RESUME KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. A ( 1 Tahun )

DENGAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN : VOMITUS
DI POLI KLINIK ANAK RS TNI AD GUNTUR

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Pasien dan Penanggungjawab
1. Identitas Pasien :
Nama : An. A
Umur/Tanggal Lahir : 12 bulan 17 hari / 10
Oktober 2015
Jenis Kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Status di keluarga : Anak
Alamat : Jl. Bratayuda Rt 02 / Rw 27 Kel.
Kota kulon Garut Kota
No. RM : 0082503
Diagnosa Medik : Observasi Vomitus
Tanggal Pengkajian : 17 November 2016

2. Identitas Penanggung Jawab :

a. Identitas Ayah :
Nama : Tn. R
Umur : 32 tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Alamat : Jl. Bratayuda Rt 02 / Rw 27 Kel.
Kota kulon Garut Kota
Hubungan dengan Pasien : Ayah
b. Identitas Ibu :
Nama : Ny. S
Umur : 26 tahun
 Jenis Kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Alamat : Jl. Bratayuda Rt 02 / Rw 27 Kel.
Kota kulon Garut Kota
Hubungan dengan Pasien : 1bu

3. Identitas Sodara Kandung

No Nama Usia Hubungan Status kesehatan
- - - - -

B. Keluhan Utama
Ibu pasien mengatakan pasien muntah.

C. Riwayat Kesehatan Sekarang

Saat dikaji, ibu pasien mengatakan bahwa pasien muntah – muntah
sudah ≥ 3 x, sejak ± 4 jam, dan susah makan sebelum masuk rumah sakit.
Dan ibu pasien menuturkan bahwa tidak ada demam ataupun mencret.

D. Riwayat Kesehatan yang Lalu

Saat dikaji, ibu pasien mengatakan bahwa pasien. Tidak ada
demam ataupun mencret. Pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit,
pasien belum pernah menderita penyakit kronis atau menular sebelumnya.
1. Pre natal care
a. Pemeriksaan kehamilan 3 kali
b. Keluhan selama hamil : perdarahan tidak ada, PHS tidak ada,
infeksi tidak ada, ngidam ngin tahu bulat, muntah-muntah
hanya pada awal kehamilan, demam tidak ada, perawatan
selam hamil hanya 2x dalam seminggu.
c. Riwayat : terkena sinar radiasi tidak pernah hanya berjemur di
pagi hari, Therapy hanya mengkonsumsi obat dari bidan
d. Kenaikan BB selama hamil 3 Kg
e. Imunisasi TT : 2 x
 f. Golongan darah ibu B, golongan darah ayah A.
2. Natal
a. Tempat melahirkan : di rumah
b. Lama dan jenis persalian : spontan
c. Penolong persalinan : Bidan
d. Cara yang memudahkan persalinan : Di suntik di paha
e. Komplikasi waktu lahir : Robekan jalan lahir.

3. Post Natal
a. Kondisi bayi : BB lahir 3.000 gr, PB 55 cm
b. Apakah anak mengalami : penyakit kuning tdak pernah,
Kebiruan tidak pernah, tidak mengalami problem menyusui.
(Untuk semua usia)
- Penyakit yang pernah dialami : Demam pernah, Diare pernah,
Kejang tidak pernah
- Kecelakaan yang dialami : jatuh pernah, tenggelam tidak
pernah, lalu lintas tidak pernah, keracunan tidak pernah.
- Pernah dioperasi : tidak pernah, dirawat di RS belum pernah
- Alergi makanan atau pun zat lain : tidak punya
- Konsumsi obat-obatan bebas : tidak
- Perkembangan anak sesuai dengan tahapan perkembangan

E. Riwayat Kesehatan Keluarga

Di dalam silsilah keluarga pasien tidak ada yang yang mengalami
penyakit kronis ataupun penyakit yang menular.

F. Riwayat Imunisasi
No Jenis Imunisasi
1 BCG
2 DPT (I,II,III)
3 Polio (I,II,III,IV)
Waktu Pemberian Reaksi setelah pemberian
Sejak Anak Lahir -
Umur 2 Bulan Demam dan bengkak pada
area suntikan
I = sejak lahir, II = Berak – berak ringan
 Umur 2 Bulan, III =
Umur 4 Bulan, IV =
Umur 6 Bulan
4 Campak Umur 9 Bulan Demam dan bengkak pada
area suntikan
5 Hepatitis B 12 jam setelah lahir + -
Umur 1 bulan + Umur
4 bulan

G. Riwayat Tumbuh Kembang

1. Pertumbuhan fisik
a. BB : 10.5 kg
b. TB : 63 cm
c. Waktu tumbuh gigi 8 bulan, tanggal gigi belum pernah
2. Perkembangan tiap tahap
a. Usia anak : 12 bulan 17 hari
Ibu pasien mengatakan anak sudah mulai belajar berjalan, sudah
dapat mendorong kursi kecil atau meja yang ringan di rumah, dan
sudah dapat duduk sendiri di atas bangku, anak sudah dapat minum
dari cangkir tetapi kadang-kadang masih sering tumpah.

H. Riwayat Nutrisi
1. Pemberian ASI
a. Pertama kali menyusui beberapa jam setelah bayi lahir
b. Pemberian asi terjadwal tidak menunggu hingga menangis
c. Lama pemberian 12 bulan
2. Pemberian susu formula
a. Alasan pemberian : karena produksi asi berkurang
b. Jumlah pemberian : 2 x 180 cc
c. Cara pemberian : dengan menggunakan dot
 3. Pemberian makanan tambahan
a. Pertama kali diberikan usia 6 bulan
b. Jenis : bubur nasi, pisang, dan biscuit

4. Pola perubahan nutrisi tiap tahapan usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian
0 – 4 bulan ASI 4 – 6 x sehari
4 – 12 bulan ASI + Formula 2 – 4 x sehari
Saat ini Makanan padat dan 2 x sehari
buah buahan

I. Riwayat Psikososial
Pasien tinggal dirumah orangtuanya di setengah kota, disekitar
rumah tidak ada sekolah ataupun fasilitas public, pasien sering bermain di
ruang keluarga ataupun teras karenan tidak memilik ruangan khusus,
hubungan keluarga ini harmonis dan pasien kadang kala diasuh neneknya.

J. Riwayat Spiritual
Keluarga pasien beragama islam, keluarga sering menghadiri
pengajian

K. Reaksi Hospitalisasi
1. Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
a. Orangtua membawa pasien ke RS karena anaknya mengalami
muntah – muntah sudah ≥ 3 x, sejak ± 4 jam, dan susah makan
sebelum masuk rumah sakit. Dan ibu pasien menuturkan bahwa
tidak ada demam ataupun mencret.
b. Dokter menjelaskan tentang kondisi anaknya meurut penuturan ibu
c. Kedua orangtua anak cemas dan khawatir
d. Kedua orang tua dan kerabat sering berkunjung menjenguk dan
menemani pasien
 e. Ibu selalu ada untuk sang anak

2. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap

Pasien selalu mengatakan “pulang mah” dan menangis

L. Aktivitas Sehari – hari

1. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
Jenis Nasi Bubur
Frekuensi 2 -3 x sehari 2 x sehari
Banyaknya 1 porsi ½ porsi tidak habis

2. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
Jenis Susu formula + air Susu formula + air
mineral mineral
Frekuensi ≥4x ≤ 4x
Banyaknya 2 x 180 cc susu 1 x 180 cc susu
± 600 cc aie mineral ± 600 cc aie mineral

3. Eleminasi (BAB & BAK)

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
BAB 2 x sehari Belum BAB
BAK ≥ 3 x sehari ± 3 x sehari

4. Istirahat Tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
Waktu ± 6 – 8 Jam ≤ 6 jam
Kualitas Lelap Terjaga

5. Olahraga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
 Berenang 1 x dalam seminggu -

6. Personal hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
Mandi 2 x sehari 2 x sehari
Jenis Mandi air hangat Mandi air hangat
( mandi ) Spon ( di lap )

7. Aktivitas
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
Bermain Bermain dengan -
teman di lingkungan
rumah

8. Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1x seminggu -

M. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum pasien : Lemah
a. Kualitatif : Compos mentis
b. Kuantitatif : Tidak dinilai

2. Tanda-tanda Vital
a. Suhu : 36⁰ C
b. Respirasi : 20 x/menit
c. Nadi : 100 x/menit

3. Pemeriksaan Antropometri
a. Tinggi Badan : 63 cm
b. Berat Badan : 10.5 Kg
 c. Lingkar Lengan Atas : 14 cm
d. Lingkar Kepala : 50 cm
e. Lingkar Dada : 44 cm
f. Lingkar Perut : 52 cm

4. Sistem Pernafasan
a. Hidung : tidak tampak adanya lendir, tidak tampak
pernapasan cuping hidung, suara napas bersih.
b. Thorak : pernapasan dangkal, teratur, tidak tampak
penggunaan otot-otot bantu pernapasan, bunyi paru vesikuler
pergerakan dn bentuk dada simetris, tidak ada lesi,.

5. Sistem Cardiovaskuller
a. Conjungtiva : Anemia (-), Bibir pucat (-), Arteri carotis (kuat),
Tekanan Vena Jugularis (-)
b. Ukuran Jantung : Normal
c. Suara Jantung : Suara Jantung Lup Dup, Bising Aorta (-), Mur-
mur (-), Gallop (-)
d. Capillary Refilling Time : 3 Detik

6. Sistem Pencernaan
a. Sklera : Ikterus (-), Bibir (kering), Pecah-pecah (-), Labio Skizis
(-)
b. Mulut : Stomatitis (-), Palato Skizis (-), Jumlah Gigi (12),
Kemampuan Menelan (Baik)
c. Gaster : Kembung (+), Nyeri (-), Gerakan Peristaltik 10 x/menit
d. Abdomen : Hati : Teraba, Lien (+), Ginjal (+), Faeses (pasien
belum BAB)

7. Sistem Pengindraan
a. Mata
 1) Kelopak mata simetris anatar kanan dan kiri, Bulu mata
mengarah ke luar, alis mata simetris anatar kanan dan kiri.
2) Visus : tidak terkaji
3) Lapang Pandang : Baik, mengikuti pergerakan bolpoin
b. Hidung
1) Penciuman (+), Perih di hidung (-), Trauma (-), Mimisan (-)
2) Sekret yang menghalangi penciuman (-)
c. Telinga
1) Keadaan daun telinga simetris antara telinga kanan dan kiri
(bersih), Kanalis Auditoris (bersih), Srumen (+)
2) Fungsi Pendengaran (Baik) ketika dipanggil namanya pasien
menengok.

8. Sistem syaraf
a. Fungsi Cerebral :
1) Status Mental : Orientasi (Baik), Daya Ingat (Baik), Perhatian
dan Perhitungan (Baik), Bahasa ( Campur antara bahasa
Indonesia dan bahasa sunda)
2) Kesadaran ( Pasien menangis keras saat dimasukan Therapy )
3) Bicara : Ekspresive (-), Resiptive (+)

b. Fungsi Cranial
1) Nervus olfaktorius
Pasien dapat membedakan bau kayu putih
2) Nervus opticus
Pada pasien pandangan masih normal.
3) Nervus oculomotorius
Pada pasien tidak terdapat oedem kelopak mata, bola mata
simetris
4) Nervus toklearis
Pasien diperiksa pupilnya normal dan reflek pupilnya normal
saat diberi sinar oleh cahaya.
5) Nervus abdusen
 Pada pasien saat dilakukan pemeriksaan gerak bola mata
pergerakannya normal antara kanan dan kiri
6) Nervus fasialis
Kedua alis mata simetris saat diangkat
7) Nervus auditorius
Pada pasien pendengarannya normal tidak ada gangguan
pendengaran
8) Saraf Vestibulokoklearis
Tidak terkaji karena pasien ingin terus digendong
9) Nervus vagus
Pada pasien dapat menggerakkan lidahnya secara penuh dan
dapat menelan secara normal.
10) Nervus aksesorius
Pada pasien pergerakan kepala dan bahu normal. Kepala dapat
menggeleng, menoleh kanan kiri dan bahu dapat bergerak
penuh.
11) Saraf Asesorius
Pasien mampu menggerakan kepala memutar, kesamping
kanan kiri ketika kedua lengan diangkat ke atas.
12) Nervus hipoglosus.
Pasien dapat menjulurkan lidahnya dengan posisi di tengah.

c. Fungsi Motorik : Massa Otot (Baik), Tonus Otot (+), Kekuatan

Otot (Baik)
d. Fungsi Sensorik : Suhu 36⁰ C, Nyeri (-), Getaran (-)
e. Fungsi cerebellum : Koordinasi (Baik), Keseimbangan (Baik)
f. Refleks :Bisep (Baik, Kedua tangan bisa Fleksi), Trisep (Baik,
Kedua tangan bisa Ekstensi), Patela (Baik, Keduakaki bisa Fleksi /
Ekstensi), Babinski (+)
g. Iritansi Meningen : Kaku Kuduk (-), Lasaque Sign (-), Kernig
Sign (-), Brudzinki Sign I (-) / II (-)

9. Sistem Muskulo skeletal

a. Kepala : Bentuk kepala ouval, gerakan baik
 b. Vertebrae : Scoliosi (-), Lordosis (-), Kiposis (-), Gerakan (baik),
ROM (+), Fungsi Gerak (Normal)
c. Pelvis : Gaya Jalan (Normal), Gerakan (Baik), Trendelenberg Test
(Tidak Terkaji)
d. Lutut : Bengkak (-), Kaku (-), Gerakan (Baik antara Fleksi
ataupun Ekstensi), Mc Murray Test (Tidak Terkaji)
e. Kaki : Bengkak (-), Gerakan (Baik, Fleksi-Ekstensi), Kemampuan
Jalan (Baik), Tanda Tarikan (-), ROM 5│5
f. Tangan : Bengkak (-), Gerakan (Baik, Fleksi-Ekstensi),
Kemampuan Jalan (Baik), ROM 5│5

10. Sistem Integumen

a. Rambut : Warna (Hitam), Mudah dicabut (-)
b. Kulit : Warna (Sawo matang), Temperatur (36 ̊ C), Kelembaban
(+), Bulu Kulit (Tampak samar), Erupsi (-), Tahi Lalat (-), Ruam
(-), Textur (lembab)
c. Kuku : Warna (Seperti warna tulang), Permukaan kuku (Halus),
Mudah patah (-), Kebersihan (Bersih)

11. Sistem Endokrin

a. Kelenjar Thyroid : Tidak tampak
b. Ekskresi Urine Berlebih (-), Polydipsi (-), Polyphagi (-)

12. Sistem Perkemihan

a. Oedema Palpebra (-), Moon Face (-), Oedema Anasarka (-)
b. Keadaan kandung kemih (kosong)
c. Nocturia (-), Dysuria (-), Kencing Batu (-)
13. Sistem Reproduksi
a. Laki-laki
1) Keadaan Gland Penis : (Bersih, Belum disunat)
2) Testis : Sudah Turun (+)
3) Pertumbuhan Rambut : Kumis (-), Janggut (-), Keitak (-)
 4) Pertumbuhan Jakun (-)

14. Sistem Immun

a. Allergi (-)
b. Penyakit yang berhubungan dengan cuaca : Flu (Pernah), Urticuria
(-)

N. Pemerikasaan Tingkat Perkembangan

1. Motorik Kasar
Menurut penuturan ibu anaknya sudah bisa menendang bola
kecil (sebesar bola tenis) ke depan tanpaberpegangan tanpa apapun.
Namun anak belum bisa menaiki tangga secara tegak tetapi masih
merangkak, dan anak baru bisa berjalan mundur ketika menarik
sepeda.
2. Motorik Halus
Menurut penuturan ibu anaknya sudah bisa menyusun kubus
diatas kubus tanpa menjatuhkannya, dan anaknya sudah mampu
melepas celananya sendiri.
3. Bahasa
Ketika dilakukan pengkajian pasien sudah mampu mengatakan
“om”, “abah” dan “pulang”
4. Personal Sosial & kemandirian
Menurut penuturan ibu, ananknya suka meniru ibunya ketika
ibunya sedang menyapu rumah, dan anak sudah mampu makan nasi
sendiri tanpa banyak tumpah

O. Tes Diagnostik
Tidak dilakukan pemeriksaan Lab

P. Therapy Saat Ini

1. Oralit 3 x 2 (PO)
2. Bicnat 2 x ½ (PO)
 II. ANALISA DATA DAN RENCANA KEPERAWATAN
DATA ETIOLOGI DIAGNOSA
NO. TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN
1. DS : Muntah Devisit volume Setelah dilakukan 1. Monitor tanda-tanda 1. Mengetahui perkembangan
- Keluarga pasien ↓ cairan berhubungan tindakan keperawatan vital Pasien lebih lanjut
mengatakan Outpun cairan berlebihan dengan kehilangan selama 3 jam diharapkan 2. Monitor intake dan 2. Menurunnya out put dan
mual muntah cairan aktif. Ditandai devisit cairan dan out put dan konsentrasi urine akan
↓
- Frekuensi dengan : elektrolit pasien teratasi konsentrasi urine. meningkatkan kepekaan /
Dehidrasi
muntah ≥ 3 x, sebagian dengan kriteria endapan sebagai salah satu
↓
sejak ± 4 jam hasil : kesan adanya dehidrasi dan
Devisit volume cairan
DO : - Pasien tidak mual dan membutuhkan peningkatan
- Pasien muntah, cairan.
tampak - Frekuensi muntah ≤ 1 3. Observasi tanda-tanda 3. Mengetahui keadaan dan
lemas x dehidrasi penanganan lebih lanjut
Mukosa mulut - Mukosa mulut lembab 4. Motivasi keluarga 4. Memenuhi kebutuhan
kering untuk membantu cairan elektrolit dalam
pasien minum tubuh
5. Kolaborasi pemberian 5. Menggantikan cairan yang
oralit terbuang

2. DS : Mual muntah Gangguan rasa aman Setelah dilakukan 1. Kaji rasa cemas yang 1. Menetapkan tingkat
- Keluarga pasien ↓ cemas berhubungan tindakan keperawatan dialami pasien. kecemasan yang dialami
mengatakan Ketidak tahuan Pasien dengan ketidak selama 1 jam pasien.
takut akan tentang penyakit tahuan Pasien diharapkan  kecemasan 2. Jalin hubungan 2. Pasien bersifat terbuka
keadaan tentang penyakit pasien menurun, dengan saling percaya dengan perawat.
↓
penyakit yang ditandai dengan : kriteria hasil : dengan pasien.
Stressor meningkat
diderita . - Kecemasan 3. Tunjukkan sifat 3. Sikap empati akan
↓
anaknya. berkurang. empati membuat pasien merasa
Koping tidak adekuat
DO : - Pasien tampak rileks diperhatikan dengan baik.
- Pasien tampak
↓ 4. Memberi 4. Meringankan beban pikiran
murung Gangguan rasa aman cemas kesempatan pada pasien
Pasien tampak keluarga pasien
menangis. untuk
mengungkapkan
perasaannya 5. Meringankan kecemasan
5. Jelaskan kepada pasien dan keluarga
pasien dan keluarga
mengenai proses
penyakit
 III. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
NO.
TANGGAL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
DX
17/11/ 2016 1 08.00 1. Memonitor tanda-tanda vital Jam : 09.30 WIB Cecep Mega
Nugraha S. Kep
Hasil : S : Ibu pasien mengatakan anaknya masih mual.
- Suhu : 36⁰ C O:
- Respirasi : 20 - Frekuensi muntah ≤ 3x.
x/menit - Pasien tampak lemas.
- Nadi : 100 A : Devisit volume cairan berhubungan dengan
x/menit kehilangan cairan aktif teratasi sebagian.
2. Memonitor intake dan out put dan P:
08.15 konsentrasi urine. - Anjurkan ibu memberi minum anaknya
Hasil : - Anjurkan ibu memberi oralit setiap 3x2 ( PO )
Intake infus asering 30 tpm - Anjurkan ibu untuk segera membawa anaknya
3. Mengobservasi tanda-tanda bila frekuensi muntah bertambah
08.30 dehidrasi I:
Hasil : - Mengajurkan ibu memberi minum anaknya
Turgor kulit baik kembali dalam 2 - Mengajurkan ibu memberi oralit setiap 3x2
detik, mukosa bibir kering (PO)
 4. Memotivasi keluarga untuk - Mengajurkan ibu untuk segera membawa
membantu pasien minum anaknya bila frekuensi muntah bertambah
08.40 Hasil : E:
Keluarga pasien memberi minum Pertahankan intervensi
dengan sendok.
5. Berkolaborasi pemberian cairan IV
Hasil :
09.00 Observasi Infus Asering 30 tpm

17/11/ 2016 2 10.00 1. Mengkaji rasa cemas yang dialami Jam : 11.00 WIB
keluarga pasien. S : Ibu pasien mengatakan mengerti tentang
Hasil : kondisi anaknya.
Ibu pasien selalu bertanya tentang O : Ibu pasien tampak tenang.
keadaan anaknya A : Gangguan rasa aman cemas berhubungan Cecep Mega
10.15 2. Menjalin hubungan saling percaya dengan ketidak tahuan Pasien tentang penyakit Nugraha S. Kep
dengan pasien dan keluarga. teratasi.
Hasil :
Mengenalkan diri, menjawab
 pertanyaan dari orang tua mengenai
keadaan anknya
3. Menunjukkan sifat empati
10.20 Hasil :
Memberi support supaya sabar
menghadapi cobaan yang di alami
keluarganya
4. Memberi kesempatan pada
10.30 keluarga pasien untuk
mengungkapkan perasaannya
Hasil :
Mendengarkan secara aktif dengan
posisi terbuka
5. Menjelaskan kepada pasien dan
10.40 keluarga mengenai proses penyakit
Hasil :
Memberikan penkes tentang
vomiting