LAPORAN ASUHAN

KEPERAWATAN GADAR KRITIS PADA TN.S DENGAN

KASUS CKD DI RUANG ICU RSUD GAMBIRAN KEDIRI

NAMA : PUTRI OKTAFIA PURNAMASARI

NIM : 23.11.1.007.1

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES GANESHA HUSADA KEDIRI TAHUN AKADEMIK 2023/2024

 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN GADAR KRITIS DENGAN

KASUS CKD DI RUANG ICU RSUD GAMBIRAN KEDIRI

Kediri, Maret 2024

Mahasiswa

(putri oktafia purnamasari)

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(………………………) (………………………)
Mengetahui ,
Kepala Bagian Ruang ICU
RSUD GAMBIRAN KEDIRI

(………………………)
 DAFTAR ISI
HALAMAN PENGESAHAN……………………………………………..
DAFTAR ISI………………………………………………..……………..
BAB I TINJAUAN TEORI…………………………………………….
1.1 Tinjauan medis /Laporan Pendahuluan……………………
1.1.1 Difinisi……………………………………………..
1.1.2 Etiologi ……………………………………………
1.1.3 Fisiologi …………………………………………...
1.1.4 Patofisiologi ……………………………………….
1.1.5 Pathway... …………………………………………
1.1.6 Klasifikasi……………………………………….....
1.1.7 Manifestasi klinis…………………………………..
1.1.8 Pemeriksaan penunjang……………………………
1.1.1.9 Penatalaksanaan …………………………………...
1.2 Konsep Asuhan Keperawatan……………………………..
1.2.1 Pengkajian ………………………………………...
1.2.1.1 Pengkajian Riwayat Kesehatan …………...
1.2.1.2 Pemeriksaan Fisik……………..…………..
1.2.2 Kasus Asuhan Keperawatan……………………….
1.2.2.1 Analisa data :data gayut (ds,do),
masalah ,kemungkinan
penyebab………………………………..
1.2.2.2 Daftar diagnosa perawat………………...
1.2.2.3 Intervensi : Tujuan,kriteria
hasil,rasional……………………………
1.2.2.4 Implementasi……………………………
1.2.2.5 Evaluasi :SOAP/SOAPIER……………..
1.2.2.6 Daftar pustaka…………………………..
BAB II TINJAUAN KASUS……………………………………………
2.1 Analisa data (ds,do)……………………………………….
Daftar Diagnosa Keperawatan…………………………….
Rencana Asuhan Keperawatan (Intervensi)………………
Implementasi………………………………………………
Evaluasi……………………………………………………
Daftar pustaka……………………………………………..
Lembar Konsul…………………………………………….
 BAB 1
1.1 LAPORAN PENDAHULUAN
1.1.1 DEFINISI
Chronic Kidney Disease(CKD) merupakan penurunan fungsi ginjal progresif yang
ireversibel ketika ginjal tidak mampu mempertahankankeseimbangan metabolik,
cairan, dan elektrolit yang menyebabkan terjadinyauremia dan azotemia (Bayhakki,
2017).
Chronic Kidney Disease adalah kemunduran fungsi ginjal yang progresif dan
ireversibel dimana terjadi kegagalan kemampuan tubuh untuk mempertahankan
keseimbangan metabolik, cairan dan elektrolit yangmengakibatkan uremia atau
azotemia (Wijaya dan Putri, 2017).Berdasarkan beberapa definisi di atas, maka dapat
disimpulkan bahwa
Chronic Kidney Disease adalah suatu keadaan klinis yang terjadi penurunan fungsi
ginjal dengan ditandai terjadinya penurunan GFR selama>3 bulan yg bersifat progresif
dan irreversibel, ginjal tidak dapatmempertahankan keseimbangan metabolik, cairan,
dan elektrolit yangmenyebabkan terjadinya uremia dan azotemia.
1.1.2 ETIOLOGI
1.Gangguan pembuluh darah ginjal
Berbagai jenis lesi vaskular dapatmenyebabkan iskemik ginjal dan kematian
jaringan ginjal. Lesi yang palingsering adalah aterosklerosis pada arteri renalis yang
besar, dengan kontriksiskleratik progresif pada pembuluh darah hiperplasia
fibromuskular padasatu atau lebih arteri besar yang juga menimbulkan sumbatan
pembuluhdarah nefrosklerosis yaitu saatu kondisi yang disebabkan oleh hipertensilama
yang tidak diobati, dikarakteristikan oleh penebalan, hilangnyaelastisitas sistem,
perubahan darah ginjal mengakibatkan penurunan alirandarah dan akhirnya gagal
ginjal.
2.Gangguan imunologis: Seperti glomerulonefritis & SLE
3.Infeksi
 Dapat disebabkan oleh beberapa jenis bakteri terutama E. Coliyang berasal dari
kontaminasi tinja pada traktus urinarius bakteri. Bakteriini mencapai ginjal melalui
aliran darah atau yang lebih sering secaraasceden dari traktus urinarius bagian bawah
lewat ureter ke ginjal sehinggadapat menimbulkan kerusakan irreversibel ginjal yang
disebut plenlonefritis.
4.Gangguan metabolik
Seperti DM (Diabetes Melitus) yang menyebabkanmobilisasi lemak meningkat
sehingga terjadi penebalan membran kapiler dan di ginjal dan berkelanjut dengan
disfungsi endotel sehingga terjadinefripati amiliodosis yang disebabkan oleh endapan
zat-zat proteinemiaabnormal pada dinding pembuluh darah secara serius merusak
membranglomerulus.
5.Gangguan tubulus primer : terjadi nefrotoksis akibat analgesik atau logam berat.
6.Obstruksi taktus urinarius : oleh batu ginjal, hipertrofi prostat, dankontriksi uretra.
7. Kelainan kongenetal dan herediter
Penyakit polikistik / kondisi keturunanyang dikarakteristik oleh terjadinya
kista/kantong berisi cairan di dalamginjal dan organ lain, serta tidak adanya jar. Ginjal
yang bersifatkongenetal (hipoplasia renalis) serta adanya asidosis.
1.1.3 FISIOLOGI
Ginjal adalah dua buah organ berbentuk menyerupai kacang merah yang berada di
kedua sisi tubuh bagian belakang atas, tepatnya dibawah tulang rusuk manusia. Ginjal
sering disebut bawah pinggang. Bentuknya seperti kacang dan letaknya di sebelah
belakang rongga perut, kanan kiri dari tulang punggung. Ginjal kiri letaknya lebih
tinggi dari ginjal kanan, berwarna merah keunguan. Setiap ginjal panjangnya 12-13 cm
dan tebalnya 1,5-2,5 cm. Pada orang dewasa beratnya kira-kira 140 gram. Pembuluh-
pembuluh ginjal semuanya masuk dan keluar pada hilus (sisi dalam). Di atas setiap
ginjal menjulang sebuah kelenjar suprarenalis (Irianto, 2018).
Struktur ginjal dilengkapi selaput membungkusnya dan membentuk pembungkus
yang halus. Di dalamnya terdapat struktur-struktur ginjal. Terdiri 7 atas bagian korteks
dari sebelah luar dan bagian medula di sebelah dalam. Bagian medula ini tersusun atas
15 sampai 16 massa berbentuk piramida yang disebut piramis ginjał. Puncak-
 puncaknya langsung mengarah ke hilus dan berakhir di kalises. Kalises ini
menghubungkannya dengan pelvis ginjal (Irianto, 2013). Ginjal dibungkus oleh
jaringan fibrous tipis dan mengkilat yang disebut kapsula fibrosa (true capsule) ginjal
melekat pada parenkim ginjal. Di luar kapsul fibrosa terdapat jaringan lemak yang
bagian luarnya dibatasi oleh fasia gerota. Diantara kapsula fibrosa ginjal dengan kapsul
gerota terdapat rongga perirenal. Di sebelah kranial ginjal terdapat kelenjar anak ginjal
atau glandula adrenal atau disebut juga kelenjar suprarenal yang berwarna kuning. Di
sebelah posterior, ginjal dilindungi oleh berbagai otot punggung yang tebal serta tulang
rusuk ke XI dan XII, sedangkan disebelah anterior dilindungi oleh organ
intraperitoneal. Ginjal kanan dikelilingi oleh hati, kolon, dan duodenum, sedangkan
ginjal kiri dikelilingi oleh limpa, lambung, pankreas, jejenum, dan kolon.
1.1.4 PATOFISIOLOGI
Fungsi renal menurun, produksi akhir metabolisme protein (yangnormalnya
diekresikan ke dalam urin) tertimbun dalam darah. Terjadi uremiadan mempengarui
setiap sistem tubuh. Semakin banyak timbunan produk sampah maka grjala akan
semakin berat. Dan banyak gejala uremia membaik setelah dialisis (Wijaya dan putri,
2017)Penyebab yang mendasari CKD bermacam-macam seperti penyakitglomerulus
baik primer maupun sekunder, penyakit vaskular, infeksi, nefritisinterstisial, obstruksi
saluran kemih. Patofisiologi penyakit ginjal kronik melibatkan 2 mekanisme kerusakan
(1) mekanisme pencetus spesifik yangmendasari kerusakan selanjutnya seperti
kompleks imun dan mediator inflamasi pada glomerulo nefritis, atau pajanan zat toksin
pada penyakittubulus ginjal dan interstitium;
(2) mekanisme kerusakan progresif yangditandai dengan adanya hiperfiltrasi dan
hipertrofi nefron yang tersisa.
Ginjal kita memiliki 1 juta nefron, dan masing – masing memilikikontribusi
terhadap total GFR. Pada saat terjadi renal injury karena etiologiseperti yang telah
dijelaskan di atas, pada awalnya ginjal masih memilikikemampuan untuk
mempertahankan GFR. Namun pada akhirnya nefron sehatyang tersisa ini akan
mengalami kegagalan dalam mengatur autoregulasitekanan glomerular, dan akan
menyebabkan hipertensi sistemik dalamglomerulus. Peningkatan tekanan glomerulus
ini akan menyebabkanhipertrofi nefron yang sehat sebagai mekanisme kompensasi.
Pada tahap ini akan terjadi poliuria, yang bisa menyebabkan dehidrasi dan
hiponatremiaakibat ekskresi Na melalui urin meningkat. Peningkatan tekanan
glomerulusini akan menyebabkan proteinuria. Derajat proteinuria sebanding
dengantingkat progresi dari gagal ginjal. Reabsorpsi protein pada sel
tubuloepitelialdapat menyebabkan kerusakan langsung terhadap jalur lisosomal
intraselular,meningkatkan stres oksidatif, meningkatkan ekspresi lokal growth faktor,
danmelepaskan faktor kemotaktik yang pada akhirnya akan menyebabkan inflamasi
dan fibrosis tubulointerstitiel melalui pengambilan dan aktivasi makrofag Inflamasi
kronik pada glomerulus dan tubuli akan meningkatkansintesis matriks ektraseluler dan
mengurangi degradasinya, dengan akumulasikolagen tubulointerstitiel yang
berlebihan.

Glomerular sklerosis, fibrosistubulointerstitiel, dan atropi tubuler akan

menyebabkan massa ginjal yangsehat menjadi berkurang dan akan menghentikan
siklus progresi penyakit olehhiperfiltrasi dan hipertrofi nefron.Kerusakan struktur
ginjal tersebut akan menyebabkan kerusakanfungsi ekskretorik maupun non-
ekskretorik ginjal. Kerusakan fungsiekskretorik ginjal antara lain penurunan ekskresi
sisa nitrogen, penurunanreabsorbsi Na pada tubuli, penurunan ekskresi kalium,
penurunan ekskresifosfat, penurunan ekskresi hidrogen.Kerusakan fungsi non-
ekskretorik ginjal antara lain kegagalanmengubah bentuk inaktif Ca, menyebabkan
penurunan produksi eritropoetin(EPO), menurunkan fungsi insulin, meningkatkan
produksi lipid, gangguansistem imun, dan sistem reproduksi. Angiotensin II memiliki
peran pentingdalam pengaturan tekanan intraglomerular. Angiotensin II diproduksi
secara sistemik dan secara lokal di ginjal dan merupakan vasokonstriktor kuat
yangakan mengatur tekanan intraglomerular dengan cara meningkatkan iramaarteriole
efferent. Angiotensin II akan memicu stres oksidatif yang padaakhirnya akan
meningkatkan ekspresi sitokin, molekul adesi, dankemoaktraktan, sehingga
angiotensin II memiliki peran penting dalam patofisiologi CKD.Gangguan tulang pada
CKD terutama stadium akhir disebabkankarena banyak sebab, salah satunya adalah
penurunan sintesis 1,25-dihydroxyvitamin D atau kalsitriol, yang akan menyebabkan
kegagalanmengubah bentuk inaktif Ca sehingga terjadi penurunan absorbsi
Ca.Penurunan absorbsi Ca ini akan menyebabkan hipokalsemia dan osteodistrofi.Pada
CKD akan terjadi hiperparatiroidisme sekunder yang terjadi karenahipokalsemia,
hiperfosfatemia, resistensi skeletal terhadapPTH.

Kalsium dankalsitriol merupakan feedback negatif inhibitor, sedangkan

hiperfosfatemiaakan menstimulasi sintesis dan sekresi PTH.Karena penurunan laju
filtrasi glomerulus, maka ginjal tidak mampuuntuk mengekskresikan zat – zat tertentu
seperti fosfat sehingga timbulhiperfosfatemia. Hiperfosfatemia akan menstimulasi
FGF-23, growth faktor ini akan menyebabkan inhibisi 1- α hydroxylase. Enzim ini
digunakan dalamsintesis kalsitriol. Karena inhibisi oleh FGF-23 maka sintesis
kalsitriol punakan menurun. Akan terjadi resistensi terhadap vitamin D. Sehingga
feedback negatif terhadap PTH tidak berjalan. Terjadi peningkatan hormon
parathormon. Akhirnya akan timbul hiperparatiroidisme sekunder.Hiperparatiroidisme
sekunder akan menyebabkan depresi pada sumsum tulangsehingga akan menurunkan
pembentukan eritropoetin yang pada akhirnyaakan menyebabkan anemia.

Selain itu hiperparatiroidisme sekunder juga akanmenyebkan osteodistrofi yang

diklasifikasikan menjadi osteitis fibrosa cystic,osteomalasia, adinamik bone disorder,
dan mixed osteodistrofi. Penurunanekskresi Na akan menyebabkan retensi air sehingga
pada akhirnya dapatmenyebabkan oedem, hipertensi. Penurunan ekskresi kalium juga
terjaditerutama bila GFR < 25 ml/mnt, terlebih pada CKD stadium 5. Penuruanekskresi
ini akan menyebabkan hiperkalemia sehingga meningkatkan resikoterjadinya kardiak
arrest pada pasien.Asidosis metabolik pada pasien CKD biasanya merupakan
kombinasiadanya anion gap yang normal maupun peningkatan anion gap. Pada
CKD,ginjal tidak mampu membuat ammonia yang cukup pada tubulus proksimaluntuk
mengekskresikan asam endogen ke dalam urin dalam bentuk ammonium. Peningkatan
anion gap biasanya terjadi pada CKD stadium 5.Anion gap terjadi karena akumulasi
dari fosfat, sulfat, dan anion – anion lainyang tidak terekskresi dengan baik. Asidosis
metabolik pada CKD dapatmenyebabkan gangguan metabolisme protein. Selain itu
asidosis metabolic juga merupakan salah satu faktor dalam perkembangan osteodistrofi
ginjal.Pada CKD terutama stadium 5, juga dijumpai penurunan ekskresisisa nitrogen
dalam tubuh. Sehingga akan terjadi uremia.

Pada uremia, basalurea nitrogen akan meningkat, begitu juga dengan ureum,
kreatinin, sertaasam urat. Uremia yang bersifat toksik dapat menyebar ke seluruh tubuh
dandapat mengenai sistem saraf perifer dan sistem saraf pusat. Selain itu
sindromuremia ini akan menyebabkan trombositopati dan memperpendek usia seldarah
merah. Trombositopati akan meningkatkan resiko perdarahan spontanterutama pada
GIT, dan dapat berkembang menjadi anemia bila penanganannya tidak adekuat.
Uremia bila sampai di kulit akan menyebabkan pasien merasa gatal – gatal.Pada CKD
akan terjadi penurunan fungsi insulin, peningkatan produksi lipid, gangguan sistem
imun, dan gangguan reproduksi. Karenafungsi insulin menurun, maka gula darah akan
meningkat. Peningkatan produksi lipid akan memicu timbulnya aterosklerosis, yang
pada akhirnyadapat menyebabkan gagal jantung.Anemia pada CKD terjadi karena
depresi sumsum tulang padahiperparatiroidisme sekunder yang akan menurunkan
sintesis EPO. Selain ituanemia dapat terjadi juga karena masa hidup eritrosit yang
memendek akibat pengaruh dari sindrom uremia, anemia dapat juga terjadi karena
malnutrisi(Kirana, 2015)
1.1.5 PATHWAY

1.1.6 MANIFESTASI KLINIS

1.Gangguan kardiovaskuler Hipertensi, nyeri dada, dan sesak nafas akibat

perikarditis, effusi perikardiac dan gagal jantung akibat penimbunan cairan, gangguan
irama jantung dan edema. Pada gagal ginjal kronik hampir selalu disertaihipertensi,
mekanisme terjadinya hipertensi pada CKD oleh karena penimbunan garam dan air,
atau sistem renin angiostensin aldosteron(RAA). Sesak nafas merupakan gejala yang
sering dijumpai akibatkelebihan cairan tubuh, dapat pula terjadi perikarditis yang
disertai efusi perikardial. Gangguan irama jantung sering dijmpai akibat
gangguanelektrolit.

2.Gangguan pulmoner Nafas dangkal, kusmaul, batuk dengan sputum kental dan
riak, suarakrekles.

3.Gangguan gastrointestinalAnoreksia, nausea, fomitus yang berhubungan

denganmetabolisme protein dalam usus, perdarahan pada saluran
gastrointestinal,ulserasi dan perdarahan mulut, nafas bau ammonia. akibat metabolisme
protein yang terganggu oleh bakteri usus sering pula faktor uremikumakibat bau
amoniak dari mulut. Disamping itu sering timbul stomatitis,cegukan juga sering yang
belum jelas penyebabnya. Gastritis erosif hampirdijumpai pada 90 % kasus CKD,
bahkan kemungkinan terjadi ulkus peptikum dan kolitis uremik.

4.Gangguan muskuluskeletal Resiles leg sindrom(pegal pada kakinya sehingga

selaludigerakkan),burning feet syndrom(rasa kesemutan dan terbakar,
terutamaditelapak kaki), tremor, miopati (kelemahan dan hipertropi otot-
ototekstremitas. Penderita sering mengeluh tungkai bawah selalu bergerak-gerak
(restlesslessleg syndrome), kadang tersa terbakar pada kaki,gangguan syaraf dapat pula
berupa kelemahan, gangguan tidur, gangguan konsentrasi, tremor, kejang sampai
penurunan kesadaran atau koma.

5.Gangguan integumenkulit berwarna pucat akibat anemia dan kekuning-kuningan

akibat penimbunan urokrom. Gatal-gatal akibat toksik, kuku tipis dan rapuh. Kulit
berwarna pucat, mudah lecet, rapuh, kering, timbul bintik-bintik hitam dangatal akibat
uremik atau pengendapan kalsium pada kulit.
 6.Gangguan endokrinGangguan seksual : libido fertilitas dan ereksi menurun,
gangguan menstruasi dan aminore. Gangguan metabolic glukosa, gangguan
metaboliclemak dan vitamin D

7.Sistem hematologiAnemia yang disebabkan karena berkurangnya

produksieritopetin, sehingga rangsangan eritopoesis pada sum-sum tulang berkurang,
hemodialisi akibat berkurangnya masa hidup eritrosit dalamsuasana uremia toksik,
dapat juga terjadi gangguan fungsi trombosit dantrombositopeni. selain anemi pada
CKD sering disertai pendarahan akibatgangguan fungsi trombosit atau dapat pula
disertai trombositopeni. Fungsileukosit maupun limposit dapat pula terganggu
sehingga pertahanan seluler terganggu, sehingga pada penderita CKD mudah
terinfeksi, oleh karenaimunitas yang menurun.

8.Gangguan lainAkibat hipertiroid sering terjadi osteoporosis, osteitis,

fibrasi,gangguan elektrolit dan asam basa hampir selalu dijumpai, seperti
asidosismetabolik, hiperkalemia, hiperforfatemi, hipokalsemia. (Wijaya dan
Putri,2017)Pasien dengan stadium I atau II tidak memiliki gejala atau
gangguanmetabolik seperti asidosis, anemia, dan penyakit tulang. Selain itu,
pengukuran yang paling umum dari gangguan fungsi ginjal yaitu
serumkreatininmungkin hanya sedikit meningkat pada tahap awal CKD .
akibatnya,estimasi GFR sangat penting bagi pengenalan tahap awal CKD. Karena
tahapawal CKD sering tidak terdeteksi, dibutuhkan diagnosis pada pasien
dengantingkat kecurigaan yang tinggi yaitu yang mengalami kondisi kronis
sepertihipertensi dan diabetes militus.Tanda dan gejala terkait dengan CKD menjadi
lebih umum padastage III, IV, V. Anemia, kelainan metabolisme kalsium dan fosfor
(hiperparatiroidisme sekunder), malnutrisi, abnormalitas cairan dan elektrolitmenjadi
lebih umum seiring fungsi ginjal memburuk. Umumnya pada pasienCKD stadium V
juga mengalami gagal-gagal, intoleransi dingin, berat badanmenurun, neuropati
perifer.
1.1.7 KLASIFIKASI

Dibawah ini 5 stadium penyakit Chronic Kidney Disease sebagai berikut :

a.Stadium 1, dengan GFR normal (> 90 ml/min)

b.Stadium 2, dengan penurunan GFR ringan (60 s/d 89 ml/min)

c.Stadium 3, dengan penurunan GFR moderat (30 s/d 59 ml/min)

d.Stadium 4, dengan penurunan GFR parah ( 15 s.d 29 ml/min)

e.Stadium 5, gagal ginjal stadium akhir/ terminal (>15 ml/min)

Untuk menilai GFR (Glomelular Filtration Rate) / CCT (Clearance CreatininTest

) dapat digunakan dengan rumus :

Clearance creatinin ( ml/menit ) = ( 140-umur ) x berat badan ( kg ) 72 x creatini

serum .Pada wanita hasil tersebut dikalikan dengan 0,85
1.1.8 PEMERIKSAAN PENUNJANG
a.Urine
1)Volume : < 400 ml/24 jam(oliguria)/anuria
2)Warna : urin keruh
3)Berat jenis < 1, 015
4)Osmolalitas< 350 m osm/ kg
5)Klirens kreatinin : turun
6)Na++ > 40 mEq/lt
7)Protein : proteinuria (3-4+)
b.Darah
1)BUN/Kreatinin : >0,6-1,2 mg/dL(untuk laki-laki), >0,5-1,1 mg/dL(wanita)
2)Ureum : 5-25 mg/Dl
3)Hitung darah lengkap : Ht turun, Hb < 7-8 gr%
4)Eritrosit : waktu hidup menurun
 5)GDA, Ph menurun : asidosis metabolik
6)Na ++ serum : menurun
7)K+ : meningkat
8)Mg +/ fosfat : meningkat
9)Protein (khusus albumin) : menurun
c.Osmolalitas serum > 285 m osm/kg
d.KUB foto : ukuran ginjal / ureter/KK dan obstruksi ( batas)
e.Pielogram retrograd : identifikasi ekstravaskuler, massa.
f.Sistouretrogram berkemih : ukuran KK, refluks kedalaman ureter, retensi.
g.Ultrasono ginjal : sel. Jaringan untuk diagnosis histologist
h.Endoskopi ginjal, nefroskopi : batu, hematuria, tumor
i.EKG : ketidakseimbangan elektrolit dan asam basa.
j.Foto kaki, tengkorak, kulomna spinal (Wijaya dan Putri, 2017)
1.1.9 PENATALAKSANAAN
1.1.9.1. Penatalaksanaan Medis
1. .Dialysis
Dialysis merupakan suatu proses yang digunakan untuk mengeluarkan cairan dan
produk limbah dari dalam tubuh ketika ginjal tidak mampu melaksanakan proses
tersebut. Terdapat 2 teknik yang digunakan dalam dialysis yaitu:
1) Hemodialisis (cuci darah dengan mesin dialiser) Hemodialisis atau HD
adalah jenis dialisis dengan menggunakan mesin dialiser yang berfungsi sebagai
ginjal buatan. Pada proses ini, darah dipompa keluar dari tubuh, masuk kedalam
mesin dialiser. Didalam mesin dialiser, darah dibersihkan dari zat-zat racun melalui
proses difusi dan ultrafiltrasi oleh dialisat (suatu cairan khusus untuk dialisis), lalu
setelah darah selesai di bersihkan, darah dialirkan kembali kedalam tubuh. Proses ini
dilakukan 1-3 kali seminggu di rumah salit dan setiap kalinya membutuhkan waktu
sekitar 2-4 jam.
2) Dialisis peritoneal (cuci darah melalui perut) T
 erapi kedua adalah dialisisperitoneal untuk metode cuci darah dengan bantuan
membrane peritoneum (selaput rongga perut). Jadi, darah tidak perlu dikeluarkan dari
tubuh untuk dibersihkan dan disaring oleh mesindialisis.
2. Operasi
1) Pengambilan batu
2)Transplantasi ginjal
Transplantasi memberikan kesempatan kepada pasien untuk menjalani hidup
yang relatif normal dan merupakan bentuk terapi pilihan untukanak-anak yang
menderita gagal ginjak kronik
3.AV fistule : menggabungkan vena dan arteri
4.Double lumen : langsung pada daerah jantung (vaskularisasi ke jantung)
Tujuannya yaitu untuk menggantikan fungsi ginjal dalam tubuh fungsi eksresi yaitu
membuang sisa-sisa metabolisme dalam tubuh, seperti ureum, kreatinin,dan sisa
metabolisme yang lain.
1.1.9.2. Penatalaksanaan Keperawatan
1)Melakukan pemeriksaan lab darah dan urine
2) Optimalisasi dan pertahankan keseimbangan cairan dan garam. Biasanya
diusahakan agar tekanan vena jugularis sedikit meningkat dan terdapat edema betis
ringan. Pengawasan dilakukan melalui pemantauan berat badan, urine serta pencatatan
keseimbangan cairan.
3) Diet TKRP (Tinggi Kalori Rendah Protein). Diet rendah protein (20-240 gr/hr)
dan tinggi kalori menghilangkan gejala anoreksia dan nausea dari uremia serta
menurunkan kadar ereum. Hindari pemasukan berlebih dari kalium dan garam.
4) Kontrol hipertensi. Pada pasien hipertensi dengan penyakit ginjal,
keseimbangan garam dan cairan diatur tersendiri tanpa tergantung padatekanan darah.
Sering diperlukan diuretik loop selain obat anti hipertensi.
5) Kontrol ketidak seimbangan elektrolit. Yang sering ditemukan adalah
hiperkalemia dan asidosis berat. Untuk mencegah hiperkalemia hindari pemasukan
kalium yang banyak (batasi hingga 60 mmol/hr), diuretik hemat kalium, obat-obat yang
berhubungan dengan ekskresi kalium (penghambat ACE dan obat anti inflamasi
 nonsteroid), asidosis berat, atau kekurangan garam yang menyebabkan pelepasan
kalium dari sel dan ikut dalam kaliuresis. Deteksi melalui kalium plasma dan EKG.
1.2 Konsep Asuhan Keperawatan
1.2.1 Pengkajian

Tujuan dari pengkajian atau anamnesa merupakan kumpulan informasi subyektif

yang diperoleh dari apa yang dipaparkan oleh pasien terkait dengan masalah
kesehatan yang menyebabkan pasien melakukan kunjungan ke pelayanan kesehatan
(Niman, 2018). Identitas pasien yang perlu untuk dikaji meliputi:
1) Meliputi nama
2) Jenis kelamin
3) Umur : (usia mempengaruhi seseorang bereaksi terhadap nyeri. Sebagai contoh
anak – anak kecil yang belum dapat mengucapkan kata – kata mengalami kesulitan
dalam mengungkapkan secara verbal dan mengekspresikan rasa nyerinya,
sementara ansia mungkin tidak akan melaporkan nyerinya dengan alasan nyeri
merupakan sesuatu yang harus mereka terima (Rahadhanie dalam Andari, 2015) ).
4) Pekerjaan: Tidak didapatkan hubungan bermakna antara tingkat pendapatan,
jenis pekerjaan
5) Agama
6) Suku dan kebangsaan
7) Pendidikan
8) Alamat
9) Nomer registrasi
10) Tanggal masuk rumah sakit,
11) Tanggal pengkajian
12) Diagnose medis

1.3 Pengkajian Riwayat Keperawatan

1) Keluhan Utama

Satu keluhan yang menjadi masalah utama ( aktual)

P : Provokatif atau paliatif (Provokatif apa saja yang memperberat keluhan.
Paliatif: apa saja yang dapat mengurangi keluhan) Apakah yang menyebabkan
gejala

Q : Qualitas : Bagaimana gejala dirasakan/ sejauh mana anda merasakan sekarang

R : Region/ Area : Dimana gejala terasa? Apakah menyebar, area dimana gejala
dirasakan
S : Skala keparahan : Seberapakah keparahan yang dirasakan

T : Timing : Waktu : Kapan gejala mulai timbul, seberapa sering gejala terasa
apakahtiba-tiba atau bertahap, seberapa lama gejala dirasakan.
2) Riwayat Penyakit Sekarang
Narasi jelas, kronologis mencakup awitan/ mulai timbulnya masalah dan semua
pengobatan, gejala yang timbul saat itu yang ditulis letak, kwalitas, kwantitas/
keparahan, waktu situasi, faktor-faktor yang memperberat atau yang mengurangi,
manifestasi/ faktor pencetus yang berhubungan dengan penyakitnya

3) Riwayat Penyakit Masa Lalu

Keadaan umum kesehatan mulai dari masa anak, dewasa khususnya yang ada
kaitannyadengan penyakit sekarang. Penyakit Psikiatri, kecelakaan/ cidera, operasi,
perawatan di RS sebelum
4) Riwayat Penyakit Sekarang
Buat genogram keluarga (3 generasi) :
 Riwayat penyakit keluarga antara lain : DM, Tekanan Darah inggi, Stroke,
penyakit giijal, TBC, kanker, Artritis, Anemia, Hypercolesterolemia, alergi, asma,
epilepsi, penyakit mental, alkoholisme, kecanduan obat
 Simbol/ kunci membuat Genogram

: Laki-laki
: Perempuan
: Hubungan perkawinan
X : Meninggal
 : tinggal serumah

: Menunjukkan pasien

5) Riwayat Keperawatan
Tanyakan tentang pola kebersihan individu sehari – hari sarana dan prasarana yang
dimiliki serta faktor yang mempengaruhi nyeri baik faktor prndukung maupun
faktor pencetus.
6) Pola Psikososial dan Spiritual

I.Situasi rumah dan orang terdekat termasuk keluarga yang terkait dengan
penyakitnya.

II.Persepsi diri/ konsep diri : Menggambarkan sikap tentang diri sendiri dan
persepsiterhadap kemampuannya; antara lain :
1) Sikap tentang diri
2) Dampak sakit terhadap diri
3) Keinginan untuk merubah diri
4) Merasa tak berdaya

III.Peran/ hubungan : Menggambarkan keefekifan peran dan hubungan dengan

orangterdekat:
1) Efek perubahan peran terhadap hubungan

2) Tingkah laku yang pasif/ gresif terhadap orang lain

IV.Koping : menggambarkan kemampuan untuk menangani stress dan penggunaan

sistem pendukung :
1) Metode koping yang biasa digunakan

2) Efek penyakit terhadap tingkat stress

3) Interaksi dengan orang terdekat

V.Spiritual : Menggambarkan keyakinan beragama pandangan /nilai dari kepercayaan

1) Kegiatan keagamaan

2) Bukti melaksanakan nilai dari suatu kepercayaan

7) Pola Aktivitas Sehari – hari
1) Nutrsi : Menggambarkan masukan nutrisi, keseimbangan cairan dan elektrolit
2) Eliminasi : Menggambarkan Pola fungsi ekskresi usus dan kandung kemih
3) Aktivitas/ Latihan : Menggambarkan pola Aktivitas/ Latihan
4) Istirahat tidur : Menggambarkan pola tidur/ istirahat
5) Seksualitas/ Reproduksi: Menggambarkan kepuasan atau masalah yang aktual
atau dirasakan dengan seksualitas
6) Keadaan / Penampilan / Kesan Umum Pasien
Menggambarkan : gambaran secara umum : kurus, gemuk, personal hygiene, gaya
hidup, ekspresi wajah, tanda-tanda distres, keadaan umum
7) Tanda-Tanda Vital
Diambil saat melakukan pengkajian yang meliputi :
Suhu Tubuh : ºC
Denyut Nadi/HR : x/menit
Tensi/TD/BP : mmHg
Pernapasan/RR : x/menit
TB / BB : cm, kg.

1.2.1.2 Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Fisik (diutamakan pada sistem yang terganggu sesuai dengan
penyakitnya).
1. Kepala
Inspeksi : Memperhatikan kesimetrisan muka, tengkorak, sendi temporomandibula,
ada tidaknya lesi, warna dan distribusi rambut
Palpasi : Untuk mengetahui keadaan tengkorak dan kulit kepala keadaan
rambut, pembengkaan, nyeri tekan, krepitasi
2. Mata

Inspeksi :Bentuk kelopak mata, Conjungtiva : ada/ tidaknya kemerahan, anemia/

tidak, Sclera : ada/ tidaknya ikterik, Air mata berlebihan, Pakai kaca mata/ lensa
kontak, Kesimetrisan mata

Palpasi : Untuk mengetahui adanya nyeri tekan

3. Telinga
Inspeksi : Kesimetrisan telinga luar, Keadaan terhadap ukuran, bentuk, warna,
lesi/ adanya massa, Kotoran, serumen, perdarahan

Palpasi : Untuk mengetahui peradangan pada telinga Tekan bagian tragus

kedalam dan tekan tulang telinga bawahdaun telinga bila ada peradangan terasa
nyeri

4. Hidung

Inspeksi :Kesimetrisan lubang hidung, Dapat mengidentifikasi bau dengan benar,

Bentuk/ tulang hidung

Palpasi : Sinus maxilaris, frontalis dan etmoidalis perhatian terhadap adanya nyeri
tekan

5. Mulut

Inspeksi : Mengamati bibir, gigi, gusi, dan lidah: hygiene, warnapembengkakan,

peradangan, lesi, membran mukosa

6. Leher

Inspeksi : Bentuk leher, adanya pembengkakan, kaku pada leher,

gondokan adanya kelenjar yang membengkak, gondokan, pembesaran
thyroid
Palpasi : Palpasi kelenjar limfe/ thyroid
7. Payudara Dan Axila
Inspeksi :Ukuran, bentuk, kesimetrisan payudara, Adanya lesi, oudema, benjolan,
Adanya pembengkakan kelenjar limfe di ketiak, adanya tanda-tanda kemerahan
 8. Thorax/Dada
Inspeksi Thorak :Postur, bentuk, kesimetrisan ekspansi, Sekaligus perlu diamati
kemungkinan adanya kelainan, Tulang belakang, seperti kifosis, losdosis, scoliosis,
Gerakan dada saat bernafas, irama dan kedalaman
Palpasi thorak :Tujuan untuk mengkaji keadaan kulit dinding dada,
nyeri tekan, massa, peradangan, kesimetrisan ekspansi, Taktil fremitus ( vibrasi
yang teraba yang dihantarkan melalui bronchopulminel selama seseorang berbicara)
Paru : Auskultasi untuk mengkaji kondisi paru-paru dan rongga pleura Misalnya
adanya suara tambahan : Ronkhi kering/ basah, stridor, mengi ( whezing)

9. Abdoment
Inspeksi : bentuk/ adanya ketidaksimetrisan, Ada jejas/ tidak, Adanya mass,
Adanya bekas operasi, Umbilikus ada hernia/ tidak
Palpasi :Untuk mengetahui adanya mass/ nyeri tekan
Auskultasi : Diafragma stetoskop dengan tekanan ringan pada setiap area kwadran
perut terdengar suara peristaltik usus ( Normal 3-12x/ menit)

10. Genetalia
 Inspeksi :
Pada laki-laki :Perhatikan tanda-tanda kemerahan, bengkak, ulkus, eksoriasi,
Kelainan lubang uretra
Pada wanita :Perhatikan tanda-tanda adnya peradangan, lesi, eritema
pembengkakan,ulkus, keluaran

11. Anus

Inspeksi: Apakah da lesi, hemoroid, dan mass

1.2.2 Kasus Asuhan Keperawatan
1.2.2.1 Analisa Data (Data Gayut , Masalah Kemungkinan penyebab
 Data Subjektif :
Merupakan data yang diperoleh dari keluhan keluhan yang disampaikan oleh
klien,misalnya rasa nyeri, pusing, mual, ketakuatan, kecemasan , ketidaktahuan.
 Data Objektif :
 Merupakan data yang diperoleh melalui suatu pengukuran dan pemeriksaan dengan
menggunakan standar yang diakui seperti: warna kulit, tanda-tanda vital,
tingkat kesadaran, dll.

1.2.2.2 Daftar Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan merupakan suatu penilaian klinis mengenai respon klien
terhadap masalah kesehatan yang dialami baik secara aktual maupunpotensial.
Diagnosa keperawatan bertujuan untuk dapat menguraikan berbagai respon klien
baik individu, keluarga dan komunitas terhadap situasi yang berkaitan dengan
kesehatan. Diagnosa keperawatan memiliki dua komponen utama yaitu masalah
(problem), dan indikator diagnostik yang terdiri atas penyebab (etiologi), tanda
(sign) dan gejala (symptom), serta faktor resiko. Diagnosa keperawatan dalam
masalah ini yang dirumuskan sesuai dengan acuan SDKI adalah ;

1. D.0009 Perfusi Perifer Tidak Efektif.

Definisi : Penurunan sirkulasi darah pada level kapiler yang dapat mengganggu
metabolisme tubuh.
Penyebab:
1. Hiperglikemia
2. Penurunan konsentrasi gemoglobin
3. Peningkatan tekanan darah
4. Kekurangan volume cairan
5. Penurunan aliran arteri dan / atau vena
6. Kurang terpapar informasi tentang faktor pemberat (mis. merokok, gaya hidup
monoton, trauma, obesitas, asupan garam , imobilitas)
7. Kurang terpapar informasi tentang proses penyakit (mis. diabetes melittus,
hiperlipidemia)
8. Kurang aktivitas fisik.
Gejala dan Tanda Mayor – Subjektif : (Tidak tersedia).
Gejala dan Tanda Mayor – Objektif :
1. Pengisian kapiler >3 detik.
 2. Nadi perifer menurun atau tidak teraba.
3. Akral teraba dingin.
4. Warga kulit pucat.
5. Turgor kulit menurun.
Gejala dan Tanda Minor – Subjektif :
1. Parastesia.
2. Nyeri ekstremitas (klaudikasi intermiten).

Gejala dan Tanda Minor – Objektif:

1. Edema.
2. Penyembuhan luka lambat.
3. Indeks ankle-brachial < 0,90.
4. Bruit femoral.
Kondisi Klinis Terkait.
1. Tromboflebitis.
2. Diabetes melitus.
3. Anemia.
4. Gagal Jantung kongenital.
5. Kelainan jantung kongenital/
6. Thrombosis arteri.
7. Varises.
8. Trombosis vena dalam.
9. Sindrom kompartemen.
2. D.0005 Pola Napas Tidak Efektif
Definisi :
Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat
Penyebab :
1. Depresi pusat pernapasan
2. Hambatan upaya napas (mis. nyeri saat bernapas, kelemahan otot pernapasan)
3. Deformitas dinding dada.
4. Deformitas tulang dada.
5. Gangguan neuromuskular.
6. Gangguan neurologis (mis elektroensefalogram [EEG] positif, cedera kepala
ganguan kejang).
7. maturitas neurologis.
8. Penurunan energi.
9. Obesitas.
10. Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru.
11. Sindrom hipoventilasi.
12. Kerusakan inervasi diafragma (kerusakan saraf CS ke atas).
13. Cedera pada medula spinalis.
14. Efek agen farmakologis.
15. Kecemasan.
Gejalan dan Tanda Mayor :
Subjektif :
1. Dispnea
Objektif :
1. Penggunaan otot bantu pernapasan.
2. Fase ekspirasi memanjang.
3. Pola napas abnormal (mis. takipnea. bradipnea, hiperventilasi kussmaul cheyne-
stokes).
Gejala dan Tanda Minor :
Subjektif : 1. Ortopnea
Objektif :
1. Pernapasan pursed-lip.
2. Pernapasan cuping hidung.
3. Diameter thoraks anterior—posterior meningkat
4. Ventilasi semenit menurun
5. Kapasitas vital menurun
6. Tekanan ekspirasi menurun
7. Tekanan inspirasi menurun
8. Ekskursi dada berubah
1.2.2.3 Intervensi
Intervensi keperawatan adalah segala treatment yang dikerjakan oleh perawat yang
didasarkan pada pengetahuan dan penelitian klinis untuk mencapai luaran
(outcome) yang diharapkan (PPNI, 2018). Intervensi utama yang digunakan
berdasarkan Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) adalah seperti tabel
berikut:
1.Hipervolemia
Diagnose Tujuan dan Intervensi Rasional
kriteria hasil
Perfusi perifer Setelah Observasi 1.untuk
tidak efektif dilakukan 1.periksa mengetahui
berhubungan tindakan sirkulasi perifer sirkulasi perifer
dengan asuhan (mis. nadi (mis. nadi
penurunan keperawatan perifer, edema, perifer, edema,
konsentrasi selama x pengisian pengisian
hemoglobin menit kapiler, warna kapiler, warna,
diharapkan ,suhu, suhu,
perfusi perifer anklebrachial anklebrachial
meningkat index). index).
dengan kriteria 2.monitor panas, 2.untuk
hasil : kemerahan, mengetahui
1.denyut nadi nyeri ,atau panas,
menjadi normal bengkak pada kemerahan,
2.kelemahan ekstremitas nyeri,atau
otot meningkat Terapeutik bengkak pada
3.tekanan darah ekstremitas
sistolik dan Terapeutik
 diastolik 3.lakukan 3.untuk
meningkat pencegahan pencegahan
infeksi infeksi
4.lakukan hidrasi 4.untuk
Edukasi meningkatkan
5.anjurkan hidrasi
olahraga rutin Edukasi
6.anjurkan 5.menjaga pola
menghindari hidup sehat
penggunaan obat dengan olahraga
penyekat beta rutin
Kolaborasi 6.untuk
7.kolaborasi menghindari
pemberian obat penggunaan
injeksi obat penyekat
beta
Kolaborasi
7.
meningkatkan
penyembuhan
pasien

2.Pola nafas tidak efektif

Diagnose Tujuan dan kriteria intervensi Rasional
hasil
pola nafas tidak Setelah dilakukan Observasi 1.untuk
efektif tindakan 1.monitor posisi mengetahui posisi
berhubungan keperawatan selang endotrakeal selang endotrakeal
selama x menit ETT terutama ETT terutama
dengan hambatan diharapkan pola setelah mengubah setelah mengubah
upaya nafas nafas membaik posisi posisi
dengan kriteria Terapeutik Terapeutik
hasil : 2.kurangi tekanan 2.kurangi tekanan
1.penggunaan oto balon secara balon secara
bantu nafas periodeik tiah shif periodeik tiap shif
menurun 2.kurangi tekanan 2.untuk
2.frekuensi nfas balon secara mengurangi
membaik periodeik tiah shif tekanan balon
3.berikan pre- secara periodeik
oksigenasi 100% tiah shif
selama 30 detik 3- 3.berikan pre-
6 kali ventilasi oksigenasi 100%
Edukasi selama 30 detik 3-
4.jelaskan 6 kali ventilasi
pasien/atau Edukasi
keluarga tujuan 4.agar pasien/atau
dan prosedur keluarga mengerti
pelaksanaan tujuan dan
pemasangan jalan prosedur
nafas buatan pelaksanaan
kolaborasi pemasangan jalan
5.kolborasi nafas buatan
intubasi ulang jika kolaborasi
terbentuk mocus 5. agar jalan nafas
plug yang tidak membaik
dapat dilakukan
penghisapan
1.2.2.4.Implementasi
Tahap implementasi asuhan keperawatan adalah kegiatan implementasi dari
perencanaan intervensi untuk memenuhi kebutuhan fisik dan emosional.
Jenis-jenis tindakan pada tahap implementasi adalah :
a.) Secara mandiri (independent)
Adalah suatu kegiatan yang dilaksanakan oleh perawat tanpa petunjuk dan
instruksi dari dokter atau profesi kesehatan lainnya.
b.) Saling ketergantungan (interdependent)
Adalah kegiatan yang memerlukan kerja sama dengan profesi kesehatan lainnya
seperti tenaga sosial, ahli gizi, fisioterapi, dan dokter.
a) Rujukan/ketergantungan (dependent)
Adalah kegiatan yang berhubungan dengan pelaksanaan rencana tindakan
medis. Tindakan tersebut mendandakan suatu cara dimana tindakan medis
dilaksanakan
1.2.2.5.Evaluasi
Evaluasi adalah aktivitas yang direncanakan, berkelanjutan, dan terarah
ketika pasien dan petugas kesehatan menentukan kemajuan pasien menuju
pencapaian tujuan/hasil, dan keefektifan rencana asuhan keperawatan.
Evaluasi adalah aspek penting proses keperawatan karena kesimpulan yang
ditarik dari evaluasi menentukan apakah intervensi keperawatan harus
diakhiri, dilanjutkan, atau diubah.(Kozier & Barbara, 2010).Evaluasi disusun
menggunakan SOAP dimana: (Suprajitno dalam Wardani, 2013)
 S : Ungkapan perasaan atau keluhan yang dikeluhkan secara subjektif
oleh keluarga setelah diberikan implementasi keperawatan.
 O : Keadaan objektif yang dapat diidentifikasi oleh perawat
menggunakan pengamatan yang objektif.
 A : Analisis perawat setelah mengetahui respon subjektif dan objektif.
 P : Perencanaan selanjutnya setelah perawat melakukan analisis.
 Daftar pustaka
Anonim Akses Pembuluh Darah, diakses tanggal 20 juni 2018
,melaluihttps://www.sahabatginjal.com/penting-bagi-anda/hemodialisis
Bayhakki. 2017. Seri Asuhan Keperawatan Klien Gagal Ginjal Kronik . Jakarta:
EGCHeardman. 2017.Diagnosis Keperawatan Definisi & Klasifikasi 2017 .
EGC:Jakarta
Huddak and Gallo 2010, Fahmi 2016. Pengaruh Self Management DietaryCounseling
Terhadap Self Care Dan Status Cairan Pada Pasien Hemodialisa,Tesis, Universitas
Muhammadiyah Yogyakarta
Ika 2015.laporan Pendahuluan “Chronic Kidney Disease (CKD)”dilihat 4 Mei2018,
melalui http://repository.lppm.unila.ac.id/1391/1/49-54-IKA-A.pdf
Joy et al (2018). Keperawatan Medikal Bedah. Yogyakarta: Rapha Publishig
Kirana 2018. Laporan pendahuluan Asuhan Keperawatan pada pasien Chronic Kidney
Disease diakses pada tanggal 4 mei 2018 melalui
<https://www.academia.edu/31553378/CHRONIC_KIDNEY_DEASES
McAlexcander 2016,Faruq 2017,Upaya Penurunan Volume Cairan Pada PasienGagal
Ginjal Kronis,Skripsi, Universitas Muhammadiyah Surakarta.
Oscar 2017,Situasi Penyakit Ginjal Kronik diakses pada tanggal 25 Mei
2018,melalui<http://www.depkes.go.id/download.php?file=download/pusdatin/in
fodatin/infodatin%20ginjal%202017.pd>Sudoyo et al. 2009.Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam Jilid II.Jakarta: InternaPublishing
PPNI(2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Definisi dan Indiktor
Diagnostik.Edisi 1.Jakarta :DPP PNI
PPNI(2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan. Edisi 1 Jakarta :DPP PNI
PPNI(018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia :Definisi dn Tindakan
Keperawatan.Edisi 1 Jakarta :DPP PNI
Suharyanto, T. Madjid A, 2019.Asuhan Keperewatan Pada Klien dengan
GangguanSistem Perkemihan . Jakarta: Penerbit Trans Info Media
Syaifudin. 2018.Anatomi Fisiologi: Kurikulum Berbasis Kompetensi Untuk
Keparawatan & Kebidanan Ed 4Jakarta: EGC
Wijaya dan Putri. 2017.KMB 1 Keperawatan Medikal Bedah Keperawatan Teoridan
Contoh Askep.Yogyakarta: Nuha Medika
Wilson 2012, Fahmi 2016. Pengaruh Self Management Dietary Counseling Terhadap
Self Care Dan Status Cairan Pada Pasien Hemodialisa,Tesis,Universitas
Muhammadiyah Yogyakarta