THE EMERGENCY MANAGEMENT OF

EARLY DETECTION WORSE FOR

DIABETES MELLITUS

Ns. Siti Nurlaelah, M.Kep, Sp.KMB

Nursing Manager of Emergency Departement (ED)

Cipto Mangunkusumo Hospital
adeleyla77@gmail.com
Name : Ns. Siti Nurlaelah, Mkep, Sp.KMB
Birth date : Jakarta, 9 Desember 1977
▪ Manager/Pengawas Keperawatan IGD RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo
Jakarta
▪ Pembimbing klinik Program magister & spesialis keperawatan emergency
▪ Pendidikan :
▪ Akper Hangtuah Jakarta th. 1996
▪ SI-Ners FIK Universitas Indonesia th. 2002
▪ S2-Spesialis Keperawatan Universitas Indonesia th. 2012
▪ Organisasi : Wakil Ketua DPW Prov. DKI Jakarta Bidang Pelayanan
Peran perawat dalam menerapkan Asuhan Keperawatan
kondisi kritis pasien diabetes Melitus di ruang emergency

Memastikan Mempercepat
Mempercepat alur
respontime dalam
dan waktu Patient Safety
berjalan sesuai pengambilan
pemberian in ER
dengan standar keputusan terkait
pelayanan di IGD
di IGD kegawatdaruratan
DOOR – Emergency Room - DKA
MERAH

KUNING

HIJAU

HITAM
TRIAGE
PRINSIP PENANGANAN EMERGENCY

TRIASE 1. Cepat dan tepat

2. Pelayanan utama: Penyelamatan hidup, stabilisasi,
pencegahan kecacatan
3. Monitoring pasien setiap sesuai kondisi
4. Alat penyelamat hidup harus selalu siap pakai dan
sesuai
5. Jaga keamanan diri perawat dan pasien
6. Informasi dan pendidikan kesehatan: cepat, tepat
dan mudah dimengerti
7. Sistem dokumentasi: mudah, cepat, dan tepat
digunakan.
8. Tetap menjaga aspek etik dan legal keperawatan
 DIABETES MELITUS
suatu penyakit kronik yang terjadi
Diabetes Melitus adalah suatu penyakit
ketika tubuh tidak dapat memproduksi
metabolik yang ditandai dengan adanya
cukup insulin atau tidak dapat
hiperglikemia yang terjadi karena
menggunakan insulin (resistensi
pankreas tidak mampu
insulin), dan di diagnosa melalui
mensekresi insulin, gangguan kerja
pengamatan kadar glukosa di dalam
insulin, ataupun keduanya
darah
(ADA, 2020).
(IDF, 2019)
KENDALI DM YANG BAIK

Manajemen diri (self Efikasi)

Petugas Kesehatan

Family Empowerment
KOMPLIKASI DIABETES MELITUS

AKUT KRONIK
KOMPLIKASI KRONIK DM

MAKRO MIKRO
VASKULER VASKULER
 KOMPLIKASI AKUT DM
Hipoglikemia

Hiperglikemia
AKUT DM
Ketoasidosis Diabetikum (KAD)
Paling
Status Hiperglikemik Hiperosmolar sering
non ketotik DM (SHH-NK)
KETOASIDOSIS DIABETIKUM

▪ Ketoasidosis Diabetik (KAD) Adalah

kondisi dekompensasi metabolik
akibat defisiensi insulin absolut atau
relatif dan merupakan komplikasi akut
diabetes melitus.
Add Text Add Text

Waspiaji, S. (2013). Diebetes melitus, penyulit kronik & pencegahannya. In soegondo, P. Sarwono, & I. Subekti (eds.). Penatalaksanaan diabetes terpadu (2nd Ed). Jakarta: FKUI
MANIFESTASI KAD

▪ HIPERGLIKEMIA (GD > 250 mg/dl)

▪ ASIDOSIS METABOLIK
▪ KETOSIS (keton serum positif atau
ketonuria)
Add Text Add Text

Waspiaji, S. (2013). Diebetes melitus, penyulit kronik & pencegahannya. In soegondo, P. Sarwono, & I. Subekti (eds.). Penatalaksanaan diabetes terpadu (2nd Ed). Jakarta: FKUI
FAKTOR PENCETUS KAD

Defisiensi Insulin

Peningkatan konsumsi/produksi glukosa

Infeksi, Pankreatitis akut

Farmakoterapi : steroid, Dilantin, Thiazide diuretic

Faktor lain : stress,

Add Text infark miocard
Add Text

Waspiaji, S. (2013). Diebetes melitus, penyulit kronik & pencegahannya. In soegondo, P. Sarwono, & I. Subekti (eds.). Penatalaksanaan diabetes terpadu (2nd Ed). Jakarta: FKUI
KETOASIDOSIS DIABETIKUM

Add Text Add Text

Dyah, P., Priantono, D.,(2014). Ketoasidosis Diabetikum. Kapita selekta kedokteran (4nd Ed). Jakarta: FKUI
 KETOASIDOSIS DIABETIKUM

Defisiensi Insulin Defisiensi Insulin

absolut relatif

Lipolisis ↑ protelisis ↑ Sintesis protein↓

Asam lemak ↑ glukonegenetik ↑

utilisasi
Ketogenesis ↑ glukonegenesis↑ glikogenolisis↑
glukosa
↓
Ketoasidosis↑ hiperglikemia

Trigliserol glikosuria
Add Text Add Text
Ketoasidosis↑ Defisit cairan & elektrolit

dehidrasi hiperosmolar

Dyah, P., Priantono, D.,(2014). Ketoasidosis Diabetikum. Kapita selekta KAD HHS
kedokteran (4nd Ed). Jakarta: FKUI Ggn fungsi ginjal
TUJUAN PENANGANAN KAD

MANAJEMEN KAD

RESUSITASI & REHIDRASI

Koreksi kelainan Pencegahan

Nutrisi seluler patologis : Kaji & atasi
komplikasi
dengan terapi gangguan penyebab/
keseimbangan dengan
insulin pencetus
cairan & elektrolit pemantauan
 PRIMARY SURVEY KAD

A : AIRWAY & CERVICAL CONTROL

• Pastikan respon verbal pasien,

• Cek & buka jalan nafas : cek adanya

obstruksi jalan nafas? Nafas bau
aseton? mukosa kering ? Muntah ?
Slem? cek adanya trauma cervical

• Pastikan airway aman/clear

 PRIMARY SURVEY KAD

B : BREATHING & VENTILASI

• Cek adanya sesak nafas? retraksi
dinding dada?
• Ekspansi thorak? Frekuensi nafas,
takipneu? Pernafasan kusmaul?
Suara nafas tambahan/friction rub,
nyeri pleuritic, saturasi oksigen
• Pastikan pemberian oksigen sesuai
 PRIMARY SURVEY KAD

C : CIRCULATION
▪ Cek, nadi meningkat (nadi perifer
teraba)/takikardi, atau adanya tanda
syok, adanya sianosis, turgor kulit, cek
CRT < 2 detik, akral, membrane buccal
kering
▪ Lebih lanjut cek adanya Hipotensi
orthostatic,
▪ EKG/monitor : T Elevasi/aritmia?
▪ Pastikan perlunya CVP dan monitoring
urin output
D : DISABILITY
• Cek tingkat kesadaran/GCS dengan AVPU
(awake/alert, respon bicara/verbal, pain,
unrespon)
• Cek pupil ? Respon nyeri? Cek GD?

E : EXPOSURE
• Cek adanya jejas
• Lebih lanjut dapat di lakukan cek :
abdomen : penurunan bising usus, kaku,
penurinan refleks/Tenderness rebound
(KAD berat)
• Kelemahan, penurunan repleks tendon
SECONDARY SURVEY
SAMPLE
• Sign and Symptoms : Poli Phagi, Poli Dipsi, Poli Uri
• Allergy,
• Medication : OHO atau Insulin
• Past medical history (Riwayat DM)
• Last meal,
• Event leading
PENGKAJIAN LANJUTAN

▪ Pengkajian Head to toe

▪ Kaji Riwayat asupan nutrisi, jenis pengobatan dan
dosis sebelumnya
▪ Kaji Lama menderita DM dan komplikasi
▪ Kaji Penyakit penyerta : Ginjal, hati, jantung
▪ Kaji Penggunaan Obat sistemik lainnya : penghambat
Add Text Add Text
adrenergik B, dll
▪ Kaji Trias Whipple pada kasus hipoglikemia
MASALAH KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan napas tidak efektif (bisa ya/tidak)

2. Pola napas tidak efektif
3. Gangguan pertukaran gas (bisa ya/tidak)
4. Hipovolemia
5. Risiko gangguan sirkulasi spontan
6. Ketidakstabilan kadar Glukosa darah
7. AddIntoleransi
Text aktifitasAdd Text
8. Nausea
9. Keputusasaan
RENCANA KEPERAWATAN

PEMANTAUAN :
1. tanda vital, kesadaran, perubahan kondisi & status memtal,
2. Balance cairan : Urin ouput, turgor kulit, CRT, Sianosis, akral,
kelembaban kulit, selaput mukosa
3. EKG
4. Kenyamanan pasien : Posisi dan tindakan mandiri lainnya
5. Pemantauan laboratorium, Seperti :
Add Text Add Text
Gula darah setiap 6 jam. Elektrolit selama 24 jam pertama
selanjutnya sesuaikan dengan kondisi klinis pasien, AGD
 SKEMA PENATALAKSANAAN/ PROTOKOL KAD

Jam Infus I Infus II Koreksi K+ Koreksi HCO3

0-1 2 kolf ½jam, 1 Di mulai bersamaan dengan • Bila PH :
drip Insulin • < 7,0 = 100
kolf ½jam mEq disertai
1-2 2 kolf Pada jam ke 2 : Bolus 180 mU/KgBB IV 50 mEq/6jam (dalam infus), drip KCL 26 mEq
dilanjutkan drip insulin 90 mU/jam/KgBB Bila kadar K+ • 7,0-7,1 = 50
2-3 1 kolf dalam Nacl 0,9 % <3 : 75 mEq/6 jam mEq disertai
3-4½ : 50 mEq/6 jam drip KCL 13 mEq
3-4 1 kolf
4½-6 : 25 mEq/6 jam • Pada asidosis
4-5 ½ kolf >6,0 : stop drip laktat dan
Bila GD ,200 mg/dl ganti Bila GD <200 kecepatan dikurangi 45 hiperkalemia
dengan Dextrose 5 % mU/jam/Kgbb yang
mengancam

• Jumlah cairan yang di Bila GD stabil 200-300 Syarat : tidak ada gagal
berikan dalam 15 jam Selama 12 jam dilakukan drip insulin 1-2 ginjal dan gelombang Tpada
sekitar 5 L unit/jam dan dilakukan skliding scale biasa EKG
• Bila Na+ > 155 setiap 6 jam insulin diberikan sesuai dengan
Meq/L, ganti cairan kadar glukosa darah :
dengan Nacl 0,45%
 SKEMA PENATALAKSANAAN/ PROTOKOL KAD

Glukosa Darah Insulin

<200 md/dl 0
200-250 5 UI
250-300 10 UI
300-350 15 UI
>350 20 UI Bila sudah sadar beri K+ Bila PH ꜛK+ menurun
oral selama seminggu oleh karena itu
Setelah skliding tiap 6 jam dapat diperhitungkan pemberaian bikarbonat
kebutuhan insulin subkutan sehari = 3x sehari sebelum disertai K+
makan, bila pasien sdh makan

Pemantauan yang harus diperhatikan perawat :

1. Kadar Glukosa darah tiap jam dengan glukometer
2. Elektrolit setiap 6 jam selama 24 jam, selanjutnya tergantung kondisi
3. AGD : bila PH <7 cek tiap 6 jam sampai PH>7,1 selanjutnya setiap hari
4. sampai kondisi stabil
5. TD, HR, RR dan volume urin tiap jam

Petunjuk Praktis Pengelolaan DM tipe 2 : PERKENI, 2008

PEMANTAUAN & OBSERVASI

▪ Pasien di rawat di ruang

ICU/HCU atau bila kondisi
stabil dapat di rawat ruang
perawatan biasa
▪ Deteksi awal perburukan
pasien diabetes dapat
dilakukan di ruang perawatan
menggunakan Early warning
Scoring Score (EWSS)
MANA YANG DIKATAKAN STABIL?

Pasien A Pasien B
Tek. Darah 130/68 Tek. Darah 90/60 mmHg
mmHg

• Akral dingin • Akral hangat

• Kulit Motled • Kulit coklat (normal)
• Lembab • kering
• CRT >2 dtk • CRT <2 dtk
• Laktat meningkat • Laktat < 2 (normal)
• Asidosis metabolik • AGD normal
• Olighuri • Urine 0.5-1 cc/kg/jam
• GD > 250 mg/dl • GDS : 140 mg/dl
 Perubahan kondisi In Patient :
EARLY WARNING SCORING SYSTEM

▪ Deteksi perburukan kondisi pasien dengan memberikan skor

pada pemeriksaan tanda tanda vital menggunakan 6
parameter
▪ Sebuah sistem skoring yang digunakan sebelum pasien
mengalami kondisi kegawatan.
▪ Skoring EWSS disertai dengan algoritme tindakan
berdasarkan hasil skoring dari pengkajian pasien.
▪ Di gunakan sebagai komponen untuk Tim Medik Reaksi
Cepat dalam menangani kondisi kegawatan pada pasien di
RS.
▪ EWSS lebih berfokus kepada mendeteksi kegawatan
sebelum hal tersebut terjadi.
KOMPONEN EWS

PARAMETER TTV

SKOR EWS

KATEGORI EWS

ALGORITMA EWS
 WHO?... WHEN?... WHERE?...

EWS DI GUNAKAN EWS DI GUNAKAN EWS DI GUNAKAN

OLEH KETIKA DI

• Dokter • Assesmen Awal • Rawat Inap Non

• Perawat • Pemantauan ICU
• Mahasiswa setiap shift • Rawat jalan
keperawatan/ • Sebelum transfer • Persiapan
• kedokteran • Setelah pulang tindakan/operasi
• Pemulihan pasca
tindakan/operasi
 ALUR PERBURUKAN PASIEN

Cek dan Catat Tanda Tanda Vital (parameter fisiologis)

Lakukan Skoring dengan NEWSS

Jumlahkan semua Skor dan Catat Kategori NEWSS

Lakukan Tatalaksana sesuai Algoritme sesuai

skoring
 EWSS PASIEN DEWASA

3 2 1 0 1 2 3
Frekuensi
Pernapasan <8 8 9-17 18-20 21-29 >30
x/menit
Frekuensi Nadi
<40 40-50 51-100 101-110 111-129 >130
x/menit
Tekanan darah
Sistolik (mmHg) <70 71-80 81-100 101-159 160-199 200-220 >220

Tingkat Tidak Respon Respon Alert/ Gelisah/ Onset baru

Kesadaran respon terhadaap terhadap Compos bingung gelisah atau
nyeri suara Mentis bingung
Suhu Tubuh (oC)
<350C 35.05-360C 36.05-38.0C 38.05-38.50C >38.50C

Hijau Kuning Orange Merah

0-1 2-3 4-5 >6
TATALAKSANA EWSS

SKOR SKOR SKOR SKOR

0-1 2-3 4-5 >6
Perawat Perlu pemantauan
Pasien menetukan tiap 1 jam Aktifkan
tindakan
Stabil keperawatan yang Code Blue
Dokter jaga melapor
dibutuhkan ke DPJP system
Perlu pemantauan
tiap 2 jam
TATALAKSANA EWS

SKOR 0-1
SKOR SKOR
KATAGORI KUNING
2-3 >6
▪ Kondisi pasien stabil
▪ Lakukan pemantauan dan kaji skor EWS
1x per shift
▪ Pengkajian dilakukan oleh Perawat Primer/
PJ Shift
TATALAKSANA EWS
SKOR 2-3
KATAGORI KUNING
▪ Kaji ulang skor EWS oleh PP/Ka.Tim/Pj.shif
(SBAR & TBAK)
▪ Tentukan masalah dan tindakan untuk
mengatasinya
▪ Lakukan pemantauan dan kaji skor EWS
per 2 jam
▪ Pastikan kondisi pasien tercatat di catatan
perkembangan pasien
TATALAKSANA EWS
SKOR 4-5
KATAGORI ORANGE

▪ Kaji ulang skor EWS oleh PP/Ka.Tim/Pj.shif, diketahui

oleh dokter (SBAR & TBAK)
▪ Dokter jaga harus melaporkan ke DPJP dan
memberikan instruksi tatalaksana pada pasien
tersebut.
▪ Dokter menentukan tindakan sesuai kondisi pasien
▪ Lakukan pemantauan dan kaji skor EWS setiap 1
jam
▪ Pertimbangkan alih rawat ke ruang intensiive/high care
TATALAKSANA EWS
SKOR ≥ 6
KATAGORI MERAH
SKOR
SKOR
2-3 >6
▪ Aktifkan Code Blue, TMRC menangani kegawatan
pasien
▪ dokter jaga dan DPJP diharuskan hadir di samping
pasien dan berkolaborasi untuk menentukan rencana
perawatan pasien selanjutnya. Perawat pelaksana
harus memonitor tanda vital setiap jam
▪ (setiap 15 menit-30 menit-60 menit)
▪ Lakukan pemantauan kondisi pasien selama proses
resusitasi
 EWS tidak menggantikan parameter
pemanggilan code blue (single parameter) tetapi
melengkapi

Saat kode ini diaktifkan maka tim akan menuju ruangan di mana
pasien berada dan melakukan tindakan resusitasi jantung paru
 Code Blue tidak diaktifkan pada
kondisi atau area :

• Pasien DNR
BLS & ALS • Pasien Penyakit
PASIEN
dilakukan Terminal
tanpa • Pasien paliatif
aktivasi
Code Blue
• Kamar Operasi
• ICU/ICCU
JENIS
RUANGAN • Ruang
kateterisasi
jantung
TATALAKSANA KAD

1. Diagnosis :
Pemeriksaan Cito (Gula darah, elektrolit, ureum, kreatinin, aseton darah, EKG, AGD dan
urin)
2. Prosedur :
Pasang infus dengan 2 line, CVP, kateter urin dan sonde lambung
3. Monitor :
Gula darah tiap jam dan elektrolit tiap jam selama 6 jam termasuk AGD, vital sign,
dehidrasi serta UMU/balance cairan
4. Terapi :
Cairan, Insulin, Kalium, Natrium Bikarbonat, tatalaksana umum lainnya seperti : antibiotik
Add Text Add Text
dan heparin jika ada DIC atau hiperosmolar

Waspiaji, S. (2013). Diebetes melitus, penyulit kronik & pencegahannya. In soegondo, P. Sarwono, & I. Subekti (eds.). Penatalaksanaan diabetes terpadu (2nd Ed). Jakarta: FKUI
 KESIMPULAN
▪ Evaluasi dapat dilakukan berdasarkan
tingkat kegawatdaruratan pasien.

▪ Sesuai dengan kondisi mulai dari 1 menit,

5 menit, 15 menit, 30 menit, atau 1 jam.

▪ Konsep kegawatandaruratan hanya 2 – 6

jam.

▪ Prinsipnya dokumentasi : MUDAH, CEPAT &

TEPAT
 REFERENSI
American Diabetes association (2010). American diabetes association comple guide to diabetes. USA : ADA
Aziz, R., soegondo, P. Sarwono, et.al (2006). Panduan pelayanan Medik. Jakarta: PB PAPDI-FKUI
Black, J.,& Hawk, J.H (2014).keperawatan Medikal Bedah : Manjemen klinis untuk hasil yang diharapkan. Jakarta;salemba
Dyah, P., Priantono, D.,(2014). Ketoasidosis Diabetikum. Kapita selekta kedokteran (4nd Ed). Jakarta: FKUI
Herdman, T.H. (2012). Diagnosis keperawatan. Definisis dan klasifikasi 2012-2014. Nanda International. Jakarta;EGC
PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
PPNI. 2017. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
Subekti. 2013. Keperawatan Kritis. Jakarta. EGC
Smeltzers, S.C., Bare (2009). Textbook of medical-surgical nursing. Philadelphia
Waspiaji, S. (2013). Diebetes melitus, penyulit kronik & pencegahannya. In soegondo, P. Sarwono, & I. Subekti (eds.).
Penatalaksanaan diabetes terpadu (2nd Ed). Jakarta: FKUI
Soegondo, S.,Soewondo, & I.Subekti (2008). Petunjuk Praktis Pengelolaan Diabetes Melitus tipe 2 (3nd Ed). Jakarta :Perkeni
TERIMA KASIH ATAS
PERHATIAN ANDA

“Being Rich is Not About How Much You Have

But How Much You Give..Somehow When You Give..
You’ll Be Happier”
 SIMULASI PENGGUNAAN
EWSS PADA PASIEN DEWASA
(5 Parameter)
 EWSS PASIEN DEWASA

3 2 1 0 1 2 3
Frekuensi
Pernapasan <8 8 9-17 18-20 21-29 >30
x/menit
Frekuensi Nadi
<40 40-50 51-100 101-110 111-129 >130
x/menit
Tekanan darah
Sistolik (mmHg) <70 71-80 81-100 101-159 160-199 200-220 >220

Tingkat Tidak Respon Respon Alert/ Gelisah/ Onset baru

Kesadaran respon terhadaap terhadap Compos bingung gelisah atau
nyeri suara Mentis bingung
Suhu Tubuh (oC)
<350C 35.05-360C 36.05-38.0C 38.05-38.50C >38.50C

Hijau Kuning Orange Merah

0-1 2-3 4-5 >6
 Pasien Ny. A usia 45 thn dikirim ke IGD dengan
kesadaran apatis, nafas bau keton, tampak pernafasan
kusmaul, gula darah “HIGH”. Pasien di diagnosis
ketoasidosis diabetikum BB 60 kg, suhu 36,5 º C, TD :
180/90 mmHg, HR : 104 x/mnt, RR : 26x/mnt, CR < 3
detik, kulit teraba dingin, Hasil AGD menunjukkan
asidosis respiratorik dan terpasang NRM 10 lt/mnt

Berapa score Newss ?

 NEWSS Pasien Dewasa

3 2 1 0 1 2 3
Frekuensi
Pernapasa
n x/menit
<8 8 9-17 18-20 21-29 >30 RR : 26x/mnt → nilai 2
Frekuensi
Nadi <40 40-50
51-
101-110 111-129 >130
HR : 104 x/mnt → nilai 1
100
x/menit
Tekanan
TD : 180/90 mmHg→ nilai 1
darah
Sistolik <70 71-80 81-100
101-
159
160-199 200-220 >220 Suhu : 36,5 º C → nilai 0
(mmHg)
Tingkat Tidak Respon Respon Alert/ Gelisah/ Onset baru kes : Apatis → nilai 1
Kesadaran respo terhad terhada Comp bingung gelisah
n aap p suara os atau
nyeri Mentis bingung
Total skor newss :
Suhu
Tubuh (oC) <350C
35.05-
360C
36.05-
38.0C
38.05-
38.50C
>38.50C 5 ( Orange)
Hijau Kuning Orange Merah

0-1 2-3 4-5 >6

 Pasien Nn. S usia 24 thn didapatkan kondisi
lemas, lesu, keringat dingin, bibir terlihat
bergetar. Saat perabaan kulit teraba dingin dan
pucat, konsentrasi menurun namun masih mampu
memberi jawaban saat ditanya. Data pemeriksaan
ttv di dapatkan : TD : 100/70mmHg, HR : 100 x/mt,
CRT 2 dtk, suhu 34,2 º C, RR : 20x/mnt. Gula darah
sewaktu 90 mg/dl

Berapa score Newss, apa masalah

keperawatannya dan intervensinya
 NEWSS Pasien Dewasa

3 2 1 0 1 2 3
Frekuensi
Pernapasa <8 8 9-17 18-20 21-29 >30 RR : 20x/mnt → nilai 1
n x/menit
Frekuensi
51-
HR : 100 x/mnt → nilai 0
Nadi
x/menit
<40 40-50
100
101-110 111-129 >130
TD : 100/70 mmHg→ nilai 1
Tekanan
darah 101-
Suhu : 34,2 º C → nilai 2
Sistolik
<70 71-80 81-100
159
160-199 200-220 >220
kes : composmentis→ nilai 0
(mmHg)
Tingkat Tidak Respon Respon Alert/ Gelisah/ Onset baru
Kesadaran respo terhada terhada Compo bingung gelisah Total skor Ewss : 4 (orange)
n ap p suara s atau
nyeri Mentis bingung

Suhu Tubuh
Tatalaksana EWSS : sesuai
35.05- 36.05- 38.05-
(oC) <350C
360C 38.0C 38.50C
>38.50C
katagori
Hijau Kuning Orange Merah
0-1 2-3 4-5 >6
 BELUM SADAR
HIPOGLIKEMIA GD masih < 100 mg/dl
Berikan Bolus 50 cc Dextrose 40 %
Pantau GD tiap ½ jam

SADAR BELUM SADAR

• Beri laruran gula Berikan bolus 50 cc Dextrose 40 %
murni 20-30 gr Pantau GD tiap ½ jam
• Minum air manis TIDAK SADAR
• Stop obat DM
50 cc Dextrose 40 %
• Pantau GD 1-2 jam
bolus BELUM SADAR GD 200 mg/dl
• Pertahankan GD Infus Dextrose 10 %
200 mg/dl (apabila 6 jam/kolf Berikan hidrokortison 100 mg 4 jam
sebelumnya blm Pantau GD tiap ½ jam selama 12 jam atau dexametason 10
sadar) mg iv bolus dilanjutkan 2 mg tiap 6 jam
• Cari penyebab dan manitol iv 1½ jam- 2gr/kgBB
HIPO setiap 6-8 jam dan cari penyebab
penurunan kesadaran
 Pasien tn. H usia 35 thn, dengan Penurunan
kesadaran dengan ketoasidosis diabetikum dan
riwayat stroke iskemik, pneumonia, HT gr 2, BB
55 kg, kes : somnolen, suhu 39,2 º C, TD : 170/90
mmHg, HR : 116 x/mnt, RR : 24x/mnt, prod. Urin
200 cc (8 jam), kulit teraba hangat.

Berapa score Newss ?

Intervensinya ?
 NEWSS Pasien Dewasa

Frekuensi
3 2 1 0 1 2 3 RR : 24x/mnt → nilai 2
Pernapasa
n x/menit
<8 8 9-17 18-20 21-29 >30 HR : 116 x/mnt → nilai 2
Frekuensi
Nadi <40 40-50
51-
101-110 111-129 >130
TD : 170/90 mmHg→ nilai 1
100
x/menit
Tekanan
Suhu : 39,2 º C → nilai 2
darah
Sistolik
<70 71-80 81-100
101-
159
160-199 200-220 >220 kes : somnolen → nilai 1
(mmHg)
Tingkat Tidak Respon Respon Alert/ Gelisah/ Onset baru
Kesadaran respo terhada terhada Compo bingung gelisah Total skor Ewss : 8 (merah )
n ap p suara s atau
nyeri Mentis bingung

Suhu Tubuh 35.05- 36.05- 38.05- Tatalaksana EWSS : sesuai

(oC) <350C >38.50C
360C 38.0C 38.50C
katagori CODE BLUE
Hijau Kuning Orange Merah
0-1 2-3 4-5 >6
Pasien Ny. E usia 58 thn di rujuk ke RS Permata Pamulang dari klinik
dengan kondisi gelisah dan mengigau, Menurut informasi keluarga
pasien sudah mulai perburukan sejak mengeluh mual dan muntah
pada pagi hari, dan mempunyai riwayat DM tidak terkontrol. Kondisi
saat ini kesadaran cenderung somnolen, TD 90/70 mmhg, RR 24x/mt,
S :39ºC, Nadi 112 x/mt, Sat 02 96 %, Nafas bau keton. Produksi urin
sedikit dan warna, mukosa mulut tampak kering pekat , akral dingin,
nafas hiperventilasi dan bau keton, Hasil ECG aritmia, GDS 420
mg/dl, AGD asidosis metabolik, akral dingin.

Berapa Score NEWSS?

Diagnosa Keperawatan?
Intervensi Keperawatan?
 NEWSS Pasien Dewasa

3 2 1 0 1 2 3
Frekuensi
Pernapasa <8 8 9-17 18-20 21-29 >30
RR : 24x/mnt → nilai 2
n x/menit
Frekuensi
51-
HR : 112 x/mnt → nilai 2
Nadi
x/menit
<40 40-50
100
101-110 111-129 >130
TD : 90/70 mmHg→ nilai 1
Tekanan
darah
Sistolik
<70 71-80 81-100
101-
159
160-199 200-220 >220 Suhu : 39 º C → nilai 2
(mmHg)
Tingkat Tidak Respon Respon Alert/ Gelisah/ Onset baru
kes : somnolen → nilai 1
Kesadaran respo terhada terhada Compo bingung gelisah
n ap p suara s atau
nyeri Mentis bingung
Total skor newss :
Suhu Tubuh 35.05- 36.05- 38.05-
(oC) <350C
360C 38.0C 38.50C
>38.50C 8 ( Merah)
Hijau Kuning Orange Merah
0-1 2-3 4-5 >6
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Pola nafas tidak efektif b/d kompensasi asidosis metabolik
Hipovolemia b/d kegagalan mekanisme regulasi

INTERVENSI KEPERAWATAN
Score 8 aktifkan code blue
Tatalaksanan kegawatdaruratan
Dokter/DPJP & PPJP mendampingi pasien
Monitoring kondisi & tanda vital pasien,
cairan (intake dan output)
Kesimpulan

Deteksi dini dan pelaporan perubahan

TTV adalah tindakan yang sangat
PENTING,

karena penundaan dalam memulai

tindakan yang tepat dapat berdampak
buruk terhadap outcome perawatan
pasien

(Chalfin et al, 2007).