Anda di halaman 1dari 1

Formulir Laporan Tumpahan Bahan Berbahaya dan Beracun (B3)

Rumah Sakit

1. DATA PELAPOR
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Bagian/Unit :

2. RINCIAN KEJADIAN
Tanggal : Jam :
Lokasi Kejadian :
Jenis Tumpahan :
Apakah Tumpahan Mengenai Seseorang
Ya Tidak

Apakah Kejadian Pernah Terjadi Sebelumnya

Ya Tidak

Kronologis

Penanganan yang dilakukan

Pembuat Laporan Penerima Laporan


Paraf Paraf
Tanggal Lapor Tanggal Terima

Anda mungkin juga menyukai