I.

Anamnesa
Dilakukan autoanamnesis pada tanggal 08 agustus 2016 pukul 06.30 WIB di Ruang
Keluhan Utama : Terdapat borok pada tumit kaki kiri dan telapak kaki kanan
Keluahan Tambahan : Pasien mengatakan nyeri pada daerah sekitar borok

II. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien dengan keluhan terdapat borok pada tumit kaki kiri dan telapak kaki kanan sejak
kurang lebih satu bulan sebelum masuk rumah sakit. Awalnya terdapat seperti bisul
pada tumit kaki kiri dan telapak kaki kanan secara tiba-tiba dan terasa panas, lama-lama
mengeluarkan darah dan nanah–nanah. Kemudian tumit kaki kiri dan telapak kaki
kanan menjadi berwarna hitam. Kedua ekstremitas bawah membengkak. Pasien
memiliki riwayat diabetes mellitus.

III. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah menderita penyakit ini sebelumnya.

IV. Riwayat Penyakit Keluarga

Kaka pasien memiliki riwayat diabetes melitus

V. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan pada tanggal 08 Agustus 2017 pukul 06.30 WIB.
- Keadaan Umum: Tampak sakit sedang
- Kesadaran : Composmentis
- Tekanan darah : 100/60 mmHg
- Nadi : 86 x/menit
- Respirasi : 20 x/menit
- Suhu : 35,20 C

Status Generalis :
- Kepala : normocephale
- Mata : conjungtiva anemis (-/-)
sklera ikterik (-/-)
pupil bulat isokor
reflek cahaya (+/+)
- Telinga : Simetris kanan kiri, serumen (-)
- Hidung : Discharge (-), deviasi septum nasi (-)
- Mulut : Sianosis (-), lidah kotor (-)
- Leher : Inspeksi  bentuk normal, simetris, trakea di tengah
Palpasi  pembesaran KGB (-)

- Thorak
a. Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Pulsasi iktus kordis teraba
Perkusi : Batas kanan atas ICS II LPS dextra
Batas kanan bawah ICS IV LPS dextra
Batas kiri atas ICS II LPS sinistra
Batas kiri bawah ICS V LMC sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I – II regular, murmur -/-, gallop -/-

b. Paru-paru
Inspeksi : Pergerakan pernapasan simetris kanan = kiri
Palpasi : Fremitus taktil kanan = kiri
Fremitus vokal kanan = kiri
Nyeri tekan (-)
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
Batas paru-hepar ICS VI dextra
Auskultasi : Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

- Abdomen
Inspeksi : Perut datar, simetris
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-)
Perkusi : Tympani di seluruh lapang abdomen, asites (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal

- Ekstremitas
Superior : Edema (-/-), hangat (+/+)
Inferior : Edema (+/+), hangat (+/+)

Status Lokalis
A. Status Lokalis : Regio digiti pedis V dextra
Inspeksi : Borok ukuran, 2 x 3cm, hiperemis (+), darah (+), pus
(+), jaringan nekrosis (+), edema (+), batas ulkus tidak
tegas
Palpasi : Nyeri tekan pada daerah ulkus (+), keluar pus (+), keluar
darah (+), teraba panas (+)
B. Status Lokalis : Regio plantar pedis dextra (1)
Inspeksi : Borok ukuran, 5 x 4 cm, hiperemis (+), darah (+), pus
(+), jaringan nekrosis (+), edema (+), batas tegas
Palpasi : Nyeri tekan pada daerah ulkus (+), keluar pus (+), keluar
darah (+), teraba panas (+)
C. Status Lokalis : Regio plantar pedis dextra (2)
Inspeksi : Borok ukuran, 2 x 3 cm, hiperemis (+), darah (-), pus
(+), jaringan nekrosis (-), edema (+), batas tegas
Palpasi : Nyeri tekan pada daerah ulkus (+), keluar pus (+), keluar
darah (+), teraba panas (+)
D. Status Lokalis : Regio plantar pedis sinistra
Inspeksi : borok ukuran, 5x6 cm, darah (+), pus (+), jaringan
nekrosis (+), edema (+), batas tegas hiperemis
Palpasi : Nyeri tekan pada daerah ulkus (+), keluar pus (+), keluar
darah (+), teraba panas (+)
VI. Pemeriksaan Laboratorium
Laboratorium tanggal : 07 Agustus 2017
Nilai normal
Hemoglobin 10,4 g/dL 12-16
Hematocrit 30,5 % 37,0 - 43,0

Eritrosit 3,94 x 106 / uL 4,00 - 5,00

MCV/ VER 77,4 fL 82,0 - 92,0
MCH/ HER 26,4 pg 27,0 -31,0
MCHC/KHER 34,1 g/dl 32,0 - 36,0
Jumlah Leukosit 14,18 x 103/uL 5 -10
Jumlah Trombosit 369 x 103 /uL 150 - 450
Glukosa sewaktu 217 mg/dL <200
Ureum darah 30 mg/dl 10-50
Kreatinin darah 0,75 mg/dl 0,60 – 1,20

Laboratorium tanggal : 08 Agustus 2017

Nilai normal
Glukosa sewaktu 136 mg/dL <200

VII. Resume
Anamnesis
 Pasien dengan keluhan terdapat borok pada tumit kaki kiri dan telapak kaki kanan sejak
kurang lebih satu bulan sebelum masuk rumah sakit. Awalnya terdapat seperti bisul
pada tumit kaki kiri dan telapak kaki kanan secara tiba-tiba dan terasa panas, lama-lama
mengeluarkan darah dan nanah , dan lama –kelamaan tumit kaki kiri dan telapak kaki
kanan menjadi berwarna hitam. Kedua ekstremitas bawah membengkak. Pasien
memiliki riwayat diabetes mellitus.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Sedang
Kesadaran : Composmentis
Tekanan darah : 100/60 mmHg
Nadi : 86 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 35,20 C
Status Generalis : dalam batas normal

Pemeriksaan Laboratorium
 Hemoglobin menurun (10,4 g/dL)
 Hematocrit menurun (30,5 %)
 Eritrosit menurun (3,94 x 106 / uL)
 Jumlah leukosit meningkat (14,18 x 103/uL )
 Glukosa sewaktu 136 mg.dL

VIII. Diagnosis Kerja

Ulkus pedis dextra dan sinistra ec diabetes melitus tipe 2

IX. Diagnosis banding

 Buerger disease (thromboangitis obliterans)
 Thrombophlebitis superficial (selulitis)

X. Penatalaksanaan
farmakoterapi
 IVFD Nacl loading 500 cc, cek GDS ulang
 Metronidazole 3x500 mg IV
  Meropenem 3 x 1 gr IV
 Novorapid 3 x 8 unit IV
 Omeprazole 1 x1 amp IV
Terapi bedah
 debridement

XI. Prognosis
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad malam
Quo ad sanationam : ad bonam