KUNJUNGAN BERKALA DATA PRIBADI Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)

Merokok Dalam 1 Bulan Terakhir Pengertian

No. Urut Pendaftaran :………………………...........................................
Diisi dengan memberi tanda √ pada kotak jika merokok
Penyakit kronik saluran napas yang ditandai dengan
atau
Tanggalpada kotakPertama
Kunjungan dengan tanda (- ) jika tidak merokok pada
:………………………...........................................
hambatan aliran udara ke dalam paru-paru (khususnya
bulan dan tahun dilakukan pemeriksaan.
No. Kartu Identitas (KTP) :………………………...........................................
Makan Sayur dan Buah <5 porsi sehari/ 1x sehari udara ekspirasi). Penyakit ini tidak sepenuhnya
Diisi
Nama dengan
Lengkap memberi tanda √ pada kotak jika tidak
:………………………........................................... reversibel (dapat kembali normal), bersifat kronik
mengkonsumsi buah dan sayur 5 porsi dalam sehari atau progresif (semakin lama semakin memburuk).
Tanggal Lahir/ Umur (tahun) :………………………...........................................
tanda (- ) pada kotak jika mengkonsumsi buah dan sayur 5
porsi atau lebih dalam sehari.
Jenis Kelamin : L / Ukuran
P* 1 porsi sayur adalah Gejala dan Tanda
1 mangkuk kecil (100 gram) dan buah adalah 70 gram Sesak napas, batuk berdahak kronik, gejala bersifat kronik
Agama :………………………...........................................
(sepotong pisang ambon kecil). Buah dan sayur dihitung
progresif (semakin lama semakin memburuk).
sama,
Alamat misal tidak makan:………………………..........................................
buah tapi makan sayur 5
mangkuk sehari berarti disebut mengkonsumsi buah dan
Pendidikan terakhir :………………………........................................... Asma
sayur 5 porsi.
Kurang
PekerjaanAktivitas Fisik 30 menit Sehari
:………………………........................................... Pengertian
Diisi dengan memberi tanda √ pada kotak jika tidak biasa Suatu kelainan berupa inflamasi (peradangan) kronik
Status Perkawinan : Menikah/Tidak Menikah*
melakukan aktivitas fisik 30 menit dalam sehari atau 150 saluran napas yang menyebabkan hipereaktifitas
menit
No.Telp/(HP
minggu
/Rumah) pada kotak:………………………...........................................
dengan tanda (- ) jika terbiasa bronkus, sehingga menyebabkan gejala episodik
melakukan aktivitas fisik 30 menit atau lebih dalam sehari. berulang berupa mengi, sesak napas, rasa berat di dada,
Email :………………………...........................................
Aktivitas fisik adalah kegiatan yang menggunakan otot dan
dan batuk terutama malam atau dini hari. Gejala
tulang
Golongan(embakar
Darah kalori) pada setiap kegiatan, seperti
:………………………...........................................
berkebun, menyapu, mengepel, berjalan kaki, bersepeda, episodik tersebut timbul sangat bervariasi dan bersifat
atau olah raga lainnya. reversibel (dapat kembali normal baik dengan atau tanpa
pengobatan).
23
6

Gula Darah Sewaktu Kanker Payudara

Tulis nilai gula darah sewaktu (GDS) hasil pemeriksaan
pada kotak, jika GDS 200 mg/dL atau lebih ditandai
dengan warna/tulisan yang berwarna kontras sehingga
lebih mudah diingat.
Kolesterol Total
Tulis nilai kolesterol total hasil pemeriksaan, pada kotak,
jika nilai kolesterol total 190 mg/dL atau lebih ditandai
dengan warna/tulisan yang berwarna kontras sehingga
lebih mudah diingat.
Trigliserida
Tulis nilai trigliserida hasil pemeriksaan pada kotak, jika
nilai trigliserida >150 mg/dL ditandai dengan warna/tulisan
yang berwarna kontras sehingga lebih mudah diingat.
Benjolan Tidak Normal pada Payudara
Diisi dengan memberi tanda √ pada kotak jika pada
pemeriksaan klinis oleh petugas kesehatan terlatih
ditemukan benjolan tidak normal, termasuk kerutan
seperti kulit jeruk, adanya keluar cairan dari puting bukan
ASI, atau benjolan yang sebelumnya tidak ada.
Kanker payudara adalah tumor ganas yang tumbuh di
dalam jaringan payudara. Kanker bisa mulai tumbuh di
dalam kelenjar susu, saluran susu, jaringan lemak maupun
jaringan ikat pada payudara.
Gejala dan Tanda:
a. Adanya perubahan ukuran dan bentuk payudara
b. Adanya lipatan atau cekungan pada kulit payudara
c. Keluar cairan nanah atau darah dari putting susu
d. Benjolan atau penebalan di dalam payudara atau
bawah lengan. Jika ada benjolan dan dapat
digerakkan seperti karet dan bergerak ketika ditekan
dengan jari, tidak perlu khawatir, tetapi jika benjolan
keras, bentuk tidak rata dan tidak terasa sakit dan
tidak bergerak ketika ditekan, segera beritahu tenaga
kesehatan.
Pesan :
- Sekecil apapun benjolan yang ditemukan segera
konsultasikan diri anda ke dokter
- Menunda berarti memberik kesempatan sel kanker
berkembang dan mengurangi kesemppatan untuk

21
8