RUMAH SAKIT KRISTEN LINDIMARA

Jl.Prof. DR. W. Z. Yohanes No. 6 Payeti

Waingapu - Sumba Timur – NTT
Telp.(0387) 61064 Fax:(0387) 61742

NO MR
PENGKAJIAN GAWAT DARURAT PSIKIATRI NAMA
TGL LAHIR/ UMUR
ALAMAT
Petunjuk: beri tanda (√) Pada Kolom yang Anda anggap sesuai dengan kondisi pasien
Tanggal: Pukul:

Rujukan  Ya:............................................  Tidak

Diagnosa Rujukan..................................................................................................................................

 Datang sendiri

 Diantar oleh..........................................................................................................................................

Informasi diperoleh dari :  Pasien  Keluarga, Nama: ..........................................................................

 Lain – lain, Nama :................................................................................................................................

Datang Jam : ................. Dilayani jam : ...................................................................................................

Keluhan Utama : .......................................................................................................................................

Riwayat penyakit sekarang : ....................................................................................................................

Riwayat penyakit keluarga : .....................................................................................................................

Riwayat penyakit dahulu: ........................................................................................................................

Keadaan waktu datang : Tb : cm, BB : Kg.

Alkohol:  ya,  tidak

Drug Abuse :  ya,  tidak

Perokok :  ya,  tidak

Alergi : ......................................................................................................................................................

Kategori Triase :

 Merah  Kuning  Hijau  Hitam

Penampilan :  Tegak/ Tegap  Bungkuk

1. Postur :
2. Kerapian :
3. Cara berpakaian :
4. Status nutrisi :  kurus  sedang  gemuk
 RUMAH SAKIT KRISTEN LINDIMARA
Jl.Prof. DR. W. Z. Yohanes No. 6 Payeti
Waingapu - Sumba Timur – NTT
Telp.(0387) 61064 Fax:(0387) 61742

Tanda penggunaan obat/ alkohol :

 Rambut kusut

 Berhias tidak sesuai

 Personal hygiene kurang :

 Penggunaan aksesoris yang tidak sesuai

 Obesitas

 Pakaian kotor

 Rapi

 Tidak sesuai

 Sesuai

 Kemerahan pada wajah

Pupil dilatasi / midriasis

 Tanda / bekas

Penggunaan napza  tidak ada tanda/ bekas penggunaan narkoba

Selalu bawa senjata :  ya  tidak

BEHAVIOUR (Perilaku ) :

 Agresif  Agitasi  Gelisah Selalu ingin berjalan

1. Motorik :

2. Pergerakan Abnormal :  Tremor Dyskinesia

3. Respon pada situasi tertentu :

 Curiga

 Kejam

Stereotipi

 Mondar – mandir

 Ataksia

 Tic
 RUMAH SAKIT KRISTEN LINDIMARA
Jl.Prof. DR. W. Z. Yohanes No. 6 Payeti
Waingapu - Sumba Timur – NTT
Telp.(0387) 61064 Fax:(0387) 61742

 Mencederai diri sendiri/ orang lain

 Tidak kooperatif

 Ketakutan

 Kooperatif

 Pasif

 Tenang

 Lain – lain : ...........................................................................................................................

 Marah / bermusuhan terhadap : ............................................................................................

 Terbuka

 Bersemangat

KOGNITIF

Orientasi pasien terhadap

Orang :  baik  tidak
waktu :  baik  tidak
Interaksi selama wawancara :  curiga  tidak
Bermusuhan :  tidak ada kontak mata
Memori :  baik  tidak
Kemampuan membuat keputusan :  baik tidak
kemampuan menilai :  baik  tidak

SPEECH (Pembicaraan )

1. Kecepatan :  cepat  lambat

2. Nada :
3. Kualitas :
 tidak bisa di sela, lambat,  keras, marah,  membentak,  menggerutu
 Komunikatif  membisu,  pasif

THOUGHT ( Pola Pikir )

1. Proses pikir :  Non realistik ,  Autistik,  Blocking

2. Bentuk pikiran : Dereistik ,  Asosiasi longgar,  Inkoheren,  Sirkumstantial, Perseverasi
 Koheren,  Realistik,  Lain – lain : .............................
3. Isi pikir :  Paranoid ,  Waham ,  Pikiran bunuh diri ,  Pikiran tentang pembunuhan,
 Fantasi,  Pesimisme,  Fobia,  Isolasi sosial,  Tidak sesuai ,  Datar ,  Pikiran rendah
diri.
 RUMAH SAKIT KRISTEN LINDIMARA
Jl.Prof. DR. W. Z. Yohanes No. 6 Payeti
Waingapu - Sumba Timur – NTT
Telp.(0387) 61064 Fax:(0387) 61742

AFFECT (Afek)

 Murung,  Labil,  Tumpul,  Ambivalensi,  Sesuai

MOOD (Suasana Hati )

 Marah,  Depsresi,  Ketakutan/ Cemas,  Euforia,  Gembira.

PERSEPTION (Persepsi )

 Halusinasi, Ilusi,  Depersonalisasi,  Mengikuti halusinasi,  Derealisasi, Menolak halusinasi,

 gangguan somato sensorik pada reaksi konversi.

PEMERIKSAAN FISIK

1.Keadaan
Umum : .....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
...........

2. Tanda – Tanda Vital : TD : / MmHg, Suhu : c , Nadi : x/m, Respirasi : x/m

Keadaan Umum :

Kesadaran : GCS :

Kepala :

Leher :

Thorax :

Abdomen :

Ekstremitas :

Genitalia :

Neurologis :

DIAGNOSA KEPERAWATAN :

 Perilaku kekerasan pada diri sendiri

 Ganguan persepsi sensori interaksi sosial

 Kerusakan komunikasi verbal

 Ganguan proses pikir

 RUMAH SAKIT KRISTEN LINDIMARA
Jl.Prof. DR. W. Z. Yohanes No. 6 Payeti
Waingapu - Sumba Timur – NTT
Telp.(0387) 61064 Fax:(0387) 61742

 Kerusakan komunikasi verbal

 Resiko bunuh diri

 Mutilasi diri

 Gangguan konsep diri (HDR)

 Isolasi sosial / kerusakan

 Defisist perawatan diri

DIAGNOSA
MEDIS : ....................................................................................................................................................
..............

TERAPI : ...................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
.......

Tanggal/ jam :

Medis Paramedis

(.......................................) (.........................................)