KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN

BHAKTI JAYA
Jl. Kartini Raya No.18A, Pancoran Mas Depok
Tlp : 021-77203062

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No : ……………………………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter klinik BHAKTI

JAYA menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ………………………..
Jenis Kelamin : ………………………..
Umur : ………………………...
Pekerjaan : ………………………...
Alamat : ………………………...

Hasil pemeriksaan :

Tinggi / Berat Badan : ….…..cm / …..…kg

Tekanan Darah : …………………..mmHg
Gol. Darah : ……………………
Buta Warna. : Ya / Tidak

Telah kami periksa dengan teliti dan di nyatakan dalam

keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa mempunyai
riwayat penyakit keras. Demikian surat keterangan ini di buat
untuk keperluan

Depok,……………................
Dokter pemeriksa

dr. Yulia Wardany

(……………………………)
SIP.No:KPT/624/SI-DU/XII/2005/934