FORMAT PENILAIAN MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

No Manajemen Asuhan Kebidanan Dilakukan Tidak

Dilakukan
I Pengkajian Data
No. Register
Nama Pengkaji
Tanggal dan Waktu

A. Identitas (Subjektif)
Nama Ibu
Umur
Suku/ kebangsaan
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat Rumah

Nama Suami
Umur
Suku/ kebangsaan
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat Rumah

Nama Ayah
Umur
Suku/ kebangsaan
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat Rumah

B. Anamnesa
1. Alasan Kunjungan
2. Keluhan Utama
3. Riwayat Menstruasi
a.) Menarchce
b.) Siklus
c.) Banyaknya
d.) Warna Darah
e.) Lamanya
f.) Bau
g.) Sifat Darah
h.) Teratur / Tidak
i.) Dismenorrhoe
 j.) Keluhan Lain
4. Riwayat Perkawinan
a. Status Perkawinan
b. Perkawinan Ke
c. Usia Saat Menikah
d. Setelah Kawin berapa lama hamil
5. Riwayat Kontrasepsi
a. Jenis Kontrasepsi yang pernah digunakan
b. Kapan Kontrasepsi Dipakai
c. Dimana Pemasangan Kontrasepsi
d. Siapa Yang Memasang Kontrasepsi
e. Lama Pemakaian Kontrasepsi
f. Keluhan
g. Kapan Kontrasepsi Dilepas
h. Dimana Tempat Melepas Kontrasepsi
i. Siapa Yang Melepas Kontrasepsi
j. Alasan Berhenti/Ganti Kontrasepsi
6. Riwayat Kehamilan Yang Lalu
Masalah/Keluhan
a. Trimester I
b. Trimester II
c. Trimester III

7. Riwayat Persalinan Yang Lalu

Anak Umur Riwayat Tempat/ Komplikasi Bayi Keadaan KB

Ke Kehamilan Persalinan Penolong /Penyulit (JK;BB Anak (Alkon;
(Abortus, (Spontan/SC/ Persalinan Persalinan ;PB) Sekarang Lama
Prematur, Forsep/Vakum) (Nakes/Non (Hidup; Pemakaia
Aterm) Nakes) Meningg n)
al)
1
2