teraMedik Prints Templates http://chcrt-tera.ch/cetak.php?mod=igd_pengkajian_noheader&cmd=pri...

C i p u t r a H o s p i ta l - C i t r a R aya Ta n g er a n g
Jl. Citra Raya Boulevard Blok V.00/08 15710
Phone : (021) 59405555, Fax : (021) 59405678
Tangerang - Banten

Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi RRM

M## 0011--0000119944113311
IInntteeggrraatteedd PPaattiieenntt N
Nootteess

Nama Lengkap Pasien

HE XIANREN
IInnssttrruukkssii TTeennaaggaa KKeesseehhaattaann
H
Haassiill PPeem
meerriikkssaaaann,, AAnnaalliissiiss,, RReennccaannaa PPeennaattaallaakkssaannaaaann PPaassiieenn TTeerrm maassuukk PPaassccaa B Beeddaa // PPrroosseedduurr

((D
Dookktteerr))
22002222 JJU
ULLII 0011 -- 1188::1155 W
WIIB
B -- U
UNNIITT IIG
GDD

SSU
UBBJJEECCTTIIVVEE

Terasa benjolan di sekitar anus, Nyeri +, saat dpencet sempat keluar nanah.
O
OBBJJEECCTTIIVVEE

ku sakit sedang
GCS : E4 V5 M6
TD: 130/91 mmHg
N : 75 x/mnt, teraba kuat
RR : 20 x/mnt
Tem : 36,4 'C
SpO2 : 98%RA
ada nejolan dan pus di di anus
sklanyeri 3-3
nyeri hilang timbul
nyeri jika duduk
AASSSSEESSM
MEEN
NTT

nyeri
PPLLAAN
NNNIIN
NGG

atur posisi nyaman

anjurkanistirahat
kolaborasi dengan dokter
ajarkan teknik rilesasi nafas dalam

ddrr.. SSttaanniissllaauuss H
Haattttaa ((D
Dookktteerr)) Advis dr. Hendri Sp.B
22002222 JJU
ULLII 0011 -- 1155::2233 W
WIIB
B -- U
UNNIITT IIG
GDD Asering 28 tpm
SSU
UBBJJEECCTTIIVVEE Ceftum 2x1 gr iv
Dasolin 3x500mg iv drip
Terasa benjolan di sekitar anus, Nyeri +, saat dpencet sempat keluar nanah. Demam
Esofer 1x40mg iv
disangkal. BaB normal, saat di lap dengan tissue ada darah, BAK normal
ketobrat 3x60ml drip dalam asering
rpd disangkal
Insisi drainase dengan spinal bila
alllergi disangkal
mau pk 16.00
vaksin 3x coronavac
bila tidak mau OP tetap saran rawat.
O
OBBJJEECCTTIIVVEE bila tidak mau dirawat, saran kontrol
GCS : E4 V5 M6 poli dr. Hendri Sp.B, bekali obat:
TD: 130/91 mmHg
N : 75 x/mnt, teraba kuat Metronidazol 3x500 mg

1 of 4 7/7/2022, 11:21 AM
teraMedik Prints Templates http://chcrt-tera.ch/cetak.php?mod=igd_pengkajian_noheader&cmd=pri...

IInnssttrruukkssii TTeennaaggaa KKeesseehhaattaann

H
Haassiill PPeem
meerriikkssaaaann,, AAnnaalliissiiss,, RReennccaannaa PPeennaattaallaakkssaannaaaann PPaassiieenn TTeerrm maassuukk PPaassccaa B Beeddaa // PPrroosseedduurr
RR : 20 x/mnt Dexiclaf 3x1 tab
Tem : 36,4 'C Laz 2x30 mg
SpO2 : 98%RA Volaren 2x50mg
Kepala : simetris, tidak ada benjolan dan luka -
Mata: anemis -/- SI -/- pupil bulat isokor 3mm/3 mm RC +/+ advis dr. Teopilis Sp.AN:
Mulut: mukosa oral basah, faring tidak hiperemis, T1/T1 -ranitidin 50mg iv
Hidung: sekret -/- -Primperan 10mg iv
Leher: KGB - -teman wajib mendampingi sebagai
Paru: ves +/+, rh -/-, wh -/- saksi saat penjelasan
Jantung: BJ 1-2 reg, murmur -, gallop - -Duty wajib mendampingi sebagai
Abdomen: datar, supel, nyeri tekan epigastrum -, H/L tidak teraba, BU + normal saksi saat penjelasan
Ekst: akral hangat, CRT <2 dtk, tidak ada deformitas pada extermitas, oedem -/-
Anus: tampak absces perianal arah jam 7
AASSSSEESSM
MEEN
NTT

absces perianal + hepatitis B

PPLLAAN
NNNIIN
NGG

08.03 call dr. Saut Sp.B Tidak praktek → hubungi oncall
08.05 call wa dr. Ivanna Sp.B belum diangkat
08.07 call via operator dr. Ivanna Sp B belum diangkat
08.08 call via operator dr. Ivanna Sp B belum diangkat
18.11 call dr. Hendri Sp.B
15.19 Konsul dr. Teopilus Sp.AN

((D
Dookktteerr))
22002222 JJU
ULLII 0011 -- 1155::0044 W
WIIB
B -- U
UNNIITT IIG
GDD

SSU
UBBJJEECCTTIIVVEE

Terasa benjolan di sekitar anus, Nyeri +, saat dpencet sempat keluar nanah.
O
OBBJJEECCTTIIVVEE

ku sakit sedang
GCS : E4 V5 M6
TD: 130/91 mmHg
N : 75 x/mnt, teraba kuat
RR : 20 x/mnt
Tem : 36,4 'C
SpO2 : 98%RA
ada nejolan dan pus di di anus
sklanyeri 3-3
nyeri hilang timbul
nyeri jika duduk
AASSSSEESSM
MEEN
NTT

nyeri
PPLLAAN
NNNIIN
NGG

atur posisi nyaman

anjurkanistirahat
kolaborasi dengan dokter
ajarkan teknik rilesasi nafas dalam

ddrr.. SSttaanniissllaauuss H
Haattttaa ((D
Dookktteerr)) Advis dr. Hendri Sp.B
22002222 JJU
ULLII 0011 -- 1144::4466 W
WIIB
B -- U
UNNIITT IIG
GDD Asering 28 tpm
SSU
UBBJJEECCTTIIVVEE Ceftum 2x1 gr iv
Dasolin 3x500mg iv drip

2 of 4 7/7/2022, 11:21 AM
teraMedik Prints Templates http://chcrt-tera.ch/cetak.php?mod=igd_pengkajian_noheader&cmd=pri...

IInnssttrruukkssii TTeennaaggaa KKeesseehhaattaann

H
Haassiill PPeem
meerriikkssaaaann,, AAnnaalliissiiss,, RReennccaannaa PPeennaattaallaakkssaannaaaann PPaassiieenn TTeerrm maassuukk PPaassccaa B Beeddaa // PPrroosseedduurr
Terasa benjolan di sekitar anus, Nyeri +, saat dpencet sempat keluar nanah. Demam Esofer 1x40mg iv
disangkal. BaB normal, saat di lap dengan tissue ada darah, BAK normal ketobrat 3x60ml drip dalam asering
rpd disangkal Insisi drainase dengan spinal bila
alllergi disangkal mau pk 16.00
vaksin 3x coronavac bila tidak mau OP tetap saran rawat.
O
OBBJJEECCTTIIVVEE bila tidak mau dirawat, saran kontrol
poli dr. Hendri Sp.B, bekali obat:
GCS : E4 V5 M6
TD: 130/91 mmHg
Metronidazol 3x500 mg
N : 75 x/mnt, teraba kuat
Dexiclaf 3x1 tab
RR : 20 x/mnt
Laz 2x30 mg
Tem : 36,4 'C
Volaren 2x50mg
SpO2 : 98%RA
Kepala : simetris, tidak ada benjolan dan luka -
Mata: anemis -/- SI -/- pupil bulat isokor 3mm/3 mm RC +/+
Mulut: mukosa oral basah, faring tidak hiperemis, T1/T1
Hidung: sekret -/-
Leher: KGB -
Paru: ves +/+, rh -/-, wh -/-
Jantung: BJ 1-2 reg, murmur -, gallop -
Abdomen: datar, supel, nyeri tekan epigastrum -, H/L tidak teraba, BU + normal
Ekst: akral hangat, CRT <2 dtk, tidak ada deformitas pada extermitas, oedem -/-
Anus: tampak absces perianal arah jam 7
AASSSSEESSM
MEEN
NTT

absces perianal + hepatitis B

PPLLAAN
NNNIIN
NGG

08.03 call dr. Saut Sp.B Tidak praktek → hubungi oncall
08.05 call wa dr. Ivanna Sp.B belum diangkat
08.07 call via operator dr. Ivanna Sp B belum diangkat
08.08 call via operator dr. Ivanna Sp B belum diangkat
18.11 call dr. Hendri Sp.B

((D
Dookktteerr))
22002222 JJU
ULLII 0011 -- 0099::0022 W
WIIB
B -- U
UNNIITT IIG
GDD

SSU
UBBJJEECCTTIIVVEE

Terasa benjolan di sekitar anus, Nyeri +, saat dpencet sempat keluar nanah.
O
OBBJJEECCTTIIVVEE

ku sakit sedang
GCS : E4 V5 M6
TD: 130/91 mmHg
N : 75 x/mnt, teraba kuat
RR : 20 x/mnt
Tem : 36,4 'C
SpO2 : 98%RA
ada nejolan dan pus di di anus
sklanyeri 3-3
nyeri hilang timbul
nyeri jika duduk
AASSSSEESSM
MEEN
NTT

nyeri
PPLLAAN
NNNIIN
NGG

3 of 4 7/7/2022, 11:21 AM
teraMedik Prints Templates http://chcrt-tera.ch/cetak.php?mod=igd_pengkajian_noheader&cmd=pri...

IInnssttrruukkssii TTeennaaggaa KKeesseehhaattaann

H
Haassiill PPeem
meerriikkssaaaann,, AAnnaalliissiiss,, RReennccaannaa PPeennaattaallaakkssaannaaaann PPaassiieenn TTeerrm maassuukk PPaassccaa B Beeddaa // PPrroosseedduurr
atur posisi nyaman
anjurkanistirahat
kolaborasi dengan dokter
ajarkan teknik rilesasi nafas dalam

ddrr.. M
Maallvviinn SSuurryyaannttoo ((D
Dookktteerr)) Advis dr. Hendri Sp.B
22002222 JJU
ULLII 0011 -- 0088::1166 W
WIIB
B -- U
UNNIITT IIG
GDD Asering 28 tpm
SSU
UBBJJEECCTTIIVVEE Ceftum 2x1 gr iv
Dasolin 3x500mg iv drip
Terasa benjolan di sekitar anus, Nyeri +, saat dpencet sempat keluar nanah. Demam
Esofer 1x40mg iv
disangkal. BaB normal, saat di lap dengan tissue ada darah, BAK normal
ketobrat 3x60ml drip dalam asering
rpd disangkal
Insisi drainase dengan spinal bila
alllergi disangkal
mau pk 16.00
vaksin 3x coronavac
bila tidak mau OP tetap saran rawat.
O
OBBJJEECCTTIIVVEE bila tidak mau dirawat, saran kontrol
GCS : E4 V5 M6 poli dr. Hendri Sp.B, bekali obat:
TD: 130/91 mmHg
N : 75 x/mnt, teraba kuat Metronidazol 3x500 mg
RR : 20 x/mnt Dexiclaf 3x1 tab
Tem : 36,4 'C Laz 2x30 mg
SpO2 : 98%RA Volaren 2x50mg
Kepala : simetris, tidak ada benjolan dan luka -
Mata: anemis -/- SI -/- pupil bulat isokor 3mm/3 mm RC +/+
Mulut: mukosa oral basah, faring tidak hiperemis, T1/T1
Hidung: sekret -/-
Leher: KGB -
Paru: ves +/+, rh -/-, wh -/-
Jantung: BJ 1-2 reg, murmur -, gallop -
Abdomen: datar, supel, nyeri tekan epigastrum -, H/L tidak teraba, BU + normal
Ekst: akral hangat, CRT <2 dtk, tidak ada deformitas pada extermitas, oedem -/-
Anus: tampak absces perianal arah jam 7
AASSSSEESSM
MEEN
NTT

absces perianal
PPLLAAN
NNNIIN
NGG

08.03 call dr. Saut Sp.B Tidak praktek → hubungi oncall
08.05 call wa dr. Ivanna Sp.B belum diangkat
08.07 call via operator dr. Ivanna Sp B belum diangkat
08.08 call via operator dr. Ivanna Sp B belum diangkat
18.11 call dr. Hendri Sp.B

4 of 4 7/7/2022, 11:21 AM