Human Resources & Development Departement

PT. AT INDONESIA FORMULIR DATA PELAMAR

A. IDENTITAS PRIBADI (ISI DENGAN HURUF CETAK)
Nama Lengkap Nama Pan

Tempat / Tanggal Lahir hari bulan tahun

Jenis Kelamin Golongan Darah Tinggi Badan (cm) Berat Badan (Kg)
o Pria o Wanita
Alamat Dalam Kota (Karawang)
Desa :
Kecamatan :
Kota :
RT RW Kode Pos Telepon :

Alamat sesuai kartu identitas

Desa :
Kecamatan :
Kota :
RT RW Kode Pos Telepon :

Handphone (HP) HP Alternatif

- -

Email

Agama

B. NOMOR IDENTITAS (ISI DENGAN HURUF CETAK) lampirkan f

No KTP

No SIM

No NPWP

C. Orang yang dapat dihubungi dalam keadaan mendesak

NO NAMA ALAMAT HUBUNGAN

D. Susunan Keluarga
HUBUNGAN PENDIDIKAN
NO NAMA L/P Tempat/Tgl Lahir
KELUARGA TERAKHIR

1 AYAH
2 IBU
3 SAUDARA 1
4 SAUDARA 2
5 SAUDARA 3
6 SAUDARA 4
7 SAUDARA 5
8 SAUDARA 6

1 ISTRI/SUAMI
2 ANAK 1
3 ANAK 2
4 ANAK 3
5 ANAK 4
 Human Resources & Development Departement
PT. AT INDONESIA
E. PENDIDIKAN
1. PENDIDIKAN FORMAL
NO TINGKAT NAMA SEKOLAH JURUSAN TEMPAT Th. Masuk

1 SD

2 SLTP

3 SLTA/SMK

4 DIPLOMA

5 UNIV

Sebutkan karya ilmiah yang pernah anda buat (skripsi, artikel, karya tulis,dll)

2. KURSUS / PELATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI

LAMA
NO NAMA KURSUS / TRAINING LEMBAGA TEMPAT /KOTA
KURSUS

F. PENGUASAAN BAHASA ASING isi dengan:

NO BAHASA BICARA MENDENGAR MEMBACA

G. KEAHLIAN
TINGKAT
NO KEAHLIAN TEMPAT
PENGUASAAN

H. AKTIFITAS SOSIAL
NO TAHUN NAMA ORGANISASI JENIS KEGIATAN JABATAN

I. HOBI DAN KEGIATAN WAKTU LUANG

J. KEGIATAN MEMBACA
ALOKASI WAKTU TEMA BACAAN MEDIA BACA (MAJALAH, BUKU
o Banyak
o Sedang
o Sedikit
 Human Resources & Development Departement
PT. AT INDONESIA
K. RIWAYAT PEKERJAAN
Nama Perusahaan Alamat Telepon

1
Tgl Masuk Tgl Keluar Jabatan Awal Jabatan Akhir Alasan Berhenti Gaji terakhir

Nama Perusahaan Alamat Telepon

2
Tgl Masuk Tgl Keluar Jabatan Awal Jabatan Akhir Alasan Berhenti Gaji terakhir

Nama Perusahaan Alamat Telepon

3
Tgl Masuk Tgl Keluar Jabatan Awal Jabatan Akhir Alasan Berhenti Gaji terakhir

Nama Perusahaan Alamat Telepon

4
Tgl Masuk Tgl Keluar Jabatan Awal Jabatan Akhir Alasan Berhenti Gaji terakhir

L. Uraikan tanggung jawab anda pada jabatan anda yang terakhir

M. Gambarkan struktur organisasi yang memperlihatkan posisi anda pada pekerjaan terakhir

N. MINAT & KONSEP PRIBADI

Jenis pekerjaan yang anda minati isi kotak dengan nomor

PRODUCTION PPC ACCOUNTING QA HRD

ENGINEERING LOGISTIC FINANCE GA IT

MAINTENANCE MARKETING PURCHASING TPS

Lingkungan kerja yang disenangi pilih salah satu d

o Lapangan o Pabrik o Kantor o Lain-lain

Alasan :

O. REFERENSI / KENALAN SAUDARA DI PERUSAHAAN KAMI

NO NAMA BAGIAN JABATAN NO TELP
1
2
 Human Resources & Development Department
PT. AT INDONESIA
P. KUESIONER
PERTANYAAN PENJELASAN
KELUARGA
Apakah selama masa sekolah anda masih mendapat bantuan? Dari siapa? Apakah
bantuan itu masih anda dapatkan hingga saat ini?
Apakah anda mempunyai tanggungan selain anak, istri anda?

Pernahkah anda meninggalkan keluarga anda? Berapa lama? Untuk apa?

PENDIDIKAN
Apa yang menyebabkan anda memilih jurusan yang anda ambil pada saat
SMA/kuliah*?(*pendidikan terakhir)
Siapa yang selama ini membiayai pendidikan anda

MINAT DAN KONSEP PRIBADI

Apakah cita-cita hidup anda setelah lulus dari sekolah?

Rencana apa yang anda lakukan untuk mencapai cita-cita tersebut?

PEKERJAAN
Apa yang mendorong anda ingin bekerja?

Mengapa anda ingin bekerja di Perusahaan kami?

Apakah yang anda ketahui tentang perusahaan kami?

Berapa besar gaji yang anda inginkan dan tunjangan apa yang anda harapkan?

Bila diterima,Kapankah anda dapat mulai bekerja?

KEPRIBADIAN
Tipe orang yang seperti apa yang paling anda senangi?

Tipe orang seperti apa yang anda tidak senangi?

Terhadap hal-hal apakah anda sulit untuk mengambil keputusan?

Apa kelebihan anda?

Apa kekurangan anda?

Lain-lain

PERTANYAAN Ya Tidak PENJELASAN

Apakah anda pernah mengikuti psikotest sebelumnya? Kapan?
Dimana? untuk tujuan apa?

Apakah anda pernah menderita sakit keras (minimal menginap 5

hari) / kecelakaan berat/operasi? kapan? seperti apa?

Aoakah ada gangguan jasmani tetap/kerap yang menganggu

saudara?

Formulir ini diisi dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari ternyata ada hal-hal yang tidak sesuai, maka Perusahaan berhak membatalkan
ini/memutuskan hubungan kerja atau menuntut perlamar sesuai dengan hukum yang berlaku.

Karawang,
 Human Resources & Development Departement
PT. AT INDONESIA informa
REKENING BANK
Apakah anda mempunyai rekening bank? o Ada o Tidak Ada jika ada isilah bagian di bawa

NAMA BANK

ALAMAT BANK

ATAS NAMA

NO REKENING

PERLENGKAPAN KERJA

UKURAN SERAGAM UKURAN SEPATU

UKURAN CELANA NOMOR LOCKER

TRANSPORTASI
Beri tanda contreng (√) pada pilihan daerah rute jemputan bis di bawah ini.
o 1. DAWUAN o 5. JALAN BARU TANJUNGPURA o
o 2. PANORAMA o 6. SEBELAH GERBANG KARANG INDAH o
o 3. KOSAMBI (PASAR) o 7. PABRIK ES

o 4. KLARI o 8. KARABA

POSISI

1. NPK : 5. Jabatan :

2. Tanggal masuk : 6. Atasan langsung :

3. Departement :

4. Section :
 Human Resources & Development Departement
PT. AT INDONESIA lembar
*Diisi oleh pewawancara dan beri tanda contreng ( ) setelah proses interview
Interviewed By
NAMA PELAMAR USER 2 USER 1

DEPARTMENT

SECTION

Nama Nama

Tgl Tgl

USER 1 o Lanjut o Tidak Lanjut HASIL AKHIR

USER 2 o Lanjut o Tidak Lanjut o Lanjut

MEDICAL TEST
JADWAL : JAM :

LEMBAGA :

TANGGAL REALISASI :

HASIL o OK o Gagal
 photo

Nama Panggilan

mpirkan fotokopi kartu identitas

diisi 2 orang
TELP / HP

termasuk pelamar
DIKAN
PEKERJAAN
KHIR
 halaman 2 dari 4

lampirkan ijazah terakhir

Th. Keluar KET

IPK

IPK

TAHUN DIBIAYAI OLEH

dengan: BAIK, CUKUP, KURANG

A MENULIS

(TEKNIS, SENI, ATAU OLAHRAGA)

PRESTASI

JABATAN TEMPAT

ALAH, BUKU, SURAT KABAR)

 halaman 3 dari 4

Jenis Usaha

Nama Atasan Langsung

Jenis Usaha

Nama Atasan Langsung

Jenis Usaha

Nama Atasan Langsung

Jenis Usaha

Nama Atasan Langsung

n nomor urutan prioritas max 5

ah satu dan berikan keterangan

HUBUNGAN
 halaman 4 dari 4

SAN

SAN

embatalkan lamaran
ormasi tambahan
n di bawah ini

9. AJO

10. BADAMI

diisi oleh HRD

mbar persetujuan
Checked By
SER 1 HRD

Nama

Tgl

o Tidak Lanjut

diisi oleh HRD