FORMAT PENGKAJIAN SEHAT JIWA

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS RESPATI INDONESIA
A. IDENTITAS
Initial klien :________________________________ usia ___________jenis kelamin _______________ No. RM __________________________ Tanggal Pengkajian : ____________________
Alamat : _____________________________________________Pekerjaan : _______________________pendidikan ___________suku bangsa ________________agama _____________________
Nama orang tua/penanggungjawab : ____________________________Alamat : ___________________________Pekerjaan : ___________________________pendidikan ____________________

B. STATUS PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN (SEKARANG DAN YANG LALU)

KOMPONEN USIA TUMBUH KEMBANG
PENGKAJIAN ADOLESENCE HASIL YOUNG ADULT HASIL ADULT HASIL OLD HASIL
TB TB TB TB
BB BB BB BB
FISIK Motorik Motorik Motorik Motorik
Sensori Sensori sensori sensori
Tanda Sek sekunder
Kematangan identitas Kematangan Kematangan Kematangan identitas
PSIKOSEXUAL sexual identitas sexual identitas sexual sexual

Identity Intimacy Produktif Kepuasan hidup

Mengembangkan Hubungan intim Bekerja giat
PSIKOSOSIAL hubungan dengan dengan pasangan
lawan orang lain dan hidup
lawan jenis
Berfikir abstrak Berfikir abstrak Berfikir abstrak Berfikir abstrak
Alasan logic Alasan logic Alasan logic Alasan logic
KOGNITIF Konklusi Konklusi Konklusi Konklusi
solusi solusi solusi solusi
Penerimaan diri thd Penerimaan diri thd Penerimaan diri thd Penerimaan diri thd
prinsip moral prinsip moral prinsip moral prinsip moral
MORAL Perjanjian moral Perjanjian moral Perjanjian moral Perjanjian moral
Prinsip hatinurani Prinsip hatinurani Prinsip hatinurani Prinsip hatinurani

Program Pendidikan Profesi Ners – Universitas Respati Indonesia

C.FAKTOR PRESIPITASI (STIMULASI PERKEMBANGAN)
1. Faktor biologis
Imunisasi O lengkap O tidak lengkap
Nutrisi O seimbang O tidak seimbang
Latihan fisik O cukup O kurang
2. Faktor-faktor Psikologis dan Sosiobudaya
Psikosexual
• Pemenuhan kepuasan fase oral : O meneteki sendiri O dibantu orang lain/pembantu
• Pemenuhan kepuasan fase anal : toilet traning (bladder & bowel training) O ya O tidak
• Pemenuhan kepuasan fase phalik: O pengenalan identitas kelamin O pakaian dan permainan sesuai jenis kelamin
• Pemenuhan kepuasan fase laten : O diberi kesempatan bergaul dengan teman sebaya O tidak ada kesempatan bergaul dengan teman sebaya
• Pemenuhan kepuasan fase genital: O diberikan kesempatan bergaul dengan lawan jenis O tidak boleh bermain dengan teman lawan jenis
Psikososial
• Membangun rasa percaya: O segera mambantu bila anak minta pertolongan O menyuruh orang lain O membiarkan
• Meningkatkan otonomi : O tidak menggendong anak terus O memberi kesempatan anak mengeksplorasi lingkungan
• Merangsang inisiatif : O merespon setiap pertanyaan anak O memberi kesempatan ikut melakukan pekerjaan rumah
• Mengembangkan percaya diri : O mengikut sertakan anak dalam perlombaan O diberi kesempatan bermain dengan teman sebaya
• Pembentukan identitas : O memiliki cita-cita yag jelasa dan realistis O punya idola yang baik
• Keintiman dengan orang lain : O memiliki calon/pasangan hidup yang dikehendaki O tidak tertarik untuk mencari pasangan hidup
• Produktif O karir/pekerjaan sudah mapan O pekerjaan belum mapan
• Kepuasan hidup O puas dengan kehidupannya, merasa berarti O menyesal, merasa tidak berarti
Kognitif
• Merangsang sensori pada usia bayi : O melihatkan benda berwana bergerak, O melatih mengenggam benda O meneteki O mengajak bicara/bercanda
• Mengembangkan berfikir konkritl : O Mengenalkan warna, benda, membaca, menulis, menggambar, berhitung O memberi kesempatan anak bertanya, bercerita
• Formal operasional O melatih hubungan sebab akibat O melatih berfikir abstrak
moral
• melatih dan mengajarkan nlai-nilai : O agama O norma sosial dan budaya
• memberikan hadiah terhadap ketaatan O ya O tidak
• hukuman terhadap pelanggaran O ya O tidak
• melatih disiplin diri O ya O tidak

Program Pendidikan Profesi Ners – Universitas Respati Indonesia

D. PENILAIAN TERHADAP STRESSOR
Penilaian klien terhadap stressor/stimulasi tum-bang tantangan mengancam membahayakan
Perilaku sosial yang tampak pada klien

Merubah lingkungan yg penuh stressor Mencari Informasi

Lari dari stessor Mengidentifikasi faktor-faktor yg berkontribusi terhadap permasalahan
Mengabaikan kondisi-kondisi eksternal yang berakibat buruk Membandingkan kemampuan diri dengan orang lain

Persepsi Individu terhadap masalah ________________________________________________Persepsi keluarga terhadap masalah ____________________________________________________

E. SUMBER KOPING
KEMAMPUAN PERSONAL
Problem solving skill baik kurang
semangat tinggi cukup rendah
Sosial skill baik cukup kurang
Intelegensia Genius superior Rata-rata perbatasan Reterdasi Mental
Pengetahuan
Tumbuh kembang baik cukup kurang
Sistem pendukung baik cukup kurang
Koping baik cukup kurang
Pola asuh baik cukup kurang
Lainnya : ……………… baik cukup kurang
Konsep diri positif negatif
DUKUNGAN SOSIAL
1. Dukungan : keluarga , kelompok, masyarakat _______________________________________________________________________
2. Jaringan social (perkumpulan, organisasi,) __________________________________________________________________________
3. Stabilitas Budaya ______________________________________________________________________________________________
ASET MATERIAL
1. Kecukupan penghasilan untuk kebutuhan kurang cukup lebih
2. kekayaan yang dimiliki kurang cukup kaya
3. Pelayanan kesehatan terjangkau Tidak terjangkau Tidak ada
KEYAKINAN
1. Keyakinan dan nilai _______________________________________________________________________________________________
2. Motivasi_________________________________________________________________________________________________________

Program Pendidikan Profesi Ners – Universitas Respati Indonesia

 3. Orientasi kesehatan _______________________________________________________________________________________________

F. KEBIASAAN KOPING YANG DIGUNAKAN

Bicara dengan orang lain Aktivitas konstruktif
Menyelesaikan masalah Olah raga
Ego oriented …………………………………………….. Lainnya ……………………..

G. ANALISA DATA

NO DATA FOKUS MASALAH KEPERAWATAN

H. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Jakarta, ………..2022

Mahasiswa

Program Pendidikan Profesi Ners – Universitas Respati Indonesia

 FORMAT PENGKAJIAN MASALAH PSIKOSOSIAL
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS RESPATI INDONESIA

Nama : _______________________________________ Tanggal: _____________

Umur : _______________________________________ Telepon: _____________

Alamat : _______________________________________ HP : _____________

Diagnosa : _____________________________________

Petunjuk: Bacalah petunjuk ini seluruhnya sebelum mulai mengisi. Pertanyaan berikut berhubungan
dengan masalah yang mungkin mengganggu Anda selama 30 hari terakhir. Apabila Anda
menganggap pertanyaan itu berlaku bagi Anda dan Anda mengalami masalah yang disebutkan dalam
30 hari terakhir, berilah tanda pada kolom Y. Sebaliknya, Apabila Anda menganggap pertanyaan itu
tidak berlaku bagi Anda dan Anda tidak mengalami masalah yang disebutkan dalam 30 hari terakhir,
berilah tanda pada kolom T. Jika Anda tidak yakin tentang jawabannya, berilah jawaban yang paling
sesuai di antara Y dan T. Kami tegaskan bahwa, jawaban Anda bersifat rahasia, dan akan digunakan
hanya untuk membantu pemecahan masalah Anda.
NO. PERTANYAAN Y T

1. Apakah Anda sering menderita sakit kepala?

2 Apakah Anda kehilangan nafsu makan?

3 Apakah tidur Anda tidak lelap?

4 Apakah Anda mudah menjadi takut?

5 Apakah Anda merasa cemas, tegang dan khawatir?

6 Apakah tangan Anda gemetar?

7 Apakah Anda mengalami gangguan pencernaan?

8 Apakah Anda merasa sulit berpikir jernih?

9 Apakah Anda merasa tidak bahagia?

10 Apakah Anda lebih sering menangis?

11 Apakah Anda merasa sulit untuk menikmati aktivitas sehari-hari?

12 Apakah Anda mengalami kesulitan untuk mengambil keputusan?

13 Apakah aktivitas/tugas sehari-hari Anda terbengkalai?

14 Apakah Anda merasa tidak mampu berperan dalam kehidupan ini?

15 Apakah Anda kehilangan minat terhadap banyak hal?

Program Pendidikan Profesi Ners – Universitas Respati Indonesia

16 Apakah Anda merasa tidak berharga?

17 Apakah Anda mempunyai pikiran untuk mengakhiri hidup Anda?

18 Apakah Anda merasa lelah sepanjang waktu?

19 Apakah Anda merasa tidak enak di perut?

20 Apakah Anda mudah lelah?

21 Apakah Anda minum alkohol lebih banyak dari biasanya atau Apakah
Anda menggunakan narkoba?

22 Apakah Anda yakin bahwa seseorang mencoba mencelakai Anda

dengan cara tertentu?

23 Apakah ada yang mengganggu atau hal yang tidak biasa dalam pikiran
Anda?

24 Apakah Anda pernah mendengar suara tanpa tahu sumbernya atau

yang orang lain tidak dapat mendengar?

25 Apakah Anda mengalami mimpi yang mengganggu tentang suatu

bencana/musibah atau adakah saat-saat Anda seolah mengalami
kembali kejadian bencana itu?

26 Apakah Anda menghindari kegiatan, tempat, orang atau pikiran yang

mengingatkan Anda akan bencana tersebut?

27 Apakah minat Anda terhadap teman dan kegiatan yang biasa Anda
lakukan berkurang?

28 Apakah Anda merasa sangat terganggu jika berada dalam situasi yang
mengingatkan Anda akan bencana atau jika Anda berpikir tentang
bencana itu?

29 Apakah Anda kesulitan memahami atau mengekspresikan perasaan

Anda?

Interpretasi:
a. tidak terdapat nilai cut off yang universal yang dapat digunakan
b. dalam kebanyakan situasi 5 sampai 7 jawaban YA pada no 1-20 (gejala neurosis)
mengindikasikan adanya masalah psikologis
c. No. 21 mengindikasikan adanya penggunaan zat psikoaktif
d. Satu jawaban YA dari no. 22-24 (gejala psikotik) mengindikasikan adanya masalah serius
dan perlu penanganan lebih lanjut
e. Satu jawaban YA dari no. 25-29 mengindikasikan adanya gejal-gejala PTSD (Post Traumatic
Stress Disorder)
******

Program Pendidikan Profesi Ners – Universitas Respati Indonesia

 FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS RESPATI INDONESIA

RUANG RAWAT: TANGGAL DIRAWAT:

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tanggal Pengkajian :

Umur : RM. No. :

Informan :

II. ALASAN MASUK

........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa masa lalu? ya  tidak
2. Pengobatan sebelumnya :  berhasil  Kurang berhasil  tidak berhasil

3. . Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keuarga

Tindakan kriminal

Program Pendidikan Profesi Ners – Universitas Respati Indonesia

 Jelaskan No. 1, 2, 3 :
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
....................................................................

Masalah Keperawatan :

................................................................................................................................................................
..................................................................................................................

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa  ya  tidak

Hubungan keluarga gejala Riwayat penyakit

........................................... .......................................... ...........................................

........................................... ........................................... ...........................................

Masalah keperawatan:

................................................................................................................................................................
..................................................................................................................

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
...........................................................................................

Masalah Keperawatan :

................................................................................................................................................................
..................................................................................................................

IV. FISIK
1. Tanda Vital : TD: ............... N: ............... S: .................... P: ....................
2. Ukur : TB: ............... BB: ...............
3. Keluhan fisik :  Ya  Tidak
Jelaskan: ......................................................................................................................................

................................................................................................................................................

Masalah Keperawatan:

........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................

Program Pendidikan Profesi Ners – Universitas Respati Indonesia

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Masalah keperawatan:

................................................................................................................................................................
..................................................................................................................

2. Konsep diri:
a. Gambaran diri : ...............................................................................................
...............................................................................................

b. Identitas : ...............................................................................................
...............................................................................................

c. Peran : ...............................................................................................
...............................................................................................

d. Ideal diri : ...............................................................................................

...............................................................................................

e. Harga diri : ...............................................................................................

...............................................................................................

f. Masalah keperawatan: ............................................................................................

.......................................................................................................................................................
...........................................................................................................

3. Hubungan sosial:
a. Orang berarti: .........................................................................................................
...............................................................................................

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:

.................................................................................................................................

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:

Program Pendidikan Profesi Ners – Universitas Respati Indonesia

 .................................................................................................................................

Masalah Keperawatan :

................................................................................................................................................................
..................................................................................................................

4. Spiritual:
a. Nilai dan keyakinan:
.........................................................................................................................................................
...........................................................................................................

b. Kegiatan ibadah:
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
....................................................................................

Masalah Keperawatan :

................................................................................................................................................................
..................................................................................................................

VI. STATUS METAL

1. Penampilan
 tidak rapi  penggunaan pakaian  Cara berpakaian tidak

tidak sesuai seperti biasanya

Jelaskan: .......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

Masalah keperawatan:

..............................................................................................................................................................
................................................................................................................

2. Pembicaraan
 Cepat  Keras  Gagap  Inkoheren

 Apatis  Lambat  Membisu  Tidak mampu memulai pembicaraan

Jelaskan: .......................................................................................................................................
Program Pendidikan Profesi Ners – Universitas Respati Indonesia
 .......................................................................................................................................

Masalah Keperawatan:

..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
.........................................................................................

3. Aktivitas Motorik
 Lesu  Tegang  Gelisah  Agitasi

 Tik  Grimasen  Tremor  Kompulsif

Jelaskan:

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

Masalah Keperawatan:

................................................................................................................................................................
..................................................................................................................

4. Alam Perasaan
 Sedih  Ketakutan  Putus asa  Kawatir

 Gembira berlebihan

Jelaskan:

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

Masalah Keperawatan :

................................................................................................................................................................
..................................................................................................................

5. Afek
 Datar  Tumpul  Labil  Tidak sesuai

Jelaskan:

........................................................................................................................................
Program Pendidikan Profesi Ners – Universitas Respati Indonesia
 .........................................................................................................................................

Masalah Keperawatan :

................................................................................................................................................................
..................................................................................................................

6. Interaksi selama wawancara

 Bermusuhan  Tidak kooperatif  Mudah tersinggung

 Kontak mata kurang  Defensif  Curiga

Jelaskan:

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

Masalah Keperawatan :

................................................................................................................................................................
..................................................................................................................

7. Persepsi
 Pendengaran  Penglihatan  Perabaan

 Pengecapan  Penghidu

Jelaskan:

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

Program Pendidikan Profesi Ners – Universitas Respati Indonesia

 Masalah Keperawatan :

................................................................................................................................................................
..................................................................................................................

8. Proses Pikir
 Sirkumstansial  Tangensial  Kehilangan asosiasi

 Fligt of ideas  Blocking  Pengulangan pembicaraan/

perseverasi

Jelaskan:

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

Masalah Keperawatan :

................................................................................................................................................................
..................................................................................................................

9. Isi Pikir
 Obsesi  Fobia  Hipokondria

 Depersonalisasi  Ide yang terkait  Pikiran magis

Jelaskan:

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

Masalah Keperawatan :

................................................................................................................................................................
..................................................................................................................

Waham

 Agama  Somatik  Kebesaran  Curiga

 Nihilistik  Sisip pikir  Siar pikir  Kontrol pikir

Jelaskan:

.........................................................................................................................................
Program Pendidikan Profesi Ners – Universitas Respati Indonesia
 .........................................................................................................................................

Masalah Keperawatan :

................................................................................................................................................................
..................................................................................................................

10. Tingkat kesadaran

 Bingung  Sedasi  Stupor

Disorientasi

 Waktu  Tempat  Orang

Jelaskan:

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

Masalah Keperawatan :

................................................................................................................................................................
..................................................................................................................

11. Memori
 Gangguan daya ingat jangka panjang  Gangguan daya ingat jangka pendek

 Gangguan daya ingat saat ini  Konfabulasi

Jelaskan:

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

Masalah Keperawatan :

Program Pendidikan Profesi Ners – Universitas Respati Indonesia

 ................................................................................................................................................................
..................................................................................................................

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

 Mudah beralih  Tidak mampu berkonsentrasi

 Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan:

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

Masalah Keperawatan :

................................................................................................................................................................
..................................................................................................................

13. Kemampuan penilaian

 Gangguan ringan  Gangguan bermakna

Jelaskan:

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

Masalah Keperawatan :

................................................................................................................................................................
..................................................................................................................

14. Daya tilik diri

 Mengingkari penyakit yang diderita  Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Program Pendidikan Profesi Ners – Universitas Respati Indonesia

 Jelaskan:

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

Masalah Keperawatan :

................................................................................................................................................................
..................................................................................................................

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
 Bantuan minimal  Bantuan total

2. BAB/BAK
 Bantuan minimal  Bantuan total

Jelaskan:

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

Masalah Keperawatan :

................................................................................................................................................................
..................................................................................................................

3. Mandi
 Bantuan minimal  Bantuan total

4. Berpakaian/berhias
 Bantuan minimal  Bantuan total

5. Istirahat dan tidur

 Tidur siang : ....................................................................................................

 Tidur malam : .....................................................................................................

 Kegiatan sebelum dan sesudah tidur: ....................................................................

6. Penggunaan obat
 Bantuan minimal  Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
Program Pendidikan Profesi Ners – Universitas Respati Indonesia
 Perawatan lanjutan  

Sistem pendukung  

8. Kegiatan didalam rumah

Ya Tidak

Mempersiapkan makanan  

Menjaga kerapian rumah  

Mencuci pakaian  

Pengaturan keuangan  

9. Kegiatan diluar rumah

Ya Tidak

Belanja  

Transportasi  

Lain-lain  

Jelaskan:

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

Masalah Keperawatan :

................................................................................................................................................................
..................................................................................................................

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif

 Bicara dengan orang lain  Minum alkohol

 Mampu menyelesaikan masalah  Reaksi lambat/berlebih

 Teknik relaksasi  Bekerja berlebihan

 Aktivitas konstruktif  Menghindar

 Olahraga  Mencederai diri

 Lainnya ...................................  Lainnya : ........................................

Program Pendidikan Profesi Ners – Universitas Respati Indonesia

 Masalah Keperawatan:

..................................................................................................................................................................
....................................................................................................................

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

 Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik:

..............................................................................................................................

 Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik:

..............................................................................................................................

 Masalah dengan pendidikan, spesifik:

..............................................................................................................................

 Masalah dengan perumahan, spesifik:

..............................................................................................................................
 Masalah ekonomi, spesifik:
..............................................................................................................................
 Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik:
..............................................................................................................................
 Masalah lainnya, spesifik:
..............................................................................................................................Masalah
Keperawatan:
....................................................................................................................................................
........................................................................................................

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG:

 Penyakit jiwa  Sistem pendukung

 Faktor predisposisi  Penyakit fisik

 Koping  Obat-obatan

 Lainnya .....................................................................................

Masalah Keperawatan:

........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................

Program Pendidikan Profesi Ners – Universitas Respati Indonesia

 ANALISA DATA

Data Masalah

Program Pendidikan Profesi Ners – Universitas Respati Indonesia

XI. ASPEK MEDIK
Diagnosa medik :

Terapi medik : ............................................................................

............................................................................

............................................................................

............................................................................

............................................................................

XII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................

..................................,....................

Mahasiswa,

.......................................................

Program Pendidikan Profesi Ners – Universitas Respati Indonesia

 LAPORAN PENDAHULUAN
Hari ke-......Tanggal.......

1. Kasus (Masalah Utama)

2. Proses terjadinya masalah:

a. Definisi
b. Rentang Respon
c. Faktor predisposisi
d. Faktor Presipitasi
e. Tanda Gejala

3. Dasar Penetapan Masalah Klien:

a. Pohon masalah (berkembang setiap harinya, tidak terpaku hanya pada causa-core problem-
effect)
b. Masalah Keperawatan dan data yang perlu dikaji

4. Diagnosis Keperawatan

5. Rencana Tindakan Keperawatan

6. Sumber Pustaka
Nama pengarang. Tahun terbit. Judul buku. Edisi. Tempat diterbitkan: penerbit.

Program Pendidikan Profesi Ners – Universitas Respati Indonesia

 STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Pertemuan ke....Tgl......

1. Proses Keperawatan

Kondisi klien :
_______________________________________________________________
________________________________________________________

Diagnosa keperawatan

____________________________________________________________

Tujuan khusus :
_______________________________________________________________
_________________________________________________________

Tindakan keperawatan :
_______________________________________________________________
_________________________________________________________

2. Proses Pelaksanaan Tindakan

ORIENTASI

a. Salam terapeutik :
____________________________________________________
b. Evaluasi/validasi :
____________________________________________________
c. Kontrak
Topik , Waktu, dan Tempat : ---------------------------------------------------

KERJA(langkah-langkah tindakan keperawatan)

Program Pendidikan Profesi Ners – Universitas Respati Indonesia

I. TERMINASI
a. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
Evaluasi klien ( subjektif) :
____________________________________________________

Evaluasi perawat (objektif setelah reinforcement) :

____________________________________________________

b. Tindak lanjut klien (apa yang perlu dilatih oleh klien sesuai hasil tindakan yang telah
dilakukan)
____________________________________________________

____________________________________________________

c. Kontrak yang akan datang :

Topik : ____________________________________________________

Waktu : ____________________________________________________

Tempat : ____________________________________________________

Program Pendidikan Profesi Ners – Universitas Respati Indonesia

 ANALISA PROSES INTERAKSI

Nama Klien : ………………………………..

Umur : ……..... Tahun
Status Interaksi : Ke …………… SP ………….
Lingkungan : ………………………………..
Deskripsi Klien : ………………………………..
Tujuan Interaksi : ………………………………..
Hari/Tanggal : ……………………………….. Jam : ……………..
Ruang : ………………………………..
Analisa Analisa
Komunikasi Komunikasi Non
Berpusat pada Berpusat pada Rasional
Verbal Verbal
Perawat Klien

Jakarta…………..2022
Mahasiswa,

(………………………………)

Program Pendidikan Profesi Ners – Universitas Respati Indonesia

 PROPOSAL TERAPI AKTIFITAS KELOMPOK DAN PENDKES

A. Topik

B. Tujuan:

1. Tujuan Umum:

2. Tujuan Khusus:

C. Landasan Teori (memberikan justifikasi bahwa TAK dibutuhkan pada kondisi klien yang akan
dilibatkan)

D. Klien:

1. Karakteristik/ kriteria:

2. Proses seleksi

E. Pengorganisasian:

1. Waktu: tanggal; hari; jam; waktu yang dibutuhkan untuk tiap langkah tindakan

2. Terapis team: leader, co-leader, fasilitator, observer

3. Metode dan media

F. Proses Pelaksanaan

1. Orientasi

2. Kerja

3. Terminasi

Program Pendidikan Profesi Ners – Universitas Respati Indonesia

 PETUNJUK TEKNIS PEMBUATAN MAKALAH SEMINAR

COVER : ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA Bpk/Ibu/Nn......DENGAN MASALAH

UTAMA.............................................................................

KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I : PENDAHULUAN
B. LATAR BELAKANG
C. TUJUAN
D. PROSES PEMBUATAN MAKALAH : dimulai dari mengidentifikasi yang
diambil dari hasil pengkajian dan observasi ruangan (presentasi kasus di
ruangan), kemudian studi literatur/kepustakaan, diskusi kelompok, konsultasi
pembimbing, makalah diseminarkan.

BAB II: LANDASAN TEORI

B. PROSES TERJADINYA MASALAH
Uraian tentang terjadinya masalah keperawatan yang telah ditetapkan
pada pohon masalah. Hal yang perlu diuraikan adalah pengertian masalah,
faktor predisposisi dan presipitasi terjadinya masalah, perilaku maladatif,
akibat dari masalah secar teoritis. Kemudian dikaitkan dengan kondisi nyata
klien saat ini. Umumnya uraian dimulai dari masalah utama (“core problem”)
diikuti oleh masalah yang menjadi penyebab maupun masalah yang menjadi
akibat, sampai semua masalah yang ada pada pohon masalah menjadi jelas.
C. TINDAKAN KEPERAWATAN
Saudara dapat pilih dari salah satu cara di bawah ini :
a. Diuraikan prinsip tindakan secara garis besar untuk tiap masalah
(sederhana)
b. Diuraikan tujuan khusus tiap masalah keperawatan disertai tindakan
keperawatan untuk tiap tujuan khusus (rinci dan lengkap)

BAB III : GAMBARAN KASUS

1. PENGKAJIAN (hasil dari pengkajian, identitas, keluhan utama, hasil wawancara,
hasil observasi, kunjungan rumah)
2. MASALAH KEPERAWATAN (per masalah keperawatan buat data objektif dan data
subjektif)
3. POHON MASALAH DAN SUSUN DIAGNOSIS KEPERAWATAN berdasarkan
prioritas
4. PELAKSANAANTINDAKAN KEPERAWATAN
5. EVALUASI

Program Pendidikan Profesi Ners – Universitas Respati Indonesia

BAB IV : PEMBAHASAN
Kesesuaian antara BAB III dan BAB IV, hambatan yang ditemukan saat merawat
klien dan cara menanggulanginya TIAP DIAGNOSA. Dibuat dalam bentuk narasi

BAB V : PENUTUP
a. KESIMPULAN (hubungan bab III,IV, V)
b. SARAN (mengacu pada kesimpulan, harus operasional)

DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN pengkajian, rencana keperawatan, implementasi dan evaluasi

Program Pendidikan Profesi Ners – Universitas Respati Indonesia

 FORMAT PENILAIAN PERAN SERTA PADA PRE – POST CONFERENCE

POIN
NO ASPEK YANG DINILAI KET
1 2 3 4 5

1 Membuat LP dan SP
2 Menyampaikan Rencana Asuhan Keperawatan
3 Menyampaikan Hasil Asuhan Keperawatan
Memberikan Masukan (Tanggapan, Pendapat,
4 Ide) terhadap Asuhan Keperawatan yang di
Diskusikan
Memberikan Respons (Kognitif dan Afektif)
5
terhadap Masukan

TOTAL : ……………………
PERSENTASE : ……………………

KETERANGAN :
5 = Sangat Baik
4 = Baik
3 = Sedang
2 = Kurang
1 = Sangat Kurang

Program Pendidikan Profesi Ners – Universitas Respati Indonesia

 FORMAT PENILAIAN TERAPI AKTIVITAS KELOMPOK

POIN
NO ASPEK YANG DINILAI KET
1 2 3 4 5
Mengidentifikasi Tujuan Umum dan Khusus
1
dari Aktivitas
2 Memilih Kegiatan / Aktivitas untuk Klien
3 Merencanakan Waktu yang Dipakai
Memilih Klien untuk Bergabung dalam
4
Kelompok
Mendorong Klien Berperan Serta dalam
5
Aktivitas
Mengimplementasikan Aktivitas yang
6
Direncanakan
Mengatasi Masalah yang Muncul Selama
7
Aktivitasm Berlangsung
8 Mengevaluasi Pencapaian Tujuan Aktivitas

TOTAL : ……………………
PERSENTASE : ……………………

KETERANGAN :
5 = Sangat Baik
4 = Baik
3 = Sedang
2 = Kurang
1 = Sangat Kurang

Program Pendidikan Profesi Ners – Universitas Respati Indonesia

 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
DI UNIT RAWAT INAP RS Dr. H. MARZOEKI MAHDI BOGOR

Nama Klien : ……………………. Ruangan : ………………...……. No.RM : …………..………….

Hari/Tgl : S

Data :

Kemampuan :

A
Diagnosis :

Tindakan :
P

Rencana Tindakan Lanjut :

Tanda Tangan,

Program Pendidikan Profesi Ners – Universitas Respati Indonesia

 JADWAL KEGIATAN HARIAN PERAWAT

Nama : Hari/Tanggal : ……………………………….

NPM : Ruang : ……………………………….

WAKTU KEGIATAN KETERANGAN

Jakarta, …..2022
Pembimbing, Mahasiswa,

( ……………………..…..……….. ) (………………………….)

Program Pendidikan Profesi Ners – Universitas Respati Indonesia

 LEMBAR KOREKSI TUGAS

Nama Mahasiswa : Ruangan : ……………………………….

NPM :

TTD CI +
Tanggal LP Renpra SP Resume Caper Pengkajian PropTAK API
Nama CI

Program Pendidikan Profesi Ners – Universitas Respati Indonesia

 DAFTAR HADIR MAHASISWA
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS RESPATI INDONESIA
STASE KEPERAWATAN JIWA

Nama Mahasiswa : Ruangan : ……………………………….

NPM :

Jam Jam
Tanggal TTD Mhs TTD Karu TTD Mhs TTD CI
Datang Pulang

Program Pendidikan Profesi Ners – Universitas Respati Indonesia

 JADWAL KEGIATAN HARIAN PASIEN

Nama Perawat : Nama Klien : ……………………………..

NPM : Ruangan : ……………………………..
TANGGAL
JAM KEGIATAN
M B T M B T M B T M B T M B T M B T M B T M B T

KETERANGAN :
M : Mandiri
B : Bantuan
T : Tidak Melakukan

Program Pendidikan Profesi Ners – Universitas Respati Indonesia