LAPORAN

ASUHAN KEPERAWATAN

DI RUANG Rawat Inap D RS Wava Husada Kepanjen

DEPARTEMEN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

OLEH :

WULANSARI FARDANAN

(202110461011076)

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

2022
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. M Dengan Hipokalemia

DI RUANG Rawat Inap D RS Wava Husada Kepanjen

DEPARTEMEN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

KELOMPOK 18

NAMA: Wulansari Fardanan

NIM: 202110461011076

TGL PRAKTEK/MINGGU KE : 7 Januari – 12 Januari 2022 / MINGGU 2

Kepanjen, ___________________
Pembimbing Lahan, Pembimbing Akademik,

(Fetreo Negeo Putra, S.Kep., Ns., M.Kep) (Henik Tri Rahayu, S.Kep., Ns., M.S)

Page 2 of 36
 DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN...................................................................................................2
DAFTAR ISI.......................................................................................................................3
BAB I. LAPORAN PENDAHULUAN...................................................................................4
A. Definisi..................................................................................................................4
B. Etiologi..................................................................................................................4
C. Epidemologi..........................................................................................................4
D. Tanda dan Gejala..................................................................................................5
E. Patofisologi dan Pathway.....................................................................................5
F. Pemeriksaan Penunjang.......................................................................................8
G. Penatalaksanaan...................................................................................................8
H. Konsep Asuhan Keperawatan (FOKUS)..............................................................9
I. Diagnosa Keperawatan (SDKI)..........................................................................10
J. Intervensi dan Luaran Keperawatan (SIKI/SLKI)............................................10
K. Daftar Pustaka (Sumber Reference)..................................................................10
BAB II. ASUHAN KEPERAWATAN.................................................................................12
A. Pengkajian (Focus Assesement)........................................................................12
B. Analisa Data........................................................................................................22
C. Diagnosa Keperawatan (SDKI)..........................................................................22
D. Intervensi Keperawatan (SIKI)..............................Error! Bookmark not defined.
BAB III. INTERVENSI KEPERAWATAN (EVIDENCE BASED NURSING)......................36
A. Masalah Keperawatan........................................................................................36
B. Intervesi by Evidence Based Nursing (Journal)................................................36
C. Daftar Pustaka (Sumber Reference)..................................................................36

Page 3 of 36
 BAB I. LAPORAN PENDAHULUAN

A. Definisi
Kalium merupakan salah satu dari banyak elektrolit dalam tubuh.
Kalium dapat dimukan di dalam sel. Tingkat normal kalium sagat penting
untuk pemeliharaan jantung, dan fungsi system saraf. Hypokalemia
adalah suatu keadaan dimana kadar atau serum mengacu pada
konsentrasi dibawah normal yang biasanya menunjukkan suatu
kekurangan nyata dalam simpanan kalium total.

B. Etiologi
Penyebab hypokalemia meliputi :

1. Peningkatan ekskresi (atau kerugian) dari kalium dari tubuh.

2. Beberapa obat dapat menyebabkan kehilangan kaliumyang dapat
menyebabkan hipokamelia. Obat yang umum termasuk dieuretic loop
(furosemide). Obat lain termasuk steroid, licorice, kadang-kadang aspirin
dan antibiotic tertentu.
3. Ginjal disfungsi, ginjal tidak dapat bekerja dengan baik karena suatu
kondisi yang disebut Asidosis Tubular Ginjal (RTA). Ginjal akan
mengeluarkan terlalu banyak kalium. Obat yang menyebabkan RTA
termasuk Cisplatin dan Amfoterisin B.
4. Kehilangan cairan tubuh Karen muntah yang berlebihan, diare, atau
berkeringat.
5. Endokrin atau hormonal masalah ( seperti tingkat aldosetron
meningkat ), aldosterone adalah hormone yang mengatur potassium.
Penyakit tertentu dari system endokrin, seperti aldosteronisme, atau
sindrom cushing, dan menyebabkan kehilangan kalium.

Page 4 of 36
C. Epidemologi
Epistaksis merupakan kegawatdaruratan di bidang THT-KL. Diperkirakan, se
kitar 60% penduduk pernah mengalami epistaksis dan 6% diantaranya mencari
bantuan medis. Insiden epistaksis sekitar 108 per 100.000 penduduk per tahun.
Di Inggris didapatkan 10,2 per 100.000 pasien epistaksis dengan rata-rata masa
rawatan 2,9 hari dalam 3 bulan dan di Amerika Serikat tercatat 17 per 100.000 p
enduduk ( 6%) (Husni & Hadi, 2019)

D. Tanda dan Gejala

1. CNS dan neuromuskular: lelah, tidak enak badan. Reflex tendon
dalm menghilang dan lemas.
2. Pernapasan; otot-otot pernapasan lemah, napas dangkal.
3. Saluran cerna : menurunnya motilitas usus besar, anoreksia, mual
muntah.
4. Kardiovaskuler : hipotensi postural, disritmia, perubahan pada
EKG.
5. Ginjal : polyuria, nokturia.

E. Patofisologi dan Pathway

Kalium adalah kation pertama cairan intrasel. Kenyataannya 98%
dari simpanan tubuh (3000-4000 mEq) berada didalam sel dan 2%
sisanya (kira-kira 70 mEq) terutama dalam pada kompetemen ECF.
Kadar kalium serum normal adalah 3,5-5,5 mEq/L dan sangat
berlawanan dengan kadar di dalam sel yang sekitar 160 mEq/L.
Kalium merupkan bagian terbesar dari zat intrasel, sehingga berperan
penting dalam menahan cairan di dalam sel dan mempertahankan
volume sel. Kalium ECF, meskipun hanya merupakan bagian kecil dari
kalium total, tetapi sangat bepengaruh dari dalam fungsi
neuromuscular.
Perbedaan kadar kalium dalam kompartemen ICF dan ECF
dipertahanakan oleh suatu pompa Na-K aktif yang terhadap di
membrane sel. Rasio kadar kalium ICF terhadap ECF adalah penenuan
utama ICF dan ECF adalah penentuan utama potensial membrane sel

Page 5 of 36
pada jaringan yang dapat tereksitasi, seperti otot jantung dan otot
rangka. Potensial membrane istirahat mempersiapkan pembentukan
potensial aksi yang penting untuk fungsi saraf dan otot yang normal.
Kadar klium ECF jauh lebih rendah dibandingkan kadar di dalam sela,
sehingga sedikit perubahan pada kompartemen ECF akan mengubah
rasion kalium secara bermakna. Sebaliknya, hanya perubahan kalium
ICF dalam jumlah besar yang dapat mengubah rasion ini secara
bermakna.
Salah satu akibat dari hal ini adalah efek toksik dari hyperkalemia
berat yang dapat dikurangi kegawatannya dengan menginduksi
pemindahaan kalium dari ECF ke ICF. Selain itu, berperan penting
dalam mempertahankan fungsi neuromuksular yang normal, kalium
adalah suatu kofaktor yang penting dalam sejumlah proses metabolic.
Homeostatis kalium tubuh di pengaruhi oleh distribusi kalium antara
ECF dan ICF juga keseimbangan antara asupan dan pengeluaran.
Beberapa factor hormonal dan non-hormonal juga berperan
penting dalam pengaturan ini, termasuk aldosterone, katekolamin,
insulin, dan variable asam-basa. Pada orang dewasa yang sehat, asupan
kalium harian adalah sekitar 50-100 mEq. Sehabis makan, semua
kalium yang diabsorpsi akan masuk kedalam beberapa menit. Setelah
itu ekskresi kalium yang terutama terjadi melalui ginjal akan
berlangsung beberapa jam. Sebagian kecil ( > 20%) akan diekskresikan
melalui keringat dan feses. Dari saat perpindahan kalium ke dalam sel
setelah makan sampai terjadinya eksresi kalium melalui ginjal
merupakan rangkaian mekanisme yang penting untuk mencegah
hiperkalemia yang berbahaya. Ekskresi kalium melalui ginjal
dipengaruhi oleh aldostreon, natrium tubulus distal dan laju
pengeluaran urine, sekresi aldostreon dirangsang oleh jumlah natrium
yang mencapai tubulus distal dan peningkatan kalium serum diatas
normal, dan setelah tertekan bila kadarnya menurun.

Page 6 of 36
 Sebagian besar kalium yang di filtrasikan oleh glomerulus di
reabsorpsi pada tubulus proksimal. Aldosteron yang meningkat
menyebabkan lebih banyak kaliun yang tereksresi kedalam
tubulusdistal sebagai penukaran bagi reabsorpsi natrium atau H+.
kalim yang terksresi akan dieksresikan dalam urine. Sekresi kalium
dalam tubulus distal juga bergantung pada arus pengaliran, sehingga
peningkatan jumlah cairan yang terbentuk pada tubulus distal
(polyuria) juga akan memingkatkan sekresi kalium.
.

Page 7 of 36
Page 8 of 36
PATHWAY

Kalium serum ≤ Peningkatan eks Pengaruh obat-oba Kehilangan cair

3,5 mEq/L kresi tan antibiotic terte Disfungsi ginjal an tubuh Endokrin atau ma
ntu salah

Hipokalemia

SSP & Neuromusk Pernapasan Saluran cerna: Kardiovaskuler Ginjal

uler
- Otot pernapasa - Anoreksia - Hipotensi portur - Poliuria
- Parastesia n lemah al - nokturia
- Kelemahan otot - Nafas dangkal - Mual - Disritmia
- Reflek tendon hil - Muntah - Perubahan pada
ang EKG

Gangguan mobil Pola nafas tidak Defisit Penurunan cura

itas fisik efektif h jantung Hypovolemia
nutrisi
F. Pemeriksaan Penunjang
Pemerikasaan penunjang pada pasien dengan hipokalemia
menurut Doenges (2010) adalah :

1. Kalium serum
2. Klorida serum
3. Glukosa serum
4. Bikarbonat plasma
5. Osmolitas urine
6. GDA

G. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan hipokalemia menurut Brunner & Suddarth
(2010) adalah:

1. Pemberian kalium sebanyak 40-80 mEq/L.

2. Diet yang mengandung cukup kalium pada orang dewasa
rata-rata 50-100 mEq/hari (contoh: kismis, pisang, jeruk,
alpukat, kacang-kacangan, dan kentang).
3. Pemberian KCL melalui intravena yang dilarukan kedalam
100 cc NaCl isotonic.

H. Konsep Asuhan Keperawatan (FOKUS)

Pengnkajian keperawatan yang dapat dilakukan menurut
(Diyono & Mulyanti, 2016) dapat meliputi:
1. Biodata : Nama ,umur, jenis kelamin, alamat, suku, bangsa,
pendidikan, pekerjaan

2. Riwayat Penyakit sekarang :

3. Keluhan utama : kelelahan

4. Riwayat penyakit dahulu : Pasien pernah mengalami kelemahan

otot sebelumnya atau tidak
5. Riwayat keluarga : Adakah penyakit yang diderita oleh anggota
keluarga yang lalu yang mungkin ada hubungannya dengan penyakit
klien sekarang.

6. Riwayat spikososial

a. Intrapersonal : perasaan yang dirasakan klien (cemas/sedih)

b. Interpersonal : hubungan dengan orang lain.

7. Pola fungsi kesehatan

a. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat

- Untuk mengurangi flu biasanya klien mengkonsumsi obat tanpa

memperhatikan efek samping

b. Pola nutrisi dan metabolisme :

- biasanya nafsu makan klien berkurang karena terjadi gangguan pada

hidung

c. Pola istirahat dan tidur

- selama inditasi klien merasa tidak dapat istirahat karena klien sering
pilek

d. Pola Persepsi dan konsep diri

- klien sering pilek terus menerus dan berbau menyebabkan konsep

diri menurun

e. Pola sensorik

- daya penciuman klien terganggu karena hidung buntu akibat pilek

terus menerus (baik,purulen , serous, mukopurulen).

8. Pemeriksaan fisik

a. status kesehatan umum : keadaan umum , tanda vital, kesadaran.

Page 11 of 36
 b. Pemeriksaan fisik data focus

I. Diagnosa Keperawatan (SDKI)

1. Hipovolemia
2. Gangguan mobilitas fisik
3. Resiko jatuh
4. Gangguan rasa nyaman

J. Luaran Keperawatan (SLKI)

1. Keseimbangan elektrolit
2. Mobilitas fisik
3. Tingkat Jatuh
4. Tingkat nyeri
K. Intervensi Keperawatan (SIKI)
1. Manajemen elektrolit : hipokalemia
2. Terapi aktivitas
3. Pencegahan jatuh
4. Manajemen nyeri

Page 12 of 36
L. Daftar Pustaka (Sumber Reference)

Kardalas E, Paschou SA, Anagnostis P, et al. Hypokalemia: A Clinical Update.

Endocrinology Connections. 2018:7(4)
Lederer E, Alsauskas ZC, Mackelaite L, et al. Hypokalemia. Medscape. 2018.
Tinawi M. Hypokalemia: A Practical Approach to Diagnosis and Treatment. A
rchives of Clinical and Biomedical Research. 2020:4(2)
Castro D, Sharma S. Hypokalemia. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island
(FL): StatPearls Publishing. 2020

Page 13 of 36
 BAB II. ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian (Focus Assesement)

LEMBAR PENGKAJIAN

FORMAT PENGUMPULAN DATA UMUM KEPERAWATAN

Tgl. Pengkajian : 8 Februari 2022 No. Register : 121202xxx

Jam Pengkajian : 17.00 Tgl. MRS : 6 Februari 2022

Ruang/Kelas : RID Bed 308 C

I. IDENTITAS
1. Identitas Pasien 2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. M Nama : Tn. D
Umur :49 thn Umur :-
Jenis Kelamin :Perempuan Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama :Islam Agama : Islam
Pendidikan : SD Pekerjaan :-
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat : Bantur
Gol. Darah :- Hubungan dengan Klien : Suami
Alamat : Bantur

2. KELUHAN UTAMA
1.Keluhan Utama Saat MRS
Pasien mengeluh lemah
2.Keluhan Utama Saat Pengkajian
Pasien mengeluh kedua kaki masih terasa lemas dan kaku, lutut kaki kiri
terasa sakit.

3. DIAGNOSA MEDIS
Hipokalemia

Page 14 of 36
 4. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien menceritakan pada pagi hari Sabtu pasien berada dirumah, tiba – tiba
jatuh terduduk, badan lemas, kedua kaki terasa kaku, setelah itu pasien
langsung dibawa ke IGD RS Wava Husada Kepanjen.
2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Pasien memiliki riwayat jatuh 2 kali selama dirumah
3. Riwayat Kesehatan Keluarga

5. RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN

1. Pola Aktifitas Sehari-hari (ADL)

ADL Di Rumah Di Rumah Sakit

Pola pemenuhan Makan / Minum Makan / Minum

kebutuhan nutrisi dan
cairan (Makan dan Minum ) Jumlah : 3x/hari Jumlah : 3x/hari

Jenis :
- Nasi : Nasi putih
- Lauk : ikan, daging, dll
- Sayur : semua sayuran
- Minum : air putih
Pantangan :
Jenis : NL
- Nasi : Nasi Lemas
- Lauk : Ayam
- Sayur : Bayam
- Minum/Infus : Air Putih,
Terpasang Infus NS 20 tpm

Kesulitan Makan / Minum : Pantangan : Tidak ada

Pantangan
Sering merasa haus
Kesulitan Makan / Minum :
Usaha Mengatasi kesulitan :
Tidak ada kesulitan
Tidak ada
Usaha Mengatasi kesulitan :

Tidak ada

Pola Eliminasi

BAK : Jumlah, Warna, Ba Kurang lebih 600 cc/hari Kurang dari 600 cc/hari (kuning
u, Masalah, Cara Mengata (kuning ), Frekuensi Kencing pekat), Frekuensi Kencing
si. Kurang lebih 2 hingga 4 kali Kurang lebih 2 kali sehari
(karena bedrest total)

Page 15 of 36
BAB : Jumlah, Warna, Ba BAB setiap pagi hari, normal
u, Konsistensi, Masalah,
Belum bisa BAB dari hari
Cara Mengatasi.
pertama masuk rumah sakit

Pola Istirahat Tidur

- Jumlah/Waktu Dirumah biasanya 6 jam – 7 Dirumah sakit biasanya tidur 1

- Gangguan Tidur jam /hari hingga 3 jam saja, lalu bangun 30
- Upaya Mengatasi gan menit hingga 1 jam lalu bisa
Terbangun karena pusing dan
gguan tidur tertidur lagi selama 1 – 3 jam,
nyeri pada kepala
- Apakah mudah terba tidak teratur tidurnya
nguan Bisa memulai tidur lagi mulai
Terbangun karena pusing dan
- Jika terbangun berap 5 – 10 menit
nyeri pada kepala
a menit bisa tertidu
Pasien biasanya miring kanan
r lagi Pasien biasanya miring kanan –
– miri kiri mencari posisi
- Hal-hal yang memper miri kiri mencari posisi yang
yang nyaman untuk memulai
mudah tidur nyaman untuk memulai tidur
tidur lagi
- Hal-hal yang memper lagi
mudah bangun

Pola Kebersihan Diri (P

H)
Mandi 3x sehari, dan setiap Pasien di seka setiap hari, dan
- Frekuensi mandi mandi mencuci rambut, dibantu oleh keluarga
- Frekuensi Mencuci ram gosok gigi di pagi hari,
but keadaan kuku bersih, dan
- Frekuensi Gosok gigi melakukan sendiri pada saat
- Keadaan kuku di rumah
- Melakukan mandiri/ dib
antu

Aktivitas Lain Biasanya jika dirumah pasien Pasien hanya tidur

menonton TV pada saat ada
Aktivitas apa yang dilaku waktu luang
kan klien untuk mengisi
waktu luang ?

2. Riwayat Psikologi
Pasien mampu berkomunikasi 2 arah, mudah menerima informasi,
menudukung proses pengobatan, terbuka, menerima keadaan saat

Page 16 of 36
 ini, pembahan Pasien berfokus pada kondisi yang di rasakan pasien
saat ini
3. Riwayat Sosial
Tinggal dirumah dan pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga lalu
saat sakit pasien langsung melakukan penanganan dengan datang ke
rumah sakit
4. Riwayat Spiritual
Pasien seringkali sholat saat dirumah, namun tidak pernah sholat
pada saat di rumah sakit
5. KONSEP DIRI
A. Gambaran diri : Menerima keadaan yang dirasakan saat ini,
menunjukkan keluhan
B. Identitas diri : -
C. Peran : Sebagai Ibu, saat ini bekerja sebagai buruh tani
D. Ideal diri :-
E. Harga diri : Ny. M ingin segera sembuh dan bisa bekerja serta
beraktivitas seperti biasa lagi
6. PEMERIKSAAN FISIK (tanggal 8/02/2022)
A. Keadaan Umum
Pasien nampak lemas

B. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

SAAT SEBELUM SAKIT SAAT PENGKAJIAN

Pasien tidak pernah mengukur tekanan TD: 150/80 mmhg

darah secara berkala
N : 90 x/menit
S: 36,2℃
RR: 20 x/menit
Spo2 95%
GCS 4,5,6 (Compos Mentis)

8. Pemeriksaan Wajah
a. Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan mata( + / - ), Kelopak mata/palpebra
oedem ( + / - ), ptosis/dalam kondisi tidak sadar mata tetap mem
buka ( + / - ), peradangan ( + / - ), luka( + / - ), benjolan ( +
/ - ), Bulu mata rontok atau tidak, Konjunctiva dan sclera peruba
han warna (anemis / an anemis), Warna iris (hitam, hijau, biru),

Page 17 of 36
 Reaksi pupil terhadap cahaya (miosis/midriasis), Pupil (isokor /
an isokor), Warna Kornea coklat
b. Hidung
Inspeksi dan palpasi : Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi (adakah
pembengkokan atau tidak). Amati meatus : perdarahan ( + / - ), Kotoran ( + / - ),
Pembengkakan ( + / - ), pembesaran / polip ( + / - ), menggunakan Oksigen
-
c. Mulut
Amati bibir : Kelainan konginetal ( labioscisis, palatoscisis,
atau labiopalatoscisis) / -, warna bibir, lesi ( + / - ), Bibir
pecah (+ / - ), Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( + / - ), K
otoran (+/- ), Gigi palsu (+ / - ), Gingivitis ( + / - ), Warna l
idah (putih), Perdarahan (+ / - ) dan abses (+ / - ).
Amati orofaring atau rongga mulut : Bau mulut, Benda asing : ( ada /
tidak )
d. Telinga
Amati bagian telinga luar: Bentuk Simetris Ukuran Normal Warna Kecoklatan,
lesi ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ), peradangan ( + / - ), penu
mpukan serumen ( + / - ). Dengan otoskop periksa membran tympany
amati, warna Putih, transparansi -, perdarahan ( + / - ), perforasi ( + / - ).
Keluhan lain: Membran mukosa tampak kering

9. Pemeriksaan Kepala, Dan Leher

a. Kepala
Inspeksi : bentuk kepala (dolicephalus/lonjong, Brakhiocephalus/
bulat), kesimetrisan (+/- ). Hidrochepalus ( + / - ), Lu
ka ( + / - ), darah ( +/-), Trepanasi ( + / - ).
Palpasi : Nyeri tekan ( + / - ), fontanella / pada bayi (ceku
ng / tidak)
b. Leher
Inspeksi : Bentuk leher (simetris atau asimetris), peradangan ( +
/ - ), jaringan parut ( + / - ), perubahan warna ( + / -
), massa ( + / - )
Palpasi : pembesaran kelenjar limfe ( + / - ), pembesaran kelenja
r tiroid ( + / - ), posisi trakea (simetris/tidak simetr
is), pembesaran Vena jugularis ( + / - )
c. Keluhan lain: Pasien mengatakan pusing pada kepala seperti ditekan pada bagian
belakang dan depan kepala, hilang timbul dengan skala 5

10. Pemeriksaan Thoraks/dada

1. PEMERIKSAAN PARU
INSPEKSI
- Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel che
st),

Page 18 of 36
 - Susunan ruas tulang belakang (Kyposis / Scoliosis / Lordosis) / Normal,

- Bentuk dada (simetris / asimetris),

- keadaan kulit ? baik
- Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( + / - ), retr
aksi suprasternal ( + / - ), Sternomastoid ( + / - ), pernafasan cupi
ng hidung ( + / - ).
- Pola nafas : (Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene Stokes /
Biot’s / Kusmaul)
- Amati : cianosis ( + / - ), batuk (produktif / kering / darah ).
PALPASI
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan ki
ri teraba (sama / tidak sama). Lebih bergetar sisi -
PERKUSI
Area paru : ( sonor / Hipersonor / dullnes )
AUSKULTASI
- Suara nafas Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) , Area Bronc
hial : ( bersih / halus / kasar ) Area Bronkovesikuler ( bersih / hal
us / kasar )
- Suara Ucapan Terdengar : Bronkophoni ( + / - ), Egophoni ( + / - ), P
ectoriloqui ( + / - )
- Suara tambahan Terdengar : Rales ( + / - ), Ronchi ( + / - ), Wheez
ing ( + / - ), Pleural fricion rub ( + / - ), bunyi tambahan lain
…………………….
Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Torak dan Paru : Tidak ada
Keluhan lain terkait dengan paru: Tidak ada

2. PEMERIKSAAN JANTUNG
INSPEKSI
Ictus cordis ( + / - ), pelebaran ........cm
PALPASI
Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba
)
PERKUSI
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : Normal ( N = ICS II )
Batas bawah : Normal. ( N = ICS V)
Batas Kiri : Normal ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
Batas Kanan : Normal. ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)
AUSKULTASI

Page 19 of 36
 BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler /
irreguler )
BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah), ( reguler
/ irreguler )
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm (+ /
-), Murmur (+ / - )
Keluhan lain terkait dengan jantung : Tidak ada

11. Pemeriksaan Abdomen

INSPEKSI
Bentuk abdomen : (cembung/cekung/datar ), Massa/Benjolan (+/- ),
Kesimetrisan ( + / - ),
Bayangan pembuluh darah vena (+ /-)
AUSKULTASI
Frekuensi peristaltic usus 10 x/menit ( N = 5 – 35 x/menit, Borborygmi ( + / - )
PALPASI
Palpasi Hepar : diskripsikan :Nyeri tekan ( + / - ), pembesaran ( + / - ), perabaan
(keras / lunak), permukaan (halus / berbenjol-benjol), tepi hepar (tumpul /
tajam) . ( N = hepar tidak teraba).
Palpasi Lien : Gambarkan garis bayangan Schuffner dan pembesarannya ............
Dengan Bimanual lakukan palpasi dan diskrpisikan nyeri tekan terletak pada
garis Scuffner ke berapa ? .............( menunjukan pembesaran lien ) / Normal
Palpasi Appendik : Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney.
nyeri tekan ( + / - ), nyeri lepas ( + / - ), nyeri menjalar kontralateral ( + / - ).
Palpasi Ginjal : Bimanual diskripsikan : nyeri tekan( + / - ), pembesaran ( + / - ).
(N = ginjal tidak teraba).
PERKUSI
Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani.
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Abdomen : Tidak ada

12. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal

a. Genetalia Pria
Inspeksi :
Rambut pubis (bersih / tidak bersih ), lesi ( + / - ), benjolan (
+ / - ) Lubang uretra : penyumbatan ( + / - ), Hipospadia ( + / -
), Epispadia ( + / - )
Palpasi

Page 20 of 36
 Penis : nyeri tekan ( + / - ), benjolan ( + / - ), cairan
...................... Scrotum dan testis : beniolan ( + / - ),
nyeri tekan ( + / - ),
Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :
Hidrochele ( + / - ), Scrotal Hernia ( + / - ), Spermatochele ( +
/ - ) Epididimal Mass/Nodularyti ( + / - ) Epididimitis ( + / - ),
Torsi pada saluran sperma ( + / - ), Tumor testiscular ( + / - )
Inspeksi dan palpasi Hernia :
Inguinal hernia ( + / - ), femoral hernia ( + / - ), pembengkaka
n ( + / - )
Keluhan lain : Tidak ada Keluhan
b. Pada Wanita
Inspeksi
Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor), lesi ( + / - ),eritema ( + / - ), keputihan (
+ / - ), peradangan ( + / - ).Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( + / - )
c. Keluhan lain:
Tidak ada

13. Pemeriksaan Punggung Dan Tulang Belakang

Tidak ada kelainan bentuk tulang belakang, tidak ada lesi pada punggung, tidak
ada deformitas tulang belakang, tidak ada fraktur, tidak ada nyeri tekan

Keluhan lain:
Tidak ada

14. Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal

1.Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformit
as (+ / -), fraktur (+ /-) lokasi fraktur …, jenis fraktur……
kebersihan luka……, terpasang Gib ( + / - ), Traksi ( + / - )

Page 21 of 36
 2.Palpasi 5
5
Oedem : - - Lingkar lengan : …………Lakukan u
ji kekuatan otot : 4 4
Skala Nilai Keterangan
Normal 5/5 Mampu menggerakan persedinan
dalam lingkup gerak penuh, mampu
melawan gaya gravitasi, mampu
melawan dengan tahanan penuh.
Baik 4/5 Mampu menggerakan persendian
dengan gaya gravitasi, mampu
melawan dengan tahanan sedang
Sedang 3/5 Hanya mampu melawan gaya gravitasi
Buruk 2/5 Tidak mampu melawan gaya gravitasi
Sedikit 1/5 Kontraksi otot dapat di palpasi tanpa
gerakkan persendian
Tidak ada 0/5 Tidak ada kontraksi otot

3.Keluhan lain:
Lutut kaki kiri terasa nyeri dan kaku

15. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghidu/tengorokan

Uji ketajaman pendengaran :Tes bisik, Dengan arloji, Uji weber : seimbang
/ lateralisasi kanan / lateralisasi kiri, Uji rinne : hantaran tulang
lebih keras / lemah / sama dibanding dengan hantaran udara, Uji swabach :
memanjang / memendek / sama
Uji Ketajaman Penciuman dengan menggunakan rangsang bau-bauan. Pasien
mampu mencium bau
Pemeriksaan tenggorokan: lakukan pemeriksaan tonsil, adakah nyeri telan./
Tidak ada nyeri telan
Keluhan lain: tidak ada keluhan
Tidak ada
16. Pemeriksaan Fungsi Penglihatan
o Pemeriksaan Visus Dengan Snellen's Cart : OD ............. OS ............
o Tanpa Snelen Cart : Ketajaman Penglihatan ( Baik / Kurang )
o Pemeriksaan lapang pandang : Normal / Haemi anoxia / Haemoxia
o Pemeriksaan tekanan bola mata Dengan tonometri …………, dengan palpa
si taraba ……
o Keluhan lain: Tidak ada

Page 22 of 36
17. Pemeriksaan Fungsi Neurologis
a. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )
Menilai respon membuka mata: 4
Menilai respon Verbal :5
Menilai respon motorik :6
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan : (Compos Mentis
/ Apatis / Somnolen / Delirium / Sporo coma / Coma)
b. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Penigkatan suhu tubuh ( + / -), nyeri kepala ( + / -), kaku kuduk ( + /
-), mual –muntah ( + / -) kejang ( + / -) penurunan tingkat kesadaran (
+ / -)
c. Memeriksa nervus cranialis
Nervus I - Olfaktorius (pembau ) Pasien dapat mengenali bau
Nervus II - Opticus ( penglihatan ) pasien dapat melihat dengan jelas
Nervus III – Ocumulatorius Pasien dapat memutar bola mata
Nervus IV- Throclearis Pasien dapat menggerakkan bola mata ke atas dan ke
bawah
Nervus V – Thrigeminus Pasien dapat menggerakkan rahang
Nervus VI-Abdusen Pasien dapat menggerakkan mata kekiri dan kekanan
Nervus VII – Facialis Pasien dapat tersenyum
Nervus VIII- Auditorius Pasien dapat mendengarkan suara sekitar
Nervus IX- Glosopharingeal Pasien dapat merasakan rasa makanan
Nervus X –Vagus Pasien dapat menelan
Nervus XI- Accessorius Pasien dapat menggerakkan kepala kekanan dan kekiri
Nervus XII- Hypoglosal Pasien dapat menjulurkan lidah
Memeriksa fungsi motorik
Ukuran otot (simetris / asimetris), atropi ( + / -) gerakan-gerakan yang tidak disadari oleh
klien ( + / -)
d. Memeriksa fungsi sensorik
Kepekaan saraf perifer : benda tumpul , benda tajam. Menguji sensai pana
s / dingin, kapas halus, minyak wangi.
e. Memeriksa reflek kedalaman tendon
Reflek fisiologis : R.Bisep, R. Trisep, R. Brachioradialis, R. Patella,
R. Achiles
Reflek Pathologis, Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasu
s-kasus tertentu. Yang diperiksa adalah R. Babinski, R. Chaddok, R.Schae
fer, R. Oppenheim, R. Gordon, R. Bing, R.Gonad./ Normal
f. Keluhan lain yang terkait dengan Neurologis : Tidak ada
18. Pemeriksaan Kulit/Integument
a. Integument/Kulit
Inspeksi : Adakah lesi ( + / - ), Jaringan parut ( + / - ),
Warna Kulit, Bila ada luka bakar dimana saja lokasinya, dengan luas : ..............
%, cyanotik ( + / -)
Palpasi : Tekstur (halus/ kasar ), Turgor/Kelenturan(baik/jelek ), Struktur
(keriput/tegang), Lemak subcutan ( tebal / tipis ), nyeri tekan ( + / - ) pada
daerah mana?
Identifikasi luka / lesi pada kulit

Page 23 of 36
 1. Tipe Primer : Makula ( + / - ), Papula ( + / - ) Nodule ( + /
- ) Vesikula ( + / - )
2. Tipe Sekunder : Pustula (+/-), Ulkus (+/-), Crusta (+/-), Exs
oriasi (+/-), Scar (+/-), Lichenifikasi ( + / - )
Kelainan- kelainan pada kulit : Naevus Pigmentosus ( + / - ), Hi
perpigmentasi ( + / - ), Vitiligo/Hipopigmentasi (+/ - ), Tatto
(+ /- ), Haemangioma (+/-), Angioma/toh(+ /-), Spider Naevi (+
/- ), Striae (+ /-)
b. Pemeriksaan Rambut
Ispeksi dan Palpasi : Penyebaran (merata / tidak), Bau …. rontok (+/-),
warna hitam Alopesia ( + / - ), Hirsutisme ( + / - ), alopesia ( + / - )
c. Pemeriksaan Kuku
Inspeksi dan palpasi : warna, bentuk, dan kebersihan kuku, CRT k
embali dalam…….
Kuku berwarna bening transparan, bersih, crt 2dtk
d. Keluhan lain:
Tidak ada
19. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Medik (tanggal 6/02/2022)
A. DARAH LENGKAP
Leukosit : H 11.75 10^3/uL ( N : 4.0 – 10.0 )
Eritrosit : 4.47 10^6/uL ( N : 4.20
– 5.40 )
Trombosit : 368 10^3/uL ( N : 150 – 400 )
Haemoglobin: 13.5 g/dL ( N : 12.0 – 16.0 )
Haematokrit : 38.4 % ( N : 37.0 – 47.0)
B. PEMERIKSAAN LAB LAIN:
Gula darah Sewaktu: 104 mg/dL (N : 65 - 140)
Ureum : 21 mg/dL (N : 16.6 – 48.5)
Kreatinin : H 1.45 mg/dL (N : 0.51 – 0.95)
SGOT: H 50 U/L (N < = 31)
SGPT: 15 U/L (N <= 31)
Natrium : 142.0 mmol/L(N : 136 - 145)
Kalium : LL 1.70 mmol/L(N : 3.5 – 5.0)
Clorida : 103.0 mmol/L(N: 98 – 106)

15. PEMERIKSAAN RADIOLOGI :

Jika ada jelaskan gambaran hasil foto

Page 24 of 36
 - Rongent Genu : terdapat osteoartritis pada lutut kaki kiri (penjelesan DPJP dan
direkomendasikan ke dokter spesial bedah tulang).
16. TINDAKAN DAN TERAPI
Terapi/obat Dosis/signa Rute Kegunaan
50 mEq/ 8jam IV Mengatasi atau mencegah
NS 500 drip KCL
hipokalemia
Glucosamine 2 x 500 P.O Memperlambat kerusakan
dan membangunkembali
tulang rawan
Omeprazole 1 x 40 IV Mengatasi asam lambung
Dexamethasone 1x1 IV Mangatasi peradangan
spironolactone 1x1 P.O Mengatasi
hiperaldosteronisme
KSR 1x1 P.O Mengobati atau mencegah
jumlah kalium yang rendah
dalam darah

17. Assesment Jatuh (resiko jatuh) Morse Fall Scale

Faktor Resiko Skala Poin Skor
Riwayat Jatuh Ya/Tidak 25 / 0 25
Diagnosis sekunder Ya/Tidak 15 / 0 15
Alat bantu Berpegang pada 30 /15 / 0 0
perabot/ tongkat/
tidak ada
Terpasang infus Ya/Tidak 20 / 0 20
Gaya berjalan Terganggu / 20 / 10 / 0 10
Lemah / Normal
Status Mental Sering lupa akan 15 / 0 0
keterbatasan / sadar
akan kemampuan
sendiri
Total Skor 70

Keterangan:
0 - 24 = Resiko Rendah
25 - 44 = Resiko Sedang
≥ 45 = Resko Tinggi

TTD PERAWAT

Page 25 of 36
 (Wulansari Fardanan)

2. Analisa Data & Diagnosa Keperawatan

DATA DIAGNOSA KEPERAWAT
PENYEBAB MASALAH KEPERAWATAN
(Tanda mayor & minor) AN

Ds: Kekurangan intake Hipovolemia Hipovolemia b.d

cairan Kekurangan intake
Pasien mengeluh lemah
cairan d.d Pasien
Pasien mengatakan sering mengeluh lemah,
haus sering haus, volume
Do: urine menurun.
(D.0023)
TD: 150/80 mmhg
N : 90 x/menit
S: 36,2℃
RR: 20 x/menit
Spo2 95%
Terdapat keluhan di bagian

Page 26 of 36
rongga mulut : membrane
mukosa kering, warna lidah
putih.
Eliminasi urin selama di RS
kurang karena pasien bedrest
total.
Hematokrit: 38.4 %
Ds: Kerusakan Gangguan mobilitas fisik Gangguan mobilitas
integritas struktur fisik b.d Kerusakan
-Pasien mengeluh kedua kaki tulang integritas struktur
terasa lemas tulang d.d
-Pasien mengeluh kaku pada ostheoartritis genu
kaki sinistra, sedi kaku,
Do: Kekuatan otot kedua kaki lemas
(D.0054)

- Sendi kaku
- Hasil
4 rontgen
4 genu :
terdapat ostheoartritis pada
lutut kaki kiri.

Ds: Pasien mengatakan Riwayat jatuh Risiko Jatuh Risiko Jatuh d.d
dibantu untuk mandi, riwayat Riwayat jatuh
jatuh terduduk 2 x, kaki lemas (D.0143)
dan sakit
Do: pada bed pasien terpasang
siderail,

Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas

1. Hipovolemia b.d kekurangan intake cairan d.d intake cairan berkurang, volume
urine menurun.
2. Gangguan mobilitas fisik b.d kerusakan intekritas struktur tulang d.d
ostheoartritis genu sinistra, sendi kaku kedua kakih lemas.
3. Risiko Jatuh d.d riwayat jatuh

Page 27 of 36
 3. Luaran Keperawatan dan Intervensi Keperawatan
Diagnosa Kep Hari/ Ttd Hari/
No LUARAN INTERVENSI Implementasi Evaluasi Ttd
erawatan Tgl Tgl
Hipovolemia Manajemen Selasa Selasa 8 S:
1. b.d Setelah dilakukan in Cairan 8/02/2 1. Mengkaji TTV dengan hasil /02/22 Pasien mengatakan badan lemas
Kekurangan tervensi keperawatan (1.03098) 2 20.00 O:
1x8 jam diharapkan Observasi: 17.00 TD: 130/98 mmhg
intake cairan
“Keseimbangan 1. Monitor status N : 90 x/menit No. Indikator
d.d Pasien
cairan” L.03020 hidrasi ( mis. S: 36,7℃
mengeluh
Meningkat dengan krit Kelembapan
lemah, sering RR: 20 x/menit
eria hasil: mukosa,
haus, volume Spo2 95%
tekanan darah) 1. Asupan
urine menurun. 2. Memonitor status hidrasi
No. Indikator 2. Monitor BB 18.00 3. Mencatat intake-output cairan
(D.0023)
harian cairan
3. Monitor hasil Cukup
4. Memberikan cairan
pemeriksaan Meningkat
intravena
1. Asupan sebelum dan 5. Memberikan NS drip KCL
cairan sesudah di sesuai resep DPJP 2. Membrane
analisis mukosa
Meningkat Terapeutik 19.00
1. Catat intake- Cukup
output dan Meningkat
2. Membran
hitung balans
mukosa cairan 24 jam
2. Berikan A: masalah belum teratasi
Membaik
asupan cairan,
sesuai P:
3. Dehidrasi kebutuhan. Lanjutkan intervensi dan kolab
3. Berikan cairan orasi medis.
Menurun intravena.
Kolaborasi
1. Kolaborasi
Pemberian
 deuretik, jika
perlu.

“Keseimbangan
elektroli” L.03021 Manajemen
Meningkat dengan Elektrolit:
kriteria hasil: Hipokalemia
1.03107
NO Indikator
1. Serum
Observasi:
kalium 1. Identifikasi tanda
& gejala
Meningkat penurunan kadar
kalium
(kelemahan otot,
kelelahan)
2. Monitor intake
dan output cairan.
Terapeutik:
1. Pasang akses
intravena, jika
perlu
2. Berikan
suplemen kalium,
sesuai indikasi
Edukasi:
1. Anjurkan diet
tinggi kalium (mis.
Pisang, sayuran
hijau, tomat,
coklat).
Kolaborasi:
1 Kolaborasi
pemberian KCL

Page 29 of 36
 intravena, sesuai
indikas

Gangguan Terapi Aktivitas Rabu 9 1. Mengkaji TTV dengan hasil Rabu S:

2. mobilitas fisik Setelah dilakukan in (1.05186) /02/22 TD: 132/80 mmhg 9/02/2 Pasien mengatakan badan lemas
b.d Kerusakan tervensi keperawatan Observasi: N : 90 x/menit 2 O:
1x8 jam diharapkan
integritas 1. Identifikasi 07.00 S: 36,7℃
“Mobilitas fisik” L. deficit tingkat 11..00 No. Indikator
struktur tulang RR: 20 x/menit
05042 Meningkat denga aktivitas
d.d Spo2 96%
n kriteria hasil: 2. Identifikasi
ostheoartritis 2.Mengidentifikasi nyeri
genu sinistra, strategis menggunakan PQRST
No. Indikator meningkatkan 1. Kekuatan
sedi kaku, 3.Mengajarkan teknik relaksasi
partisipasi 09.00 nafas dalam untuk mengurangi otot
kedua kaki
dalam aktivitas nyeri
lemas Cukup
3. Identifikasi 4. Mengajarkan teknik dzikir
(D.0054) Meningkat
1. Kukuatan sumber daya untuk mengurangi nyeri
otot untuk aktivitas 1. 5.Memberikan obat analgesik
yang diinginkan injeksi Antrain untuk 2. Kaku sendi
Meningkat 4. Monitor repon mengurangi nyeri
emosional, 11.00 Sedang
2. fisik, sosial, dan
Kaku sendi
spiritual 3. Kelemahan
Menurun Terapeutik
1. Fasilitasi fisik
aktivitas fisik Cukup
3. Kelemahan rutin
fisik menurun
(mobilisasi, dan
perawatan diri).
Menurun 2. Libatkan A: masalah teratasi sebagian
keluarga dalam
aktivitas, jika P:
perlu Lanjutkan intervensi
3. Berikan

Page 30 of 36
 penguatan
positif atas
partisipasi
dalam aktivitas
4. Fasilitasi pasien
dan keluarga
memantau
kemajuannya
sendiri untuk
mencapai
tujuan.
Edukasi
1. Jelaskan
metode
aktivitas fisik
sehari-hari, jika
perlu
2. Anjurkan
keluarga untuk
memberi
penguatan
positif atas
partisipasi
dalam aktivitas.
Kolaborasi
1. Kolaborasi
dengan
terapis
okupasi
dalam
merencanakan
dan
memonitor

Page 31 of 36
 program
aktivitas, jika
perlu
2. Ruju pada
pusat atau
program
aktivitas
komunitas,
jika perlu
3. Risiko Jatuh Pencegahan Jatuh Kamis Kamis S: -
d.d Riwayat Setelah dilakukan in (1.14540) 10/2/2 1. Mengidentifikasi faktor risiko 10/2/2 O:
jatuh (D.0143) tervensi keperawatan Observasi: 2 jatuh 2
1x24 jam diharapkan 1. Identifikasi 2. Mengidentifikasi faktor risiko No. Indikator
“Tingkat Jatuh” faktor risiko 12.00 jatuh setiap shift 15.00
L.14138 Menurun denga jatuh 3. Mengidentifikasi faktor
n kriteria hasil: 2. Identifikasi lingkungan yang
faktor risiko meningkatkan risiko jatuh 1. Kemampuan
No. Indikator 4. Mengorientasikan ruangan mencari
jatuh setiap
pada keluarga informasi
shift
5. Memastikan roda tempat tidur tentang
3. Identifikasi
terkunci dan memasang faktor risiko
faktor siderail tempat tidur.
1. Jatuh dari lingkungan 12.30
tempat tidur 6. Mengedukasi pasien dan Menurun
yang melibatkan keluarga untuk
Menurun meningkatkan mendampingi pasien pada
risiko jatuh 2. Kemampuan
saat melakukan aktivitas.
4. Hitung risiko mengidentifi
2. Jatuh saat jatuh kasi faktor
berdiri menggunakan risiko

Menurun skala
Menurun
5. Monitor
kemampuan
3. Jatuh saat perpindah 3. Kemampuan

Page 32 of 36
 dari tempat
duduk tidur ke kursi melakukan
roda atau strategi
Menurun faktor risiko
sebaliknya
Terapeutik
4. Jatuh saat 1. Orientasi Menurun
berjalan ruangan pada
pasien dan A: Masalah teratasi
Menurun keluarga
2. Pastikan roda P:
tempat tidur Hentikan intervensi
dan kursi roda Edukasi pasien untuk mendampingi
dalam keluarga dirumah pada saat
keadaan melakukan aktivitas dan pemenuhan
terkunci ADL
3. Pasang
handrall
tempat tidur
4. Atur tempat
tidur mekanis
pada posisi
terendah
5. Tempatkan
pasien
beresiko
tonggi jatuh
dekat dengan
pantauan
perawat dari
nurse station
6. Gunakan alat
bantu berjalan
7. Dekatkan bel
pemanggil

Page 33 of 36
 dalam
jangkauan
pasien.
Edukasi
1. Anjurkan
memanggil
perawat jiuka
membutuhkan
bantuan untuk
berpindah
2. Anjurkan
menggunakan
alas kaki yang
tidak licin
3. Anjurkan
berkonsentras
i untuk
menjaga
keseimbangan
tubuh
4. Anjurkan
melebarkan
jarak kedua
kaki untuk
meningkatkan
keseimbangan
untuk berdiri
1. Ajarkan cara
menggunakan
bel pemanggil
untuk
memanggil
perawat

Page 34 of 36
=

Page 35 of 36
-