DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.

02
RUMAH SAKIT TK. IV Dr. BRATANATA
Jln. Raden Mattaher No. 33 Telp. 0741 23164 Jambi
e-mail : rs_dr_bratanata@yahoo.co.id

KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT TK IV Dr BRATANATA JAMBI

Nomor Kep/ /XII/2017

tentang
PELAYANAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

KEPALA RUMKIT TK. IV Dr. BRATANATA JAMBI,

Menimbang a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit dr.
Bratanata Jambi maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan yang bermutu
tinggi dari setiap gugus tugas/ unit pelayanan yang ada;
b. bahwa pelayanan pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan salah
satu gugus tugas/ unit pelayanan di Rumkit TK. IV dr.Bratanata Jambi yang
harus mendukung pelayanan rumah sakit secara keseluruhan maka
diperlukan penyelenggaraan pelayanan pencegahan dan pengendalian
infeksi yang bermutu tinggi.
c. bahwa agar pelayanan pencegahan dan pengendalian infeksi dapat terlaksana
dengan baik, perlu adanya Surat Keputusan Direktur tentang Kebijakan
pelayanan pencegahan dan pengendalian infeksi Rumkit TK. IV dr.Bratanata
Jambi sebagai landasan bagi penyelenggaraan pelayanan.
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a, b dan c,
perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur Rumkit TK. IV
dr.Bratanata Jambi
Mengingat 1. Undang-Undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
: 2. Keputusan Pengurus ......... Nomor ......tentang Penetapan Struktur Rumkit
TK. IV dr.Bratanata Jambi
3. SK Kepala Rumah Sakit TK. IV dr.Bratanata Jambi Tentang Kebijakan
Pelayanan Rumkit TK. IV dr.Bratanata Jambi
 MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
Pertama : KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT TK. IV DR.BRATANATA
JAMBI Tentang PEDOMAN PELAYANAN PENCEGAHAN DAN
PENGENDALIAN INFEKSI.RUMKIT TK. IV DR.BRATANATA JAMBI
Kedua : Pedoman pelayanan pencegahan dan pengendalian infeksi Rumkit TK.
IV dr.Bratanata Jambi sebagaimana tercantum dalam Lampiran
Keputusan ini.
Ketiga : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan
pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh Kepala
Rumkit TK. IV dr.Bratanata Jambi
Keempat : Kepala pelayanan pencegahan dan pengendalian infeksi wajib
mensosialisasikan keputusan ini ke seluruh karyawan di Pelayanan
pencegahan dan pengendalian infeksi.
Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini,
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di .......tanggal ........

RUMKIT TK. IV DR.BRATANATA JAMBI

Dr. Arwansyah Wanri, Sp.THT-KL

Mayor Ckm NRP 11010008160973
 DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.02
RUMAH SAKIT TK. IV Dr. BRATANATA
Jln. Raden Mattaher No. 33 Telp. 0741 23164 Jambi
e-mail : rs_dr_bratanata@yahoo.co.id

Lampiran : SK PELAYANAN PPI

Keputusan : Karumkit
Nomor :Kep/168/XII/2017
Tanggal : 23 Desember 2017

KEBIJAKAN PELAYANAN PPI

RUMAH SAKIT TK. IV. DR. BRATANATA

1. Komite PPI
a. Menyusun dan menetapkan serta mengevaluasi kebijakan ppi
b. Melaksanakan sosialisasi kebijakan PPIRS agar kebijakan dapat dipahami
dan dilaksanakan oleh petugas kesehatan rumah sakit
c. Membuat SPO PPI
d. Menyusun program PPI dan mengevaluasi pelaksanaan program PPI
e. Bekerjasama dengan tim PPI dalam melakukan investigasi masalah atau
KLB Healthcare Associated Infection (Hais)
f. Memberi usul untuk mengembangkan meningkatkan cara pencegahan dan
pengendalian infeksi
g. Memberikan konsultasi pada petugas kesehatan rumah sakit dan fasilitas
pelayanan kesehatan lainnya dalam PPI
h. Mengusulkan pengadaan alat dan bahan yang sesuai dengan prinsip PPI
dan aman bagi yang menggunakan
i. Mengidentifikasi temuan lapangan dan mengusulkan pelatihan untuk
meningkatkan kemampuan sumber daya manusia (SDM) rumah sakit dalam
PPI
j. Melakukan pertemuan berkala, termasuk evaluasi kebijakan
k. Berkoordinasi dengan unti terkait lain dalam pencegahan dan pengendalian
infeksi rumah sakit, antara lain:
a. Tim pengendalian resistensi anti mikroba (PPRA) dalam penggunaan
anti biotik yang bijak dirumah sakit berdasarkan pola kuman dan
resistensinya terhadap antibiotik dan menyebarluaskan data resistensi
antibiotik
 b. Tim kesehatan dan keselaman kerja (K3) untuk menyusun kebijakan
c. Tim keselamayan pasien dalam menyusun kebijakan clinical goverment
and patien safety
l. Mengembangkan mengimplementasikan secara periodik mengkaji kembali
rencana menajemen
m. Memberikan masukan yang menyangkut konstruksi bangunan dan
pengadaan bahan kesehatan, renovasi ruangan, cara pemprosesan alat,
penyimpanan alat, dan linen sesuai dengan prinsip PPI
n. Menentukan sikap penutupan ruangan raat apabila diperlukan karna
potensial menyebarkan infeksi
o. Melakukan pengawasan terhadap tindakan-tindakan yang menyimpang
daru standar prosedur monitoring survailens proses
p. Melakukan investigasi menetapkan dan melaksanakan penanggualangan
infeksi bila ada KLB di rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan
lainnya.(standar 1 ep 1)
2. Ketua komite PPI
a. Berkontribusi dalam pencegahan diagnosis dan terapi infeksi yang tepat
b. Turut menyusun pedoman penulisan resep antibiotik dan survailens
c. Mengidentifikasi dan melaporkan pola kuman dan pola resistensi antibiotika
d. Bekerjasama dengan perawat/IPCN melakukan memonitoring kegiatan
survailens infeksi dan mengindentifikasi KLB, bersama komite Ppi
memperbaiki keselahan yang terjadi, membuat laporan tertulis hasil
investigasi melaporkan kepada pimpinan RS
e. Membimbing dan mengadakan pelatihan bekerjasama dengan bagian
pendidikan dan pelatihan RS
f. Turut memonitor cara kerja tenaga kesehatan dalam merawat pasien
g. Turut membantu semua petugas kesehatan untuk memahami
pencegahandan pengendalian infeksi. (standar 1 ep 1)
3. Infection prevention and control nurse (IPCN)
a. Sebagai coordinator antar unit / instalasi untuk mendeteksi dan
mengendalikan infeksi di RS TK IV Bratanata.
b. Mengunjungi ruangan untuk memonitor kejadian infeksi yang terjadi diruang
perawatan.
 c. Memberi penyuluhan kepada petugas kesehatan, pengunjung dan keluarga
pasien tentang PPI RS Dr. Bratanata.
d. Melakukan surveilans infeksi, pada kuman, kejadian luka tusuk jarum.
e. Bersama tim PPI Rs Dr. Bratanata melakukan pelatihan petugas kesehatan
tentang PPI di RS TK IV di Bratanata.
f. Mendesain, melaksanakan, memonitor, dan mengevaluasi surveilans infeksi
yang terjadi di Rs Dr. Bratanata.
g. Memonitor petugas kesehatan untuk mencegah penularan infeksi dari
petugas kesehatan kepasien atau sebaliknya.
h. Memonitor pelaksanaan PPI, penerapan ROP, kewaspadaan isolasi dan
memberi konsultasi pencegahan dan pengendalian infeksi yang diperlukan
pada kasus yang terjadi di Rs.
i. Bersama Tim PPI Rs Dr. Bratanata menganjurkan prosedur isolasi dan
memberi konsultasi pencegahan dan pengendalian infeksi yang di perlukan
pada kasus yang terjadi di Rs.
j. Memonitor kesehatan lingkungan
k. Memonitor terhadap pengendalian penggunaan antibiotik yang rasional.
l. Membuat laporan surveilans dan melaporkan ketua PPI
m. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan PPI kepada Tim PPI
n. Memberikan saran desain ruangan Rs agar sesuai dengan prinsip PPI
(standar 2 ep 2)
4. Infection prevention and control link nurse (IPCLN)
a. Mengisi dan mengumpulkan formulir surveilans setiap pasien di unit rawat
inap masing-masing kemudian menyerahkan kepada IPCN ketika pasien
pulang
b. Memberikan motivasi dan teguran tentang pelaksanaan kepatuhan
pengendalian infeksi pada setiap personil ruangan di unit rawatnya masing-
masing.
c. Koordinasi dengan IPCN saat terjadi infeksi atau potensial KLB penyuluhan
bagi pengunjung diruang rawat masing-masing.Konsultasi prosedur yang
harus dilaksanakan.
d. Memonitor kepatuhan petugas kesehatan yang lain dalam menjalankan
standar isolasi.
e. Bekerjasama dengan tim PPI di unit / instalasi.(standar 3 ep 3)
5. Tim PPIRS menyusun rencana anggaran biaya dan persyaratan teknis
pengadaan kebutuhan barang ( cairan cuci tangan, APD, tempat sampah,
cairan antiseptik dekontaminasi alat, dan fasilitas penunjang lainnya ) untuk
operasional kegiatan diseluruh unit pelayanan.(standar 4 ep 4)
6. Program PPI yang dijalankan di Rs dr Bratanata Jambi antara lain:
a. Kebersihan tangan
b. Surveilans risiko infeksi
c. Investigasi wabah ( outbreak) penyakit infeksi
d. Meningkatkan pengawasan terhadap penggunaan antimikroba
secara aman
e. Assesmen berkala terhadap resiko
f. Menetapkan sasaran penurunan resiko
g. Mengukur dan mereview resiko infeksi (standar 5 ep 5)
7. Surveilans

a. Rumah Sakit / Tim PPI merumuskan kejadian yang akan diamati (Kriteria
dan jenis infeksi di jabarkan dengan jelasyaitu:

 Pencegahan infeksi daerah operasi

 Phlebitis

 ISK

 Pemasangan infuse kateter intra vena perifer

 Pencegahan dan pengendalian dekubitus

 Pencegahan dan pengendalian infeksi aliran darah (IAD)

 Pencegahan dan pengendalian pneumonia(VAP)

 Penggunaan antibiotic yang rasional

 Infeksialirandarah primer (IADP)

 Penanganan pasien dan MRSA

b. Rumah Sakit / Tim PPI mengumpulkan data secara sistematis.

c. Tim PPI Menghitung data agar bermakna.

d. Tim PPI menganalisa data dan menarik kesimpulan.

 e. Kemudian Tim PPI menyebarluaskan informasi kepada pihak yang perlu.

f. Selanjutnya melaksanakan kegiatan pengendalian infeksi.(standar 6 ep 6)

8. Asuhan infasif
a. Semua petugas wajib mengetahui prosedur dalam mengidentifikasi jenis
resiko infeksi pada seluruh kegiatan Rumah Sakit
b. Setiap tindakan invasif, pencampuran obat suntik, pemberian suntikan,
terapi cairan, punksi lumbal dan sebagainya yang dilakukan harus dicatat
didalam rekam medis pasien ( lembar asuhan terintegrasi )
c. Setiap hasil tindakan invasif harus dicatat dalam rekam medis pasien
( lembar asuhan terintegrasi )
d. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar
prosedur operasional yang berlaku, etika profesi, etiket, dan menghormati
hak pasien
e. pelayanan unit dilakukan 24 jam
f. Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan. (standar 7 ep
7)
9. ICRA pelayanan
a. ICRA merupakan bagian yang penting pada pelayanan pencegahan dan
pengendalian infeksi mulai dari jenis resiko dan tingkat resiko berbeda di
setiap unit pelayanan kesehatan.
b. Manajemen resiko(ICRA) adalah pendekatan pro aktif untuk
mengidentrifikasi,menilai,dan menyusun prioritas,dengan tujuan untuk
menghilangkan atau meminimalkan dampaknya.
c. ICRA terdiri dari resiko eskternal dan internal misalnya ( resiko terkait
petugas kesehatan,resiko terkait peralatan,resiko terkait pasien,resiko
terkait pelayanan dan resiko terkait lingkungan.
d. Pencatatan semua resiko yang sudah diidentifikasi,untuk kemudian
dilakukan pemeringkatan(grading)untuk menentukan matriks resiko untuk
tindakan yang memerlukan keterlibatan dan membutuhkan penanganan
segera.
e. Pengkajian resiko pencegahan dan pengendalian infeksi di penunjang
pelayanan seperti proses dan prosedur sterilisasi,pengelolaan linen
londri,pengelolaan sampah,kamar jenazah dan lain lain untuk dapat
 dilakukan strategi ,evaluasi dan mereview ulang tentang tindakan
pencegahan potensial resiko pada masing masing unit.(standar 7 ep 7.1)
10. Central sterilisisasi supply departement
a. Semua petugas wajib mengetahui prosedur dalam pelayanan sterilisasi
Rumah Sakit.
b. Pelayanan di unit harus selalu berorientasi kepada mutu dan keselamatan
pasien.
c. Seluruh instrumen di Rs dr Bratanata Jambi baik diruangan rawat jalan
maupun di ruang rawat inap untuk kegiatan sterilisasi, terpusat di sentral
sterilisasi di Rs dr Bratanata Jambi
d. Alat yang akan disterilkan di CSSD, sebelum di transport ke ruang steril,
harus di rendam terlebih dahulu menggunakan cairan enzimatik/detergent
selama 10-15 menit.
a. Petugas ruangan tidak boleh melakukan pengambilan alat steril dan
pengiriman alat kotor secara bersamaan (waktu disesuaikan dengan
jadwal alur bersih jam 06.00-09.30 wib dan alur kotor 10.00-12.00
wib)
b. Petugas ruangan melakukan pengambilan alat steril dengan
menggunakan box alat steril dan tertutup rapat
c. Petugas ruangan melakukan pingiriman alat kotor dengan
menggunakan box khusus alat kotor dan tertutup rapat
d. Petugas cssd mencuci box alat kotor setelah pengiriman alat kotor
dengan menggunakan detergent dan bilas dengan air hangat

e. Petugas ruangan membersihkan box alat steril sebelum mengambil alat

steril dengan menggunakan alkohol 70%
f. Setiap minimal 6 bulan atau 1 tahun sekali, petugas sentral sterilisasi
mengirimkan hasil sampel barang yang telah disterilkan, sebagai indikator
steril atau tidak ke laboraturium external.
g. Alur proses kegiatan sterilisasi terdiri atas
a. Penerimaan alat/instrumen kotor (pre cleaning)
b. Proses cleaning / dekontaminasi alat/instrumen
c. Proses packing
d. Proses sterilisasi
e. Proses penyimpanan
 f. Proses distribusian.(standar 7 ep 7.2)

11. Penetapan batas kadaluarsa bahan medis habis pakai

a. Pemprosesan alat medis single use – reuse harus sesuai dengan spo yang
telah di sah kan
b. Setiap alat single use –reuse yang akan di gunakan di pastikan terlebih
dahulu, bahwa alat tersebut aman untuk pasien dengan ketetapan sebagai
berikut : dialyzer : bentuk masih utuh dan saat di lakukan sterilisasi dengan
mesin renatron tidak memberikan tanda rijek
c. Penandaan alat single use – reuse yang di gunakan ulang adalah sebagai
berikut :
a. bagi personel yang akan memakai alat single use- reuse , packing
sebelumnya jangan di buang untuk bukti penggunaan.
b. informasikan ke petugas bahwa alat yang telah di pakai sudah berapa
kali reuse
c. siapkan alat dalam keadaan sudah bersih
d. alat di cek keefektifan nya ( yakinkan bisa di pakai kembali atau tidak
ada yang rusak )
e. penandaan alat reuse dengan stempel warna merah dan di letakkan
atau di tempelkan pada ujung kertas pouces ( bukan kadar plastiknya ),
berisikan nama alat , nama personil yang melakukan reuse , tanggal
sterilisasi , tanggal kadarluarsa , penggunaan reuse 1 kali , 2 kali , 3 kali,
4 kali, 5 kali , 6 kali , 7 kali , nama dan tanda tangan petugas yang
menyeterilkan
f. setelah selesai penandaan kemudian alat tersebut di sterilisasi
g. alat reuse lansung di buang setelah di pakai oleh pengguna apabila
dalam etiket atau stempel tertera ceklis waktu terakhir pemakaian yang
sudah mencapai batas maksimal lansung di buang
h. alat medis single use reuse yang sudah tidak layak meskipun belum
mencapai batas maksimal tidak boleh di gunakan kembali dan di
lakukan pencatatan dan pelaporan
i. ruang hemodialisa di melaporkan ke komite ppi rs tentang penggunaan
alat single use reuse dan menggunkan formulir pelaporan
 j. komite ppi rs akan memonitor tanda-tanda infeksi.(standar 7 ep 7.2.1)

12. Menajemen linen dan laundry

a. Pengadaan linen harus memenuhi kriteria bahan yang kuat, menyerap air,
tidak terlalu tipis dan mudah dicuci.
b. Kegiatan laundry nya harus dilaksakana dengan menggunakan APD.
c. Pengambilan linen menggunakan kereta dorong yang berbeda dan tertutup
antara linen bersih dan kotor.
d. Kantong pembungkus linen bersih harus dibedakan dengan kantong yang
digunakan untuk membungkus linen kotor.
e. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar prosedur operasional
yang berlaku.
f. Adanya pembinaan dan pengawasan yang dilakukan oleh Komite
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit (PPI).
g. Setiap petugas linen harus mengikuti jadwal pengambilan linen dari jam
untuk pagi 07.00 s/d selesai, dan jam siang 13.00 s/d selesai dan wajib
menggunakan APD yang lengkap.(standar 7 ep 7.3.1)
13. Limbah rumah sakit
a. Semua petugas wajib mengetahui prosedur dalam pengelolaan limbah
Rumah Sakit.
b. Pelayanan di unit harus selalu berorientasi kepada mutu dan keselamatan
pasien.
c. Semua petugas unit wajib memiliki ijin sesuai ketentuan yang berlaku
d. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi ketentuan
yang berlaku.
e. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar
prosedur opersinal yang berlaku.
f. Pelayanan unit dilaukan 24 jam
g. Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan
h. Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin
bulanan minimal satu bulan sekali.
i. Setiap bulan wajib membuat laporan.
 j. Petugas pengambilan sampah mengikuti jadwal pengambilan sampah,
untuk pagi 07.30 s/d 08.30 siang 13.30 s/d 14.30 dan sore 18.00 s/d 19.00
dan wajib menggunakan APD lengkap.(standar 7 ep 7.4)

14. Kamar jenazah

a. Pemindahan jenazah dari kamar perawatan
 Proses pemindahan harus sesuai dengan prinsip prinsip
Kewaspadaan Standar
 Aspek budaya dan agama harus diperhatikan keluarga pasien yang
ingin melihat jenazah setelah di pindahkan dari ruang perawatan juga
harus menerapkan kewaspadaan standar.
 Penanganan semua jenazah petugas harus menggunakan APD yang
sesuai.
b. Perawatan jenazah dikamar jenazah
 Petugas kamar jenazah harus melakukan kewaspadaan standar
melakukan kebersihan tangan yang benar dan menggunakan APD
yang sesuai risiko pajanan sekret/cairan tubuh pasien
 Pengawetan jenazah dengan menggunakancairan formaldehide
dilakukan sesuai prosedur dan prinsip-prinsip kewaspadaan standar
 Pengawetan jenazah pada pasien yang meninggal akibat penyakit
menular, petugas kamar jenazah wajib menggunakan APD lengkap.
 Pemulasaran jenazah secara higienis(membersihkan
badan,merapikan rambut ,mendandani,memotong kuku dan
mencukur harus dilakukan dengan menerapkan Kewaspadaan
Standar
 Setelah selesai perawatan jenazah tempat dan ruangan wajib di
lakukan dekontaminasi
c. Pemberian dan disinfeksi kamar jenazah sesuai dengan ketentuan panduan
pengelolaan kamar jenazah.
d. Penatalaksanaan limbah dan linen kamar jenazah sesuai dengan ketentuan
Pengelolaan Kamar Jenazah
e. Pemulasaraan jenazah berpenyakit menular harus dilakukan segara
mungkin tidak melebihi batas waktu 2 jam.(standar 7 ep.7.4.1)
15. Limbah benda tajam
 a. Setiap petugas wajib mengetahui prosedur pemilahan limbah benda tajam
dengan limbah medis lainnya.
b. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar
prosedur operasional yang berlaku.
c. Pemilahan Limbah Benda Tajam seperti nald, objek glass, pecahan ampul
di letakkan pada wadah yang kuat, tahan karat, dan kedap air (safety box)
d. Limbah di angkut dengan menggunakan troli khusus dari setiap ruangan
e. Pengambilan limbah dari setiap ruangan di ambil pada waktu pagi hari dari
pukul 06.00 – 07.30 WIB
f. Limbah benda tajam yang penuh 3/4 dari ruangan akan di ambil petugas
dan dikumpulkan di TPS, lalu akan di serahkan ke pihak ke 3.(standar 7 ep
7.5)

16.Kegiatan penyelenggaraan makanan dan nutrisi untuk pasien tersedia

secara regular.

17.Persiapan, penerimaan, penyimpanan dan penyaluran bahan makanan dan

makanan di Instalasi Gizi memperhatikan hal-hal yang berkaitan dengan
resiko kontaminasi dan pembusukan.

18.Persiapan dan pengolahan bahan makanan dengan memperhatikan prinsip

untuk mengurangi resiko kontaminasi dan pembusukan.

19.Penyimpanan Produk enteral disesuaikan dengan rekomendasi pabrik.

20.Perhitungan dan pemesanan kebutuhan Bahan Makanan sesuai dengan

jumlah pasien ruangan dan pilihan variasi makanan berdasarkan siklus
menu 10 hari.

21.Pendistribusian makanan menggunakan sistem yang dipusatkan

(sentralisasi) dilakukan secara tepat waktu.

22. Pendistribusian makanan di ruang rawat inap dilakukan oleh pramusaji

dengan pengawasan Nutrisionis.

23. Pasien masuk perawatan dilakukan skrining gizi untuk mengidentifikasi ada
tidaknya resiko nutrisi yang dilakukan oleh perawat menangani pasien.
24. Pasien yang tidak memerlukan diet khusus langsung ditulis di daftar permintaan
makan dan dipesan ke instalasi gizi oleh perawat ruangan.
25.Pasien yang memerlukan diet makanan khusus, direncanakan dietnya oleh
DPJP dan Ahli Gizi dan dipesankan makanan khusus oleh perawat ruangan
ke Instalasi Gizi.
26. Pasien yang beriko nutrisi akan diassesmen lebih lanjut dan dibuat
perencanaan terapi gizi.
27. Tingkat kemajuan pasien dimonitoring dan dievaluasi serta didokumentasikan
dalam rekam medik, dengan format ADIME(Asesmen, diagnosa, intervensi,
monitoring dan evaluasi ).
28. Setiap pasien dan keluarga yang berkebutuhan diet khusus mendapatkan
edukasi gizi tentang makanan yang dianjurkan dan tidak dianjurkan sesuai
dengan diet dan penyakitnya, sedangkan pasien yang tidak berkebutuhan diet
khusus pemberian edukasi dapat dilakukan oleh DPJP dan perawat.
29. Unit Gizi bertanggung jawab atas laporan berkala yang telah ditetapkan, baik
untuk kepentingan eksternal maupun internal.
30. Kegiatan penelitian dan pengembangan gizi diupayakan untuk meningkatkan
mutu pelayanan.
31. Seluruh Pelayanan Gizi wajib berorientasi pada kepuasan pelanggan.
32. Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin
bulanan minimal satu bulan sekali.(standar 7 ep 7.6)
33. Pengendalian mekanis dan teknis fasilitas yang meliputi sistem ventilasi
bertekanan positif , biological safety cabinet, laminary air flowhood, termostat
dilemari pendingin dan pemanas air untuk sterilisasi piring dan alat dapur.
34. Pengendalian mekanis dan teknik fasilitas sesuai dengan SPO pada masing –
masing fasilitas yang adadi rumah sakit dilakukan sesuai dengan SPO pada
masing masing fasilitas.(standar 7 ep 7.7)
35. Mengidentifikasi faktor faktor resiko tinggi yang dapat menyebabkan terjadinya
penyebaran infeksi akibat renovasi, konstruksi dan kegiatan pemeliharaan
bangunan.
36. Konstruksi menimbulkan peningkatan risiko,cukup untuk meminta /
menyarankan pasien dipindahkan ke area fasilitas yang tidak terpengaruh oleh
konstruksi.
37. Mengkoordinasikan system pencegahan infeksi pada pembangunan renovasi,
konstruksi dan pemeliharaan bangunan bersama sama dengan penanggung
jawab dan pengawas proyek.
38. Memastikan dokumen kontrak yang ditanda tangani penanggung jawab dan
pengawas proyek untuk melaksanakan semua persyaratan ICRA selama
konstruksi.
39. Setiap desain dan perencanaan untuk setiap proyek konstruksi harus diawali
dengan membuat ICRA.
40. Secara rutin memantau konstruksi dan system pencegahan infeksi dengan
ICRA.
41. Memeriksa kembali daerah konstruksi setelah pembersihan akhir dan
menyetujui pembukaan / pembukaan kembali daerah tersebut.
42. Memastikan setiap personil konstruksi menerima orientasi dan pelatihan dalam
langkah-langkah pencegahan dan pengendalian infeksi tentang risiko yang
terkait dengan paparan potensi kontaminasi mikroba, partikulat anorganik, dan
bahan kimia organik yang mudah menguap yang dihasilkan dari kegiatan
konstruksi yang dapat diidentifikasi pada ICRA sebelum memulai pekerjaan.
43. Melakukan pengawasan rutin untuk mengidentifikasi penyakit HAIs, memulai
penyelidikan lingkungan dan epidemiologi (termasuk ulasan retrospektif) untuk
mengidentifikasi dan menghilangkan sumber infeksi jika lebih dari satu kasus
yang ditemukan, menginformasikan kepada dokter yang merawat pasien
berisiko tinggi, dan membangun sistem untuk surveilans prospektif untuk kasus
tambahan.(standar 7 ep 7.7.1)
44. PENEMPATAN PASIEN DENGAN PENYAKIT MENULAR/SUSPEK
1) Untuk kasus melalui transmisi kontak seperti pasien dengan hepatitis B
atau hepatitis C yaitu :
 Tempatkan pasien di ruang rawat terpisah, atau letakkan
pasien di tempat paling pinggir atau pojok atau diberi jarak >
1 meter antar TT.
 Untuk pasien dengan tranmisi kontak di rumah sakit dr.bratanata
dilakukan kohorting

2) Untuk kasus melalui transmisi droplet seperti pasien dengan

rubella,morbili,varicela.
 Apabila sudah terdiagnosa kasus droplet, maka:
 a) Untuk penempatan pasien dengan tranmisi droplet di rumah sakit
dr.bratanata di tempatkan di ruang isolasi kamar 24 ruang
cendana
b) Untuk petugas yang masuk, di anjurkan menggunakan APD nya
sarung tangan non steril dan masker biasa( Standar 8)

3) Untuk kasus melalui transmisi airbone seperti pasien dengan

TB,Difteri,SARS.
 Apabila sudah terdiagnosa kasus airbone khusus nya TB, maka:
a) Tempatkan pasien di ruang isolasi dengan ventilasi alamiah
(exhaust fan) di ruang cendana kamar 26,
b) Proses transfer pasien airbone di rs dr.bratanata yaitu dari IGD
melewati pintu keluar igd,lalu melewati aspal hitam, belok kiri
mengarah ke cendana kamar 26.Petugas yang mengantarkan ke
ruangan di haruskan menggunakan APD LENGKAP.
c) Rumkit dr.Bratanata hanya menyediakan 12 bed untuk pasien
airbone seperti TB,bila terjadi ledakan airbone atau ruangan
penuh,maka perawat melapor ke IPCN dan IPCN yang akan
menetukan boleh dirawat atau rujuk ke RSUD.
d) Untuk penempatan pasien yang terduga sementara infeksi
airborne berat seperti SARS dan Difteri akan diletakan diruang
IGD (Ruang Stabilisasi) lalu pasien dirujuk ke RSUD. (Standar 8.2
EP 1)
e) Pakai APD masker bedah saat melakukan pemeriksaan atau
rujukan

45. PENEMPATAN PASIEN DENGAN PENYAKIT IMUNITAS RENDAH

Untuk kasus pasien dengan penyakit imunitas rendah seperti pasien dengan
DM tidak terkontrol, combustio > 60%, pasien dengan ketergantungan obat
kortikosteroid yang lama,HIV/AIDS yaitu :
 Apabila sudah terdiagnosa kasus Imunitas rendah, maka:
 Penempatan pasien imunitas rendah yang ada d rumah sakit dr
bratanata seperti luka bakar >60%,DM tidak terkontrol,HIV
/AIDS,Pasien yang dengan penanganan obat kortikosteroid
 jangka panjang dan pasien di tempatkan di ruang pav.wirasakti rs
dr.bratanata jambi (Standar 8)
 Lakukan cuci tangan dengan cara prosedural setiap melakukan
tindakan sesuai five moments dan gnakan APD lengkap
 Gunakan Alat Pelindung Diri (APD) lengkap supaya tidak
menularkan penyakit lain ke pasien imunitas rendah.
 Rujuk pasien ke Rumah Sakit Rujukan Nasional setelah pasien
stabil dengan dilakukan edukasi kepada pasien dan keluarga
terlebih dahulu
 Lakukan pembersihan ruangan sesuai prosedur segera setelah
pasien pulang ( Standar 8 EP .1)
46. Rumkit dr.Bratanata hanya menyediakan 12 bed untuk pasien airbone seperti
TB,bila terjadi ledakan airbone atau ruangan penuh,maka perawat melapor ke
IPCN dan IPCN yang akan menetukan boleh dirawat atau rujuk ke RSUD.
47. Untuk penempatan pasien sementara infeksi airborne berat seperti SARS dan
Difteri akan diletakan diruang IGD (Ruang Stabilisasi) lalu pasien dirujuk ke
RSUD.
48. Petugas yang menangani pasien airborne berat seperti SARS dan Difteri wajib
menggunakan APD lengkap (Masker bedah, Pelindung wajah, Schort, Penutup
kepala dan Handscoen).
49. Petugas yang menangani pasien dengan outbreak airborne harus menggunakan
APD lengkap (Masker N 95).
50. Tata laksana
1. Adanya kasus terduga atau suspect kejadian luar biasa (KLB).
2. Supervisor keperawatan atau Unit Gawat Darurat (UGD) melaporkan
kepada Tim PPIRS tentang adanya kasus suspect KLB.
3. Tim PPIRS melakukan investigasi kasus KLB dan menetapkan
kewaspadaan standar.
4. Tim PPIRS melakukan diskusi dengan dokter ahli penyakit infeksi
sebelum menetapkan status KLB di rumah sakit.
5. Penanganan kasus KLB bekerjasama dengan komite K3 dan
menetapkan status siaga bencana
6. KLB kemudian melaporkan ke managemen RS.
 7. RS akan merujuk pasien pada kasus KLB yang telah ditetapkan oleh
Instansi Pemerintah yang berwewenang atau Dinas Kesehatan.
8. Bilamana diperlukan dapat dilakukan general evakuasi
9. Tim PPIRS melakukan dokumentasi tentang kejadian dan tindakan yang
telah diambil terhadap data atau informasi KLB.
10. Lakukan terus monitoring dan evaluasi sampai dengan berhasil diatasi.
11. Status KLB wajib dilaporkan ke Dinas Kesehatan setempat.
12. Kasus KLB yang berasal dari luar RS yang menimbulkan eskalasi di
UGD maupun di perawatan, ditangani sebagai bencana eksternal dan
berkerjasama dengan komite K3 RS. (standar 8.3 EP 1)
51. Setiap semua petugas mengetahui 6 langkah kebersihan tangan yang benar
52. Semua petugas harus mengetahui 5 moment kebersihan tangan yang benar
dan tepat.
53. Semua petugas harus melakukan edukasi kepada pasien maupun pengunjung
untuk melakukan tindakan 6 langkah kebersihan tangan sebelum 5 moment.
(standar 9 )
54. Semua petugas wajib mengetahui Alat Pelindung Diri di Rumah Sakit.
55. APD terdiri dari sarung tangan, masker/respirator partikulat, pelindung mata
(google), perisai/pelindung ajah, kap penutup kepala, gaun pelindung/apron,
sandal/sepatu
56. Indikasi penggunaan APD jika melakuakn tindakan yang memungkinkan tubuh
atau membran mukosa terkena atau terpecik darah cairan tubuh atau
memungkinkan pasien terkontaminasi dari petugas
57. Melepas APD segera dilakukan jika tindakan sudah selesai dilakukan
58. Tidak dibenarkan menggantung masker dileher, memakai sarung tangan sambil
menulis dan menyentuh permukaan lingkungan.(standar 9 ep 1)
59. Melakukan rapat bersama tim PPI dan PMKP untuk mengintegrasi data
surveilans dan indikator mutu.
60. Menindak lanjuti dan menarik analisa dari hasil survailans.(standar 10 ep 10)
61. Tim PPI dan komite PPI bekerjasama dengan bagian diklat RS
menyelenggarakan pelatihan program seluruh staf rumah sakit dalam bentuk
house training.
62. Orientasi dengan materi terkait program pencegahan dan kontrol infeksi di
rumah sakit kepada para mahasiswa keperawatan, para dokter, rehabilitas
medik dan institusi pendidikan yang terlibat dalam pelayanan rumah sakit .
63. Pemberian leaflet saat melakukan edukasi pada pasien maupun keluarga
pasien
64. Peletakan baner-baner mengenai kesehatan di ruang tunggu pasien.(standar 11
ep 11)