RESUME

Nama : Tn. Li Le Fu
Umur : 42 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Welder
Tanggal Masuk : 25 MARET 2022
Tanggal keluar :1 APRIL 2022

Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekrang :
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut disertai mual muntah sejak 1
hari yang lalu. Frekuensi muntah sebanyak 6 kali. Keluhan lain pasien
mengatakan perut terasa kembung, mual setiap makan ataupun minum.
Bak sedikit, belum bab.
Riwayat penyakit dahulu :
a) Pasien perna dirawat 2 kali dengan keluhan yang sama.
b) Pasien memiliki riwayat operasi limpah 20 tahun yang lalu

Pemeriksaan
Keadaan Umum
Kesan sakit : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda vital
TD : 106/60mmHg
Nadi : 60x/menit
Pernapasan : 20x/menit
Suhu : 36,7o celcius
SpO2 : 97%
Status Generalis
Abdomen
Inspeksi : Datar, simetris
Palpasi : Supel, nyeri tekan (+), NTE (+), Nyeri tekan
LBO (+)
Perkusi : Timpani pada seluruh abdomen.
Auskultasi : Bising usus meningkat (+), Metalic sound

Pemeriksaan Tambahan : Lab, BNO 3 Posisi, USG

Diagnosis : Ileus Obstruktif ec Susp Adhesi
 FOLOW UP
25 MARET 2022

Subject:
Nyeri perut (+), mual (+), muntah (-), perut kembung (+), nafsu makan
turun (+), Lemas (+), demam (+), BAK sedikit, BAB (-)
Object:
Kesadaran : compos mentis
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Pernapasan : 20x/mnt
Nadi : 80x/menit
Suhu : 37,80C
Abdomen : nyeri tekan (+),
Assesment:
Akut Abdomen+ Febris EC Bacterial Infection
Planning:
IVFD RL 20 TPM
- Terfacef 1gr/12 jam IV
- Pantoprazole 40 mg/12 jam IV
- Panadol 500 mg 3x1
- Sotatic 10mg/8 jam IV 
- LAB : CBC dan UR

26 MARET 2022
Subject:
Nyeri perut (+), mual (+), muntah (-), nyeri uluhati (+), perut kembung
(+), nafsu makan turun (+), Lemas (+), demam (-), BAK sedikit, BAB (-)
Object:
Kesadaran : compos mentis
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Tekanan darah : 104/70 mmHg
Pernapasan : 20x/mnt
Nadi : 80x/menit
Suhu : 37,80C
Abdomen : nyeri tekan suprapubik (+), NTE (+)
Assesment:
Akut Abdomen+ Obs Febris ec ISK
Planning:
- IVFD NS : D5 2 : 2
- Terfacef 1gr/12 jam IV
- Pantoprazole 40 mg/12 jam IV
- Panadol 500 mg 3x1
- Sotatic 10mg/8 jam IV 
- Sulcrafate 3x1
- Inj Buscopan/8 jam IV
- Lab : CBC dan UR

27 MARET 2022
Subject:
Nyeri perut (+), mual (+), muntah (+) warna hijau, nyeri uluhati (+), perut
kembung (+), nafsu makan turun (+), Lemas (+), demam (-), BAK
sedikit, BAB (-), flatus (-)
Object:
Kesadaran : compos mentis
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Tekanan darah : 114/70 mmHg
Pernapasan : 20x/mnt
Nadi : 80x/menit
Suhu : 37,80C
Abdomen : nyeri tekan suprapubik (+), NTE (+), bising usus
meningkat (+), metalic sound (+)
Assesment:
Susp Ileus Obstruktif+ISK
Planning:
- IVFD NS : D5 2 : 2
- Terfacef 1gr/12 jam IV
- Pantoprazole 40 mg/12 jam IV
- Panadol 500 mg 3x1
- Sotatic 10mg/8 jam IV 
- Sulcrafate 3x1
- Inj Buscopan/8 jam IV
- BNO 3 POSISI, Lab : Bilirubin, Electrolyte
*Pasien menolak pemasangan dan menolak dirujuk

28 MARET 2022
Subject:
Nyeri perut (+), mual (+), muntah (-), nyeri uluhati (+), perut kembung
(+), nafsu makan turun (+), Lemas (+), demam (-), BAK sedikit, BAB (-)
Object:
Kesadaran : compos mentis
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Tekanan darah : 114/70 mmHg
Pernapasan : 20x/mnt
Nadi : 80x/menit
Suhu : 37,80C
Abdomen : nyeri tekan suprapubik (+), NTE (+), BU meningkat
(+), Metalic Sound (+)
Assesment:
Ileus Obstruktif+Anemia
Planning:
- IVFD NS : D5 2 : 2
- Terfacef 1gr/12 jam IV
- Pantoprazole 40 mg/12 jam IV
- Panadol 500 mg 3x1
- Sotatic 10mg/8 jam IV 
- Sulcrafate 3x1
- Inj Buscopan/8 jam IV
- Sangobion 1x1
- LAB

29 MARET 2022
Subject:
Nyeri perut berkurang (+), mual berkurang (+), muntah (-), nyeri uluhati
(+), nafsu makan turun (+), Lemas (+), demam (-), BAK sedikit, BAB (-)
Object:
Kesadaran : compos mentis
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Tekanan darah : 114/70 mmHg
Pernapasan : 20x/mnt
Nadi : 80x/menit
Suhu : 37,80C
Abdomen : nyeri tekan (+), NTE (+), BU meningkat (+),
Assesment:
Ileus Obstruktif+Anemia+Hipokalemia
Planning:
- IVFD NS : D5 2 : 2
- Terfacef 1gr/12 jam IV
- Pantoprazole 40 mg/12 jam IV
- Panadol 500 mg 3x1
- Sotatic 10mg/8 jam IV 
- Sulcrafate 3x1
- Inj Buscopan/8 jam IV
- KSR 1x1
- Sangobion 1x1
- Lab, BNO 3 posisi
30 MARET 2022
Subject:
Nyeri perut berkurang (+), mual berkurang (+), muntah (-), nyeri uluhati
(+), nafsu makan membaik (+), Lemas (+), demam (-), BAK, BAB
sedikit (+)
Object:
Kesadaran : compos mentis
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Tekanan darah : 114/70 mmHg
Pernapasan : 20x/mnt
Nadi : 80x/menit
Suhu : 37,80C
Abdomen : nyeri tekan suprapubik (+), NTE (+), BU (+),
Assesment:
Ileus Obstruktif+Anemia+Hipokalemia
Planning:
- IVFD NS : D5 2 : 2
- Terfacef 1gr/12 jam IV
- Pantoprazole 40 mg/12 jam IV
- Inj Sotatic 10mg/8 jam IV
- Inj Buscopan/8 jam IV  
- KSR 1x1
- Panadol 500 mg 3x1
- Sangobion 1x1
- Sulcrafate 3x1

31 MARET 2022
Subject:
Nyeri perut berkurang (+), mual berkurang (+), muntah (-), nyeri uluhati
(+), nafsu makan turun (+), Lemas (+), demam (-), BAK(+), BAB (+)
Object:
Kesadaran : compos mentis
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Tekanan darah : 114/70 mmHg
Pernapasan : 20x/mnt
Nadi : 80x/menit
Suhu : 37,80C
Abdomen : nyeri tekan (+), NTE (+), BU (+),
Assesment:
Ileus Obstruktif+Anemia+Hipokalemia
Planning:
- IVFD NS : D5 2 : 2
- Terfacef 1gr/12 jam IV
- Pantoprazole 40 mg/12 jam IV
- Inj Sotatic 10mg/8 jam IV 
- Inj Buscopan/8 jam IV
- KSR 1x1
- Panadol 500 mg 3x1
- Sangobion 1x1
- Sulcrafate 3x1
- Lab, BNO 3 Posisi

1 APRIL 2022
Subject:
Nyeri perut berkurang (+), mual (-), muntah (-), nyeri uluhati (+), nafsu
makan turun (+), Lemas (+), demam (-), BAK sedikit, BAB (+)
Object:
Kesadaran : compos mentis
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Tekanan darah : 114/70 mmHg
Pernapasan : 20x/mnt
Nadi : 80x/menit
Suhu : 36,80C
Abdomen : nyeri tekan \ (+), NTE (+), BU (+),
Assesment:
Ileus Obstruktif+Anemia
Planning:
- IVFD NS : D5 2 : 2
- Terfacef 1gr/12 jam IV
- Pantoprazole 40 mg/12 jam IV
- Inj Sotatic 10mg/8 jam IV 
- Inj Buscopan/8 jam IV
- KSR 1x1
- Panadol 500 mg 3x1
- Sangobion 1x1
- Sulcrafate 3x1
- LAB, USG