BAB III

TINJAUAN KASUS

No. Register : 157844

Tgl. Lahir : 26 Mei 2014, Pukul 11.45 wita

Tgl. Pengkajian : 26 Mei 2014, Pukul 17.23 wita

Nama Pengkaji :YASRAH

Langkah 1. Identifikasi Data Dasar

1. Identitas Istri/Suami

Nama : Ny “S” / Tn “B”

Umur : 34 tahun / 43 tahun

Nikah : 1 x lama nikah 11 tahun

Suku : Bugis / Bugis

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SD / SMP

Pekerjaan : IRT / Petani

Alamat : Paku Kab.Pinrang

2. Riwayat Keluhan

a. Ibu mengaluh pusing dan lemas

b. Saat bersalin tanggal 26 mei 2014 pukul 11.45 wita, ibu

mengalami perdarahan ± 350 cc akibat retensio plasenta

 3. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas Yang Lalu

Tabel 3.1 Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas Yang Lalu

Kehamilan Persalinan Bayi Nifas

Ke Thn Penolong Jenis UK Hidup Jk BB Menyusui Penyulit

1 2006 Bidan Pervaginam Aterm Hidup Lk 2700 1 Thn -

2 2010 Bidan Pervaginam Aterm Hidup Lk 2900 1 Thn -

4. Riwayat Kesehatan

a. Ibu tidak ada riwayat penyakit jantung, hipertensi, dan DM

b. Ibu tidak pernah di operasi

c. Ibu tidak ada riwayat alergi obat ataupun makanan

d. Ibu tidak ada riwayat ketergantungan obat-obatan maupun

makanan

e. Ada riwayat perdarahan pasca melahirkan

5. Riwayat Psikososial, Spiritual dan Ekonomi.

a. Ibu dan keluarga sangat senang dan bahagia dengan

kelahiran bayinya

b. Keluarga mengharapkan agar ibu dan bayinya sehat

c. Ibu menganggap kelahiran bayinya merupakan anugerah dari

Tuhan YME

d. Biaya hidup dan biaya persalinan ditanggung oleh suami

e. Penghasilan suami untuk memenuhi kebutuhan hidup

6. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari

 a. Nutrisi

Setelah melahirkan ibu makan tidak teratur,jenis makanan yaitu

nasi,sayur, dan ikan. Jenis minum air putih ,jumlah minum 7-8

gelas nafsu makan berkurang.

b. Eliminasi

BAB : 1 kali sehari, berwarna kuning kecoklatan dan Konsitensi

padat.

BAK : Terpasang Kateter

c. Istirahat

Istirahat ibu tidak teratur

d. Personal Hygiene

Ibu belum pernah mandi dan menggosok gigi setelah

melahirkan

7. Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : lemas

Kesadaran : composmentis

Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 90/60 MmHg

Nadi : 82 x/menit

Suhu : 36,5 oC

Pernapasan : 24 x/menit

8. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala dan Wajah

1) Rambut tampak bersih, tidak rontok dan tidak ada benjolan

Pada kepala

2) Tidak ada oedema pada wajah

3) Konjungtiva pucat dan sclera putih

4) Hidung tampak bersih dan tidak ada nyeri tekan

5) Mulut bersih,gusi merah muda dan bibir pucat

6) Telinga simestris kiri dan kanan, tidak ada secret

b. Leher

1) Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

2) Tidak ada pembesaran kelenjar limfe

3) Tidak ada pembesaran vena jugularis

c. Payudara

1) Simetris kiri dan kanan

2) Putting susu menonjol dan ada pengeluaran kolostrum

3) Tidak ada nyeri tekan dan benjolan

d. Abdomen

1) Tidak ada luka bekas operasi

2) TFU 1 Jrbpst

3) Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar

e. Genetalia
 1) Tampak pengeluaran lokhia rubra dari jalan lahir

2) Tidak tampak adanya tanda-tanda infeksi dari jalan lahir

f. Ekstremitas

1) Kuku jari tangan nampak pucat

2) Kaki tidak oedema dan tidak ada varises pada betis

g. Data penunjang

Tanggal 26 Mei 2014, pukul 14.35 wita

Hb : 5,9 gr/dl

Langkah II. Identifikasi Diagnosa/Masalah Aktual

Diagnosa : Post partum dengan anemia berat

1. Post Partum Hari pertama

Ds : Ibu melahirkan anak ketiga pada tanggal 26 Mei 2014, pukul

11.45 wita

Do :

a.Tanggal pengkajian 26 Mei 2014, pukul 17.23 wita

b. TFU 1 Jrbpst

c. Nampak pengeluaran lokhia rubra

Analisa dan interpretasi data :

Berdasarkan pernyataan ibu, ia melahirkan pada tanggal 26

Mei 2014, jam 11.45 wita dan pengkajian dilakukan pada tanggal

26 Mei 2014 jam 17.23 wita hal in berarti menandakan bahwa ibu

masih dalam masa post partum.

 Berdasarkan pemeriksaan genetalia terlihat adanya lokhia

rubra.Dimana lokhia rubra muncul pada hari pertama sampai hari

ketiga post partum, warnanya merah terang sampai dengan merah

tua yang mengandung darah dari perobekan/luka pada plasenta

dan jaringan desidua dan chorion ( Maryunani A,2011 ).

2. Anemia Berat

Ds : Ibu mengeluh pusing dan lemas

Do :

a. Wajah ibu nampak pucat

b. Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 90/60 Mmhg

Nadi : 84 x/menit
o
Suhu : 36 C

Pernapasan : 20 x/menit

c. Hb post partum tanggal 26 Mei 2014, pukul 14.35 wita 5,9

gr/dl

Analisa dan interpretasi data :

Darah terdiri dari elemen-elemen berbentuk plasma dalam

jumlah yang seimbang,berfungsi untuk memberikan oksigen dan

nutrisi bagi tubuh, pengeluaran darah yang banyak melalui jalan

lahir lebih dari 500 cc mengakibatkan penurunan jumlah total sel-

sel darah merah dalam sirkulasi yang menyebabkan anemia.

(Rukiyah A.Y,2010 ).
 Anemia adalah suatu kondisi yang terjadi ketika jumlah sel

darah merah (eritrosit) atau jumlah hemoglobin yang ditemukan

dalam sel-sel darah merah menurun dibawah normal sehingga

menyebabkan berkurangnya pengiriman oksigen ke setiap

jaringan daam tubuh (Proverawati A, 2011)

Salah satu tanda dan gejala anemia yaitu pusing dan

kelemahan, sakit kepala, kulit pucat dan dasar kuku pucat

(Hamilton C, 2009)

Langkah III. Identifikasi Diagnosa/Masalah Potensial

Potensial terjadi syok hemorargic

Ds :

a. Ibu melahirkan tanggal 26 Mei 2014, pukul 11.45 wita

b. Ibu mengeluh pusing dan lemas

Do :

a. Ibu tampak lemah

b. Ibu memiliki riwayat perdarahan pada saat persalinan

c. Tanda- tanda vital

Tekanan darah : 90/70 MmHg

Nadi : 80 x/menit

Suhu : 36 o
C

Pernapasan : 20 x/menit

Analisa dan interpretasi data :

 Syok hemorargic adalah suatu syok yang dapat disebabkan

oleh perdarahan pasca persalinan karena retensio plasenta. Apabila

perdarahan terus-menerus berlanjut akan terjadi rangsangan/refleks

simpatis yaitu respon pertama terhadap kehilangan darah yang

menyebabkan vasokontraksi pembuluh darah prifer untuk

mempertahankan darah ke organ vital sehingga pasien akan

menjadi pucat, takikardia, dan takipnea (Prawirohardjo S, 2010).

Langkah IV. Tindakan Segera/Kolaborasi

Tanggal 26 Mei 2014

1. kolaborasi dengan dokter tentang transfusi darah 350 cc

Rasional : Pemberian transfusi darah digunakan untuk

memenuhi volume sirkulasi darah, memperbaiki

kadar hemoglobin dan dapat mencegah terjadinya

syok hemorargic pada Ny “S”.

Langkah V. Rencana Tindakan/Intervensi

1. Tujuan :

a. Post partum berlangsung normal

b. Anemia teratasi

c. Tidak terjadi syok hemorargic

2. Kriteria :

a. Tanda-tanda vital dalam batas normal

1) Tekanan darah

a) Systole 100-140 MmHg

 b) Diastole 60-90 MmHg

2) Suhu : 36,5 oC - 37,5 oC

3) Nadi : 60-80 x/menit

4) Pernafasan : 16-24 x/menit

b. Kontraksi uterus baik

c. Pengeluran lokhia sesuai masa nifas

1) Lokhia rubra muncul pada hari pertama sampai ketiga

Berwarna merah segar

2) Lokhia sanguilenta muncul pada hari ke empat sampai

Ke tujuh berwarna merah kecoklatan

3) Lokhia serosa muncul pada hari ke delapan sampai ke

Empat belas berwarna kuning kecoklatan

4) Lokhia alba muncul pada minggu ke dua sampai enam

Minggu post partum dan berwarna putih

d. Konjungtiva merah muda dan kuku jari tangan merah muda

e. Hb dalam batas normal yaitu 12 gr/dl s.d 14 gr/dl

3. Rencana tindakan :

a. Jelaskan pada ibu dan keluarga tentang kondisi yang dialami

dan tindakan yang akan dilakukan

Rasional : Menjelaskan pada ibu dan keluarga tentang

kondisi/keadaan yang dialaminya dan tindakan yang

dilakukan, pasien akan mengerti dan mau bekerja

sama dalam proses perawatan ibu.

b. Obsevasi tanda-tanda vital

Rasional : Tanda-tanda vital merupakan indikator untuk

mengetahui keadaan ibu dan indikator untuk

melakukan tindakan selanjutnya.

c. Lanjutkan penatalaksanaan pemberian infus dan observasi

tetesan cairan infus

Rasional : Pemberian cairan infus dapat membantu

menyeimbangkan cairan dalam tubuh dan untuk

memastikan jumlah tetesan apakah sudah sesuai

dengan kebutuhan.

d. Observasi Tinggi Fundus uteri

Rasional : Pemeriksaan tinggi fundus uteri merupakan salah satu

cara untuk mengetahui proses involusio dan untuk

menentukan apakah kontraksi uterus baik atau tidak

sehingga membantu dalam menentukan intervensi

selanjutnya.

e. Observasi pegeluaran lokhia

Rasionai : Lokhia adalah ekskresi cairan rahim selama masa

nifas dan mempunyai reaksi basa/alkalis yang dapat

membuat organisme berkembang lebih cepat dari

pada kondisi asam yang ada pada vagina normal.

f. Pantau pemberian obat injeksi

 Rasional : Pemantauan dilakukan untuk memperhatikan aturan

pemakaianya, dan untuk menghindari efek samping

yang mungkin terjadi.

g. Pantau pemberian transfusi darah

Rasional : Pemantauan dilakukan untuk menghindarari efek

samping yang mungkin akan terjadi yaitu reaksi

penolakan donor oleh penerima, kelebihan volume

darah dan terjadi infeksi.

h. Lakukan pemeriksaan Hb post transfusi

Rasional : Pemeriksaan Hb bertujuan untuk mengetahui kadar

oksigen dalam darah yang dimana apabila kadar Hb

dalam darah berkurang dapat menyebabkan anemia.

Langkah VI. Implementasi

Terlampir dalam pendokumentasian SOAP.

Langkah VII. Evaluasi

Terlampir dalam pendokumentasian SOAP.

 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN NY “S” POST
PARTUM DENGAN ANEMIA BERAT DI RSUD POLEWALI
TANGGAL 26 MEI 2014

(SOAP I)

No. Register : 157844

Tgl. Lahir : 26 Mei 2014, Pukul 11.45 wita

Tgl. Pengkajian : 26 Mei 2014, Pukul 17.23 wita

Identitas Istri/Suami

Nama : Ny “S” / Tn “B”

Umu : 34 tahun / 43 tahun

Nikah : 1 x lama nikah 11 tahun

Suku : Bugis / Bugis

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SD / SMP

Pekerjaan : IRT / Petani

Alamat : Paku Kab.Pinrang

Subjektif (S)

1. Ibu melahirkan anak ketiga pada tanggal 26 mei 2014,pukul 11.45

wita

2. Ibu mengeluh pusing dan lemas

Objektif (O)

1. Tanggal pengkajian 26 Mei 2014, pukul 17.23 wita

2. TFU 1 Jrbpst

3. Nampak pengeluaran lokhia rubra

4. Wajah ibu nampak pucat

5. Konjungtiva pucat

6. Kuku jari tangan nampak pucat

7. Hb post partum tanggal 26 Mei 2014, pukul 14.35 wita 5,9 gr/dl

8. Ibu tampak lemah

9. Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 90/60 MmHg

Nadi : 82 x/menit
o
Suhu : 36,5 C

Pernapasan : 24 x/menit

Analisa (A)

Post partum hari pertama dengan anemia berat dan potensial terjadi

syok hemorargic

Penatalaksanaan (P)

Tanggal 26 Mei 2014,pukul 17.23 wita

1. Menjelaskan pada ibu dan keluarga tentang kondisi yang dialami dan

tindakan yang akan dilakukan, Ibu mengerti dengan kondisi yang

dialaminya dan bersedia bekerjasama dalam proses perwatannya

2. Mengobservasi tanda-tanda vital,

Tekanan darah : 90/70 MmHg

Nadi : 82 x/menit
o
Suhu : 36,5 C

Pernapasan : 24 x/menit

3. Melanjutkan penatalaksanaan pemberian infus dan observasi tetesan

cairan infus, Terpasang cairan NaCl 23 tetesan permenit

4. Mengobservasi Tinggi Fundus uteri, TFU 1 Jrbpst

5. Mengobservasi pengeluaran lokhia, Pengeluaran lokhia rubra

6. Memantau pemberian obat oral

Jam 19.00 wita Cefodraxil 2 x 1

Nerodex 3x1

Jam 21.00 wita Asam mafenamat 2 x 1

7. Memantau pemberian transfusi darah

Jam 16.05 wita Terpasang transfusi darah bag ke 1 dengan No.kantog

412k8978 (350 cc)

Jam 20.00 wita Terpasang tranfusi darah bag ke 2 dengan No.kantong

412k7112(350 cc)

8. Melakukan pemeriksaan Hb post transfusi tanggal 26 Mei 2014, pukul

23.45 wita Hb 7,2 gr/dl

 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN NY “S”

TANGGAL 27 MEI 2014

( S O A P II)

Subjektif (S)

Ibu masih mengeluh pusing dan lemas

Objektif (O)

1. Wajah ibu masih nampak pucat

2. Konjuntiva pucat

3. Kuku jari tangan masih nampak pucat

4. Pengeluaran lokhia rubra

5. TFU 2 jrbpst

6. Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 100/70 MmHg

Nadi : 82 x/menit
o
Suhu : 37 C

Pernapasan : 23 x/menit

7. Hb post transfusi tanggal 26 Mei 2014, pukul 23.45 wita Hb 7,2 gr/dl

Analisa (A)

Post partum hari ke dua dengan anemia sedang

Penatalaksanaan (P)

Tanggal 27 mei 2014,pukul 08.00 wita

1. Memberi support pada ibu dan keluarga, Ibu mengerti dengan Kondisi

yang dialaminya dan bersemangat untuk segera sembuh

2. Mengobservasi tanda-tanda vital,

Tekanan darah : 100/70 MmHg

Nadi : 82 x/menit
o
Suhu : 37 C

Pernapasan : 23 x/menit

3. Mengecek tinggi fundus dan pengeluaran lokhia, TFU 2 Jrbpst dan

Pengeluaran lokhia rubra

4. Menganjurkan ibu untuk menghabiskan porsi makanan yang diberikan,

Ibu bersedia melakukan

5. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup minimal 7-8 jam

perhari, Ibu bersedia melakukan anjuran yang diberikan

6. Melanjutkan penatalaksanaan pemberian infus dan observasi tetesan

Cairan infus, Terpasang cairan NaCL 28 tetesan permenit

7. Memantau pemberian obat

Jam 05.00 wita Oral Asam mefenamat 2 x 1

Injeksi Furosemide 1 Amp / I.v

Jam 07.00 wita Oral cefodroxil 2x1

Oral Neurodex 3x1

8. Memantau pemberian tranfusi darah

Jam 00.00 wita Terpasang transfusi darah bag ke 3 dengan No. kantong

417C2189 (350 cc)

Jam 11.20 wita Terpasang transfusi darah bag ke 4 dengan No. kantong

417C1925 (350 cc)

9. Pemeriksaan Hb post transfusi tanggal 27 Mei 2014, pukul 15.45 wita

Hb 8,4 gr/dl
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN NY “S”

TANGGAL 28 MEI 2014

( S O A P III )

Subjektif (S)

1. Ibu sudah tidak lemas dan pusing

2. Ibu sudah ingin pulang

Objektif (O)

1. Keadaan umum nampak baik

2. TFU 3 jrbpst

3. Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 110/70 MmHg

Nadi : 82 x/menit
o
Suhu : 37 C

Pernapasan : 22 x/menit

4. Hb post transfusi tanggal 27 Mei 2014, pukul 15.45 wita Hb 8,4 gr/dl

Analisa (A)

Post partum hari ke tiga dengan anemia ringan

Penatalaksanaan (P)

Tanggal 28 mei 2014, pukul 11.45 wita

1. Mengobservasi tanda-tanda vital,

Tekanan darah : 110/70 MmHg

 Nadi : 82 x/menit
o
Suhu : 37 C

Pernapasan : 22 x/menit

2. Menganjurkan ibu untuk menghabiskan porsi makanan yang diberikan,

Ibu bersedia melakukan

3. Mengingatkan ibu untuk istirahat yang cukup, Ibu mengerti dengan

Penjelasan yang diberikan

4. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin, Ibu

mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan mau melakukan

5. Melanjutkan penatalaksanaan pemberian infus dan observasi

Tetesan cairan infus, Terpasang cairan NaCL 28 tetesan permenit

6. Memantau pemberian obat oral,

Jam 13.00 wita Cefodraxil 2x1

Nerodex 3x1

Asam mafenamat 2 x 1