KERANGKA ACUAN KERJA

MANAJEMEN RISIKO
TAHUN 2022

RUMAH SAKIT MULYASARI JAKARTA

Jl. Raya Plumpang Semper No. 19 Jakarta Utara 14260
Telp. (021 43931111 – 43939999) Fax. (021) 43934369
E-mail : info.rsmulyasari@gmail.com
 KERANGKA ACUAN
MANAJEMEN RISIKO RUMAH SAKIT

A. PENDAHULUAN
Sebagaimana diketahui bahwa manajemen risiko merupakan suatu disiplin ilmu
yang sangat luas sehingga setiap bidang pekerjaan yang ada pasti akan menerapkannya
sebagai sesuatu yang sangat penting. Sebut saja misalnya : perminyakan, perbankan,
penerbangan, IT, ekspedisi luar angkasa, fasilitas pelayanan kesehatan termasuk
didalamnya adalah rumah sakit dan lain-lain.
Makin besar risiko suatu pekerjaan, maka seharusnya semakin besar pula
perhatiannya terhadap aspek manajemen risiko ini.
Risiko adalah “peristiwa yang mungkin terjadi yang dapat berpengaruh negatif terhadap
perusahaan-perusahaan” (ERM) pengaruhnya dapat berdampak terhadap kondisi
sumber daya (human and capital), produk dan jasa, pelanggan dan dapat juga
berdampak eksternal terhadap masyarakat pasar atau lingkungan.
Risiko adalah “fungsi probabilitas (chance likelihood) dari suatu kejadian yang
tidak diinginkan dan tingkat keparahan atau besarnya dampak dari kejadian tersebut.

Risk = Probability (of event) X Consequence

Manajemen risiko adalah pendekatan proaktif untuk mengidentifikasi, menilai

dan menyusun prioritas risiko dengan tujuan untuk menghilangkan atau meminimalkan
dampaknya. Sedangkan pendapat lain menyebutkan bahwa manajemen risiko rumah
sakit adalah kegiatan berupa identifikasi dan evaluasi untuk mengurangi risiko cidera
dan kerugian pada pasien, karyawan rumah sakit, pengunjung dan organisasinya
sendiri (The joint Commission on Acreditation of Healthcare Organisation / JCHO).
Referensi utama manajemen risiko adalah standar Australia dan New Zealand AS/NZS
4360:2004 yang kemudian diadopsi oleh lembaga ISO dengan standar ISO 31000:2009.
ISO pun menerbitkan standar pendukungnya, yaitu ISO Guide 73:2009 dan ISO/IEC
31010:2009. Dan sudah barang tentu, seluruh aktifitas manajemen risiko di dunia ini
merujuk pada standar-standar tersebut.
Risiko adalah peluang terjadinya sesuatu yang akan mempunyai dampak pada
pencapaian tujuan sedangkan manajemen risiko adalah budaya, proses dan struktur
yang diarahkan untuk mewujudkan peluang peluang sambil mengelola efek yang tidak
diharapkan (AS/NZS 4360:2004)
Pendapat lain mengatakan bahwa risiko adalah efek dari ketidakpastian tujuan,
sedangkan manajemen risiko adalah budaya, proses dan struktur yang diarahkan
untuk mewujudkan peluang sambil mengelola efek yang tidak diharapkan (ISO
31000:2009).
Secara garis besar, proses manajemen risiko dapat dijelaskan seperti ilustrasi
berikut. (AS/NZS 4360:2004) :
B. LATAR BELAKANG
Rumah sakit sebagai salah satu institusi dimana aktifitasnya sangat penuh
dengan berbagai risiko keselamatan, sudah selayaknya juga menerapkan hal ini.
Keselamatan pasien rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat
asuhan pasien lebih aman yang meliputi assesmen risiko, identifikasi dan
pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis
insiden. Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi
solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cidera yang
disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau
tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (Kemenkes RI, 2011).
Risiko di rumah sakit dapat berupa risiko klinis maupun non klinis. Risiko klinis
adalah semua isu yang dapat berdampak terhadap pencapaian pelayanan pasien yang
bermutu tinggi, aman dan efektif. Sedangkan risiko non klinis / corporate risk adalah
semua isu yang dapat berdampak terhadap tercapainya tugas pokok dan kewajiban
hukum dari rumah sakit sebagai korporasi.
Risiko di rumah sakit (categories of risk) dikategori menjadi :
1. Patient care – related risks
2. Medical staff – related risks
3. Employee – related risks
4. Property – related risks
5. Financial risks
6. Other risks
Manajemen risiko terintegrasi adalah proses identifikasi, penilaian, analisis
dan pengelolaan semua risiko yang potensial dan kejadian keselamatan pasien.
Manajemen risiko terintegrasi diterapkan terhadap semua jenis pelayanan di rumah
sakit pada setiap level. Jika risiko sudah dinilai dengan tepat maka proses ini akan
membantu rumah sakit, pemilik dan para praktisi untuk menentukan prioritas dan
perbaikan dalam pengambilan keputusan untuk mencapai keseimbangan optimal antara
risiko, keuntungan dan biaya.
Dalam praktik manajemen risiko terintegrasi berarti :
a. Menjamin bahwa rumah sakit menerapkan sistem yang sama untuk mengelola
semua fungsi-fungsi manajemn risikonya seperti patient safety, dan keselamatan
kerja, keluhan tuntutan (litigasi) klinik, litigasi karyawan, serta risiko keuangan dan
lingkungan.
b. Jika dipertimbangkan untuk melakukan melakukan perbaikan modernisasi dan
clinical governance, manajemen risiko menjadi komponen kunci untuk setiap desain
proyek tersebut.
c. Menyatukan semua sumber informasi yang berkaitan dengan risiko dan
keselamatan. Sebagai contoh :
- Data reaktif seperti insiden keselamatan pasien, tuntutan litigasi klinis, keluhan
dan keselamatan kerja.
- Data proaktif seperti hasil penilaian risiko, menggunakan pendekatan yang
konsisten untuk pelatihan manajemen, analisis dan investigasi daririsiko yang
potensial dan kejadian aktual.
d. Menggunakan pendekatan yang konsisten dan menyatukan semua penilaian
risiko dari semua jenis risiko di rumah sakit pada setiap level.
e. Memadukan semua risiko ke dalam program penilaian risiko dan risk register
f. Menggunakan informasi yang diperoleh melalui penilaian risiko dan insiden untuk
menyusun kegiatan mendatang dan perencanaan strategis.

C. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Dengan adanya manajemen risiko diharapkan akan tercapai pelayanan
pasien yang bermutu tinggi, aman dan efektif.
2. Tujuan Khusus
- Membuat asuhan pasien lebih aman
- Meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cidera yang
disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
- Mengelola efek yang tidak diharapkan
- Menghilangkan atau meminimalkan dampak
- Tercapainya tugas pokok dan kewajiban hukum dari rumah sakit sebagai
korporasi

D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Kegiatan Tim Manajemen Risiko Rumah Sakit dilakukan melalui pelaksanaan
dan pemantauan terhadap program manajemen risiko dimana
pada setiap unit pelayanan sudah diidentifikasi daftar risiko yang mungkin
terjadi dan selanjutnya dibuat rencanakegiatan untuk meminimalisasi dampak
dari risiko tersebut.
Sedangkan untuk FMEA (Failure Model Effect of Analisis) dilakukan juga
monitoring dan rencana tindak lanjutnya.

TAHUN 2022
NO KEGIATAN BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Membentuk Tim √
Manajemen
risiko
(2022)

2 Rapat Tim
Manajemen
risiko

3 Sosialisasi
manajemen
risiko

4 Rekapitulasi √
daftar risiko unit
kerja

5 Identifikasi √
manajemen risiko
di tiap unit kerja

6 Menyusun √

daftar risiko
unit kerja

7 Menyusun
daftar risiko RS

8 Sosialisasi
daftar resiko
7 Membentuk
tim FMEA

8 Rapat Tim FMEA

9 Membuat FMEA

10 Melaksanakan
RTL FMEA

11 Evaluasi

12 Reassesment resiko

NO URAIAN TUJUAN SASARAN PELAKSANA / WKT KET.

KEGIATAN PENANGGUNG
JAWAB

PERSIAPAN

1 Membentuk Terbentuk Jajaran Ketua Tim Juli

Tim Penanggung Manaje Manajemen 201
Manajemen jawab - men Risiko 5
Risiko Manajemen dan Rumah Sakit
Rumah Sakit Risiko staf
di Rumah Sakit

2 Pertemuan Tercapainy Tim Ketua Tim Setiap

- a Manaje- Manajemen bulan
pertemuan persamaan men Risiko
/ rapat persepsi Risiko Rumah Sakit
Tim tentang dan
Manajeme Manajemen jajaran
n Risiko Risiko manajeri
rumah sakit al

3 Sosialisasi Mendapatkan Seluru Ketua Tim Feb. Mengirim

tetang informasi dan h unit Manajemen 2016 personel
Manajeme pengetahuan di Risiko . pelatihan
n Risiko tentang rumah Rumah Sakit Minim manaje-
kepada Manajemen sakit al 3 men
seluruh Risiko mutu kali risiko RS
unit RS perte-
pelayanan muan
dan staf
rumah
sakit

II PELAKSA-
NAAN
Identifikasi Tersusu Tim, Ketua Tim Des.
kegiatan n staf dan manajeme 201
yang akan kegiatan seluruh n risiko 5
dilaksanakan prioritas unit Rumah Sakit
manajemen
 untuk risiko pelayana
manajeme di Rumah Sakit n di RS
n risiko
Pertemuan Tersusun Tim, staf Ketua Tim Jan.
untuk program dan manajemen 201
membahas manajeme seluruh risiko 6
progam n risiko unit Rumah
manajeme di Rumah Sakit pelayana Sakit
n n
risiko di RS

Menyusun Tersusunnya Ketua Tima 2016

rencana kegiatan Pengendalia
kegiatan manajemen n Manajemen
manajeme risiko di risiko di
n risiko Rumah Sakit Rumah Sakit

Mengevaluas Didapatkan Seluru Tim Setiap

i gambaran h unit manajemen bulan/
pemantauan tentang di risiko dan triwula
pencatatan risiko yang rumah kepala unit n dan
dan mungkin sakit masing-masing akhir
pelaporan terjadi dan tahun
manajemen dampaknya
risiko di
setiap unit

Audit Diketahui Seluru Tim Setiap

Manajeme masalah dan h unit Manajemen triwula
n risiko upaya di Risiko n dan
perbaikan rumah Rumah Sakit akhir
terhadap sakit tahun
risiko yang
mungkin
terjadi dalam
rangka untuk
memperkecil
dampak yang
ditimbulkan

III EVALUASI

Presentasi Diketahui Seluruh Tim Setiap

hasil hasil unit Manajemen 3
kegiatan pelaksanaan pelayana risiko bulan
Pelaksanan kegiatan n Rumah Sakit sekali
dan manajemen atau
pemantauan risiko dan se-
manajemen upaya waktu
risiko yang memperkecil -
telah dampakyang waktu
 dilaksanaka ditimbulkan jika
n ada
kejadi-
an

E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

 Dalam melaksanakan kegiatan manajemen risiko ada beberapa tahapan yang
harus dikerjakan yaitu :
1. Identifikasi risiko
Hal pertama yang perlu dilakukan untuk mengelola risiko adalah
mengidentifikasinya. Untuk itu setiap unit mengidentifikasi semua risiko yang
mungkin terjadi di unit kerjanya yang dapat berdampak terhadap terganggunya
pencapaian pelayanan pasien yang bermutu tinggi, aman dan efektif. Identifikasi
risiko adalah proses menemukan, mengenal, dan mendeskripsikan
risiko (ISO 31000:2009).
Jika kita tidak dapat mengidentifikasi / mengenal / mengetahui, tentu saja tidak
dapat berbuat apapun terhadapnya. Identifikasi risiko ini terbagi menjadi dua, yaitu
identifikasi risiko proaktif dan identifikasi risiko reaktif.
a. Identifikasi risiko proaktif adalah kegiatan identifikasi yang dilakukan
dengan cara proaktif mencari risiko yang berpotensi menghalangi rumah
sakit mencapai tujuannya. Disebut mencari karena risikonya belum muncul
dan bermanifestasi secara nyata. Metode yang dapat dilakukan diantaranya:
audit, inspeksi, brainstorming, pendapat ahli, belajar dari
pengalaman rumah sakit lain, FMEA, analisa SWOT, survey, dan lain-lain.
b. Identifikasi risiko reaktif adalah kegiatan identifikasi yang dilakukan setelah
risiko muncul dan bermanifestasi dalam bentuk insiden / gangguan. Metoda
yang dipakai biasanya adalah melalui pelaporan insiden.
Oleh karena itu lebih baik memaksimalkan identifikasi risiko proaktif, karena belum
muncul kerugian bagi organisasi. Bagi rumah sakit, cara paling mudah dan terstruktur
untuk melakukan identifikasi adalah lewat setiap unit. Setiap unit diminta untuk
mengidentifikasi risikonya masing-masing. Setelah terkumpul, seluruh data
identifikasi itu dikumpulkan menjadi satu dan menjadi identifikasi risiko rumah sakit.
Selanjutnya dibuat laporan secara terperinci tentang bagaimana kondisi yang ada
atau yang terjadi selama ini dan kemudian dibuat gambaran situasi dan kondisi yang
diharapkan setelah dilakukan perubahan dengan tujuan untuk melihat
efektifitas dan efisiensinya.
Kemudian untuk rencana tindak lanjut jika sudah mulai dilaksanakan harus disertai juga
dengan data hasil pemantauan setelah menggunakan atau diterapkan metode ataupun
kebijakan yang baru.

2. Analisa Risiko
Analisa risiko adalah proses untuk memahami sifat risiko dan menentukan
peringkat risiko (ISO 31000:2009).
 Setelah diidentifikasi, risiko dianalisa. Analisa risiko dilakukan dengan cara menilai
seberapa sering peluang risiko itu muncul; serta berat-ringannya dampak yang
ditimbulkan (ingat, definisi risiko adalah: Peluang terjadinya sesuatu yang akan
mempunyai dampak pada pencapaian tujuan). Analisa peluang dan dampak ini
paling mudah jika dilakukan dengan cara kuantitatif. Caranya adalah dengan
memberi skor satu sampai lima masing-masing pada peluang dan dampak. Makin
besar angka, peluang makin sering atau dampak makin berat.
Setelah skor peluang dan dampak / konsekuensi didapatkan, kedua angka itu
kemudian dikalikan. Tujuannya adalah untuk mendapatkan peringkat untuk
mendapatkan prioritas penanganannya. Makin tinggi angkanya, makin tinggi
peringkatnya dan prioritasnya.
3. Evaluasi Risiko
Evaluasi risiko adalah proses membandingkan antara hasil analisa risiko dengan
kriteria risiko untuk menentukan apakah risiko dan / atau besarnya dapat diterima
atau ditoleransi (ISO 31000:2009). Sedangkan kriteria risiko adalah kerangka acuan
untuk mendasari pentingnya risiko dievaluasi (ISO 31000:2009). Dengan evaluasi
risiko ini, setiap risiko dikelola oleh orang yang bertanggung jawab sesuai dengan
peringkatnya. Dengan demikian, tidak ada risiko yang terlewati, dan terjadi
pendelegasian tugas yang jelas sesuai dengan berat – ringannya risiko.
4. Penanganan Risiko
Penanganan risiko adalah proses untuk memodifikasi risiko (ISO 31000:2009).
Bentuk-bentuk penanganan risiko diantaranya:
- Menghindari risiko dengan memutuskan untuk tidak memulai atau
melanjutkan aktivitas yang menimbulkan risiko
- Mengambil atau meningkatkan risiko untuk mendapat peluang (lebih baik,
lebih menguntungkan)
- Menghilangkan sumber risiko
- Mengubah kemungkinan
- Mengubah konsekuensi
- Berbagi risiko dengan pihak lain (termasuk kontrak dan pembiayaan risiko)
- Mempertahankan risiko dengan informasi pilihan.
5. Pengawasan (Monitor) dan Tinjauan (Review)
Pengawasan dan tinjauan memang merupakan kegiatan yang umum dilakukan
 oleh organisasi manapun. Namun, untuk manajemen risiko ini perlu dibahas,
karena ada alat bantu yang sangat berguna. Alat bantu itu adalah Risk Register
(daftar risiko).
Ada beberapa pendapat tentang risk register diantaranya adalah :
- Pusat dari proses manajemen resiko organisasi (NHS).
- Alat manajemen yang memungkinkan suatu organisasi memahami profil resiko
secara menyeluruh. Ini merupakan sebuah tempat penyimpanan untuk semua
informasi resiko (Risk Register Working Group 2002).
- Catatan segala jenis resiko yang mengancam keberhasilan organisasi dalam
mencapai tujuannya (Risk Register Working Group 2002).
- Ini adalah ‘dokumen hidup’ yang dinamis, yang dikumpulkan melalui proses
penilaian dan evaluasi resiko organisasi (Risk Register Working Group 2002).
Risk Register bersifat sangat dinamis. Setiap bulan bisa saja berubah, karena .
 Jumlahnya berubah karena ada risiko baru teridentifikasi.
 Tindakan pengendalian risikonya berubah karena terbukti tindakan
pengendalian risiko yang ada tidak cukup efektif.
 Peringkat risikonya berubah karena dampak dan peluangnya berubah.
 Ada risiko yang dihilangkan dari daftar risiko korporat, karena peringkatnya
sudah lebih rendah (dipindahkan ke risk register divisi).
F. SASARAN
Yang menjadi sasaran dalam manajemen risiko rumah sakit adalah seluruh
unit pelayanan yang ada di rumah sakit baik dari tingkat manajemen maupun staf
dengan target sebagai berikut :
1. Tercapainya pemahaman di setiap unit tentang manajemen risiko.
2. Pencatatan dan pelaporan setiap resiko yang mungkin terjadi di setiap unit di
rumah sakit
3. Tersusunnya daftar risiko masing-masing unit di rumah sakit
4. Tersusunnya rencana ataupun program untuk menangani resiko yang mungkin
terjadi di setiap unit
5. Tersusunnya daftar risiko rumah sakit
6. Disusunnya FMEA
7. Tersedianya sumber informasi yang berkaitan dengan risiko dan keselamatan
rumah sakit

G. EVALUASI PELAKSANAAN DAN PELAPORAN

 Pelaksanaan dan pemantauan terhadap daftar risiko dan rencana untuk
menanganinya dalam rangka untuk memperkecil dampak yang ditimbulkan
dilakukan secara rutin dan dianalisa secara berkala oleh tim manajemen risiko
sehingga hasilnya dapat dijadikan sebagai sumber informasi untuk menyusun
kegiatan mendatang dan perencanaan strategis.

H. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Hasil pelaksanaan dan pemantauan terhadap program manajemen risiko
dituangkan dalam bentuk laporan yang kemudian dilaporkan kepada Kepala Rumah
Sakit setiap tiga bulan sekali dalam rapat evaluasi tri wulan. Disamping itu evaluasi
tahunan juga dilakukan guna merangkum hasil pelaksanaan dan pemantauan daftar
risiko serta dampak yang ditimbulkan di semua instalasi dan unit kerja selama setahun.
Evaluasi tahunan menghasilkan laporan tahunan yang disampaikan / dilaporkan kepada
direksi dalam rapat direksi, pemilik rumah sakit dan dewan pengawas.
Rapat evaluasi triwulan dan tahunan juga menghasilkan rekomendasi-rekomendasi
yang harus dilakukan oleh instalasi dan unit kerja. Rekomendasi yang dihasilkan
merupakan cara atau sarana untuk memperkecil dampak risiko dan untuk melakukan
perbaikan dan pengembangan kualitas pelayanan.

Jakarta, 14 April 2022

Ketua Komite PMKP

dr. Joko