FORMAT PENGKAJIAN DATA KEPERAWATAN

No RM            :      582276

Ruang                         :      Cempaka Barat
Tanggal/Jam MRS      :      16 Desember 2019/ 23.30 WIB
Tanggal Pengkajian    :      17 Desember 2019
Diagnosa Medis          :      Ulkus DM

1.      IDENTITAS
a.      Biodata Pasien
Nama                            :    Tn. W
Jenis Kelamin               :    Laki-laki               
Umur                            :    40 tahun
Agama                          :    Islam
Suku/bangsa                 :    Indonesia
Pendidikan                    :   -
Pekerjaan                      :   -
Alamat                          :    Panti Insa Bangun Daya 2

b.      Penanggung Jawab

Nama                            :    Panti Insa Bangun Daya 2
Umur                            :    -
Jenis Kelamin               :   -
Agama                          :   -
Pekerjaan                      :   -
Hubungan dengan px   :     -
Alamat                          :    Panti Insa Bangun Daya 2

2.      RIWAYAT KESEHATAN

a.      Keluhan Utama
pasien mengeluh nyeri dibagian luka ulkus, pasien batuk batuk jika diberi minum atau mual.

b.      Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengatakan bahwa nyeri dibagian kaki kiri, terdapat luka ulkus. Rasa nyerinya berada
di skala 5,

c.       Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat penyakit diabetes mellitus

d.      Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien tidak mengetahui adanya riwayat penyakit pada keluarga
 3.      POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI
a.      Nutrisi
h                     Dirumah : makan teratur ±1-2x sehari. Yang telah disediakan di panti sosial tempat pasien
tinggal, Makan selalu habis dalam 1 porsi. Pasien mengatakan tidak mempunyai pantangan
terhadap makanan.

b.    Istirahat dan Tidur

Di Rumah Sakit : -

c.      Aktifitas Fisik

h        Dirumah : pasien tinggal dipanti sebelum masuk rumah sakit, pasien mampu melakukan
berbagai aktifitas di panti

Di Rumah Sakit: pasien terlihat lemah hanya bisa berbaring dan duduk ditempat tidur, sulit
untuk melakukan aktifitas.

5.      PEMERIKSAAN FISIK

a.      Keadaan Umum
Keadaan umum terlihat lemah dan hanya berbaring

b.      Kesadaran
Compos Mentis (Sadar)

c.       Tanda-Tanda Vital

TD    : 123/63 mmHg             S     : 36,5°C
N      : 94 x/menit                   RR  : 19 x/menit

h.      Ekstremitas
Ekstremitas atas    :  terlihat lemah dan terpasang Infus /24 jam
Ekstremitas bawah: terlihat lemah dan terdapat luka ulkus dikaki sebelah kiri.

i.        Genetalia
Terpasang kateter.

6.      PEMERIKSAAN PENUNJANG

        WBC (SEL DARAH PUTIH) : 20,0 ribu/ μ L (3,8 – 10,6)
        RBC (eritrosit) : 3,3 juta/ μ L (4,4 – 5,9)
        HGB (hemoglobin) : 8,9 g/dl (13,2 – 17,3)
        HCT (hemotokrit) : 25% (40 – 52)
       

7.      TERAPI DAN PENATALAKSANAAN

Infus Nacl 3% /12 jam & Nacl 0.9% /12 jam
Oral          :
     Metformin500 mg 1x/hari
Cefixime 100mg 2x/hari

ANALISA DATA
Nama          :    Tn. W                                                                    No.Reg      : 582276
Umur          :    40 tahun                                                                  Ruang        : Cempaka Barat

NO. PENGKAJIAN ETIOLOGI MASALAH

17 Luka ulkus Gangguan rasa
Desember DS: - nyaman
2019
DO:

 Nyeri pada luka skala 5

 Pasien tidur tidak nyenyak
karena nyeri pada luka nya
17 DS: pasien masih sangat lemah Kelemahan fisik Gangguan
Desember mobilitas fisik
2019 DO:

 GCS E4M6V5 = 15
 Pasien dibantu saat makan
toileting dan berpindah
posisi
 Pasien menggunakan
diapers untuk BAK dan
BAB karena tidak sanggup
bangun dari tempat tidur
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama          :    Tn. W                                                                    No.Reg      : 582276

Umur          :    40 tahun                                                                  Ruang        : Cempaka barat

NO. TGL/JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. 17 Desember Gangguan rasa nyaman (Nyeri dengan skala 5 dari rentang skala (0-10))
2019 berhubungan dengan luka ulkus DM pada kaki kiri.

2. 17 Desember Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan Lemah fisik dan Luka pada
2019 kaki kirinya
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama          :    Tn. W                                                                     No.Reg      : 582276

Umur          :    40 tahun                                                                  Ruang        : Cempaka Barat

No. Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional Evaluasi

1. Dalam  Skala nyeri  Kaji ukuran,  Memberi Jumat, 20/12/19
waktu 3x24 berkurang warna, dan informasi dasar S: -
jam  Pasien dapat tidur perhatikan ada tentang kondisi
gangguan dengan tenang tidaknya luka O:k/u lemah
rasa  Tidak mengeluh infeksi Ada luka ulkus
nyaman nyeri disekitar luka DM
 Beri perawatan  Menurunkan
pada daerah resiko infeksi A:masalah
luka gangguan rasa
 Mencuci luka nyaman belum
dan ganti Antibiotic teratasi
balutan luka
P:intervensi
 Kolaborasi
dilanjutkan
Cefixime
100mg 2x/hari
Metformin 500
mg 1x/hari

2. Dalam  Melakukan ADL  Kaji  Identifikasi Jumat, 20/12/19

waktu 3x24 dalam tingkat kemampuan tingkat S:-
jam kemampuan sendiri pasien untuk kemampuan
intoleransi melakukan pasien O:
aktifitas aktivitas  k/u lemah
 Berikan  Melatih  pasien hanya
bantuan yang kemandirian mampu
tidak dapat pasien secara berbaring dan
ditoleransi perlahan duduk

 Identifikasi A:masalah
intervensi yang intoleransi
dibutuhkan aktifitas teratasi
sebagian

P:Intervensi
dilanjutkan