LAPORAN ANALISA DATA INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH

SAKIT RS SANTA MARIA DENGAN METODE PLAN-DO-STUDY-ACTION

(PDSA)

I. PENDAHULUAN
Indikator mutu pelayanan rumah sakit terdiri dari mutu pelayanan medis dan non
medis yang mencakup kepuasan pelanggan dan kegiatan administrasi perlu terus
dipantau dan dievaluasi guna meningkatkan pelayanan secara komprehensif kepada
pelanggan RS Santa Maria. Banyak manfaat yang dapat diperoleh dengan hasil
analisa data indikator tersebut diantaranya untuk melaksanakan manajemen kontrol
dan alat untuk mendukung pengambilan keputusan dalam rangka perencanaan
kegiatan untuk masa yang akan datang.

II. PROSES YANG DILAKUKAN

 PLAN
Tahap PLAN adalah tahap untuk menetapkan target atau sasaran yang ingin
dicapai dalam peningkatan proses ataupun permasalahan yang ingin
dipecahkan, kemudian menentukan metode yang akan digunakan untuk
mencapai target atau sasaran yang telah ditetapkan tersebut. Pada tahap ini
indicator kunci dipilih dengan metode pembobotan seperti table di bawah ini:
No Dasar pemilihan prioritas Y/T
a) Misi dan tujuan strategis RS
b) Data permasalahan yang ada di RS
c) Sistem dan proses yang memperlihatkan variasi proses
penerapan pelayanan dan hasil pelayanan yang paling banyak
d) Perbaikan yang berdampak pada efisiensi
e) Dampak pada perbaikan sistem
f) Riset klinik dan program pendidikan
Topik pelayanan yang ditingkatkan dapat ditetapkan minimal ada satu jawaban
Ya

 DO
Tahap DO adalah tahap penerapan atau melaksanakan semua yang telah
direncanakan di tahap PLAN termasuk menjalankan prosesnya, memproduksi
 serta melakukan pengumpulan data (data collection) yang kemudian akan
digunakan untuk tahap STUDY dan ACT
 STUDY
Tahap STUDY adalah tahap pemeriksaan dan peninjauan ulang serta
mempelajari hasil – hasil dari penerapan di tahap DO. Melakukan
perbandingan antara hasil actual yang telah dicapai dengan target yang
ditetapkan dan juga ketepatan jadwal yang telah ditentukan

 ACTION
Tahap ACT adalah tahap untuk mengambil tindakan yang seperlunya
terhadap hasil dari tahap CHECK

III. LAPORAN ANALISA DATA INDIKATOR PRIORITAS RUMAH

SAKIT
(TERLAMPIR)

IV. REKOMENDASI TINDAK LANJUT

(TERLAMPIR)

Demikian laporan analisa data indicator kunci RS Santa Maria tahun 2018 yang
terdiri dari 20 indikator mutu prioritas rumah sakit.

Pekanbaru, Juni 2018

Dr. Erlina Wangi

Ketua tim PMKP
 KETERSEDIAAN ISI, DAN PENGGUNAAN REKAM MEDIS PASIEN
(IAK 9)

PLAN
Dilakukan kajian pemilihan prioritas terkait IAK 9:
1. Angka kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai pelayanan
No Dasar pemilihan prioritas Y/T
a) Misi dan tujuan strategis RS Y
b) Data permasalahan yang ada di RS Y
Walaupun sudah menjadi indikator mutu prioritas RS di tahun
2017, indikator mutu ini masih belum mencapai target yang
ditetapkan
c) Sistem dan proses yang memperlihatkan variasi proses T
penerapan pelayanan dan hasil pelayanan yang paling banyak
d) Perbaikan yang berdampak pada efisiensi Y
e) Dampak pada perbaikan sistem Y
f) Riset klinik dan program pendidikan T
4Y
2. Angka kelengkapan informed consent
No Dasar pemilihan prioritas Y/T
a) Misi dan tujuan strategis RS Y
b) Data permasalahan yang ada di RS Y
Walaupun sudah menjadi indikator mutu prioritas RS di tahun
2017, indikator mutu ini masih belum mencapai target yang
ditetapkan
c) Sistem dan proses yang memperlihatkan variasi proses T
penerapan pelayanan dan hasil pelayanan yang paling banyak
d) Perbaikan yang berdampak pada efisiensi Y
e) Dampak pada perbaikan sistem Y
f) Riset klinik dan program pendidikan T
4Y

Indikator mutu prioritas rumah sakit ketersediaan isi rekam medis (IAK 9) terpilih
adalah angka kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai pelayanan
dengan target angka kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai
pelayanan adalah 100% dan angka kelengkapan informed consent dengan target
100%

A. ANGKA KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS 24

JAM SETELAH SELESAI PELAYANAN
DO
1. Pengumpulan data dilakukan di instalasi rekam medis
2. Data dikumpulkan oleh petugas di instalasi rekam medis dengan kepala
instalasi rekam medis sebagai penanggung jawab data
3. Metodologi pengumpulan data adalah secara retrospektif ( menggunakan data
yang telah ada)
4. Penilaian data dilakukan harian
5. Periode waktu pelaporan kepada tim PMKP adalah bulanan
6. Analisa data dilakukan 3 bulanan

STUDY
Grafik 1.1 Pencapaian angka kelengkapan rekam medis 24 jam setelah selesai
pelayanan Januari-Maret 2018

Angka kelengkapan rekam medis 24 jam setelah selesai

pelayanan Jan- Mei 2018

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
jan feb mar

Capaian standar

Kisaran capaian indikator angka kelengkapan berkas rekam medis 24 jam setelah
selesai pelayanan berkisar 79% tiap bulannya. Dalam arti, dalam 100 berkas rekam
medis terdapat 79 status rekam medis yang terisi lengkap dan 21 yang belum terisi
lengkap.

Pendekatan Analisis Rekomendasi

sistem
Struktur 1. Buku harian pengumpulan data -
telah tersedia
2. Petugas yang mengisi buku -
harian pengumpulan data telah
ditunjuk
3. Ketentuan teknis yang Sosialisasi ketentuan

mengatur pengisian rekam teknis pengisian berkas

medis 24 jam setelah selesai rekam medis
pelayanan telah dibuat
4. Panduan pengisian berkas
rekam medis telah dibuat
Proses Petugas kurang patuh dalam pengisian Sosialisasi ulang kepada
berkas rekam medis 24 jam setelah petugas (dokter, perawat,
selesai pelayanan tenaga penunjang medis)
tentang pengisian berkas
rekam medis 24 jam
setelah selesai pelayanan
Outcome Kisaran capaian indicator angka Tingkatkan pengumpulan
kelengkapan rekam medis 24 jam indikator mutu dan
setelah selesai pelayanan belum pengisian kelengkapan
mencapai target 100% dimana capaian berkas rekam medis
rata-rata 79% yang berarti dalam 100
berkas rekam medis terdapat 79 status
rekam medis yang terisi lengkap dan
21 yang belum terisi lengkap

ACTION
1. Mengadakan sosialisasi ketentuan pengisian berkas rekam medis kepada
dokter dan paramedis lainnya mengenai pengisian berkas rekam medis 24 jam
setelah selesai pelayanan
2. Meningkatkan motivasi setiap dokter dan petugas paramedis dalam rapat rutin
untuk selalu mengisi berkas rekam medis dengan lengkap
Grafik 1.2 pencapaian angka kelengkapan berkas rekam medis 24 jam setelah selesai
pelayanan Januari-Juni 2018

Angka kelengkapan rekam medis 24 jam setelah selesai pelayanan periode Januari-
Juni 2018
120

100

80

60

40

20

0
jan feb mar apr mei jun

Capaian standar

Hasil capaian indikator mutu angka kelengkapan pengisian berkas rekam medis 24
jam setelah selesai pelayanan dari periode Januari-Juni 2018 berkisar 81,16%.

Tindak lanjut
1. Pemantauan kegiatan pengisian berkas rekam medis 24 jam setelah selesai
pelayanan oleh kepala instalasi rekam medis dan tim PMKP dan melaporkan
progresnya ke pimpinan.
2. Supervisi oleh PJ keperawatan setiap jam operan terhadap kegiatan pengisian
berkas rekam medis secara lengkap
3. Indikator baru yang terpilih dari hasil proses rancang ulang adalah sosialisasi
ketentuan pengisian berkas rekam medis kepada dokter dan paramedis
lainnya mengenai pengisian berkas rekam medis 24 jam setelah selesai
pelayanan dengan capaian 100%.

B. ANGKA KELENGKAPAN INFORMED CONSENT

DO
1. Pengumpulan data dilakukan oleh instalasi rekam medis dengan penanggung
jawab data adalah kepala instalasi rekam medis
2. Metodologi pengumpulan data adalah dengan melihat laporan harian ketidak
lengkapan informed consent
3. Penilaian dilakukan harian
4. Analisa dilakukan setiap 3 bulan
5. Pelaporan ke tim PMKP dilakukan bulanan
 6. Dilakukan bedah status untuk melengkapi informed consent yang belum
lengkap
STUDY
Grafik pencapaian indicator angka ketidaklengkapan informed consent periode
Januari-Maret 2018
120

100 100 100 100

81 83
80 80

60 Capaian
standar

40

20

0
jan feb mar

Kisaran capaian indicator angka kelengkapan informed consent pada Januari-Maret

2018 adalah 81,33% tiap bulannya. Dalam arti, dalam 100 berkas rekam medis
terdapat 81 status rekam medis yang terisi lengkap informed consentnya dan 19 yang
belum terisi lengkap informed consentnya.
Pendekatan Analisis Rekomendasi
sistem
Struktur 1. Telah ada form informed Pengisian dilakukan
consent secara rutin
2. Telah ada panduan persetujuan Sosialisasi panduan
tindakan kedokteran
3. Telah ada petugas atau dokter Motivasi dokter atau
yang bertanggung jawab untuk petugas untuk
mengisi informed consent mengingatkan pengisian
sesuai tindakan kedokteran informed consent dengan
yang dilakukan lengkap
Proses 1. Petugas / dokter tidak patuh Meningkatkan motivasi
melakukan pengisian formulir pengisian informed
informed consent consent
2. Petugas tidak melakukan bedah Meningkatkan kegiatan
status rutin atau cek ulang
 status yang tidak lengkap bedah status
informed consentnya
Outcome Capaian indicator angka kelengkapan Evaluasi kinerja
informed consent sekitar 81,33%

ACTION
1. Sosialisasi panduan persetujuan tindakan kedokteran dan petunjuk pengisian
formulir informed consent
2. Motivasi petugas untuk pengisian informed consent dengan lengkap

Grafik capaian kelengkapan informed consent bulan Januari-Juni 2018

120

100 100 100 100 100 100 100

83 84 86 86
80 80 81

60
Capaian
40 standar

20

0
jan feb mar apr mei jun

Hasil capaian indikator mutu angka kelengkapan informed consent dari periode
Januari-Juni 2018 berkisar 83,33%.

TINDAK LANJUT
1. Evaluasi kinerja petugas dan pemantauan kegiatan langsung oleh kepala
instalasi rekam medis dan kepala instalasi rawat inap dan rawat jalan
2. Supervise harian oleh penanggung jawab shift
3. Indikator baru yang terpilih dari hasil proses rancang ulang adalah sosialisasi
panduan persetujuan tindakan kedokteran dan petunjuk pengisian formulir
informed consent dengan capaian 100%.
 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN DARI KEJADIAN YANG DAPAT
MENIMBULKAN MASALAH BAGI KESELAMATAN PASIEN,
KELUARGA PASIEN DAN STAF (IAM 9)

Kepatuhan mencuci tangan

No Dasar pemilihan prioritas Y/T
a) Misi dan tujuan strategis RS Y
b) Data permasalahan yang ada di RS T
c) Sistem dan proses yang memperlihatkan variasi proses T
penerapan pelayanan dan hasil pelayanan yang paling banyak
d) Perbaikan yang berdampak pada efisiensi Y
e) Dampak pada perbaikan sistem Y
f) Riset klinik dan program pendidikan T
2Y

PLAN

Indikator mutu prioritas rumah sakit pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans
dan pelaporan (IAM 9) terpilih adalah kepatuhan mencuci tangan. Untuk kepatuhan
mencuci tangan sebagai indicator mutu pencegahan dan pengendalian infeksi
surveilans dan pelaporan dengan target 100%
DO
1. Pengumpulan data oleh tim PPI dan IPCN dengan membuat tools audit cuci
tangan
a. 5 momen cuci tangan yang meliputi:
 Sebelum kontak dengan pasien
 Setelah kontak dengan pasien
 Sebelum melakukan tindakan aseptic
 Setelah kontak dengan cairan tubuh
 Setelah kontak dengan lingkungan pasien
b. Langkah cuci tangan yang benar
 Menggunakan handrub
 Menggunakan sabun
c. Objek meliputi
 Perawat
  Dokter
 Petugas laboratorium
 Petugas farmasi
 Petugas radiologi
 Petugas kebersihan
 Petugas laundry
 Petugas gizi
2. Menginformasikan kepada seluruh kepala ruangan bahwa ada audit cuci
tangan setiap bulan
3. Metodologi pengumpulan data adalah random secara periodic pada jam-jam
sibuk (10.30-10.45) selama 6 hari dalam waktu 15 menit
4. Periode waktu pelaporan kepada tim PMKP adalah bulanan
5. Hasil audit cuci tangan kemudian direkapitulasi dengan sistem computer

STUDY
Berikut capaian kepatuhan cuci tangan petugas Januari – Maret 2018

Kepatuhan mencuci tangan Januari- Mar 2018

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
jan feb mar

Capaian standar

Kisaran capaian indicator kepatuhan cuci tangan Januari- Maret 2018 berkisar
85,37% tiap bulannya. Dalam arti dari 100 petugas yang melaksanakan tugas sesuai 5
momen terdapat 85 orang yang benar melakukan cuci tangan baik cara maupun
momennya, dan terdapat 15 orang yang melakukan cuci tangan tidak dengan benar.
Pendekatan Analisis Rekomendasi
sistem
Struktur 1. SOP cuci tangan -
2. Spanduk cuci tangan dan 5 momen
cuci tangan -
3. Penyediaan sarana dan prasarana -
4. Metode audit di kamar perawatan Perlu audit cuci tangan
termasuk unit khusus (khusus hanya bagi petugas lain yang
perawat) berkontak dengan pasien
Proses Petugas kurang patuh dalam Sosialisasi ulang kepada
melakukan cuci tangan sesuai 5 momen petugas (dokter, perawat,
dan langkah yang benar tenaga penunjang medis)
Outcome Kisaran capaian indicator kepatuhan Harus terus ditingkatkan
cuci tangan petugas belum mencapai dan harus melakukan
target 100% dimana capaian rata-rata audit cuci tangan pada
85,37 % yang berarti dari 100 petugas petugas lain selain
yang melaksanakan tugas sesuai 5 perawat
momen terdapat 85 orang yang benar
melakukan cuci tangan baik cara
maupun momennya, dan terdapat 15
orang yang melakukan cuci tangan
tidak dengan benar

ACTION
1. Pemantauan oleh TIM PPI dan IPCN terhadap kepatuhan cuci tangan bagi
tenaga kesehatan dan non kesehatan yang terpapar
2. Pelatihan kebersihan tangan bagi seluruh karyawan
3. Audit kebersihan tangan seluruh karyawan setiap bulan oleh tim PPI dan
IPCN
4. Monitoring kebersihan tangan bagi seluruh karyawan

Tindak lanjut
1. Pemantauan oleh tim PPI dan IPCN terhadap kepatuhan cuci tangan petugas
kesehatan dan non kesehatan
2. Supervise oleh PJ keperawatan tiap jam operan terhadap kepatuhan cuci
tangan
3. Sosialisasi pelatihan kebersihan tangan bagi seluruh karyawan
4. Indikator baru yang terpilih dari hasil proses rancang ulang adalah sosialisasi
pelatihan kebersihan tangan bagi seluruh karyawan dengan capaian 100%.
 KESALAHAN MEDIKASI DAN KNC (IAK 6)

PLAN
Kajian pemilihan indikator mutu tidak adanya kesalahan pemberian obat:
No Dasar pemilihan prioritas Y/T
a) Misi dan tujuan strategis RS Y
b) Data permasalahan yang ada di RS Y
Masih terdapat kejadian kesalahan pemberian obat di tahun
2017
c) Sistem dan proses yang memperlihatkan variasi proses T
penerapan pelayanan dan hasil pelayanan yang paling banyak
d) Perbaikan yang berdampak pada efisiensi Y
e) Dampak pada perbaikan sistem Y
f) Riset klinik dan program pendidikan T
4Y

Indicator mutu prioritas kesalahan medikasi dan KNC (IAK 6) adalah tidak adanya
kesalahan pemberian obat dengan target 100%.

DO
1. Pengumpulan data
- Dilakukan di instalasi farmasi oleh petugas farmasi
- Penanggung jawab adalah kepala instalasi farmasi bekerja sama dengan
tim PMKP
- Metodologi pengumpulan data dilakukan dengan mengumpulkan data dari
laporan kesalahan pemberian obat di instalasi farmasi
- Data dikumpulkan setiap hari
2. Periode waktu pelaporan ke tim PMKP adalah tiap ada kejadian
3. Analisis data dilakukan setiap bulan

STUDY
Grafik 1. Tidak adanya kesalahan pemberian obat Jan- Maret 2018
 Tidak adanya kesalahan pemberian obat Januari-Maret 2018
100.005

100

99.995

99.99

99.985

99.98

99.975

99.97
jan feb mar

Capaian standar

Kisaran capaian indicator angka kesalahan pemberian obat Januari-Juli 2017 rata-rata
adalah 99,98%. Hal ini berarti dalam 100 kali pemberian obat kepada 99 pasien
selama 3 bulan, terjadi 1 kejadian kesalahan pemberian obat.
Pendekatan Analisis Rekomendasi
sistem
Struktur 1. Formulir pelaporan IKP telah Pengisian dilakukan
tersedia secara konsisten
2. Panduan pelaporan IKP Sosialisasi ulang SPO dan
3. SPO pelaporan IKP panduan IKP
4. Petugas yang menyiapkan obat Penambahan jumlah
dan petugas yang memeriksa petugas disesuaikan
kembali obat yang akan dengan jam jam sibuk
diberikan adalah orang yang
sama
Proses 1. Petugas takut melaporkan Sosialisasi pelaporan IKP
kejadian IKP dan pentingnya pelaporan
2. Petugas tidak paham alur
pelaporan IKP
3. Tulisan dokter tidak dapat Mengingatkan dokter

terbaca dengan jelas untuk menulis dengan

jelas pada semua resep di
rapat komite medik
Outcome Terdapat 5 kejadian salah pemberian Evaluasi kinerja dan
obat selama Jan-Maret 2018. monitoring pemberian
 obat ke pasien

ACTION
1. Mengatur ulang jadwal petugas farmasi menyesuaikan dengan jam jam sibuk,
jadwal lembur dan on call
2. Sosialisasi mengenai IKP
3. Pemantauan kegiatan di instalasi farmasi oleh kepala instalasi farmasi
4. Mengingatkan dan motivasi petugas untuk melaporkan kejadian IKP tiap pagi
sebelum aktivitas

Grafik 2. Berikut ini adalah angka kesalahan pemberian obat di instalasi farmasi dari
Januari sampai Juni 2018, telah menunjukkan perbaikan.

Tidak adanya kesalahan pemberian obat Januari-Juni 2018

100.005

100

99.995

99.99

99.985

99.98

99.975

99.97
jan feb mar apr mei jun

Capaian standar

Tindak lanjut
1. Pemantauan kegiatan pemberian obat di instalasi farmasi oleh kepada
instalasi dan tim PMKP dan melaporkan progresnya ke pimpinan
2. Supervisi oleh apoteker tiap jam operan terhadap pemberian obat.
3. Indikator baru yang terpilih dari proses rancang ulang adalah sosialisasi
pelaporan IKP dengan capaian 100%.
 ASESMEN PASIEN (IAK 1)

PLAN
Indicator kunci asesmen pasien (IAK 1) terpilih adalah:
a. Tidak adanya kejadian pasien jatuh dengan atau tanpa cedera dengan target
100%
No Dasar pemilihan prioritas Y/T
a) Misi dan tujuan strategis RS Y
b) Data permasalahan yang ada di RS Y
Masih terdapat kejadian jatuh di tahun 2017
c) Sistem dan proses yang memperlihatkan variasi proses T
penerapan pelayanan dan hasil pelayanan yang paling banyak
d) Perbaikan yang berdampak pada efisiensi Y
e) Dampak pada perbaikan sistem Y
f) Riset klinik dan program pendidikan T
4Y

b. Pasien stroke yang dilakukan asesmen rehabilitasi medis dengan target

pencapaian 100%.
No Dasar pemilihan prioritas Y/T
a) Misi dan tujuan strategis RS Y
b) Data permasalahan yang ada di RS T
c) Sistem dan proses yang memperlihatkan variasi proses Y
penerapan pelayanan dan hasil pelayanan yang paling banyak
d) Perbaikan yang berdampak pada efisiensi Y
e) Dampak pada perbaikan sistem Y
f) Riset klinik dan program pendidikan T
4Y

c. Kejadian pasien pulang sebelum sembuh dengan target < 5%

No Dasar pemilihan prioritas Y/T
a) Misi dan tujuan strategis RS Y
b) Data permasalahan yang ada di RS Y
Indikator mutu prioritas ini belum mencapai target di tahun
 2017
c) Sistem dan proses yang memperlihatkan variasi proses Y
penerapan pelayanan dan hasil pelayanan yang paling banyak
d) Perbaikan yang berdampak pada efisiensi Y
e) Dampak pada perbaikan sistem Y
f) Riset klinik dan program pendidikan T
5Y

d. Angka pemberian terapi antikoagulan pada pasien stroke iskemik yang

mengalami atrial fibrilasi dengan target 100%
No Dasar pemilihan prioritas Y/T
a) Misi dan tujuan strategis RS Y
b) Data permasalahan yang ada di RS T
c) Sistem dan proses yang memperlihatkan variasi proses Y
penerapan pelayanan dan hasil pelayanan yang paling banyak
d) Perbaikan yang berdampak pada efisiensi Y
e) Dampak pada perbaikan sistem Y
f) Riset klinik dan program pendidikan T
4Y

A. TIDAK ADANYA KEJADIAN PASIEN JATUH DENGAN ATAU TANPA

CEDERA
DO
1. Pengumpulan data
a. Dilakukan di instalasi rawat inap oleh petugas instalasi rawa inap
b. Penanggung jawab manager keperawatan bekerja sama dengan tim PMKP
c. Metodologi pengumpulan data dilakukan dengan mengumpulkan data dari
laporan kejadian pasien jatuh
d. Penilaian dilakukan harian
2. Periode waktu pelaporan ke tim PMKP adalah setiap adanya kejadian
3. Analisis data dilakukan setiap bulan

STUDY
 Tidak adanya kejadian pasien jatuh dengan atau tanpa cedera
Jan- Mar 2018
100.02
100
99.98
99.96
99.94
99.92
99.9
99.88
99.86
99.84
99.82
jan feb mar

Capaian standar

Dari grafik terlihat total 1 pasien jatuh selama Januari – Maret tahun 2018.
Pendekatan Analisis Rekomendasi
sistem
Struktur 1. Formulir pelaporan IKP telah Pengisian dilakukan
tersedia secara konsisten
2. Panduan pelaporan IKP Sosialisasi ulang SPO dan
3. SPO pelaporan IKP panduan IKP
4. Panduan pengurangan risiko jatuh
dan SPO langkah-langkah
mengurangi risiko jatuh telah ada
5. Bel telah tersedia di seluruh tempat Sosialisasi ulang

tidur penggunaan bel pada

6. Telah ada marka khusus pasien pasien dan keluarga

berisiko jatuh di kamar pasien
Proses 1. Petugas kurang memahami asesmen Sosialisasi mengenai
pasien risiko jatuh risiko jatuh baik dari
panduan maupun SPO.
2. Petugas tidak patuh melakukan Memotivasi petugas tiap
monitoring dan langkah-langkah shift untuk melakukan
pencegahan risiko jatuh monitoring dan langkah
mengurangi risiko jatuh
3. Petugas tidak paham alur pelaporan Sosialisasi alur pelaporan
IKP IKP
4. Petugas tidak paham mengenai Sosialisasi penanganan
langkah penanganan pasien jatuh pasien jatuh
 5. Pasien tidak memahami pentingnya Edukasi pasien mengenai
mencegah jatuh pentingnya mencegah
jatuh
Outcome Terdapat 1 kejadian jatuh selama tahun Evaluasi kinerja perawat
2018

ACTION
- Sosialisasi mengenai asesmen awal, ulang mengenai pasien yang berisiko
jatuh
- Sosialisasi mengenai langkah – langkah pencegahan risiko jatuh dan
monitoring risiko jatuh pada pasien yang berisiko
- Monitoring kegiatan perawatan pada pasien berisiko jatuh oleh
penanggung jawab shift
- Motivasi petugas tiap shift untuk kembali melakukan langkah
pengurangan risiko jatuh dan monitoring risiko jatuh
- Edukasi pasien dan keluarga mengenai risiko jatuh dan penanganan awal
pasien jatuh
Dari langkah-langkah di atas maka kejadian pasien jatuh menjelang Juni 2018
semakin menurun, dapat dilihat pada grafik berikut

Tidak adanya kejadian pasien jatuh dengan atau tanpa cedera

Jan- Jun 2018
100.02
100
99.98
99.96
99.94
99.92
99.9
99.88
99.86
99.84
99.82
jan feb mar apr mei jun

Capaian standar

TINDAK LANJUT
1. Pemantauan kegiatan terkait risiko jatuh di instalasi rawat inap oleh manager
keperawatan, kepala instalasi rawat inap, dan tim PMKP
2. Edukasi pasien dan keluarga terkait risiko jatuh dan penanganan awal
 3. Supervise oleh penanggung jawab shift untuk kegiatan monitoring dan
langkah-langkah pengurangan risiko jatuh
4. Indikator baru terpilih dari proses rancang ulang adalah sosialisasi risiko jatuh
dengan capaian 100%

B. PASIEN STROKE YANG MENDAPAT ASESMEN REHABILITASI

MEDIK
DO
1. Pengumpulan data:
- Dilakukan di instalasi rehabilitas medik
- Penanggung jawab adalah kepala instalasi rehabilitasi medik
- Metodologi pengumpulan data dilakukan dengan mengumpulkan data dari
laporan rehabilitasi medik
- Data dikumpulkan harian dan dilakukan penilaian harian
2. Periode waktu pelaporan ke tim PMKP adalah setiap bulan
3. Analisa data dilakukan setiap bulan

STUDY

Pasien stroke yang mendapat asesmen rehabilitasi medik pe-

riode Jan-Mar 2018
120

100

80

60

40

20

0
jan feb mar

Capaian standar

Dari grafik terlihat bahwa capaian pasien stroke yang mendapat asesmen rehabilitasi
medik mencapai target 100% tetapi menunjukkan perbaikan dari periode Januari
sampai Maret 2018.
Pendekatan Analisis Rekomendasi
sistem
Struktur 1. Telah ada pedoman pelayanan Sosialisasi pedoman
stroke unit pelayanan stroke unit
kepada unit terkait
2. Telah ada koordinasi antara unit Kembali mengingatkan
stroke dengan instalasi rehabilitasi kepada neurolog yang
medis untuk fisioterapi pasien bertugas untuk
stroke melakukan asesmen
rehabilitasi medik pada
semua pasien stroke yang
dirawat melalui rapat
KSM neurologi

3. Kurangnya sarana prasarana (alat) Menambah sarana yang

untuk melakukan rehabilitasi medis diperlukan untuk

khusus pasien stroke menunjang pelayanan

rehabilitasi
4. Kondisi pasien yang tidak Edukasi kepada keluarga
memungkinkan untuk memulai mengenai saat yang tepat
rehabilitasi medis untuk melakukan
asesmen rehabilitasi
Proses 1. Dokter neurolog tidak selalu Motivasi neurolog
mengkonsulkan pasien stroke melalui rapat KSM untuk
kepada bagian rehabilitasi medis bekerja sama dengan
rehabilitas medis pada
semua pasien stroke
2. Petugas rehabilitas medis kurang Sosialisasi pengetahuan
terampil dalam melakukan dan pelatihan petugas
asesmen rehabilitasi medis yang fisioterapis oleh dokter
diperlukan oleh pasien stroke spesialis rehabilitas medis
Outcome Capaian pasien stroke yang dilakukan Pertahankan kinerja
asesmen rehabilitasi medis tahun 2018
sudah mencapai target yakni 100%
ACTION
1. Melakukan sosialisasi untuk meningkatkan pengetahuan perawat di stroke
unit mengenai pedoman pelayanan pasien stroke dan rehabilitasi medis
2. Melakukan penambahan sarana yang menunjang untuk rehabilitasi medis
pasien stroke
3. Melakukan pelatihan kepada fisioterapis untuk meningkatkan kemampuan
melakukan rehabilitasi medis pada pasien stroke
4. Memberikan edukasi kepada keluarga mengenai pentingnya rehabilitasi
medis pada pasien stroke
5. Menetapkan kriteria kapan dimulainya rehabilitasi medis pada pasien stroke
6. Motivasi neurolog melalui rapat KSM rutin untuk meningkatkan koordinasi
dengan instalasi rehabilitasi medis dalam rangka mencapai target indicator
dan keselamatan pasien.

TINDAK LANJUT
1. Monitoring kegiatan asesmen rehabilitasi medis langsung oleh kepala
instalasi rehabilitasi medis dan bekerja sama dengan kepala instalasi stroke
unit
2. Supervisi harian dilakukan oleh penanggung jawab shift dan ketua KSM
neurologi untuk melaksanakan asesmen rehabilitasi medis pada pasien stroke
3. Indicator baru terpilih dari proses rancang ulang adalah sosialisasi mengenai
stroke kepada perawat dengan capaian 100%

Pasien stroke yang mendapat asesmen rehabilitasi medik pe-

riode Jan-Jun 2018
120

100

80

60

40

20

0
jan feb mar apr mei jun

Capaian standar
Hasil capaian indikator mutu pasien stroke yang mendapat asesmen rehabilitasi
medik periode Januari-Juni 2018 mencapai 100%

C. KEJADIAN PASIEN PULANG SEBELUM DINYATAKAN SEMBUH

DO
1. Pengumpulan data dilakukan di instalasi rawat inap dengan penanggung
jawab kepala instalasi rawat inap
2. Metodologi pengumpulan data dilakukan dengan mencatat dari rekam medis
3. Penilaian dilakukan secara harian
4. Pelaporan kepada tim PMKP dilakukan setiap bulan
5. Analisa data dilakukan bulanan.

STUDY

Angka kejadian pasien pulang Sebelum dinyatakan Sembuh

Jan- Mar 2018
12

10

0
jan feb mar

Capaian standar

Capaian pasien pulang atas permintaan sendiri melebihi target yang seharusnya, hal
ini disebabkan karena sebagian besar pasien yang PAPS merupakan pasien yang
kurang mampu yang ingin pindah ke fasilitas pelayanan kesehatan lain yang lebih
terjangkau secara biaya maupun jarak, dan memiliki BPJS.
Pendekatan Analisis Rekomendasi
sistem
Struktur 1. Telah ada SPO pasien PAPS Sosialisasi SPO pasien
2. Telah ada formulir penolakan PAPS
dirawat di RS
Proses 1. Pasien atau keluarga tidak -
sanggup membayar biaya
 rawatan selanjutnya
2. Petugas kurang motivasi Sosialisasi kepada
kepada pasien dan keluarga petugas untuk motivasi
mengenai pelayanan prima dari kepada pasien dan
RS Santa Maria keluarga
3. Edukasi pasien yang melakukan Dokter jaga selalu
PAPS jarang dilakukan memberikan edukasi pada
sehingga pasien tidak paham pasien PAPS yang
risiko dan bahaya PAPS berisiko tinggi.
4. RS Santa Maria belum bekerja Meningkatkan kerjasama
sama dengan BPJSdan beberapa dengan beberapa asuransi
asuransi dari pasien terkait dan BPJS.
Outcome Capaian pasien PAPS belum mencapai Evaluasi kinerja dokter
target yang diharapkan yakni < 5% dan perawat

ACTION
1. Sosialisasi SPO pasien PAPS
2. Meningkatkan kerjasama dengan beberapa asuransi terkait dan dengan BPJS
3. Meningkatkan pemberian edukasi pada pasien PAPS yang berisiko tinggi

TINDAK LANJUT
1. Pemantauan kegiatan dilakukan oleh kepala instalasi rawat inap bekerja sama
dengan manager keperawatan
2. Supervise harian dilakukan oleh supervisor per shift.
3. Indikator baru dari proses rancang ulang adalah melakukan kerja sama
dengan pihak BPJS
 Angka kejadian pasien pulang Sebelum dinyatakan Sembuh
Jan- Mei 2018
12

10

0
jan feb mar apr mei

Capaian standar

Hasil capaian rata-rata angka kejadian pasien pulang sebelum dinyatakan sembuh
periode Januari-Mei 2018 adalah 8,06%.

D. ANGKA PEMBERIAN TERAPI ANTIKOAGULAN PADA PASIEN

STROKE ISKEMIK YANG MENGALAMI ATRIAL FIBRILASI
DO
1. Pengumpulan data dilakukan oleh stroke unit dengan penanggung jawab
kepala stroke unit
2. Metodologi pengumpulan data adalah dengan melihat dari rekam medis dan
melakukan rekapan database stroke
3. Penilaian dilakukan harian
4. Pelaporan ke tim PMKP dilakukan per bulan
5. Analisa dilakukan per bulan

STUDY
Grafik pencapaian angka pemberian terapi antikoagulan pada pasien stroke iskemik
dengan atrial fibrilasi periode Januari-Maret 2018
120

100

80

60

40

20

0
jan feb mar

Capaian standar
Kisaran capaian angka pemberian terapi antikoagulan pasien stroke iskemik dengan
atrial fibrilasi Januari-Maret tahun 2018 adalah 100%. Capaian telah mencapai target.
Pendekatan Analisis Rekomendasi
sistem
Struktur Telah ada PPK tentang stroke tetapi Melengkapi PPK stroke
belum dilengkapi dengan penanganan dengan penanganan
stroke emboli akibat atrial fibrilasi antikoagulan pada pasien
stroke iskemik dengan
atrial fibrilasi
Proses 1. Neurolog telah paham Motivasi neurolog
pencegahan stroke berulang memperbaiki PPK stroke
pada stroke iskemik dengan dengan menambahkan
atrial fibrilasi dengan stroke iskemik dengan
antikoagulan atrial fibrilasi
2. Pemberian antikoagulan ada Membuat cek list
kontraindikasi absolut sehingga kontraindikasi
perlu pertimbangan khusus antikoagulan
Outcome Capaian indicator angka pemberian Evaluasi kinerja neurolog
terapi antikoagulan pasien stroke
iskemik dengan atrial fibrilasi adalah
100%

ACTION
1. Melakukan rapat komite medik dalam rangka perbaikan PPK stroke
2. Membuat cek list kontraindikasi antikoagulan absolut

TINDAK LANJUT
1. Pemantauan kegiatan terkait antikoagulan pada pasien stroke iskemik dengan
atrial fibrilasi dilakukan oleh kepala KSM Neurologi dan kepala stroke unit
2. Supervise harian dilakukan oleh ketua KSM Neurologi
3. Indikator baru dari proses rancang ulang adalah evaluasi kinerja neurology
oleh ketua KSM neurology, dilaksanakan 100%

Hasil capaian periode Januari-Juni 2018 terdapat pada grafik berikut

120

100

80

60

40

20

0
jan feb mar apr mei jun

Capaian standar
 HARAPAN DAN KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA (IAM 5)

PLAN
Indicator kunci IAM 5 (harapan pasien dan keluarga) adalah kecepatan respon
terhadap complain dengan target > 75%
No Dasar pemilihan prioritas Y/T
a) Misi dan tujuan strategis RS Y
b) Data permasalahan yang ada di RS T
c) Sistem dan proses yang memperlihatkan variasi proses Y
penerapan pelayanan dan hasil pelayanan yang paling banyak
d) Perbaikan yang berdampak pada efisiensi Y
e) Dampak pada perbaikan sistem Y
f) Riset klinik dan program pendidikan T
4Y

DO
1. Pengumpulan data dilakukan di seluruh pelayanan di RS Santa Maria
2. Data dikumpulkan oleh petugas berkoordinasi dengan kepala bagian
kepuasan pelanggan sebagai penanggung jawab data
3. Pengumpulan data adalah mencatat di buku komplain
4. Penilaian data dilakukan harian dan insidentil setiap ada komplain
5. Periode waktu pelaporan ke tim PMKP adalah tiap bulan

STUDY
Grafik capaian survei kepuasan pasien satu bulan sekali periode Januari-Maret 2018
Kecepatan respon terhadap komplain periode Januari-Maret 2018
100
90
80
70
60
Capaian
50 standar

40
30
20
10
0
Jan Feb Mar

Kisaran capaian indicator angka kecepatan respon terhadap komplain dari bulan
Januari-Maret 2018 adalah 90,66%.
Pendekatan Analisis Rekomendasi
sistem
Struktur 1. Buku pencatatan komplain telah -
tersedia
2. Pengolahan data survei telah jelas
prosedur
Proses 1. Petugas yang ditunjuk untuk Motivasi petugas untuk
menangani complain sudah tetap bekerja dengan baik
tersedia
2. Petugas pengelola data survei telah
ada
3. Pengolahan data dilakukan sebulan Sosialisasi ke unit terkait
sekali kemudian hasilnya untuk hasil pengolahan
dilaporkan keunit terkait data

Outcome Kecepatan respon terhadap komplain Pertahankan kinerja

telah mencapai target dengan kisaran
90,66%

Pada tahap ini secara berkala memeriksa kemajuan dan hasil yang dicapai dari
kepuasan pasien. Pemeriksaan insidentil terhadap komplain juga dilakukan setiap
hari. Faktor pendukung terlaksananya perencanaan adalah:
a. Kerja sama seluruh staf dalam memberikan pelayanan terbaik kepada pasien
dan keluarga
b. Kepala ruangan di instalasi rawat inap memantau dengan menanyakan proses
pelayanan kepada pasien dan keluarga
c. Pasien dan keluarga mulai terbuka memberikan masukan dan keluhannya
kepada rumah sakit untuk ditindaklanjuti

ACTION
1. Sosialisasikan mekanisme penanganan dan penyampaian komplain
2. Kepala ruangan bertanggung jawab atas kepuasan pasien dan pelayanan yang
diberikan
3. Melaporkan semua komplain atau keluhan kepada bagian kepuasan
pelanggan untuk diselesaikan
TINDAK LANJUT
1. Pemantauan kinerja petugas di setiap unit oleh kepala unit terutama
mengatasi komplain pasien dan keluarga
2. Supervise oleh penanggungjawab shift terhadap keberlangsungan pelayanan
di unit tersebut
3. Indikator baru dari proses rancang ulang adalah evaluasi hasil survei
penanganan komplain dilaksanakan 100%

Hasil capaian kecepatan respon terhadap komplain periode Januari-Juni 2018

Kecepatan respon terhadap komplain periode Januari-Juni

2018
100
90
80
70
Capaian
60
standar
50
40
30
20
10
0
Jan Feb Mar Apr Mei Jun
 ANGKA KETERSEDIAAN OBAT DI RUMAH SAKIT

PLAN
Indikator prioritas terpilih Pengadaan rutin peralatan kesehatan danobat penting
(IAM 1) adalah:
a. Angka ketersediaan obat di rumah sakit dengan target 100%.
No Dasar pemilihan prioritas Y/T
a) Misi dan tujuan strategis RS Y
b) Data permasalahan yang ada di RS Y
Masih belum terpenuhi target indikator mutu ini di tahun 2017
c) Sistem dan proses yang memperlihatkan variasi proses Y
penerapan pelayanan dan hasil pelayanan yang paling banyak
d) Perbaikan yang berdampak pada efisiensi Y
e) Dampak pada perbaikan sistem Y
f) Riset klinik dan program pendidikan T
5Y

b. Persentase penemuan obat high alert tanpa label high alert dengan target 0%
No Dasar pemilihan prioritas Y/T
a) Misi dan tujuan strategis RS Y
b) Data permasalahan yang ada di RS Y
Masih belum terpenuhi target indikator mutu ini di tahun 2017
c) Sistem dan proses yang memperlihatkan variasi proses Y
penerapan pelayanan dan hasil pelayanan yang paling banyak
d) Perbaikan yang berdampak pada efisiensi Y
e) Dampak pada perbaikan sistem Y
f) Riset klinik dan program pendidikan T
5Y

A. ANGKA KETERSEDIAAN OBAT DI RUMAH SAKIT

DO
1. Pengumpulan data dilakukan oleh instalasi farmasi dengan penanggung jawab
data adalah kepala instalasi farmasi
 2. Metodologi pengumpulan data adalah dengan melihat laporan kekosongan
obat setiap pagi
3. Dokter yang bersangkutan diinformasikan mengenai kekosongan obat yang
diminta kemudian dilakukan penggantian obat yang sama dengan merk yang
berbeda sehingga obat yang diperlukan pasien tetap dapat terpenuhi
4. Instalasi farmasi bekerja sama dengan distributor resmi mengenai kekosongan
obat di instalasi farmasi
5. Penilaian dilakukan setiap bulan
6. Pelaporan mutu ke tim PMKP tiap bulan
7. Analisa dilakukan setiap bulan

STUDY
Capaian indicator angka ketersediaan obat di instalasi farmasi periode Januari sampai
Maret 2018
100.5

100

99.5

99

98.5

98

97.5

97

96.5
jan feb mar

Capaian standar

Kisaran capaian indicator angka ketersediaan obat di instalasi farmasi adalah 98,7%,
belum memenuhi target yang ditetapkan

Pendekatan Analisis Rekomendasi

sistem
Struktur 1. Telah ada SPO bila terjadi Sosialisasi SPO
kekosongan obat di instalasi
farmasi
2. Telah ada kerja sama dengan Tingkatkan kerjasama
pihak distributor dalam hal
penyediaan obat yang kosong
 3. Telah ada petugas khusus yang Motivasi petugas untuk
ditunjuk untuk konfirmasi rutin konfirmasi
kekosongan obat kepada dokter kekosongan obat
Proses 1. Petugas kurang patuh dengan Motivasi petugas secara
pengisian catatan pembelian rutin mengisi catatan
obat keluar pembelian obat keluar
2. Petugas takut menghubungi Motivasi petugas untuk
dokter untuk korfirmasi selalu konfirmasi jika
kekosongan obat terjadi kekosongan obat
Evaluasi harian jumlah
3. Buffer stock tidak mencukupi buffer stock dengan
mengenai kekosongan obat kebutuhan harian
Tingkatkan komunikasi
4. Keterlambatan informasi rutin kepada distributor
kekosongan obat dari
distributor
Outcome Capaian indicator angka ketersediaan Evaluasi kinerja petugas
obat belum mencapai target yakni farmasi
98,7%

ACTION
1. Pemantauan ketersediaan obat oleh kepala instalasi farmasi yang dilaporkan
tiap bulan ke tim PMKP
2. Sosialisasi SPO mengenai kekosongan obat di rumah sakit
3. Meningkatkan kinerja petugas dengan motivasi rutin tiap shift
4. Meningkatkan komunikasi rutin ke distributor mengenai kekosongan obat
dari distributor
5. Evaluasi dan monitoring pencatatan buffer stock dengan pemenuhan
kebutuhan obat di rumah sakit sehingga dapat mencegah terjadinya
kekosongan obat

TINDAK LANJUT
1. Monitoring dan evaluasi ketersediaan obat oleh kepala instalasi farmasi
 2. Indikator baru dari proses rancang ulang adalah evaluasi buffer stock dengan
pelaksanaan 100%

Berikut ini merupakan capaian setelah tindak lanjut dilaksanakan

100.5

100

99.5

99

98.5

98

97.5

97

96.5
jan feb mar apr mei

Capaian standar

Hasil capaian rata-rata indikator ketersediaan obat di RS periode Januari-Mei 2018

adalah 98,94%

B. PERSENTASE PENEMUAN OBAT HIGH ALERT TANPA LABEL HIGH

ALERT
DO
1. Pengumpulan data dilakukan oleh instalasi farmasi dengan penanggung jawab
data adalah kepala instalasi farmasi
2. Metodologi pengumpulan data adalah dengan melihat laporan harian
penemuan obat high alert tanpa label setiap hari
3. Analisis data dilakukan setiap bulan
4. Pelaporan mutu ke tim PMKP tiap bulan

STUDY
 Persentase penemuan obat high alert tanpa label high alert
Jan-Jun 2018
1
0.9
0.8
0.7
Capaian
0.6
standar
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
jan feb mar apr mei jun

Grafik di atas menunjukkan capaian persentase penemuan obat high alert tanpa label
high alert periode Januari-Juni 2018. Hal ini berarti dari seluruh jenis obat high alert
yang beredar semuanya memiliki label high alert
Pendekatan Analisis Rekomendasi
sistem
Struktur 1. Telah ada panduan mengenai obat Sosialisasi panduan
high alert
2. Telah ada petugas farmasi yang
ditunjuk untuk melakukan
pencatatan harian dan pengecekan Evaluasi kinerja petugas
harian
Proses 1. Petugas farmasi yang bertugas di 1. Menambahkan SPO
bagian labelling obat high alert labeling obat high alert
tidak teliti dalam labeling harus dilakukan cross
2. Petugas farmasi yang bertugas check atau double
mengedarkan obat dari gudang ke check oleh petugas
instalasi farmasi sentral tidak yang berbeda
melakukan cross check ulang 2. Evaluasi dan
3. Petugas farmasi di instalasi farmasi monitoring kinerja
tidak melakukan cross check ulang petugas oleh
sebelum mengedarkan obat high penanggung jawab shift
alert tersebut ke troli emergensi di di farmasi
unit
Outcome Capaian indicator angka ketersediaan Monitoring dan evaluasi
 obat mencapai target yakni 0% kinerja petugas farmasi

ACTION
1. Melakukan sosialisasi mengenai panduan obat high alert
2. Melakukan double check setiap labeling obat high alert sebelum diedarkan
dari gudang, di instalasi farmasi, dan di troli
3. Melakukan monitoring dan evaluasi kinerja petugas farmasi per shift

TINDAK LANJUT
1. Melakukan double check dalam labeling obat high alert dari gudang, instalasi
farmasi, maupun di troli
2. Melakukan evaluasi dan monitoring kinerja petugas farmasi dalam hal
labeling obat high alert oleh penanggung jawab shift dan yang menjadi
penanggung jawab adalah kepala instalasi farmasi
3. Melakukan sosialisasi rutin mengenai pentingnya melakukan labeling obat
high alert
4. Indikator baru dari proses rancang ulang adalah pelaksanaan double check
dalam labeling obat high alert dengan pelaksanaan 100%
 ASESMEN PREANESTESI

PLAN
No Dasar pemilihan prioritas Y/T
a) Misi dan tujuan strategis RS Y
b) Data permasalahan yang ada di RS Y
Masih belum terpenuhi target indikator mutu ini di tahun 2017
c) Sistem dan proses yang memperlihatkan variasi proses T
penerapan pelayanan dan hasil pelayanan yang paling banyak
d) Perbaikan yang berdampak pada efisiensi Y
e) Dampak pada perbaikan sistem Y
f) Riset klinik dan program pendidikan T
4Y

Indicator mutu prioritas penggunaan anestesi dan sedasi (IAK 7) adalah angka
kelengkapan asesmen preanestesi dengan target 100%

DO
1. Pengumpulan data dilakukan di instalasi kamar bedah dengan penanggung
jawab kepala instalasi kamar bedah bekerja sama dengan instalasi rekam
medis
2. Metodologi pengumpulan data dengan melihat dari rekam medis
3. Penilaian dilakukan perhari
4. Periode pelaporan ke tim PMKP bulanan
5. Analisa data bulanan
STUDY
Grafik pencapaian indicator kelengkapan asesmen preanestesi periode Januari sampai
Juni 2018
102

100

98

96

94

92

90

88

86

84

82
jan feb mar apr mei jun

Capaian standar

Kisaran capaian rata-rata indicator kelengkapan asesmen preanestesi adalah 94,16%.

Pendekatan Analisis Rekomendasi
sistem
Struktur 1. Telah ada form asesmen Pengisian dilakukan
preanestesi secara rutin
2. SPO asesmen preanestesi telah Sosialisasi SPO
ada
3. Belum ada petugas khusus Penunjukan penanggung
pengisi asesmen preanestesi jawab pengisi asesmen
preanestesi tiap tindakan
anestesi
Proses 1. Petugas tidak patuh melakukan Meningkatkan motivasi
pengisian formulir asesmen pengisian asesmen
2. Petugas tidak memahami cara Sosialisasi cara pengisian
pengisian form asesmen form asesmen preanestesi
Outcome Capaian indicator angka kelengkapan Evaluasi kinerja
asesmen preanestesi sekitar 94,16%

ACTION
1. Sosialisasi terus menerus mengenai pengisian form asesmen preanestesi dan
pentingnya melakukan asesmen preanestesi
 2. Monitoring dan evaluasi kegiatan pengisian form oleh penanggung jawab
shift

TINDAK LANJUT
1. Pemantauan kegiatan pengisian langsung oleh kepala instalasi bedah bekerja
sama dengan manajer keperawatan
2. Supervise harian oleh penanggung jawab shift
3. Indikator baru dari proses rancang ulang adalah evaluasi kinerja dokter
anestesi dengan pelaksanaan 100%
 KEPATUHAN TERHADAP PELAKSANAAN CLINICAL PATHWAY

PLAN
No Dasar pemilihan prioritas Y/T
a) Misi dan tujuan strategis RS Y
b) Data permasalahan yang ada di RS Y
Masih belum terpenuhi target indikator mutu ini di tahun 2017
c) Sistem dan proses yang memperlihatkan variasi proses Y
penerapan pelayanan dan hasil pelayanan yang paling banyak
d) Perbaikan yang berdampak pada efisiensi Y
e) Dampak pada perbaikan sistem Y
f) Riset klinik dan program pendidikan T
5Y

Indikator mutu prioritas IAK 1 terpilih adalah kepatuhan terhadap pelaksanaan

clinical pathway.

DO
1. Pengumpulan data dilakukan di instalasi rawat inap dan rawat jalan dengan
penanggung jawab subkomite mutu komite medik
2. Metodologi pengumpulan data dengan melihat dari rekam medis
3. Penilaian dilakukan perhari
4. Periode pelaporan ke tim PMKP bulanan
5. Analisa data bulanan

STUDY
Grafik pencapaian indicator kepatuhan terhadap clinical pathway periode Januari
sampai April 2018
 450

400

350

300
standar
250
Kepatuhan terapi
Kelengkapan pemeriksaan penun-
200 jang
Kepatuhan terhadap LOS
150

100

50

0
jan feb mar apr

Kisaran capaian rata-rata indicator adalah:

a. Kepatuhan terhadap LOS : 97,85%
b. Kepatuhan terhadap kelengkapan pemeriksaan penunjang: 96,54%
c. Kepatuhan terhadap pemberian terapi: 95,79%
Pendekatan Analisis Rekomendasi
sistem
Struktur 1. Telah ada form clinical Pengisian dilakukan
pathway secara rutin
2. Telah ada rapat komite medik Sosialisasi CP
untuk sosialisasi CP
3. Telah ada petugas penanggung -
jawab pengolah data CP
Proses DPJP tidak patuh dalam hal LOS, Mengingatkan DPJP
pemeriksaan penunjang, dan pemberian untuk patuh terhadap CP
terapi atau revisi CP jika dirasa
sudah kurang sesuai
Outcome Capaian indicator : Evaluasi kinerja staf
a. Kepatuhan terhadap LOS : medis
97,85%
b. Kepatuhan terhadap
kelengkapan pemeriksaan
penunjang: 96,54%
c. Kepatuhan terhadap pemberian
terapi: 95,79%
ACTION
1. Sosialisasi terus menerus mengenai pengisian form CP dan pentingnya
melaksanakan kepatuhan sesuai CP
2. Mengingatkan DPJP untuk patuh terhadap CP atau revisi CP jika dirasa sudah
kurang sesuai

TINDAK LANJUT
1. Pemantauan kegiatan pengisian langsung oleh kepala instalasi bedah bekerja
sama dengan manajer keperawatan
2. Supervise harian oleh penanggung jawab shift
3. Indikator baru dari proses rancang ulang adalah evaluasi kinerja dokter
anestesi dengan pelaksanaan 100%
 ANGKA PEMBERIAN ANTITROMBOTIK PADA STROKE INFARK
SAAT PULANG

PLAN
No Dasar pemilihan prioritas Y/T
a) Misi dan tujuan strategis RS Y
b) Data permasalahan yang ada di RS T
c) Sistem dan proses yang memperlihatkan variasi proses Y
penerapan pelayanan dan hasil pelayanan yang paling banyak
d) Perbaikan yang berdampak pada efisiensi Y
e) Dampak pada perbaikan sistem Y
f) Riset klinik dan program pendidikan T
4Y

Indikator mutu prioritas IAK 1 terpilih adalah Angka pemberian antitrombotik pada
stroke infark saat pulang dengan target 100%

DO
1. Pengumpulan data dilakukan di instalasi rawat inap dengan penanggung
jawab kepala stroke unit
2. Metodologi pengumpulan data dengan melihat dari database stroke
3. Penilaian dilakukan perhari
4. Periode pelaporan ke tim PMKP bulanan
5. Analisa data bulanan

STUDY
Grafik pencapaian indikator angka pemberian antitrombotik pada stroke infark saat
pulang periode Januari sampai Juni 2018
 120

100

80

60

40

20

0
jan feb mar apr mei jun

Capaian standar

Kisaran capaian rata-rata indicator adalah 100%, sudah mencapai target yang
ditetapkan.
Pendekatan Analisis Rekomendasi
sistem
Struktur 1. Telah ada database stroke -
2. Telah ada sosialisasi teknik -
pengisian database stroke
3. Telah ada kepala stroke unit yang -
bertugas sebagai PIC data
Proses Petugas stroke unit selalu mengisi -
database stroke apabila ada pasien
stroke di instalasi rawat inap dengan
lengkap
Outcome Capaian indicator sekitar 100% Pertahankan dan
tingkatkan motivasi
petugas

ACTION
1. Pertahankan dan tingkatkan motivasi petugas

TINDAK LANJUT
1. Pemantauan kegiatan pengisian langsung oleh kepala stroke unit bekerja sama
dengan kepala instalasi rawat inap
2. Supervise harian oleh koordinator perawat stroke unit
3. Indikator baru dari proses rancang ulang adalah evaluasi kinerja perawat yang
bertugas mengisi database stroke dengan pelaksanaan 100%
 KETEPATAN JAM VISITE DOKTER SPESIALIS

PLAN
No Dasar pemilihan prioritas Y/T
a) Misi dan tujuan strategis RS Y
b) Data permasalahan yang ada di RS Y
Belum pernah dilakukan pengukuran indikator mutu ini
sebelumnya.
c) Sistem dan proses yang memperlihatkan variasi proses Y
penerapan pelayanan dan hasil pelayanan yang paling banyak
d) Perbaikan yang berdampak pada efisiensi Y
e) Dampak pada perbaikan sistem Y
f) Riset klinik dan program pendidikan T
5Y

Indikator mutu prioritas IAM 4 terpilih adalah ketepatan jam visite dokter spesialis
dengan target 100%

DO
1. Pengumpulan data dilakukan di instalasi rawat inap dengan penanggung
jawab kepala instalasi rawat inap
2. Metodologi pengumpulan data dengan melihat dari formulir pengumpulan
data rawat inap
3. Penilaian dilakukan perhari
4. Periode pelaporan ke tim PMKP bulanan
5. Analisa data bulanan

STUDY
Grafik pencapaian indikator ketepatan jam visite spesialis periode Januari sampai
Maret 2018
 Ketepatan Jam Visite Dokter Spesialis Periode Januari-Maret
2018
120

100

80

60

40

20

0
jan feb mar

Capaian standar

Kisaran capaian rata-rata indicator adalah 71,78%, belum mencapai target yang
ditetapkan.
Pendekatan Analisis Rekomendasi
sistem
Struktur 1. Telah ada formulir pengumpulan -
data jam visite dokter -
2. Telah ada sosialisasi teknik
pengisian formulir -
3. Telah ada kepala unit perawatan
yang bertugas sebagai PIC data
4. Telah ada software yang menjadi
sarana untuk analisis data
Proses 1. Perawat di unit perawatan -
selalu mengisi formulir jam
visite dokter
2. Dokter spesialis masih ada yang Sosialisasi ulang

visit di atas jam 14.00 atau di mengenai indikator mutu

bawah jam 08.00 jam visite di komite
medik
Outcome Capaian indicator sekitar 71,78% Evaluasi kinerja staf
medis

ACTION
1. Sosialisasi ulang mengenai indikator mutu jam visite di komite medik
2. Evaluasi kinerja staf medis
Berikut ini adalah hasil capaian indikator dari bulan Januari-Mei 2018 dengan rata-
rata 73,73%

Ketepatan Jam Visite Dokter Spesialis Periode Januari-Mei

2018
120

100

80

60

40

20

0
jan feb mar apr mei

Capaian standar

TINDAK LANJUT
1. Pemantauan kegiatan pengisian langsung oleh kepala unit perawatan bekerja
sama dengan kepala instalasi rawat inap
2. Supervise harian oleh koordinator unit perawatan
3. Indikator baru dari proses rancang ulang adalah evaluasi kinerja staf medis
dengan pelaksanaan 100%
 EMERGENCY RESPON TIME

PLAN
No Dasar pemilihan prioritas Y/T
a) Misi dan tujuan strategis RS Y
b) Data permasalahan yang ada di RS T
c) Sistem dan proses yang memperlihatkan variasi proses Y
penerapan pelayanan dan hasil pelayanan yang paling banyak
d) Perbaikan yang berdampak pada efisiensi Y
e) Dampak pada perbaikan sistem Y
f) Riset klinik dan program pendidikan T
4Y

Indikator mutu prioritas IAK 1 terpilih adalah emergency respon time di IGD dengan
target 100% ≤ 5 menit.

DO
1. Pengumpulan data dilakukan di instalasi gawat darurat dengan penanggung
jawab kepala instalasi gawat darurat
2. Metodologi pengumpulan data dengan melihat dari ekspedisi pendaftaran
IGD
3. Penilaian dilakukan perhari
4. Periode pelaporan ke tim PMKP bulanan
5. Analisa data bulanan

STUDY
Grafik pencapaian indikator emergency respon time di IGD periode Januari sampai
Juni 2018
 120

100

80

60

40

20

0
jan feb mar apr mei jun

Capaian standar

Kisaran capaian rata-rata indicator adalah 100%, sudah mencapai target yang
ditetapkan.
Pendekatan Analisis Rekomendasi
sistem
Struktur 1. Telah ada formulir ekspedisi -
pendaftaran di IGD -
2. Telah ada petugas rekam medik
yang bertugas mengisi ekspedisi -
3. Telah ada software yang menjadi
sarana untuk analisis data
Proses Dokter IGD selalu standby di IGD -
sehingga respon time IGD baik
Outcome Capaian indicator sekitar 100% Pertahankan kinerja staf
medis

ACTION
1. Pertahankan kinerja staf medis
TINDAK LANJUT
1. Pemantauan kegiatan pengisian langsung oleh kepala instalasi gawat darurat
2. Supervise harian oleh koordinator unit perawatan IGD
3. Indikator baru dari proses rancang ulang adalah evaluasi kinerja staf medis
dengan pelaksanaan 100%
 WAKTU LAPOR HASIL TES KRITIS LABORATORIUM

PLAN
No Dasar pemilihan prioritas Y/T
a) Misi dan tujuan strategis RS Y
b) Data permasalahan yang ada di RS T
c) Sistem dan proses yang memperlihatkan variasi proses Y
penerapan pelayanan dan hasil pelayanan yang paling banyak
d) Perbaikan yang berdampak pada efisiensi Y
e) Dampak pada perbaikan sistem Y
f) Riset klinik dan program pendidikan T
4Y

Indikator mutu prioritas IAK 2 terpilih adalah waktu lapor hasil tes kritis
laboratorium dengan target 100%

DO
1. Pengumpulan data dilakukan di instalasi laboratorium dengan penanggung
jawab kepala unit laboratorium klinik
2. Metodologi pengumpulan data dengan melihat dari formulir pengumpulan
data
3. Penilaian dilakukan perhari
4. Periode pelaporan ke tim PMKP bulanan
5. Analisa data bulanan

STUDY
Grafik pencapaian indikator waktu lapor hasil tes kritis laboratorium periode Januari
sampai Juni 2018
 120

100

80

60

40

20

0
jan feb mar apr mei jun

Capaian standar

Kisaran capaian rata-rata indicator adalah 100%, sudah mencapai target yang
ditetapkan.
Pendekatan Analisis Rekomendasi
sistem
Struktur 1. Telah ada formulir pengumpulan -
data pelaporan hasil kritis labor
2. Telah ada petugas yang bertugas -
mengisi formulir
3. Telah ada software yang menjadi -
sarana untuk analisis data
Proses Petugas labor selalu melapor hasil -
kritis kepada DPJP < 30 menit
Outcome Capaian indicator sekitar 100% Pertahankan kinerja staf
klinis

ACTION
1. Pertahankan kinerja staf klinis
TINDAK LANJUT
1. Pemantauan kegiatan pengisian langsung oleh kepala unit laboratorium klinik
2. Supervise harian oleh koordinator unit laboratorium
3. Indikator baru dari proses rancang ulang adalah evaluasi kinerja staf klinis
dengan pelaksanaan 100%
 KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN JATUH

PLAN
No Dasar pemilihan prioritas Y/T
a) Misi dan tujuan strategis RS Y
b) Data permasalahan yang ada di RS TY
Masih terjadi kasus jatuh di tahun 2018
c) Sistem dan proses yang memperlihatkan variasi proses Y
penerapan pelayanan dan hasil pelayanan yang paling banyak
d) Perbaikan yang berdampak pada efisiensi Y
e) Dampak pada perbaikan sistem Y
f) Riset klinik dan program pendidikan T
5Y

Indikator mutu prioritas SKP 6 terpilih adalah kepatuhan upaya pencegahan jatuh
dengan target 100%

DO
1. Pengumpulan data dilakukan di instalasi rawat jalan dan rawat inap dengan
penanggung jawab tim SKP
2. Metodologi pengumpulan data dengan melihat dari buku pasien risiko jatuh
3. Penilaian dilakukan perhari
4. Periode pelaporan ke tim PMKP bulanan
5. Analisa data bulanan

STUDY
Grafik pencapaian indikator kepatuhan upaya pencegahan jatuh periode Januari
sampai Juni 2018
 120

100

80

60

40

20

0
jan feb mar apr mei jun

Capaian standar

Kisaran capaian rata-rata indicator adalah 100%, sudah mencapai target yang
ditetapkan.
Pendekatan Analisis Rekomendasi
sistem
Struktur 1. Telah ada buku risiko jatuh -
2. Telah ada petugas yang bertugas
mengisi buku -
3. Telah ada PIC data
4. Telah ada software yang menjadi -
sarana untuk analisis data
Proses Petugas yang ditunjuk selalu mengisi -
buku risiko jatuh
PIC data mengolah data sesuai sistem
manajemen data
Outcome Capaian indicator sekitar 100% Pertahankan kinerja staf

ACTION
1. Pertahankan kinerja staf
TINDAK LANJUT
1. Pemantauan kegiatan pengisian langsung oleh tim SKP
2. Supervise harian oleh tim SKP
3. Indikator baru dari proses rancang ulang adalah evaluasi kinerja staf dengan
pelaksanaan 100%
 KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

PLAN
No Dasar pemilihan prioritas Y/T
a) Misi dan tujuan strategis RS Y
b) Data permasalahan yang ada di RS Y
Masih terjadi kasus kesalahan identifikasi di tahun 2017
c) Sistem dan proses yang memperlihatkan variasi proses Y
penerapan pelayanan dan hasil pelayanan yang paling banyak
d) Perbaikan yang berdampak pada efisiensi Y
e) Dampak pada perbaikan sistem Y
f) Riset klinik dan program pendidikan T
5Y

Indikator mutu prioritas SKP 1 terpilih adalah kepatuhan identifikasi pasien dengan
target 100%

DO
1. Pengumpulan data dilakukan di instalasi rawat jalan dan rawat inap dengan
penanggung jawab tim SKP
2. Metodologi pengumpulan data dengan melihat dari rekam medis
3. Penilaian dilakukan perhari
4. Periode pelaporan ke tim PMKP bulanan
5. Analisa data bulanan

STUDY
Grafik pencapaian indikator kepatuhan identifikasi pasien periode Januari sampai
Juni 2018
 120

100

80

60

40

20

0
jan feb mar apr mei jun

Capaian standar

Kisaran capaian rata-rata indicator adalah 100%, sudah mencapai target yang
ditetapkan.
Pendekatan Analisis Rekomendasi
sistem
Struktur 1. Telah ada rekam medis lembar -
edukasi yang menjelaskan tentang
pemakaian gelang identifikasi -
2. Telah ada gelang identifikasi
3. Telah ada petugas yang bertugas -
memasangkan gelang dan mengisi
lembar edukasi
4. Telah ada PIC data
5. Telah ada software yang menjadi
sarana untuk analisis data
Proses Petugas yang ditunjuk selalu mengisi -
lembar edukasi gelang
PIC data mengolah data sesuai sistem -
manajemen data
Kegiatan identifikasi tidak Pembinaan
pasien kepada

selalu dilaksanakan petugas sesuai petugas yang tidak

dengan saat kapan harus dilaksanakan, melaksanakan identifikasi

misal memberikan obat, makanan,
tindakan, dan darah
Outcome Capaian indicator sekitar 100% Pertahankan kinerja staf
ACTION
1. Pertahankan kinerja staf
TINDAK LANJUT
1. Pemantauan kegiatan pengisian langsung oleh tim SKP
2. Supervise harian oleh tim SKP
3. Indikator baru dari proses rancang ulang adalah evaluasi kinerja staf dengan
pelaksanaan 100%
 PENERAPAN KESELAMATAN OPERASI

PLAN
No Dasar pemilihan prioritas Y/T
a) Misi dan tujuan strategis RS Y
b) Data permasalahan yang ada di RS T
c) Sistem dan proses yang memperlihatkan variasi proses Y
penerapan pelayanan dan hasil pelayanan yang paling banyak
d) Perbaikan yang berdampak pada efisiensi Y
e) Dampak pada perbaikan sistem Y
f) Riset klinik dan program pendidikan T
4Y

Indikator mutu prioritas SKP 4 terpilih adalah penerapan keselamatan operasi dengan
target 100%

DO
1. Pengumpulan data dilakukan di instalasi kamar bedah dengan penanggung
jawab tim SKP
2. Metodologi pengumpulan data dengan melihat dari rekam medis penerapan
sign in, sign out, time out.
3. Penilaian dilakukan perhari
4. Periode pelaporan ke tim PMKP bulanan
5. Analisa data bulanan

STUDY
Grafik pencapaian indikator penerapan keselamatan operasi periode Januari sampai
Juni 2018
 120

100

80

60

40

20

0
jan feb mar apr mei jun

Capaian standar

Kisaran capaian rata-rata indicator adalah 100%, sudah mencapai target yang
ditetapkan.
Pendekatan Analisis Rekomendasi
sistem
Struktur 1. Telah ada lembar edukasi -
2. Telah ada petugas yang bertugas
memantau kegiatan PKO -
3. Telah ada PIC data
4. Telah ada software yang menjadi -
sarana untuk analisis data
Proses Petugas yang ditunjuk selalu mengisi -
lembar PKO
PIC data mengolah data sesuai sistem
manajemen data
DPJP selalu berpartisipasi aktif dalam
PKO
Outcome Capaian indicator sekitar 100% Pertahankan kinerja staf

ACTION
1. Pertahankan kinerja staf
TINDAK LANJUT
1. Pemantauan kegiatan pengisian langsung oleh tim SKP
2. Supervise harian oleh tim SKP
3. Indikator baru dari proses rancang ulang adalah evaluasi kinerja staf dengan
pelaksanaan 100%