STUDENT PROJECT

EBM ASPEK PROGNOSTIK SKENARIO 9

Telaah Kritis Jurnal:
Dietary Diversity No Longer Offsets the Mortality Risk of
Hyperhomocysteinaemia in Older Adults with Diabetes:
A Prospective Cohort Study

Disusun oleh:
SGD A09

PROGRAM STUDI SARJANA KEDOKTERAN DAN PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS UDAYANA
2021
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan ke hadapan Tuhan Yang Maha Esa karena
atas berkat karunia dan rahmat-Nya penulis dapat menyelesaikan student project
ini tepat waktu. Student project ini mengenai evidence-based medicine aspek
prognostik skenario 9, dengan jurnal pilihan berjudul “Dietary Diversity No
Longer Offsets the Mortality Risk of Hyperhomocysteinaemia in Older Adults
with Diabetes: A Prospective Cohort Study”.
Penulisan student project ini bertujuan untuk melakukan telaah kritis
terhadap jurnal yang nantinya diharapkan dapat menjawab skenario kasus terkait.
Dalam penyelesaian student project ini, penulis mendapatkan bimbingan dari
berbagai pihak sehingga tulisan ini akhirnya bisa terselesaikan. Oleh karena itu
penulis mengucapkan terima kasih kepada:
1. Dr. dr. Dyah Kanya Wati, Sp.A(K), sebagai ketua blok Evidence-based
Medical Practice.
2. Dr. dr. A.A Ngurah Subawa,M.Si, sebagai fasilitator Small Group
Discussion (SGD) A09.
3. dr. I Wayan Losen Adnyana, Sp.PD-KHOM, sebagai evaluator student
project SGD A09.
4. Serta dosen, rekan-rekan, dan semua pihak yang membantu dalam
menyelesaikan student project ini yang tidak dapat penulis sebutkan satu
persatu.
Penulis menyadari bahwa student project ini masih memiliki kekurangan
baik dari segi isi, susunan kalimat, maupun tata bahasanya. Oleh karena itu
penulis berharap pembaca dapat memberikan kritik, saran, dan rekomendasi yang
dapat membuat student project ini lebih baik selanjutnya. Akhir kata penulis
berharap, student project ini dapat memberikan manfaat bagi semua orang.

Denpasar, 8 Desember 2021

Penulis

ii
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL................................................................................................i
KATA PENGANTAR.............................................................................................ii
DAFTAR ISI..........................................................................................................iii
DAFTAR GAMBAR........................................................................................................iv
BAB I IDENTIFIKASI MASALAH.......................................................................1
BAB II PEMBAHASAN.........................................................................................2
2.1 Formulasi Pertanyaan.....................................................................................2
2.2 Penelusuran Jurnal..........................................................................................2
2.3 Telaah Kritis...................................................................................................4
2.3.1 Aspek Validitas (validity).....................................................................4
2.3.2 Aspek Kepentingan (importance).........................................................5
2.3.3 Aspek Penerapan (applicability)..........................................................7
2.4 Integrasi Hasil Dengan Keahlian Klinis dan Nilai Pada Pasien.................................8
BAB III SIMPULAN.............................................................................................10
DAFTAR PUSTAKA............................................................................................11

iii
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Search engine PubMed .......................................................................3

Gambar 2. Hasil Pencarian Jurnal ........................................................................3
Gambar 3. Tampilan Jurnal yang Digunakan .......................................................4
Gambar 4. Telaah Kritis Bagian Kepentingan (importance) Jurnal .....................6

iv
 BAB I
IDENTIFIKASI MASALAH

Prevalensi pada pasien yang mengalami Diabetes Melitus tipe II sering

mengalami peningkatan yang mencapai prevalensi sekitar 25% di atas usia 65
tahun. Terdapat faktor risiko yaitu homosistein yang merupakan penyakit yang
tumpang tindih dengan komplikasi diabetes. Hal ini membuat terjadinya interaksi
mereka menjadi kandidat untuk patogenesis pada sendi.
Hiperhomosisteinemia merupakan faktor risiko diabetes melitus serta
memberi risiko kematian yang lebih tinggi pada orang dengan diabetes. dan telah
beberapa ada langkah upaya untuk mencegah terjadinya diabetes dengan
mengurangi homosistein tersebut. Dilalui dengan bertambahnya faktor usia,
homosistein meningkat dan sebagian termasuk penyakit kardiovaskular, resistensi
insulin dan gangguan mood.
Akan tetapi, orang yang menderita diabetes tidak selalu memiliki
homosistein plasma tinggi, sehingga metabolisme homosistein memiliki banyak
penentu genetik dan epigenetik, terkait dengan perilaku pribadi seperti diet
vitamin B-kompleks serta asam lemak, olahraga, merokok dan alkohol. Dari segi
toksisitasnya dapat dikaitkan dengan konversinya menjadi tiolakton yang dapat
memberikan efek beracun bagi sel endotel. Faktor diet dikaitkan dengan
perkembangan diabetes dan hiperhomosisteinemia serta konsekuensinya. Studi ini
menyelidiki apakah homosistein dan diabetes dapat bersama-sama meningkatkan
kematian pada orang tua dari Taiwan dan bahwa ini dapat dikurangi dengan
kualitas diet.
Berdasarkan latar belakang tersebut, dalam tulisan ini akan dibahas lebih
mendalam informasi terkait hal tersebut untuk mencari nilai berdasarkan validitas
baik dalam penelusuran jurnal serta penelaan kritis untuk kepentingan dalam
penerapan keahlian klinis.

1
 BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Formulasi Pertanyaan

Tipe pertanyaan pada skenario adalah aspek prognosis. Berikut pertanyaan
klinis yang dibuat menggunakan metode PICO yaitu merupakan pencarin
informasi klinis:
Bagian pertanyaan Istilah pertanyaan Sinonim
P (population/problem) Pasien penderita diabetes
mellitus tipe 2
I (intervention) Hiperhomosisteinemi Peningkatan kadar homosistein
pada peredaran darah
C (comparator/control) Dietary Diversity Score Indikator kualitatif konsumsi
(DDS) pangan pada akses ruang
lingkup kehidupan rumah
tangga dan perantara
kecukupan gizi
O (outcome) DDS untuk mengetahui
mortality rate pada lanjut
usia
Pertanyaan penelitian secara klinis:
Apakah dengan terjadinya peningkatan kadar homosistein dalam darah pada
pasien penderita diabetes mellitus tipe 2 dapat meningkatkan resiko kematian
pada usia lanjut?

2.2 Penelusuran Jurnal

Penelusuran jurnal yang kami lakukan menggunakan search engine di
PubMed yang dapat diakses melalui link https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/.
Alasan kami memilih PubMed karena pada PubMed memiliki cakupan jurnal
yang banyak serta menyediakan banyak fitur yang memudahkan pencarian jurnal.
Setelah mengakses tautan tersebut, kami munggunakan fitur advanced searching
untuk memudahkan penelusuran. Pada fitur ini memungkinkan kita bisa
memasukan istilah atau kata kunci yang ingin dicari. Berdasarkan skenario yang

2
 3

telah diberikan, kami lalu mencari jurnal dengan kata kunci homocysteine AND
diabetes AND mortality yang dapat dilihat pada gambar berikut.

Gambar 1. Search engine PubMed

Setelah memasukan kata kunci dan mencarinya, kami melakukan beberapa
fitur MY NCBI FILTER untuk lebih menyaring jurnal jurnal yang tidak kami
inginkan seperti jurnal yang inginkan merupakan jurnal yang dipublikasi pada
tahun 2016-2021. Selain itu kami juga menggunakan filter ini agar menampilkan
jurnal dengan free full text. Dengan fitur ini kami dapat mengurangi jurnal yang
ditampilkan dari 74 menjadi 21 jurnal seperti yang dapat dilihat pada gambar
berikut.

Gambar 2. Hasil Pencarian Jurnal

Setelah itu kami melakukan analisis dari jurnal jurnal yang ditampilkan
tersebut dan memutuskan untuk menggunakan jurnal dengan judul “Dietary
 4

Diversity No Longer Offsets the Mortality Risk of Hyperhomocysteinaemia in

Older Adults with Diabetes: A Prospective Cohort Study”. Kami menggunakan
jurnal ini karena penelitian ini dapat menjawab pertanyaan yang diajukan pada
student project ini. Selain itu, jenis studi yang digunakan pada penelitian ini yaitu
cohort study cocok dengan hal yang ingin kami cari yakni mengenai prognosis.

Gambar 3. Tampilan Jurnal yang Digunakan

2.3 Telaah Kritis
Penulis menerapkan telaah kritis terhadap jurnal secara berurutan
sebagai berikut:
2.3.1 Aspek Validitas (validity)
Pada artikel jurnal tersebut telah dijelaskan bahwa fokus masalah, definisi
kasus, dan populasi yang diteliti. Pada penelitian “Dietary Diversity No Longer
Offsets the Mortality Risk of Hyperhomocysteinaemia in Older Adults with
Diabetes: A Prospective Cohort Study” merupakan suatu studi prospective cohort
yang dilakuan dengan tujuan untuk mengetahui apakah risiko kematian
hiperhomosisteinemia pada diabetes dapat dikurangi dengan kualitas makanan.
Pada penelitian ini meneliti populasi pasien yang berusia 65 tahun ke atas
sebanyak 1.412 pasien (724 laki-laki dan 688 perempuan) yang 427 diantaranya
terdiagnosis diabetes yang telah dikonfirmasi oleh asuransi kesehatan nasional.
Berdasarkan data tersebut, penelitian ini dapat dianggap representatif dikarenakan
Survei Gizi dan Kesehatan Lansia di Taiwan (Lansia NAHSIT) tahun 1999-2000
memberikan sampel yang mewakili secara nasional lansia yang hidup bebas
berusia 65 tahun ke atas yang membentuk kohort prospektif ini.
 5

Peneliti juga belum melakukan validasi dengan studi-studi sebelumnya

dikarenakan ini merupakan penelitian yang pertama dilakukan.
Pada penelitian ini dilakukan dengan pengisian inform consent kepada
seluruh partisipan yang sebelumnya telah dipilih. Kemudian memisahkan pasien
yang diabetes dan non diabetes. Selanjutnya sample diberikan panduan makanan
selanjutnya diberikan penilaian. Jika skor lebih tinggi maka menunjukan pola
makan yang baik dan juga tidak dilakukan pemeriksaan secara blind.
Peneliti juga memberikan perlakukan yang sama kepada setiap pasien baik
pasien diabetes maupun non diabetes yang bisa dilihat dari pemberian pola makan
yang sama.
Follow up dilakukan selama 10 tahun penelitian dan selama 10 tahun
penelitian didapatkan 483 pasien yang meninggal dan pada penelitian ini
menggunakan pasien berusia 65 tahun ke atas yang dinilai cukup sesuai. Selama
follow up tidak ditemukan adanya loss to follow up sehingga bias pada penelitian
ini cukup kecil.
Berdasarkan analisis di atas maka jurnal penelitian “Dietary Diversity No
Longer Offsets the Mortality Risk of Hyperhomocysteinaemia in Older Adults
with Diabetes: A Prospective Cohort Study” dianggap valid.
2.3.2 Aspek Kepentingan (importance)
Berdasarkan jurnal tersebut, dari 1.412 sampel yang ada dalam penelitian
ini, terdapat 724 (51%) responden laki-laki dan 688 (49%) responden perempuan.
Dalam penelitian ini prevalensi hyperhomocysteinaemia pada sampel dengan
kasus diabetes terdapat 21,6% dan 24,3% pada kasus non diabetes. Pada sampel
hyperhomocysteinaemia kasus non diabetes, DDS mampu meningkatkan umur
serta kelangsungan hidup mereka terlepas dari mengkonsumsi vitamin B, namun
kurang responsif pada sampel hyperhomocysteinaemia kasus diabetes karena
terdapat kardiomiopati.
 6

Gambar 4. Telaah Kritis Bagian Kepentingan (importance) Jurnal

Penelitian ini jika dilihat pada predictor outcome pertama dijelaskan
bahwa HR pada pasien hyperhomocysteineamic kasus diabetes yaitu 1,49 (95% CI
0,87-2,53). Jika dilihat terkait rentang CI, HR dapat dikatakan kurang bermakna
klinis karena rentang CI cukup lebar dan terdapat score 1 dalam rentangan CI.
Dalam studi kohort tidak ada kaitannya antara kedua HR kematian DM dengan
kadar serum hyperhomocystein pada kasus diabetes.
 7

Penelitian ini mengatakan bahwa kadar plasma homocysteine pada sampel

dengan kasus diabetes cukup tinggi karena memiliki skor 4 yang artinya telah
melewati batas referensi, pada penelitian ini juga menunjukan homocysteine
dengan mortalitas sampel pada kasus diabetes sama sekali tidak ada hubungannya.
Maka dari itu jika dilihat dari aspek kepentingan (importance) jurnal ini dapat
dikatakan not important atau tidak penting.
2.3.3 Aspek Penerapan (applicability)
Berdasarkan pada penelitian ini ditemukan, hyperhomocysteinemia
memperburuk independen risiko kematian pada mereka dengan diabetes sebesar
1,7 kali lipat. Hyperhomocysteinemia juga pada populasi Eropa sekitar dua kali
lipat menjadi risiko kematian pada mereka dengan diabetes, kemungkinan karena
homosistein berkorelasi dengan insulin dan resistensinya sehingga dapat
menyebabkan gangguan sekresi insulin ataupun mempengaruhi metabolisme
homosistein. Selain itu, ada bukti genetik bahwa homosisteinemia dapat menjadi
faktor risiko diabetes. Hal ini sesuai dengan apa yang dicari dalam skenario EBM
dimana karena hemosistein dapat memprediksi angka kematian pada pasien jika
 8

kadarnya dalam serum tinggi. Hubungan yang paling dikenal antara

hyperhomocysteinemia dan kematian adalah penyakit kardiovaskular, dimana
diabetes untuk peningkatan risiko nefropati dengan adanya
hyperhomocysteinemia akan menambah masalah yang dikenali dengan penyakit
kardiovaskular. Hal ini menunjukkan bahwa kemungkinan ada gangguan
merugikan yang mendasari metabolisme homosistein atau mungkin patogenesis
yang umum untuk hyperhomocysteinemia dan diabetes. Dalam penelitian ini juga
di temukan profil kematian yang berbeda-beda bagi mereka dengan diabetes dan
hiperhomosisteinemia. Diabetes merupakan penyebab utama kematian dimana
setelah terjadinya hyperhomocysteinemia, penyakit kardiovaskular dapat
menyebabkan tiga penyakit yakni: penyakit jantung iskemik (IHD); gagal jantung;
dan penyakit serebrovaskular (CVD)) dari lima penyebab kematian teratas, tetapi
hanya satu (IHD) di mana tidak ada kelainan atau dua ( IHD dan CVD) di mana
hanya ada diabetes. Tampaknya cara hyperhomocysteinemia meningkatkan risiko
kematian pada penderita diabetes adalah dengan menggeser profil kematian ke
arah penyakit kardiovaskular. Secara keseluruhan, ketika homosistein lebih tinggi,
pada diabetes dapat meningkatkan risiko kematian lebih lanjut.
Pasien dengan kombinasi diabetes dan hyperhomocysteinemia yang
mengalami kematian akibat meningkatnya hemosistein, perlu untuk di perbaiki
sehingga di sarankan untuk meningkatkan asupan vitamin B, asam folat, omega 3
serta adanya bukti bahwa dengan mengubah perjalanan terkait dengan penyakit
kardiovaskular.
2.4 Integrasi Hasil Dengan Keahlian Klinis dan Nilai Pada Pasien
Dari proses critical appraisal yang dilakukan pada jurnal sebagai evidence
based terkait penggunaan marker serum homocysteine untuk memperkirakan
prognosis mortality pada pasien diabetes mellitus, dapat dilihat dengan
menggunakan prinsip validitas, important, dan applicability. Dari proses validitas
yang sudah dilakukan disimpulkan bahwa jurnal yang telah ditentukan
berdasarkan proses PICO tersebut merupakan jurnal yang valid untuk dijadikan
sebagai evidence based. Dinilai dari prinsip important terkait penentuan marker
serum homocysteine terhadap tingkat mortality pada pasien diabetes mellitus,
disimpulkan bahwa dari hasil penelitian jurnal menunjukan bermakna secara
 9

statistik dan penting secara klinis. Hal ini dapat dilihat dengan nilai Hazard Ratio
(HR) pada Confidence Interval hiperhomocyteinaemia (≥15 vs <15µmol/L)
dengan mortalitas pada pasien diabetes yaitu (HR) (95%CI) 1,71 (1,18-2,46);
dengan p value 0,005. Sedangkan dinilai dari prinsip applicability, pada jurnal
yang merupakan study cohort prospective tersebut menggunakan sampel lansia
berusia ≥65 tahun dengan survey yang dilakukan oleh (NAHSIT Eldery) dari
tahun 1999-2000 di Taiwan. Penelitian ini juga tidak berfokus pada hubungan
tingkat mortalitas pasien diabtes dengan kadar serum homocysteine, namun juga
terdapat variable lain yang dinilai yaitu tingkat keragaman makanan yang
dikonsumsi atau Dietary Diversity Score (DDS). Sehingga dari aspek applicability
hasil jurnal tersebut dengan kondisi pasien pada sekanrio kasus tidak dapat
digunakan, karena pada hasil jurnal hanya menilai pada subjek lansia usia ≥ 65
tahun, sedangkan pada skenario hanya menyebutkan pasien diabetes secara
umum. Dari hasil critical appraisal ini, maka dismpulkan evidence based dari
jurnal tersebut menunjukan adanya validitas, dengan hasil yang bermakna secara
statistic dan penting secara klinis, namun masih belum dapat diterapkan atau non
applicability pada skenario kasus pasien.
 BAB III
SIMPULAN

(hanya contoh) Hiperkolesterolemia merupakan suatu kondisi dimana

terjadinya peningkatan kadar kolesterol dalam darah yang melebihi batas nilai
normal yaitu 240 mg/dL. Kolesterol yang terlalu tinggi dalam darah akan
mengganggu dan mengubah struktur pembuluh darah yang berakibat pada
kerusakan atau gangguan fungsi endotel. Hiperkolesterolemia dapat meningkatkan
risiko terjadinya aterosklerosis dan beberapa penyakit kardiovaskular seperti
hipertensi dan penyakit jantung koroner (PJK).

10
 11

DAFTAR PUSTAKA

Wahlqvist ML, Xiu L, Lee MS, Chen RC, Chen KJ, Li D. Dietary diversity no
longer offsets the mortality risk of hyperhomocysteinaemia in older adults
with diabetes: a prospective cohort study. Asia Pac J Clin Nutr.
2016;25(2):414-23. doi: 10.6133/apjcn.112015.06. PMID: 27222426.