BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ALKHAIRAAT

JURNAL READING
11 Agustus 2022

Disusun Oleh :
A.Muh Agus Salim T
13 18 777 14 324

Pembimbing :
dr. Muhammad Rezza, Sp.An

DISUSUN UNTUK MEMENUHI TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

PADA BAGIAN ANESTESIOLOGI
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ALKHAIRAAT PALU
2021

HALAMAN PENGESAHAN
Yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa mahasiswa yang

bersangkutan sebagai berikut :

Nama : A.Muh Agus Salim T S.Ked

Stambuk : 13 18 777 14 324
Program Studi : Pendidikan Dokter
Fakultas : Kedokteran
Universitas : Al-Khairaat Palu
Judul Jurnal : Stroke pada Kehamilan : Focus Update
Bagian : Ilmu Anestesiologi

Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada Bagian

Ilmu Anestesiologi, Fakultas Kedokteran Universitas Al Khairaat Palu.

Palu, 13 Agustus 2021

Mengetahui,

Pembimbing Dokter Muda

dr. Muhammad Rezza, Sp.An A.Muh Agus Salim T,S.Ked

ARTIKEL KHUSUS
Stroke pada Kehamilan : Focus Update
Eliza C. Miller, MD,* dan Lisa Leffert, MDkan
Kolese Dokter dan Ahli Bedah Universitas Columbia Vagelos, NewYork,
NewYork; Departemen Anestesi, Perawatan Kritis dan Pengobatan Nyeri, Rumah
Sakit Umum Massachusetts, Boston, Massachusetts.
Diterima untuk publikasi 27 Maret 2019.

Pengantar: Stroke iskemik (IS) dan stroke hemoragik (HS) dapat menjadi
komplikasi buruk selama kehamilan dan masa nifas yang diperkirakan terjadi
pada sekitar 30 dari 100.000 kehamilan. Pada kelompok berisiko tinggi, seperti
wanita dengan preeklamsia, insiden kedua subtipe stroke, digabungkan, hingga 6
kali lipat lebih tinggi daripada wanita hamil tanpa gangguan ini. IS atau HS dapat
muncul pada wanita muda dengan gejala atipikal termasuk sakit kepala, kejang,
kelemahan ekstremitas, pusing, mual, perubahan perilaku, dan gejala visual. Ahli
anestesi obstetri yang mengidentifikasi tanda dan gejala stroke terkait kehamilan
ini sebaiknya memfasilitasi perawatan yang tepat waktu. Stroke akut jenis apapun
adalah keadaan darurat yang harus segera dikoordinasikan antara ahli anestesi
kebidanan, ahli saraf stroke, dokter kandungan, perawat, dan neonatologis. Secara
historis, pedoman belum membahas situasi unik stroke ibu, dan wanita hamil telah
dikeluarkan dari uji coba stroke. Baru-baru ini, beberapa publikasi telah
menyoroti bahwa wanita hamil yang dicurigai menderita IS atau HS harus
dievaluasi dengan terapi yang sama dengan wanita tidak hamil. Persalinan
pervaginam umumnya lebih disukai kecuali ada indikasi obstetrik untuk pelahiran
sesar. Analgesia dan anestesi neuraksial seringkali lebih aman daripada anestesi
umum untuk persalinan sesar pada pasien dengan stroke. Pengecualian potensial
termasuk antikoagulasi terapeutik atau hipertensi intrakranial dengan risiko
herniasi. Anestesi umum mungkin tepat bila persalinan sesar akan dikombinasikan
dengan neuropati intrakranial. pedoman belum membahas situasi unik stroke ibu,
dan wanita hamil telah dikeluarkan dari uji coba stroke. Baru-baru ini, beberapa
publikasi dan masyarakat profesional telah menyoroti bahwa wanita hamil yang
dicurigai menderita IS atau HS harus dievaluasi untuk terapi yang sama dengan
wanita tidak hamil. Persalinan pervaginam umumnya lebih disukai kecuali ada
indikasi obstetrik untuk pelahiran sesar. Analgesia dan anestesi neuraksial
seringkali lebih aman daripada anestesi umum untuk persalinan sesar pada pasien
dengan stroke baru-baru ini. Pengecualian potensial termasuk antikoagulasi
terapeutik atau hipertensi intrakranial dengan risiko herniasi. Anestesi umum
mungkin tepat bila persalinan sesar dikombinasikan dengan intracranial
neurosurgery.

Pengantar
Iskemik Stroke (IS) dan stroke hemoragik (HS) jarang terjadi, baru-baru ini
diperkirakan sekitar 30 dari 100.000 kehamilan termasuk semua subtipe.1 Pada
kelompok berisiko tinggi, seperti wanita dengan preeklamsia dan gangguan
hipertensi kehamilan lainnya, insiden gabungan HS dan IS ibu hingga 6 kali lipat
lebih tinggi daripada wanita hamil tanpa gangguan ini. Selain kematian ibu, stroke
terkait kehamilan dapat menyebabkan kecacatan yang mempengaruhi kemampuan
wanita untuk merawat dirinya sendiri dan anak-anaknya sulit menjadi produktif
secara pribadi dan profesional. Dalam artikel ini, kami meninjau data mengenai
epidemiologi, patofisiologi, faktor risiko, dan pengobatan stroke ibu dan
membahas peran ahli anestesi dalam mengidentifikasi dan manajemen dari kasus
ini.

Definisi dan subtipe stroke

"Stroke" didefinisikan secara luas oleh American Heart Association yaitu
Stroke iskemik (IS) dikarenakan system saraf pusat arteri atau vena infark
sedangkan stroke hemoragik (HS) adalah perdarahan intraserebral nontraumatic
(ICH) dan perdarahan subarachnoid (SAH). Trombosis vena serebral (CVT) dapat
menyebabkan infark vena dan/atau perdarahan (ICH dan/atau SAH) karena
kongesti vena. Heterogenitas diagnosis stroke dapat membingungkan, dan
manajemen akut berbeda tergantung pada mekanisme spesifik stroke. Kita akan
membahas patofisiologi dan manajemen setiap subtipe stroke secara terpisah.
Epidemiologi stroke pada ibu hamil
Stroke menyumbang 7,4% dari kematian ibu di Amerika Serikat dari 2011
hingga 2014. Insiden stroke terkait kehamilan di Amerika Serikat dan Kanada
meningkat; data Kanada berbasis populasi baru-baru ini menunjukkan
peningkatan 60% dari 2003 hingga 2004, hingga 2015 hingga 2016.8,9 Kematian
ibu terkait stroke mungkin diremehkan karena gangguan hipertensi kehamilan
menyumbang 6,8% dari kematian ibu AS lainnya dan 40%-70% kematian ibu
pada wanita dengan preeklamsia disebabkan oleh stroke. Wanita hamil dan baru
melahirkan berisiko untuk semua subtipe stroke termasuk IS, HS, dan CVT. HS
adalah jenis stroke terkait kehamilan yang paling umum. Meskipun stroke dapat
terjadi selama kehamilan, masa risiko tertinggi adalah pada trimester ketiga dan
pada periode awal pascapersalinan (dalam 6 minggu pertama pascapersalinan).

Stroke Iskemik pada Kehamilan dan Pascapersalinan

Arterial IS (AIS) didefinisikan sebagai episode disfungsi neurologis akut yang
disebabkan oleh infark fokal otak, sumsum tulang belakang, atau retina, distribusi
arteri yang tidak jelas. Sementara AIS dapat dikonfirmasi melalui bukti radiologis
atau patologis, AIS dapat didiagnosis secara klinis berdasarkan adanya gejala
neurologis yang konsisten dengan peristiwa iskemik vaskular yang menetap. ≥24
jam tanpa penjelasan alternatif. Tanda dan gejala neurologis AIS tergantung pada
distribusi vaskular dari infark (Tabel 1). Seperti infark miokard, AIS dapat hadir
dengan gejala atipikal pada wanita muda termasuk sakit kepala, pusing, mual,
perubahan perilaku, dan gejala visual.17–19 Sementara AIS pada orang dewasa
yang lebih tua sering disebabkan oleh fibrilasi atrium, aterosklerosis pembuluh
darah besar, atau penyakit pembuluh darah kecil serebral, AIS ibu lebih jarang
dikaitkan dengan faktor risiko vaskular tradisional. Sebaliknya, selain faktor
risiko stroke terkait kehamilan umum yang tercantum di atas, mekanisme yang
tidak biasa seperti diseksi arteri karotis atau vertebralis, kardioemboli paradoks
karena foramen ovale paten, dan sindrom vasokonstriksi serebral reversibel
(RCVS) menyebabkan AIS pada populasi ini.
Kehamilan merupakan "tes stres" fisiologis yang dapat mengganggu sistem
kardiovaskular ibu. Remodeling jantung, termasuk dilatasi atrium kiri dan
peningkatan massa ventrikel kiri hingga 35%,21 dapat berkontribusi pada
peningkatan risiko AIS karena kardioemboli. Penyakit jantung yang sudah ada
sebelumnya terbukti memberikan peluang yang sangat meningkat (OR, 13,2; 95%
CI, 10,2-17,0) dari stroke ibu dalam 1 penelitian. Disfungsi jantung terkait
kehamilan mungkin lebih parah pada wanita dengan preeklamsia daripada mereka
yang tidak,22,23 dan preeklamsia meningkatkan risiko kardiomiopati peripartum.
Kardiomiopati peripartum, terjadi pada sekitar 1 dari 3000 kelahiran hidup,
berhubungan dengan kejadian serebrovaskular utama yang merugikan, termasuk
stroke kardioembolik. Dalam pengaturan peningkatan preload dan
hiperkoagulabilitas, wanita hamil dan postpartum dengan foramen ovale paten
juga lebih rentan terhadap AIS karena emboli paradoks pada sirkulasi serebral.
Emboli cairan ketuban jarang dapat menyebabkan AIS pada pasien dengan
foramen ovale paten atau pirau paru. Sebuah tinjauan sistematis baru-baru ini
menemukan hubungan yang kuat antara migrain aktif, terutama migrain dengan
aura, selama kehamilan dan peningkatan risiko IS (OR, 7,9-30,7). Temuan ini
mungkin dikacaukan oleh kesalahan klasifikasi antara migrain dan preeklamsia
berat dalam data administratif. Tingginya tingkat paten foramen ovale
inmigreneurs sebagian dapat menjelaskan peningkatan risiko AIS terkait
kehamilan pada populasi ini.
Berdasarkan waktunya, AIS dapat terjadi kapan saja selama kehamilan atau
masa nifas. Hal ini paling sering terlihat pada trimester ketiga atau awal periode
postpartum.
Trombosis Vena Serebral pada Kehamilan dan Pascapersalinan
Faktor Risiko dan Waktu. CVT terjadi ketika gumpalan muncul di sinus dural
atau vena kortikal serebral. Sedangkan CVT tidak selalu menyebabkan stroke,
CVT dapat mengakibatkan infark vena dan/atau perdarahan karena kongesti vena
dan rusaknya sawar darah otak. Masa nifas adalah salah satu pencetus CVT yang
lebih umum kemungkinan karena hiperkoagulabilitas, stasis vena, dan kerusakan
endotel. CVT terkait dengan tusukan dural yang tidak disengaja selama
penempatan kateter epidural juga telah dilaporkan. Persalinan sesar, preeklamsia,
dan infeksi semuanya meningkatkan risiko CVT nifas. Saat bekuan vena
menyebar, kongesti vena, edema serebral, peningkatan tekanan intrakranial (TIK),
infark, dan perdarahan dapat terjadi. Tidak seperti nyeri kepala “thunderclap”
klasik pada SAH, onset gejala CVT seringkali tidak dapat diidentifikasi. Pasien
hanya dapat datang untuk mendapatkan perhatian medis ketika sakit kepala
menjadi tidak tertahankan, gejala neurologis berkembang, atau terjadi perdarahan
yang dahsyat.
Bukti yang muncul berimplikasi bakteri, jamur, virus, dan beberapa infeksi
parasit dan peradangan sebagai faktor risiko IS dan CVT dan "pemicu" pada
pasien yang rentan termasuk pasien kebidanan. Sebuah studi baru-baru ini
menggunakan data administrasi berbasis negara (2007-2011) mengungkapkan
bahwa infeksi saat masuk meningkatkan risiko stroke: aOR, 2,56 (CI, 1,25-5,24)
untuk infeksi genitourinari dan AOR, 10.4 (CI, 2.15-20.0) untuk sepsis.

Stroke Hemoragik Pada Kehamilan Dan Pasca Melahirkan

Faktor Risiko dan Etiologi. Lebih dari 50% stroke terkait kehamilan adalah
hemoragik dan sering dikaitkan dengan morbiditas dan mortalitas yang tinggi.
Meskipun HS dapat terjadi akibat ruptur malformasi vaskular (misalnya,
malformasi arteriovenosa [AVM], malformasi kavernosa, aneurisma serebral, atau
vaskulopati terkait moyamoya), mekanisme ini lebih kecil kemungkinannya pada
wanita hamil dibandingkan pada wanita tidak hamil. Faktor risiko lain untuk HS
termasuk gangguan hipertensi kehamilan, koagulopati kongenital atau didapat,
atau CVT dengan perdarahan terkait. SAH dapat menjadi komplikasi langka yang
terkait dengan pungsi dural pada pasien kebidanan. Sementara HS, khususnya
ICH, dapat hadir dengan defisit neurologis fokal, pasien yang terkena sering
datang dengan gejala yang lebih umum seperti sakit kepala parah, perubahan
status mental, kehilangan kesadaran, atau kejang. Secara klasik, SAH hadir
dengan sakit kepala thunderclap, sering digambarkan oleh pasien sebagai "sakit
kepala terburuk dalam hidup saya." Malformasi Cavernous Cerebral dan Cerebral
yang Tidak Terpecah Aneurisma. Malformasi kavernosa serebral tampaknya tidak
meningkatkan risiko ruptur (3%/tahun) pada wanita hamil dibandingkan wanita
tidak hamil.67,68 Demikian pula, studi berbasis populasi baru-baru ini tidak
mendukung peningkatan risiko perdarahan dari aneurisma serebral yang tidak
pecah selama kehamilan (1,4%) atau persalinan (0,05%), sehingga intervensi
profilaksis biasanya tidak diindikasikan untuk aneurisma tanpa gejala dan tidak
pecah.69,70 Salah satu penelitian menunjukkan 70% tingkat kelahiran sesar,
meskipun tinjauan rinci tentang proses pengambilan keputusan persalinan tidak
disertakan. Ketika ruptur aneurisma benar-benar terjadi, intervensi bedah saraf
yang cepat dengan kliping atau penggulungan aneurisma penyebab dikaitkan
dengan peningkatan hasil ibu dan janin. Gangguan Hipertensi Kehamilan.
Preeklamsia dan hipertensi berat telah berulang kali dikaitkan dengan HS pada
kehamilan.Dalam 1 seri kasus pasien dengan preeklamsia berat atau eklampsia
dan stroke, 25 dari 27 memiliki HS dan 2 dari 27 memiliki IS. Dua puluh empat
(24) dari wanita ini berada di bawah perawatan medis aktif pada saat kejadian
mereka, dan masing-masing memiliki hipertensi sistolik pra-stroke (tekanan darah
sistolik [SBP]> 155 mmHg). Berdasarkan pengamatan mereka, penulis
merekomendasikan pengobatan antihipertensi pada wanita preeklampsia dan
eklampsia dengan SBP ≥150–160 mm Hg. Dalam tinjauan retrospektif kematian
ibu terkait stroke di Inggris selama periode 30 tahun (1979-2008), di bawah
standar.

Peran Anestesiologi
Ahli anestesi harus dapat mengidentifikasi tanda dan gejala utama yang
berhubungan dengan stroke pada kehamilan

 Sistem peringatan dini harus mengingatkan ahli anestesi ketika wanita

hamil atau baru melahirkan datang dengan kejang, kelemahan
ekstremitas, atau sakit kepala pascapersalinan. Mengatasi beberapa
pertimbangan khusus dapat membantu untuk mengidentifikasi pasien
 yang berisiko dan untuk merencanakan perawatan yang tepat (Tabel 2).
Pertama, stroke harus dipertimbangkan sejak dini dalam diagnosis
banding, karena “waktu adalah otak”. Meskipun sakit kepala
pascapersalinan terjadi pada hingga 40% wanita, sakit kepala parah
yang berbeda dari migrain biasanya dan berhubungan dengan temuan
neurologis lainnya (misalnya, wajah terkulai, afasia, kelemahan lengan
atau kaki, Tabel 1) harus segera memicu "kode stroke." Nyeri leher
bilateral biasanya menyertai sakit kepala pasca tusukan dubur, tetapi
nyeri leher unilateral yang parah dapat menunjukkan diseksi arteri
karotis atau vertebralis yang lebih berbahaya, yang berpotensi
menyebabkan stroke. Sakit kepala posisional yang parah, lebih buruk
saat pasien terlentang dan membaik saat dia tegak, kebalikan dari gejala
sakit kepala pasca tusukan dubur, bisa menjadi tanda peningkatan TIK.
Sakit kepala parah ini dan atipikal lainnya memerlukan panduan ahli
tambahan tentang diagnosis karena dapat menandakan etiologi stroke
seperti CVT, bahkan dalam pengaturan tusukan dural yang diketahui.
Stroke terkait kehamilan juga dapat muncul dengan kejang, yang
mungkin atau mungkin tidak terkait dengan preeklamsia.

Perencanaan Anestesi
Untuk perencanaan anestesi, prinsip dasar dengan mempertimbangan wanita
dengan dan tanpa stroke terkait kehamilan. Teknik neuraksial memberikan
manajemen nyeri persalinan yang optimal dan anestesi persalinan sesar dan oleh
karena itu merupakan teknik pilihan kecuali dikontraindikasikan secara spesifik.
Beberapa skenario klinis mungkin cocok untuk persalinan pervaginam tanpa
Valsava (misalnya, dalam vaskulopati moyamoya) dilakukan analgesia epidural.
Penting untuk menilai kelayakan teknik neuraksial adalah mengetahui (a) status
koagulasi wanita; dan (b) dampak stroke dan lesi terkait lainnya terhadap anatomi
dan fisiologi intrakranialnya. Pada wanita dengan status mental yang berubah atau
ketidakmampuan untuk bekerja sama, anestesi neuraksial kemungkinan tidak
dapat dilakukan.
 Banyak wanita hamil dengan stroke sebelumnya, faktor risiko stroke, atau
stroke baru-baru ini mungkin menerima terapi antikoagulan atau antiplatelet.
Dalam kasus ini, pedoman Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology
(SOAP) dan American Society for Regional Anesthesia and Pain Medicine
(ASRA) untuk anestesi neuraksial untuk wanita yang menggunakan antikoagulan
dapat dikonsultasikan. Dua masalah utama tambahan harus ditangani dengan
berkonsultasi dengan ahli saraf. Pertama, efek massa intrakranial yang menjadi
predisposisi pasien terhadap herniasi otak dalam pengaturan pungsi dural
(disengaja atau tidak disengaja) harus disingkirkan. Jika perdarahan intrakranial
terkait stroke, edema, atau kerusakan jaringan lainnya tidak menyebabkan efek
massa intrakranial yang signifikan, hidrosefalus dengan obstruksi aliran cairan
serebrospinal (CSF), atau peningkatan TIK, maka seringkali aman untuk
melanjutkan dengan anestesi neuraksial jika memungkinkan. Kedua, risiko
mengganggu lesi vaskular intrakranial harus dipertimbangkan. Biasanya, anestesi
neuraksial tidak mengganggu lesi vaskular intrakranial yang tidak pecah tanpa
adanya perubahan tekanan darah yang ekstrim. Namun, mungkin ada rentang
tekanan darah ideal yang menurunkan risiko perdarahan untuk lesi vaskular rapuh
seperti vaskulopati moyamoya atau membantu mempertahankan perfusi serebral
yang memadai pada AIS.
Jika anestesi umum diperlukan, sama pentingnya untuk memahami sejauh
mana TIK atau gejala sisa stroke lainnya perlu diakomodasi. Suksinilkolin,
umumnya digunakan untuk induksi urutan cepat, menyebabkan sedikit
peningkatan TIK, tetapi tidak jelas sejauh mana temuan ini signifikan secara
klinis. Selain itu, beberapa wanita dengan paresis padat atau ambulasi terbatas
pasca stroke mungkin berisiko mengalami proliferasi reseptor kolinergik
ekstrajungsional yang menyebabkan hiperkalemia kritis dengan penggunaan
suksinilkolin. Kerentanan ini biasanya terjadi setidaknya 24 jam setelah cedera
neurologis. Strategi alternatif untuk memfasilitasi intubasi endotrakeal termasuk
rocuronium (1,2 mg/kg) atau remifentanil dosis tinggi (4-6μg/kg bolus cepat).
Dengan remifentanil dosis tinggi, efedrin dosis tinggi (15-20 mg) dianjurkan
untuk mencegah hipotensi dan bradikardia pada wanita tanpa hipertensi yang
mendasarinya. Wanita yang menggunakan obat anti kejang termasuk magnesium
sulfat. (MgSO4) dapat mengalami blokade neuromuskular berkepanjangan dari
agen nondepolarisasi.
Jika ICP sangat meningkat, maka teknik yang dijelaskan dalam pengobatan HS
dapat digunakan secara akut di ruang operasi: elevasi kepala jika memungkinkan
periode singkat hiperventilasi sedang (misalnya, 20 mm Hg < Paco2 < ratarata
dasar 25–30 mm Hg seperti dijelaskan di atas), dan/ atau terapi hiperosmolar
(misalnya, manitol). Teknik anestesi IV total dengan propofol (100-150 /kg/min)
dan remifentanil (0,1-0,2/kg/mnt) infus dapat memfasilitasi stabilitas ICP bila
dibandingkan dengan agen volatil dan nitrous teknik berbasis oksida.133
Remifentanil atau lidokain IV juga dapat digunakan sebagai tambahan untuk
memfasilitasi intubasi atau ekstubasi yang lancar tanpa batuk.127 Terapi
analgesik multimodal dengan agen antiinflamasi nonsteroid terjadwal dan
asetaminofen memiliki efek hemat opioid untuk analgesia pascaoperasi.134.135
Dengan tidak adanya opioid neuraksial, blok bidang abdominis transversal,
kateter, atau blok quadratus lumborum dapat menambah analgesia pasca operasi
tambahan yang signifikan, jika tidak dikontraindikasikan dengan antikoagulan
atau agen antiplatelet lainnya.

Kesimpulan
Stroke merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas ibu yang parah.
Identifikasi dini stroke sangat penting, dan wanita dengan stroke terkait kehamilan
memerlukan perawatan interdisipliner yang kompleks. Ahli anestesi harus
mengetahui tanda dan gejala stroke dan manajemen awal, komplikasi jangka
pendek, dan gejala sisa jangka panjang. Perawatan terkoordinasi antara ahli
anestesi, ahli saraf, dan dokter kandungan diperlukan pada periode peripartum,
dengan tujuan untuk meminimalkan komplikasi. dan kecacatan jangka Panjang.
Referensi
1. Swartz RH, Cayley ML, Foley N, dkk. Insiden stroke terkait kehamilan:
tinjauan sistematis dan meta-analisis. Int J Stroke. 2017;12:687–697.
2. Kittner SJ, Stern BJ, Feeser BR, dkk. Kehamilan dan risiko stroke. N
Engl J Med. 1996;335:768–774.
3. Leffert LR, Clancy CR, Bateman BT, Bryant AS, Kuklina EV. Gangguan
hipertensi dan stroke terkait kehamilan: frekuensi, tren, faktor risiko,
dan hasil.Ginekolog Obstesi. 2015;125:124-131.
4. JamesAH, Bushnell CD, JamisonMG, Myers ER. Kejadian dan faktor risiko
stroke pada kehamilan dan nifas.Ginekolog Obstesi. 2005;106:509–516.
5. Crovetto F, Somigliana E, Peguero A, Figueras F. Stroke selama
kehamilan dan pre-