POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANTEN

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN TANGERANG

TAHUN AKADEMIK 2013- 2014

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

PADA IBU POSTNATAL CARE

No.Reg : 00239311
Tanggal Masuk RS : 10 November 2021
Nama Pengkaji Siti Nurrohmawati
Nomor induk Mahasiswa : P279061120007
Hari/Tanggal Pengkajian : Rabu, 10 November 2021
Waktu Pengkajian : 13.40 WIB
Tempat Pengkajian : Paviliun Aster

I. PENGKAJIAN
A. Pengumpulan Data
1. Identitas Klien : (Data Subjektif )
BIODATA ISTRI SUAMI
Nama Ny. S Tn. N
Umur 36 Tahun 40 Tahun
Suku bangsa Sunda Sunda
Agama Islam Islam
Pendidikan SMA SMA
Pekerjaan IRT Wiraswasta
Golongan darah - -
No. Medrec 00136884 -
Diagnosa Medis Sectio Caesarea -
Alamat rumah Kp. Tanjung Pasir RT 004/001 Kp. Tanjung Pasir RT 004/001
No.Telp/Hp 08129765xxxx 08784590xxxx
Status Perkawinan Menikah Menikah
Alamat kantor - -

2. Riwayat Kesehatan :
 Keluhan utama saat pengkajian :
Nyeri pada daerah luka operasi caesarea dengan skala 5 (0-10), nyeri hilang
timbul seperti disayat-sayat, nyeri dirasakan saat berubah posisi atau
beraktivitas
Riwayat kesehatan sekarang :
Pasien mengatakan 1 minggu yang lalu keluar bercak darah segar dari vagina,
pada tanggal 10 November 2021 pasien datang ke poli klinik kebidanan RSU
kabupaten untuk mengecek kahamilan dengan G4P3A0, saat dilakukan
pemerikasaan USG dokter mengatakan hamil 37 minggu dengan berat janin
3.000 gram dan pasien mengalami plasenta previa total lalu dokter
menganjurkan untuk melahirkan dengan operasi sectio caesarea. Kemudian
pasien di observasi di paviliun aster pada tanggal 11 November 2021 jam 08.00
WIB pasien dibawa ke ruang OK belakang untuk melakukan SC.

3. Riwayat Operasi :
Pasien mengatakan persalinan anak ketiga dilakukan operasi sectio caesarea
karna terlilit tali pusat.

4. Riwayat Obstetrik :
Paritas : G4P3A0
Menarche : 13 Tahun
Siklus haid : 28 Hari
Lama haid : 7 Hari
Dismenorhe :-
HPHT :-
Tapsiran Persalinan : 26 Desember 2020

5. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu

KEHAMILAN PERSALINAN NIFAS
No Umur Tgl Jenis Penolon Jenis BB PB Keadaan Penyuli Perdara Laktas
Keha Persalinan Kela g Persalin bayi t han i
milan inan an
1 9 bln 10/05/200 Laki Bidan Normal 3k 50 Sehat - Tidak Asi
4 -laki g cm ada eksklu
 sif
2 9 Bln 08/12/201 Laki Bidan Normal 3.2 49 Sehat - Tidak Asi
1 -laki kg cm ada eksklu
sif
3 9 Bln 28/04/201 Pere Dokter SC 3.6 50 Sehat Lilitan Tidak Asi
6 mpu dan kg cm tali ada eksklu
an Bidan pusat sif

6. Riwayat Kesehatan/Penyakit Dahulu

Riwayat kesehatan keluarga :
Pasien mengatakan bahwa keluarganya memiliki riwayat hipertensi dari
keturunan ibu
Riwayat penyakit menular :
Pasien mengatakan bahwa orangtuanya tidak memiliki penyakit menular
Riwayat KB terakhir
Jenis kontrasepsi : Pil
Lamanya : 3 tahun
Alasan dilepas : Pasien ingin hamil lagi
Dukungan keluarga : Selalu mendukung
Pengambilan keputusan dalam keluarga : Suami
Kebiasaan hidup
Merokok : Tidak
Minuman keras : Tidak

7. Pola Aktivitas Sehari-hari

a. Pola nutrisi
1) Makan
Selama di Rumah
Frekuensi : 3 kali sehari
Jenis : Nasi, ikan, sayur, buah
Porsi/Jumlah : 1 porsi piring
Keluhan : Tidak ada keluhan, hanya mual muntah disaat
kehamilan di trimester 1
 Makanan yang dipantang : Tidak ada
Alergi terhadap makanan : Tidak ada
Suplemen yang dikonsumsi: Saat hamil hanya diberikan tablet Fe dan Vit
B12 oleh Bidan
Selama di Rumah sakit
Frekuensi : 3 kali sehari, 2 kali snack
Jenis : Nasi, ikan, sayur, buah
Porsi/Jumlah : 1 porsi piring
Keluhan : Tidak ada
Makanan yang dipantang : Tidak ada
Alergi terhadap makanan : Tidak ada
Suplemen yang dikonsumsi: Tablet penambah darah
2) Minum
Selama di Rumah
Jenis : Air putih dan teh
Jumlah : + 2 liter /hari
Selama di Rumah sakit
Jenis : Air putih dan susu
Jumlah : + 2 liter /hari

b. Pola Eliminasi
1) BAB
Selama di Rumah
Frekuensi : Sehari 1 kali
Warna : Kuning Kecoklatan
Konsistensi : Lunak
Bau : Khas feses
Selama di Rumah sakit
Frekuensi : Sehari 1 kali
Warna : Kuning
Konsistensi : Lunak
 Bau : Khas feses
2) BAK
Selama di Rumah
Frekuensi : + 5-7 kali sehari
Warna : Kuning pekat
Bau : Khas urine
Selama di Rumah sakit
Frekuensi : + 4-5 kali sehari
Warna : Kuning jernih
Bau : Khas urine

c. Pola istirahat / tidur

Selama di Rumah
1. Tidur siang : 2 jam
2. Tidur malam : 6 jam
3. Keluhan tidur : Tidak ada
Selama di Rumah sakit
1. Tidur siang : 1 jam
2. Tidur malam : 5 jam
3. Keluhan tidur : Tidak ada

d. Personal Hygiene
Selama di Rumah
1) Mandi : 3 kali sehari
2) Ganti pembalut : Pasien tidak menggunakan pembalut
3) Jenis pakaian : Menggunakan pakaian yang nyaman tidak
ketat
4) Perawatan gigi : 3 kali sehari
5) Perawatan payudara : 1 kali sehari
6) Vulva hygiene : Saat BAK atau BAB
Selama di Rumah sakit
 1) Mandi
2) Ganti pembalut
3) Jenis pakaian
4) Perawatan gigi
5) Perawatan payudara
6) Vulva hygiene
: 2 kali sehari
: Setiap 4-5 jam sekali
: Menggunakan pakaian daster
: 2 kali sehari
: 2 kali sehari
: Saat mengganti pembalut, BAK dan BAB

e. Pola aktivitas :
Pasien mengatakan saat di pagi hari, pasien akan menyempatkan diri untuk
melakukan jalan sehat. Selain jalan sehat pasien juga beraktivitas seperti
biasa seperti membersihkan rumah

f. Hubungan seksual post natal :

Pasien belum melakukan hubungan seksual

8. Pemeriksaan Fisik (Data Obyektif)

a. Keadaan umum : Sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
b. TTV : TD: 150/80 mmHg N: 86 x/mnt RR: 20 x/mnt S: 36oc
c. Kepala :
1) Rambut : rambut bersih, tidak rontok, distribusi merata
2) Mata : penglihatan jelas, konjungtiva anemis, sclera icterik, tidak ada
edema pada kelopak mata, reaksi pupil terhadap cahaya mengecil,
gerakkan bola mata simetris
3) Telinga : telinga bersih, tidak ada serumen, tidak ada gangguan dalam
fungsi pendengaran, tidak ada nyeri tekan
4) Hidung : tampak bersih, tidak ada secret, fungsi penciuman mampu
membedakan beberapa aroma, tida ada nyeri tekan
5) Mulut : bibir tampak merah ketuaan, tidak ada stomatitis, gusi warna
merah muda, tidak ada perdarahan gusi, tidak ada pembengkakan, jumlah
 gigi lengkap, terdapat lubang gigi dibagian geraham belakang, tidak ada
caries gigi
d. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada pembesaran kelenjar getah
bening. Pergerakkan leher normal
e. Dada
1) Pergerakkan dada simetris, pernapasan teratur, bunyi paru vesikuler,
bunyi jantung pada SI dan SII normal.
2) Tidak ada pembengkakan pada payudara, puting susu menonjol, belum
ada pengeluaran kolostrum dan ASI
f. Abdomen
Terdapat luka operasi sectio caesarea, TFU berada 2 jari dibawah pusat,
terdapat nyeri tekan skala 5 (0-10) pada daerah luka, kandung kemih
kosong, kontraksi uterus kuat, terdapat jaringan parut, tidak terdapat
diastosis rectus abdominalis, bissing usus 9 x/menit
g. Ekstremitas
1) Atas : simetris, tidak ada oedema, adanya refleks bisep dam trisep, kuku
jari bersih, terpasang infus di tangan kanan, kekuatan otot kanan dan kiri
5
2) Bawah : simetris, tidak ada oedema, adanya refleks patella, tidak ada
varices, kuku jari bersih, kekuatan otot kanan dan kiri 5
h. Genetalia
Tidak ada pembengkakan pada vagina, perineum utuh, tidak ada lochea,
vagina tampak kotor
i. Integument
Kulit tampak lembab, warna kulit sawo matang, turgor kulit kembali < 2
detik, CRT < 3 detik, permukaan kulit teraba hangat
 9. Data Psikologis
Status emosi : emosi pasien stabil
Pola koping : bila pasien mengalami tekanan atau keluh kesah maka pasien
akan menceritakan kepada orang terdekatnya
Pola komunikasi : pola komunikasi pasien ke suami dan keluarga baik
Konsep diri : konsep diri pasien baik, tidak ada masalah
Gambaran diri : sikap pasien terhadap tubuhnya tidak ada masalah
Peran diri : peran diri pasien baik, tidak ada masalah
Identitas diri : identitas diri pasien baik, tidak ada masalah

10. Data Sosial

Pasien dapat berhubungan baik dengan teman sekamarnya. Saat dirumah juga
pasien selalu bersilahturrahmi dan berhubungan baik dengan tetangga

11. Data Spiritual

Kegiatan dalam melaksanakan ibadah
Pasien rutin dalam melaksanakan ibadah
Kegiatan ibadah selama dalam perawatan
Selama pasien di RS pasien tidak pernah sembahyang dikarenakan pasien
masih dalam keadaan nifas. Pasien hanya berdoa agar diberi kesembuhan pasca
operasi caesarea
Keyakinan terhadap pertolongan tuhan
Pasien yakin akan pertolongan yang diberikan tuhan dalam proses operasi
caesarea
Keyakinan terhadap perawatan dan pengobatan
Pasien yakin akan perawatan dan pengobatannya dalam proses penyembuhan
pasca operasi caesarea
Keyakinan untuk penyembuhan/pemulihan kesehatannya
Pasien yakin akan segera pulih dan dapat mengasuh anaknya lebih optimal
 12. Data Penunjang
Tanggal 30 November 2020

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

HEMATOLOGI
Hemoglobin 10.9 g/dl 11.7 – 15.5
Leokosit 12.2 x10^3/ul 3.60 – 11.00
Hematokrit 31 % 35 – 47
Trombosit 508 x10^3/ul 140 – 440
HITUNG JENIS
Basofil 0 % 0–1
Eosinofil 1 % 2–4
Batang 0 % 3–5
Segmen 75 % 50 – 70
Limfosit 16 % 25 – 40
Monosit 8 % 2–8
FALL HEMOSTATIS
Masa Pendarahan (BT) 2 Menit 1–3
Masa Pemekuan (CT) 11 Menit 8 - 18
KIMIA
KARBOHIDRAT
Glukosa Darah Sewaktu 82 mg/dl <180
IMUNO-SERELOGI
HEPATITIS
Sipilis dengan bantuan Non Reaktif - Non Reaktif
SWAB ANTIGEN
Antigen SARS-CoV-2 Negatif - Negatif
 13. Data Therapy
Ceftriaxone 1x2 gr
Concor 1x2.5 mg
Ramipril 1x5 mg
Ketorolac 3x1 amp
Profenid 3x100
Asam Mefenamat 3x500 mg

B. Analisa Data
No. Data Interpretasi data Masalah
1 DS : Luka post operasi Nyeri akut
Pasien mengatakan nyeri
pada luka operasi dengan
↓
Jaringan terputus
skala nyeri 5 (0-10)
Pasien mengatakan karena ↓
rasa nyerinya tidak dapat Merangsang area sensorik
tidur dengan nyenyak motorik
DO :
Pasien tampak meringis
↓
Nyeri akut
menahan nyeri
Luka operasi H1
TD: 150/80 mmHg N: 86
x/mnt RR: 20 x/mnt S:
36oC
2. DS : Penurunan progesteron & Ketidakefektifan pemberian
Pasien mengatakan ASI estrogen ASI
nya belum keluar
DO :
↓
Merangsang pertumbuhan
Saat di kaji ASI belum
kelenjar susu
keluar/kering
Putting susu menonjol, ↓
areola mamae Peningkatan hormon prolaktin
hiperpigmentasi ↓
Merangsang laktasi oksitoksin
↓
Ejeksi ASI
↓
Ketidakefektifan pemberian
ASI
3. DS : Luka post operasi Resiko infeksi
 Pasien mengatakan nyeri
pada luka operasi dengan
↓
Jaringan terbuka
skala nyeri 5 (0-10)
DO : ↓
Balutan pada luka operasi Proteksi terhadap luka kurang
tampak bersih, tidak ada
pendarahan, tidak ada
↓
Invasi bakteri
tanda-tanda infeksi.
Luka operasi H1 ↓
TD: 150/80 mmHg N: 86 Resiko infeksi
x/mnt RR: 20 x/mnt S:
36oc

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

A. Nyeri akut
B. Ketidakefektifan Pemberian ASI
C. Resiko infeksi

III. PERENCANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Perencanaan
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1 Nyeri akut Setelah diberikan 1. Lakukan pengkajian 1. Pengkajian yang
asuhan keperawatan secara komprehensif spesifik membantu
selama 3 x 24 jam tentang nyeri meliputi memilih intervensi
diharapkan nyeri klien lokasi, karakteristik, yang tepat
berkurang / terkontrol durasi, frekuensi,
dengan kriteria hasil : kualitas, intensitas
1. Mengungkapkan nyeri dan faktor
nyeri dan tegang di presipitasi.
perutnya berkurang 2. Observasi respon 2. Mengetahui tingkat
2. Skala nyeri 0-1 nonverbal dari nyeri yang dirasakan
( dari 0 – 10 ) ketidaknyamanan
3. TTV dalam batas (misalnya wajah
normal ; Suhu : 36- meringis) terutama
37 0 C, TD : 120/80 ketidakmampuan untuk
mmHg, RR :18- berkomunikasi secara
20x/menit, Nadi : efektif.
80-100 x/menit 3. Kaji efek pengalaman 3. Mengetahui
4. Wajah tidak tampak nyeri terhadap kualitas bagaimana cara
meringis hidup (ex: beraktivitas, mengatasi nyeri
5. Klien tampak rileks, tidur, istirahat, rileks, yang pernah
 dapat berisitirahat, kognisi, perasaan, dan dirasakan
dan beraktivitas hubungan sosial) sebelumnya
sesuai kemampuan 4. Ajarkan menggunakan 4. Pengurangan
teknik nonanalgetik persepsi nyeri
(relaksasi, latihan napas
dalam,, sentuhan
terapeutik, distraksi.)
5. Kontrol faktor - faktor 5. Meningkatkan rasa
lingkungan yang dapat nyaman pasien agar
mempengaruhi respon tidak terlalu
pasien terhadap merasakan nyeri
ketidaknyamanan yang dirasa
(ruangan, suhu, cahaya,
dan suara)
6. Kolaborasi untuk 6. Mengurangi onset
penggunaan kontrol terjadinya nyeri
analgetik, jika perlu.  dapat dilakukan
dengan pemberian
analgetika oral
maupun sistemik
dalam spectrum
luas/spesifik
2. Ketidakefektif Setelah diberikan Breastfeeding Assistance
an pemberian asuhan keperawatan - Evaluasi pola - Untuk mengetahui
ASI selama 1 x 24 jam menghisap/menelan bayi refleks pada bayi
diharapkan ASI keluar. - Untuk mengkaji
- Pantau keterampilan ibu
pengetahuan ibu
Kriteria Hasil : dalam menempelkan
- Kemantapan bayi ke putting
pemberian ASI:
Bayi: perlekatan Lactation Counseling
- Sediakan informasi - Mengkaji
bayi dan proses pengetahuan ibu
menghisap payudara tentang keuntungan dan
mengenai teknik
ibu untuk kerugian pemberian ASI
menyusui
memperoleh nutrisi - berikan penyuluhan - Untuk menambah
selama 3 minggu kesehatan tentang teknik wawasan ibu
pertama pemberian menyusui dalam menyusui
- Demonstrasikan teknik - Memudahkan
ASI
menyusui yang benar untuk
- Kemantapan menerapkannya
pemberian ASI: Ibu: dan pijat oksitoksin
kemantapan ibu
untuk membuat bayi
melekat dengan
tepat dan menyusu
 dari payudara ibu
untuk memperoleh
nutrisi selama 3
minggu pertama
pemberian ASI
- Pemeliharaan
pemberian ASI :
keberlangsungan
pemberian ASI
untuk menyediakan
nutrisi bagi
bayo/toddler
- Penyapihan
pemberian ASI
- Diskontinuitas
progresif pemberian
ASI
- Pengetahuan
pemberian ASI:
tingkat pemahaman
yang ditunjukka
mengenai laktasi
dan pemberian
makanan bayi
melalui proses
pemberian ASI
- Ibu mengenali
isyarat lapar dari
bayi dengan segera
- Ibu mengindikasikan
kepuasan terhadap
pemberian ASI
- Ibu tidak mengalami
nyeri tekan pada
putting
- Mengenali tanda-
tanda penurunan
suplai ASI

3. Resiko infeksi Setelah diberikan 1. Tinjau ulang kondisi 1. Mengkaji ulang

asuhan keperawatan dasar / faktor risiko riwayat pasien agar
selama 3 x 24 jam yang ada sebelumnya. penyembuhan luka
diharapkan klien tidak Catat waktu pecah dapat teratasi
mengalami infeksi ketuban. dengan optimal
dengan kriteria hasil : 2. Kaji adanya tanda 2. Mengetahui adanya
1. Tidak terjadi tanda - infeksi (kalor, rubor, resiko infeksi dari
tanda infeksi (kalor, dolor, tumor, fungsio tanda-tanda adanya
rubor, dolor, tumor, laesa) infeksi
fungsio laesea) 3. Lakukan perawatan 3. Agar luka cepat
2. Suhu dan nadi luka dengan teknik sembuh tanpa
dalam batas normal aseptik adanya infeksi yang
( suhu = 36,5 -37,50 terjadi
C, frekuensi nadi = 4. Inspeksi balutan 4. Mencegah terjadinya
60 -100x/ menit) abdominal terhadap infeksi dengan
3. WBC dalam batas eksudat / rembesan. adanya
normal (4,10-10,9 Lepaskan balutan eksudat/rembesan.
10^3 / uL) sesuai indikasi Menjaga luka tetap
bersih
5. Anjurkan klien dan 5. Mencegah penularan
keluarga untuk kuman
mencuci tangan
sebelum / sesudah
menyentuh luka
6. Pantau peningkatan 6. Peningkatan suhu,
suhu, nadi, dan nadi dan
pemeriksaan pemeriksaan
laboratorium jumlah laboratorium
WBC / sel darah putih mengindikasikan
terjadinya tanda-
tanda infeksi
7. Kolaborasi untuk 7. Mencegah terjadinya
pemeriksaan Hb dan anemia akibat
Ht. Catat perkiraan perdarahan yang
kehilangan darah terjadi
selama prosedur
pembedahan
8. Anjurkan intake nutrisi 8. Nutrisi yang cukup
yang cukup akan sangat
membantu terhadap
proses
penyembuhan luka
9. Berikan penyuluhan 9. Menambah
mengenai nutrisi ibu pengetahuan ibu
postpartum mengenai nutrisi
yang harus terpenuhi
pasca melahirkan
 10.Kolaborasi penggunaan 10.Membunuh bakteri
antibiotik sesuai dalam tubuh yang
indikasi bisa menyebabkan
terjadinya infeksi
11.Berikan penyuluhan 11. Mencegah
mengenai cuci tangan terjadinya infeksi
karena tangan salah
satu penghantar
kuman

IV. PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN & EVALUASI FORMATIF

No. Tanggal/ Diagnosis Tindakan keperawatan Paraf
Jam Keperawatan
1 10/11/20 Nyeri akut 1. Melakukan pengkajian secara komprehensif rahma
21 tentang nyeri meliputi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
14.10 dan faktor presipitasi.
WIB Hasil : Nyeri pada luka operasi skala 5 (0-10)
2. Mengobservasi respon nonverbal dari
ketidaknyamanan (misalnya wajah meringis)
terutama ketidakmampuan untuk
berkomunikasi secara efektif.
Hasil : Pasien tampak meringis
3. Mengaji efek pengalaman nyeri terhadap
kualitas hidup (ex: beraktivitas, tidur,
istirahat, rileks, kognisi, perasaan, dan
hubungan sosial)
Hasil : Pasien mengatakan bila terasa nyeri
maka akan miring kiri dan miring kanan
4. Mengajarkan menggunakan teknik
nonanalgetik (relaksasi, latihan napas dalam,,
sentuhan terapeutik, distraksi.)
Hasil : Pasien mengatakan nyeri sudah mulai
berkurang
5. Berkolaborasi untuk penggunaan kontrol
analgetik, jika perlu. 
Hasil : Pasien sudah diberikan obat injeksi
keterolak 3x1 amp

10/11/20 Ketidakefektifan 1. Mengevaluasi pola menghisap/menelan bayi Rahma

21 pemberian ASI Hasil : Refleks menghisap bayi bagus
 2.Memantau keterampilan ibu dalam
14.40 menempelkan bayi ke puting
WIB Hasil : ibu mengerti
3. Menyediakan informasi tentang keuntungan
dan kerugian ASI
Hasil : ibu banyak bertanya.
4. Memberikan penyuluhan kesehatan tentang
teknik menyusui
Hasil : ibu mengerti
5. Mendemostrasikan tentang teknik menyusui
dan pijat oksitoksin’
Hasil : ibu memprakterkannya.
2 10/11/20 Resiko infeksi 1. Mengkaji adanya tanda infeksi (kalor, rubor, Rahma
21 dolor, tumor, fungsio laesa)
Hasil : Tanda-tanda infeksi belum ditemukan
15.00 2. Melakukan perawatan luka dengan teknik
WIB aseptik
Hasil : Pasien belum dilakukan perawatan
luka karena baru dilakukan operasi pada tgl
02/12/2010
3. Menginspeksi balutan abdominal terhadap
eksudat / rembesan. Lepaskan balutan sesuai
indikasi
Hasil : Tidak terdapat rembesan/eksudat pada
balutan pasien
4. Menganjurkan pasien dan keluarga untuk
mencuci tangan sebelum / sesudah
menyentuh luka
Hasil : Keluarga dan pasien sudah dihimbau
untuk mencuci tangan
5. Memantau peningkatan suhu, nadi, dan
pemeriksaan laboratorium jumlah WBC / sel
darah putih
Hasil : S: 36oc N: 84 x/mnt
6. Menganjurkan intake nutrisi yang cukup
Hasil : Intake nutrisi pasien terpenuhi
3. 10/11/20 Nyeri Akut 1. Melakukan pengkajian secara komprehensif Rahma
20 tentang nyeri meliputi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
08.00 dan faktor presipitasi.
WIB Hasil : Nyeri pada luka operasi skala 4 (0-10)
2. Mengbservasi respon nonverbal dari
ketidaknyamanan (misalnya wajah meringis)
terutama ketidakmampuan untuk
berkomunikasi secara efektif.
Hasil : Pasien tampak meringis
3. Mengaji efek pengalaman nyeri terhadap
kualitas hidup (ex: beraktivitas, tidur,
istirahat, rileks, kognisi, perasaan, dan
hubungan sosial)
Hasil : Pasien mengatakan bila terasa nyeri
maka akan miring kiri dan miring kanan
4. Mengajarkan menggunakan teknik
nonanalgetik (relaksasi, latihan napas dalam,,
sentuhan terapeutik, distraksi.)
Hasil : Pasien mengatakan nyeri sudah mulai
berkurang
5. Berkolaborasi untuk penggunaan kontrol
analgetik, jika perlu. 
Hasil : Pasien sudah diberikan obat oral asam
mefenamat 3x500 mg
5. 03/12/20 Resiko infeksi 1. Mengkaji adanya tanda infeksi (kalor, rubor, Rahma
20 dolor, tumor, fungsio laesa)
Hasil : Tanda-tanda infeksi belum ditemukan
09.20 2. Melakukan perawatan luka dengan teknik
WIB aseptik
Hasil : Pasien belum dilakukan perawatan
luka karena baru dilakukan operasi pada tgl
02/12/2020
3. Menginspeksi balutan abdominal terhadap
eksudat / rembesan. Lepaskan balutan sesuai
indikasi
Hasil : Tidak terdapat rembesan/eksudat pada
balutan pasien
4. Menganjurkan pasien dan keluarga untuk
mencuci tangan sebelum / sesudah
menyentuh luka
Hasil : Keluarga dan pasien dapat
mempraktekkan cuci tangan 6 langkah
dengan benar
5. Memantau peningkatan suhu, nadi, dan
pemeriksaan laboratorium jumlah WBC / sel
 darah putih
6. Hasil : S: 36,50C N: 88 x/mnt
Menganjurkan intake nutrisi yang cukup
Hasil : Intake nutrisi pasien terpenuhi

V. CATATAN PERKEMBANGAN DAN EVALUASI SUMATIF

Tanggal/ Diagnosis Catatan Perkembangan Paraf
Jam Keperawatan
04/12/20 Nyeri akut S: Rahma
20 Pasien mengatakan masih sedikit terasa nyeri skala 3
(0-10)
10.00 O:
WIB - Pasien sudah tidak tampak meringis
- N: 88 x/mnt S: 36,3oc
- Pasien tampak rileks
- TD : 140/80 mmHg
- RR: 20x/mnt
A : Masalah teratasi sebagian
P : Hentikan intervensi
03/12/20 Ketidakefektif S : Pasien mengatakan ASI keluar sedikit Rahma
20 an pemberian O :
ASI - ASI tampak keluar sedikit
08.00 - Putting susu menonjol
WIB - Areola mamae hiperpigmentasi
- Refleks menghisap/menelan bayi baik
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
04/12/20 Resiko infeksi S : - Rahma
20 O:
- Balutan tampak bersih, luka Hari ke 2
11.00 - tidak ada rembesan/eksudat
WIB - N: 88 x/mnt S: 36,3oc
- Pasien dapat beraktivitas mandiri
- Pasien memakan makanan tinggi protein
- Pasien tampak selalu cuci tangan
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Menyetujui dan Mengesahkan Tangerang, November 2021
Pembimbing lahan praktek Praktikan

Nama :…………………………….. Nama : Siti Nurrohmawati

NIP:………………………………. NIM: P279061120007