GIZI DAN IMUNITAS PADA

CRITICAL ILLNESS
Mohammad Jaelani, DCN, M.Kes
Definisi Critical Illness
 Pasien dianggap kritis jika terdapat karakteristik
berupa perubahan patofisiologi yang cepat
memburuk yang mempunyai intensitas defek
fisiologi satu organ ataupun mempengaruhi organ
lainnya yang dapat mengancam jiwa dan
menyebabkan kematian.
 Pasien kritis ini dapat bersifat kritis akut dan kritis

kronis.
Critical Illness Acut
 Melibatkan gangguan satu / lebih organ
tubuh, seperti : kardiovaskuler,
gastrointestinal, imunitas dan pernapasan.
 Contoh : trauma berat, sindrom koroner

akut (SKA), penyakit ginjal akut, acute

respiratory distress syndrome (ARDS)
/gagal napas akut (ARF).
 Critical Illness akut
 Karakteristik pasien kritis akut
• Pasien SKA dengan ketidakstabilan
hemodinamik
• Pasien trauma seperti  nyeri kepala hebat
diikuti gangguan neurologis seperti penurunan
kesadaran dan koma.
 Pasien kritis akut dengan kondisi yang

memburuk bisa menyebabkan terjadinya transisi

dari pasien kritis akut menjadi kritis kronis.
Critical Illnes Cronic
 Pasien kritis yang butuh perawatan khusus :
 dalam waktu lama (bln/tahun), menggunakan

ventilasi mekanik dalam waktu yang lama

 disebabkan karena transisi dari penyakit kritis

akut karena riwayat penyakit kronisnya yang

menyebabkan disfungsi organ, dan penurunan
imunologi serta neuroendokrin.
Karakteristik critical Ilness cronic :
 Ditandai adanya kelemahan seperti :
o myopati dan neuropati
o penurunan massa tubuh
o peningkatan adipose
o oedem anasarka
o penurunan aktivitas
o sangat rentan infeksi multiresisten
organisme
o gangguan otak seperti koma dan delirium
o takypnea, stress ulcer, sesak napas dan
nyeri berat
 Permasalahan Pasien Kritis
 Permasalahan umum antara lain gangguan
neurologis, perdarahan, ketidakstabilan
hemodinamik dan cairan elektrolit, syok,
gagal napas akut dan kronik, infeksi
nosokomial, gagal ginjal, nyeri dada, sepsis
serta Multiple Organ Dysfunction
Syndrome (MODS).
Permasalahan Pasien Kritis
 Permasalahan berupa sepsis, gagalnya fungsi satu
organ bahkan sampai MODS dapat disebabkan
karena adanya infeksi nosokomial.
 Infeksi nosokomial yang diperoleh pasien kritis
dipengaruhi oleh imunitas pasien itu sendiri,
kontaminasi lingkungan dan petugas kesehatan, serta
penggunaan prosedur-prosedur invasive yang tidak
steril dan tidak dirawat dengan baik seperti kateter
urin, central vena and arterial catheter, dan intubasi
endotrakea.
 Permasalahan Pasien Kritis
 Hasil penelitian dari World Health
Organization (WHO) (2002), angka kejadian
infeksi nosokomial di ruang rawat intensif 5-10
kali lebih tinggi jika dibandingkan dengan ruang
bedah dan ruang bangsal ortopedi.
 IN yang sering : Infeksi saluran kemih, Infeksi

aliran darah, Pneumonia dan Infeksi pada luka

operasi.
 Pathophysiology of Critical Illness

Disfungsi endotel
Insult Aktivasi koagulasi/komplemen
• infection
• trauma elaborasi cytokines, Nitrit Oksida
• cedera aliran Aktivasi
PMN’s dan mediator lainnya
darh
/reperfusi
• hypoxemia/ generasi Oksigen Radikal Bebas
hypotensive (ROS + RNS)
= oxidative stress
Peran
GIT Disfungsi
mitokondria cellular = energetic
failure
Key nutrient deficiencies
(misal : glutamine, selenium)
organ = failure

polymorphonuclear cells family (PMNs)

reactive oxygen species/reactive nitrogen species (ROS/RNS) Death
Gangguan sistem
komplement dan
penurunan level Anoreksia
lisosome dlm lekosit Infeksi
Penurunan
Pengeluaran asupan makan
IgA rendah dan Lingkaran
berkurangnya Setan dari
Gizi dan
respon antibodi Malabsorbsi
Infeksi
Nutrisi
Penurunan sel
yang dimediasi Gizi
oleh sitem imun
Ganguan
Fagositik dan penurunan Metabolik
aktivitas bakterisidal

Gambar : lingkaran setan antara gizi dan infeksi

Fase ebb terjadi segera setelah terjadi stress baik itu trauma, infeksi atau sepsis yang
berlangsung (2–48) jam
Fase flow berupa fase anabolik yang ditandai dengan pemulihan respons terhadap stres
dan timbul proses anabolik serta laju metabolisme kembali normal
 Respon metabolik terhadap stres
Fase durasi Peran fisiologis Hormon

Ebb < 24 jam Pemeliharaan • Menurun (BMR, Katekolamin,

volume suhu, konsumsi O2, kortisol, aldesteron
darah, • vasokontriksi,
catekolamin • Meningkat (CO2,
detak jantung)
Flow
Katabolik 3-10 hari Pemeliharaan • Meningkat (BMR, Meningkat
energi suhu, consumsi O2 (insulin, glukagon,
• N2 balance - kortisol, tetapi
resistensi insulin

Anabolik 10-60 hari Penggantian N2 balance + Growth hormon

jaringan yang
hilang
 Status nutrisi pada pasien kritis
 Pada penderita sakit kritis ditemukan
peningkatan pelepasan mediator-mediator
inflamasi atau sitokin (misalnya IL-1, IL-6,
dan TNF) dan peningkatan produksi
counter regulatory hormone. (misalnya
katekolamin, kortisol, glukagon, hormon
pertumbuhan), sehingga menimbulkan efek
pada status metabolik dan nutrisi pasien.
Nutrisi dan sistem imun pada critical
Ilness
 Terjadi penekanan fungsi imun pada pasien
yang tergolong critically ill.
 Respon metabolik terhadap stres, trauma

dan sepsis berhubungan erat dengan

perubahan imunologis dalam tubuh.
 Konsekuensi hal ini adalah dibutuhkannya

dukungan nutrisi untuk memperbaiki

mekanisme pertahanan tubuh dan
menurunkan morbiditas.
Nutrisi dan sistem imun pada critical Ilness

 Sistem imun juga dipengaruhi oleh lipid

dalam diet yang merupakan prekursor
eikosanoid, prostaglandin dan leukotrin.
 Untuk sintesis eikosanoid dimodifikasi

(dipengaruhi) oleh golongan antioksidan

seperti vitamin E dan vitamin C, mineral
Se dan Cu.
Nutrisi dan sistem imun pada critical Ilness

 Defisiensi Zn juga berhubungan dengan

kegagalan fungsi sel-T.
 Pada hewan percobaan yang diberikan

Zn dalam jumlah sub-optimal

memperlihatkan atrofia dari timus,
penurunan jumlah lekosit dalam mediator
antibodi dan respons hipersensitivitas
tipe lambat.
 Nutrisi dan sistem imun pada critical Ilness

 Tindakan hiperalimentasi gagal mengantisipasi

berkurangnya massa otot serta imbangan
nitrogen negatip selama kondisi kritis
disebabkan oleh perbedaan respons metabolik
terhadap starvasi, stres, trauma dan sepsis.
 pasien yang diberikan nutrisi parenteral total

(TPN) lebih mungkin mengalami penyulit

infeksi dibanding nutrisi enteral.
Hiperalimentasi adalah infus penggunaan jangka panjang dari larutan protein yang mengandung
dekstrosa konsentrasi tinggi (sekitar 20%), elektrolit, vitamin, dan beberapa dalam insulin
 Nutrisi dan sistem imun pada critical Ilness

 Hal ini didasari oleh proses patologi infeksi

nosokomial pada critically ill serta atrofi dari
gut-associated lymphoid tissue (GALT) pada
pemberian TPN.
 Target potensial bagi immunonutrtion adalah

fungsi barier mukosa usus, pertahanan selular

serta inflamasi lokal dan sistemik.
DUKUNGAN NUTRISI PADA PASIEN
KRITIS

 Tujuan pemberian nutrisi adalah menjamin

kecukupan energi dan nitrogen, tapi
menghindari masalah-masalah yang
disebabkan overfeeding atau refeeding
syndrome seperti :
• uremia, dehidrasi hipertonik, steatosis hati,
gagal napas hiperkarbia, hiperglisemia,
• koma non-ketotik hiperosmolar dan
hiperlipidemia
 DUKUNGAN NUTRISI PADA PASIEN KRITIS

 Energi : 25 – 30 kkal/kg BBI/hari

 Hindari overfeeding karena bisa mengakibatkan
komplikasi seperti hiperglikemia, steatosis hati, dan
hiperkarbia (hiperkapnia), yang dapat memperburuk
insufisiensi pernapasan atau memperpanjang
penyapihan dari ventilator.
 Protein , lemak dan KH ( disesuaikan dengan
penyakit)
 Vitamin dan mineral (tidak ada pedoman

khusus)
Nutrisi Tambahan

 Nutrisi tambahan adalah beberapa komponen

sebagai tambahan pada larutan nutrisi untuk
memodulasi respon metabolik dan sistim imun,
walaupun signifikansinya belum bisa
disimpulkan.
 Komponen tersebut termasuk growth hormone,

glutamine, branched chain amino acids (asam

amino rantai panjang), novel lipids, omega-3
fatty acids, arginine, nucleotides.
 Nutrisi Tambahan

 Namun perlu di waspadai khususnya L-

arginine yang sering disebut sebagai
immune-enhancing diets, dapat
memperburuk sepsis, karena L-arginine
akan meningkatkan NO yang dapat
meningkatkan reaksi inflamasi,
vasodilatasi, gangguan motilitas usus dan
gangguan integritas mukosa, serta
gangguan respirasi.
 Glutamin
 Glutamin memiliki banyak peran dalam
sistem imun, yaitu sebagai prekursor
sintesa nukleotida, pertumbuhan sel T dan
sel NK, stimulasi ekspresi antigen
permukaan, pembentukan sitokin pro-
inflamasi, menjaga fungsi limfosit dan
makrofag dan sebagai prekursor
antioksidan (glutation).
Contoh formula enteral pasien kitis

IMMUNEX® PLUS
Specialized Nutritional
Formula for Metabolically
Stressed Patients
High Protein Nutritional
Formula with Lactalbumin,
Glutamine, Omega-3,
Medium Chain
Triglycerides (MCT) and
Nucleic Acids
Supplemented with
Branched-Chain Amino
Acids (BCAA)
 Arginin
Asam lemak omega-3
Nukleotida

Lihat kuliah sebelumnya

(gizi dan imunitas pada perioperative)
Contoh formula enteral pasien kitis

IMPACT ADVANCED
RECOVERY
Drink is the only beverage
patented for the pre-
surgical application of an
immunonutrient blend
(arginine, omega-3 fatty
acids, nucleotides) to
reduce the risk of infection
after surgery Contains
immune-modulating
ingredients supported by
the Critical Care Nutrition
Guidelines
Formula Imunonutrisi lengkap yang pertama
untuk Pembedahan, Trauma, Luka bakar dan
pasien-pasien ICU

Penjelasan : NEO-MUNE
Adalah suatu formula nutrisi lengkap dengan
“immune-nutrient” (Arginin, Glutamin dan
Omega 3) untuk oral dan tube feeding
Komposisi : 
Setiap 48 g/ bungkus, mengandung :
Energi 200 kkal
Protein 12,50 g
Kasein 8,76 g
Arginin 2,50 g
Glutamin 1,25 g
Karbohidrat 25,01 g
Lemak 5,79 g
Vitamin, Mineral
Dosis :
8-10 saset per hari
Suplemen: 4-8 saset per hari
Nutrisi pre operasi : 3-4 saset per hari
diberikan sedikitnya 5-7 hari sebelum operasi.
HASIL PENELITIAN
Perbedaan Perubahan PaCO2 Darah Pada Pasien
Kritis Yang Mendapat Diet Enteral Komersial
Dengan Diet Enteral Kombinasi di RS Dr. Sardjito
Yogyakarta

Mohammad Jaelani
Perbedaan Perubahan PaCO2, PaO2 dan pH Antara dua
Kelompok Perlakuan

Perlakuan A Perlakuan B
Variabel P value
Mean±SD Mean±SD

PaCO2 0,13↓±8,37 -2,18↑±8,44 0,42

PaO2 30,25↓±40,47 60,4↓±71,37 0,13

pH -0,02↑±0,025 0,034↓±0,027 0,39

Perbedaan Perubahan PaCO2, PaO2, dan pH Menurut
Persentase Asupan Energi / Kebutuhan

Persentasi Asupan Energi

>110 % 80 -110 % <80 % p
Variabel (n=8) (n=13) (n=13) value
Mean±SE Mean±SE Mean±SE

1. PaCO2 -7.11↑±2.2 -0.78↑±2.5 2.47↓±1.8 0.03*

2. PaO2 52.2↓±30.5 36.1↓±13.9 50.3↓±14.0 0.78#
3. pH 0.02↓±0.02 -.02↑±0.02 -0.02↑±0.02 0.08#
Perubahan PaCO2, PaO2 dan pH Menurut Persentase Asupan
Protein Terhadap Energi

Persentase Asupan Protein

Variabel Cukup (≥ 15 %) Kurang (<15 %) p value

(n=11) (n=23)
Mean±SD Mean±SD

1. PaCO2 -4.37↑±9.1 -1.90↑±7.7 0.52#

2. PaO2 53.84↓±56.5 37.85↓±62.0 0.44#

3. pH -0.021↓±0.02 -0.043↑±0.02 0.65#

Perubahan PaCO2, PaO2 dan pH Menurut Persentase
Asupan Lemak Terhadap Energi

Persentase Asupan Lemak

Variabel Cukup (≥ 30 %) Kurang (<30 %) p value

n=9 n=25

Mean±SD Mean±SD

1. PaCO2 2.21↓±8.5 -2.19↑±8.1 0.18#

2. PaO2 39.16↓±30.4 47.61↓±66.9 0.71#

3. pH -0.024↑±0.026 0.037↓±0.026 0.06#
Perubahan PaCO2, PaO2 dan pH Menurut Persentase Asupan Karbohidrat Terhadap Energi

Persentase Asupan KH

Variabel Tinggi (≥ 55 %) Cukup (<55 %) p value

n=22 n=12

Mean±SD Mean±SD

1. PaCO2 -3.20↑±8.1 2.96↓±7.5 0.03*

2. PaO2 47.22↓±65.3 41.98↓±48.2 0.80#

3. pH 0.02↓±0.02 -0.02↑±0.02 0.00*

Referency :

 Mahan, K.L., and Stump, S.E., 2017. Krause’s Food,Nutrition and Diet
Therapy. 14th ed. USA: W.B.Saunders. 775 - 787.
 Mansjoer Arif, dkk (2000) Kapita Selekta Kedokteran, Edisi III, Jakarta: Media

Aesculapius FKUI.
 Alrasyid Harun , Immunonutrition , Konsep, dan Kontroversi, Majalah

Kedokteran Nusantara Volume 40 No. 4 Desember 2007

 Said Syahrul,dkk, Gizi dan Penyembuhan Luka, Indonesia Academic

Publishing, 2013.
 Siagian Albiner, Gizi, Imunitas, dan Penyakit Infeksi, Departemen Gizi dan

Kesehatan Masyarakat FKM USU Medan, 2015

 Gurnida, D.A, Imunonutrisi,Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK. Universitas

Padjadjaran, Bandung, 2011

 Berger, M & Pichard, C. 2012. Best timing for energy provision during critical

Illness. Berlin: Springer-Verlag Berlin Heidelberg.

  Fink, M., et al. 2005. Textbook of Critical Care. Fifth Edition. Book 3.

Pennsylvania: Elsevier Inc.

  Rab, T. (2007). Agenda Gawat Darurat (Critical Care). Bandung: PT
Alumni.
  Society of Critical Care Medicine. 2002. Patient and Family Resources: ICU

Issues and Answer Brochures. Chicago: Society of Critical Care Medicine

 Moris PJ and Malt RA (1995), Eds: Oxford Texbook of Surgey. Sec. 1 Wound

healin. New York-Oxford University Press.

 Mizock, Sriram K. Perioperative immunonutrition. Expert Rev Clin

Immunol. 2011;7(1):1-3.
 Bengmark S. Modulation by enteral nutrition of the acute phase response and

immune functions. Nutr Hosp. 2003;18(1):1-5.

 Ruemelle F. Molecular Mechanisms of Pediatric Nutritions. Curr Opin Crit

Care. 2010;12:55-63.
 Heys S, Schofield A, Wahle W. Immunonutrition in clinical practice : what is

the current evidence? Nutr Hosp. 2004;14(6):325-32.