Respon Metabolik pasien Chronic

Obstructive Pulmonary Disease (COPD)

dengan kondisi Kritis

Disampaikan pada : Seminar ASDI-DPD-DKI Jakarta

“Medical Nutrition Therapy Pada Pasien Chronic
Obstructive Pulmonary Disease dengan Kondisi Kritis”

Dr. Susetyowati, DCN., M.Kes

Departemen Gizi Kesehatan FKKMK UGM
9 April 2022
 METABOLISME
• Reaksi biokimia dalam sel tubuh untuk
memanfaatkan zat gizi seperti glukosa,
gliserol, dan asam amino dalam
pembentukan energi dan struktur jaringan
tubuh
• Jalur metabolisme : suatu renteten reaksi
kimia dari awal hingga akhir yang terjadi
dalam metabolisme.→ Anabolisme dan
katabolisme.
 METABOLISME
ANABOLISME KATABOLISME
▪ Fase Pembentukan
molekul besar dan ▪ Fase pemecahan molekul-
kompleks: molekul yang lebih besar
(karbohidrat, lipid, protein)
▪ Protein
menjadi molekul-molekul
▪ Karbohidrat kecil: asam laktat, CO2 &
▪ Lipid amonia (NH3)
▪ dari molekul prekursor
yang kecil & sederhana ▪ Membentuk energi (ATP)
▪ Memerlukan energi (ATP)
Metabolisme normal, mempunyai ciri-2 sbb :
• Keseimbangan dinamik
• Terus menerus, simultan
• Sintesa = Degradasi
Fig. 1. The nutrition state represents a balance between intake and metabolism of
energy and nutrients. An undernutrition state may develop when the intake is
reduced and/or metabolism increased.
 KESEIMBANGAN NITROGEN
• Pengukuran secara keseluruhan dan tidak
mencerminkan keadaan masing2 jaringan
• Membandingkan Nitrogen makanan dg kehilangan
Nitrogen dari tubuh (urin, feses, permukaan tubuh)
• KN 0 : N intake = N output
konsumsi N cukup untuk mengganti kehilangan N
• KN (+) : KN intake > N output
Bayi, anak, remaja, hamil, menyusui
• KN (-) : KN intake < N output → pemecahan jaringan
tubuh lebih cepat dr pada penggantiannya : sakit,
sesudah operasi
Katabolisme
N-

N N

Anabolisme
N+

Sintesis Destruksi

Keseimbangan Nitrogen
 STRESS
• Inflamasi dalam jaringan tubuh sebagai akibat
dari injury, infeksi, kekurangan tidur, diet tidak
sehat, rokok, aktivitas fisik yang kurang atau
berlebih
• Apa pun sumbernya, stres dapat meningkatkan
kebutuhan zat gizi yang berkontribusi terhadap
deplesi dan tingkat stres oksidatif yang berisiko
merusak sel dan jaringan tubuh.
 Stress Metabolik Respon Metabolik
• Sepsis (infection)
dari Stres
• Trauma (including • Melibatkan sebagian
burns) besar jalur metabolik
• Surgery • Peningkatan laju
metabolik
• Aktifnya respon
sistemik • keseimbangan nitrogen
menyebabkan negatif
perubahan metabolik • Penurunan massa otot
dan fisiologis (dalam jangka panjang)
sehingga dapat terjadi
syok sepsis
 Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
(WHO, 2012)

• Suatu penyakit paru yang

ditandai dengan adanya
hambatan yang persisten aliran
udara nafas dari paru di saluran
pernafasan.
• COPD merupakan suatu penyakit
yang sering tidak terdiagnosa dan
mengancam jiwa, yang
mempengaruhi pernafasan
normal dan tidak sepenuhnya
reversibel.
INFLAMASI SISTEMIK PADA PASIEN COPD

Sitokin Protein fase akut Sel yang bersirkulasi

Interleukin (IL)-6, IL-8,
IL-1β, Faktor nekrosis
tumor (TNF)-α,
adipokin
C-reactive protein
(CRP), fibrinogen, monosit, neutrofil,
serum amiloid A, limfosit
surfaktan D
 INFLAMASI SISTEMIK PADA PASIEN COPD

Ketidakaktifan fisik sebagai

Obstruksi jalan napas dapat:
1. Mengurangi aktivitas fisik
2. Menyebabkan hipoksia →
kelemahan otot rangka
konsekuensi dari keterbatasan
aliran udara progresif dapat
menjadi faktor penting dalam
meningkatkan beberapa

serta penyakit penyerta komorbiditas, seperti:

● Kelemahan otot rangka

● Osteoporosis

● Penyakit kardiovaskular
 EFEK SISTEMIK COPD

Abnormalitas gizi
Disfungsi otot Efek sistemik
dan penurunan
BB
skeletal potensial lainnya

• Peningkatan • Kehilangan • Efek pada

REE massa otot kardiovaskular
• Komposisi • Kelainan • Efek pada
tubuh fungsi system saraf
abnormal struktur • Efek pada
• Metabolisme skeletal
asam amino • Efek pada
yang tulang
abnormal sumsum
 MALNUTRISI DAN CACHEXIA

● Penurunan berat
badan dan
malnutrisi terjadi
pada lebih dari 50%
dengan COPD
● Kondisi diperparah
dengan COPD berat
COPD DAN PENURUNAN BERAT BADAN

1. COPD sering dihubungkan dengan:

● Malnutrisi
● Penurunan berat badan
● Kehilangan massa tubuh tanpa
lemak (lean body mass)
3. Lebih sering terlihat pada
pasien dengan emfisema
lanjut, dan pada pasien
2. Penurunan berat badan dengan FEV1 <25%
terjadi pada 35 – 60%
pasien dengan COPD
sedang hingga berat
MEKANISME PENURUNAN BERAT BADAN

Peningkatan kadar
Penurunan asupan,
IL-6 pada khususnya,
meskipun ini lebih
dan peradangan
sering terjadi selama
sistemik pada
eksaserbasi akut
umumnya

Perubahan endokrin (resistensi

Growth Hormone, penurunan
ekspresi gen seperti insulin-like
Growth Factor-1 (IGF-1) dan
protein pengikat IGF-1 tingkat
rendah serta penurunan kadar
Hipoksia
testosterone)
 COPD dan Muscle Wasting

● Kelemahan otot rangka adalah ● Pengecilan massa otot disebabkan oleh

gangguan keseimbangan antara sintesis
salah satu efek sistemik utama protein (anabolisme) dan pemecahan
dari COPD dan sering disertai protein (katabolisme).

dengan hilangnya fat free mass ● Perubahan respons neuro-endokrin dan

adanya respons inflamasi sistemik
(FFM). dapat berkontribusi pada keseimbangan
● Namun, kelemahan otot dapat protein negatif pada penyakit kronis
seperti COPD.
mendahului cachexia umum

Schols, A. M. W. J. (2003) ‘Nutritional and metabolic modulation in chronic obstructive pulmonary disease management’, European Respiratory Journal, Supplement, 22(46), pp. 81–86.
doi: 10.1183/09031936.03.00004611.
 Peran Inflamasi – Faktor Risiko Utama Penyakit
Jantung
Inflamasi (dipicu oleh faktor lingkungan
atau pengaruh genetik) menyebabkan
rangkaian peristiwa yang diperantarai
sitokin dalam arteri koroner seperti:
● Ruptur plak,
● Pembentukan trombus,
● Embolisasi ke dalam pembuluh
darah di dalam jantung.
Peningkatan CRP → penanda utama
inflamasi terkait dengan
peningkatan risiko serangan
jantung, re-stenosis arteri koroner
setelah angioplasti, stroke, dan
penyakit pembuluh darah perifer
 PERUBAHAN METABOLISME
PROTEIN PADA COPD
● Pada pasien PPOK dengan
berat badan normal → sintesis
protein seluruh tubuh dan
tingkat pemecahannya
meningkat
● Peningkatan turnover protein
→ peningkatan sintesis protein
fase akut, terkait dengan
peradangan
● Diseimbangkan dengan
peningkatan pelepasan
asam amino dari
kompartemen otot rangka
→ menghasilkan
pemecahan protein otot
● Status asam amino plasma
berhubungan dengan
hipermetabolisme,
peningkatan kadar protein
fase akut
 Table 1. Lipids alterations in COPD
Lipids metabolic Targets Major outcome(s)
events
Fatty acid Alveolar type 2 cells Oxidative metabolism was activated after
oxidation subchronic cigarette smoke exposure.
pathway Enhancement of FAO affected the surfactant
biosynthesis pathway in lung type 2 cells.
Bronchial epithelial Cigarette smoke exposure promoted fatty acid
cells oxidation, and sustainedelevation in FAO may
aggravate ROS accumulation, mitochondrial
damage,and cell death.
Airway smooth Fatty acid oxidation capacity was reduced
musclecell under unstimulated conditions.
Catabolic lipid Fibroblasts Increased PGE2 contributed to airway
mediators inflammation and the impaired lung repair.
sputum LTB4 increased in induced sputum
Lung Tissue D-series resolvins altered in human lung
samples of COPD. Treatment of resolving D1
decreased inflammatory cytokines and
enhanced phagocytosis of macrophages
International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease 2019:14
Figure 1. Interplay between smoking, pulmonary and systemic inflammation,
coronary artery disease and omega-3 polyunsaturated fatty acids (n-3 PUFAs)
Figure 2. Inflammatory response and inflammatory resolution: the role of molecular mediators derived
from n-3 PUFA and n-6 PUFA. EPA = eicosapentaenoic acid, DHA = docosahexaenoic acid, AA =
arachidonic acid, PGI = prostaglandins, TNF = tumor necrosis factor .
Nutrients 2018, 10, 1864; doi:10.3390/nu10121864 www.mdpi.com/journal/nutrients
Kondisi dan Keadaan yang Dapat Masuk ICU
pada COPD

Dispnea parah → tidak responsive terhadap pengobatan awal

Perubahan status mental (cth: lesu, bingung, koma)

Hipoksemia berat atau memburuk meskipun oksigen

tambahan dan/atau ventilasi non-invasive

Asidosis respiratorik parah atau memburuk

Kebutuhan akan ventilasi mekanis invasive

Ketidakstabilan hemodinaik dengan kebutuhan akan vasopresor

 Kondisi pada Pasien Kritis

Stress Aktifnya respon

Kondisi kritis
tubuh sistemik

Peningkatan
Syok sepsis &
katabolisme dan Perubahan
outcome negatif
metabolisme fisiologis tubuh
lain
tubuh

Clinical impact :
net negative
nitrogen balance
and muscle wasting
Hypermetabolic Response to Stress—
Pathophysiology

Algorithm content developed by John Anderson, PhD, and Sanford C. Garner, PhD, 2000.
 2 FASE
EBB PHASE FLOW PHASE

• Respon seketika • Fase setelah ebb phase

setelah trauma berakhir
• Waktu: bervariasi, • pemakaian energi
meningkat → peningkatan
12-24 jam, paling
tingkat metabolisme
lama 3 hari
• Konsumsi oksigen
bertambah →
bertambahnya oksidasi zat
gizi mayor (karbohidrat,
lemak dan asam amino)
 Metabolic Response to
Injury and Trauma
Ebb Phase Flow Phase
Energy Expenditure

Time

Cutherbertson DP, et al. Adv Clin Chem 1969;12:1-55

 Metabolic Response to Injury
Respon Metabolik
Perubahan fisiologi pada proses katabolisme
Metabolisme karbohidrat Glikogenolisis
Glukoneogenesis
Resistensi insulin & Hiperglikemia
Metabolisme lemak Lipolisis
Asam lemak bebas diubah menjadi energi (untuk
seluruh jaringan) dan badan keton (untuk otak)
Konversi gliserol → glukosa (liver)
Metabolisme protein Perombakan otot skeletal
Konversi asam amino → glukosa (liver)
Keseimbangan N negatif
Peningkatan TEE berbanding lurus dengan tingkat keparahan injury
Penurunan massa lemak dan otot yang progresif sampai proses katabolisme
berakhir

Forsythe JLR, Parks RW: The metabolic response to injury; principles and practice of surgery, ed 6, 2012, Elsevier, Churchill
 PERUBAHAN METABOLISME PROTEIN

• Penurunan massa tubuh bukan lemak pada trauma berat

dapat mencapai 1 kg/ hari.
• Pada sakit berat proporsipemecahan protein mejad isemakin
nyata, hingga bisa mencapai 2 g/kg/hari.
• Imbang nitrogen pada sakit kritis dapatmencapai 6 –8 kali
lebih negative dari keadaan normal.
 Metabolic Response to Trauma

28
Nitrogen Excretion (g/day)

24
20
16
12
8
4
0 10 20 30 40
Days
Long CL, et al. JPEN 1979;3:452-456
Severity of Trauma: Effects on Nitrogen
Losses and Metabolic Rate
Major
Cirugía
mayor
Surgery

Quemadura
Moderate to Severe
Nitrogen Loss in Urine

moderadaBurn
a grave

Sepsis
Severe
Infección
Infection grave
Sepsis

Cirugía
Elective
electiva
Surgery

Basal Metabolic Rate

Adapted from Long CL, et al. JPEN 1979;3:452-456

 METABOLISME GLUKOSA
• Pada sepsis dan trauma terjadi hiperglikemia
• Adanya glukoneogenesis di hepar dan penurunan
uptake glukosa oleh karena penurunan insulin
• Pada fase ebb, insulin berkurang tapi meningkat
setelah fase flow namun tetap relatif rendah
dibanding normal
• Gangguan metabolisme glukosa mengurangi uptake
glukosa oleh otot rangka dan perubahan glukosa
menjadi asam lemak di jaringan adiposa
• Terjadi keadaan resistensi insulin perifer
 Metabolisme lemak
• Lemak adalah sumber energi utama
• Pada stress dan trauma, mobilisasi dan penggunaan
lemak dapat menjaga agar cadangan protein tidak
cepat berkurang
• Leptin, hormon yang men-stimulasi oksidasi asam
lemak, berhubungan dengan sitokin adalah stress-
related hormone
• Leptin dan sitokin → peningkatan asam lemak bebas
dan trigliserida pada darah
 Starvation vs. Stress
• Respon Metabolik thd stress berbeda dg respon
terhadap kelaparan.
• Starvation = penurunan energi expenditure,
menggunakan energi alternatif, penurunan
protein wasting, penggunaan cadangan
glikogen pada 24 jam pertama
• Late starvation = fatty acids, ketones, and
glycerol provide energy for all tissues except
brain, nervous system, and RBCs
 Energy Expenditure in Starvation
12
Nitrogen Excretion (g/day)

8 Normal Range

4 Partial Starvation

Total Starvation
0
10 20 30 40
Days
Long CL et al. JPEN 1979;3:452-456
 A Conceptual Model for Nutrition Risk
Assessment in the Critically ill

Acute Chronic
-Reduced po intake -Recent weight loss
-pre ICU hospital stay -BMI?

Starvation

Nutrition Status
micronutrient levels - immune markers - muscle mass

Inflammation
Acute Chronic
-IL-6
-CRP -Comorbid illness
-PCT
TERIMA KASIH