PEDOMAN

KOMUNIKASI EFEKTIF

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DATU PANCAITANA

KABUPATEN BONE 2019
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kita ucapkan atas kehadiran ALLAH SWT, yang telah senantiasa
melimpahkan Rahmat dan Hidayah- NYA sehingga kita semua dalam keadaan sehat walafiat
dalam menjalankan aktifitas sehari-hari. Dan dengan kerido’an-NYA sehingga Pedoman
Komunikasi efektif dapat diselesaikan dengan baik.
Tentunya masih banyak kekurangan dan kelemahan dalam pembuatan pedoman ini,
kerena terbatasnya pengetahuan dan kekurangan refensi.
Semoga pedoman ini dapat di implementasikan dan menjadi standar dalam pelayanan
komunikasi efektif.
Tim penyusun banyak berharap para pembaca memberikan kritik dan saran yang
membangun tim penyusun demi kesempurnaan pedoman di kesempatan berikutnya. Semoga
pedoman ini berguna untuk para pembaca.

Tim Penyusun,

Pokja MKE

i
ii
iii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ........................................................................................................... i

KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DATU PANCAITANA
KABUPATEN BONE TENTANG PEDOMAN KOMUNIKASI EFEKTIF ........................ ii
DAFTAR ISI .......................................................................................................................... iv
BAB I PENDAHULUAN ....................................................................................................... 1
A. Latar Belakang............................................................................................................. 1
B. Tujuan Pedoman .......................................................................................................... 2
C. Ruang Lingkup Pelayanan ........................................................................................... 2
D. Batasan Operasional .................................................................................................... 2
E. Landasan Hukum ......................................................................................................... 5
BAB II TATA LAKSANA PELAYANAN ............................................................................ 6
A. Komunikasi Efektif dengan Masyarakat..................................................................... 6
B. Komunikasi Efekrif dengan Pasien dan Keluarga ....................................................... 9
C. Komunikasi Efektif Antar Staf Klinis ........................................................................ 19
D. Komunikasi Efektif Untuk Menyampaikan Informasi yang Urgent ........................... 33
BAB III PENUTUP ................................................................................................................. 36
DAFTAR PUSTAKA .............................................................................................................. 37
LAMPIRAN ............................................................................................................................ 38

iv
v
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Rumah sakit adalah suatu organisasi kompleks yang menggunakan perpaduan
peralatan ilmiah yang rumit dan khusus, yang difungsikan oleh kelompok tenaga terlatih
dan terdidik dalam menghadapi hal yang berkaitan dengan pengetahuan medik modern
untuk tujuan pemulihan dan pemeliharaan kesehatan yang baik. Rumah sakit bertugas
untuk melaksanakan upaya kesehatan dengan mengutamakan penyembuhan dan
pemulihan yang dilaksanakan secara terpadu.
Kegiatan komunikasi sudah menjadi sebagian besar kegiatan kita sehari-hari,
mulai antar teman/pribadi, kelompok, organisasi atau massa. Kegiatan komunikasi pada
prinsipnya adalah aktivitas pertukaran ide atau gagasan. Secara sederhana, kegiatan
komunikasi dipahami sebagai kegiatan penyampaian dan penerimaan pesan atau ide dari
satu pihak ke pihak lain, dengan tujuan untuk mencapai kesamaan pandangan atas ide
yang dipertukarkan tersebut.
Begitu pula dengan pelayanan rumah sakit, keberhasilan misi sebuah rumah sakit
sangat ditentukan oleh keluwesan berkomunikasi setiap petugas, perawat dan dokter.
Pelayanan rumah sakit selalu berhubungan dengan berbagai karakter dan perilaku pasien
yang berkepentingan dengan jasa perawatan sehingga petugas, perawat dan dokter harus
memahami dan mengerti bagaimana cara komunikasi yang bisa diterapkan di segala
situasi.
Berdasarkan Undang-Undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan pasal
7 dan 8 bahwa setiap orang berhak untuk mendapatkan informasi dan edukasi tentang
kesehatan yang seimbang dan bertanggung jawab dan setiap orang berhak memperoleh
informasi tentang data kesehatan dirinya termasuk tindakan dan pengobatan yang telah
maupun yang akan diterimanya dari tenaga kesehatan.
Dalam profesi kedokteran, komunikasi dokter dengan pasien merupakan salah
satu kompetensi yang harus dikuasai dokter. Kompetensi komunikasi menentukan
keberhasilan dalam membantu penyelesaian masalah kesehatan pasien. Di Indonesia,
sebagian dokter merasa tidak mempunyai waktu yang cukup untuk berbincang-bincang
dengan pasiennya, sehingga hanya bertanya seperlunya. Akibatnya, dokter bisa saja tidak
mendapatkan keterangan yang cukup untuk menegakkan diagnosis dan menentukan
perencanaan dan tindakan lebih lanjut. Dari sisi pasien, umumnya pasien merasa berada
dalam posisi lebih rendah di hadapan dokter sehingga takut bertanya dan bercerita atau
mengungkapkan diri. Hasilnya, pasien menerima saja apa yang dikatakan dokter.
Paradigma inilah yang harus kita perbaiki. Pasien dan dokter harus berada dalam
kedudukan setara sehinggapasien tidak merasa rendah diri dan malu untuk bisa

1
 menceritakan sakit/keluhan yang dialaminya secara jujur dan jelas. Komunikasi yang
efektif mampu mempengaruhi emosi pasien dalam pengambilan keputusan tentang
rencana tindakan selanjutnya.
Dalam pelayanan terhadap pasien di Rumah Sakit, jika berhadapan dengan pasien
maka yang perlu kita tanyakan apakah yang dimaksud pasien sama dengan yang kita
pikirkan. Karena persepsi yang salah dapat mengakibatkan kejadian yang tidak
diharapkan. Karena itulah dibutuhkan Komunikasi Efektif.
Komunikasi Efektif terjadi apabila pesan yang disampaikan komunikator dapat
diterima dengan baik oleh komunikan sehingga tidak terjadi salah persepsi.
Komunikasi Efektif di RSUD Datu Pancaitana meliputi :
a. Komunikasi dengan masyarakat
b. Komunikasi dengan pasien dan keluarga
c. Komunikasi antar staf klinis

B. Tujuan Pedoman
Tujuan secara umum tujuan penyusunan pedoman komunikasi efektif ini adalah:
1. Memudahkan orang lain dalam memahami pesan yang disampaikan dan informasi
yang disampaikan dapat menimbulkan feedback dari komunikan
2. Memberikan pengetahuan dan pedoman bagi profesional pemberi asuhan mengenai
cara berkomunikasi dengan pasien dan keluarganya.
3. Agar profesional pemberi asuhandapat melakukan komunikasi yang efektif dengan
pasien dan keluarganya.
4. Menghindarkan kesalahpahaman yang bisa menimbulkan dugaan malpraktek
5. Sebagai acuan dalam melaksanakan proses kerja bagi sumber daya manusia yang ada
di dalam RSUD Datu Pancaitana

C. Ruang Lingkup Pelayanan

Ruang Lingkup Komunikasi Efektif RSUD Datu Pancaitana meliputi tata
cara berkomunikasi secara efektif, dengan tata urut sebagai berikut:
1. Komunikasi efektif dengan masyarakat
2. Komunikasi efektif dengan pasien dan keluarga
3. Komunikasi efektif antara staf klinis

D. Batasan Operasional
1. Komunikasiadalah sebuah proses penyampaian pikiran atau informasidari seseorang
kepada orang lain melalui suatu cara tertentu sehingga orang lain tersebut mengerti
betul apa yang dimaksud oleh penyampai pikiran-pikiran atau informasi.

2
 (Komaruddin, 1994;Schermerhorn, Hunt & Osborn, 1994 ; Koontz & Weihrich,
1988).
2. Komunikasi Efektif adalah sebuah proses penyampaian pikiran atauinformasi dari
seseorang kepada orang lain melalui suatu cara tertentu sehingga orang lain tersebut
mengerti betul apa yang dimaksud oleh penyampai pikiran-pikiran atau informasi.
(Komaruddin, 1994;Schermerhorn, Hunt & Osborn, 1994 ; Koontz & Weihrich,
1988).
3. Komunikasi SBAR (Situation, Background, Assessment, Recommendation) adalah
kerangka teknik komunikasi yang disediakan oleh petugas dalam menyampaikan
kondisi pasien. SBAR adalah metode terstruktur untuk mengkomunikasikan
informasi penting yang membutuhkan perhatian segera dan tindakan berkontribusi
terhadap eskalasi yang efektif dan meningkatkan keselamatan pasien, SBAR juaga
digunakan secara efektif pada saat serah terima antara shift atau antara staf di daerah
klinis yang sama atau berbeda, melibatkan semua anggota tim kesehatan untuk
memberikan masukan kedalam situasi pasien termasuk memberikan rekomendasi.
SBAR memberikan kesempatan untuk diskusi antara anggota tim kesehatan atau tim
kesehatan lainnya.
4. Read Back adalah membaca ulang pesan yang diserah terimakan oleh Petugas yang
menerima serah terima.
5. Teach Back adalah mengeja huruf demi huruf pada instruksi obat yang mirip Look
Alike Sound Alike dengan kode alphabet internasional.
6. Repeat Backadalah menyebutkan ulang semua pesan-pesan yang diserahkan
terimakan untuk memastikan bahwa ada persepsi yang sama antara pemberi dan
penerima serah terima..
7. Check Back adalah memeriksa ulang catatan serah terima dan menambahkan apabila
ada pesan-pesan yang belum tercatat Hand Over oleh petugas serah terima
8. Hand Over adalah suatuproses serah terima antara shift atau antara staf di daerah
klinis yang sama atau berbeda dengan mencatat pesan-pesan yang perlu
diiformasikan. Petugas serah terima menyampaikan pesan-pesan tersebut kepada
petugas selanjutnya secara lisan sambil menyerahkan catatan yang telah dibuat
sebelumya dan kedua belah pihak menandatangani proses serah terima pasien di
rekam medik pasien
9. Transfer pasien adalah memindahkan pasien dari satu ruangan keruang perawatan/
ruang tindakan lain didalam rumah sakit (intra rumah sakit) atau memindahkan
pasien dari satu rumah sakit ke rumah sakit lain (antar rumah sakit)
10. Rujukan adalah suatu pelimpahan tanggung jawab timbal balik atas kasus atau
masalah yang timbul baik secara vertikal (dan satu unit ke unit yang lebih lengkap/
rumah sakit) untuk horizontal (dari satu bagian lain dalam satu unit)

3
11. Early Warning System (EWS) adalah sistem peringatan dini yang dapat diartikan
sebagai rangkaian sistem komunikasi informasi yang dimulai dari deteksi awal,dan
pengambilan keputusan selanjutnya.
12. Sumber/Pemberi Pesan/Komunikatoradalah orang yangmenyampaikan isi
pernyataannya kepada penerima pesan/komunikan. Hal-hal yang menjadi tanggung
jawab pengirim pesan adalah mengirim pesan dengan jelas, memilih media yang
sesuai, dan meminta kejelasan apakah pesan tersebut sudah diterima dengan baik.
13. Komunikator yang baikadalah komunikator yang menguasai
materi,pengetahuannya luas dan dalam tentang informasi yang disampaikan, cara
berbicaranya jelas dan menjadi pendengar yang baik saat dikonfirmasi oleh si
penerima pesan (komunikan).
14. Isi Pesanadalah ide atau informasi yang disampaikan kepadakomunikan. Panjang
pendeknya, kelengkapannya perlu disesuaikan dengan tujuan komunikasi , media
penyampaian, penerimanya.
15. Media/Saluran Pesan (Elektronik, Lisan, Tulisan)adalah saranakomunikasi dari
komunikator kepada komunikan. Media berperan sebagai jalan atau saluran yang
dilalui isi pernyataan yang disampaikan pengirim atau umpan balik yang disampaikan
penerima.Pesan dapat berupa berita lisan, tertulis, atau keduanya sekaligus. Pada
kesempatan tertentu, media dapat tidak digunakan oleh pengirim yaitusaatkomunikasi
berlangsung atau tatap muka dengan efek yang mungkinterjadiberupa perubahan
sikap.
16. Penerima Pesan/Komunikanadalah pihak/orang yang menerimapesan.Penerima
pesan berfungsi sebagai penerima berita. Dalam komunikasi,peranpengirim dan
penerima berita bergantian sepanjang pembicaraan.Tanggungjawab penerima adalah
berkonsentrasi untuk menerima pesan denganbaik danmemberikan umpan balik
kepada pengirim. Umpan balik sangat pentingsehinggaproses komunikasi
berlangsung dua arah.
17. Umpan balikadalah respon/tindakan dari komunikan terhadap responpesan yang
diterimanya.
18. Hasil kritis adalah semua hasil pemeriksaan diagnostic yang pada beberpa parameter
tertentu memiliki nilai yang perlu segera dilaporkan pada dokter penanggung jawap
pelayanan pada pasien tersebut dengan maksud agar pasien mendapatkan
perbaikan/penanganan segera dari kondisi/penyakitnya.
19. Code blue adalah kode yang mengumumkan adanya pasien, keluarga pasien,
pengunjung dan karyawan yang mengalami henti jantung dan membutuhkan tindakan
resusitasi segera. Pengumuman ini utamakan adalah untuk memanggil tim medis
reaksi cepat atau tim code blue yang bertugas pada saat tersebut, untuk segera berlari
secepat mungkin menuju ruangan yang diumumkan dan melakukan resusitasi jantung

4
 dan paru pada pasien. Tim medis reaksi cepat (tim code blue) ini merupakan
gabungan dari perawat dan dokter yang terlati khusus untuk penanganan pasien henti
jantung.
20. Code red adalah kode yang mengumumkan adanya ancaman kebakaran di
lingkungan rumah sakit (api maupun asap), sekaligus mengaktifkan tim siaga
bencana rumah sakit untuk kasus kebakaran. Dimana tim ini terdiri seluruh personil
rumah sakit, yang masing-masing memiliki peran spesifik yang harus dikerjakan
sesuai panduan tanggap darurat bencana rumah sakit.
21. Code blackadalah kode yang mengumumkan adanya ancaman orang yang
membahayakan (ancaman orang bersenjata atau tidak bersenjata yang mengancam
akan melukai seseorang atau melukai diri sendiri), ancaman bom atau ditemukan
benda yang dicuringai bom di lingkungan rumah sakit dan ancaman lain.

E. Landasan Hukum
Dasar hukum yang berhubungan dengan pelaksanaan dan implementasi manajemen
Komunikasi dan Informasi meliputi :
1. Undang undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 Tentang Kesehatan.
2. Undang undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 Tentang Rumah Sakit.
3. Undang undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 Tentang Praktek
Kedokteran.
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI No 34 Tahun 2017 Tentang Akreditasi Rumah
Sakit.
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI No 4 Tahun 2018 Tentang Kewajiban Rumah
Sakit dan Kewajiban Pasien.
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI No 44 Tahun 2018 Tentang Penyelenggaraan
Promosi Kesehatan Rumah Sakit.
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI No 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien.

5
 BAB II
TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Komunikasi Efektif Dengan Masyarakat

1. Waktu dan strategi komunikasi dengan masyarakat, pasien dan keluarga berdasarkan
pada kesepakatan dan jadwal program kegiatan edukasi yang telah ditetapkan
2. Komunikasi RSUD Datu Pancaitana Kabupaten Bone dengan masyarakat adalah
komunikasi dengan masyarakat sekitar wilayah RSUD Datu Pancaitana Kabupaten
Bone maupun masyarakat yang berkunjung/berada dalam lingkungan pelayanan rumah
sakit (pasien dan keluarga)
3. Salah satu program komunikasi dengan masyarakat yakni pertemuan dengan
masyarakat untuk menyampaikan informasi pelayanan rumah sakit (jenis pelayanan,
waktu pelayanan, akses dan proses untuk mendapatkan di RSUD Datu Pancaitana
Kabupaten Bone
4. Tahapan komunikasi dengan masyarakat yakni dengan mengidentifikasi populasi yang
dilayani rumah sakit dengan mengacu pada data demografi populasi terkini dari
kunjungan pasien
5. Mengidentifikasi komunitas-komunitas yang ada di masyarakat sesuai dengan populasi
kunjungan pasien yang masuk di rumah sakit
6. Membuat program dan jadwal promosi kesehatan/edukasi ke masyarakat, pasien dan
keluarga
7. Penentuan metode dan media komunikasi
8. Media Komunikasi dengan masyarakat
a. Spanduk
1) Spanduk himbauan kesehatan yang berkaitan dengan peringatan hari-hari
besar nasional dan internasional, seperti : himbauan larangan merokok,
Peringatan hari kesehatan (GERMAS), hari anak nasional, HIV AIDS
sedunia dll
2) Spanduk kegiatan-kegiatan social seperti : ikut dalam pameran dan
pemeriksaan kesehatan gratis, bantuan tim medis pada korban bencana
dan pemberian sumbangan
b. Baliho tentang pelayanan rumah sakit
c. Lembar balik untuk edukasi dan informasi pelayanan di Rumah sakit
d. Sign Box dan Neon Box
1) Pelayanan UGD 24 Jam
2) Jadwal Poli Spesialis
3) Neon Box Pelayanan Rumah Sakit

6
 i. Brosur/leaflet
1) Brosur tentang pelayanan rumah sakit
2) Leaflet Gizi
3) Leaflet 10 penyakit terbanyak di rumah sakit
4) Pencegahan Infeksi di Rumah Sakit (hand higiene)
5) Leaflet edukasi pencegahan resiko jatuh, manajemen nyeri
j. Komunikasi langsung
1) Konsultasi langsung/tatap muka dengan dokter spesialis
2) Penyuluhan kesehatan ke masyarakat sekitar/ komunitas/ sekolah
9. Pemberian promosi kesehatan/edukasi dilakukan oleh tenaga yang kompeten
dibidangnya
10. Penentuan materi promosi kesehatan/edukasi yang sesuai dengan kebutuhan
masyarakat dan data demografi populasi terkini dari kunjungan pasien
11. Pelaksanaan promosi kesehatan/edukasi
12. Monitoring dan evaluasi.
a. Penilaian komunikasi dengan masyarakat dan evaluasi didokumentasikan dalam
log book
b. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan edukasi dilakukan oleh unit promosi
kesehatan rumah sakit (PKRS) dengan membuat laporan pelaksanaan yang
berupa : analisa data kesimpulan dan rencana tindak lanjut yang dilaporkan ke
direktur
13. Jadwal pelaksanaan program kegiatan PKRS RSUD Datu Pancaitana Kabupaten Bone
terlampir.

7
 SKEDUL/JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN.

Adapun rencana dan jadwal kegiatan Unit Promosi Kesehatan Rumah Sakit (PKRS)
Rumah Sakit Umum Daerah Datu Pancaitana diantaranya adalah :
No Uraian Bulan Ket
1 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2 Pembentukan UNIT
PKRS
3 Rapat TIM:

-Penyusunan Regulasi :
(pembuatan pedoman
pengorganisasian,
pedoman kerja)
4 Pembuatan panduan
dan Pembuatan SPO
5 Rapat TIM

a. Pembahasan ttg
program kerja
b. Penyusunan
jadwal kegiatan
c. sosialisasi
kegiatan

6 Mengevaluasi proses
dan hasil media PKRS
7 Melaksanakan uji coba
media PKRS (distribusi
leafleat)
8 Melaksanakan program
kegiatan Unit PKRS/
Kampanye Hidup sehat
melalui program PKRS
:
- Hari DM 18 april
- Hari HT 17 mei
- Hari TBC 11 maret
- Hari Cuci Tangan 15 ok
- Hepatitis
- Kesehatan Geriatri 29
mei
- Hari Jantung
9 Kesehatan gigi dan
mulut
10 Larangan merokok
11 Edukasi gizi
12 Etika Batuk
13 Asi Ekslusif
14 Senam sehat
15 Pengusulan pengadaan
sarana prasarana
16 Pengusulan pengadaan
pelatihan komunikasi
efektif

8
17 Rapat Tim : Evaluasi
Kegiatan
18 Membuat laporan
- Hari HT 17 mei

B. Komunikasi Efektif dengan Pasien dan Keluarga

1. Waktu
Waktu pemberian edukasi di RSUD Datu Pancaitana adalah pada saat pasien
masuk untuk dirawat, selama mendapatkan pelayanan dan pada saat pasien pulang.
Pelaksanaan Edukasi di RSUD Datu Pancaitana ditempat-tempat sebagai berikut :
a. Pendaftaran Pasien Rawat Inap (PPRI)/admisi
b. Instalasi Gawat Darurat Umum (IGD)
c. Instalasi Gawat Darurat Obgyn (IGD)
d. Instalasi Rawat Jalan yang meliputi seluruh poliklinik
e. Instalasi Rawat inap yang meliputi semua unit ruang perawatan VIP, Kelas
I,II dan III, HCU, IBS, Perinatologi.
f. Pelayanan Penunjang termasuk Farmasi (pemberian informasi obat) , Unit
laboratorium klinik, dan Unit Gizi.
g. Pembayaran pasien pulang
2. Tahapan edukasi
- Agar edukasi dapat efektif, tahapan yang perlu dilakukan adalah :
a. Pengkajian edukasi/assessment education (Identifikasikebutuhan
kebutuhan edukasidan hambatan-hambatannya). Mengisi form
Assesment Awal Kebutuhan Informasi dan Edukasi.
b. Penentuan metode dan media edukasi
c. Pemberian edukasi dilakukan oleh tenaga yang kompeten dibidangnya.
Bukti pemberian edukasi dicatat dalam form Catatan Informasi dan Edukasi
Terintegrasi.
d. Penentuan materi edukasi yang sesuai dengan kebutuhan pasien
e. Pelaksanaan edukasi
f. Pendokumentasian pemberian Edukasi
- Penjabaran
a. Pengkajian/Assessment (Identifikasi hambatan dan kebutuhan pasien )
Asesmen kemampuan dan kemauan belajar pasien dan keluarga,
yang meliputi ;
1) Keyakinan dan nilai-nilai pasien dan keluarga.
2) Kemampuan membaca, tingkat pendidikan dan bahasa yang digunakan.
3) Hambatan emosional dan motivasi.
4) Keterbatasan fisik dan kognitif.

9
5) Kesediaan pasien untuk menerima informasi.
Edukasi perorangan dilakukan pada setiap pasien yang datang ke RSUD
Datu Pancaitana yang diawali dengan pengkajian termasuk kebutuhan
edukasi melalui proses Identifikasi hambatan yang dimiliki pasien dan
pemberian edukasi disesuaikan dengan hambatan pasien.
Hambatan yang bisa ditemui pada saat memberikan edukasi misalnya :
1) Bahasa
Disediakan penterjemah bahasa dalam menyampaikan edukasi
2) Penglihatan
Pemberian edukasi dilakukan kepada anggota keluarga dan mengajak
anggota keluarga untuk terlibat penuh selama pelayanan.
3) Pendengaran
Maka pemberian edukasi dilakukan kepada anggota keluarga dan pada
saat pemberian menggunakan media seperti leaflet, brosur atau media
bergambar
4) Kognitif terbatas
Yaitu terbatas kemampuan berfikir individu dalammenghafal,
memahami, menganalisa dan mengevaluasi. Sehingga pada saat
melakukan edukasi menggunakan alat bantu seperti gambar atau poster
sehingga mudah dipahami dan dilakukan secara perlahan-lahan sesuai
kemampuan pasien dengan verifikasi dan evaluasi yang kontinyu
5) Agama dan budaya
Kepada pasien dan keluarga harus dijelaskan secara rinci tentang
manfaat pemeriksaan atau pengobatan yang akan dilakukan, resiko dan
kerugian jika tidak dilakukan tindakan medis, memberikan alternatif
pemeriksaan atau pengobatan yang lain sehingga keluarga dapat
mengambil keputusan tepat.
6) Emosi
Memberikan edukasi pada pasien dengan temperamen tinggi sebaiknya
pasien dipersilahkan berbicara terlebih dahulu.
5) Pendidikan
Pemberian edukasi menggunakan bahasa yang sederhana dan sebaiknya
pada saat melakukan edukasi menggunakan alat bantu seperti gambar
atau poster sehingga mudah dipahami.
6) Buta huruf
Diberikan materi edukasi berupa gambar atau video ( media elektronik).
yaitu suatu dapat dilihat, didengar, dan dalam menyampaikan pesannya
melalui alat bantu elektronika. Media ini melibatkan semua pancaindra,

10
 lebih mudah dipahami, lebih menarik karena ada suara dan gambar,
adanya tatap muka, penyajian dapat dikendalikan, serta dapat diulang-
ulang jika digunakan sebagai alat diskusi
b. Penentuan metode dan media edukasi
Menentukan metode edukasi yang sesuai dengan kebutuhan pasien dan
keluarga:
1) Secara indvidu, dalam pendidikan kesehatan, metode yang bersifat
individual ini digunakan untuk membina perilaku baru, atau membina
seseorang yang telahmulai tertarik kepada suatu perubahan perilaku atau
inovasi. Dasar digunakannya pendekatan individual ini karena setiap
orang mempunyai masalah atau alasan yang berbeda-beda sehubungan
dengan penerimaaan atau perilaku baru tersebut. Agar petugas
kesehatan mengetahui dengan tepat serta membantunya maka perlu
menggunakan metode (cara) ini.
2) Secara kelompok, adalah cara pengajaran yang diberikan kepada
sekolompok orang.
3) Metode Ceramah dan Tanya Jawab : Adalah penerangan secara lisan
atas bahan pembelajaran kepada sekelompok pendengar untuk mencapai
tujuan pembelajaran tertentu dalam jumlah yang relatif besar disertai
tanya jawab.
4) Metode Demontrasi adalah bilamana seorang edukatoratau seorang
demonstrator atau seorang memperlihatkan sesuatu proses kepada
pesertanya.
c. Menentukan media edukasi yang sesuai dengan kebutuhan pasien atau
keluarga berupa :
1) Leaflet : ialah bentuk penyampaian informasi atau pesan – pesan
kesehatan melalui lembaran yang dilipat. Isi informasi dapat dalam
bentuk kalimat maupun gambar atau kombinasi antara keduanya.
2) Booklet adalah media komunikasi massa yang bertujuan untuk
menyampaikan pesan yang bersifat promosi, anjuran, larangan -
larangan kepada khalayak massa, dan berbentuk cetakan. Sehingga
akhir dari tujuannya tersebut adalah agar masyarakat yang sebagai
obyek memahami dan menuruti pesan yang terkandung dalam media
komunikasi massa tersebut.
3) Lembar balik ( Flif Chart ),Ialah media penyampaian pesan atau
informasi – informasi kesehatan dalam bentuk lembar baik. Biasanya
dalam bentuk buku gambar di mana tiap lembar (halaman) berisi

11
 gambar peragaan dan lembar baliknya berisi kalimat sebagaipesan atau
informasi yang berkaitan dengan gambar tersebut
3. Sifat komunikasi
Komunikasi itu bisa bersifat informasi (asuhan) dan edukasi (pelayanan promosi) :
1) Komunikasi yang bersifat informasi asuhan didalam rumah sakit adalah :
a. Jam Pelayanan.
b. Pelayanan yang tersedia.
c. Cara mendapatkan pelayanan.
d. Sumber alternatif mengenai asuhan dan pelayanan yang diberikan ketika
kebutuhan asuhan pasien melalui kemampuan rumah sakit.
Akses informasi ini dapat diperoleh melalui Customer Servis, informasi,
admipanduanssion (TPP : Tempat Penerimaan Pasien) dan Website.

2) Komunikasi yang bersifat edukasi (pelayanan promosi)

a. Edukasi tentang obat (lihat pedoman pelayanan farmasi).
b. Edukasi tentang penyakit (lihat panduan praktek klinik).
c. Edukasi pasien tentang apa yang harus dilakukan pasien untuk
meningkatkan kualitas hidupnya pasca dari rumah sakit ( lihat pedoman
pelayanan, pedoman gizi, pedoman farmasi)
d. Edukasi tentang gizi (lihat pedoman Gizi)
Akses untuk mendapatkan edukasi ini bisa melalui medical information
yang diberikan oleh PKRS (Promosi Kesehatan Rumah Sakit)

4. Penentuan materi edukasi yang sesuai dengan kebutuhan pasien.

Beberapa materi yang diberikan misalnya :
a. Materi informasi tentang jenis pelayanan, waktu pelayanan, dan akses
pelayanan.
b. Materi informasi terkait hak dan kewajiban pasien dan keluarga
Penjelasan tentang apa-apa yang menjadi hak-hak pasien dan keluarga
Penjelasan tentang apa-apa yang menjadi kewajiban pasien dan keluarga
c. Materi edukasi tentang penyakit, seperti:
Nama Penyakit atau diagnose, yaitu definisi /pengertian penyakit /
diagnose
Gejala, yaitu tanda – tanda yang timbul atau dirasakan atau ditemukan
Pemeriksaan, yaitu pemeriksaan yang akan dilakukan pada pasien
dengan penyakit/diagnose tersebut, baik pemeriksaan fisik maupun
pemeriksaan penunjang.
Pengobatan atau Tindakan , yaitu pengobatan atau tindakan yang
diberikan atau dilakukan terhadap pasien dengan penyakit atau diagnose

12
 tersebut baik secara farmakologi atau non farmakologi maupun tindakan
bedah.
Penyebab, yaitu yang menyebabkan terjadinya penyakit tersebut.
Komplikasi, yaitu efek samping dari penyakit tersebut.
Rencana selanjutnya, yaitu tindakan yang akan dilakukan selanjutnya.
d. Materi edukasi tentang pemberian obat, seperti:
Kegunaan obat, yaitu menerangkan untuk apa obat tersebut
dikonsumsi/digunakan
Apa yang harus dilakukan jika lupa meminum obat,
Efek samping obat/potensi efek samping obat
Potensi interaksi obat antar obat konvensional, obat bebas serta
suplemen atau makanan
Cara penggunaan /dosis obat
Apa yang harus diperhatikan pada saat mengkonsumsi obat tersebut dan
Bagaimana penyimpanan obat.
e. Materi edukasi tentang program diet dan nutrisi, seperti:
Apa nama dan tujuan diet.
Makanan apa yang diperbolehkan,
Makanan apa yang tidak diperbolehkan / harus dihindari
f. Materi edukasi tentang pengelolaan/manajemen nyeri,seperti:
Bagaimana mengurangi nyeri, secara farmakologik dan atau non
farmakologik
g. Materi edukasi tentang cara Hand Hygine/cuci tangan
Pengertian cuci tangan
Tujuan
Kapan harus cuci tangan termsuk penjelasan 5 momen cuci tangan
Langkah-langkah cuci dengan 6 langkah menurutWHO
h. Materi tentang prosedur perawatan spesifik, seperti:
Penjelasan tentang prosedur/tindakan yang spesifik apa yang akan
dilakukan pada pasien
Tujuan tindakan dan manfaat prosedur
Resiko dan komplikasi yang bisa timbul akibat tindakan
i. Materi edukasi tentang penggunaan/pemakaian peralatan medik yang efektif
dan aman, seperti:
Prosedur penggunaan/ pamakaian peralatan medik secara ringkas
Resiko tindakan yang mungkin timbul
Alasan penggunaan alat medik
Apa yang harus diperhatikan selama pemakaian alat medik.

13
 j. Materi informasi dan edukasi tentang keterbatasan fasilitas rumah sakit,
seperti:
Penjelasan tentang fasilitas sarana prasarana rumah sakit yang yang
terbatas/kondisi ruangan yang tidak optimal
Penjelasan tentang daftar pelayanan yang tidak tersedia dirumah sakit
Penjelasan tentang alternatif fasilitas lain/faskes lain sebagai akibat
pelayanan yang tidak tersedia
k. Materi informasi dan edukasi tentang penggunaan gelang identitas pasien
Penjelasan tentang fungsi dan pentingnya kegunaan gelang identitas
Apa yang harus dilakukan jika gelang identitasnya putus/hilang
Menginformasikan agar selalu memperlihatkan gelang identitas setiap
akan dilakukan tindakan/prosedur
l. Materi Edukasi untuk perawatan lanjutan dirumah
Apa-apa yang harus dilakukan saat pasien dan keluarga jika sudah
dirumah
Apa yang harus dihindari
5. Pemberian edukasi dilakukan oleh tenaga yang kompeten dibidangnya yang
merupakan tenaga kesehatan rumah sakit antara lain :
a. Dokter (dokter umum, dokter gigi, dokter spesialis, dan dokter gigi spesialis)
yang telah memiliki STR, SIP, dan atau telah lulus uji kompetensi.
b. Perawat/ Bidan, yang telah memiliki sertifikat PK 1 sampai dengan sertfikat PK
IV (PK II- PK V).
c. Apoteker
d. Petugas gizi medik
1) TRD (tenaga gizi lulusan Diploma Tida Gizi yang telah lulus uji
kompetensi dan teregistrasi sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan)
2) NR (tenaga gizi lulusan Diploma Empat Gizi sebagai Serjana Terapan
Gizi atau tenga gizi lulusan Serjana sebagai Serjana Gizi yang telah lulus
uji kompetensi dan teregistrasi sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan)
3) RD (tenaga gizi Serjana Terapan Gizi dan Serjana Gizi yang telah
mengikuti pendidikan profesi Gizi telah lulus uji kompetensi dan
teregistrasi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan)
e. Petugas pemeriksaan penunjang seperti laboratorium, perawat gigi
6. Pelaksanaan edukasi
Pelaksanaan edukasi kepada pasien dilakukan secara perorangan dan atau
berkelompok

14
 a. Pelaksanaan edukasi perorangan.
Edukasi yang diberikan secara perorangan, tetapi perorangan disini
tidak berarti hanya harus kepada pasien atau yang bersangkutan, tetapi
mungkin juga kepada suami/istri atau keluarga.
Cara edukasi perorangan ini seperti bimbingan dan penyuluhan
(guidance and counseling). Dengan cara ini kontak antara klien dan petugas
lebih intensif. Setiap masalah yang dihadapi oleh klien dapat digali dan dibantu
penyelesaiannya. Akhirnya klien akan dengan sukarela, berdasarkan kesadaran,
degan penuh pengertian akan menerima perilaku tersebut (mengubah perilaku).
Dengan cara Interview (wawancara), Cara ini sebenarnya merupakan
bagian dari bimbingan dan penyuluhan. Wawancara antara petugas kesehatan
dengan klien untuk menggali informasi mengapa ia tidak atau belum menerima
perubahan, ia tertarik atau belum menerima perubahan, untuk mempengaruhi
apakah perilaku yang sudah atau yang akan diadopsi itu mempunyai dasar
pengertian dan kesadaran yang kuat. Apabila belum, maka perlu penyuluhan
yang lebih mendalam lagi.
b. Pelaksanaan edukasi berkelompok, dilakukan sesuai jenis kebutuhan edukasi
pasien dengan kesamaan jenis penyakit misalnya kelompok penyakit TBC,
Asma bronchiale, Diabetes, ISPA, Deman berdarah, dan cara mencuci tangan
yang benar.
c. Pemberian edukasi setiap pasien sesuai hasil pengkajian kebutuhan pasien yang
dicatat dalam formulir edukasi pasien dan keluarga terintegrasi.
Dengan diberikannya informasi dan edukasi pasien diharapkan komunikasi yang
disampaikan dapat dimengerti dan diterapkan oleh pasien. Apabila pasien mengikuti
semua arahan dari rumah sakit diharapkan mempercepat proses penyembuhan pasien.
a. Komunikasi efektif ruang pendaftaran
Saat pasien datang ke rumah sakit, maka tempat yang pertama kali harus
dikunjunginya adalah ruang/tempat pendaftaran, dimana terdapat meja untuk
mendaftar. Setelah pendaftaran selesai, barulah mereka satu demi satu diarahkan ke
tempat yang sesuai dengan pelayanan yang dibutuhkan. Kontak awal dengan rumah
sakit ini, perlu disambut dengan 5S (senyum, sambut, sapa, salam, Santun ) oleh
petugas pendaftaran. Sambutan tersebut berupa salam hangat yang dapat membuat
mereka merasa tentram berada di rumah sakit. Di tempat tersebut, pasien akan
ditanya keperluannya dan akan diarahkan sesuai dengan keperluan yang dituju.
Komunikasi yang bertujuan untuk memberikan informasi ini biasanya
dilakukan oleh petugas customer service, registrasi dan admission yang meliputi:
1) Jam pelayanan
2) Pelayanan yang tersedia

15
 3) Cara mendapatkan pelayanan
4) Sumber alternatif mengenai asuhan pelayanan yang diberikan ketika kebutuhan
pasien melebihi kemampuan rumah sakit.
Contoh sikap petugas customer service, registrasi dan admission ketika
menerima pasien:
1) Berdiri ketika pasien datang
2) Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri (“selamat
pagi/siang/sore/malam, saya…(nama))
3) Mempersilahkan pasien duduk
4) Menanyakan nama pasien (Maaf, dengan bapak/ibu?)
5) Tawarkan bantuan kepada pasien (“Ada yang bisa dibantu Bpk/Ibu….(nama))
6) Menciptakan suasana yang nyaman (Isyarat bahwa punya cukup waktu,
menganggap penting informasi yang akan diberikan, menghindari tampak lelah)
7) Menilai suasana lawan bicara
8) Memperlihatkan sikap non verbal (raut wajah, mimik, gerak/bahasa tubuh dari
pasien)
9) Menatap mata pasien secara profesional yang lebih terkait dengan makna
menunjukkan perhatian dan kesungguhan mendengarkan
10) Memberikan informasi yang diperlukan pasien
11) Memberikan informasi jadwal praktek/paket dan langsung tanyakan apakah
mau dibantu untuk dibuatkan perjanjian
12) Memperhatikan keluhan yang disampaikan tanpa melakukan interupsi yang
tidak perlu
13) Memberikan solusi yang tepat dan cepat bila ada keluhan yang disampaikan
14) Apabila pasien marah, menangis, takut dan sebaginya maka dokter tetap
menunjukkan raut wajah dan sikap yang tenang
15) Menawarkan kembali bantuan kepada pasien (“ada lagi yang bisa kami bantu
bpk/ibu?)
16) Mengucapkan salam penutup (“terima kasih atas waktunya bpk/ibu. Apa bila
adalagi yang bisa saya bantu, kami siap melayani penuh cinta kasih)
17) Berdiri ketika pasien pulang
b. Komunikasi Efektif Rawat Jalan
Saat pasien berada di Instalas Rawat Jalan pasien harus melakukan
timbang, tensi, atau ukur tinggi badan di ruang nurse station (NS). Perawat akan
melakukan komunikasi dengan melakukan 5S (senyum, sambut, sapa, salam,
santun) dan mengarahkan pasien sesuai dengan dokter/keperluan yang dituju.

16
 Rumah sakit menyediakan ruangan poliklinik untuk pasien rawat jalan
yang memerlukan konsultasi atau ingin mendapatkan informasi. Konsultasi dilayani
oleh dokter spesialis, dokter umum, bidan dan konselor.
Konsultasi dapat dilakukan secara individual dan berkelompok. Konsultasi
secara berkelompok contohnya kursus pra persalinan, kursus perawatan bayi dan
senam hamil.
Pihak yang paling berpengaruh terhadap pasien rawat jalan adalah orang
yang mengantarkannya ke rumah sakit. Mereka ini tidak dalam keadaan sakit,
sehingga memungkinkan untuk mendapatkan informasi dari berbagai media
komunikasi yang tersedia di poliklinik. Oleh karena itu di setiap poliklinik,
khususnya ruang tunggu, dipasang poster-poster, disediakan selebaran (leaflet),
yang dirancang untuk menayangkan informasi tentang kesehatan.
Konsultasi yang dilakukan secara individual dilakukan dengan sikap
profesional, menurut Konsil Kedokteran Indonesia (2006), sikap profesional ini
penting untuk membangun rasa nyaman, aman, dan percaya yang merupakan
landasan bagi berlangsungnya komunikasi secara efektif (Silverman, 1998). Sikap
profesional ini hendaknya dijalin terus-menerus sejak awal konsultasi, selama
proses konsultasi berlangsung, dan di akhir konsultasi.
c. Komunikasi Efektif Rawat Inap
Pada saat pasien sudah masuk rawat inap, umumnya pasien sangat ingin
mengetahui seluk-beluk penyakitnya. Sementara pasien dengan penyakit kronis
dapat menunjukkan reaksi yang berbeda-beda seperti apatis, agresif atau menarik
diri. Hal ini disebabkan penyakit kronis umumnya memberikan pengaruh fisik dan
kejiwaan serta dampak sosial kepada penderitanya. Kepada pasien seperti ini,
kesabaran dari petugas rumah sakit sangat diharapkan, khususnya dalam
pelaksanaan komunikasi pemberdayaan. Beberapa cara komunikasi pemberdayaan
dapat dilakukan melalui konseling sebagai berikut :
1) Konseling di Tempat Tidur
Konseling di tempat tidur (bedside conseling) dilakukan terhadap pasien
rawat inap yang belum dapat atau masih sulit meninggalkan tempat tidurnya
dan harus terus berbaring. Dalam hal ini, perawat yang menjadi konselor
harus mendatangi setiap pasien, duduk di samping tempat tidur pasien tersebut
dan melakukan pelayanan konseling.
Dalam melakukan konseling di tempat tidur, konselor membawa alat
peraga dan bila memungkinkan yang berisi informasi tentang penyakit pasien
tersebut.

17
 2) Konseling Berkelompok
Terhadap pasien yang dapat meninggalkan tempat tidurnya, dapat
dilakukan konseling secara berkelompok. Untuk itu, di ruang perawatan harus
disediakan suatu tempat atau ruangan untuk berkumpul.
Konseling berkelompok ini selain untuk meningkatkan pengetahuan
serta mengubah sikap dan perilaku pasien, juga sebagai sarana komunikasi
yang berfungsi sebagai sosialisasi kepada pasien-pasien.
Untuk konseling berkelompok sebaiknya digunakan alat peraga atau
media komunikasi seperti flipchart, poster, standing banner.
Lingkungan yang berpengaruh besar terhadap pasien rawat inap adalah
para penjenguk (pembesuk). Agar para penjenguk tertib, dapat disediakan
ruang tunggu yang dilengkapi dengan poster dan leaflet tentang pendidikan
kesehatan secara gratis atau, sehingga diharapkan para penjenguk memperoleh
informasi yang nantinya dapat disampaikan kepada pasien yang akan
dibesuknya.
d. Komunikasi Saat Memberikan Edukasi Terkait Kondisi Kesehatan Pasien
Prosesnya :
1) Tahap asesmen pasien
Sebelum melakukan edukasi, petugas menilai dulu kebutuhan edukasi pasien
dan keluarga berdasarkan: (data ini didapatkan dari RM):
a) Keyakinan dan nilai-nilai pasien dan keluarga.
b) Kemampuan membaca, tingkat pendidikan dan bahasa yang digunakan.
c) Hambatan emosional dan motivasi. (emosional: depresi, senang dan marah)
d) Keterbatasan fisik dan kognitif.
e) Ketersediaan pasien untuk menerima informasi.
2) Tahap cara penyampaian informasi dan edukasi yang efektif. Setelah melalui
tahap asesmen pasien, di temukan :
a) Pasien dalam kondisi baik semua dan emosionalnya senang, maka proses
komunikasinya mudah disampaikan.
b) Jika pada tahap asesmen pasien di temukan hambatan fisik (tuna rungu dan
tuna wicara), maka komunikasi yang efektif adalah memberikan leaflet
kepada pasien dan keluarga sekandung (istri, anak, ayah, ibu, atau saudara
sekandung) dan menjelaskannya kepada mereka.
c) Jika pada tahap asesmen pasien ditemukan hambatan emosional pasien
(pasien marah atau depresi), maka komunikasi yang efektif adalah
memberikan materi edukasi dan menyarankan pasien membaca leaflet.
Apabila pasien tidak mengerti materi edukasi, pasien bisa menghubungi
medical information.

18
 3) Tahap cara verifikasi bahwa pasien dan keluarga menerima dan memahami
edukasi yang diberikan:
a) Apabila pasien pada tahap cara memberikan edukasi dan informasi, kondisi
pasien baik dan senang, maka verifikasi yang dilakukan adalah:
menanyakan kembali eduksi yang telah diberikan.
Pertanyaannya adalah: “ Dari materi edukasi yang telah disampaikan, kira-
kira apa yang bpk/ibu bisa pelajari ?”.
b) Apabila pasien pada tahap cara memberikan edukasi dan informasi,
pasiennya mengalami hambatan fisik, maka verifikasinya adalah dengan
pihak keluarganya dengan pertanyaan yang sama: “Dari materi edukasi
yang telah disampaikan, kira-kira apa yang bpk/ibu bisa pelajari ?”.
c) Apabila pasien pada tahap cara memberikan edukasi dan informasi, ada
hambatan emosional (marah atau depresi), maka verifikasinya adalah
dengan tanyakan kembali sejauh mana pasiennya mengerti tentang materi
edukasi yang diberikan dan pahami. Proses pertanyaan ini bisa via telepon
atau datang langsung ke kamar pasien setelah pasien tenang.
7. Monitoring dan evaluasi.
a. Penilaian edukasi dan evaluasi didokumentasikan dalam logbook edukasi
ruangan dan rekam medik
b. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan edukasi dilakukan oleh satuan kerja
terkait dengan membuat laporan edukasi yang berupa : analisa data kesimpulan
dan rencana tindak lanjut yang dilaporkan ke direktur.
c. Formulir pelaporan kegiatan edukasi terlampir.
Setiap petugas dalam memberikan informasi dan edukasi pasien, wajib untuk
mengisi formulir edukasi dan informsi, dan ditandatangani kedua belah pihak antara
dokter dan pasien atau keluarga pasien. Hal ini dilakukan sebagai bukti bahwa pasien
dan keluarga pasien sudah diberikan edukasi dan informasi yang benar.

C. Komunikasi Efektif Antar Staf Klinis

1. Prosedur komunikasi efektif dengan SBAR
Dalam memberikan pelayanan di RSUD Datu Pancaitana, antar pemberi
layanan melakukan komunikasi dengan teknik SBAR. SBAR merupakan suatu teknik
komunikasi yang dipergunakan dalam melakukan identifikasi terhadap pasien
sehingga mampu meningkatkan kemampuan komunikasi antara perawat dengan
dokter. Dengan komunikasi SBAR ini maka perawat dapat memberikan laporan
mengenai kondisi pasien lebih informatif dan terstruktur.
SBAR merupakan kerangka acuan dalam pelaporan kondisi pasien yang
memerlukan perhatian dan tindakan segera. Teknik SBAR terdiri atas unsur Situation,

19
Background, Assessment, Recommendation.SBAR adalah pola atau tekhnik
komunikasi yang harus dilakukan untuk melapor atau berkomunikasi dengan teman
seprofesi atau antar profesi ( interdisplin Ilmu ) untuk menghindari kesalahan
berkomunikasi dan bertujuan agar dapat memberikan pelayanan yang baik bagi pasien
S ( Situation ) Kondisi terkini yang terjadi pada pasien
B ( Background ) Informasi penting yang melatar belakangi kondisi
atau keluhan Pasien.
A ( Assesmant ) Hasil penilaian atau pengkajian kondisi pasien
R (Recomendation ) Apa yang perlu dilakukan/saran untuk mengatsi
pasien.

a. Waktu dan Pemberian SBAR

1) Saat visite dokter
2) Saat ada perubahan kondisi pasien/pelaporan kondisi pasien kritis.
3) Saat pertukaran shift
4) Saat berkomunikasi dengan bagian/tenaga kesehatan lain.
5) Saat transfer pasien.
b. Hal yang harus dilakukan sebelum melakukan SBAR
1) Evaluasi kondisi pasien : Cek TTV dan pemeriksaan lainnya sesuai dengan
kondisi pasien misalnya cek gula darah, suara paru, suara peristaltik dan
lainnya.
2) Siapkan informasi-informasi yang sesuai dengan kondisi pasien.
3) Revieuw hasil laboratorium terakhir dan analisanya ( kecendrungan naik turun
atau tidak ada perubahan ), catatan keperawatan terkini dan obat-obatan
c. Pencatatan SBAR oleh perawat di CPPT
1) Minimal 1 shift dalam 24 jam ( shift malam )
2) Bila ada perubahan kondisi pasien yang akan dilaporkan ke dokter.
d. Cara Menjawab SBAR saat berkomunikasi via telepon denganTBAK
1) Write Down/ Tuliskan
Tuliskan pesan verbal pada catatan terintegrasi di status atau rekam medis
pasien meliputi tanggal,jam instruksi,nama pemberi,nama penerima dan tanda
tangan penerima pesan.
2) Read Back/ Baca Kembali
Setelah dituliskan, pesan/instruksi hasil dari laboratorium yang kritis
dibacakan kembali kepada pengirim pesan pertelepon atau lisan.
3) Confirm/Konfirmasi
Penerima pesan memastikan pada pemberi pesan atau instruksi untuk
konfirmasi kebenaran seuruh pesan/instruksi yang dituliskan.Pengirim pesan

20
 akan menandatangani catatan yang dituliskan penerima pesan sebagai tanda
persetujuan dalam waktu 1 x 24 jam.Jika dalam waktu 1 x 24 jam pengirim
pesan belum menandatangani instruksi yang ditulis maka wajib diberi cap
konfirmasi ( Read Back )
Dalam menuliskan kalimat yang sulit, maka komunikan menjabarkan hurufnya
satu persatu dengan menggunakan Alphabet
Kode Alphabet Internasional (Sumber : Wikipedia)

A Alfa J Juliet S Slerra

B Bravo K Kilo T Tango
C Charlie L Lima U Uniform
D Delta M Mike V Victor
E Echo N November W Whiskey
F Foxtrot O Oscar X X ray
G Golf P Papa Y Yankee
H Hotel Q Quebec Z Zulu
I India R Romeo

e. Petunjuk Teknis pengguanaan SBAR

1) Petunjuk teknis menggunakan SBAR ke Dokter pada saat visite ( Tidak
dituliskan tapi dikomunikasikan )
Sebelum melaporkan perawat harus :
a) Mendapatkan pengkajian kondisi pasien terkini
b) Perawat mengumpulkan data-data yang diperlukan yang berhubungan dengan
kondisi pasien yang akan dilaporkan
c) Perawat memastikan diagnosa medis pasien
d) Perawat membaca dan pahami catatan perkembangan terkini dan hasil
pengkajian perawat shift sebelumnya
e) Perawat menyiapkan medical Record pasien termasuk rencana perawatan
harian.
Situasi
Ceritakan ;
Identitas Pasien ( Nama,Kamar,Umur dan Hari Rawat )
Diagnosa Medis
Data Subjektif dan obyektif yang ditemui pada pasienhari ini atau
sebelumnya yang belum dilaporkan (temuan klinis terbaru)

21
Background
Ceritakan : Informasi penting latar belakang klinis pasien
Riwayat sebelumnya ( data sebelumnya )
Riwayat Medis
Therapy yang sudah diberikan
Ceritakan tentang hasil pemeriksaan Diagnostik yang sudah dilakukan
sebelumnya ( Lab, Radiologi,EKG,dll)
Assessmant
Sampaikan tindakan yang sudah dilakukan untuk mengatasi masalah
yang timbul
Apa analisa dan pertimbangan perawat

Saya rasa kondisi pasien saat ini bisa memperburuk kondisi
pasien

Saya tidak yakin apa masalahnya tetapi kondisi pasien memburuk

Saya tidak yakin apa masalah kondisi pasien kelihatannya tidak
stabil

Ceritakan tentang kesimpulan masalah pasien
Rekomendasi
Tanyakan apa saran untuk mengatasi masalah pasien

Bagaimana penatalaksanaan selanjutnya untuk pasien ini Dokter

Sepertinya tindakan ini harus ditunda terlebih dahulu
Tanyakan adakah pemeriksaannya lainnya yang diperlukan

Apakah ada pemeriksaan lainnya yang harus kita lakukan?

Apakah ada pemeriksaan laboratorium lagiyang harus kita
lakukan?

Adakah pemeriksaan radiologi lainnya yang harus kita lakukan?
Tanyakan apakah ada perubahan therapy

Berikan pendapat perawat untuk menangani masalah


Apakah pasien perlu di EKG

Apakah pasien perlu diperiksa X-Ray

Apakah hari ini perlu diperiksa darah rutin lagi?
Kapan waktu yang perawat harapkan tindakan akan dilakukan
Tanyakan kapan kedatangan dokter
Tanyakn apakah perlu dikonsultasikan ke dokter lainnya
Tanyakan apakah pasien perli dipindahkan ke ruangan lainnya
yang sesuai dengan kondisi klien ( Intensive,ruang biasa,pindah
ruangan )

22
 
Apakah pasien sudah bisa dipindahkan diruang rawat inap biasa
(pasien diruang intensive)

Apakah pasien sudah bisa alih rawat kebagian penyakit dalam
(Pasien bedah rawat bersama dengan penyakit dalam)

Apakah dokter akan memindahkan pasien ke Ruang Insentive
(pasien diruang rawat inap )
Catatan
Jawaban SBAR yang dilakukan pada saat visite maka dokter akan menulia
hasil visitenya dalam bentuk SOAP di CPPT
2) Petunjuk teknis SBAR ke Dokter pada saat terjadi perubahan kondisi pasien
(yang dikomunikasikan)
Sebelum melaporkan Perawat atau Dokter jaga ruangan harus ;
a) Mendapatkan pengkajian kondisi klien terkini
b) Mengumpulkan data-data yang diperlukan yang berhubungan dengan
kondisi pasien yang akan dilaporkan
c) Memastikan diagnosa medis pasien
d) Membaca dan pahami catatan perkembangan terkini dan hasil pengkajian
perawat shift yang sebelumnya.
e) Menyiapkan Medical Record pasien termasuk rencana perawatan harian
Situasi
Ceritakan :
Identitas pelapor ( Nama,status dan ruang rawat )
Identitas pasien( Nama,kamar,umur,hari rawat )
Diagnosa Medis
Data Subjektif dan objektif yang ditemui pada pasien hari ini atau
sebelumnya yang belum dilaporkan (Temuan klinis terbaru )
Background
Ceritakan : Informasi pentig latar belakang klinis pasien
Riwayat sebelumnya ( Boleh data sebelumnya)
Riwayat medis
Therapy yang sudah diberikan
Ceritakan tentang hasil pemeriksaan dignostik yang sudah dilakukan
sebelumnya ( Lab,Radiologi,EKG dll)
Assessmant
Sampaikan tindakan yang sudah dilakukan untuk mengatasimasalah yang
timbul
Apa analisa dan pertimbangan perawat

Saya rasa kondisi pasien saat ini bisa memperburuk kondisi pasien

23
 
Saya tidak yakin apa masalahnya tetapi kondisi pasien memburuk

Saya tidak yakin apa masalah kondisi pasien kelihatannya tidak stabil

Ceritakan tentang kesimpulan masalah pasien
Rekomendasi
Tanyakan apa saran untuk mengatasi masalah pasien

Bagaimana penatalaksanaan selanjutnya untuk pasien ini Dokter?

Sepertinya tindakan ini harus ditunda terlebih dahulu
Tanyakan adakah pemeriksaannya lainnya yang diperlukan

Apakah ada pemeriksaan lainnya yang harus kita lakukan?

Apakah ada pemeriksaan laboratorium lagiyang harus kita lakukan?

Adakah pemeriksaan radiologi lainnya yang harus kita lakukan?
Tanyakan apakah ada perubahan therapy
Berikan pendapat perawat untuk menangani masalah

Apakah pasien perlu di EKG

Apakah pasien perlu diperiksa X-Ray

Apakah hari ini perlu diperiksa darah rutin lagi?
Kapan waktu yang perawat harapkan tindakan akan dilakukan
Tanyakan kapan kedatangan dokter
Tanyakn apakah perlu dikonsultasikan ke dokter lainnya

Tanyakan apakah pasien perli dipindahkan ke ruangan lainnya yang
sesuai dengan kondisi klien ( Intensive,ruangbiasa,pindah ruangan )

Apakah pasien sudah bisa dipindahkan diruang rawat inap biasa (
pasien diruang intensive)

Apakah pasien sudah bisa alih rawat kebagian penyakit dalam ( Pasien
bedah rawat bersama dengan penyakit dalam)

Apakah dokter akan memindahkan pasien ke Ruang Insentive (pasien
diruang rawat inap )
Catatan
Jawaban SBAR yang dilakukan via telepon maka jawaban dokter ditulis oleh
perawat/dokter jaga di CPPT dikolom instruksi dokter ( TBAK )
T : Tuliskan instruksi Dokter
Ba : Baca kembali dan eja bila ragu atas instruksi dokter
K :Konfirmasipada saat dokter visite dan minta dokter untuk
menandatangani stempel konfirmasi ( ReadBack ) dibawah tulisan
perawat/dokter jaga.
3) Petunjuk teknis menggunakan SBAR pada saat Hand Over/Timbang
terima(Tidak ditulis dicatatan keperawatan namun dilaporka ke Perawat Shift
selanjutnya)
24
 Situasi
Ceritakan :
Identitas pasien ( nama,umur,hari rawat, DPJP )
Diagnosa Medis Pasien
Masalah Keperawatan
Data subjektif dan objektif yang ditemui pada pasien hari ini atau
sebelumnya yang belum dilaporkan ( Temuan Klinins Terbaru )
Background
Ceritakan tentang riwayat sebelumnya ( Boleh data sebelumnya )
Riwayat Medis
Ceritakan tentang therapy yang sdh diberikan
Ceritakan tentang hasil pemeriksaan diagnostik yanag
sudahdilakukan(Lab,radiologi,EKG dll )
Assessmant
Ceritakan kesimpulan atau analisa masalah keperawatan
Rekomendasi
Intervensi mandiri/kolaborasi yang perlu dikerjakan
Hal-hal khusus yang menjadi perhatian
Sebelum melaporkan perawat harus :
Mendapatkan pengkajian kondisi pasien terkini
Perawat mengumpulkan data-data yang diperlukan yang berhubungan
dengan kondisi pasien yang akan dilaporkan.
Perawat memastikan diagnosa medis pasien dan prioritas keperawatan
yang harus dilanjutkan
Perawat membaca dan pahami catatan perkembangan terkini dan hasil
pengkajian perawat shift sebelumnya
Perawat menyiapkan rencana perawatan harian
4) Petunjuk Teknik SBAR saat transfer pasien
Sebelum transfer pasien pastikan formulir sudah diisi. Saat transfer pasien
dikomunikasikan :
S : Sebutkan nama pasien , diagnosa medisnya dan DPJPnya.
B :Sebutkan asal ruangan dan terapi yang sedang dan sudahdijalankan.
A : Hal-hal yang terpasang pada pasien
R : Hal-hal yang perlu dilakukan
2. Perpindahan atau rujukan dan pemulangan pasien
 Perpindahan atau rujukan
a. Pasien dirujuk berdasar atas kondisi dan kebutuhan pelayanan lanjutan

25
 1) Rujukan pasien berdasarkan atas kebutuhan pasien untuk pelayanan
berkelanjutan yang tidak dimiliki oleh Rumah Sakit
2) Rujukan yang dilakukan oleh Rumah Sakit mencakup pengalihan tanggung
jawab ke rumah sakit rujukan, dibuktikan dalam serah terima antar petugas
kesehatan di catatan di dokumen Surat Rujukan, sesuai dengan prosedur
tertulis yang berlaku.
3) Penanggungjawab rujukan adalah dokter atau perawat yang ditunjuk untuk
mendampingi pasien serta bertanggungjawab atas peralatan yang dibutuhkan
selama transportasi, alat tersebut antara lain : emergency kit, oksigen, bed side
monitor, syringe pump, oksigen, suction, dan defribilitor.
4) Rujukan tidak dilaksanakan apabila pasien tidak memenuhi kriteria transfer
yang ditetapkan dalam Panduan Transfer pasien. Apabila transfer ke penyedia
pelayanan lain tidak memungkinkan maka pasien dan keluarga diberikan
penjelasan dan alternatif lain agar dapat mengambil keputusan bagi pasien.
Penjelasan tersebut harus tercatat dalam rekam medis pasien.
5) Pasien dirujuk secara tepat ke rumah sakit penerima rujukan sesuai prosedur
rujukan pasien.
b. Kerjasama Rumah Sakit dengan pihak pelayanan Kesehatan dalam Rujukan.
1) Rumah Sakit menentukan bahwa rumah sakit rujukan dapat menyediakan
kebutuhan pasien yang di rujuk.
2) Pasien dirujuk secara tepat kerumah sakit penerima rujukan sesuai prosedur
rujukan pasien.
3) Informasi kondisi klinis pasien atau resume klinis tercatat dalam Surat
Rujukan yang diberikan ke rumah sakit rujukan saat mengirim pasien.
4) Resume klinis mencakup status pasien, prosedur, tindakan yang telah
dilakukan dan kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut ( alasan pasien di
rujuk)
5) Selama proses rujukan pada pasien sadar atau merujuk pasien koma
(penurunan kesadaran) perlu dilakukan pengawasan / monitoring secara terus
menerus mengenai kondisi pasien oleh tenaga kesehatan yang kompeten dan
terdokumentasi dalam rekam medis pasien.
6) Kompetensi staf yang mendampingi selama merujuk ditentukan pada saat
kondisi pasien di rujuk.
7) Proses rujukan didokumentasikan di dalam rekam medis pasien mencakup:
a) Nama rumah sakit tujuan
b) Nama staf yang menyetujui penerima pasien
c) Tanda tangan perawat / dokter yang menerima
d) Nama staf yang memonitor pasien selama rujukan

26
 e) Alasan rujukan
f) Kondisi spesifik berkenaan dengan transfer pasien
g) Perubahan kondisi pasien selama rujukan.
c. Pengaturan kebutuhan transportasi pasien.
1) Setiap pasien yang akan dirujuk atau pulang harus tersedia alat transportasi.
Alat transportasi untuk rujukan, penjemputan atau pemulangan pasien adalah
ambulans. Untuk kondisi pasien yang stabil, tidak menggunakan alat bantu
bisa pulang menggunakan mobil sendiri.
2) Transportasi menggunakan ambulans diatur sesuai kebutuhan dan status
pasien. Ambulans emergensi digunakan untuk pasien yang memiliki kondisi
kasus rujukan yang perlu monitoring ketat. Peralatan yang harus dibawa
antara lain : emergency kit, oksigen, suction, ventilator mobile, bed side
monitor dan defibrilator. Ambulans transport digunakan pada pasien yang
kondisi stabil dan belum memerlukan monitoring ketat. Peralatan yang di
bawa emergency kit dan oksigen.
3) Pengadaan kendaraan ambulans di RSUD Datu Pancaitana memenuhi hukum
dan peraturan yang berlaku termasuk pengoperasian, kondisi dan
pemeliharaan kendaraan.
4) Rumah Sakit melakukan pelayanan transportasi dengan kontrak pihak lain
hanya khusus ambulance jenasah.
5) Semua kendaraan ambulans yang dipergunakan untuk transportasi pasien
dilengkapi dengan peralatan yang memadai, perbekalan dan alat
medikamentosa sesuai dengan kebutuhan pasien.
6) Monitoring kualitas dan keamanan transportasi (pemeliharaan kendaraan)
dilaksanakan, termasuk proses menanggapi keluhan mengenai transportasi.
 Pemulangan pasien
a. Setiap pasien yang dipulangkan harus direncanakan.
1) Rumah Sakit RSUD Datu Pancaitana merujuk pasien keluar atau
memulangkan pasien kerumah berdasarkan status kesehatan dan kebutuhan
pelayanan selanjutnya.
2) Setiap pasien yang akan dipulangkan harus direncanakan dari awal. Kriteria
pasien yang disiapkan pulang mengikuti Discharge PlanningList. Discharge
Planning List meliputi :
- Rencana pemulangan kritis karena umur
- Kesulitan mobilitas / gerak
- Kebutuhan pelayanan medis berkelanjutan
- Kebutuhan bantuan dalam aktivitas sehari-hari.

27
 3) Perencanaan pulang atau rujukan dapat mengikutsertakan keluarga.
4) Pasien dirujuk dan dipulangkan berdasarkan atas kondisi kesehatan pasien dan
kebutuhan kelanjutan akan pelayanan.
5) Rumah sakit RSUD Datu Pancaitana tidak mengijinkan pasien meninggalkan
rumah sakit untuk keperluan diluar rencana pengobatan.
b. Resume pasien pulang
1) Resume asuhan pasien pulang dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang dari
rumah sakit.
2) Secara tertulis resume pasien pulang mencantumkan instruksi untuk
tindaklanjut akan pelayanan yang berkelanjutan
3) Ringkasan pelayanan pasien di dokumentasikan dalam rekam medis dan
salinannya diberikan kepada pasien atau keluarga. Salinan tersebut
mencantumkan nama dan bagian petugas kesehatan.
4) Salinan resume pasien pulang ditujukan kepada petugas kesehatan yang akan
bertanggung jawab untuk pelayanan berkelanjutan bagi pasien.
5) Resume pasien pulang harus dilengkapi dan dimasukan ke rekam medis
pasien sebelum pasien pulang.
c. Resume menggambarkan tindakan yang dilakukan selama pasien tinggal di rumah
sakit. Resume pasien pulang tersebut berisikan :
1) Alasan pasien dirawat, diagnosis dan penyakit penyertanya
2) Temuan kelainan fisik dan hal lain yang penting
3) Prosedur diagnostik dan terapetik yang dilakukan
4) Medikamentosa termasuk obat waktu pulang
5) Keadaan / status pasien pada saat pulang
6) Instruksi untuk tindaklanjut atau kontrol
d. Resume pada pelayanan rawat jalan
1) Rekam medis pasien rawat jalan yang mendapat pelayanan lanjutan berisi
semua diagnosis yang penting, alergi obat, medikamentosa yang sedang
diberikan termasuk prosedur pembedahan dan perawatan di rumah sakit
2) Dalam resume yang pertama ada identifikasi pelayanan lanjutan mana yang
dilaksanakan.
3) Resume pelayanan di rumah sakit dijaga kelangsungannya oleh bagian Rekam
Medis.
4) Resume dari keadaan pasien terkini yang lengkap mencakup :
- Diagnosis yang penting
- Alergi terhadap obat
- Medikamentosa yang sekarang
- Riwayat operasi yang lalu

28
 - Riwayat perawatan yang lalu
5) Bagian Rekam Medis Rumah Sakit RSUD Datu Pancaitanamengecek apakah
rekam medis berisi daftar resume secara lengkap sesuai dengan standar
prosedur opersional yang ditetapkan.
e. Penatalaksanaan pasien pulang menolak nasehat medis.
1) Bagi pasien rawat inap dan rawat jalan yang pulang karena menolak nasehat
medis, perlu diinformasikan mengenai resiko berkenaan pengobatan yang
tidak adekuat, yang dapat berakibat cacat permanen atau kematian
2) Keluarga pasien juga harus mengetahui informasi mengenai risiko-risiko
akibat pulang karena menolak nasehat medis. Bila pasien tersebut memiliki
keluarganya yang berprofesi dokter, maka pemberitahuan juga diberikan
kepada dokter tersebut, hal ini perlu supaya komunikasi efektif tetap berjalan.
3) Apabila pasien atau keluarga sudah mengerti dan memahami risiko akibat
menolak nasehat medis, namun tetap berkeinginan pulang maka harus
menandatangani Surat Pernyataan Penolakan yang disediakan.
3. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)
Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) adalah lembar pada berkas
rekam medis pasien dimana semua kondisi dan perkembangan penyakit pasien serta
tindakan yang dialami pasien dicatat. Rumah sakit menetapkan bahwa mereka yang
diizinkan memberikan perintah/order menuliskan perintah ini dalam rekam medis
pasien di lokasi yang seragam, dan lokasi itu adalah pada lembar Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT).
Profesional Pemberi Asuhan adalah orang yang memberikan pelayanan kepada
pasien. Yang termasuk dalam Profesional Pemberi Asuhan adalah Dokter,Perawat,
AhliGizi, Analis Laboratorium, Apoteker/Petugas Farmasi.
Semua proses asuhan pasien oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA) harus
dicatat dalam form disimpan di berkas rekam medis pasien secara runtut sesuai dengan
perjalanan asuhan yang dialami pasien di RS, mulai dari Asesmen Awal sampai pada
Resume Pulang. PPA menuliskan dalam CPPT dengan ciri penulisan dan identitas
masing-masing.
Dokter, perawat, ahli gizi, fisioterapis, apoteker, dan PPA yang laian wajib
menuliskan semua kondisi dan perkembangan serta kegiatan dan rindakan yang
diberikan kepada pasien dalam catatan perkembangan terintegrasi.
Jika pasien dalam kasus yang kompleks dan melibatkan pemberi pelayanan yang
beragam, atau dengan DPJP yang lebih dari satu, bisa dilakukan diskusi atau case
conference dimana hasilnya dituliskan ke dalam CPPT.
a. Prosedur Pencatatan
1) Assesmen ulang dicatat di CPPT dengan metode SOAP oleh dokter

29
 2) Perawat mencatat tentang progress atau perkembangan pasien, sedangan catatan
keperawatan dicatat dalam form lain
3) Gizi mencatat dengan metode ADIME : Assessement, Diagnosis, Intervention (+
Goals), Monitoring, Evaluation
4) Hasil diskusi antar DPJP atau dengan PPA lain yang membahas tentang suatu
kasus penyakit pasien yang agak rumit, jika dirapatkan secara tersendiri,
notulensi rapat disertakan dibelakang lembar CPPT, jika hanya secara lisan
ditulis di dalam lembar CPPT.
b. Metode Pencatatan
Pencatatan dalam berkas rekam medis mengikuti kaidah Problem Oriented
Mecidal Record (POMR) yaitu dengan pola S (subyektif, keterangan/keluhan
pasien), O (objektif, fakta yang ditemukan pada pasien melalui pemeriksaan fisik dan
penunjang), A (Analisis, merupakan kesimpulan/diagnose yang dibuat berdasarkan S
dan O) dan P (plan, rencana asuhan yang akan diterapkan pada pasien).
Cara menulis metode S-O-A-P adalah sebagai berikut :
1) Subjective (S)
Lakukan anamnesa untuk mendapatkan keluhan pasien saat ini, Anamnesis
berpedoman pada empat pokok pikiran ( The Fundamental Four) dan tujuh
butir mutiara anamnesis (The Sacred Seven) yaitu :
- Empat pokok pikiran meliputi :
1. Riwayat Penyakit Sekarang
2. Riwayat Penyakit Dahulu
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
4. Riwayat Sosial Ekonomi
- Tujuh butir mutiara meliputi :
1. Lokasi
2. Onset/awitan dan kronologis
3. Kuantitas keluhan (ringan/berat, seberapa sering terjadi)
4. Kualitas keluhan (rasa seperti apa)
5. Faktor-faktor yang memperberat keluhan
6. Faktor-faktor yang memperingan keluhan
7. Analisis sistem yang menyertai keluhan utama
Kemudian tuliskan pada kolom “S”
Contoh : S : sesak nafas sejak 3 jam yang lalu, riwayat asma sejak 5 tahun
2) Objective (O)
Objective meliputi informasi yang ada dari hasil pengamatan atau pemeriksaan.
Mulai dari tanda vital, tinggi badan, berat badan, pemeriksaan fisik, hasil dari

30
 pemeriksaan laboratorium atau penunjang diagnosis yang lain. Tulis hasil
pemeriksaan pada kolom “O”
Contoh : O : ku : gelisah; Tensi...; Nadi....; Rhonki -/-; Whezzing +/+
3) Assessment (A)
Hasil evaluasi dari informasi yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan
dibuat kesimpulan dalam bentuk suatu Diagnosis Kerja, Diagnosis Differensial,
atau suatu penilaian keadaan berdasarkan hasil S dan O. Isi di kolom “A”
Contoh : A : WD/Status Asmatikus; DD/ALO....
4) Plan (P)
Tuliskan rencana diagnostik, rencana terapi/tindakan, rencana monitoring, dan
rencana edukasi.
Contoh :
Rencana Diagnostik (D) : Lakukan foto Ro Thorax PA, periksa GDP Rencana
Tindakan (Tx) : Pasang Infus..., berikan medikamentosa
Renca Monitoring (M) : pasang monitor, catat tanda-tanda vital tiap 4 jam
Rencana Edukasi (E) : posisi harus.. kegiatan fisik terbatas...
SOAP ditulis di kolom ketiga dari kiri, sedangkan kolom kedua dari kanan yang
berupa Intruksi, ditulis perintah dari DPJP atau PPA lain.
Cara penulisan bagian gizi menggunakan metode ADIME, yaitu :
1. Assesmen Gizi
Semua data yang berkaitan dengan pengambilan keputusan, antara lain riwayat
gizi, riwayat personal, hasil laboratorium, antropometri, hasil pemeriksaan fisik
klinik, diet order, dan perkiraan kebutuhan zat gizi. Yang dicatat hanya yang
berhubungan dengan masalah gizi saja.
2. Diagnosis Gizi
Pernyataan diagnosis gizi dengan format PES. Pasien mungkin mempunyai
banyak diagnosis gizi, lakukan kajian yang mendalam sehingga diagnosis gizi
benar-benar berkaitan dan dapat dilakukan intervensi gizi.
3. Intervensi Gizi
a. Rekomendasi diet atau rencana yang akan dilakukan sehubungan dengan
diagnosis gizi.
b. Rekomendasi makanan/suplemen atau perubahan diet yang diberikan
c. Edukasi gizi
d. Konseling gizi
e. Koordinasi asuhan gizi
4. Monitoring dan Evaluasi Gizi
a. Indikator yang akan dimonitor untuk menentukan keberhasilan intervensi

31
b. Umumnya berdasarkan gejala dan tanda dari diagnosis gizi antara lain berat
badan, asupan, hasil laboratorium, dan gejala klinis yang berkaitan.
Monitoring :
Pada kunjungan ulang mengkaji :
- Asuhan total energi, presentasi asuhan karbohidrat, protein, lemak dari total
energi, dan asupan zat gizi terkait diagnosis gizi pasien
- Riwayat diet dan perubahan BB/status gizi
- Biokimia : kadar gula darah, ureum, lipid darah, elektrolit, Hb, dll
- Kepatuhan terhadap anjuran gizi
- Memilih makanan dan pola makan
Evaluasi :
- Dampak perilaku dan lingkungan terkait gizi yaitu tingkat pemahaman,
perilaku, akses, dan kemampuan yang mungkin mempunyai pengaruh pada
asupan makanan dan zat gizi.
- Dampak asuhan makanan dan zat gizi merupakan asuhan makanan dan atau
zat gizi dari berbagai sumber, misalnya makanan, minuman, suplemen, dan
melalui rute oral, enteral, maupun parenteral.
- Dampak terhadap tanda dan gejala fisik yang terkait gizi. Pengukuran yang
terkait dengan antropometri, biokimia dan parameter pemeriksaan
fisik/klinis
- Dampak terhadap pasien/klien terkait gizi pengukuran yang terkait dengan
persepsi pasien/klien terhadap intervensi yang diberikan dan dampak pada
kualitas hidupnya.

32
D. Komunikasi Efektif Untuk Menyampaikan Informasi yang Urgent
Code urgent yang ada di Rumah Sakit Umum Daerah Datu Pancaitana :
1. code blue
a. Jika didapatkan seseorang atau pasien dalam kondisi tidak sadar atau
pingsan maka orang pertama yang dapat (I) atau first responder berperan dalam
tahap pertolongan, yaitu:
b. Segera melakukan penilaian dini kesadaran korban.
c. Pastikan lingkungan penderita aman untuk dilakukan pertolongan.
d. Lakukan cek respon penderita dengan memanggil nama atau menepuk bahu.
e. Meminta pertolongan pada orang sekitar dengan meneriakkan “tolong-tolong ada
pasien tidak sadar”, selanjutnya orang kedua yang merespon panggilan tersebut
mengaktifkan code blue dengan menelpon ’’126’’
f. Orang pertama melakukan Resusitasi Jantung Paru (RJP) sampai dengan
tim code blue dating.
g. Orang kedua segera menghubungi operator telepon “126” untuk
mengaktifkan code blue, dengan prosedur sebagai berikut:
h. Perkenalkan diri.
i. Sampaikan informasi untuk mengaktifkan code blue.
j. Sebutkan code blue dan lokasi kejadian sebanyak 3 kali, misalnya “code blue, di
perawatan interna, kamar 5, bed 1.
k. Waktu respon operator menerima telepon “126” adalah harus secepatnya
diterima, kurang dari 3 kali deringan telepon.
l. Setelah tim code blue menerima informasi tentang aktivasi code blue, mereka
segera menghentikan tugasnya masing-masing, mengambil resusitasi kit dan
menuju lokasi terjadinya cardiac respiratory arrest. Waktu respon dari
aktivasi code blue sampai dengan kedatangan tim code blue di lokasi kejadian
adalah kurang dari 5 menit.
m. Jika lokasi terjadinya cardiac respiratory arrest adalah lokasi yang padat
manusia (public area) maka petugas keamanan (security) segera menuju lokasi
terjadinya untuk mengamankan lokasi tersebut sehingga tim code blue dapat
melaksanakan tugasnya dengan aman dan sesuai prosedur.
n. Ketika Tim code blue tiba dilokasi kejadian, orang pertama yang melakukan
resusitasi jantung paru menyampaikan informasi kepada ketua Tim code blue
dengan mnerapkan 5W (What, Who, When, Where, Why) 1 H (How). Misalny,
telah terjadi cardiac respiratory arrest (what), pada pasien atas nama Tn. A (who),
sekitar 5 menit yang lalu (when), di ruang perawatan interna kamar 5 bed 1
(where), pasien menderita CHF Nyha 4 disertai edema paru akut (why), awalnya
terjadi penurunan TTV secara tiba-tiba sehingga terjadi syok kardiogenik (how).

33
 o. Tim code blue melakukan tugasnya sampai dengan diputuskannya bahwa
resusitasi dihentikan oleh ketua tim code blue.
p. Jika setelah dilakukan Resusitasi Jantung Paru oleh Tim Code blue, dan pasien
dinyatakan ROSC (return of spontaneous circulation), maka pasien segera
dibawa ke ICU.
2. code red
a) setiap orang yang dalam area kebakaran, sambil meneriakkan code red dan
sebutkan lokasi kejadian sebanyak 3 kali, misalnya : “code red di ruang aula
lantai 2, code red di ruang aula lantai 2, code red di ruang aula lantai 2”.
b) Salah seorang menelpon nomor 204 (operator) selanjutnya operator
menghubungi tim code red. Bila api membesar telpon nomor (0481)22222 Dinas
Pemadam Kebakaran, terangkan tentang :
 Nama dan tempat tugas anda (who)
 Jenis kejadian (what)
 Waktu kejadian (when)
 Lokasi kejadian (where)
 Penyebab kebakaran (why)
 Bagaimana kebakaran makin membesar (How)
c) bila sekitar ruangan penuh api dan asap, bila memungkinkan tutup pintu dan
jendela untuk mencenga api menjalar.
d) Padamkan bila api masih memungkinkan/ bila api masih kecil. Jangan ambil
resiko yang tidak perlu.
e) Bila cukup aman, matikan semua sarana seperti listrik, gas yang kemungkinan
berkaitan dengan api, tapi tetap pertimbangkan dengan cermat bila pasien masih
memerlukan.
f) Evaluasi pasien dan pengunjung ke daerah yang aman
g) Tetap awasi pasien. Bila perlu dihitung per kepala atau absensi berurutan
3. code black.
Dalam hal adanya ancaman terhadap seseorang – (orang bersenjata atau tidak
bersenjata yang mengancamkam akan melukai seseorang atau diri sendiri) yang
dilakukan :
R Remain calm – tetap tenang
R Retreat – mundur bila lebih aman
R Raise the alarm – bunyikan alarm
R Record details – catat rincian kejadian
a) Ambil tindakan cepat untuk melindungi diri sendiri atau melindungi pasien
yang terancam

34
b) Beri peringatan atau minta bantuan kepada sesama teman, sambil meneriakkan :
“code black – code black – code black”.
c) Melangka mundur bila lebih aman – hubungi nomor 119 (operator)
d) Selanjutnya operator menghubungi pihak yang terkait, Sekuriti atau lainnya,
terangkan tentang :
o Nama dan tempat tugas anda (who)
o Jenis kejadian (what)
o Waktu kejadian (when)
o Lokasi kejadian (where)
o Penyebab kejadian (why)
o Bagaimana kejadian itu terjadi (How)
e) Bila tidak memungkinkan melangka mundur
f) Turuti perintah pengancam
g) Lakukan hanya yang diminta
h) Bila bahaya sudah berlalu, telpon nomor 119 ( operator) dan jelaskan kediannya
i) Bekerja sama dengan sekuriti sambil menunggu petugas kepolisian
Bila mendapatkan ancaman bom, yang perlu dilakukan adalah :
a) Tetap tenang sambil mendengarkan suara si penelepon
b) Jangan menutup telepon
c) Gunakan telpon lain untuk menghubungi nomor 119
d) Selanjutnya operator menghubungi pihak yang terkait, dan sampai :
 Bahwa terdapat ancaman bom
 Lokasi ancaman bom secara tepat
 Nama anda dan tugas/ profesi anda

35
36
 DAFTAR PUSTAKA

Anonym,2009. Makalah Komunikasi. http://www. scribd.com/ doc/21268019/ Makalah

Komunikasi, 15 juni 2011
Anonym, 2011. Pola Komunikasi Kepemimpinan.
http://www.scribd.com/doc/11532047/Skripsi- Komunikasi BAB 13 , 15 juni
2011
Marhaen fahar.2008. Ilmu Komunikasi Teori dan Praktek. Jakarta.Graha Ilmu
Mulyohadi Ali, Muhammad, dkk. 2006 Komunikasi Efektif Dokter-Pasien. Katalong
Dalam Terbitan (KDT). Jakarta Selatan.
Komala, lukiati,2009.ilmu komunikasi:perspektif, proses dan konteks.Bandung: widya
padjadjaran.
Kartonotono. 2008. Komunikasi dalam manajemen pendidikan.
http://kawakib06.multiply.com/jurnal/item/5. 14 juni 2011
Yulifah,yuswanto.2009.Komunikasi dan Konseling dalamKebidanan.Jakarta:Salemba
Medika

37
 Lampiran 1

No RM :
FORMULIR EDUKASI Nama :
PASIEN DAN KELUARGA Tgl lahir : L/P
RSUD DATU PANCAITANA
KABUPATEN BONE
A. ASSESMENT KEBUTUHAN EDUKASI
Nama yang dikaji : Tanggal Lahir:
Alamat:
Yang akan diajak berkomunikasi/menerima Informasi dan Edukasi :
Pasien Keluarga Pasien & Keluarga
Hubungan keluarga dengan pasien :
Ayah Ibu Anak Istri SuamiSaudara Kandunglainnya
PASIEN KELUARGA
Keyakinan / Agama : Keyakinan / Agama :
Islam rotestan Katolik Budha Hindu Islam Protestan Katolik Budha Hindu
Kemampuan membaca : Kemampuan membaca :
Ya Tidak Ya Tidak
Tingkat Pendidikan: Tingkat Pendidikan:
TK TK SD SMP SMA Akademi TK SD S SMP SMA Akademi
Sarjana lain-lain Sarjana Lain-lain
Bahasa yang bisa dipahami/digunakan : Bahasa yang bisa dipahami/digunakan :
Indonesia Asing Daerah Indonesia Asing Daerah
Hambatan Emosional & Motivasi : Pendampingan saat menerima Informasi &
Tenang Motivasi baik Edukasi:
Mampu berkomunikasi Motivasi kurang Ya, sendiri
Belum mampu diajak bicara Tidak, harus bersama keluarga lain
Tampak acuh
Katerbatasan fisik dan kognitif : Kesediaan menerima Informasi & Edukasi :
Sakit parah Tuli berat Bersedia diberi informasi/edukasi
Tidak bisa berkomunikasi (kesadaran menurun) Mampu menerima informasi/edukasi
Lansia bisu Defresi Tidak Tidak bersedia diberi Informasi/edukasi
Kesediaan menerima Informasi & Edukasi : Klarifikasi Informasi & Edukasi :
Bersedia diberi Informasi & Edukasi Bersedia menanda-tangani formuliredukasi
Mampu menerima Informasi & Edukasi Tidak bersedia menandatangani
Tidak bersedia diberi Informasi formUlir edukasi
Kebutuhan edukasi:
Hasil assesmen, diagnosa, dan rencana asuhan
Penggunaan obat-obatan secara efektif dan aman, potensi efek samping, serta potensi interaksi obat
antar obat konvensional, obat bebas, serta suplemen dan makanan.
Keamananan dan efektifitas penggunaan peralatan medis
Diet dan nutrisi
Nyeri dan manajemen nyeri
Cara cuci tangan
Lainnya : .......
Yang dikaji Yang melakukan pengkajian,
Pasien/Keluarga,

................................... .....................................

38
B. CATATAN PEMBERIAN INFORMASI DAN EDUKASI TERINTEGRASI
NO KEBUTUHAN METODE PERTA- TGL/ HASIL TGL NAMA & TANDA
EDUKASI/MATERI EDUKASI NYAAN JAM VERIVIKASI EDU- TANGAN
EDUKASI EDU- EDUKASI KASI PASIEN/ PETU-
KASI ULANG KELU- GAS
ARGA
1 Hasil  Leaflet  Mengerti
Asesmen, Diagnosa  Diskusi  Belum mengerti
dan rencana Asuhan  Demonstrasi o Re-edukasi
 Pengertian o Re-
 Tanda & gejala Demonstrasi
 Pencegahan
 Hasil asuhan dan
pengoban
 Hasil asuhan dan
pengobatan yang
tidak diharapkan
 ...
 ....
2 Hak, Kewajiban dan  Leaflet  Mengerti
Tanggung Jawab  Diskusi  Belum mengerti
Pasien  Demonstrasi o Re-edukasi
o Re-
Demonstrasi
3 Pemasangan Gelang  Leaflet  Mengerti
Identitas  Diskusi  Belum mengerti
 Demonstrasi o Re-edukasi
o Re-
Demonstrasi
4 Pemasangan Kalung  Leaflet  Mengerti
Resiko Jatuh  Diskusi  Belum mengerti
 Demonstrasi o Re-edukasi
o Re-
Demonstrasi
5 Pemasangan Stiker  Leaflet  Mengerti
 Alergi  Diskusi  Belum mengerti
 Resiko Jatuh  Demonstrasi o Re-edukasi
 DNR o Re-
 Resiko Kekerasan Demonstrasi
Fisik
6 PemilahanSampah  Leaflet  Mengerti
 Diskusi  Belum mengerti
 Demonstrasi o Re-edukasi
o Re-
Demonstrasi
7 Penggunaan peralatan  Leaflet  Mengerti
medis :  Diskusi  Belum mengerti
 Oksigen  Demonstrasi o Re-edukasi
 NGT/OGT Re-
 Nebuleser Demonstrasi
 Infus
 Kateter urine
 ......
 .......
8 Diet & Nutrisi  Leaflet  Mengerti
 Diet DM  Diskusi  Belum mengerti
 Diet HT & Jtg  Demonstrasi o Re-edukasi
 Diet Asam Urat Re-
 Diet Ginjal Demonstrasi
 Diet lambung
 Diet TKTP
 Diet .......
 Resiko
kontaminasi
Makanan

39
9 Manajemen Nyeri  Leaflet  Mengerti
 Diskusi  Belum mengerti
 Demonstrasi o Re-edukasi
o Re-
Demonstrasi
10 Perawatan  Leaflet  Mengerti
 Payudara  Diskusi  Belum mengerti
 Luka  Demonstrasi o Re-edukasi
 Bayi o Re-
Demonstrasi
11 Vaksinasi  Leaflet  Mengerti
 Diskusi  Belum mengerti
 Demonstrasi o Re-edukasi
o Re-
Demonstrasi
12 Penggunaan obat2an  Leaflet  Mengerti
 Fungsi obat  Diskusi  Belum mengerti
 Efek samping obat  Demonstrasi o Re-edukasi
 Cara pemberian o Re-
 Interaksi obat Demonstrasi
dengan obat
lain,suplemen atau
makanan
13 Cuci Tangan  Leaflet  Mengerti
 Diskusi  Belum mengerti
 Demonstrasi o Re-edukasi
o Re-
Demonstrasi
14 Etika batuk  Leaflet  Mengerti
 Diskusi  Belum mengerti
 Demonstrasi o Re-edukasi
o Re-
Demonstrasi
15 ...................

16 ....................

40
 Lampiran 3

RSUD DATU PANCAITANA No RM

Jl. Gatot Subroto Telp. (0481) 505002-25252 Nama
Watampone Tgl Lahir

GENERAL CONSENT
I. PASIEN DAN ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI
INFORMASI BERIKUT
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
No.KTP/SIM/Paspor :
Alamat :

Hubungan dengan Pasien :

II. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

1. Saya yang mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, saya mengizinkan
dokter dan profesional kesehatan lainnya untuk melakukan prosedur diagnostikdan untuk memberikan
pengobatan medis seperti yang diperlukan dalam penilaian profesional mereka.
2. Saya menyetujui untuk perawatan di RSUD Datu Pancaitana sebagai pasien rawat jalan atau rawat inap
tergantung kepada kebutuhan medis, pengobatan dapat meliputi pemeriksaan X-ray/radiologi, tes darah,
kateterisasi urin, perawatan rutin dan prosedur seperti cairan infus atau suntikan dan evaluasi (contohnya
wawancara dan pemeriksaan fisik). Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk
prosedur/tindakan invasif (misalnya operasi) atau tindakan yang mempunyai resiko tinggi.
3. Saya menyadari bahwa praktik kedokteran dan bedah bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak
ada jaminan atas hasil apapun terhadap perawatan prosedur atau pemeriksaan apapun yang dilakukan kepada
saya.
4. Saya BERSEDIA/TIDAK BERSEDIA diberikan obat di luar daftar obat yang tersedia, apabila dalam masa
perawatan ada obat yang harus diberikan oleh dokter dan harus membayar penuh untuk obat tersebut (khusus
untuk peserta asuransi/BPJS/Perusahaan/Lembaga Pemerintah).
5. Saya mengerti dan memahami bahwa:
a. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang pengobatan yang diusulkan (termasuk identitas
setiap orang yang memberikan atau yang mengamati pengobatan) setiap saat;
b. Saya mengerti dan memahami bahwa saya memiliki hak untuk persetujuan atau menolak persetujuan
untuk setiap prosedur terapi ;
c. Jika diperlukan Rumah Sakit, saya akan berpartisipasi dalam pemilihan dokter yang akan bertanggung
jawab untuk perawatan saya selama saya dalam perawatan di Rumah Sakit.
III. AGAMA DAN KEPERCAYAAN PASIEN
1. Agama saya:
2. Saya Menolak Pelayanan Bimbingan Rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan saya.
3. Saya Menginginkan/Tidak Menginginkan pelayanan khusus sesuai dengan kepercayaan saya yang tidak
terikat maupun terkait dengan kesehatan:
a. .....................................................................................
b. .....................................................................................
IV. KEBUTUHAN PRIVASI DAN MENJAGA HARTA MILIK PASIEN
1. Saya mengizinkan Rumah Sakit memberikan akses kepada keluarga dan handaitaulan serta orang-orang yang
akan menengok/menemui saya, kecuali:
a. Nama.......
b. Nama.......
2. Saya Mengizinkan/Tidak Mengizinkan privasi khusus
Privasi khusus tersebut adalah.............................................................................................
..........................................................................(diisi apabila menginginkan privasi khusus).
3. Saya telah memahami bahwa Rumah Sakit tidak bertanggung jawab atas semua kehilangan barang-barang
berharga milik saya termasuk namun tidak terbatas pada uang, perhiasan, buku, buku cek, kartu kredit,
handphone, atau barang lainnya. Apabila dibutuhkan, maka saya dapat menitipkan kepada Rumah Sakit.
4. Saya juga mengerti bahwa saya harus memberitahu/menitipkan pada Rumah Sakit jika memiliki gigi palsu,
kacamata, lensa kontak, atau barang lainnya yang saya butuhkan untuk diamankan.

41
 V. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
1. Saya memahami informasi yang ada di dalam diri saya, termasuk diagnosis, hasil laboratorium dan hasil
diagnostik yang akan digunakan untuk perawatan medis, Rumah Sakit akan menjamin kerahasiaan.
2. Saya memberi wewenang kepada Rumah Sakit untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil
pelayanan dan pengobatan yang diperlukan untuk proses klaim asuransi/BPJS/Perusahaan/atau Lembaga
Pemerintah.
3. Saya memberikan wewenang kepada Rumah Sakit untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil
pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya kepada:
Nama: ............................. Hubungan Keluarga:...................................

Nama:.............................. Hubungan Keluarga:...................................

VI. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

Saya telah mendapatkan penjelasan tentang Tata Tertib, Hak dan Kewajiban Pasien & Keluarga di Rumah Sakit
melalui leaflet dan brosur yang disediakan oleh petugas.

VII. INFORMASI RAWAT INAP

1. Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang telah diberlakukan oleh Rumah Sakit dan saya beserta
keluarga bersedia untuk mematuhinya, termasuk akan mematuhi jam berkunjung pasien sesuai dengan aturan
Rumah Sakit
2. Anggota keluarga yang menunggu saya bersedia untuk selalu memakai tanda pengenal khusus yang diberikan
oleh Rumah Sakit dan demi keamanan seluruh pasien, setiap keluarga dan siapapun yang akan mengunjungi
saya di luar waktu berkunjung, bersedia untuk diminta/diperiksa identitasnya.
3. Saya bersedia di rawat inap:
Khusus: High Care Unit (HCU), Neonatus Intensive Care Unit (NICU), Isolasi, Perina
Umum: Ruang Observasi, Kelas 3, Kelas 2, Kelas 1, Kelas VIP, VVIP Utama
VIII. INFORMASI PRAKIRAAN BIAYA
1. Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan oleh petugas
Rumah Sakit
2. Saya bersedia melunasi seluruh biaya perawatan dan obat-obatan tepat waktu, sesuai dengan peraturan
yang berlaku di Rumah Sakit
IX. TANDA TANGAN

Dengan tanda tangan saya di bawah ini, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami seluruh isi
GENERAL CONSENT dan saya bersedia menerima segala sanksi dan konsekuensi yang terjadi apabila tidak
memenuhi persyaratan yang berlaku di RSUD Datu Pancaitana Bone yang sudah saya setujui dan tanda tangani.

Watampone,..............................20....

Admission Pasien/Keluarga Pasien

(...........................) (.............................)

42
Lampiran 4

EDUKASI DISCHARGE PLANNING

(Ceklis Rencana Pemulangan)

Nama pasien : No. RM

Tanggal Lahir : Jenis Kelamin
Alamat : Diagnosa Medis
Agama : Nama Dokter
Kegiatan Catatan
Aktivitas
Jenis aktivitas yang boleh/tidak dilakukan
Prosedur
Alat Bantu yang dapat digunakan
Edukasi kesehatan kontrol
Pemeriksaan laboratorium lanjutan
Pengertian dan pemahamam akan efek samping obat
Pencegahan terhadap kekambuhan
lainnya
Perawatan di Rumah
Kenali tanda dan gejala yang perlu dilaporkan
Pengobatan yang dapat dilakukan sebelum ke RS
Gizi
Anjuran pola makan
Batasan makanan
Kebutuhan spiritual dan psikologis
Konsultasi spiritual
Pengendalian amarah
Kegiatan keagamaan
Rincian Pemulangan
Tanggal pemulangan
Pendamping
Transportasi yang digunakan
Keadaan umum saat pemulangan
Daftar obat-obatan
No Nama Obat Indikasi Dosis Cara minum Waktu

Jadwal Kontrol dokter

Pelayanan dan Pemeriksaan Tanggal No.TLP/ Hp

-Instruksi rencana pemulangan pasien ini telah dijelaskan kepada pasien dan keluarga dan telah dibaca
dan dimengerti
Pasien/keluarga Perawat/Bidan

……………… ...........................

43
Lampiran 5

44
 Lampiran 6

No. RM : ..........................................
RSUD DATU PANCAITANA
Jl. Gatot Subroto Telp. (0481) 505002-25252
Nama : ..........................................
Watampone Tgl. Lahir : .............................. L / P

RINGKASAN PASIEN YANG DILAKUKAN RUJUK KE RUMAH SAKIT LAIN

Dari Ruangan : ... Ke Rumah Sakit : ...
Staf yang kontak Tanggal dan pukul : Staf yang menerima kontak
Nama : Nama : .......................
No. Telepon : .......................
Ambulance berangkat pukul : .................. Tiba ditempat tujuan pukul : .............
Alasan Merujuk :
 Klinikal : ........................
 Non Klinikal :  Tidak ada tempat (di ICU dll)  Ruangan Rawat Inap penuh
 Permintaan pasien/keluarga  Lain-lain .............................
Diagnose Medis :
Dokter yang merujuk :
Catatan Klinis
1. Alergi  Tidak,  Ya

Pengobatan : 1. ............................. 4. .................................

2.
2. ............................. 5. .................................
3. ............................. 6. .................................

3. Riwayat Penyakit :  Tidak ada  Ada  Stroke  Diabetes  Jantung  Lain-lain....

4. Intake obat terakhir – Kapan : .....................................
Tindakan yang telah dilakukan :  Tidak ada
5.
 Ada, ......................................
Kondisi Pasien Saat Ini :

Kesadaran : GCS : E: V: M: Pupil : mm/ mm, Refleks cahaya : /

1. TD : / mmHg Nadi : x/i Irregulator suhu: OC
Pernafasan : x/i SpO2 : %
Pasien memakai peralatan medis :  Tidak,
 Ya, :  Infus  ETT  Oksigen
2.
 CVC  NGT  Cateter
 Bidal  Pump  Lain-lain .......
Perawatan Pasien lanjutan yang dibutuhkan :
Kejadian klinis selama dilakukan transfer :  Tidak ada  Ada, .............................
Tanggal dan pukul serah terima pasien : ..........................
Petugas yang melakukan rujukan, Petugas yang menerima rujukan,

( ) ( )
Nama Jelas dan Tanda Tangan Nama Jelas dan Tanda Tangan
Catatan : Asli (Original) : MR
Copy : Penerima rujukan

45
 PEMANTAUAN PASIEN DI AMBULANS
NO. TANGGAL JAM OBSERVASI TD NADI SUHU RESPIRASI TINDAKAN TTD

KONDISI SAAT TIBA DI RUMAH SAKIT TUJUAN

Keadaan Umum :  Sakit Ringan  Sakit Sedang  Sakit Berat

Kesadaran : GCS : E: V: M:
TANDA VITAL TD ................mmHg N : .................x/i RR : ..............x/i S : ...............OC
Tanggal & Jam Tiba di Rumah Sakit Rujukan :
Petugas

(.....................................)
Tanda Tangan & Nama Jelas

46
47
Lampiran 7

48
49
Lampiran 8

No. RM : ..........................................
RSUD DATU PANCAITANA Nama : ..........................................
Jl. Gatot Subroto Telp. (0481) 505002-25252
Watampone Tgl. Lahir : .............................. L / P
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
Metode pemecahan masalah : SOAP
Catatan perkembangan pasien terintegrasi Instruksi tenaga
(ditulis dengan format SOAP/ ADIME, kesehatan termasuk
Verifikasi
Tgl/ Jam disertai target yang terukur, evaluasi hasil, panca bedah/
DPJP (nama
Poliklinik tata laksana ditulis dalam asesmen, harap proses (instruksi
dan paraf)
bubuhkan stempel, dan paraf setiap akhir ditulis dengan rinci
catatan) dan jelas

Keterangan :
S (Subjektif) :
O (Objek) :
A (Assesment) :
P (Planing) :

50