Doc No: CDC-HRD-000-G010

Page 1 of 1 HUMAN RESOURCES DEPARTMENT

Version: 1.1
Approval Date: 20 May 2022
Review Cycle: 3 years
Author: Medical Advisor Matrix Pemeriksaan Kesehatan Bagi Pengunjung
Approval: Sr. Manager HR & Training.

Matrix Pemeriksaan Kesehatan Pengunjung

(Berdasarkan Risiko Kesehatan Pribadi + Risiko Penularani)

Visitor < 40 Visitor > 40

No Items
TAHUN TAHUN
1 Riwayat Kesehatan (termasuk obat yang dikonsumsi rutin) YA YA
2 Anamnesis and General Examination (Head to toe) YA YA
3 Rongten Paru YA YA
4 EKG YA YA
visual examination YA YA
5 Eye examination
visual fields & color blindness YA YA
Darah FBC and Blood Diff Count YA YA
Rutin Urea & Creatinine YA YA
SGOT & SGPT YA YA
Gula Darah Puasa YA YA
LED YA YA
VDRL YA YA
Malaria Smear YA YA
6 Lab examination
Profil Total Kolesterol TIDAK YA
Lemak HDL TIDAK YA
LDL TIDAK YA
Trigliserida TIDAK YA
Pemeriksaan Urin Komplet YA YA
Pemeriksaan HCG
(untuk wanita < 50 TAHUN) YA YA

7 Treadmill Test TIDAK YA

8 Form Pernyataan Kesehatan Pengunjung - CDC-HRD-000-F197 YA YA
9 Fitness Certificate YA YA

Note
• Pemeriksaan mata & buta warna hanya diperlukan jika pengunjung perlu mengemudi dan atau
terlibat dalam tugas tertentu membutuhkan akurasi untuk membedakan warna dan berpotensi
menimbulkan risikonya
 Doc No: CDC-HRD-000-G010
Page 1 of 1 HUMAN RESOURCES DEPARTMENT
Version: 1.1
Approval Date: 20 May 2022
Review Cycle: 3 years
Author: Medical Advisor Matrix Pemeriksaan Kesehatan Bagi Pengunjung
Approval: Sr. Manager HR & Training.

Nama : …………………………………………………………
Telp : …………………………………………………………
Tujuan Kunjungan : …………………………………………………………
Sponsor : …………………………………………………………

Seluruh pertanyaan harus dijawab dengan tanda centang pada kolom yang sesuai. Mohon berikan keterangan jika Anda
mencentang kolom “Ya”.
No Pertanyaan Ya Tidak Jika Ya, beri Keterangan
1 Apakah saat ini anda menjalani
perawatan/pengobatan tertentu dari
dokter atau praktisi kesehatan lainnya
2 Apakah Anda:
• Menjalani perawatan medis dalam 6
bulan terakhir?
• istirahat lebih dari 1 bulan karena
cedera, kecelakaan atau sakit?
• Rawat inap di Rumah Sakit?
• Menjalani operasi/pembedahan?
• Memilik kondisi medis/fisik tertentu
yang akan mempengaruhi tugas Anda
pada kunjungan di PTAMNT?
3 Pernahkah Anda atau Saat ini Mengidap :

• Penyakit jantung atau serangan

jantung
• Tekanan darah tinggi atau rendah
• Asma atau penyakit saluran nafas
lainnya
• Radang paru-paru kronis
• Epilepsi/Ayan
• Depresi/cemas atau penyakit mental
lainnya
• Nyeri leher/punggung atau operasi
punggung
• Radang sendi atau cedera pada otot
sendi
• Dermatitis, eksim, iritasi kulit
• Diabetes/Penyakit Gula
• Perasaan berputar atau serangan
pingsan
• Gangguan tidur
• Menggunakan obat-obatan seperti anti
alergi, anti nyeri, penenang dll)
• Kelemahan otot yang tidak biasa
 Doc No: CDC-HRD-000-G010
Page 1 of 1 HUMAN RESOURCES DEPARTMENT
Version: 1.1
Approval Date: 20 May 2022
Review Cycle: 3 years
Author: Medical Advisor Matrix Pemeriksaan Kesehatan Bagi Pengunjung
Approval: Sr. Manager HR & Training.

• Alergi terhadap serangga makanan

atau obat-obatan tertentu atau alergi
lainnya?
4 Apakah Anda:
• Saat ini menggunakan obat-obatan
tertentu
• Memiliki kondisi medis yang menurut
Anda perlu untuk disampaikan
• Menggunakan kacamata atau lensa
kontak
5 Pernahkan Anda di Vaksinasi:

• Hepatitis A
• Hepatitis B
• Typhoid
• Rabies
• Tetanus
Bagaimana kondisi kesehatan Anda secara umum? Harap uraikan semua kondisi medis yang perlu
diwaspadai:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Saya menyatakan bahwa semua informasi yang saya berikan benar dan saya bertanggung jawab penuh atas informasi
tersebut diatas. Saya setuju untuk memberi persetujuan dan wewenang bagi PT Amman Mineral Nusa Tenggara
(“AMMAN”) untuk menyimpan, mengevaluasi dan membagikan informasi tersebut ke setiap pihak terkait. Saya juga
setuju dan menerima seluruh keputusan AMMN yang dibuat berdasarkan informasi tersebut diatas, termasuk diantaranya
keputusan yang akan berdampak pada tugas yang dapat saya lakukan selama kunjungan saya di AMMAN.

Tanda Tangan : ……………………………………………………………………….

Nama : ……………………………………………………………………….

Tanggal : ……………………………………………………………………….