FORM PENILAIAN PEMBIMBING LAPANGAN MAGANG INDUSTRI

Nama Mahasiswa :
NIM :
Peminatan : Administrasi Kebijakan Kesehatan
Nama Pemb. Lapangan :
Jabatan :
Instansi :

Kriteria Uraian Kegiatan Nilai

A1 Target Keterampilan (masing2 minat) :
1. Mensosialisasikan penerapan Asuransi kesehatan bersendi Managed
Care (tri partite-Bapel, Peserta dan PPK) (3 kali)
2. Sosialisasikan system kapitasidan model pelayanan kesehatan seprti
FKTP, FKRTL, sytem rujukan BPJS (3 kali)
3. Mampu menetukan stakeholder sebagai support keberhasilan
komunikasi dan advokasikebijakan (program germas/phbs tidak
tercapai stakeholder yang diadvokasi membuat kebijakan membuat
peranan)
4. Mengetahui struktur SOTK di instansi kesehatan masing2 (membuat
tupoksi)
5. Mampu membuat berbagai jenis dokumen analisis kebijakan :policy
paper, policy brief, executive summary
6. Mampu membuat Prinsip dasar analisis SWOT dan dimensi S-W-O-
T studi kasus di institusi
7. Melakukan analisis teori biaya, cost analysis progrm kesehatan dan
contoh sederhana pada fasilitas kesehatan serta pentarifan yankes
8. Mampu Menelaah Indikator keberhasilan pelaksanaan program
kesehatan, SPM (PHBS 60%) (Standar Pelayanan Minimal)
9. Dapat membuat instrument Pengukuran kepuasan pelanggan pada
organisasi pelayanan
10. Dapat melaksanaan evaluasi mutu pada tempat pelayanan kesehatan
11. Membuat strategi pemasaran di bidang kesehatan (membuat mini
project) mensosialisasikan program utama di pelayanan kesehatan
kepada masyarakat
12. Assesment Input Data Internal (P-Care)
13. Melakukan proses pengadaan Jasa Pelayanan dan Jasa Barang (Pusat
dari Dinkes ke PKM dll)
TOTAL
RATA-RATA NILAI A1
 A2 Perilaku professional
a. Disiplin
b. Kerajinan
c. Kemampuan professional
d. Hubungan dengan rekan kerja
e. Kualifikasi personal
TOTAL
RATA-RATA NILAI A2

Samarinda, Juli 2022

Pembimbing Lapangan Magang Industri

NIP.

Catatan:
Nilai diberikan dalam bentuk angka skala 1 – 100
 FORM PENILAIAN PEMBIMBING LAPANGAN MAGANG INDUSTRI

Nama Mahasiswa :
NIM :
Peminatan : Keselamatan dan Kesehatan Kerja
Nama Pemb. Lapangan :
Jabatan :
Instansi :

Kriteria Uraian Kegiatan Nilai

A1 Target Keterampilan (masing2 minat) :
1. Menganalisa faktor resiko Penyakit Akibat Kerja berdasarkan data
hasil MCU karyawan / data di klinik perusahaan
2. Melaksanakan salah satu tugas Pelayanan Kesehatan Kerja di
perusahaan (Permenakertrans No 3 1982)
3. Menghitung beban kerja karyawan minimal: 2-3 karyawan yg
berbeda divisi (office; lapangan)
4. Menganalisa lingkungan kerja dan mengukur ergonomic postur
tubuh kerja pada pekerjaan (metode REBA) Minimal: 2-3 karyawan
yg berbeda divisi (office; lapangan)
5. Menghitung gizi kerja karyawan
6. Mengidentifikasi survey kondisi lingkungan kerja (menggunakan
kuesioner)
7. Memberikan masukan kepada perusahaan terkait lingkungan kerja
yang nyaman
8. Melakukan pengukuran menggunakan alat K3 (Kebisingan,
pencahayaan, suhu, kelembaban , dll)
9. Menganalisa hasil pengukuran membandingkan dengan Nilai
Ambang Batas
10. Melakukan identifikasi hazard (bahaya) dan resiko (membuat dan
mengisi form JSA / Job Safety Analysis)
11. Melakukan perhitungan Risk Assessment
12. Mengevaluasi hasil perhitungan Risk Assessment dan melakukan
upaya pengendalian resiko dan saran dan rekomendasi lingkungan
kerja dan kebijakan K3
13. Melakukan perhitungan statistik kecelakaan kerja
14. Mengikuti safety briefing dan Melakukan safety briefing minimal 1x
dalam 1 minggu (setelah minggu ke-4)
15. Melakukan edukasi dan promosi K3 (memberikan KIE terkait
promkes K3)
 16. Melakukan edukasi dan promosi K3 (memasang rambu k3,
memasang poster kesehatan)
17. Melakukan edukasi dan promosi K3 (membuat video k3 dengan
durasi maksimal 2-3 menit)
18. Laporan hasil identifikasi hazard, resiko, risk assessment, dan upaya
pengendalian dan rekomendasi berupa kebijakan atau saran (JSA)
TOTAL
RATA-RATA NILAI A1
A2 Perilaku professional
a. Disiplin
b. Kerajinan
c. Kemampuan professional
d. Hubungan dengan rekan kerja
e. Kualifikasi personal
TOTAL
RATA-RATA NILAI A2

Samarinda, Juli 2022

Pembimbing Lapangan Magang Industri

NIP.

Catatan:
Nilai diberikan dalam bentuk angka skala 1 – 100
 FORM PENILAIAN PEMBIMBING LAPANGAN MAGANG

Nama Mahasiswa :
NIM :
Peminatan : Epidemiologi
Nama Pemb. Lapangan :
Jabatan :
Instansi :

Kriteria Uraian Kegiatan Nilai

A1 Target Keterampilan (masing2 minat) :
1. Menganalisis data sekunder maupun primer dari instansi maupun
daerah lokasi sekitar, literature, terdiri dari data berdasarkan orang,
tempat dan waktu (data kuantitatif) : kespro, gizi masyarakat, HIV
AIDS, Kes jiwa, zoonosis,kes haji
2. Membuat kajian literatur mengenai program pencegahan dan
penganggulangan dengan topik : kespro, gizi masyarakat, HIV
AIDS, Kes jiwa, zoonosis,kes haji
3. Membuat panduan wawacara (Guideline Interview) untuk
pengumpulan data kualitatif terkait pelaksanaan kegiatan promotif –
preventif di instansi praktik peminatan
4. Melakukan analisis kualitatif terkait permasalahan kesehatan di
intansi praktik peminatan berfokus pada tantangan upaya preventif
dan promotif
5. Membuat kajian program promotif - dan preventif pada intansi
praktik peminatan
6. Mengikuti kegiatan penyelidikan epidemiologi/serupa berupa
penilaian faktor risiko (screening) masalah kesehatan
7. Membuat penyajian data berupa infografis menggunakan berbagai
tools terkait masalah kesehatan di instansi praktik peminatan
8. Memberikan rekomendasi upaya promotif dan preventif kepada
instansi praktik peminatan berdasarkan hasil analisis data
9. Melakukan pengabdian masyarakat pada wilayah kerja instansi
praktik peminatan
10. Menilai risiko kecelakaan kerja pada instansi praktik peminatan
secara kualitatif
11. Menilai risiko kecelakaan kerja pada instansi praktik peminatan
secara semi kualitatif
12. Menentukan program dalam menurunkan risiko kecelakaan kerja
 13. Melakukan studi triad epidemiologi terkait penyakit menular yang
disebabkan oleh mikrobiologi dan parasite
14. Membuat tutorial berbagai aplikasi managemen data : WHO ANtro,
Epi info, stata, spss, nutria survey
TOTAL
RATA-RATA NILAI A1
A2 Perilaku professional
a. Disiplin
b. Kerajinan
c. Kemampuan professional
d. Hubungan dengan rekan kerja
e. Kualifikasi personal
TOTAL
RATA-RATA NILAI A2

Samarinda, Juli 2022

Pembimbing Lapangan Magang Industri

NIP.

Catatan:
Nilai diberikan dalam bentuk angka skala 1 – 100
 FORM PENILAIAN PEMBIMBING LAPANGAN MAGANG

Nama Mahasiswa :
NIM :
Peminatan : Promosi Kesehatan
Nama Pemb. Lapangan :
Jabatan :
Instansi :

Kriteria Uraian Kegiatan Nilai

A1 Target Keterampilan (masing2 minat) :
1. Membuat konsep survey pengamatan perilaku
2. Membuat survey pengamatan perilaku sesuai dengan prioritas di
tempat magang / issue yg ada
3. Mengidentifikasi masalah kesehatan
4. Membuat konsep penyebab masalah berdasarkan isu /program /
masalah pada saat ini
5. Membuat perencanaan Advokasi: Membuat Policy breaf, Melakukan
advokasi, Melakukan evaluasi advokasi
6. Melakukan Bina Suasana
7. Membuat perencanaan Pendidikan Kesehatan, merancang
perencanaan Penkes, melakukan Penkes, membuat media promkes di
web, membuat media sesuai dengan kebutuhan setempat, melakukan
pengukuran perubahan pengetahuan, sikap dan perilaku setelah
penkes
8. Melakukan konseling
9. Membuat Perencanaan social marketing (Membuat proposal social
marketing, melakukan social marketing terhadap ide/produk utk
menyelesaikan masalah yg ada
10. Membuat perencanaan Pendidikan dan Pelatihan: menyusun TOR
pendidikan dan pelatihan, melakukan pendidikan dan pelatihan, dan
membuat laporan pendidikan dan pelatihan
11. Melakukan pengukuran perubahan pengetahuan, sikap, dan perilaku
setelah semua implementasi dilakukan
12. Melakukan presentasi kegiatan/deseminasi kegiatan
TOTAL
RATA-RATA NILAI A1
A2 Perilaku professional
a. Disiplin
b. Kerajinan
c. Kemampuan professional
 d. Hubungan dengan rekan kerja
e. Kualifikasi personal
TOTAL
RATA-RATA NILAI A2

Samarinda, Juli 2022

Pembimbing Lapangan Magang Industri

NIP.

Catatan:
Nilai diberikan dalam bentuk angka skala 1 – 100