Nomor RM :

PEMERINTAH KOTA SURAKARTA Nama :

RST SLAMET RIYADI Tanggal Lahir :
Jalan Slamet Riyadi No No.321Kvi, Purwosari, Surakarta Jenis Kelamin :
Alamat :

LAPORAN KEJADIAN CODE BLUE RST SLAMET RIYADI

Tanggal : .............waktu mulai : ........... Lokasi .......... Resusitas berhasil ya tidak

Sistem Code Blue Aktif ya tidak Waktu selesai.....
Tipe Arrest : cardiac Resp/Cardiac Kondisi :
Patient Conselous at onset ya tidak Sirkulasi kembali
Pernafasan kembali
Tidak ada respon

Airway Circulation/Cardiac

Initial: Spontan Type ventilation : Waktu intubasi...... Nadi teraba : ya tidak

Apnea Manual intubasi bag Tube size Irama......
Agonal ETT Type : Nasal Waktu mulai RJP
Asxiate Traceotomi Intubation oleh ...... Irama jantung mulai RJP……
Waktu mulai pasang infus…..
Lokasi: …..
 Waktu

Pernafasanan

Tekanan Darah

Irama jantung/Nadi

Defibrilation(joules)

Pacemaker

Epinephrine

Atropine

Amiodaron

Lidocaine

Vasopresssin
PEMANTAUAN DAN TERAPI

Magnesium sulfate

Adenocard

Dopamine
dll
(infus, labor, te
Catatan Peraw