Machine Translated by Google
Artikel ini bukan untuk disebarluaskan
Praktek Klinis
Tinjauan
Penilaian
Dalam artikel ini...
• Deskripsi langkah-demi-langkah metode AG penilaian pasien
• Manfaat menggunakan penilaian AG dalam situasi darurat dan rutin
• Cara menggunakan penilaian AG dalam praktik keperawatan sehari-hari
Melakukan penilaian pasien
AG: panduan langkah demi langkah
Poin-poin penting
penilaian AG
adalah pendekatan
sistematis yang
berguna dalam rutinitas dan
Situasi darurat
AG adalah
singkatan dari jalan
napas, pernapasan,
sirkulasi, kecacatan,
paparan, informasi lebih
lanjut, dan tujuan
Ini menawarkan
pendekatan sistematis
untuk penilaian pasien
Kemampuan
untuk melakukan
penilaian AG adalah a
keterampilan keperawatan utama
Pengkajian ulang
secara teratur akan
membantu perawat mendeteksi
kerusakan lebih awal
Nursing Times [online] Januari 2020 / Vol 116 Edisi 1
Hak Cipta EMAP Publishing 2020
kecuali untuk penggunaan klub jurnal
Kata Kunci ABCDE/Penilaian/
Kemunduran/Tujuan
Artikel ini telah ditinjau
oleh rekan sejawat secara double-blind
Penulis Xabi Cathala adalah dosen, Sekolah Kesehatan dan Peduli Sosial/Lembaga Pendidikan
Kejuruan; Calvin Moorley adalah profesor untuk penelitian keperawatan dan keragaman dalam perawatan,
Sekolah Kesehatan dan Perawatan Sosial/Keperawatan Dewasa dan Studi Kebidanan; keduanya di London
South Bank University.
Abstrak Metode AG adalah pendekatan sistematis dan terstruktur untuk menilai pasien, berguna baik dalam
situasi rutin maupun darurat. Ini didasarkan pada pendekatan ABCDE yang digunakan ketika resusitasi mungkin
diperlukan, diperpanjang dengan dua langkah tambahan.
Kemampuan untuk melakukan penilaian AG adalah keterampilan keperawatan utama, karena harus
menjadi praktik standar tidak hanya pada pasien yang sakit kritis atau memburuk, tetapi pada semua pasien
yang menerima perawatan.
Citation Cathala X, Moorley C (2020) Melakukan penilaian pasien AG: panduan langkah demi langkah
praktis. Waktu Perawatan [online]; 116: 1, 53-55.
(Resuscitation Council UK, 2015) dan bimbingan
perawatan. Mereka adalah alat penting dalam dari Benson (2017) tentang cara melakukan elemen
praktek sehari-hari. AG F dan G. Menggunakan pendekatan terstruktur ini
Banyak penilaian ada menjadi
penilaian di alat yang umum dapat memastikan keandalan penilaian dalam
digunakan dalam pengaturan perawatan primer situasi apa pun. Penilaian AG tidak hanya
dan sekunder. Ini mengintegrasikan prosedur yang digunakan pada pasien yang sakit kritis atau pasien
diamanatkan untuk resusitasi dan situasi darurat. yang memburuk, tetapi harus menjadi praktik
Namun, ini juga berguna untuk penilaian pasien standar untuk semua pasien yang menerima
awal yang sistematis dan dapat meningkatkan perawatan. Ini juga membutuhkan waktu beberapa
kematian pasien di rumah sakit (Griffiths et al, menit untuk menyelesaikannya tergantung pada pengalaman pra
2018).
AG meliputi: jalan napas, pernapasan, sirkulasi, Saluran udara
disabilitas, paparan, informasi lebih lanjut Jalan napas meliputi hidung, mulut, laring, faring,
(termasuk keluarga dan teman) dan tujuan (Benson, trakea, bronkus dan bronkiolus (Cathala dan Costa,
2017). Pendekatan sistematisnya telah terbukti 2019). Fungsi utamanya adalah untuk membawa
efektif dalam mengidentifikasi pasien yang udara ke dalam tubuh.
memburuk atau mereka yang berisiko mengalami Tujuan penilaian jalan napas adalah untuk
kerusakan (Dean dan Bowden, 2017). memastikan fungsi anatomis ini tercapai dan setiap
Perawat yang melakukan pengkajian obstruksi (penuh atau sebagian) dari jalan napas
perlu menjelaskan kepada pasien apa diidentifikasi (Tabel 1). Indikasi jalan napas paten
yang akan mereka lakukan dan meminta adalah kemampuan pasien untuk berbicara dengan
persetujuan mereka. Sebelum mendekati suara biasa dalam kalimat penuh.
pasien, mereka perlu melakukan penilaian
risiko lingkungan untuk menentukan Pernafasan
apakah aman untuk melakukan penilaian AG.Pernapasan adalah proses di mana udara
Artikel ini didasarkan pada Resusitasi bergerak masuk dan keluar dari paru-paru,
Pendekatan dewan untuk penilaian AE memungkinkan pertukaran gas. Harus:
53 www.nursingtimes.net
Machine Translated by Google
Praktek Klinis
Tinjauan
Tabel 1. Penyebab utama dan tanda-
tanda obstruksi jalan napas
Penyebab utama obstruksi jalan napas
• Dalam pengaturan perawatan kesehatan, dikompromikan
jalan napas sering merupakan akibat dari
perubahan tingkat kesadaran
• Benda asing, aspirasi
• Trauma laringotrakeal •
Kelumpuhan pita suara
• Reaksi alergi
• Edema laring
• Edema
• Hematoma
• Abses
Tanda-tanda obstruksi jalan napas parsial
• Suara pernapasan (gurgling, stridor, bubbling,
wheezing ekspirasi)
• Tersedak •
Terengah-engah •
Napas tersengal-sengal (mungkin berisik)
• Batuk •
Penurunan tingkat kesadaran
• Tidak dapat berbicara dalam kalimat
lengkap • Penggunaan otot bantu pernapasan
Tanda-tanda obstruksi jalan napas lengkap
• Agitasi
• Pasien tidak dapat berbicara
• Kesulitan bernapas
• Tidak ada pemasukan udara pada auskultasi
(tidak ada gerakan dada, atau pernapasan
'melihat-lihat') • Terengah-engah
• Tersedak
• Panik
• Sianosis (tanda lanjut)
• Suara napas bernada tinggi (mengi)
• Ketidaksadaran
• Stridor
l Mudah;
l Ekspansi dada bilateral yang sama;
l Pada kecepatan 12-20 napas per menit (laju
pernapasan);
l Bebas kebisingan; yaitu, tidak ada mengi, stridor
(suara bergetar yang keras) atau gemeretak;
l Jalan napas harus bebas dari sputum.
Selama pengkajian, perawat harus menggunakan ditafsirkan dengan hati-hati. Jika tekanan darah
teknik Look, Listen and Feel.
Mencari tanda-tanda gangguan pernapasan (Kotak
1), menilai kedalaman dan pola siklus pernapasan
selama 15 detik dan menghitung frekuensi
pernapasan selama satu menit penuh
direkomendasikan Saturasi oksigen yang dapat
diterima adalah >96% untuk pasien tanpa gagal
napas hiperkapnia atau kronis penyakit paru
obstruktif (PPOK) dan 88-92% untuk pasien dengan
kondisi tersebut atau berisiko memburuk
Nursing Times [online] Januari 2020 / Vol 116 Edisi 1
hypercapnia (Williams, 2019; National Guideline
Centre, 2010; National Institute for Health and Care pasien memiliki akses intravena yang paten,
Excellence, 2018; O'Driscoll et al, 2008). Kemampuan sehingga cairan dapat diberikan dalam keadaan
pasien untuk berbicara dalam kalimat lengkap
merupakan indikator yang baik dari status
pernapasan mereka.
Mendengarkan suara pernapasan dapat
memberikan gambaran tentang penyebab kesulitan
bernapas. Suara berderak dapat mengindikasikan
sekresi, mengi dapat mengindikasikan asma,
sementara stridor dapat menunjukkan obstruksi
jalan napas parsial (Cathala dan Costa, 2019).
Menempatkan kedua tangan di dada pasien
untuk merasakan gerakan naik turun yang menyertai
pernapasan akan membantu perawat menilai
ekspansi dada dan menentukan simetri antara paru
kanan dan kiri. Persetujuan perlu diperoleh dari
pasien dan pendamping harus ditawarkan jika
diindikasikan.
Penilaian yang lebih akurat adalah pemeriksaan
aus dengan stetoskop, tetapi ini membutuhkan
keterampilan tingkat lanjut.
Sirkulasi
Menilai sirkulasi tidak terbatas pada penilaian
jantung. Ini difokuskan pada bagian hemodinamik
dan vaskular dari sistem peredaran darah.
Penilaian ini dimulai dengan periferal. Apakah
tangan dan jari-jarinya biru, merah muda, pucat,
hangat, dingin? Biru, pucat dan dingin dapat
mencerminkan sirkulasi perifer yang buruk,
sedangkan merah muda dan hangat terkait dengan
sirkulasi perifer yang baik.
Ukuran lain yang berguna adalah waktu
pengisian kapiler (CRT). CRT <2 detik menunjukkan
perfusi perifer yang baik (Sansone et al, 2017).
Bagian selanjutnya dari penilaian adalah denyut
jantung, mengambil nadi perifer atau sentral. Menilai
denyut nadi melibatkan penentuan keberadaan,
keteraturan, kualitas, dan volumenya selama 15
detik. Tarif dinilai selama satu menit penuh. Denyut
jantung yang dapat diterima harus antara 51 dan 90
denyut per menit (Royal College of Physicians,
2017). Denyut nadi harus teratur dan kuat atau
melompat-lompat.
Tekanan darah sistolik yang dapat diterima
adalah antara 111 dan 219 mmHg (Royal College of
Physicians, 2017). Pembacaan klinis harus
sistolik berbeda 10mmHg dari baseline pasien,
hasilnya harus ditinjau dengan anggota tim yang lain.
Meskipun tekanan darah diastolik bukan bagian dari
sistem penilaian NEWS 2, pembacaan itu akan
memberikan indikasi yang baik tentang status
hemodinamik pasien. Perkiraan input dan output
cairan pasien harus dihitung dengan menggunakan
rumus.
Penting untuk mengidentifikasi tanda-tanda
perdarahan, periksa apakah ada drainase
54
Hak Cipta EMAP Publishing 2020
Artikel ini bukan untuk disebarluaskan
kecuali untuk penggunaan klub jurnal
hadir, pantau outputnya secara teratur, dan pastikan
darurat (Cathala dan Moorley, 2018) (lihat Kotak 2).
Disabilitas
Penilaian disabilitas berfokus pada penyebab utama
penurunan kesadaran seperti pingsan (jatuh dan
mobilitas), obat-obatan (kerusakan polip dan efek
samping), alkohol, racun, dan hipoglikemia. Status
ACVPU pasien harus dinilai. ACPVU singkatan dari
waspada, kebingungan (baru), respon terhadap
suara, rangsangan menyakitkan, dan tidak sadar
(Smith et al, 2017).
Bidang penilaian lainnya termasuk ukuran pupil
dan reaksi terhadap cahaya: pupil harus memiliki
ukuran dan bentuk yang sama dan reaktif terhadap
cahaya. Perawat juga perlu memeriksa tabel
pengobatan untuk mencari efek yang diinduksi obat.
Mengukur glukosa darah merupakan bagian
penting dari penilaian kecacatan. Hipoglikemia
(glukosa darah <4.0mmol/L) dapat menurunkan
tingkat kesadaran pasien (Kitsuta, 2006) dan perlu
ditangani dengan mengikuti kebijakan dan pedoman
kepercayaan setempat. Penilaian klinis harus
digunakan jika pasien bukan penderita diabetes;
kadar glukosa darah mungkin tidak perlu diperiksa
tetapi jika ada tanda-tanda perubahan tingkat
kesadaran (Kotak 3) maka kadar glukosa darah
harus diukur. Mengukur gas darah arteri atau vena
dapat membantu dalam situasi seperti itu. Pada
pasien diabetes dengan kadar gula darah tinggi,
penting untuk mencari tanda-tanda ketoasidosis
(Kotak 3).
Kotak 1. Tanda peringatan
pernapasan
l Tanda-tanda distres pernapasan: berkeringat,
sianosis sentral, penggunaan otot bantu
pernapasan (pernapasan perut, pernapasan
'see-saw')
l Laju pernapasan <12bpm atau >20bpm
l Saturasi oksigen di luar nilai normal, yaitu:
l >96% untuk pasien tanpa
gagal napas hiperkapnia atau dengan
obstruktif kronik
penyakit paru (PPOK)
l 88-92% untuk pasien dengan
gagal napas hiperkapnia atau dengan
obstruktif kronik
penyakit paru (PPOK) atau berisiko
memperburuk hiperkapnia
l Suara pernapasan: berderak, mengi, stridor,
batuk
l Masuknya udara yang tidak sama: kenaikan asimetris
dan jatuhnya dada
www.nursingtimes.net
Machine Translated by Google
Praktek Klinis
Tinjauan
Nyeri harus dinilai menggunakan alat seperti
PQRST (paliasi/provokasi, kualitas, pancaran,
keparahan/skor, waktu (Falk dan Hudson,
2016).Penilaian usus harus dilakukan, menentukan
buang air besar terakhir dan kualitas tinja
menggunakan alat seperti bagan tinja Bristol.
Riwayat pengobatan, termasuk obat-obatan
rekreasional dan konsumsi alkohol harus diambil.
Menanyakan perubahan mobilitas dan jatuh apa
pun dalam enam bulan terakhir melengkapi
penilaian kecacatan.
Paparan
Dalam paparan, perawat akan menilai pasien untuk
ruam kulit, luka, luka tekan, tanda-tanda infeksi,
memar, perubahan kulit (turgor). Alat seperti
asSSKing (penilaian, penilaian kulit dan perawatan
kulit, permukaan, kulit, pertahankan, inkontinensia,
nutrisi) dapat digunakan (NHS Improvement, 2018).
Penilaian tromboemboli vena (VTE) harus
dilakukan, dengan menggunakan pertanyaan-
pertanyaan seperti: l Apakah pasien berisiko tinggi
atau rendah terhadap VTE?
l Apakah pasien memakai anti-emboli?
stoking dan/atau alat kompresi?
l Apakah pasien telah diberi resep
pengobatan profilaksis antitrombolitik?
Perawat harus memastikan bahwa martabat
dan privasi pasien dipertahankan setiap saat
(termasuk paparan tubuh). Pada bagian penilaian
ini, mereka akan memeriksa pasien untuk tanda-
tanda cedera tekan.
Stoking anti-emboli harus dilepas, karena cedera
tekanan dapat disembunyikan di bawahnya (NHS
Improvement, 2018).
Perawat juga perlu memeriksa kanula dan tempat
drainase untuk tanda-tanda infeksi, serta suhu
pasien, yang harus antara 36,1°C dan 38,0°C
(Royal Col lege of Physicians, 2017).
Skrining nutrisi harus dilakukan dan dicatat
dengan alat seperti Alat Skrining Universal
Malnutrisi. Untuk menyelesaikan penilaian paparan
ini, konfirmasikan alergi (obat-obatan, obat-obatan,
makanan, bahan kimia) dengan pasien terhadap
dokumentasi dan pikirkan tes dan pemeriksaan
mana yang mungkin relevan.
Informasi lebih lanjut
F adalah singkatan dari informasi lebih lanjut dan
keluarga dan teman. Disini perawat perlu
mengumpulkan informasi tambahan dari sumber
seperti grafik obat, catatan medis, hasil penyelidikan Tujuan yang ditetapkan untuk pasien akan
dan teman dan kerabat. Penilaian sosial diperlukan: didasarkan pada hasil penilaian. Pertanyaan-
siapa keluarga terdekat atau kerabat dekat pasien?
Apakah pasien tinggal sendiri;
Nursing Times [online] Januari 2020 / Vol 116 Edisi 1
Kotak 2. Tanda peringatan
kardiovaskular
l Bagian luar yang dingin dan biru
l Waktu pengisian kapiler >2 detik
l Denyut jantung <51bpm atau >90bpm l
Denyut nadi tidak teratur dan/atau lemah
l Tekanan darah sistolik <111mmHg atau
>219mmHg l Perubahan kesadaran pasien
l Haluaran urin <0,5ml/kg/jam
l Tanda-tanda perdarahan
Kotak 3. Tanda-tanda
peringatan ketoasidosis
l Poliuria (berlebihan atau abnormal)
haluaran urin banyak) l
Polidipsia (haus abnormal)
l Muntah
l Sakit perut
l Nafas berbau buah
l Napas dalam atau cepat l
Sangat lelah atau mengantuk
l Kebingungan
l Tingginya kadar keton dalam darah
(>0.6mmol/L) atau urin (>2+)
Kotak 4. Rambu peringatan
disabilitas
l Perubahan status ACVPU
l Peningkatan kebutuhan oksigen yang
signifikan
l Perubahan ukuran pupil dan/atau reaksi terhadap
cahaya
l Efek yang diinduksi obat setelah
pemberian dosis
l Gula darah <4.0mmol/L
l Hipoksia atau hiperkapnia l
Perubahan buang air besar
l Adanya dan/atau meningkatnya tingkat
nyeri l Perubahan mobilitas atau baru
saja jatuh.
ACVPU = Waspada, Kebingungan (baru), respons
terhadap Suara, Rangsangan menyakitkan, Tidak Sadar
di apartemen atau rumah? Seperti apa akses ke
gedung itu? Ini akan memungkinkan perawat untuk
mengembangkan gambaran tentang lingkungan
pasien, memahami kebutuhan mereka dan
menentukan siapa yang perlu dilibatkan dalam
perawatan mereka. Ini sangat penting untuk pasien
rawat inap yang menunggu pemulangan.
Sasaran
pertanyaan berikut dapat berguna:
l Apa tujuan pasien (baik jangka pendek maupun
jangka panjang)?
55
Hak Cipta EMAP Publishing 2020
Artikel ini bukan untuk disebarluaskan
kecuali untuk penggunaan klub jurnal
Untuk artikel lainnya
tentang keterampilan penilaian,
buka nursetimes.net/assessment-skills/
l Apa rencana pemantauannya?
Ini adalah praktik terbaik untuk menggunakan
pendekatan SMART (khusus, terukur, dapat
dicapai, realistis, dan tepat waktu). Praktisi harus
secara objektif mendokumentasikan catatan pasien
dan grafik BERITA; dan meningkat jika perlu sesuai
kebijakan lokal. Untuk serah terima, menggunakan
pendekatan terstruktur seperti SBAR (situasi, latar
belakang, penilaian, rekomendasi) berguna. Penting
untuk menilai kembali pasien jika status mereka
berubah atau sesuai dengan rencana pemantauan
yang diterapkan.
Kesimpulan
Kemampuan untuk melakukan penilaian AG adalah
keterampilan yang penting jika tidak wajib. Semua
perawat harus percaya diri dan kompeten dalam
praktik sistematis global ini. Melakukan penilaian
AG secara teratur membantu perawat untuk
mendeteksi setiap perubahan dan kemunduran
dan memastikan aman untuk memberikan
perawatan kepada pasien. Hal ini memungkinkan
tindakan cepat, meningkatkan kualitas perawatan,
keselamatan pasien dan hasil. Metode AG dapat
dianggap sebagai penilaian standar emas. tidak
Referensi
Benson A (2017) Alat penilaian AG (Airway, Breathing, Circulation,
Disability, Exposure, Informasi lebih lanjut dan Tujuan).
Keterampilan Klinis. Keterampilan Klinis Bersih Terbatas.
Cathala X, Costa A (2019) Anatomi dan fisiologi.
Dalam: Moorley C (ed) Panduan untuk Tahun Pertama Anda dalam
Keperawatan. London: Sage (sedang dicetak).
Cathala X, Moorley C (2018) Memilih cairan intravena untuk
mengelola kehilangan cairan pada pasien sakit kritis.
Waktu Perawatan [online]; 114:12, 41-44.
Falk KM, Hudson SL (2016) Nyeri: Tanda Vital Kelima. Bit.ly/
FifthSignVital
Griffiths P et al (2018) Tingkat staf perawat, melewatkan tanda
vital dan kematian di rumah sakit: studi observasional longitudinal
retrospektif. Pelayanan Kesehatan dan Penelitian Pengiriman; 6:
38.
Kitsuta Y et al (2006) Perubahan tingkat kesadaran
dan hubungannya dengan hiperglikemia sebagai alat untuk
memprediksi dan mencegah perdarahan ulang setelah perdarahan
subarachnoid spontan.
Pra-Rumah Sakit dan Pengobatan Bencana; 21: 3, 190-195.
Institut Nasional untuk Keunggulan Kesehatan dan Perawatan
(2018) Penyakit paru obstruktif kronik di lebih dari 16 tahun:
diagnosis dan manajemen.
Nice.org.uk/NG115
Peningkatan NHS (2018) Kurikulum Inti Ulkus Tekanan.
London: Peningkatan NHS.
O'Driscoll BR et al (2017) Pedoman BTS untuk penggunaan oksigen
pada orang dewasa dalam perawatan kesehatan dan pengaturan darurat.
dada; 72: i1-i90.
Dewan Resusitasi Inggris (2015) Pedoman Resusitasi.
Pendekatan ABCDE.
Bit.ly/ABCDEResus
Royal College of Physicians (2017) Skor Peringatan Dini
Nasional (NEWS) 2. Bit.ly/NEWS2RCP
Sansone CM et al (2017) Hubungan antara waktu pengisian
kapiler di triase dan kondisi klinis abnormal: studi prospektif.
Buka Jurnal Keperawatan; 11, 84-90.
Smith GB et al (2017) Tanda-tanda vital dan
pengamatan lain yang digunakan untuk mendeteksi
perburukan pada wanita hamil: analisis grafik tanda vital di unit
bersalin Inggris yang dipimpin konsultan. Jurnal Internasional
Anestesi Obstetri; 30, 44-51.
Williams B (2019) Skor Peringatan Dini Nasional 2
(NEWS2) pada pasien dengan gagal napas hiperkapnia.
Obat klinis; 19: 1, 94-95.
www.nursingtimes.net