1

CHRONIC KIDNEY DIASE (CKD) DAN HEMODIALISA DENGAN

DIABETES MELLITUS

1. Anatomi dan Fisiologi Ginjal

A. Anatomi

Ginjal terletak dibagian belakang abdomen atas, dibelakang peritonium

(retroperitoneal), didepan dua kosta terakhir dan tiga otot-otot besar

(transversus abdominis, kuadratus lumborum dan psoas mayor) di

bawah hati dan limpa.Di bagian atas (superior) ginjal terdapat kelenjar

adrenal (juga disebut kelenjar suprarenal).Kedua ginjal terletak di

sekitar vertebra T12 hingga L3. Ginjal pada orang dewasa  berukuran

panjang 11-12 cm, lebar 5-7 cm, tebal 2,3-3 cm, kira-kira sebesar

kepalan tangan manusia dewasa. Berat kedua ginjal kurang dari 1%

berat seluruh tubuh atau kurang lebih beratnya antara 120-150 gram.

Gambar 2.1 Anatomi Ginjal (Price, 2010)

2
bagian ginjal yang dicetak tebal adalah bagian utama dalam ginjal. Berikut

adalah penjelasan bagian-bagian di dalam ginjal :

1) Ginjal terletak di bagian perut. Gambar ginjal di atas adalah ginjal kiri

yang telah dibelah.

2) Calyces adalah suatu penampung berbentuk cangkir dimana urin

terkumpul sebelum mencapai kandung kemih melalui ureter.

3) Pelvis adalah tempat bermuaranya tubulus yaitu tempat penampungan

urin sementara yang akan dialirkan menuju kandung kemih melalui

ureter dan dikeluarkan dari tubuh melalui uretra.

4) Medula terdiri atas beberapa badan berbentuk kerucut (piramida). Di

sini terdapat lengkung henle yang menghubungkan tubulus kontortus

proksimal dan tubulus kontortus distal.

5) Korteks di dalamnya terdapat jutaan nefron yang terdiri dari badan

malphigi. Badan malphigi tersusun atas glomerulus yang diselubungi

kapsula Bowman dan tubulus(saluran) yang terdiri dari tubulus

kontortus proksimal, tubulus kontortus distal, dan tubulus kolektivus.

6) Ureter adalah suatu saluran muskuler berbentuk silinder yang

menghantarkan urin dari ginjal menuju kandung kemih.

7) Vena ginjal adalah pembuluh balik yang berfungsi untuk membawa

darah keluar dari ginjal menuju vena cava inferior kemudian kembali

ke jantung.

8) Arteri ginjal adalah pembuluh nadi yang berfungsi untuk membawa

darah ke dalam ginjal untuk disaring di glomerulus.

 Di dalam korteks terdapat jutaan nefron.Nefron adalah unit

fungsional terkecil dari ginjal yang terdiri atas tubulus kontortus proximal,

tubulus kontortus distal dan duktus koligentes. Berikut adalah gambar

bagian-bagian di dalam nefron:

Gambar 2.2 Bagian-bagian Nefron (Gray, V 2011)

Berikut adalah penjelasan bagian-bagian di dalam nefron:

Nefron: Adalah tempat penyaringan darah. Di dalam ginjal terdapat lebih

dari 1 juta buah nefron.1 nefron terdiri dari glomerulus, kapsula bowman,

tubulus kontortus proksimal, lengkung henle, tubulus kontortus distal, dan

tubulus kolektivus.

1) Glomerulus: Tempat penyaringan darah yang akan menyaring air,

garam, asam amino, glukosa, dan urea. Menghasilkan urin primer.

2) Kapsula bowman:Adalah semacam kantong/kapsul yang membungkus

glomerulus. Kapsula bowman ditemukan oleh Sir William Bowman.

 3) Tubulus kontortus proksimal: Adalah tempat penyerapan

kembali/reabsorpsi urin primer yang menyerap glukosa, garam, air, dan

asam amino. Menghasilkan urin sekunder.

4) Lengkung henle: Penghubung antara tubulus kontortus proksimal

dengan tubulus kontortus distal.

5) Tubulus kontortus distal: Tempat untuk melepaskan zat-zat yang tidak

berguna lagi atau berlebihan ke dalam urin sekunder. Menghasilkan

urin sesungguhnya.

6) Tubulus kolektivus: Adalah tabung sempit panjang dalam ginjal yang

menampung urin dari nefron, untuk disalurkan ke pelvis menuju

kandung kemih.

(nita,2013)

B. Fisiologi

Ginjal merupakan salah satu bagian dari sistem ekskresi pada

manusia.Terdapat sepasang ginjal pada manusia.Panjang ginjal

manusia sekitar 10 cm dengan berat kurang lebih 200 gram.Sebagai

alat ekskresi, ginjal mengeluarkan sisa penyaringan darah yang berupa

urine. Berikut adalah beberapa fungsi ginjal manusia yaitu :

1) Menyaring Darah

Konsumsi makanan yang di makan setiap hari sebagai penghasil

energi setelah melalui proses pencernaan dan menghasilkan banyak

zat sisa dan limbah serta racun atau toksin. Zat-zat tersebutlah yang

akandikeluarkan oleh ginjal karena jika tidak maka akan sangat

berbahaya bagi tubuh manusia.Nefron adalah salah satu bagian

 ginjal yang menjalankan fungsi ini. Apabila seseorang tidak

memiliki ginjal, maka orang tersebut akan mati karena tubuhnya

teracuni oleh kotoran yang dihasilkan oleh tubuh manusia itu

sendiri. Untuk melakukan hal tersebut, ginjal harus menyaring

sekitar 200 liter darah dan menghasilkan 2 liter zat-zat sisa dan air

per harinya.Jadi, bisa disimpulkan bahwa buang air kecil sebanyak

kurang lebih 2 liter per harinya.

2) Membentuk Urine

Urine adalah hasil ekskresi dari penyaringan ginjal.Urine

mengandung zat-zat yang sudah tidak diperlukan bagi tubuh atau

yang kadarnya melebihi batas normal.Kandungan utama urine

adalah air, urea, dan amonia. Terdapat tiga proses pembentukan

urine yaitu filtrasi, reabsorbsi, dan augmentasi.

3) Menjaga Keseimbangan Air dalam Tubuh

Ginjal setiap hari mengeluarkan sekitar 2 liter air dari dalam

tubuh.Sebagian air dikeluarkan supaya tidak terjadi kelebihan air di

dalam darah. Jika kelebihan, maka darah akan mengencer dan

sangat berbahaya bagi tubuh. Tubuh menjaga keseimbangan air

dengan mempertahankan tekanan osmotik ekstraseluler (di luar

sel). Jika tekanan tersebut berlebihan, maka akan dikeluarkan dari

tubuh salah satunya melalui ginjal.

4) Mempertahankan keseimbangan Kadar Asam dan Basa

Ginjal berfungsi untuk mempertahankan keseimbangan kadar asam

dan basa dari cairan tubuh dengan cara mengeluarkan kelebihan

asam/basa melalui urine.

5) Mengatur Kadar Kalium dalam Darah

Kalium (K) atau potasium adalah mineral yang berfungsi untuk

membuat semua sel, jaringan, dan organ dalam tubuh tetap

berfungsi dengan baik. Kalium sangat penting bagi tubuh, namun

jika kadarnya terlalu berlebihan maka akan terjadi hiperkalemia

yang dapat menyebabkan otot jantung berhenti berdetak atau

berdetak tidak beraturan. Jika kadarnya di dalam darah kurang,

maka akan terjadi kelelahan, kulit kering, kelemahan otot, dan

gerak refleks menjadi lambat. Maka dari itu, ginjal menjadi penting

karena berfungsi sebagai pengatur kadar kalium di dalam darah

dengan cara membuang atau menyerap kembali kalium yang

masuk ke dalam nefron.

6) Mengekekresikan zat-zat yang merugikan bagi tubuh

Ginjal akan mengekskresikan (mengeluarkan) zat-zat yang

merugikan bagi tubuh seperti urea, asam urat, amoniak, kreatinin,

garam anorganik, bakteri, dan juga obat-obatan. Jika zat tersebut

tidak dikeluarkan maka akan menjadi racun yang dapat

membahayakan kesehatan di dalam tubuh.

7) Memproses ulang zat

Ginjal akan mengembalikan kembali zat yang masih berguna bagi

tubuh kembali menuju darah. Zat tersebut berupa glukosa, garam,

air, dan asam amino. Proses pengembalian zat yang masih berguna

ke dalam darah disebut reabsorpsi.

8) Mengatur Volume Cairan dalam Darah

Ginjal dapat mengontrol jumlah cairan darah yang dipertahankan

agar tetap seimbang didalam tubuh. Tanpa adanya kontrol dari

ginjal maka tubuh akan menjadi kering karena kekurangan cairan

darah atau sebaliknya, tubuh tenggelam karena kebanjiran cairan

didalam tubuh yang menumpuk tidak terbuang.

9) Mengatur Keseimbangan Kandungan Kimia dalam Darah

Salah satu contohnya yaitu mengatur kadar garam didalam darah.

10) Mengendalikan Kadar Gula dalam Darah

Ginjal amat penting untuk mengatur kelebihan atau kekurangan

gula dalam darah dengan menggunakan hormon insulin dan

adrenalin.Ini penting untuk menghindari diabetes. Insulin berfungsi

sebagai hormon penurun kadar gula dalam darah jika kadar gula

dalam darah berlebih. Adrenalin berfungsi untuk menaikkan kadar

gula dalam darah jika kadar gula di dalam darah tidak mencukupi.

11) Penghasil Zat dan Hormon

Ginjal merupakan penghasil zat atau hormon tertentu seperti

eritropoietin, kalsitriol, dan renin.Hormon yang dihasilkan oleh

ginjal yaitu hormon eritroprotein atau yang disingkat dengan EPO

 berfungsi untuk merangsang peningkatan laju pembentukan sel

darah merah oleh sumsum tulang. Renin berfungsi untuk mengatur

tekanan darah di dalam tubuh, sementara kalsitriol merupakan

fungsi ginjal untuk membentuk vitamin D, menjaga keseimbangan

kimia di dalam tubuh, serta untuk mempertahankan kalsium di

dalam tulang yang ada di dalam tubuh.

12) Menjaga Tekanan Osmosis

Ginjal menjaga tekanan osmosis dengan cara mengatur

keseimbangan garam-garam di dalam tubuh.

13) Menjaga pH Darah

Ginjal berfungsi sebagai penjaga kadar pH darah agar tidak terlalu

asam. Ginjal mempertahankan pH plasma darah pada kisaran 7,4

melalui pertukaran ion hidronium dan hidroksil. Akibatnya, urine

yang dihasilkan dapat bersifat asam pada pH 5 atau alkalis pada pH

8.

(Ali, B 2011)
1. Konsep Dasar Chronic Kidney Disease (CKD)

A. Definisi Gagal ginjal kronik (GGK)

Berikut ini adalah pengertian tentang gagal ginjal kronik (GGK)

menurut beberapa ahli dan sumber diantaranya adalah :

1) Gagal ginjal kronik (GGK) adalah kegagalan fungsi ginjal

untukmempertahankan metabolisme serta keseimbangan cairan

akibat destruksistruktur ginjal yang progresifdengan maninfestasi

penumpukansisa metabolit (toksikuremik) di dalam

darah(Digiulio,Jackson, dan Keogh,2014).

2) Gagal ginjal kronik (GGK) ataupenyakit tahap akhir

adalahgangguan fungsi ginjal yangmenahun berifat progresif

danirreversible (Louis, 2012).

3) Gagal ginjal kronik (GGK) adalah kerusakan faal ginjal yang

hampir selalu tidak dapat pulih, dan dapat disebabkan berbagai hal.

Istilah uremia sendiri telah dipakai sebagai nama keadaan ini

selama lebih dari satu abad. Walaupun sekarang kita sadari bahwa

gejala GGK tidak selalu disebabkan oleh retensi urea dalam darah

(Panggabean, dan Gulton, 2012).

B. Tahapan Penyakit Gagal Ginjal Kronik (GGK)

Menurut Suwitra (2013) dan Kydney Organizazion (2010) tahapan

GGk dapat ditunjukan dari laju filtrasi glomerulus (LFG), adalah

sebagai berikut :
 a) Tahap I adalah kerusakan ginjal dengan LFG normal atau

meningkat >90 ml/menit/1,73 m².

b) Tahap II adalah kerusakan ginjal dengan penurunan LFG ringan

yaitu 60-89 ml/menit/1,73 m².

c) Tahap III adalah kerusakan ginjal dengan penurunan LFG sedang

yaitu 30-59 ml/menit/1,73 m².

d) Tahap IV adalah kerusakan ginjal dengan penurunan LFG berat

yaitu 15-29 ml/menit/1,73 m².

e) Tahap V adalah kerusakan ginjal dengan LFG < 15

ml/menit/1,73 m².

C. Etiologi

Keogh (2013) Menurut Lewis &jackson (2012 Gagal ginjal kronik dapat

disebabkan oleh berbagai penyakit. Gagal ginjal kronik berasal dari

diabetic nefropati (45%), penyakit hipertensi (27%), infeksi ginjal atau

glomerulonefritis (8,5%), penyakit ginjal bawaan atau polisiklik (3%),

ataupun penyakit lainnya. Menurut ignatavicius & Workman (2009)

Hipertensi dan diabetes mellitus merupakan dua penyebab terbesar dari

penyakit ginjal tahap akhir, sedangkan yang lainnya adalah penyakit

infeksi (glomerulonefritis, pyelonefritis, TBC), penyakit vascular

sistemik (hipertensi renovaskular intrarenal), nefrosklerosis,

hiperparatiroidisme, dan penyakit saluran kencing.

1) Diabetes Mellitus

Menurut Greenspan (2009) Diabetes Millitus (DM) adalah penyakit

gangguan metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein yang di

 hubungkan dengan kekurangan secara absolute atau relative dari kerja

dan atau sekresi insulin yang bersifat kronis dengan ciri khas

hiperglikemia / peningkatan kadar glukosa darah di atas nilai normal.

Dengan Diabetes MIlitus (DM) pembuluh darah kecil dalam tubuh

terluka, ginjal tidak dapat membersihkan darah dengan benar. Tubuh

akan mempertahankan lebih banyak air dan garam dari yang

seharusnya, dan dapat mengakibatkan kenaikan barat badan serta

bengkak pada pergelangan kaki. Akan terdapat protein dalam urine,

dan limbah akan menumpuk dalam darah. Diabetes Militus juga dapat

menyebabakan kerusakan saraf dalam tubuh.Hal ini dapat

menyebabkan kesulitan dalam mengosongkan kandung

kemih.Tekanan yang dihasilkan dari kandung kemih yang penuh

dapat melukai ginjal.Jika urine tetap berada dalam kandung kemih

untuk waktu yang lama, dapat mengembangkan infeksi dan pesatnya

pertumbuhan bakteri dalam urine yang memiliki tingkat gula tinggi.

2) Hipertensi

Menurut Arif Muttaqin (2009)Hipertensi merupakan keadaan ketika

tekanan darah sistolik lebih dari 120 mmHg dan tekanan diastolik

lebih dari 80 mmHg. Hipertensi sering menyebabkan perubahan pada

pembuluh darah yang dapat mengakibatkan semakin tingginya

tekanan darah.

Tingginya tekanan darah membuat pembuluh darah dalam ginjal

tertekan dan akhirnya menyebabkan pembuluh darah rusak.Akibatnya

fungsi ginjal menurun hingga mengalami gagal ginjal.

 3) Glomerulonefritis

Glomerolusnefritis Kronis adalah suatu kondisi peradangan yg lama

dari sel-sel glomerolus.Kelainan ini dapat terjadi akibat

glomerolonefritis akut yg tidak membaik atau timbul secara spontan.

(Arif muttaqin & kumala Sari 2011). Menurut Sukandar, (2006)

Gambaran klinik glomerulonefritis mungkin tanpa keluhan dan

ditemukan secara kebetulan dari pemeriksaan urin rutin atau keluhan

ringan atau keadaan darurat medik yang harus memerlukan terapi

pengganti ginjal seperti dialysis.

4) Gangguan kongenital dan herediter misalnya penyakit ginjal

polikistik, asidosis tubulus ginjal.

5) Nefropati toksik misalnya penyalahgunaan analgesik, nefropati

timbal.

6) Nefropati obstruktif misalnya saluran kemih bagian atas: kalkuli

neoplasma, fibrosis netroperitoneal. Saluran kemih bagian bawah:

hipertropi prostat, striktur uretra, anomali kongenital pada leher

kandung kemih dan uretra.

7) Batu saluran kencing yang menyebabkan hidrolityasis.

D. Patofisiologi

Menurut Smeltzer & lewis (2013), patofisiologi gagal ginjal kronik

dimulai dari fungsi renal menurun, produk akhir metabolisme protein

(yang normalnya diekskresikan ke dalam urin) tertimbun dalam

darah.Terjadi uremia dan mempengaruhi setiap sistem tubuh. Semakin

banyak timbunan produk sampah, maka gejala akan semakin berat.

Banyak gejala uremia membaik setelah dialisis. Gangguan Klirens

renal,  banyak masalah muncul pada gagal ginjal sebagai akibat dari

penurunan jumlah glomeruli yang berfungsi, yang menyebabkan

penurunan klirens substansi darah yang seharusnya dibersihkan oleh

ginjal. Penurunan laju filtrasi glomerulus (GFR) dapat dideteksi

dengan mendapatkan urin 24 jam untuk pemeriksaan klirens kreatinin.

Menurunnya filtrasi glomerulus (akibat tidak berfungsinya glomeruli)

klirens kreatinin akan menurun dan kadar kreatinin serum akan

meningkat. Selain itu, kadar nitrogen urea darah (BUN) biasanya

meningkat. Kreatinin serum merupakan indikator yang paling sensitif

dari fungsi renal karena substansi ini diproduksi secara konstan oleh

tubuh.BUN tidak hanya dipengaruhi oleh penyakit renal, tetapi juga

oleh masukan protein dalam diet, katabolisme (Jaringan dan luka

RBC), dan medikasi seperti steroid.Retensi cairan dan natrium, ginjal

juga tidak mampu mengencerkan urin secara normal pada penyakit

ginjal tahap akhir, respon ginjal yang sesuai terhadap perubahan

masukan cairan dan elektrolit sehari-hari tidak terjadi.Pasien sering

menahan natrium dan cairan, meningkatkan resiko terjadinya edema,

gagal jantung kongestif dan hipertensi.

Hipertensi juga dapat terjadi akibat aktivasi aksisrenin angiotensin

dan kerjasama keduanya meningkatkan sekresi aldosteron. Pasien lain

mempunyai kecenderungan untuk kehilangan garam, mencetus risiko

hipotensi dan hipovolemia. Episode muntah dan diare menyebabkan

penipisan air dan natrium, yang semakin memperburuk status

uremik.Asidosis, dengan semakin berkembangnya penyakit renal

terjadi asidosis metabolik sering dengan ketidakmampuan ginjal

mengekskresikan muatan asam yang berlebihan.Penurunan sekresi

asam terutama akibat ketidakmampuan tubulus ginjal untuk

menyekresi amonia dan mengabsorpsi natrium bikarbonat. Penurunan

ekskresi fosfat dan asam organik lain juga terjadi. Anemia terjadi

sebagai akibat dari produksi eritropoetin yang tidak adekuat,

memendeknya usia sel darah merah, defisiensi nutrisi, dan

kecenderungan untuk mengalami perdarahan akibat status uremik

pasien, terutama dari saluran gastrointestinal. Eritropoetin, suatu

substansi normal yang diproduksi oleh ginjal, menstimulasi sumsum

tulang untuk menghasilkan sel darah merah.Pada gagal ginjal,

produksi eritropoetin menurun dan anemia berat terjadi, disertai

keletihan, angina, dan sesak napas. Ketidakseimbangan kalsium dan

fosfat , abnormalitas utama yang lain pada gagal ginjal kronis

adalah gangguan metabolisme kalsium dan fosfat. Kadar serum

kalsium dan fosfat tubuh memiliki hubungan saling timbal balik,

jika salah satunya meningkat maka yang lain akan turun. Menurunnya

filtrasi melalui glomerulus ginjal, terdapat peningkatan kadar fosfat

serum dan sebaliknya penurunan kadar serum kalsium. Penurunan

kadar kalsium serum menyebabkan sekresi parathormon dari kelenjar

paratiroid. Namun demikian, pada gagal ginjal tubuh berespon secara

normal terhadap peningkatan sekresi parathormon dan akibatnya,

kalsium di tulang menurun, menyebabkan perubahan pada tulang dan

penyakit tulang.

Selain itu, metabolit aktif vitamin D yang secara normal dibuat

diginjal menurun seiring dengan berkembang gagal ginjal.Penyakit

tulang uremik, sering disebut osteodistrofi renal, terjadi dari

perubahan kompleks kalsium, fosfat, dan keseimbangan

parathormon.Laju penurunan fungsi ginjal dan perkembangan gagal

ginjal kronis berkaitan dengan gangguan yang mendasari, ekskresi

protein dalam urin, dan adanya hipertensi.Pasien yang

mengeksresikan secara signifikan sejumlah protein atau mengalami

peningkatan tekanan darah cenderung akan cepat memburuk dari pada

mereka yang tidak mengalami kondisi ini.

2.2.5 Pathway GGK

Infeksi Vaskuler (hipertensi,DM) Zat toksik Obstruksi saluran kemih

Reaksi antigen antibody Arterio sklerosis Tertimbun dalam ginjal Refluks

Suplai darah ginjal tururn

Hidronefrosis Vaskulerisasi Ginjal

GFR turun Peningkatan tekanan Iskemia

Ginjal

CKD Nefron rusak

Penururnan Fungsi eksresi ginjal Peningkatan Retensi Na Sekresi kalium menurun eksresi mineral sekresi

Sindrom uremia & H₂O Mk : Kelebihan Hiperkalemia air turun eritropoitin

Vol. cairan dan
Pruritis CES meningkat Gg. Penghantara Produksi Hb
eletrolit

Mk : kerusakan Tek. Kapiler naik kelistrikan Jantung oksihemoglobin

integritas kulit
Vol. intestisial naik Tidak mampu disritmia

Edema jaringanEdema Paru mengeksresi pe PreloadRAAsupla

MK :ketidakseimbangan nutrisi Mk : gartukaran gas MK: Resiko Gg. Mk : intoleransi
Pola napas Mk:aktivitas
Gg. Perfusi
kurang dari kebutuhan tubuh
Jaringan
E. Manifestasi Klinis

Karena pada gagal ginjal kronik (GGK) setiap sistem tubuh

dipengaruhi oleh kondisi uremia, maka pasien akan menunjukkan

sejumlah tanda dan gejala. Keparahan tanda dan gejala tergantung

pada bagian, tingkat kerusakan, dan kondisi lain yang mendasari.

Manifestasi yang terjadi pada gagal ginjal kronik (GGK) antara lain

terjadi pada system kardiovaskuler, dermatologi, gastro intestinal,

neurologis, pulmoner, muskuloskletal, dan psiko-sosial menurut

(chang, dkk2013) diantaranya adalah :

1) Kardiovaskuler :

a) Hipertensi, yang diakibatkan oleh retensi cairan dan natrium

dari aktivitas sistem renin angiotensin aldosteron.

b) Gagal jantung kongestif.

c) Edema pulmoner, akibat cairan yang berlebih.

2) Dermatologi seperti Pruritis, yaitu penumpukan urea pada lapisan

kulit.

3) Gastrointestinal seperti anoreksia atau kehilangan nafsu makan,

mual sampai dengan terjadinya muntah.

4) Neuromuskuler seperti terjadinya perubahan tingkat kesadaran,

tidak mampu berkonsentrasi, kedutan otot sampai kejang.

5) Pulmoner seperti adanya sputum kental dan liat, pernafasan

dangkal, kusmol, sampai terjadinya edema pulmonal.

 6) Muskuloskletal seperti terjadinya fraktur karena kekurangan

kasium dan pengeroposan tulang akibat terganggunya hormone

dihidroksi kolekalsi feron.

7) Psiko-sosial seperti terjadinya penurunan tingkat kepercayaan diri

sampai pada harga diri rendah (HDR), ansietas pada penyakit dan

kematian.

F. Pemeriksaan Diagnostik

Menurut Cerinic dan johnson,(2013)

1) Laboratorium :

a) Laju Endap Darah : Meninggi yang diperberat oleh adanya

anemia, dan hipoalbuminemia. Anemia normositer normokrom,

dan jumlah retikulosit yang rendah.

b) GDA (Gas Darah Arteri) : pH kurang dari 7,2 (normal 7,38-

7,44)

c) Kalium : meningkat (normal 3,55-5,55 mEq/L)

d) Magnesium/fosfat : meningkat (normal 1,0-2,5 mg,dl)

e) Kalsium : menurun (normal 9-11 mg/dl)

f) Protein : (khususnya albumin) : menurun (normal 4-5,2 g/dl)

g) Ureum dan kreatini : Meninggi, biasanya perbandingan antara

ureum dan kreatinin kurang lebih 20 : 1. Perbandingan meninggi

akibat pendarahan saluran cerna, demam, luka bakar luas,

pengobatan steroid, dan obstruksi saluran kemih. Perbandingan

ini berkurang ketika ureum lebih kecil dari kreatinin, pada diet

rendah protein, dan tes Klirens Kreatinin yang menurun.

 Nilai normal :

Laki-laki : 97-137 mL/menit/1,73 m3 atau 0,93 - 1,32

mL/detik/m2

Wanita : 88-128 mL/menit/1,73 m3 atau 0,85 - 1,23

mL/detik/m2Hiponatremi : Umumnya karena kelebihan cairan.

h) Hiperkalemia : biasanya terjadi pada gagal ginjal lanjut bersama

dengan menurunya dieresis.

i) Hipokalemia dan hiperfosfatemia: terjadi karena berkurangnya

sintesis vitamin D3 pada gagal ginjal kronik (GGK).

j) Phosphate alkaline : meninggi akibat gangguan metabolisme

tulang, terutama isoenzim fosfatase lindi tulang.

k) Hipoalbuminemia dan hipokolesterolemia : umunya disebabkan

gangguan metabolisme dan diet rendah protein.

l) Peninggian gula darah, akibat gangguan metabolisme

karbohidrat pada gagal ginjal ( resistensi terhadap pengaruh

insulin pada jaringan perifer).

m)Hipertrigliserida, akibat gangguan metabolisme lemak,

disebabkan peninggian hormone insulin dan menurunnya

lipoprotein lipase.

n) Asidosis metabolik dengan kompensasi respirasi menunjukan

pH yang menurun, BE yang menurun, HCO 3 yang menurun,

PCO2 yang menurun, semuanya disebabkan retensi asam-asam

organik pada gagal ginjal.

 o) Radiologi : Foto polos abdomen untuk menilai bentuk dan besar

ginjal ( adanya batu atau adanya suatu obstruksi ). Dehidrasi

karena proses diagnostikakan memperburuk keadaan ginjal, oleh

sebab itu penderita diharapkan tidak puasa.

p) Intra Vena Pielografi (IVP) Untuk menilai sistem

pelviokalisisdan ureter.

q) USG :Untuk menilai besar dan bentuk ginjal, tebal parenkim

ginjal, kepadatan parenkim ginjal, anatomi sistem pelviokalises,

ureter proksimal, kandung kemih dan prostat.

r) EKG :Untuk melihat kemungkinan hipertropi ventrikel kiri,

tanda-tanda perikarditis, aritmia, gangguan elektrolit

(hiperkalemia).

G. Penatalaksanaan

Tujuan penatalaksanaan adalah untuk mempertahankan fungsi

ginjal dan homeostasis selama mungkin.Seluruh faktor yang

berperan pada gagal ginjal kronik dan faktor yang dapat dipulihkan,

diidentifikasi dan ditangani.

Penatalaksanan penyakit GGK (dr. w. herdin Sibuea, dkk, 2015) :

a) Tindakan konservatif, untuk meredakan atau memperlambat

gangguan fungsi ginjal progresif.

1) Pengaturan diet protein, kalium, natrium dan cairan.

2) Pembatasan protein, tidak hanya mengurangi kadar BUN,

tetapi juga mengurangi asupan kalium dan fosfat, serta

mengurangi produksi ion hidrogen yang berasal dari

 protein. Jumlah kebutuhan protein biasanya dilonggarkan

sampai 60-80 g/hari, apabila penderita mendapatkan

pengobatan dialisis teratur.Rasional: Untuk membatasi

produk akhir metabolisme protein yang tidak dapat di

ekskresi oleh ginjal. Menurunkan kadar ureum dan kreatinin

dalam darah, mencegah/mengurangi penimbunan garam/air

dalam tubuh.

3) Diet rendah kalium,

Hiperkalemia biasanya merupakan masalah pada gagal

ginjal lanjut.Asupan kalium dikurangi, diet yang dianjurkan

adalah 40-80 mEq/hari.

4) Diet rendah natrium,

Diet Na yang dianjurkan adalah 40-90 mEq/hari (1-2 g

Na). Asupan natrium yang terlalu longgar dapat

mengakibatkan retensi cairan, edema perifer, edema paru,

hipertensi dan gagal jantung kongestif.

5) Pengaturan cairan,

Merupakan tindakan untuk mengobservasi intake dan

output cairan pada klien. Cairan yang diminum penderita

gagal ginjal tahap lanjut harus diawasi dengan

seksama.Parameter yang tepat untuk diikuti selain data

asupan dan pengeluaran cairan yang dicatat dengan tepat

adalah pengukuran berat badan harian.Asupan yang bebas

dapat menyebabkan beban sirkulasi menjadi berlebihan dan

 edema.Sedangkan asupan yang terlalu rendah,

mengakibatkan dehidrasi, hipotensi dan gangguan fungsi

ginjal.

b) Pencegahan dan pengobatan komplikasi

1) Hipertensi, dapat dikontrol dengan pembatasan natrium dan

cairan, pemberian diuretik seperti furosemide (Lasix),

pemberian obat antihipertensi seperti metildopa (aldomet),

propranolol, klonidin (catapres), apabila penderita sedang

mengalami terapi hemodialisa, pemberian antihipertensi

dihentikan karena dapat mengakibatkan hipotesi dam syok

yang diakibatkan oleh keluarnya cairan intravaskuler

melalui ultrafiltrasi.

2) Hiperkalemia,

Merupakan komplikasi yang paling serius, karena bila K+

serum mencapai sekitar 7 mEq/L, dapat mengakibatkan

aritmia dan juga henti jantung. Hiperkalemia dapat di obati

dengan pemberian glukosa dan insulin intravena, yang akan

memasukkan K+ ke dalam sel, atau dengan pemberian

Kalsium Glukonat 10%.

3) Anemia, diakibatkan penurunan sekresi eritropoeitin oleh

ginjal. Pengobatannya adalah pemberian hormon

eritropoetin, yaitu rekombian ertropoeitin (r-EPO), selain

dengan pemberian vitamin dan asam folat, besi dan tranfusi

darah.
 4) Asidosis, biasanya tidak diobati kecuali HCO3 plasma turun

dibawah angka 15 mEq/L apabila asidosis berat akan

dikoreksi dengan pemberian Na HCO3 (Natrium

Bikarbonat) parenteral. Koreksi pH darah yang berlebihan

dapat mempercepat timbulnya tetani, maka harus dimonitor

dengan seksama.

5) Diet rendah fosfat, dengan pemberian gel yang dapat

mengikat fosfat di dalam usus. Gel yang dapat mengikat

fosfat harus dimakan bersama dengan seksama.

6) Pengobatan hiperurisemia dan pemberian alupurinol. Obat

ini mengurangi kadar asam urat dengan menghambat

biosintesis sebagian asam urat total yang dihasilkan tubuh.

c) Hemodialisa dan dialisis,

1) Hemodialisa adalah proses pembersihan darah oleh

akumulasi sampah buangan. Hemodialisa digunakan bagi

pasien dengan tahap akhir gagal ginjal atau berpenyakit

akut yang membutuhkan dialisis waktu singkat (Hamidah,

2012). Hemodialisa adalah suatu prosedur dimana darah

dikeluarkan dari tubuh penderita dan beredar dalam sebuah

mesin diluar tubuh yang disebut dialiser. Prosedur ini

memerlukan jalan masuk ke aliran darah. Untuk memenuhi

kebutuhan ini, maka dibuat suatu hubungan buatan diantara

arteri dan vena (fistula arteriovenosa) melalui pembedahan

(Dana, 2010).
 2) Dialisis merupakan suatu proses yang digunakan untuk

mengeluarkan cairan dan produk limbah dari dalamtubuh

ketika ginjal tidak mampu melaksanakan proses tersebut.

Bagi penderita GGK, hemodialisis akan mencegah

kematian. Namun demikian, hemodialisistidak

menyembuhkan atau memulihkan penyakit ginjal dan tidak

mampu mengimbangihilangnya aktivitas metabolik atau

endokrin yang dilaksanakan ginjal dan dampak dari

gagalginjal serta terapinya terhadap kualitas hidup

pasien. Pasien-pasien ini harus menjalani terapidialisis

sepanjang hidupnya (biasanya 3 kali seminggu selama

paling sedikit 3 atau 4 jam perkali terapi) atau sampai

mendapat ginjal baru melalui operasi pencangkokan yang

berhasil. Pasien memerlukan terapi dialisis yang kronis

kalau terapi ini diperlukan untuk mempertahankan

kelangsungan hidupnya dan mengendalikan gejala uremia.

H. Komplikasi

Seperti penyakit kronis dan lama lainnya, penderita gagal ginjal

kronik (GGK)akan mengalami beberapa komplikasi. Komplikasi dari

gagal ginjal kronik (GGK) menurut Smeltzer danBare (2010) serta

Suwitra (2012) antara lain adalah:

1) Hiperkalemi akibat penurunan sekresi asidosis metabolik,

katabolisme, dan masukan diit berlebih.

2) Prikarditis, efusi perikardial, dan tamponad jantung akibat

retensi produk sampah uremik dan dialisis yang tidak adekuat.

3) Hipertensi akibat retensi cairan dan natrium serta malfungsi

sistem renin angiotensin aldosteron.

4) Anemia akibat penurunan eritropoitin.

5) Penyakit tulang serta klasifikasi metabolik akibat retensi fosfat,

kadar kalium serum yang rendah, metabolisme kadar vitamin D

yang abnormal dan peningkatan kadar alumunium akibat

peningkatan nitrogen dan ion anorganik.

6) Uremia akibat peningkatan kadam ureum dalam tubuh.

7) Gagal jantung akibat peningkatan kerja jantung yang berlebih.

8) Malnutrisi karena anoreksia, mual dan muntah.

9) Hiperparatiroid, Hiperkalemia, dan Hiperfosfatemia.

2.2.10 Perumusan (Glomelurus Filtrasi Rate)

1) Rumus Klirens Kreatinin

a) Cockrolit and Gaut8 :

Men : CLer = (140 age ) ABCD / (5 Cr x 72)

Women : CLer x 0,85

b) Jellife85 :

Men : CLer = (100/ scr) – 12

Women :CLer = (80/scr) – 7

c) Jeliffe90 :

Men : CLer = 98 – 10,8 (age – 20) / scr

Women :CLer x 0,09

d) Mawer et al88 :

Men : 1 BW (29,3 – (0,203 x age ) / 11 – (0,03 x scr )1 /

(14,4 x scr)

Women : 1 BW (25,3 – (0,175 x age ) / 11- (0,03 x scr ) 1 /

(14,4 x scr )

e) Hull et al91:

Men : CLer = 1 ( 145–4 gl / scr / - 3

Women : CLer x 0,85

f) Levey et al (MDRD)72 : GFR = 170 x (6 ck) – 0,999 x (age

– 0,146 x (0,762 1 F patient is female ) x 11, 180 x F, patirn

is black x ( SUN) – 0,170 x (Alb)0,318

 g) Levey et al (MDRD)24 : GFR = 186 x (scr) – 1,154 x (age)

0-203 x (0,742 1F patient is female ) x (1.210 1F patient is

black )

h) Untuk pasien dengan status obesitas dapat digunakan rumus

Salazar – Corotan

Men : CLer = [(137 – age )] x [( 0,285 x ABW) + (12,1

x height2) / 51 x scr)

Women : CLer = [(146 age )] x [(0,287 x ABW ) + (9,74 x

height2) / (60 x scr).

2.3 Konsep Cairan

2.3.1 Definisi Cairan

Cairan sangat diperlukan dalam rangka menjaga kondisi tubuh

tetap sehat. Cairan tubuh adalah larutan yang terdiri dari air (zat

pelarut) dan zat tertentu (zat terlarut). Cairan masuk ke dalam tubuh

melalui makanan, minuman, dan cairan intravena(IV) dan

didistribusikan ke seluruh bagian tubuh.Keseimbangan cairan di

dalam tubuh merupakan salah satu bagian dari fisiologi

homeostatis.Keseimbangan cairan melibatkan komposisi dan

perpindahan berbagai cairan tubuh.Cairan di dalam tubuh terdiri dari

dua cairan yaitu cairan interseluler dan cairan ekstraseluler (Michel

2009).
2.3.2Klasifikasi Cairan

Cairan intraseluler adalah cairan yang berada di dalam sel di

seluruh tubuh merupakan 70 % dari total cairan tubuh sedangkan

cairan ekstraseluler adalah cairan yang berada di luar sel merupakan

30 % total cairan tubuh (Leite de Barros,A2009).

Cairan ekstraseluler terdiri dari tiga kelompok :

1) Cairan intravaskuler (plasma) adalah cairan didalam sistem

vaskuler

2) Cairan interstitial adalah cairan yang terletak diantara sel

3) Cairan transeluler adalah cairan sekresi khusus seperti cairan

serebrospinal, cairan intraokuler dan cairan saluran cerna.

Prosentase cairan tubuh bervariasi sesuai individu dan tergantung

beberapa hal antara lain : umur, ketebalan jaringan lemak dan sex.

2.3.3 Fungsi Cairan

Di dalam tubuh, cairan berfungsi sebagai :

1) Pengatur temperatur tubuh

2) Sebagai transpor nutrien ke sel, transpor hasil sisa

metabolisme, transpor hormon

3) Pelumas antar organ

4) Mempertahankan tekanan hidrostatik dalam sistem

kardiovaskuler.
 Kebutuhan cairan tubuh per hari 1800 – 2500 ml, ditentukan oleh

intake dan output.

a) Intake : minuman 1200 ml, makanan 1000 ml.

b) Output : ginjal (1200 – 1500 ml/hari), feses (100 ml/hari),

paru paru (300 – 500 ml/hari), kulit (600 – 800 ml/hari).

2.3.4 Komposisi Cairan Tubuh

1) Air, adalah senyawa utama dari tubuh manusia.

2) Solut (terlarut),

a) Elektrolit : Substansi yang berdiasosiasi (terpisah) di dalam

larutan dan akan menghantarkan arus listrik. Jumlah kation

dan anion, yang diukur dalam miliekuivalen, dalam larutan

selalu sama.

b) Kation : ion-ion yang membentuk muatan positif dalam

larutan. Kation ekstraselular utama adalah natrium (Na),

sedangkan kation intraselular utama adalah kalium

(K).Sistem pompa terdapat di dinding sel tubuh yang

memompa natrium ke luar dan kalium ke dalam.

c) Anion : ion-ion yang membentuk muatan negatif dalam larutan.

Anion ekstraselular utama adalah klorida ( Clˉ ),

sedangkan anion intraselular utama adalah ion fosfat

(PO4ɜ).
 d) Non-elektrolit : Substansi seperti glukosa dan urea yang tidak

berdisosiasi dalam larutan . Non-elektrolit lainnya yang

secara klinis penting mencakup kreatinin dan bilirubin.

2.3.5 Perpindahan Cairan Tubuh

Perpindahan cairan tubuh terjadi dalam tiga fase :

1) Fase I

Plasma darah pindah dari seluruh tubuh ke dalam sistem sirkulasi,

nutrisi dan oksigen diambil dari paru-paru dan tractus

gastrointestinal.

2) Fase II

Cairan intestinal dan komponennya pindah dari darah kapiler dan

sel.

3) Fase III

Cairan dan subtansi yang ada di dalamnya berpindah dari cairan

interstitial masuk ke dalam sel. Pembuluh darah kapileer dan

membran sel yang merupakan membrane semipermeabel mampu

memfilter tidak semua subtansi dan komponen dalam cairan tubuh

ikut berpindah. Metode perpindahan cairan tubuh dengan cara :

1) Difusi

Difusi dan osmosis adalah mekanisme transportasi

pasif.Difusi sederhana adalah perpindahan partikel-partikel

dalam segala arah melalui larutan atau gas. Beberapa faktor

 yang mempengaruhi mudah tidaknya difusi zat terlarut

menembus membran kapiler dan sel yaitu :

a) Permeabelitas membran kapiler dan sel

b) Konsentrasi

c) Potensial listrik

d) Perbedaan tekanan

2) Filtrasi

3) Osmosis

Osmosis adalah proses difusi dari air yang disebabkan oleh

perbedaan konsentrasi

4) Aktif Transport

Perpindahan zat terlarut melalui sebuah membran sel yang

melawan perbedaan konsentrasi dan atau muatan listrik

disebut transportasi aktif.Transportasi aktif berbeda dengan

transportasi pasifkarena memerlukan energi dalam bentuk

adenosine trifusfat (ATP).Salah satu contohnya adalah

transportasi pompa kalium dan natrium.

2.3.6 Regulasi Cairan Tubuh

Di dalam tubuh seorang yang sehat volume cairan tubuh dan

komponen kimia dari cairan tubuh selalu berada dalam kondisi dan

batas yang nyaman.Dalam kondisi normal intake cairan sesuai dengan

kehilangan cairan tubuh yang terjadi.Dalam kondisi sakit dapat

menyebabkan gangguan pada keseimbangan cairan tubuh. Dalam

rangka mempertahankan fungsi tubuh maka tubuh akan kehilangan

cairan antara lain melalui proses penguapan ekspirasi, penguapan

kulit, ginjal (urine), dan eksresi pada proses metabolisme.

a) Intake cairan :

Pengaturan pertama intake adalah melalui mekanisme

haus.Pusat haus dikendalikan di otak, sedangkan rangsangan

haus berasal dari kondisi dehidrasi intrseluler, sekresi

angiotensin II sebagai respon dari penurunan tekanan darah,

perdarahan yang mengakibatkan terjadinya penurunan volume

cairan darah.Perasaan kering di mulut biasanya terjadi secara

sendiri. Sensai haus akan segera hilang setelah minum

sebelum proses absorbsi oleh tractus gastrointestinal.

b) Output cairan :

Kehilangan cairan tubuh melalui empat rute (proses), yaitu :

(a) Urine,

Proses pembentukan urine oleh ginjal dan eksresi melalui

tractus urinarius merupakan proses output cairan tubuh

yang utama. Dalam kondisi normal jumlah urine sekitar

1400-1500 ml per 24 jam, atau sekitar 30-50 ml per jam.

(b) IWL (Insesibel Wather Loss),

IWL terjadi melalui paru-paru dan kulit, melalui kulit

dengan mekanisme difusi. Pada orang dewasa normal

kehilangan cairan tubuh dalam proses ini berkisar 300-400

ml per hari, tetapi pada proses respirasi atau suhu tubuh

emningkat makan IWL akan meningkat.

 (c) Keringat,

Berkeringat terjadi sebagai respon terhdap kondisi tubuh

yang panas, respon ini berasal dari anterior hypothalamus,

sedangkan implusnya di transfer melalui sumsum tulang

belakang yang dirangsang oleh susunan syaraf simpatis

pada kulit.

2.3.7 Faktor Yang Mepengaruhi Keseimbangan Cairan

Faktor-faktor yang berpengaruh pada keseimbangan cairan tubuh

adalah :

a) Umur,

Kebutuhan intae cairan tubuh bervariasi tergantung pada usia,

karena usia berpengaruh dengan luas permukaan tubuh,

metabolisme dan berat badan. Anak-anak lebih mudah mengalami

gangguan keseimbangan caiarn disbanding usia dewasa. Pada usia

lanjut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dikarenan

adanya gangguan fungsi ginjal dan jantung.

b) Iklim,

Orang yang tinggal di iklim yang panas (suhu tinggi) dan

kelembaban udara yang rendah memiliki peningkatan kehilangan

cairan tubuh melalui keringat.Sedangkan orang yang beraktivitas

di lingkungan yang panas dapat kehilangan caiaran tubuh 5 L per

hari.

c) Diit,
 Diit seseorang berpengaruh pada intake cairan. Ketika intake

nutrisi tidak adekuat maka tubuh akan membakar protein dan

lemak sehingga serum albumin dan cadangan protein menurun

padahal keduanya sangat diperlukan dalam proses keseimbangan

cairan sehingga hal ini dapat menyebabkan edema.

d) Stress,

Stress dapat meningkatkan metabolisme sel, glukosa darah dan

glycogen otot. Mekanisme ini dapat meningkatkan natrium dan

retensi air sehingga bila berkepanjangan dapat meningkatkan

volume darah.

e) Kondisi sakit,

Kondisi sakit sangat berpengaruh terhadap kondisi keseimbangan

cairan tubuh, misalnya :

(a) Trauma seperti luka bakar akan meningkatkan kehilangan air

melalui IWL.

(b) Penyakit ginjal dan kardiovaskuler sangat berpengaruh dalam

proses regulator keseimbangan cairan dalam tubuh.

(c) Pasien dengan penurunan tingkat kesadaran akan mengalami

gangguan pemenuhan intake cairan karena kehilangan

kemampuan untuk memenuhinya ssecara mandiri.

2.4 Konsep Kelebihan Volume Cairan
2.4.1 Definisi Kelebihan Volume Cairan

Hipervolemia adalah kelebihan volume cairan yang mengacu pada

perluasan isotonik dari cairan ekstra seluler (CES) yang disebabkan

oleh retensi air dan nutrisi yang abnormal dalam proporsi yang kurang

lebih sama dimana mereka secera normal berada di dalam cairan

ekstra seluler (CES). Hal ini selalu terjadi sesudah ada peningkatan

kandungan natrium tubuh total, yang pada akhirnya menyebabkan

peningkatan tubuh air tota karena ada retensi isotonik dari subtansi

tubuh, konsentrasi natrium serum tetap normal.Asupan yang terlau

bebas dapat menyebabkan kelebihan beban sirkulasi, edema,

intoksikasi cairan. Aturan umum untuk asupan cairan adalah :

Intake atau cairan masuk = Output atau cairan keluar +IWL

(Insensible Water Loss)

Jika pasien dipasang kateter maka hitung dalam ukuran di urobag,

jika tidak terpasang maka pasien harus menampung urinenya sendiri,

biasanya ditampung diboto air mineral dengan ukuran 1,5 liter. Cara

menghitung dengan rumus IWL total = 15 x berat badan dalam 24

jam mencerminkan kehilangan cairan yang tidak disadari. Misalnya,

BB 60 kg jadi 15 x 60 kg = 900 ml/24 jam. Kebutuhan yang

diperbolehkan pada klien gagal ginjal kronik adalah 900 ml/hari dan

klien yang menjalani dialisis diberi cairan yang mencukupi untuk

memungkinkan penambahan berat badan 0,9 kg sampai dengan 1,3 kg

selama pengobatan, yang jelas asupan natrium dan cairan harus diatur
 sedemikian rupa untuk mencapai keseimbangan cairan dan mencegah

hipervolemia serta hipertensi ( Pelana, 2014).

2.4.2 Pengkajian

1) Status neurologik, meliputi tingkat kesadaran, orientasi, status

mental.

2) Status kardiovaskuler, meliputi warna kulit, suhu, turgor, tekanan

vena jugularis, tekanan vena setntral, dan tekanan arteri pulmunal

(bila ditemukan), denyut dan irama jantung, tekanan darah, bunyi

jantung, EKG, hemoglobin, hematokrit.

3) Status pernafasan, meliputi kecepatan, kedalaman, pola

pernafasan, bunyi napas, sinar-X dada, kadar gas arteri

4) Status ginjal, meliputi asupan dan haluaran, berat jenis urine, berat

badan, kadar elektrolit serum, osmolalitas serum dan urine, BUN,

kreatinin, protein serum.

5) Status endokrin, meliputi warna dan kondisi kulit.

(Cynthia M,Sheila S.2014)

2.4.3 Batasan Karakteristik

Dalam Nanda,Noc,Nic 2015 Batasan Karakteristik yang muncul sbb:

1. Data Subjektif

a.Perubahan status mental, meliputi perubahan mood dan

kepribadian, kegelisahan dan konfusi, stres akut dan ansietas.

b. Dispnea atau pendek nafas

2. Data Objektif
 a) Perubahan status ginjal, meliputi asupan melebihi haluaran,

oliguria, berat jenis urine tinggi, peningkatan berat badan yang

tinggi melebihi berat badan normal (0,5/24 jam), anasarka,

perubahan elektrolit, perubahan osmolalitas, peningkatan BUN

(normal : 10-50 mg/dl ), peningkatan kreatinin (normal : L: 1,4 /

W: 1,1 ), dan perubahan protein serum.

b) Perubahan status endokrin, meliputi perubahan status mental,

distribusi lemak tidak normal, peningkatan tekanan darah.

c) Perubahan status kardiovaskuler, meliputi edema, distensi vena

jugularis, perubahan tekanan vena sentral dan perubahan arteri

pulmonal, refluk hepatojugular positif, peningkatan denyut

jantung, perubahan tekanan darah, perubahan EKG, penurunan

hemoglobin dan hematokrit.

d) Penurunan status pernafasan, meliputi peningkatan frekuensi

pernafasan, perubahan pola nafas, dipsnea, ortopnea, ronki

basah kasar, kongesti pulmonal pada hasil sinar-X.

2.4.4 Faktor yang berhubungan

a. Gangguan mekanisme asupan cairan yang berlebihan.

b. Asuapan natrium yang berlebihan.

c. Disfungsi ginjal, gagal jantung , imobilitas, dan aktivitas lainnya.

d. Ketidakcukupan protein sekunder akibat penurunan asupan atau

peningkatan kehilangan.
 e. Peningkatan asupan cairan sekunder akibat hiperglikemia,

pengobatan, dorongan kompulsif untuk minum air atau aktivitas

lainnya

(Nanda,2015)

2.4.5 Hasil Yang Diharapkan (NOC)

1.Keseimbangan cairan
a.Tekanan darah ( 4 - 5 )
b.Keseimbanganintake dan output dalam 24 jam ( 4 – 5 )
c. Berat badan stabil ( 4 – 5 )
d.Kelembaban membran mukosa ( 4 – 5 )
Skala target outcome
1. Sanggat terganggu
2. Banyak terganggu
3.Cukup terganggu
4. Sedikit tergnggu
5. Tidak terganggu
2. Tanda – tanda vital
a. Suhu tubuh ( 4 – 5 )
b. Tekanan darah sistolik ( 4 – 5 )
c. Tekanan distolik ( 4 – 5 )
d. Tekanan nadi ( 4 – 5 )
e. Kedalaman inspirasi ( 4 – 5 )
Skala target outcome
1. Devisi berat dari kisaran normal
2. Devisi cukup besar dari kisaran normal
3. Devisi sedang dari kisaran normal
4. Devisi ringan dari kisaran normal
5. Tidak ada devisi dari kisaran normal
3. Berat badan: masa tubuh
a. Berat badan ( 4 – 5 )
b. Rasio lingkar pinggang terhadap piggang ( 4 – 5 )
Skala target outcome
1. Devisi berat dari kisaran normal
2. Devisi cukup besar dari kisaran normal
3. Devisi sedang dari kisaran normal
 4. Devisi ringan dari kisaran normal
5. Tidak ada devisi dari kisaran normal
4. Keparahan cairan Berlebihan
a. Edema tangan (4-5)
b. Edema kaki (4-5)
c. Asietas (4-5)
d. Peningkatan tekana darah (4-5)
e. Peningkatan berat badan (4-5)
Skala target outcome
1 Berat
2 Cukup berat
3 Sedang
4 Ringan
5 Tidak ada
2.4.6 Intervensi (NIC)
1. Manejament cairan
a. Timbang berat badan setiap hari dan monitor status pasien
b. Hitung dan timbang popok bayi dengan baik
c. Jaga intake/asupan yang akurat dan catat output
d. Monitor tanda – tanda vital
e. Berikan cairan yang tepat
2. Manajemen elektrolit/cairan
a. Timbang berat badan harian dan pantau gejala
b. Berikan cairan yang sesuai
c. Tingkatkan intake/asupan cairan per oral (misalnya, memberikan
cairan oral sesuai prefensi pasien, tempatkan [cairan]di tempat yang
mudah dijangkau, memberikan sedotan, dan menyediakan air segar)
yang sesuai
d. Minimalkan asupan makanan dan minuman dengan diuretik atau
pencahar ( misalnya: teh, kopi, suplemen herbal)
e. Jaga pencatatan intake/asupan dan output yang akurat
f. Monitor tanda – tanda vital yang sesuai
g. Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit yang diresepkan
h. Monitor kehilangan cairan ( misalnya: perdarahan, muntah, diare,
keringat, dan takipnea)
3. Monitor cairan
a. periksa turgor kulit dengan memegang jaringan sekitar tulang kering,
mencubit kulit dengan lembut, pegang kedua tangan dan lepaskan
 ( dimana, kulit akan turun kembali dengan cepat jika pasien terhidrasi
dengan baik)
b. tentukan apakah pasien mengalami kehausan atau gejala perubahan
cairan ( misalnya: pusing, sering berubah fikiran, melamun, ketakutan,
mudah tersinggung, mual, berkedut)
c. monitor berat badan
d..monitor asupan dan pengeluaran
e. monitor mermbran mukosa, turgor kulit, dan respon haus
f. monitor warna, kuantitas, dan berat badan jenis urine
g. berikan cairan yang tepat

4. Monitor tanda – tanda vital

a. monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status pernafasan dengan tepat
b. monitor pola pernafasan abnormal
c. monitor warna kulit, suhu, dan kelembepan
d. monitor sianosis sentral dan perifer
e. identifikasi kemungkinan penyebab perubahan tanda – tanda vital

2.4.7 Dokumentasi

a) Pernyataan klien yang mengindikasikan presepsinya terhadap

kondisi

b) Perubahan khusus pada status fisik klien

c) Observasi tentang respon klien tehadap terapi

d) Kondisi kulit dan membran mukosa

e) Intervensi yang dilakukan untuk mengurangi dan mengatasi

diagnosa

f) Evaluasi setiap hasil yang diharap

(Noc, 2015)
2. Konsep Asuhan Keperawatan Gagal Ginjal Kronik (GGK)

A. Pengkajian

Pengkajian fokus yang disusun berdasarkan pada Gordon dan

mengacu pada Carpenito dan Bauldof, G (2011).Pengkajian dengan

pasien gagal ginjal kronik, meliputi :

1) Identitas

Penderita GGK kebanyakan berusia diantara 30 tahun, namun

ada juga yang mengalami GGK dibawah umur tersebut dan

kebanyakan terjadi pada laki-laki yang diakibatkan oleh berbagai

hal seperti proses pengobatan, penggunaan obat-obatan dan

sebagainya. GGK dapat terjadi pada siapapun, pekerjaan dan

lingkungan juga mempunyai peranan penting sebagai pemicu

kejadian GGK.Karena kebiasaan kerja dengan duduk/berdiri

yang terlalu lama dan lingkungan yang tidak menyediakan cukup

air minum/mengandung banyak senyawa/zat logam dan pola

makan yang tidak sehat.

2) Keluhan utama

Kapan keluhan mulai berkembang, bagaimana terjadinya,

apakah secara tiba-tiba atau berangsur-angsur, apa tindakan

yang dilakukan untuk mengurangi keluhan, obat apa yang

digunakan.

Keluhan utama yang didapat biasanya bervariasi, mulai dari

urine output sedikit sampai tidak dapat BAK, gelisah sampai

 penurunan kesadaran, tidak selera makan (anoreksia), mual,

muntah, mulut terasa kering, rasa lelah, napas berbau ( ureum ),

dan gatal pada kulit.

3) Riwayat penyakit saat ini

Mengkaji keluhan kesehatan yang dirasakan pasien pada saat

di anamnesa meliputi palliative, provocative, quality, quantity,

region, radiaton, severity scala dan time.

Untuk kasus gagal ginjal kronik, kaji output (pengeluaran

urine), penurunan kesadaran, adanya edema pada bagian tubuh,

perubahan pola nafas, kelemahan fisik, adanya perubahan kulit,

adanya nafas berbau ammonia, dan perubahan pemenuhan

nutrisi. Kaji pula sudah kemana saja klien meminta pertolongan

untuk mengatasi masalahnya dan mendapat pengobatan apa.

4) Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit yang diderita pasien sebelum gagal ginjal

kronik (GGK) seperti DM, glomerulo nefritis, hipertensi,

rematik, hiperparatiroidisme, obstruksi saluran kemih, dan

traktus urinarius bagian bawah juga dapat memicu kemungkinan

terjadinya gagal ginjal kronik (GGK).

5) Riwayat Penyakit Keluarga

Mengkaji ada atau tidak salah satu keluarga yang mengalami

penyakit yang sama. Bagaimana pola hidup yang biasa di

terapkan dalam keluarga, ada atau tidaknya riwayat infeksi

 sistem perkemihan yang berulang dan riwayat alergi, penyakit

hereditas dan penyakit menular pada keluarga.

6) Pola nutrisi dan metabolic

Gejalanya adalah pasien tampak lemah, terdapat penurunan

BB dalam kurun waktu 6 bulan.Tandanya adalah anoreksia,

mual, muntah, asupan nutrisi dan air naik atau turun.

7) Pola eliminasi

Gejalanya adalah terjadi ketidakseimbangan antara output

dan input. Tandanya adalah penurunan BAK, pasien terjadi

konstipasi

8) Pemeriksaan Fisik ( Head to Toe )

a) Keadaan Umum dan Tanda-Tanda Vital 

(1) Keadaan umum : Klien lemah dan terlihat sakit berat.

(2) Tingkat Kesadaran : Menurun sesuai dengan tingkat

uremia dimana dapat mempengaruhi system saraf pusat.

(3) TTV : Sering didapatkan adanya perubahan RR

meningkat, tekanan darah terjadi perubahan dari

hipertensi ringan sampai berat.

b) Pemeriksaan Fisik :

(1) Kepala,Rambut kotor, mata kuning/kotor, telinga kotor

dan terdapat kotoran telinga, hidung kotor dan terdapat

kotoran hidung, mulut bau ureum, bibir kering dan pecah-

pecah, mukosa mulut pucat dan lidah kotor.

 (2) Leher dan tenggorok. Peningkatan kelenjar tiroid,

terdapat pembesaran tiroid pada leher.

(3) Dada. Dispnea sampai pada edema pulmonal, dada

berdebar-debar. Terdapat otot bantu napas, pergerakan

dada tidak simetris, terdengar suara tambahan pada paru

(rongkhi basah), terdapat pembesaran jantung, terdapat

suara tambahan pada jantung.

(4) Abdomen.Terjadi peningkatan nyeri, penurunan pristaltik,

turgor jelek, perut buncit.

(5) Genital.Kelemahan dalam libido, genetalia kotor,

ejakulasi dini, impotensi, terdapat ulkus.

(6) Ekstremitas.Kelemahan fisik, aktifitas pasien dibantu,

terjadi edema, pengeroposan tulang, dan Capillary Refill

lebih dari 1 detik.

(7) Kulit.Turgor jelek, terjadi edema, kulit jadi hitam, kulit

bersisik dan mengkilat/uremia, dan terjadi perikarditis,

CRT >3, akral dingin.

B. Diagnosa Keperawatan

Dalam NANDA 2015 kemungkinan diagnosa keperawatan yang

muncul untuk gagal ginjal kronik (GGK) adalah:

1) Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan edema paru

2) Gangguan perfusi jaringan periferberhubungan dengan hb

menurun, suplai oksigenke jaringan menurun.

 3) Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan

keluaran urine, diet berlebih, retensi cairan dan natrium.

4) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan anoreksia, mual, muntah, pembatasan diet

dan perubahan membran mukosa mulut.

5) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan status

metabolik, adanya pruritus sirkulasi, sensasi, penurunan turgor

kulit, penurunan aktivitas, akumulasi ureum dalam kulit.

6) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan, kelemahan

otot, anemia, retensi produk sampah dan prosedur.

7) ketidakefektifan pola nafasberhubungan dengan hiperventilasi.

C. Implementasi

Implementasi merupakan pelaksanaan tindakan keperawatan yang

dilakukan berdasarkan rencana keperawatan yang telah dibuat dan

disesuaikan dengan kondisi masalah keperawatan gagal ginjal kronik

(GGK) pada klien (Doengus, 2011), dan (Smeltzer, 2012).

D. Evaluasi

Hasil evaluasi keperawatan pada klien gagal ginjal kronik (GGK)

menurut (Smeltzer, 2014) adalah :

1. Intake dan output dapat seimbang

2. Status nutrisi dapat adekuat

3. Curah jantung adekuat

4. Klien berpartisipasi dalam aktivitas yang dapat ditoleransi

5. Tidak terjadi perubahan atau konsep diri

6. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit tidak terjadi

7. Peningkatan pemahaman klien dan keluarga mengenai kondisi dan

pengobatan.