BAB III

TINJAUAN KASUS

Pada bab ini diuraikan asuhan kebidanan pada Ny “I” dengan kanker

serviks stadium IIa di RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung Tanggal 25-27

Februari 2011, dimana asuhan yang diberikan kepada klien meliputi 7

langkah varney.

No.register : 11650365

Tgl. Masuk : 24 februari 2011, jam 13.00 WIB

Tgl pengkajian : 25 februari 2011, jam 11.00 WIB

STEP I IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas Istri / Suami

Nama : Ny “I” / Tn“A”

Umur : 65 tahun / 65 tahun

Suku : Sunda / Sunda

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SD / SD

Pekerjaan : IRT / pedagang

Alamat : Jln. Lembang paeger maneh

Golongan darah :A/-

1
B. Data Biologis / Fisiologis

1. Riwayat Keluhan Utama

Riwayat perdarahan dari jalan lahir 6 bulan yang lalu sebelum masuk

Rumah Sakit, riwayat perdarahan pervaginan, merah, berbau amis,

keputihan yang tidak gatal .

C. Riwayat Kesehatan / Penyakit Lalu

1. Ibu tidak mempunyai penyakit keturunan

2. Ibu tidak menderita penyakit menular

3. Ibu tidak mempunyai riwayat alergi makanan, udara dan obat-obatan

D. Riwayat social ekonomi

1. Menikah 3x

I = umur 14 tahun lamanya 8 tahun

II = umur 23 tahun lamanya 4 tahun

III = umur 27 tahun lamanya 38 tahun

2. Biaya dan perawatan ditanggung oleh keluarga

E. Data Psikologis, sosial dan spiritual

1. Ekspresi wajah tampak cemas

2. Ibu sangat khawatir dengan kondisinya

3. Ibu selalu bertanya-tanya dengan keadaannya

4. Pengambilan keputusan dalam keluarga diambil melalui musyawarah

bersama keluarga.

2
 5. Klien dan keluarga menerima dengan baik atas apa yang telah

dialaminya dan senantiasa berdoa untuk keselamatannya.

F. Riwayat Reproduksi

1. Menarche : 13 tahun

2. Siklus haid : 28 tahun

3. Lamanya haid : 5 – 7 hari

4. Dismenorhea: Tidak ada

G. Pola aktifitas sehari-hari

1. Kebutuhan nutrisi

a. Kebiasaan :

1) Frekuensi makan : 3x sehari

2) Jenis makanan : nasi, sayur, ikan, buah

3) Frekuensi minum : 6 – 7 gelas / hari

b. Selama di RS : Belum ada yang berubah

2. Kebutuhan eliminasi

a. Kebiasaan : BAK / BAB : 3 – 4x / hari / 1x / hari

Warna : Kuning muda

Bau : Amoniak / -

Konsistensi : - / Lunak

b. Selama di RS :

1) Ibu belum pernah BAB dari tanggal 24 sampai

tanggal pengakajian

3
 2) Terpasang kateter dengan urine 100 cc dalam bag

urine

3. Personal Hygiene

a. Kebiasaan :

1) Mandi 1x sehari memakai sabun

2) Keramas 3x seminggu memakai shampo

3) Sikat gigi memakai pasta gigi sehabis makan

b. Selama di RS : Belum pernah mandi, keramas, klien hanya

menggunakan kain basah untuk lap badan.

4. Pola tidur

a. Kebiasaan : Ibu tidak pernah tidur siang

Tidur malam jam 22.00 s/d 05.00

b. Selama di RS : ibu sering tidur

H. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum baik

2. Kesadaran komposmentis

3. TTV = TD : 140 / 90 mmHg S : 36,7oC

N : 84x / menit P : 20x / i

4. Kepala

a. Kulit kepala tampak bersih dan rambut tidak kotor

b. Ekspresi wajah tampak cemas dan meringis

c. Keadaan bibir bersih dan gigi tampak caries

4
5. Pada leher tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, pembuluh limfe dan

vena juqularis.

6. Payudara simetris kiri dan kanan, dan tidak ada benjolan, tidak ada

pengeluaran

7. Abdomen : Tidak ada luka operasi, ada nyeri tekan dan ada benjolan

di perut.

8. Genitalia :

a. Tidak ada Varices

b. Tidak Oedema

c. Tidak ada Massa

d. Pengeluaran pervaginam

e. Perdarahan pervaginam berwarna merah dan bau amis

9. Ekstremitas tangan dan kaki

a. Simetris : kiri dan kanan

b. Refleks patella kiri dan kanan (+)

c. Tidak ada oedema

d. Kuku kaki bersih

10. Data penunjang

a. Laboratorium Hb : 10,5 gr/dl

b. L : 5, 200 / mm

c. Trombosit: 320.000 / mm3

5
 d. Hasil pap smear : Sel-sel menunjukkan kelamin ringan,

penyebarannya meluas sampai keatas vagina, tapi belum

menyebar ke jaringan yang lebih dalam dari vagina.

STEP II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa : Ca. Cerviks Stadium IIA dengan masalah kecemasan.

1. Ca. cerviks stadium IIA

Ds :

Ibu mengatakan keluar darah dari jalan lahir 6 bulan yang lalu

Do :

Riwayat perdarahan dari jalan lahir 6 bulan yang lalu sebelum masuk

Rumah Sakit, riwayat perdarahan pervaginan, merah, berbau amis,

keputihan yang tidak gatal .

Hasil pap smear : Sel-sel menunjukkan kelamin ringan,

penyebarannya meluas sampai keatas vagina, tapi belum menyebar

ke jaringan yang lebih dalam dari vagina.

Analisa dan Interpretasi Data

Tanda dan gejala yang muncul pada kanker serviks ada pada tahap

Pre. Kanker atau perkembangan sebelum berkembang menjadi

kanker tidak ditemukan gejala-gejala yang tidak berarti. Namun

perubahan tidak terlihat ini dapat dideteksi secara dini dengan

pemeriksaan pap smear yaitu Sel-sel menunjukkan kelamin ringan,

6
 penyebarannya meluas sampai keatas vagina, tapi belum menyebar

ke jaringan yang lebih dalam dari vagina. Sel-sel yang mulai

mengalami perubahan kearah yang abnormal seperti keputihan,

berwarna cokelat, merah, berbau busuk, perdarahan dua siklus

menstruasi dan perdarahan pervaginam spontan. Sehingga dari hasil

pap smear yang ditemukan pada sel-sel abnormal ini dapat di

diagnosa kanker serviks stadium II A.

2. Kecemasan

Ds :

Khawatir dengan kondisinya

Ibu selalu bertanya-tanya dengan keadaannya

Do :

Ekspresi wajah tampak cemas

Analisa dan interpretasi data

Timbulnya kesenjangan antara sesuatu yang diharapkan dengan apa

yang dialami klien, berdampak psikologis berupa kecemasan

sehingga klien bertanya-tanya tentang keadaan dirinya, sebagai

respon terhadap apa yang dialami kemudian diekspresikan melalui

wajah yang cemas.

7
STEP III IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

1. Potensial terjadinya Ca. Cerviks Stad lanjut

Ds :

Ibu mengatakan keluar darah dari jalan lahir 6 bulan yang lalu

Do :

Hasil pap smear : sel-sel menunjukkan kelainan ringan, penyebaran

hanya ke perametrium uni atau bilateral, belum sampai dinding

panggul.

Analisa dan Interpretasi Data

Dari hasil pap smear yaitu Sel-sel menunjukkan kelamin ringan,

penyebarannya meluas sampai keatas vagina, tapi belum menyebar

ke jaringan yang lebih dalam dari vagina. Jika tidak mendapat

pengobatan yang tepat akan berpotensi terjadi kanker serviks

stadium lanjut.

STEP IV TINDAKAN EMERGENCY/KOLABORASI

1. Rencana Histerektomi oleh dokter

Histerektomi radikal tanggal 28 februari 2011

STEP V INTERVENSI / RENCANA TINDAKAN

Tujuan :

a. Ca. Cerviks teratasi

8
 b. Kecemasan teratasi

Kriteria

a. Ekspresi wajah Ibu tenang dan dapat menerima keadaannya

b. Keadaan umum baik ditandai tanda-tanda vital dalam batas normal

TD : Sistole 110 – 130 mmHg

Diastole 60 – 80 mmHg

N : 60 – 80x / menit

C : 36,5oC – 37,5oC

P : 20 – 24x / menit

c. Hasil pap smear normal

d. Tidak ada perdarahan dari jalan lahir

Intervensi

1. Beri penjelasan pada Ibu tentang keadaannya

Rasional : Dengan mengetahui keadaannya, Ibu lebih dapat tenang

dalam menerima keadaannya sehingga Ibu dapat

menjalaninya dengan sabar

2. Meminta persetujuan kepada klien untuk penatalaksanaan tindakan media

kepada keluarga

Rasional : Klien berhak mendapatkan informasi dan menyetujui /

memberkan wewenang kepada dokter atau petugas

9
 kesehatan lainnya untukl melakukan tindakan yang akan

dilakukan.

3. Observasi cairan infus

Rasional : Tubuh membutuhkan cairan dengan jumlah yang cukup,

kekurangan cairan dapat menyebabkan dehidrasi.

4. Kaji tingkat kecemasan

Rasional : Dengan mengetahui tingkat kecemasan klien dapat

memudahkan melakukan penilaian sehingga dapat

memudahkan penentuan tindakan selanjutnya.

5. Observasi perdarahan pervaginam klien

Rasional : Dengan mengobservasi perdarahan, petugas dapat

mengetahui banyaknya kehilangan darah sehingga petugas

kesehatan dapat menentukan tindakan segera yang harus

dilakukan

6. Observasi tanda-tanda vital

Rasional : Dengan mengobservasi tanda-tanda vital, keadaan umum Ibu

dapat diketahui sehingga memudahkan untuk mengambil

keputusan untuk melakukan suatu tindakan

7. Anjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan sumber karbohidrat tinggi

protein

Rasional : Makanan yang tinggi akan karbohidrat dan protein sangat

bermanfaat untuk dapat memperoleh energy akibat

10
 perdarahan pervaginam yang dialaminya sehingga dapat

memperbaiki keadaan umum klien

8. Anjurkan pada ibu untuk istirahat yang cukup

Rasional : Istirahat yang cukup dapat memperlancar peredaran darah

dan mengurangi beban jantung.

9. Beri dukungan moril terhadap ibu dan keluarga

Rasional : Adanya dorongan moril yang diberikan pada ibu dapat

membantu meningkatkan kepercayaan diri ibu dan merasa

diperhatikan sehingga ibu lebih kooperatif dengan petugas

melakukan tindakan

STEP VI IMPLEMENTASI

Terlampir dalam pendokumentasian dalam bentuk SOAP

STEP VII EVALUASI

Terlampir dalam pendokumentasian dalam bentuk SOAP

11
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

(SOAP I)

No. Register : 11650365

Tgl. Masuk : 24 Februari 2011, jam 13.00 WIB

Tgl. Pengkajian : 25 Februari 2011, jam 11.00 WIB

Identitas Istri / Suami

Nama : Ny “I” / Tn“A”

Umur : 65 tahun / 65 tahun

Suku : Sunda / Sunda

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SD / SD

Pekerjaan : IRT / pedagang

Alamat : Jln. Lembang paeger maneh

Golongan darah :A/-

Data Subyektif (S)

1. Ibu khawatir dengan kondisinya

2. Perdarahan pervaginam ± 6 bulan yang lalu

3. Keputihan yang tidak gatal, berwarna hijau dan berbau busuk sejak 5

bulan yang lalu

12
Data Obyektif (O)

1. Ibu selalu bertanya-tanya tentang keadaannya

2. Keadaan umum baik

3. Kesadaran composmentis

4. Ibu tampak cemas

TTV :

TD : 140 / 90 mmHg S : 36,7oC

N : 84x / menit P : 20x / i

5. Laboratotium

a. Laboratorium Hb : 10,5 gr/dl

b. L : 5, 200 / mm

c. Trombosit: 320.000 / mm3

d. Jam 11.00 wib, terpasang infus RL botol I dengan tetesan 18 tetes/menit

Assesment (A)

Kanker serviks stadium IIA dengan kecemasan

Potensial kanker serviks stadium lanjut

Planning (P)
Jam 11.30 – 13.00 wib

1. Rencana histerektomi radikal oleh Dokter

Perencanaan Histerektomi radikal tanggal 28 Februari 2011

13
2. Memberi penjelasan pada ibu tentang keadaannya

Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan menerima dengan

tabah atas apa yang dialami sekarang

3. Meminta persetujuan kepada klien untuk penatalaksanaan tindakan media

kepada keluarga

Ibu menyetujui persetujuan yang diberikan

4. Observasi cairan infus

Terpasang infus RL 18 tetes/menit

5. Kaji tingkat kecemasan

Tingkat kecemasan ibu sedang

6. Observasi perdarahan pervaginam klien

Perdarahan ± 20 cc

7. Observasi tanda-tanda vital

8. Anjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan sumber karbohidrat tinggi

protein

Ibu mengerti dan mau melaksanakannya

9. Anjurkan pada ibu untuk istirahat yang cukup

Ibu mengerti dan mau melaksanakannya

10. Beri dukungan moril terhadap ibu dan keluarga

14
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

(SOAP II)

Tanggal 26 Februari 2011, jam 08.00 WIB

Data Subyektif (S)

1. Ibu masih khawatir dengan keadaannya

2. Masih ada perdarahan dari jalan lahir

Data Obyektif (O)

1. Ibu masih bertanya tentang keadaannya

2. Keadaan umum baik

3. Kesadaran composmentis

4. TTV, TD : 130/80 mmHg

N : 80 × / i

P : 20 × / i

S : 36,5oC

5. Ekspresi wajah tampak tenang

6. Perdarahan dari jalan lahir ± 20 cc

Assesment (A)

Kanker serviks stadium IIA dengan kecamasan

Potensial kanker serviks stadium lanjut

15
Planning (P)

Tanggal 26 Februari 2011, jam 08.30

1. Memberi penjelasan pada ibu tentang keadaannya.

Ibu mengerti dan keadaannya lebih baik dari kemarin..

2. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup

Ibu bersedia melaksanakan anjuran yang diberikan.

3. Informed consent dan informed coice.

Ibu setuju tindakan histerektomi, ibu menandatangani surat persetujuan

4. Mengobservasi perdarahan pervaginam klien pada jam 08.00 sampai jam

12.00 wib

Perdarahan sudah mulai berkurang ± 15 cc

5. Mengobservasi TTV jam 13.30 wib

TD : 130/70 mmHg

N : 80 × / i

P : 20 × / i

S : 37 oC

16
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

(SOAP III)

Tanggal 27 Februari 2011, jam 08.00 WIB

Data Subyektif (S)

1. Kekhawatiran ibu sudah mulai berkurang

2. Masih ada perdarahan dari jalan lahir

Data Obyektif (O)

1. Keadaan umum baik

2. Kesadaran composmentis

3. TTV, TD : 140/80 mmHg

N : 72 × / i

P : 22 × / i

S : 37oC

4. Ekspresi wajah tampak tenang

5. Perdarahan dari jalan lahir ± 20 cc

Assesment (A)

Kanker serviks stadium IIA dengan kecamasan

Potensial kanker serviks stadium lanjut

17
Planning (P)

Tanggal 27 Februari 2011, jam 08.30

1. Memberi penjelasan pada ibu tentang keadaannya.

Ibu mengerti dan keadaannya lebih baik dari kemarin.

2. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup

Ibu bersedia melaksanakan anjuran yang diberikan.

3. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan dengan menu gizi

seimbang

Ibu bersedia mengkonsumsi makanan seperti sayur-sayuran dan buah-

buahan

4. Mempersiapkan klien untuk dilakukan histerektomi

Ibu bersedia untuk dilakukan histerektomi

5. Mengobservasi TTV jam 13.30 wib

TD : 130/70 mmHg

N : 80 × / i

P : 20 × / i

S : 37oC

18