BORANG APLIKASI III

PENELITIAN DENGAN SUBJEK HEWAN

Diisi oleh Sekretariat:

No. Reg. Tanggal Aplikasi
Penelaah / / Tanggal Pertemuan KEP
Kesimpulan

1. KEPENTINGAN DAN KESAHIHAN ILMIAH PENELITIAN

No. Diisi oleh Aplikan Diisi oleh Penelaah

1. Judul Penelitian: Perbandingan Uji Efektifitas

Pemberian Bubuk Abate dengan Pemberian Ekstrak
Etanol Daun Pepaya (Carica papaya) terhadap Larva
Aedes spp

2. Sumber Dana Penelitian:

Mandiri / Hibah / Lain-lain

Nama pemberi dana: -

Jumlah dana: -

3. Apakah proposal penelitian ini sudah pernah

diajukan kepada sebuah komisi ilmiah untuk telaah
ilmiah? Tidak
Jika Ya, Sebutkan nama komite yang menelaah dan
rekomendasi apa yang diberikan! (lampirkan hasil
rekomendasinya)

4. Apakah kualifikasi dan pengalaman peneliti sesuai

dengan penelitian yang akan dilaksanakan?
Jelaskan alasan Anda!

5. Apakah fasilitas yang ada di lokasi penelitian cukup

memadai untuk mendukung pelaksanaan
penelitian? Jelaskan alasan Anda!
Cukup, tersedia tempat dan lingkungan yang sesuai.
6. Apakah penelitian melibatkan teknologi
rekombinan DNA atau agen-agen infeksius, toksik,
radioaktif, atau karsinogenik, yang dapat
membahayakan hewan lain atau manusia?

Komisi Etik Penelitian Jurusan Kedokteran FKIK UNSOED Page 1

  YA  TIDAK

Jika YA, tindakan pencegahan apakah yang

dilakukan?

Jika YA, pihak-pihak terkait manakah yang telah

diberitahu mengenai hal ini?

Apakah ijin sudah diperoleh dari pihak yang

berwenang?

 YA  TIDAK  TIDAK RELEVAN

7. Apakah penelitian melibatkan spesies asli (native),

impor, atau yang dilindungi?

 YA  TIDAK

Jika YA, apakah ijin telah diperoleh dari pihak yang

berwenang?

 YA  TIDAK  TIDAK RELEVAN

Sebutkan pihak yang memberikan ijin tersebut!

2. JUSTIFIKASI PENGGUNAAN SUBJEK HEWAN

No. Diisi oleh Aplikan Diisi oleh Penelaah

1. Jelaskan kepentingan ilmiah dari penelitian Anda

dalam memperbaiki dunia kesehatan atau keilmuan
mengenai bidang tersebut! Sebagai alternatif
larvasida alami selain abate yang sudah mulai
menunjukkan resistensi
2. Apakah penelitian anda merupakan penelitian
orisinil, lanjutan (konfirmasi)* ataukah ulangan
(replikasi)**?
*Konfirmasi: penelitian yang dilakukan ulang dengan
metode yang sama untuk memvalidasi hasil penelitian
terdahulu
**Replikasi: Penelitian sama yang dilakukan i tempat
(setting) yang berbeda

 ORISINIL

Komisi Etik Penelitian Jurusan Kedokteran FKIK UNSOED Page 2

  KONFIRMASI
 REPLIKASI

Bila penelitian anda merupakan penelitian lanjutan

atau ulangan, jelaskan alasan pentingnya penelitian
anda tetap dilakukan!
Karena pada penelitian sebelumnya hanya
mencantumkan efek potensi larvasida ekstrak daun
pepaya, tidak membandingkannya dengan bubuk
abate
3. Jelaskan alasan perlunya menggunakan subjek
hewan dalam penelitian ini!
Karena subjek hewan (larva Aedes spp) merupakan
hewan subjek yang sesuai dengan penelitian ini.
4. Jelaskan alternatif apa yang dapat dipertimbangkan
(sebagai subjek penelitian) dan alasan mengapa
tidak menggunakan alternatif tersebut!
Tidak ada alternatif subjek penelitian karena
menguji efek larvasida nya menggunakan bubuk
abate yang mana hanya efektif pada larva nyamuk.

5. Spesies hewan apakah yang akan digunakan?

Berikan nama ilmiah dan nama umum (awam),
umur, jenis kelamin, berat, serta strain hewan
tersebut (bila relevan)
Larva Instar III/IV Aedes spp, jentik nyamuk

6. Mengapa spesies (dengan jenis kelamin, umur,

berat, serta strain) tersebut dipilih?
Karena pada umur instar tersebut sudah bentuknya
makroskopis dan sudah mudah untuk diamati

7. Berapakah jumlah hewan yang dibutuhkan?

270 larva

8. Jelaskan secara detil, berdasarkan desain

penelitian, mengapa diperlukan jumlah itu?
Karena dengan menggunakan rumus federer
didapatkan hasil sebesar 9 larva, dengan estimasi
drop out 1 larva, sehingga memperoleh satu
kontainer/wadah untuk 10 ekor larva dan
didapatkan hasil sebanyak minimal 9
pengulangandan ada 3 kelompok perlakuan,
sehingga 3 (kelompok) x 9 (jumlah pengulangan) x
10 (tiap wadah berisi 10 larva)maka didapatkan
hasil 270 ekor larva

Komisi Etik Penelitian Jurusan Kedokteran FKIK UNSOED Page 3

9. Dari manakah hewan coba akan diperoleh?
Laboratorium Balai Litbang Pemberantasan
Penyakit Bersumber Binatang (P2B2) Ciamis

3. PERTIMBANGAN ETIK

No. Diisi oleh Aplikan Diisi oleh Penelaah

1. Jelaskan secara detil apa yang terjadi pada hewan

coba dari saat Anda mendapatkan mereka sampai
penelitian berakhir. Anda dapat menggunakan flow
chart atau lembar terpisah bila diperlukan.
1. Telur Aedes spp diperoleh dari balai litbang
P2B2 Ciamis
2. Dikembangbiakan dari telur menjadi larva
instar III/IV di laboratorium Riset Farmakologi
FK Unsoed.
3. Setelah itu dibagi menjadi tiga kelompok,
yaitu : Kontrol (tidak diberikan perlakuan),
diberikan bubuk abate, diberikan ekstrak
etanol daun pepaya

2. Tuliskan dan jelaskan semua faktor serta prosedur

(termasuk perawatan, kandang, serta prosedur
spesifik penelitian) yang dapat berdampak pada
kesejahteraan hewan coba. Jelaskan secara detil
bagaimana dampak tersebut dapat diminimalisir,
termasuk terapi/penanganan, dosis, cara pemberian,
anestesi, analgesic, dsb. bila diperlukan.
1. Telur yang didapatkan dari balai Litbang P2B2
Ciamis dalam bentuk kertas saring
2. Kemudian siapkan nampan yang nantinya
diisi air mineral sebanyak 1 Liter yang telah
diberikan pakan larva (dog food)yang sudah
dihaluskan.
3. Diberikan sinar lampu kuning untuk
menghangatkan dan mengoptimalkan suhu.
4. Tunggu 1-4 hari sampai telur menetas dan
menjadi larva instar III/IV baru kemudian
dilakukan perlakuan.
5. Diamati selama 4 hari pasca perlakuan.
6. Lalu dicatat jumlah larva yang mati.

3. Siapa yang akan mengawasi hewan coba?

Tuliskan nama, kualifikasi, serta pengalaman terkait

Komisi Etik Penelitian Jurusan Kedokteran FKIK UNSOED Page 4

 spesies dan prosedur yang akan digunakan.

 Saat hari kerja:

Onika Adi Wijaya
 Malam hari:
Dev Anand Pramakrisna
 Saat akhir pekan dan liburan:
Satria Malindo Setiawan

4. Bagaimanakah hewan coba akan dimonitor selama

prosedur dilakukan? Jelaskan pula metode serta
frekuensi yang digunakan.
1. Dilakukan pengamatan pasca perlakuan
selama 4 hari.
2. Dengan ketentuan pada hari pertama diamati
setiap 15 menit pertama selama 2 jam,
kemudian barulah selama 24 jam,dst.
5. Bagaimanakah hewan coba akan dimonitor selama
penelitian (dari awal sampai akhir) dilakukan?
Jelaskan pula metode serta frekuensi yang digunakan.
1. Selama penelitian diamati apakah ada
perkembangan dari telur menjadi larva instar
III/IV.
2. Jika sudah ada, maka dipindahkan kedalam
kontainer yang berisi 10 larva.
3. Kemudian diberikan perlakuan, lalu diamati
setiap 15 menit selama 2 jam, kemudian
diamati kembali 24 jam sampai 4 hari
kedepan, dan dihitung berapakah larva yang
mati.
6. Di manakah hewan coba akan ditempatkan?
Deskripsikan jenis rumah/kandang yang akan
digunakan.
Laboratorium Riset Farmakologi FK UNSOED, telurnya
ditempatkan pada suatu nampan plastik yang berisi
air mineral, lalu ketika sudah menetas menajdi larva
instar III/IV dipindahkan kedalam 9 kontainer masing-
masing 10 Larva
7. Berapakah jumlah maksimum dan minimum hewan
coba per kandang?
Maksimum 10 larva, minimum 9 larva.

8. Di manakah prosedur akan dilakukan?

Laboratorium Riset Farmakologi FK UNSOED

9. Makanan apakah yang akan diberikan kepada hewan

coba, dan berapa seringkah makanan akan diberikan?

Komisi Etik Penelitian Jurusan Kedokteran FKIK UNSOED Page 5

 Dog food semacam pakan untuk anjing yang
dihaluskan kemudian dilarutkan pada 1 liter air
mineral merk “aqua”, dan memang prosedur ini salah
satu syarat yang direkomendasikan dari
Laboratorium balai Litbang P2B2 Ciamis.
10. Siapakah yang akan bertanggungjawab bila ada
kegawatdaruratan pada hewan coba? Bagaimanakah
Anda akan menghubungi mereka serta memastikan
mereka dapat dihubungi? Kegawatdaruratan hewan
coba yang bertanggung jawab adalah peneliti.
11. Berapakah waktu paling lama satu hewan coba akan
disimpan?
7 hari.

12. Apakah penelitian ini melibatkan hewan coba yang

telah digunakan dalam penelitian sebelumnya?

 YA  TIDAK

Jika YA, apa yang sebelumnya telah dilakukan

terhadap hewan coba tersebut? Tuliskan juga nama
penelitiannya.

13. Apa yang akan terjadi pada hewan coba saat

penelitian berakhir?

14. Apakah hal-hal yang mempengaruhi hewan coba

akan menentukan titik berakhirnya penelitian? (misal
ukuran tumor, kehilangan berat maksimal, dsb.)

 YA  TIDAK

Jika YA, jelaskan secara rinci!

Jika TIDAK, apa yang akan menjadi titik akhir?

15. Jika hewan coba akan dimatikan (euthanized):

a. Bagaimanakah caranya?
b. Di manakah akan dilakukan?
c. Siapa yang akan melakukan, dan apakah
pengalaman mereka terkait teknik tersebut?
d. Apakah ada jaringan hewan coba yang dapat

Komisi Etik Penelitian Jurusan Kedokteran FKIK UNSOED Page 6

 dibagi (share) dengan peneliti lain?
 YA  TIDAK
Jika ada, jelaskan jaringan apa.

Diisi oleh Penelaah:

Rekomendasi (mohon lingkari yang sesuai dengan hasil telaah):

1. Disetujui
2. Disetujui dengan syarat
(Mohon dijelaskan syarat yang dimaksud)
3. Tidak disetujui
4. Tidak ada rekomendasi

Purwokerto,………………………………………

Penelaah

(…………………………………………………………)

Komisi Etik Penelitian Jurusan Kedokteran FKIK UNSOED Page 7