaksanakan dengan cara melakukan pembentukan kelompok kerja pada tingkat RW. Pendekatan
kepada masyarakat dilakukan dengan cara membentuk Kelompok Kerja Kesehatan (Pokjakes) yang
merupakan bentuk nyata dari peran serta masyarakat Desa Kuta dan Desa Mondu dalam mengenal,
mencegah, meningkatkan dan mengatasi masalah kesehatan yang dialami masyarakat. Praktik
keperawatan komunitas ini akan dilaksanakan dalam waktu 4(empat) minggu.
B. Capaian Pembelajaran :
1. Menunjukkan sikap bertanggungjawab atas pekerjaan di bidang keahliannya secara mandiri.
2. Bekerjasama dan memiliki kepekaan social serta kepedulian terhadap masyarakat dan lingkungan.
3. Menguasai teknik, prinsip, dan prosedur pelaksanaan asuhan/ praktek keperawatan yang
dilakukan secara mandiri atau berkelompok.
4. Menguasai teknik pengumpulan, klasifikasi, dokumentasi, dan analisis data serta informasi asuhan
keperawatan.
5. Mampu memberikan asuhan keperawatan kepada individu, keluarga, dan kelompok baik sehat,
sakit, dan kegawatdaruratan dengan memperhatikan aspek bio, psiko, sosial kultural, dan spiritual
yang menjamin keselamatan klien (patient safety), sesuai standar asuhan keperawatan dan
berdasarkan perencanaan keperawatan yang telah tersedia.
6. Mampu memberikan penyuluhan kesehatan untuk meningkatkan pola hidup sehat klien dan
menurunkan angka kesakitan.
22
7. Menyusun laporan tentang hasil dan proses kerja dengan akurat dan sahih, mengomunikasikan
secara efektif kepada pihak lain yang membutuhkannya.
C. TUJUAN
1. Tujuan Umum.
Setelah mahasiswa melakukan praktik keperawatan komunitas II diharapkan mahasiswa mampu
memberikan asuhan keperawatan komunitas pada individu, keluarga, kelompok dan masyarakat
yang sehat maupun yang resiko/sakit.
2. Tujuan khusus :
a. Melakukan pengkajian keperawatan komunitas dan kelompok khusus.
b. Menegakkan diagnosa keperawatan komunitas dan kelompok khusus berdasarkan analisa
data yang akurat.
c. Menyusun Perencanaan Keperawatan Komunitas bersama-sama masyarakat..
d. Melaksanakan tindakan komunitas bersama masyarakat..
e. Memberikan pendidikan kesehatan pada komunitas dan kelompok khusus
f. Melakukan evaluasi komunitas terhadap proses dan hasil asuhan keperawatan komunitas.
g. Mendokumentasikan proses dan hasil asuhan.
D. ALOKASI WAKTU
1. Keperawatan Komunitas II 2 sks x 170 menit x 14 minggu = 4760 menit
4760 menit / 60 = 80 jam 1 hari 6 jam = 80 : 6 jam = 14 hari.
2. Keperawatan Keluarga II 1 sks x 170 menit x 14 minggu = 2380 menit
3. Keperawatan Gerontik II 1 sks x 170 menit x 14 minggu = 2380 menit
2380 menit / 60 = 40 jam 1 hari 6 jam = 40 : 6 jam = 7 hari
Jadi PKL dilaksanakan 28 hari
E. PELAKSANAAN
1. Waktu
Kegiatan Praktik Keperawatan Komunitas II dilaksanakan pada 25 April s.d 23 Mei 2017
2. Lokasi dan sasaran
a) Desa Kuta
1) Jumlah Penduduk : 1101 Jiwa
2) Jumlah KK : 245
b) Desa Mondu.
1) Jumlah Penduduk : 1587 Jiwa
2) Jumlah KK : 280 KK
F. Peserta
Peserta Praktek Keperawatan Komunitas II adalah Mahasiswa tk. III semester VI Program Studi
Keperawatan Waingapu dan kebidanan yang berjumlah 88 orang
22
G. Metode.
1. Praktik Lapangan :
a) Seluruh mahasiswa dibagi dalam beberapa kelompok dalam konteks desa dan masing-
masing kelompok ditempatkan di masyarakat selama 4 (empat minggu).
b) Dalam waktu tersebut mahasiswa melakukan kegiatan praktek di masyarakat dengan target
kehadiran 100%.
c) Melakukan kegiatan puskesmas di masyarakat sesuai dengan program yang dilaksanakan.
d) Melakukan asuhan keperawatan komunitas dengan membentuk kelompok kerja kesehatan
masyarakat dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan komunitas pada area
dimana mahasiswa dialokasikan.
e) Mahasiswa melakukan tahapan proses keperawatan mulai dari pengkajian (survey),
perencanaan (MMD), Pelaksanaan dan evaluasi.
f) Kelompok bekerjasama dengan aparat pemerintahan, organisasi kemasyarakatan (RT/RW),
petugas kesehatan puskesmas, kader kesehatan, tokoh masyarakat, tokoh agama dan
organisasi sosial lainnya yang ada dimasyarakat dalam melakukan asuhan keperawatan
komunitas dengan pendekatan desa siaga.
g) Kelompok berperan dalam kegiatan PKMD, Posyandu, UKS dan kegiatan lain yang
berhubungan dengan masalah kesehatan secara langsung maupun tidak langsung.
h) Melaksanakan kegiatan-kegiatan yang berhubungan dengan tahap-tahap asuhan
keperawatan komunitas sesuai yang direncanakan.
2. Penugasan penyusunan Laporan Praktik Keperawatan Komunitas II
a) Membuat pra planning sebelum melakukan kegiatan dan konsultasi dengan pembimbing lalu
membuat kontrak baik dengan pembimbing maupun dengan masyarakat.
b) Membuat dan menyerahkan laporan harian selama kegiatan yang diserahkan ke pembimbing
tiap minggu.
c) Membuat laporan asuhan keperawatan komunitas secara kelompok diketik standar penulisan
ilmiah, dijilid hardcover warna biru muda.
d) Melakukan presentasi askep komunitas setelah selesai kegiatan praktek
A. Persyaratan
1. Menyelesaikan Administrasi SPP Semester VI
2. Tidak ada tunggakan akademik : Lulus mata kuliah persyaratan (Askep Komunitas I, Askep
Gerontik, Askep Keluarga dan Penyakit Tropik dan Komunikasi therapeutik)
3. Mengikuti materi pengkayaan 100% kehadiran
H. PENGORGANISASIAN
Pelindung : Direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes Kupang
Penanggungjawab : Ketua Program Studi Keperawatan Waingapu
Ketua Pelaksana/Koordinator : Domianus Namuwali, S.Kep,-Ns,- M.Kep
Sekretaris : Umbu Nggiku Njakatara, S.Kep,- Ns
Bendahara : Durham Usman Wijajo, SST
22
Anggota teknis : 1. Uly Agustine, S.Kp, M.Kep
2. Maria Kareri Hara, S.Kep, Ns, M.Kes
3. Markus Maroe, S.Kep, Ns
4. Melkisedek Landi, S.Kep,- Ns.- M.MedEd
Anggota Administrasi : 1. Pelipus H.

2. Arnoldus P.
3. Andreas Kaimarak
I. ANGGARAN BIAYA
Pembiayaan dibebankan kepada DIPA Poltekkes dan sumbangan lain yang tidak mengikat.
J. PEMBIMBING
Pembimbing lahan yaitu pembimbing praktik baik yang berasal dari institusi pendidikan dengan
persyaratan latar belakang pendidikan minimal 1 (satu) tingkat diatas peserta didik dan atau pendidikan
setara dengan terbimbing.
K. Hak dan Kewajiban Peserta Didik
a. Hak
1. Peserta didik berhak untuk mendapatkan bimbingan selama kegiatan praktek secara
berkelompok atau individu
2. Peserta didik berhak mengikuti kegiatan pembelajaran di lapangan bila telah menyelesaikan
dan dinyatakan lulus mata ajar keperawatan komunitas I.
b. Kewajiban
1. Individu
Setiap mahasiswa mengasuh satu keluarga binaan dengan kriteria : keluarga berisiko tinggi
terhadap msalah kesehatan atau telah terjadi masalah kesehatan, keluarga dengan salah
satu anggota keluarga menderita penyakit kronis, keluarga dengan masalah kesehatan ibu
dan anak, keluarga dengan usia lanjut, keluarga dengan anggota keluarga menderita penyakit
menular .
2. Kelompok
a. Setiap kelompok bertanggung jawab terhadap wilayah binaannya. Melaksanakan proses
keperawatan komunitas di wilayah binaannya. Kegiatan diawali dengan pelaksanaan
lokakarya mini tingkat RW untuk membentuk kelompok kerja kesehatan (Pokjakes). yang
terdiri dari anggota masyarakat dan didampingi mahasiswa. Selanjutnya kelompok kerja
kesehatan melaksanakan program asuhan keperawatan komunitas mulai dari pengkajian
sampai evaluasi. Laporan pelaksanaan kegiatan di tingkat RW merupakan data dasar
untuk laporan tingkat desa..
b. Setiap kelompok mengirim 1 anggota kelompoknya untuk menjadi tim inti tingkat desa
yang bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan di desa secara keseluruhan
dan membuat laporan akhir pelaksanaan kegiatan PKN .
3. Mahasiswa wajib tinggal bersama masyarakat di komunitas yang dijadikan PKN
22
L. Tata tertib dan Sanksi pelanggaran praktik
a. Tata Tertib
1. Praktek Komunitas II dilaksanakan tanggal 25 April 2017 s.d 23 Mei 2017
2. Daftar absensi mahasiswa disiapkan oleh institusi pendidikan dan kehadiran mahasiswa
setiap hari harus diketahui oleh pembimbing institusi pendidikan.
3. Mahasiswa harus melapor ke pembimbing apabila meninggalkan lokasi komunitas dengan
alasan sakit atau kepentingan yang tidak bisa di tunda
4. Total kehadiran harus 100%.
5. Selama praktek mahasiswa harus mengenakan atribut lengkap yang terdiri dari: pakaian
seragam dengan jas alamamater, bersepatu dan berpenampilan rapih.
6. Mahasiswa tidak diperkenankan merokok, minum minuman keras (alkohal) selama
melakukan praktik keperawatan komunitas II.
B. Sanksi
1. Bila atribut tidak lengkap, mahasiswa tidak diperbolehkan untuk praktek dan dianggap tidak
hadir
2. Mengganti hari praktek pada akhir praktek. Jika ketidak hadiran mahasiswa lebih dari 1 (satu)
minggu, mahasiswa tersebut disarankan untuk mengikuti program ulang praktek pada
semester berikutnya.
3. Bila ada mahasiswa yang tidak hadir praktek maka ketentuan untuk mengganti hari praktek
adalah :
a. Sakit / ijin sehari harus mengganti 2 (dua) hari praktek.
b. Tanpa alasan sehari harus mengganti 3 (tiga) hari praktek.
4. Bila mahasiswa telah melanggar sebanyak satu kali tata tertib maka yang bersangkutan
dinayatkan tidak lulus dan wajib mengikuti program ulang pada semester berikutnya
M. Jadwal Kegiatan
1. Minggu Pertama
a) Melakukan Survei bersama sama masyarakat selama 3 hari.
b) Melakukan Tabulasi Data selama 2 hari
c) Membuat visualisasi data tabel, grafik/diagram dll selama 1 hari
d) Pada Hari Ke-6 Melakukan musyarah bersama masyarakat dengan mengundang pihak terkait
( Puskesmas, Desa dan Kecamatan) dengan kegiatan sebagai berikut :
1) Penyajian data
2) Diskusi Kelompok untuk merumusakan masalah komunitas
3) Presentasi hasil diskusi kelompok
4) Menyusun Plan Of Action (POA) bersama masyarakat
5) Tanggapan Tokoh Masyarakat. Tokoh Agama, Puskesmas, Pemerintah Desa dan
Kecamatan.
6) Pembacaan hasil diskusi.
2. Minggu II minggu III
Melakukan Implementasi Keperawatan di tingkat :
22
a) Memberikan pendidikan kesehatan.
b) Melaksanakan kegiatan percontohan/Model
c) Kerja bakti sosial.
d) Bekerja dengan kader, pihak puskesmas dan lintas sektoral dalam mengatasi masalah
kesehatan komunitas.
e) Pada minggu ke-3 melakukan evaluasi
f) Menyelesaikan Laporan Askep Praktik Komunitas II
3. Minggu ke-4
a. Melanjutkan implementasi.
b. Menyelesaikan Laporan Praktik Komunitas II
c. Presentasi Laporan Praktik Komunitas II
d. Penutup Praktik komunitas II
N. PENUTUP
Demikian kerangka acuan ini dibuat dalam rangka Praktek klinik Keperawatan komunitas II untuk
menjadi pedoman bagi para pembimbing dan mahasiswa peserta Praktek klinik Keperawatan
komunitas II.
Waingapu, 1 Maret 2017

Mengetahui
Ketua Prodi Keperawatan Waingapu Ketua Pelaksana PKL Desa
Oklan BT Liunokas, SKM, MSc Domianus Namuwali, S.Kep,- Ns,- M.Kep

NIP. 19721310 199803 1 002 NIP. 1978082408 200003 1 002
22
FORMAT PENYUSUNAN PLAN OF ACTION
Desa :
Dusun :
Masalah Rencana Instansi Tem Sumber

No Sasaran Waktu/tanggal PJ
Kesehatan Kegiatan Terkait pat dana
FORMAT PENILAIAN MMD

Kelompok :
Ketua :
Anggota :
Nilai
No Aspek yang dinilai
1 2 3 4
1 Menyajikan hasil pengumpulan data secara sistematis dan jelas
Mengggali potensi masy dalam merumuskan masalah kesehatan
2
masyarakat
3 Memprioritaskan masalah kesehatan bersama masyarakat
Melibatkan masy dalam menyusun perencanaan untuk menyelesaikan
4
masalah kesehatan masyarakat
Melibatkan program & sektor lain dalam perencanaan Keperawatan
5
komunitas
6 Mendokumantasikan MMD
Waingapu, .............
Nilai : Pembimbing
(…………………………………..)
22
FORMAT PENILAIAN KETERAMPILAN PENDIDIKAN KESEHATAN
Kelompok : ____________________ Nama Mhs : __________________
Nilai
1 2 3 4
A Persiapan :
1 Kesesuaian dengan masalah
2 Adanya SAP
3 Menyiapkan alat (media) yang dibutuhkan
B Orientasi
1 Memberi salam dan menyebutkan nama
2 Menyebutkan kontrak waktu dan tujuan
3 Melakukan setting tempat dan audiens
C Pelaksanaan
1 Materi Pendidikan Kesehatan sesuai topik
2 Media yang digunakan sesuai dengan topik
3 Intonasi suara dan bahasa jelas
4 Memperhatikan audiens
D Terminasi
1 Evaluasi
2 Menyimpulkan kegiatan
3 Kontrak waktu dan tujuan untuk kunjungan akan datang
Dokumentasi
1 Mendokumentasikan dalam catatan keperawatan
Nilai :
Waingapu,..........2017
Pembimbing
( ……………………. )
22
FORMAT PENILAIAN IMPLEMENTASI
Kelompok :
Ketua :
Anggota :
Nilai
1 2 3 4
1 Melakukan Persiapan Implementasi
2 Melaksanakan Implementasi Sesuai Perencanaan
Mampu mengintegrasikan kegiatan dengan kagiatan yang ada di
3
masyarakat
4 Bekerjasama dengan masyarakat dan sektor lain
5 Meningkatkan Peran serta aktif masyarakat saat implementasi
6 Mampu mengkoordinasikan kegiatan implementasi
7 Mendokumentasikan kegiatan yang telah dilaksanakan
Waingapu
Nilai : Pembimbing
(…………………………………..)
22
FORMAT PENILAIAN SEMINAR AKHIR
Kelompok :
Ketua :
Anggota :
Nilai
1 2 3 4
1 Melakukan Persiapan Seminar
2 Memfokuskan perhatian peserta saat seminar
3 Penyajian sistematis
4 Penguasaan Materi Seminar
5 Menghargai Pendapat orang lain
6 Menjawab Pertanyaan Dengan Baik
7 Kerjasama Kelompok
8 Pembagian Waktu Tepat
9 Kesimpulan Tepat
10 Penggunaan AVA
Waingapu…..
Nilai : Pembimbing
(…………………………………..)
22
FORMAT PENILAIAN LAPORAN AKHIR
Kelompok :
Ketua :
Anggota :
Nilai
1 2 3 4
A Kesinambungan antar-alinia dan antar BAB
1 Melakukan Persiapan Implementasi
2 Sistematika Penulisan dan pengulangan kalimat yang digunakan
3 Tata Bahasa yang digunakan
4 Kepustakaan
B Isi Laporan
1 Pendahuluan
2 Tinjauan Teoritis
3 Tinjauan Kasus
4 Pembahasan
5 Kesimpulan dan saran
Nilai = ............. Waingapu, .............
Pembimbing
(..............................................)
22
FORMAT PENILAIAN PEMETAAN WILAYAH
Kelompok :
Ketua :
Anggota :
Nilai
1 2 3 4
A Kebenaran dan Ketepatan Gambar
1 Ketepatan dan keserasian judul Denah
2 Skala denah/Pemetaan
3 Arah Denah (utara-selatan)
4 Keterangan Gambar dengan tampilan gambar
B Keserasian Warna
1 Warna Rumah Permanent-semi permanent-non Permanent
2 Warna kali,got,kolam
3 Warna Kebun/Tanah Kosong
4 Warna jalan (jalan Besar,Jalan Kecil)
C Keindahan Warna Gambar
D Kelengkapan Gambar
Nilai = ............. Waingapu, .............
Pembimbing
(..............................................)
22
FORMAT PENILAIAN SIKAP
Nama :
NIM :
N Nilai
Kriteria
o 1 2 3 4
A Disiplin
1. Ketaatan terhadap peraturan yang berlaku
2. Ketaatan dalam menjalankan tugas
3. Kesungguhan dalam enjalankan tugas
B Tanggungjawab
4. Kesungguhan dalam menyelesaikan tugas
5. Ketetapan waktu dalam dalam menyelesaikan tugas
6. Kemampuan dalam menyelesaikan tugas
C Cara kerja dalam bertugas
7. Pemahaman terhadap tujuan dari kegiatan yg ditugas
8. Sistematika dalam menjalankan tugas
D Inisiatif dan kreatifitas
9. Menjelankan tugas tanpa menunggu perintah orang lain.
10. Tanggap terhadap kesulitan dan hambatan dalam menyelesaikan tugas
E Stabilitas Emosi
11. Kemampuan dalam mengenali kelebihan dan kekurangan diri sendiri.
12. Kesanggupan penyesuaian diri dengan lingkungan
G Kejujuran
13. Ketulusan dalam menjalankan tugas yang diberikan
14. Kemampuan menyampaikan pendapat dengan baik dan rasional
H Kerja sama dengan teman
15. Kemampuan menerima saran dan pendapat orang lain.
16. Kemampuan memberi saran dan pendapat pada orang lain.
17. Mampu memberikan bantuan pada orang lain yang membutuhkan
I Hubungan yang sesuai dengan orang lain
18. Interaksi dengan dosen pembimbing (akademik/lahan praktik)
19. Interaksi dengan pemerintah Camat/Desa/RW/RT/Kader
20. Interaksi dengan teman
J Penampilan
22
21. Kerapihan, keserasian dan kebersihan pakaian
22. Sikap waktu wibicara dengan teman
23. Sikap waktu bicara dengan pembimbing
24. Sikap waktu bicara dengan pemerintah kecamatan/Desa/RW/RT/Kader
Kesehatan
Waingapu, ………………………
Nilai …../96 x 100 =…….. Pembimbing
Ket
25 – 50 : Kurang
51-75 : Cukup ………………………
76-100 : Baik NIP.
REKAPITULASI NILAI PKL KOMUNITAS

Kelompok :
Ketua :
Anggota :
NO KEGIATAN Bobot NILAI Total
%
1 MMD 10
2 Penyuluhan Kelompok 10
3 Implementasi Tingkat Dusun 10
4 Pemetaan Wilayah 10
5 Seminar Akhir/Evaluasi 20
6 Sikap 10
7 Laporan Akhir 30
Total 100
Catatan : Nilai Ini adalah Nilai Komunitas II
Waingapu, .............
Pembimbing
(..............................................)
22
POLTEKKES KEMENKES KUPANG PRODI
KEPERAWATAN WAINGAPU
PANDUAN PRAKTIK
KEPERAWATAN
JIWA
Domianus Namuwali, S.Kep,- Ns,-M.Kep
2019
JLN ADAM MALIK NO 126 – WAINGAPU - NTT

IDENTITAS DIRI MAHASISWA
Pas Photo warna

4 x 6 cm
Nama :
NIM :
No Hp :
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur dipanjatkan pada Tuhan Yang Maha Esa Karena Atas Penyertaan-Nya sehingga
Buku Panduan Praktik Keperawatan Jiwa dapat disusun. Buku ini disusun sebagai pedoman bagi
mahasiswa dan pembimbing selama pelaksanaan praktik keperawatan Jiwa.
Kepada semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan buku panduan ini,diucapkan
terima kasih. Semoga buku ini bermanfaat bagi kita semua dalam mengambangkan sistem pendidikan di
Poltiteknik kesehatan kemenkes Kupang sehingga dapat menghasilkan lulusan perawat vokasional yang
handal dan berkualitas.
Penyusun
DAFTAR ISI
Identitas Mahasiswa ................................................................................................ i

Kata pengantar ................................................................................................ ii
Daftar Isi ................................................................................................ iii
1. BAB I Pendahuluan
A. Deskripsi Mata Ajar ....................................................................................................... 1
B. Capaian Pembelaaran ................................................................................................. 1
C. Unit Kompetensi ........................................................................................................... 2
D. Pembimbing ............................................................................................................ 2
E. Peserta didik ............................................................................................................ 2
F. Tempat Praktik ............................................................................................................ 2
G. Tata tertib ............................................................................................................ 2
2. BAB II Metode Bimbingan Klinik

A. Metode Bimbingan ................................................................................... 3
B. Penerapan Metode Bimbingan Klinik .......................................................................... 3
BAB I
PENDAHULUAN
A. Deskripsi Mata Ajar

Praktik Keperawatan Jiwa dirancang untuk agar perserta didikan mempunyai pengalaman
dalam memberikan asuhan keperawatan Pada pasien dengan gangguan jiwa. Kegiatan Praktik
klinik keperawatan dimulai dengan melakukan pengkajian berupa pengumpulan data pasien
gangguan kesehatan jiwa, analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan, membuat
perencanaan keperawatan kesehatan jiwa, melaksanakan intervensi untuk membantu pasien
mengatasi masalah kesehatan jiwa, melakukan evaluasi keberhasilan asuhan yang diberikan
dan melakukan pendokumentasikan semua kegiatan yang dilakukan pada gangguan
kesehatan jiwa.
1. Sikap
a. Menjunjung tinggi nilai kemanusian dalam melaksanakan tugas berdasarkan agama,
moral dan etik
b. Menghargaikeanekaragamanbudaya, pandangan, agama, dan kepercayaan,
sertapendapatatautemuanorisinaloranglain;
2. Keterampilan Umum :
a. Menunjukkankinerjadenganmutudan kuantita syang terukur;
b. Menyusun laporan tentang hasil dan proses kerja denganakuratdansahih,
mengomunikasikansecaraefektifkepadapihaklain yang membutuhkannya;
c. Bertanggungjawab atas pencapaian hasil kerja kelompok
3. Ketrampilan Khusus
a. Mampu memberikan asuhan keperawatan kepada individu, keluarga, dan keompok
baik sakit, sehat, dan kegawatdaruratan dengan memperhatikan aspek bio, psiko,
sosiokultural, dan spiritual yang menjamin keselamatan klien (pasient safety), sesuai
standar asuhan keperawatan dan berdasarkan perencanaan keperawatan yang telah
tersedia. (CP.KK.1).
b. Mampu memilih dan menggunakan peralatan dalam memberikan asuhan keperaatan
sesuai dengan standar asuhan keperawatan (CP. KK4)
c. Mampu mengumpulkan data, menganalisa dan merumuskan maslah, merencanakan,
mendokumentasikan, dan menyajikan informasi asuhan keperawatan.; (CP.KK.5)
d. Mampu melakukan komunikai terupetik dengan klien dan memberikan informasi yang
akurat kepada klien dan atau keluarga, pendamping/penasehat tentang rencana
tindakan keperawatan yang menjadi tanggung jawabnya.; (CP.KK.6).
4. Pengetahuan :
Menguasai teknik, prinsip, dan prosedur pelaksanaan asuhan/praktikkeperawatan
yang dilakukan secara mandiri atau berkelompok (CP-P 7)
5. CP-MK :
Mengusai teknik, prinsip, dan prosedur pelaksanaan asuhan /praktik keperawatan yang
dilakukan secara mandiri atau berkelompok.
C. Unit Kompetensi
1. Melaksanakan asuhan keperawatan pada apsien masalah psikososial
2. Melakukan Asuhan keperawatan pada pasien gangguan kesehatan jiwa
D. PEMBIMBING
persyaratan latar belakang pendidikan minimal 1 (satu) tingkat diatas peserta didik dan atau
pendidikan setara dengan terbimbing dengan pengalaman kerja ≥ 2 tahun.
E. PESERTA DIDIK
Mahasiswa yang mengikuti praktek klinik Keperawatan Jiwa merupakan mahasiswa semester
V.
F. Tempat Praktik
Praktik klnik Keperawatan Jiwa di laksanakan di Rumah Sakit Jiwa Menur Waingapu.
G. Tata tertib dan Sanksi pelanggaran praktik

Tata Tertib
2. Mahasiswa menggunakan pakaian seragam putih lengkap dengan atribut.
3. Setiap mahasiswa wajib mematuhi peraturan yang telah ditetapkan oleh pihak akademi
maupun rumah sakit
5. Mahasiswa harus melapor ke pembimbing apabila meninggalkan lokasi praktek dengan
seragam dengan jas alamamater, bersepatu.
Sanksi
1. Bila atribut tidak lengkap, mahasiswa tidak diperbolehkan untuk praktek dan dianggap
tidak hadir
2. Mahasiswa yang tidak hadir praktik mengganti hari praktek pada akhir praktek dan wajib
melapor pada pembimbing ruangan.
3. Bila ada mahasiswa yang tidak hadir praktek maka ketentuan untuk mengganti hari
praktek adalah:
a. Sakit / ijin diganti sesuai hari ketidakhadiran.
b. Tanpa alasan sehari harus mengganti 2 (dua) hari praktek.
BAB II
METODE BIMBINGAN KLINIK
A. Metode Bimbingan Klinik

Metode Bimbingan Klinik merupakan cara mengorganisir dan menyajikan petunjuk atau
arahan yang mencerminkan (aplikasi) teori belajar mengajar dalam mengarahkan individu
mencapai tujuan belajar yang spesifik.
Reilly and Oermann, 1985, dalam Ah. Yusuf menyebutkan bahwa beberapa Metode
Bimbingan Klinik antara lain : metoda pengalaman, penyelesaian masalah, konferensi,
observasi, menggunakan media, self directed, preceptorship, dan sistem yang difokuskan pada
praktek. Metode bimbingan klinik yang dilakukan pada mata kuliah praktik keperawatan jiwa
adalah konferensi (Pre dan Post Conference),preceptorship, Demonstrasi dan penugasan klinik
tertulis.(Ah. Yusuf, 2015).
B. Penerapan Metode Pembimbingan Klinik
Sumber : Ah. Yusuf, 2015

DAFTAR PUSTAKA
Ah. Yusuf. (2015). Konsep dan Metoda Bimbingan Klinik Keperawatan, 0–15.
Dede Dermawan. (2018). Modul labaratorium Keperawatan Jiwa. Yogyakarta: Gosyen Publishing.
Sutejo. (2019). Keperawatan Jiwa. Yogyakarta: Pustaka Baru Press.

Lampiran 1 : Formulir Pengkajian Keperawatan Jiwa
FORMULIR PENGKAJIANA KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Diadopsi dari Sutejo, 2019
RUANGAN RAWAT _____________________ TANGGAL DIRAWAT ______________

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : _________________ (L/P) Tanggal Pengkajian : __________________
Umur : _________________ RM No. : _________________
Informan : _________________
II. ALASAN MASUK

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya. Berhasil kurang berhasil tidak berhasil
3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga

Tindakan kriminal
Jelaskan No. 1, 2, 3 :
_____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ___________________________________________
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya Tidak
Hubungan keluarga Gejala Riwayat

pengobatan/perawaran
_______________________ _______________ ______ ___________________
_______________________ _______________ ______ ___________________
Masalah Keperawatan : _________________________________________________________
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

_________________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan
________________________________________________________________
IV. FISIK
1. Tanda vital : TD : __________ N : ________ S : _________ P : _______________
2. Ukur : TB : __________ BB : ________
3. Keluhan fisik : Ya Tidak

Jelaskan :
______________________________________________________________
Masalah keperawatan :
______________________________________________________________
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Jelaskan :
_______________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
_______________________________________________________________
2. Konsep diri
a Gambaran diri :
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
b. Identitas :
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
c. Peran :
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
d. Ideal diri :
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
e. Harga diri :
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : _______________________________________________________
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : __________________________________

c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain : ________ ____________________________
Masalah keperawatan:
________________________________________________________________
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :
________________________________________________________________
b. Kegiatan ibadah :
_________________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak seperti

tidak sesuai biasanya
Jelaskan :
______________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ________________________________________________________________
2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren
Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai

pembicaraan
lelaskan : ______________________________________________________________________
Masalah Keperawan : _____________________________________________________________
3. Aktivitas Motorik:
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
Tik Grimasen Tremor Kompulsif
Jelaskan :
__________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _______________________________________________
4. Alam perasaaan
Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira berlebihan
Jelaskan :
__________________________________________________________________________
5. Afek
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai
Jelaskan :
__________________________________________________________________________
6. lnteraksi selama wawancara
bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung
Kontak mata (-) Defensif Curiga
Jelaskan :
__________________________________________________________________________
______________________________________________________________
7. Persepsi
Pendengaran Penglihatan Perabaan
Pengecapan Penghidu
Jelaskan :
__________________________________________________________________________
______________________________________________________________
8. Proses Pikir
sirkumtansial tangensial kehilangan asosiasi
flight of idea blocking pengulangan \

pembicaraan/persevarasi
Jelaskan :
__________________________________________________________________________
______________________________________________________________
9. Isi Pikir
Obsesi Fobia Hipokondria

depersonalisasi ide yang terkait pikiran magis
Waham
Agama Somatik Kebesaran Curiga
nihilistic sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir
Jelaskan :
__________________________________________________________________________
______________________________________________________________
10. Tingkat kesadaran
bingung sedasi stupor
Disorientasi
waktu tempat orang
Jelaskan :
__________________________________________________________________________
______________________________________________________________
11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek
gangguan daya ingat saat ini konfabulasi
Jelaskan :
__________________________________________________________________________
______________________________________________________________
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
mudah beralih tidak mampu konsentrasi Tidak mampu berhitung

sederhana
Jelaskan :
__________________________________________________________________________
______________________________________________________________
13. Kemampuan penilaian
Gangguan ringan gangguan bermakna
Jelaskan :
__________________________________________________________________________
______________________________________________________________
14. Daya tilik diri
mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan :
__________________________________________________________________________
______________________________________________________________
VII. Kebutuhan Persiapan Pulang
1. Makan
Bantuan minimal Bantuan total
2. BAB/BAK
Bantuan minimal Bantual total
Jelaskan :
__________________________________________________________________________
______________________________________________________________
3. Mandi
4. Berpakaian/berhias
Bantuan minimal Bantual total
5. Istirahat dan tidur
Tidur siang lama : ………………….s/d…………………………
Tidur malam lama : …………………s/d…………………………
Kegiatan sebelum / sesudah tidur
6. Penggunaan obat

7. Pemeliharaan Kesehatan
Perawatan lanjutan Ya tidak
Perawatan pendukung Ya tidak
8. Kegiatan di dalam rumah
Mempersiapkan makanan Ya tidak
Menjaga kerapihan rumah Ya tidak
Mencuci pakaian Ya tidak
Pengaturan keuangan Ya tidak
9. Kegiatan di luar rumah
Belanja Ya tidak
Transportasi Ya tidak
Lain-lain Ya tidak
Jelaskan :
__________________________________________________________________________
______________________________________________________________
VIII. Mekanisme Koping
Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah reaksi lambat/berlebih
Teknik relaksasi bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif menghindar
Olahraga mencederai diri
Lainnya _______________ lainnya : __________________

Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________
IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan:
Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik _____________________________________

___________________________________________________________________________
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik _________________________________

____________________________________________________________________________
Masalah dengan pendidikan, spesifik ___________________________________________

____________________________________________________________________________
Masalah dengan pekerjaan, spesifik ______________________________________________

____________________________________________________________________________
Masalah dengan perumahan, spesifik _____________________________________________

____________________________________________________________________________
Masalah ekonomi, spesifik ______________________________________________________

____________________________________________________________________________
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik ____________________________________
____________________________________________________________________________
Masalah lainnya, spesifik _______________________________________________________

____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
X. Pengetahuan Kurang Tentang:
Penyakit jiwa system pendukung
Faktor presipitasi penyakit fisik
Koping obat-obatan
Lainnya :
_____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _______________________________________________________

XI. Data Lain—Lain
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
XII. Aspek Medik
Diagnosa Medik : __________________________________________________________________

_____________________________________________________________________
Terapi Medik : ______________________________________________________
_____________________________________________________________________
Waingapu,...............
Mahasiswa
...............................
Lampiran 2
XIII. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah Paraf
XIV Daftar Masalah Keperawatan

1.
2.
3.
4.
5
XV Pohon masalah
Daftar Diagnosa keperawatan

1.
2.
3
Lampiran 3
RENCANA KEPERAWATAN JIWA

NAMA KLIEN : NAMA MAHASISWA :
RM : INSTITUSI :
BANGSAL/RUANGAN :
No Tgl Dx Kep Perencanaan Tindakan kep Rasional
Tujuan Kriteria evaluasi
Lampiran 4
STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA : RUANGAN :
PERTEMUAN : TANGGAL :
MASALAH :
A. PROSES KEPERAWATAN
1. KONDISI KLIEN
a. DATA SUBYEK
b. DATA OBYEK
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
3. TUJUAN
4. TINDAKAN KEPERAWATAN
B. STRATEGI PELAKSANAAN
1. PERKENALAN/ORIENTASI
2. FASE KERJA
3. FASE TERMINASI
4. TINDAKLANJUT
5. KONTRAK YANG AKAN DATANG(Dede Dermawan, 2018).
PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
Setiap melakukan pengkajian, tulis tempat klien dirawat dan tanggal dirawat.
I. Identitas
1. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan Klien tentang : nama
perawat, nama klien, panggilan perawat, panggilan klien, tujuan, waktu, tempat pertemuan, topik
yang akan dibicarakan.
2. Usia dan No RM Lihat RM
3. Mahasiswa menuliskan sumber data yang didapat.
II. Alasan Masuk

Tanyakan kepada klien / keluarga:
1. Apa yang menyebabkan klien / keluarga datang ke Rumah Sakit saat ini ?
2. Apa yang sudah dilakukan oleh keluarga mengatasi masalah ini ?
3. Bagaimana hasilnya ?
III. Faktor Predisposisi

1. Tanyakan kepada Klien / keluarga apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu, bila
ya beri tanda " V " pada kotak " ya " dan bila tidak beri tanda " V " pada kotak " tidak ".
2. Apabila pada poin 1 " ya " maka tanyakan bagaimana hasil pengobatan sebelumnya apabila dia
dapat beradaptasi di masyarakat tanpa gejala - gejala gangguan jiwa maka beri tanda " V " pada
kotak " berhasil " apabila dia dapat beradaptasi tapi masih ada gejala - gejala sisa maka beri
tanda " V " pada kotak " kurang berhasil " apabila tidah ada kemajuan atau gejala - gejala
bertambah atau menetap maka beri tanda " V " pada kotak " tidak berhasil ".
3. Tanyakan pada klien apakah klien pernah melakukan dan atau mengalami dan atau menyaksikan
penganiayaan fisik, seksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam keluarga dan tindakan
kriminal, beri tanda " V " sesuai dengan penjelasan klien / keluarga apakah klien sebagai pelaku
dan atau korban, dan atau saksi, maka beri tanda " V " pada kotak pertama, isi usia saat kejadian
pada kotak ke dua. Jika klien pernah sebagai pelaku dan korban dan saksi ( 2 atau lebih ) tuliskan
pada penjelasan.
a. Beri penjelasan secara singkat dan jelas tentang kejadian yang dialami klien terkait No. 1,2,3.
b. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
4. Tanyakan kepada klien / keluarga apakah ada anggota keluarga Iainnya yang mengalami gangguan
jiwa, jika ada beri tanda " V " pada kotak " ya " dan jika tidak beri tanda " V " pada kotak " tidak ".
Apabila ada anggota keluarga lama yang mengalami gangguan jiwa maka tanyakan bagaimana
hubungan klien dengan anggota keluarga tersebut. Tanyakan apa gejala yang dialami serta
riwayat pengobatan dan perawatan yang pernah diberikan pada anggota keluarga tersebut.
5. Tanyakan kepada klien/keluarga tentang pengalaman yang tidak menyenangkan (kegagalan,
kehilangan/ perpisahan/ kematian, trauma selama tumbuh kembang) Yang pernah dialami klien
pada masa lalu.
IV. Fisik
Pengkajian fisik difokuskan pada sistem dan fungsi organ;
1 Ukur dan observasi tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi, suhu, pernapasan klien.
2. Ukur tinggi badan dan berat badan klien.
3. Tanyakan kepada klien/keluarga, apakah ada keluhan fisik yang dirasakan oleh klien, bila ada beri
tanda " V " di kotak " ya " dan bila " tidak " beri tanda " V " pada kotak tidak.
4. Kaji Iebih lanjut sistem dan fungsi organ dan jelaskan sesuai dengan keluhan yang ada.
5. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada.
V. Psikososial
1. Genogram
a. Buatlah genogram minimal tiga generasi yang dapat menggambarkan hubungan klien dan
keluarga.
b. Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambilan keputusan dan pola asuh.
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
2. Konsep diri
a. Gambaran diri
 Tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuh yang disukai dan tidak disukai.
b. Identitas diri, tanyakan tentang

 Status dan posisi klien sebelum dirawat.
 Kepuasan klien terhadap status dan posisinya (sekolah, tempat kerja, keompok).
 Kepuasan klien sebagai laki-Iaki/perempuan.
c. Peran: Tanyakan,
 Tugas/ peran yang diemban dalam keluarga/kelompok/ masyarakat
• Kemampuan klien dalam melaksanakan tugas/ peran tersebut
d. Ideal diri : Tanyakan,
 Harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas/peran.
 Harapan klien terhadap lingkungan (keluarga, sekolah, tempat kerja, masyarakat)
 Harapan klien terhadap penyakitnya
e. Harga diri : Tanyakan,
 Hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi no. 2 a, b, c, d.
• Penilaian/ penghargaan orang lain terhadap diri dan kehidupannya.
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
3. Hubungan sosial
a, Tanyakan pada klien siapa orang yang berarti dalam kehidupannya, tempat
mengadu, tempat bicara, minta bantuan atau sokongan.
b. Tanyakan pada klien kelompok apa saja yang diikuti dalarn masyarakat.
c. Tanyakan pada klien sejauh mana ia terlibat dalam kelompok dimasyarakat. d Masalah
keperawatan ditulis sesuai dengan data
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Tanyakan tentang:
 Pandangan dan keyakinan, terhadap gangguan jiwa sesuai dengan norma budaya dan agama
yang dianut.
 Pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jiwa.
b. Kegiatan ibadah : Tanyakan:
 Kegiatan ibadah dirumah secara individu dan kelompok.
 Pendapat klien/ keluarga tentang kegiatan ibadah.
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
VI. Status Mental
Beri tanda " V " pada kotak sesuai dengan keadaan klien boleh lebih dari satu
1. Penampilan.
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga
a. Penampilan tidak rapih jika dari ujung rambut sampai ujung kaki ada yang tidak rapih. Misalnya
: rambut acak-acakan, kancing baju tidak tepat, resleting tidak dikunci, baju terbalik, baju
tidak diganti-ganti.
b. Penggunaan pakaian tidak sesuai misalnya : pakaian dalam, dipakai
diluar baju.
c. Cara berpakaian tidak seperti biasanya jika. penggunaan pakaian tidak tepat (waktu,
tempat, identitas, situasi/ kondisi).
a. Jelaskann hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum.
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
2. Pembicaraan
a. Amati pembicaraan yang ditemukan pada klien, apakah cepat, keras,
gagap, membisu, apatis dan atau lambat
b. Bila pembicaraan berpindah-pindah dari satu kalimat ke kalimat lain yang tak ada kaitannya
beri tanda " V " pada kotak inkoheren.
c. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum.
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
3. Aktivitas motorik
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/ keluarga.
a. Lesu, tegang, gelisah sudah jelas.
b. Agitasi = gerakan motorik yang menunjukkan kegelisahan,
c. Tik = gerakan-gerakan kecil pada otot muka yang tidak terkontrol.
d. Grimasen = gerakan otot muka yang berubah-ubah yang tidak dapat
Dikontrol klien.
e. Tremor = jari- jari yang tampak gemetar ketika klien menjulurkan
tangan dan merentangkan jari-jari.
f. Kompulsif = kegiatan yang dilakukan berulang-ulang dan seperti
berulang kali mencuci tangan, mencuci muka, mandi, mengeringkan tangan dan
sebagainya.
g. Jelaskan aktivitas yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum.
h. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
4. Alam perasaan.
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga.
a. Sedih, putus asa, gembira yang berlebihan sudah jelas
b. Ketakutan = objek yang ditakuti sudah jelas.
c. Khawatir = objeknya belum jelas.
d. Jelaskan kondisi klien yang tidak tercantum.
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai data.
5. Afek
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/keluarga.
a. Datar = tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus yang
menyenangkan atau menyedihkan.
b. Tumpul = hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat.
c. Labil = emosi yang cepat berubah-ubah.
d. Tidak sesuai = emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus yang ada.
e. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum.
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
6. lnteraksi selama wawancara

Data ini didapatkan melalui hasil wawancara dan observasi perawat dan keluarga
a Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung sudah jelas.
b. Kontak mata kurang - tidak mau menatap lawan bicara.
c. Defensif - selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran
dirinya.
d. Curiga - menunjukan sikap/ perasaan tidak percaya pada orang lain
e. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum.
f. Masalah keperawatan sesuai dengan data.
7. Persepsi.
a. Jenis-jenis halusinasi sudah jelas, kecuali penghidu sama dengan penciuman.
b. Jelaskan isi halusinasi, frekuensi, gejala yang tampak pada saat klien
berhalusinasi.
c. Masalah keperawatan sesuai dengan data
8. Proses pikir
Data diperoleh dari observasi dan saat wawancara
a. Sirkumstansial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai pada tujuan pembicaraan.
b. Tangensial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak sampai pada tujuan.
c. Kehilangan asosiasi : pembicaraan tak ada hubungan antara satu kalimat dengan kalitnat
lainnya, dan klien tidak menyadarinya.
d. Flight of ideas : pembicaraan.yang meloncat dari satu topik ke topik lainnya, masih ada
hubungan yang tidak logis dan tidak sampai pada tujuan.
e. Bloking : pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa gangguan eksternal kemudian dilanjutkan
kembali.
f. Perseverasi : pembicaraan yang diulang berkali-kali.
g. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara.
h. Masalah keperawatan sesuai dengan data.
9. lsi pikir.
Data didapatkan melalui wawancara.
a. Obsesi : pikiran yang selalu muncul walaupun klien berusaha menghilangkannya.
b. Phobia : ketakutan yang phatologis/ tidak logis terhadap objek/ situasi tertentu.
c. Hipokondria : keyakinan terhadap adanya gangguan organ dalam tubuh yang sebenarnya
tidak ada.
d. Depersonalisasi : perasaan klien yang asing terhadap diri sendiri, orang atau lingkungan.
e. Ide yang terkait : keyakinan klien terhadap kejadian yang terjadi lingkungan yang
bermakna dan terkait pada dirinya.
f. Pikiran magis : keyakinan klien tentang kemampuannya melakukan hal-hal yang mustahil/
diluar kemampuannya.
g. Waham.
 Agama : keyakinan klien terhadap suatu agama secara berlebihan dan diucapkan
secara berulang tetapt tidak sesuai dengan kenyataan.
 Somatik : klien mempunyai keyakinan tentang tubuhnya dan dikatakan secara
berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan.
 Kebesaran : klien mempunyai keyakinan yang berlebihan terhadap kemampuannya
yang disampaikan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan.
 Curiga : klien mempunyai keyakinan bahwa ada seseorang atau kelompok yang
berusaha merugikan atau mencederai dirinya yang disampaikan secara berulang dan
tidak sesuai dengan kenyataan.
 Nihilistik : klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia/ meninggal yang
dinyatakan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan.
Waham yang bizar

 Sisip pikir : klien yakin ada ide pikiran orang lain yang disisipkan didalam pikiran yang
disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan.
 siar pikir : klien yakin bahwa orang lain mengetahui apa yang dia pikirkan walaupun
dia tidak menyatakan kepada orang tersebut yang dinyatakan secara berulang dan
tidak sesuai dengan kenyataan.
 Kontrol pikir : klien yakin pikirannya dikontrol oleh kekuatan dari luar.
h. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara.

i. Masalah keperawatan sesuai dengan data.
10. Tingkat kesadaran

Data tentang bingung dan sedasi diperoleh melalui wawancara dan observasi, stupor diperoleh
melalui observasi, orientasi klien (waktu, tempat, orang) diperoleh melalui wawancara
a. Bingung . tampak bingung dan kacau.
b. Sedasi : mengatakan merasa melayang-layang antara sadar/ tidak sadar.
c. Stupor : gangguan motorik seperti kekakuan, gcrakan-gerakan yang diulang, anggota
tubuh klien dapat dikatakan dalam sikap canggung dan dipertahankan klien, tapi klien
mengerti semua yang terjadi dilingkungan.
d. Orientasi waktu, tempat, orang jelas
e. Jelaskan data objektif dan subjektif yang terkait hal-hal diatas.
f. Masalah keperawatan sesuai dengan data.
g. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara.
11. Memori.
Data diperoleh melalui wawancara
a. Gangguan daya ingat jangka panjang : tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi lebih
dari satu bulan
b. Gangguan daya ingat jangka pendek : tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi dalam
minggu terakhir.
c. Gangguan daya ingat saat ini : tidak dapat mengingat kejadian yang baru saja terjadi.
d. Konfabulasi : pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan dengan memasukan cerita yang
tidak benar untuk menutupi gangguan daya ingatnya.
e. Jelaskan sesuai dengan data terkait.
f. Masalah keperawatan sesuai dengan data
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
a. Mudah dialihkan : perhatian klien mudah berganti dari satu objek ke objek lain.
b. Tidak mampu berkonsentrasi : klien selalu minta agar pertanyaan diulang/ tidak dapat
menjelaskan kembali pembicaraan.
b. Tidak mampu berhitung : tidak dapat melakukan penambahan/ pengurangan pada benda-
benda nyata.
c. Jelaskan sesuai dengan data terkait.
d. Masalah keperawatan sesuai data.
13. Kemampuan penilaian

a. Gangguan kemampuan penilaian ringan: dapat mengambil keputusan yang sederhana
dengan bantuan orang lain. Contoh : berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi
dulu sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi. Jika diberi penjelasan, klien dapat
mengambil keputusan.
b. Gangguan kemampuan penilaian bermakna : tidak mampu mengambil keputusan walaupun
dibantu orang lain. Contoh : berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu
sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi. Jika diberi penjelasan klien masih tidak
mampu mengambil keputusan.
c. Jelaskan sesuai dengan data terkait.
d. Masalah keperawatan sesuai dengan data.
14. Daya tilik diri

a. Mengingkari penyakit yang diderita : tidak menyadari gejala penyakit (perubahan fisik,
emosi) pada dirinya dan merasa tidak perlu pertolongan
b. Menyalahkan hal-hal diluar dirinya : menyalahkan orang lain/ lingkungan yang menyebabkan
kondisi saat orang lain/ lingkungan yang menyebabkan kondisi saat ini.
c. Jelaskan dengan data terkait.
d Masalah keperawatan sesuai dengan data
VII. Kebutuhan Persiapan Pulang
1. Makan
a. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, jumlah, variasi, macam (suka/ tidak suka/
pantang) dan cara makan.
b. Observasi kemampuan klien dalam menyiapkan dan membersihkan alat makan.
2. BAB/BAK,
Observasi kemampuan klien untuk BAB / BAK.
- Pergi, menggunakan dan membersihkan WC
- Membersihkan diri dan merapikan pakaian
3. Mandi
a. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, cara mandi, menyikat gigi, cuci rambut,
gunting kuku, cukur (kumis, jenggot dan rambut)
b. Observasi kebersihan tubuh dan bau badan.
4. Berpakaian
a. Observasi kemampuan klien dalam mengambil, memilih dan mengenakan pakaian dan
alas kaki.
b. Observasi penampilan dandanan klien.
c. Tanyakan dan observasi frekuensi ganti pakaian.
d. Nilai kemampuan yang harus dimiliki klien: mengambil, memilih dan mengenakan
pakaian.
5. lstirahat dan tidur

Observasi dan tanyakan tentang:
- Lama dan waktu tidur siang / tidur malam
- Persiapan sebelum tidur seperti: menyikat gigi, cuci kaki dan berdoa.
- Kegiatan sesudah tidur, seperti: merapikan tempat tidur, mandi/ cuci muka dan menyikat gigi.
6. Penggunaan obat
Observasi dan tanyakan kepada klien dan keluarga tentang:
- Penggunaan obat: frekuensi, jenis, dosis, waktu dan cara.
- Reaksi obat.
7. Pemeliharaan kesehatan
Tanyakan kepada klien dan keluarga tentang:
- Apa, bagaimana, kapan dan kemana, perawatan dan pengobatan lanjut.
- Siapa saja sistem pendukung yang dimiliki (keluarga, teman, institusi dan lembaga
pelayanan kesehatan) dan cara penggunaannya.
8. Kegiatan di dalam rumah

Tanyakan kemampuan klien dalam:
- Merencanakan, mengolah dan menyajikan makanan
- Merapikan rumah (kamar tidur, dapur, menyapu, mengepel).
- Mencuci pakaian sendiri
- Mengatur kebutuhan biaya sehari-hari
9. Kegiatan di luar rumah
Tanyakan kemampuan klien
- Belanja untuk keperluan sehari-hari
- Dalam melakukan perjalanan mandiri dengan jalan kaki, menggunakan kendaraan pribadi,
kendaraan umum)
- Kegiatan lain yang dilakukan klien di luar rumah (bayar listrik/ telpon/ air, kantor pos dan
bank).
VIII. Mekanisme Koping
Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Beri tanda "V" pada kotak koping
yang dimiliki klien, baik adaptif maupun maladaptif.
IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan
Data didapatkan melalui wawancara pada kilen atau keluarganya. Pada tiap masalah yang dimiliki
klien beri uraian spesifik, singkat dan jelas.
X. Pengetahun
Data didapatkan melalui wawancara pada klien. Pada tiap item yang dimiliki oleh klien simpulkan
dalam masalah.
XI. Aspek Medik
Tuliskan diagnosa medik klien yang telah dirumuskan oleh dokter yang merawat. Tuliskan obat-
obatan klien saat ini, baik obat fisik, psikofarmaka dan terapi lain.
XII. Daftar Diagnosis Keperawatan
1. Rumuskan diagnosis dengan rumusan P (permasalahan).
2. Urutkan diagnosis sesuai dengan prioritas(Sutejo, 2019).
Lampiran 5
INSTRUMEN PENILAIAN STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN (SP)
NAMA MAHASISWA :…………………………………………..

NIM :…………………………………………..
SCORE
NO ASPEK YANG DINILAI KET
1 2 3 4
1 Proses keperawatan:
a. Menuliskan kondisi pasien
b. Menuliskan diagnosa keperawatan
c. Tujuan dan tindakan keperawatan yg dipilih
2 Strategi komunikasi tindakan keperawatan fase
perkenalan:
a. Salam terapeutik
b. Evaluasi/ validasi
c. Kontrak.
3 Fase kerja
a. Tehnik komunikasi
b. Sikap terapeutik
c. Langkah-langkah tindakan keperawatan
4 Fase terminasi:
a. Evaluasi respon pasien
b. Rencana tindak lanjut
c. Kontrak yang akan datang.
TOTAL SCORE :
Waingapu,………………20
Penguji/ Pembimbing
………………………………
INSTRUMEN PENILAIAN DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA MAHASISWA :……………………………………
NIM :……………………………………
SCORE
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT KET
1 2 3 4
1 Pengkajian
- Identitas pasien
- Alasan masuk
- Factor predisposisi dan presipitasi
- Fisik.
- Psikososial 15
- Genogram.
- Status mental
- Kebutuhan pulang
- Mekanisme koping
- Masalah psikososial dan lingkungan.
2 Analisa Data
- Menampilkan data focus sesuai masalah
20
keperawatan
- Data focus terdiri data subjektif dan objektif
3 Diagnosa Keperawatan
- Hanya mencantumkan problem saja
10
- Diagnose keperawatan sesuai masalah
keperawatan yang muncul
4 Rencana Keperawatan
- Menetapkan tujuan
- Menetapkan tindakan keperawatan. 15
- Membuat rasional secara teoritis sesuai rencana
tindakan
5 Implementasi
- Dibuat sistematis sesuai dengan tindakan yang
dilakukan 30
- Implementasi dibuat operasional
6 Evaluasi
- Mencatat semua perilaku pasien setelah
implementasi
10
- Melakukan penilaian keberhasilan rencana tindakan
- Evaluasi mencakup subjektif, objektiif, analisa dan
perencanaan
TOTAL SCORE : 100
Waingapu,……………………20..
Penguji/ Pembimbing
……………………………
INSTRUMEN PENILAIAN TERAPI MODALITAS
NAMA MAHASISWA :…………………………………………..

NIM :………………………………………….
SCORE
NO ASPEK YANG DINILAI KET
1 2 3 4
Persiapan Proposal TAK
1 Sistematika penulisan proposal TAK
2 Keteapatan waktu pelaksanaan TAK
3 Ketepatan tempat TAK
4 Ketepatan Media
5 Ketepatan perawat/ terapis
6 Ketepatan pemilihan topic TAK
7 Pembuatan program antisipasi
8 Ketepatan tujuan TAK
9 Ketepatan pembuatan latar belakang TAK
10 Ketepatan pemilihan metode TAK
Pelaksanaan TAK
11 Kemampuan leader/coleader melaksanakan perannya
12 Kemampuan fasilitator melaksanakan perannya
13 Kemampuan observer melaksanakan perannya
14 Penggunaan media sesuai rencana
15 Setting tempat TAK
16 Persiapan peserta TAK
17 Pemanfaatan waktu yang disediakan
18 Langkah-langkah TAK dilakukan secara urut dan
sistematis
Evaluasi
19 Pelaksanaan evaluasi proses TAK
20 Pelaksanaan evaluasi hasil TAK
TOTAL SCORE :
Waingapu,……………………20..
Penguji/ Pembimbing
………………………………
FORMAT PENILAIAN UJIAN KLINIK
SKOR
NO ASPEK PENILAIAN KET
1 2 3 4
Pengkajian
1 Mengumpulkan data subjektif dan objektif
2 Menuliskan data secara lengkap
3 Melengkapi data pasien pada status
4 Mengumpulkan data penunjang
5 Melakukan analisa data
Penegakan diagnose keperawatan
6 Penentuan diagnose keperawatan atas dasar problem saja
7 Diagnose sesuai dengan realita kondisi pasien
8 Apabila ditemukan lebih dari dua diagnose keperawatan dibuat
sesuai dengan diagnose keperawatan prioritas
Perencanaan
9 Menuliskan tujuan dengan criteria SMART
10 Menguraikan rencana tindak lanjut meliputi: Psikoterapeutik,
psikofarmaka dan manipulasi lingkungan
Responsi I
11 Memilih salah satu rencana tindakan yang akan dilakukan
12 Ketetapan memberikan jawaban
13 Argumentasi sesuai atau tepat dengan permasalahan dan
menggunakan konsep atau teori
14 Sikap sopan, jujur dan penampilan rapi
Implementasi
15 Menggunakan komunikasi terapeutik
16 Menggunakan media dan alat secara efisien
17 Melakukan kolaborasi dengan profesi lain dalam pemberian obat
18 Memperhatikan tahapan tumbuh kembang
19 Melibatkan secara aktif keluarga pasien jika ada
Evaluasi
20 Menuliskan evaluasi formatif (SOAP)
21 Evaluasi dilakukan berdasarkan kondisi dan pencapaian pasien
22 Pendelegasian rencana tindakan yang belum dilakukan atau
tindakan yang perlu dilanjutkan pelaksanaannya pada perawat
ruangan
Responsi II
23 Ketepatan menjawab
24 Argumentasi sesuai/tepat dengan permasalahan dan menggunakan
landasan teori/ konsep
25 Sikap jujur, sopan, penampilan rapi
Dokumentasi
26 Tulisan jelas dan sistematis
27 Pembetulan kesalahan dengan dicoret dan diparaf dan dibuat yang
betul dibawahnya
Waingapu,…………………20..
Penguji/pembimbing
.......................................
REKAPITULASI NILAI KEPERAWATAN JIWA

Nama Mahasiswa :
Semester :
Kegiatan Bobot Nilai Total

1 Penilaian Strategi Pelaksanaan Tindakan 25 %
Keperawatan
2 Dokumentasi Asuhan Keperawatan 25 %
3 Terapy Modalitas 25 %
3 Ujian Praktik 25%
Total
Waingapu,……………………20..
Penguji/ Pembimbing
………………………………
DAFTAR HADIR PRAKTIK KLINIK
POLTEKES KEMENKES KUPANG
TEMPAT PRAKTEK :
PERIODE PRAKTEK : ....................... s/d .................................
Hari/tanggal Datang Pulang Keterangan Paraf pemb

Paraf Paraf Paraf Paraf ruangan
Waingapu, ............. 2019
Pembimbing Akademik Pembimbing Ruangan
....................................... ...............................................
NIP. NIP.
BUKU PANDUAN PRAKTIK
KEPERAWATAN KELUARGA II
NAMA MAHASISWA :
NIM :
Dosen Pembimbing :
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KUPANG

JALAN ADAM MALIK NO 126 – WAINGHAPU
2017
PANDUAN PRAKTIK KEPERAWATAN KEPELUARGA II
A. Deskripsi Mata Ajar

Mata kuliah ini mendemonstrasikan mengenai asuhan keperawatan keluarga yang dilandasi oleh
konsep konsep yang terkait dengan keluarga. Fokus yang dibahas dalam mata kuliah ini adalah
asuhan keperawatan keluarga dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan. Kegiatan
belajar dilakukan melalui pengalaman belajar lapangan demonstrasi, redemonstrasi dan diskusi.
1. Sikap dan tata nilai/pengetahuan umum : Menguasai teknik, prinsip dan prosedur
pelaksanaan asuhan keperawatan/praktik keperawatan yang dilakukan secara mandiri atau
berkelompok.
2. Keterampilan khusus :
a. Mampu memberikan asuhan keperawatan kepada individu, keluarga, kelompok baik
yang sehat maupun yang sakit dan kegawatdaruratan dengan mempertimbangkan aspek
biopsiko, ssosial, kultural dan spiritual yang menjamin keselamatan klien(Patient
Safety)sesuai standar asuhan keperawatan yang telah tersedia.
b. Mampu memberikan penyuluhan kesehatan untuk meningkatkan pola hidup sehat klien
dan menurunkan angka kesakitan.
c. Menyusun laporan tentang hasil proses kerja dengan akurat dan sahih,
mengkomunikasikan kepada pihak lain yang membutuhkannya.
d. Mampu mendokumentasikan, menyimpan, mengamankan, menemukan kembali data
untuk ,menjamin kesahihan dan mencegah plagiasi.
C. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Pada akhir praktik keluarga II mahasiswa mahasiswa memberikan asuhan keperawatan
kepada keluarga
2. Tujuan Khusus
Pada akhir mata kuliah ini, mahasiswa diharapkan kompeten dalam :
1) Melakukan pengkajian keperawatan keluarga
2) Menegakkan diagnosa keperawatan keluarga berdasarkan analisa data yang akurat.
3) Menyusun rencanaan asuhan keperawatan keluarga, melakukan pendidikan kesehatan
pada keluarga
4) Melakukan evaluasi tindakan keperawatan keluarga serta pendokumentasian asuhan
keperawatan keluarga.
5) Menyusun laporan tentang hasil proses kerja dengan akurat dan sahih,
mengkomunikasikan kepada pihak lain yang membutuhkannya.
6) Mampu mendokumentasikan, menyimpan, mengamankan, menemukan kembali data
untuk ,menjamin kesahihan dan mencegah plagiasi.
D. Beban SKS :
1 SKS = 1 x 170 menit x 14 minggu = 2380 menit.
E. PEMBIMBING
persyaratan latar belakang pendidikan minimal 1 (satu) tingkat diatas peserta didik dan atau
pendidikan setara dengan terbimbing.
F. PESERTA DIDIK
Mahasiswa yang diperbolehkan mengikuti praktek klinik keperawatan keluarga II bila dinyatakan
lulus mata ajaran Keperawatan keluarga I.
G. Jenis Area Praktek

Praktik Keperawatan keluarga II dilaksanakan di Desa Kuta dan Desa Mondu.
H. Pelaksanaan.
Praktik Keperawatan keluarga dilaksanaan bersamaan dengan pelaksanaan praktik keperawatan
Komunitas II. Dengan kegiaatan sebagai berikut
1. Hari pertama serah terima dengan pemerintah kecamatan/Pemerintah desa sekaligus
oriantasi lokasi praktik keperawatan keluarga II.
2. Pada minggu kedua Mahasiswa menetukan keluarga binaan sebanyak 3 kepala keluarga
yang dijadikan sebagai keluarga binaan selama melaksanakan praktik keluarga II. keluarga
yang dijadikan sebagai keluarga binaan merupakan keluarga yang mempunyai masalah
kesehatan.
3. Keluarga binaan yang telah ditentukan dilakukan pengkajian sesuai dengan format asuhan
keperawatan keluarga (formulir terlampir).
4. Mahasiswa wajib menyiapkan nurse kit, format pengkajian serta laporan pendahuluan.
5. Mahasiwaa wajib mengkonsultasikan laporan askep pada pembimbing.
6. Pembimbing melakukan supervisi saat pengkajian, implementasi dan evaluasi, pada saat
supervisi pembimbing dapat menilai langsung kemampuan mahasiswa dalam memberikan
asuhan keperawatan (supervisi dilakukan mulai minggu ke-2 PKL)
7. Mahahasiwa wajib menghubungi dosen pembimbing 2 hari sebelum dilakukan supervisi.
8. Mahasiswa menyiapkan segala kebutuhan yang berkaitan dengan supervisi.
9. Mahasiswa wajib melakukan konsultasi askep keluarga II.
A. Hak dan Kewajiban Peserta Didik

a. Hak
1. Peserta didik berhak untuk mendapatkan bimbingan selama kegiatan praktek secara
berkelompok atau individu
2. Peserta didik berhak mengikuti kegiatan pembelajaran di lapangan bila telah menyelesaikan
dan dinyatakan lulus mata ajar keperawatan keluarga I.
b. Kewajiban
1. Individu
Setiap mahasiswa mengasuh satu keluarga binaan dengan kriteria : keluarga berisiko tinggi
terhadap msalah kesehatan atau telah terjadi masalah kesehatan, keluarga dengan salah
satu anggota keluarga menderita penyakit kronis, keluarga dengan masalah kesehatan ibu
dan anak, keluarga dengan usia lanjut, keluarga dengan anggota keluarga menderita penyakit
menular .
2. Mahasiswa wajib tinggal bersama masyarakat di komunitas yang dijadikan PKN
B. Tata tertib dan Sanksi pelanggaran praktik
a. Tata Tertib
2. Mahasiswa harus melapor ke pembimbing apabila meninggalkan lokasi praktek dengan
seragam dengan jas alamamater, bersepatu.
B. Sanksi
1. Bila atribut tidak lengkap, mahasiswa tidak diperbolehkan untuk praktek dan dianggap tidak
hadir
2. Mengganti hari praktek pada akhir praktek. Jika ketidak hadiran mahasiswa lebih dari 1 (satu)
minggu, mahasiswa tersebut disarankan untuk mengikuti program ulang praktek pada
semester berikutnya.
3. Bila ada mahasiswa yang tidak hadir praktek maka ketentuan untuk mengganti hari praktek
adalah:
a. Sakit / ijin sehari harus mengganti 2 (dua) hari praktek.
b. Tanpa alasan sehari harus mengganti 3 (tiga) hari praktek.
4. Bila mahasiswa telah melanggar sebanyak satu kali tata tertib maka yang bersangkutan
dinayatkan tidak lulus dan wajib mengikuti program ulang pada semester berikutnya
C. DAFTAR LAMPIRAN:
Lampiran 1 : Daftar nama pembimbing
Lampiran 2 : Daftar nama pembagian kelompok
Lampiran 3 : Jadwal Praktek
Lampiran 4 : panduan praktek
D. PENUTUP
Demikian kerangka acuan ini dibuat dalam rangka Praktek klinik Keperawatan keluarga II untuk
menjadi pedoman bagi para pembimbing dan mahasiswa peserta Praktek klinik Keperawatan
keluarga II.
Lampiran 1 Format pengkajian keperawatan Keperawatan Keluarga
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
I. PENGKAJIAN Tanggal pengkajian ……………..

A. DATA UMUM
1. Nama KK :
2. Alamat dan No Hp :
3. Pekerjaan :
4. Pendidikan :
5. Komposisi keluarga:
N Nama lengkap Jenis Hubungan Tempat/ tgl lahir Pekerjaan Pendidikan
o kelamin kel dgn KK
.
1
2
3
4
5
Genogram :
6. Tipe Keluarga :
7. Latar Belakang Budaya
a. Suku Bangsa :
b. Kebiasaan diit terkait budaya :.
c. Bahasa yang digunakan :
d. Adat/ tradisi :
e. Nilai- nilai budaya :
8. Identifikasi Religius
a. Agama :
b. Kegiatan rutin keagamaan :
c. Persepsi keluarga tentang agama :.
d. Kepercayaan dan nilai- nilai agama
9. Status Sosial Ekonomi Keluarga
a. Jumlah pendapatan dalam keluarga :
b. Siapa yang mencari nafkah dalam keluarga :
c. Apakah sumber pendapat mencukupi kebutuhan keluarga :
d. Apakah keluarga memiliki asuransi :
10. Aktivitas Rekreasi dan Waktu Luang Anggota Keluarga :
a. Apakah keluarga sering melakukan rekreasi ?
b. Bagaimana keluarga menggunakan waktu luang?
B. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA
11. Tahap perkembangan keluarga saat ini :
12. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi :
13. Riwayat kesehatan Keluarga inti :
14. Riwayat keluarga Asal dari kedua orang tua :
C. DATA LINGKUNGAN
15. Karakteristik rumah
16. Karakteristik tetatangga dan dan komunitasnya :
17. Mobilitas geografis keluarga
a. Lamanya tinggal di daerah ini :.
b. Asal daerah sebelum migrasi :
c. Transportasi yang digunakan :.
18. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat :
19. Jaringan dukungan dan jaringan sosial keluarga
D. STRUKTUR KELUARGA
20. Pola Komunikasi :
21. Stuktur Peran :
22. Nilai dan Norma dalam keluarga :
E. FUNGSI KELUARGA
18. Fungsi Afektif :
19. Fungsi Sosialisasi :
20. Fungsi reproduksi :
21. Fungsi ekonomi :
22. Perawatan Kesehatan :
1) Mengenal masalah kesehatan >
2) Mengambil keputusan mengenai tindakan kesehatan:
3) Kemampuan merawat anggota keluarga yang sakit :
4) Kemampuan memelihara/memodifikasi lingkungan :
5) Kemampuan menggunakan fasilitas kesehatan :
F. KOPING KELUARGA
23. Stresor yang dialami keluarga :.
26. Kemampuan keluarga untuk berespon terhadap stresor :
27. Penggunaan Strategi koping keluarga :
28. Penggunaan strategi-strategi adaftif yang disfungsional yang digunakan (sekarang/masa Lalu)
G. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Fisik Nama anggota keluarga
TTV
BB
Kepala
Leher
Dada
Perut
Extremitas
Genitalia
Keluhan
Tanggal
pengkajian
Nama & TTD
Perawat
H. HARAPAN KELUARGA :
I. PEMERIKASAAN PENUNJANG (LABORATORIUM, RONTGEN,DLL)
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA

a. Analisa data
No Data Masalah Penyebab
1 DS :
Do :
2 DS :
Do :
3 DS :
Do :
b. Perumusan diagosa keperawatan

1……………………………………………………………………………………………………
2……………………………………………………………………………………………………
3……………………………………………………………………………………………………
c. Penilaian (Skoring ) diagnosa Keperawatan
Diagnosa :……………………………………………………………
No Kriteria Skor Pembenaran

1. a. Sifat masalah :…. …/3 x 1
b. Kemungkinan masalah dapat …/2 x 2
dirubah :…. …/3 x 1
c. Potensial masalah untuk dicegah …/3 x 2
d. Menonjolnya masalah :…..
2. Total skor …
d. Priotas diagnosa keperawatan
Prioritas Dx keperawatan Skor
III. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Dx Keperawatan Tujuan Intervensi
IV. IMPLEMENTASI
No Tgl/Jam Implementasi Evaluasi TTD
Respon
DS :
DO :
DS :
DO :
DS :
DO :
V. EVALUASI
No Tgl & Waktu Dx Kep Evaluasi TTD
S:
O:
A:
P:
S:
O:
A:
P:
S:
O:
A:
P:
Lampiran 2 Format penilaian
Format Penilaian Pengkajian Keperawatan keluarga

Nama Mahasiswa :.................................................................................
NIM :.................................................................................
Nilai
NO ELEMEN ASPEK YANG DINILAI
1 2 3 4
1. Tujuan dan prosedur tindakan
Mengaplikan prinsip dijelaskan dengan lengkap.
dan etika norma dan 2. pricacy dijaga saat melakukan
1 pengkajian
budaya dalam
3. menghargai semua kondisi
keperawatan Keluarga yang berkaitan dengan etika,
norma dan budaya dijaga
2 Aspek/komponen 4. Form pengkajian disiapkan
penting dalam 5. Salam diucapkan dengan sopan
pengkajian keluarga 6. Perawat memperkenalkan diri
ditunjukkan dengan ramah
7. Hasil pengkajian tercatat dan
ditunjukkan
3 Masalah kesehatan 8. Analisa data tersusun
keluarga diidentifikasi 9. Rumusan masalah ditunjukkan
Jumlah
Waingapu .............
Pembimbing
Nilai :
..................................
Format Penilaian Perumusan diagnosa Keperawatan keluarga
Nama Mahasiswa :.........................................................................................

NIM :..........................................................................................
Nilai
NO ELEMEN Aspek yang dinilai
1 2 3 4
1 Analisa data 1. Data subyektif dan
keperawatan keluarga obyektif di tunjukkan
dilakukan
2 Diagnosa keperawatan 2. Diagnosa
keluarga dirumuskan menggunakan
rumusan PES
3. Rumusan diagnosa
ditunjukkan
3 Skoring masalah 4. Skoring
keperawatan keluarga permasalahan
dirumuskan dirumuskan
4 Masalah keperawatan 5. Prioritas masalah
keluarga dipilih dan berdasarkan skor
diprioritaskan ditunjukan
Jumlah
Waingapu .............
Pembimbing
Nilai :
..................................
Format Penilaian Rencana Tindakan Keperawatan keluarga
Nama Mahasiswa :.........................................................................................

NIM :..........................................................................................
Nilai
1 2 3 4
1 Menyusun rencana Tujuan pemecahan setiap
asuhan keperawatan diagnosa keperawatan keluarga
keluarga dirumuskan
Indikator tujuan asuhan
keperawatan keluarga
dirumuskan
Rencana tindakan
keperawatan keluarga disusun
Rencana tindakan
keperawatan keluarga dipilih
dan diprioritaskan
Jumlah
Waingapu .............
Pembimbing
Nilai :
..................................
FORMAT PENILAIAN PENDIDIKAN KESEHATAN
Nama Mahasiswa :.........................................................................................
NIM :..........................................................................................
Nilai
1 2 3 4
A Persiapan :
1 Kesesuaian dengan masalah
2 Adanya SAP
3 Menyiapkan alat (media) yang dibutuhkan
B Orientasi
1 Memberi salam dan menyebutkan nama
2 Menyebutkan kontrak waktu dan tujuan
3 Melakukan setting tempat dan audiens
C Pelaksanaan
1 Materi Pendidikan Kesehatan sesuai topik
2 Media yang digunakan sesuai dengan topik
3 Intonasi suara dan bahasa jelas
4 Memperhatikan audiens
D Terminasi
1 Evaluasi
2 Menyimpulkan kegiatan
3 Kontrak waktu dan tujuan untuk kunjungan akan datang
Dokumentasi
1 Mendokumentasikan dalam catatan keperawatan
Nilai :
Waingapu,..........2017
Pembimbing
( ……………………. )
FORMAT PENILAIAN EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
Nama Mahasiswa :.........................................................................................

NIM :..........................................................................................
Nilai
1 2 3 4
1 Melakukan evaluasi Aspek yang dinilai pada
tindakan keperawatan evaluasi keperawatan Keluarga
pada kelompok diidentifikasi
khusus Indikator keberhasilan tujuan
perawatan diidentifikasi
Pengumpulan bukti ditunjukkan
sesuai kriteria tujuan
Kesimpulan hasil perawatan
dibuat
Tindak lanjut asuhan
keperawatan keluarga
dirumuskan
Jumlah
Waingapu .............
Pembimbing
Nilai :
..................................
FORMAT PENILAIAN DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
Nama Mahasiswa :.........................................................................................

NIM :..........................................................................................
Nilai
ELEMEN Aspek yang dinilai 1 2 3 4
NO
1 Mendokumentasikan Seluruh data dan informasi tentang
hasil asuhan pasien dan tindakan yang diberikan
Keperawatan pada ditulis dalam dokumen pasien
kelompok khusus Diagnosa Perawatan ditulis dalam
dokumen pasien
Perencanaan pasien tercatat dalam
dokumen pasien
Respon pasien dan hasil evaluasi
setelah tindakan dicatat.
Catatan keperawatan ditanda tangani.
Jumlah
Waingapu .............
Pembimbing
Nilai :
..................................
Format penilaian sikap
Nama :
NIM :
N Nilai
Kriteria
o 1 2 3 4
A Disiplin
1. Ketaatan terhadap peraturan yang berlaku
2. Ketaatan dalam menjalankan tugas
3. Kesungguhan dalam enjalankan tugas
B Tanggungjawab
4. Kesungguhan dalam menyelesaikan tugas
5. Ketetapan waktu dalam dalam menyelesaikan tugas
6. Kemampuan dalam menyelesaikan tugas
C Cara kerja dalam bertugas
7. Pemahaman terhadap tujuan dari kegiatan yg ditugas
8. Sistematika dalam menjalankan tugas
D Inisiatif dan kreatifitas
9. Menjelankan tugas tanpa menunggu perintah orang lain.
10. Tanggap terhadap kesulitan dan hambatan dalam menyelesaikan tugas
E Stabilitas Emosi
11. Kemampuan dalam mengenali kelebihan dan kekurangan diri sendiri.
12. Kesanggupan penyesuaian diri dengan lingkungan
G Kejujuran
13. Ketulusan dalam menjalankan tugas yang diberikan
14. Kemampuan menyampaikan pendapat dengan baik dan rasional
H Kerja sama dengan teman
15. Kemampuan menerima saran dan pendapat orang lain.
16. Kemampuan memberi saran dan pendapat pada orang lain.
17. Mampu memberikan bantuan pada orang lain yang membutuhkan
I Hubungan yang sesuai dengan orang lain
18. Interaksi dengan dosen pembimbing (akademik/lahan praktik)
19. Interaksi dengan pemerintah Camat/Desa/RW/RT/Kader
20. Interaksi dengan teman
J Penampilan
21. Kerapihan, keserasian dan kebersihan pakaian
22. Sikap waktu wibicara dengan teman
23. Sikap waktu bicara dengan pembimbing
24. Sikap waktu bicara dengan pemerintah kecamatan/Desa/RW/RT/Kader
Kesehatan
Waingapu, ………………………
Nilai …../96 x 100 =…….. Pembimbing
Ket
25 – 50 : Kurang
51-75 : Cukup ………………………
76-100 : Baik NIP.
REKAPITULASI NILAI KELUARGA

Nama Mahasiswa :
Semester :
Kegiatan Bobot Nilai Total

1 Pengkajian 10
2 Perumusan diagnosa Keperawatan 10
3 Rencana tindakan keperawatan keluarga 10
3 Implementasi 20
4 Pendidikan Kesehatan 20
5 Evaluasi 10
6 Dokumetasi 10
7 Sikap 10
Total
Total Nilai = .............

Catatan : Nilai Ini adalah Nilai Keluarga II
Waingapu, .............
Pembimbing
(..............................................)
Lampiran 3 : OutLine Penyusunan Laporan Askep keluarga II
Out line Penyusuna Askep Keluarga II
A. Bagian Awal
1. Judul Laporan Pendahuluan: Laporan Pendahuluan……………..(Nama Penyakit)
2. Logo Poltekes
3. Identitas Mahasiswa (Nama Lengkap, NIM, Kelas)
4. Nama Institusi Pendidikan
B. Pendahuluan
1. Latar belakang
2. Tujuan
C. Konsep Teori
1. Konsep teori Keluarga Teori KeperawatbKeluarga.
2. Konsep Teori penyakit.
D. Laporang Asuhan Keperawatan Keluarga
1. Pengkajian.
a. Hasil penkajian sesuai format
b. Analisa data
c. Scoriing
d. Prioritas masalah
2. Dx Keperawatan Keluarga.
3. Rencana Tindakan Keperawatan Keluarga.
4. Implementasi
5. Evaluasi Keperawatan
E. Penutup
1. Kesimpulan
2. Saran.
Outline Resume
1. Pengkajian
a. Analisa data
b. Diagnosa keperawatan.
c. Scoring
d. Prioritas masalah
2. Intervensi Keperawatan Keluarga.
3. Implementasi.
4. Evaluasi.
Lampiran 4 : Outline SAP
SATUAN ACARA PENYULUHAN

TOPIK :……………………..
Tempat :.
Sasaran :
Hari / Tanggal :
Alokasi waktu :
A. Tujuan INSTRUKSIONAL uMUM:

B. TUJUAN INSTRUKSIONAL KHUSUS:
C. Materi
D. Kegiatan belajar mengajar
No Aktifitas Fasilitator Aktifitas peserta Waktu
1
2
3
4
6
E. Metode
F. Media / AVA :
G. Pengorganisasian
H. Evaluasi
Struktur :
Proses :
Hasil :
I. Sumber
Lampiran materi.
REPUBLIK INDONESIA
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
SURAT PENCATATAN
CIPTAAN
Dalam rangka pelindungan ciptaan di bidang ilmu pengetahuan, seni dan sastra berdasarkan Undang-Undang Nomor
28 Tahun 2014 tentang Hak Cipta, dengan ini menerangkan:
Nomor dan tanggal permohonan : EC00201982069, 15 November 2019
Pencipta
Nama : Maria Kareri Hara, S.Kep., Ns., M.Kes
Alamat : Jl. Ikan Laohan RT 022/RW 006 Kelurahan Kambajawa, Waingapu,
Nusa Tenggara Timur, 87116
Kewarganegaraan : Indonesia
Pemegang Hak Cipta

Nama : Maria Kareri Hara, S.Kep., Ns., M.Kes
Alamat : Jl. Ikan Laohan RT 022/RW 006 Kelurahan Kambajawa, Waingapu,
Nusa Tenggara Timur, 87116
Kewarganegaraan : Indonesia
Jenis Ciptaan : Buku Panduan/Petunjuk
Judul Ciptaan : Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan Anak
Tanggal dan tempat diumumkan untuk pertama : 30 Oktober 2019, di Waingapu - Sumba Timur - NTT
kali di wilayah Indonesia atau di luar wilayah
Indonesia
Jangka waktu pelindungan : Berlaku selama hidup Pencipta dan terus berlangsung selama 70
(tujuh puluh) tahun setelah Pencipta meninggal dunia, terhitung
mulai tanggal 1 Januari tahun berikutnya.
Nomor pencatatan : 000164197
adalah benar berdasarkan keterangan yang diberikan oleh Pemohon.

Surat Pencatatan Hak Cipta atau produk Hak terkait ini sesuai dengan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2014
tentang Hak Cipta.
a.n. MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

DIREKTUR JENDERAL KEKAYAAN INTELEKTUAL
Dr. Freddy Harris, S.H., LL.M., ACCS.

NIP. 196611181994031001
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

PERSETUJUAN USULAN
Nama Pimpinan Nama Unit Lembaga
Tanggal Pengiriman Tanggal Persetujuan Sebutan Jabatan Unit
Pemberi Persetujuan Pengusul
- - - - -

UsulanLengkapPenelitian Ners Ns. DOMIANUS NAMUWALI S.kep, S.kep, M.kep, M.kep.

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

UsulanLengkapPenelitian Ners Ns. DOMIANUS NAMUWALI S.kep, S.kep, M.kep, M.kep.

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pusat Pendidikan SDM Kesehatan

PROTEKSI ISI PROPOSAL

Strata (Dasar/ Lama

Penelitian SBK Riset

3. MITRA KERJASAMA PENELITIAN (JIKA ADA)

4. LUARAN DAN TARGET CAPAIAN

Artikel ilmiah dalam jurnal

1 Poster Telah bersertifikat 4024087801

Bahan ATK Pembuatan laporan Pkt 1 200,000 200,000

Bahan ATK ATK OH 1 650,000 650,000

Bahan Penelitian Cendramata untuk

Transportasi Lokal untuk

Tiket pesawat Kupang -

Uang Harian untuk 2 Tim

uang harian saat

Biaya Hotel selama

Biaya Konsumsi selama

Pengumpulan Data Biaya konsumsi snack pengambilan data OH 6 10,000 60,000

Biaya konsumsi biaya konsumsi selama

Pelaporan, Luaran Biaya Publikasi

Pelaporan, Luaran Biaya Publikasi

Pelaporan, Luaran Biaya Publikasi

Kata kunci maksimal 5 kata

2017-2019 2020 2021 2022 2023

Menentukan rumusan permasalah

Menentukan tujuan penelitian

Pengolahan data dan analisa data :

Kesimpulan dan saran

9 Pengumpulan Laporan Akhir

Pangkat/Jabatan -/Asisten Ahli

Publikasi di Jurnal Internasional terindeks

Deep Breathing Relaxation International Journal of Public

Publikasi di Jurnal Nasional Terakreditasi Peringkat 1 dan 2

Dukungan Sosial Keluarga dan

Karakteristik Demografi dan

Yoga Therapy Can Reduce

Teknik Relaksasi meningkatkan Jurnal Penelitian Kesehatan Suara

Prosiding seminar/konverensi internasional terindeks

Pengaruh SMS dan telpon

Beneficial Effects Of Doula 1st International Conference,

Panduan Praktik https://e-

Publikasi di Jurnal Internasional terindeks

Publikasi di Jurnal Nasional Terakreditasi Peringkat 1 dan 2

Hubungan Pengetahuan Dan

Knowledge and Attitudes with KEMAS JURNAL KESEHATAN

Hubungan Kebiasaan Sarapan

Environmental Relations with

Prosiding seminar/konverensi internasional terindeks

The Relationship of Parenting

Pangkat/Jabatan -/Tidak Punya

Publikasi di Jurnal Internasional terindeks

Publikasi di Jurnal Nasional Terakreditasi Peringkat 1 dan 2

Prosiding seminar/konverensi internasional terindeks

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KUPANG

Pas Photo warna

Waingapu, 25 April 2017

Anggota Administrasi : 1. Pelipus H.

Waingapu, 1 Maret 2017

Oklan BT Liunokas, SKM, MSc Domianus Namuwali, S.Kep,- Ns,- M.Kep

Masalah Rencana Instansi Tem Sumber

FORMAT PENILAIAN MMD

REKAPITULASI NILAI PKL KOMUNITAS

Domianus Namuwali, S.Kep,- Ns,-M.Kep

RUANGAN RAWAT _______ TANGGAL DIRAWAT

_______________ _ _______________

_______________ _ _______________