Pendokumentasian

Asuhan Keperawatan
MENGAPA DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN
PENTING?

HUKUM KOMUNIKASI
CONTINUITY OF CARE
LEGAL RECORD
BARANG BUKTI MULTIDISIPLIN

PENDIDIKAN AKREDITASI
BAHAN PEMBELAJARAN QUALITY IMPROVEMENT
SUMBER PEMBELAJARAN RISK MANAGEMENT

PENELITIAN REIMBURSEMENT
SUMBER DATA PENGGANTIAN BIAYA
EVIDENCE-BASED PRACTICE
DISCLAIMER (WEWANTI) !

HINGGA SAAT INI, PPNI BELUM MENERBITKAN

PANDUAN TEKNIS PENDOKUMENTASI ASUHAN
KEPERAWATAN BERBASIS 3S, SEHINGGA
CONTOH-CONTOH YANG DISAMPAIKAN DALAM
MATERI INI TIDAK BERSIFAT MANDATORY
(WAJIB), NAMUN DAPAT MENJADI BAHAN
PERTIMBANGAN, DISESUAIKAN DENGAN
KARAKTERISTIK LAHAN
PELAYANAN/PENDIDIKAN

2 OKTOBER 2021
Penulisan Rencana Asuhan Keperawatan
000-0-001
Tn. Ahmad Ardiayansyah

METODE LOGO RS
20/06/2021 10.05
Laki-laki
30 Maret 1984

ISIAN
(FILL TEXT) Bersihan Jalan Napas Tidak
Efektif b/d hipersekresi jalan
napas dan proses infeksi d/d
- Batuk tidak efektif
- Sputum berlebih
- Terdengar wheezing
- Dispnea
- RR 32 x/menit
Setelah dilakukan intervensi
selama 4 jam, Bersihan Jalan
Napas meningkat, dengan
kriteria hasil:
- Batuk efektif meningkat
- Sputum menurun
- Wheezing menurun
- Dispnea menurun
- RR 12-20 x/menit
Manajemen Jalan Napas
- Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman,
usaha napas) tiap 1 jam
- Monitor bunyi napas wheezing tiap 1 jam
- Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
tiap 1 jam
- Posisikan semi Fowler atau Fowler
- Berikan minum hangat
- Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari
- Ajarkan teknik batuk efektif
- Kolaborasi pemberian mukolitik NAC 200
mg 3x1 PO

ttd
Ns. Adnan
ttd
Ns. Umar
METODE LOGO RS

CENTANG
(CHECKLIST)
Penulisan Implementasi Keperawatan
Jika tersedia Fomulir Implementasi Keperawatan
TGL, JAM IMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF &
NAMA

20/06/2021 - Memonitor pola napas

10.10 Hasil: RR 28 x/menit, napas dangkal ttd
- Memonitor bunyi napas Ns. Ali
Hasil: masih terdengar wheezing
- Memposisikan semi Fowler
- Memberikan minum air putih hangat
- Memberikan mukolitik NAC 200 mg PO

20/06/2021 - Memonitor pola napas

11.08 Hasil: RR 22 x/menit, kedalaman normal ttd
- Memonitor bunyi napas Ns. Ali
Hasil: wheezing menurun
- Memonitor sputum
- Hasil: Sputum menurun, bening, encer
- Menganjurkan asupan cairan 2000 ml/ hari
- Mengajarkan teknik batuk efektif
Jika tidak tersedia fomulir khusus untuk

20/06/2021 Ners - Memonitor pola napas

10.10 Hasil: RR 28 x/menit, napas dangkal
Implementasi Keperawatan

- Memonitor bunyi napas

Hasil: masih terdengar wheezing
- Memposisikan semi Fowler
- Memberikan minum air putih hangat
- Memberikan mukolitik NAC 200 mg PO

ttd
Ns. Ali

20/06/2021 Ners - Memonitor pola napas

11.08
Hasil: RR 22 x/menit, kedalaman normal
- Memonitor bunyi napas
Hasil: wheezing menurun
- Memonitor sputum
- Hasil: Sputum menurun, bening, encer
- Menganjurkan asupan cairan 2000 ml/ hari
- Mengajarkan teknik batuk efektif

ttd
Ns. Ali
Penulisan Catatan Perkembangan Keperawatan

Dokumentasi evaluasi Pernyataan dari

keperawatan dilakukan dalam S
Subjective
pasien/orang lain
bentuk Catatan Perkembangan
dengan format SOAP Data yang dapat
O
Objective
diamati/diukur
Pada setting Rumah Sakit, catatan
perkembangan didokumentasikan

A
pada formular Catatan Perkembangan Interpretasi/kesimpulan
Pasien Terintegrasi (CPPT) berdasarkan DS & DO
Analysis

Target dan rencana yang

P
Plan
dilakukan atas masalah
yang diidentifikasi
Contoh Penulisan Catatan Perkembangan Keperawatan

Ners S: Keluhan sesak dan batuk menurun Manajemen Jalan Napas

20/06/2021
14.00 O: Batuk efektif, RR 18-20 x/menit, 1. Monitor pola napas tiap 2 jam
wheezing menurun 2. Monitor bunyi napas wheezing
A: Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif tiap 2 jam
Perubahan
P: Dalam 4 jam, Bersihan Jalan Napas 3. Monitor sputum tiap 2 jam
interval
meningkat dengan kriteria: Batuk efektif 4. Monitor saturasi oksigen
pemantauan
meningkat, batuk menurun, sputum 5. Posisikan semi Fowler (1→ 2 jam)
menurun, wheezing menurun, SpO2 >94% 6. Berikan minum hangat
7. Berikan oksigen 2 L/ menit via Tambahan
Tambahan nasal kanul tindakan baru
kriteria hasil 8. Kolaborasi pemberian mukolitik
baru ttd
Ns. Umar
NAC 200 mg 3x1 PO
 Contoh Penulisan Catatan Perkembangan Keperawatan (Lanjutan)

Bolehkah
menggabungkan
evaluasi beberapa
diagnosis
keperawatan
dalam satu SOAP’

Ners S: Pasien masih mengeluh sesak dan batuk Manajemen Jalan Napas
20/06/2021
14.00 O: Batuk efektif, RR 18-20 x/menit, 1. Monitor pola napas tiap 2 jam
terdengar wheezing, ronkhi bilateral 2. Monitor bunyi napas wheezing
’TIDAK terutama basal paru, PO2 68, PCO2 54, tiap 2 jam
DIANJURKAN SpO2 89%, HR 102 x/menit 3. Monitor sputum tiap 2 jam
A: 1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif 4. Monitor saturasi oksigen
BAGI PESERTA 2. Gangguan Pertukaran Gas 5. Posisikan semi Fowler
6. Berikan minum hangat
DIDIK ATAU P:
7. Kolaborasi pemberian mukolitik
1. Dalam 4 jam, Bersihan Jalan Napas
PERAWAT meningkat dengan kriteria: Batuk efektif NAC 200 mg 3x1 PO
meningkat, batuk menurun, sputum
BARU’ menurun, wheezing menurun, SpO2 >94%
Terapi Oksigen
1. Monitor efektivitas terapi
2. Dalam 4 jam, Pertukatan Gas
oksigen tiap 2 jam
Meningkat dengan kriteria: sesak napas
2. Berikan oksigen 10 lpm NRM
menurun, PO2 >80, PCO2 35-45.
3. Jelaskan tujuan dan prosedur
ttd terapi oksigen
Ns. Umar 4. Kolaborasi penentuan dosis
oksigen
 APA MASALAH
DOKUMENTASI DI
INDONESIA?

1. Supervisi yang tidak memadai

pada perawat dalam melakukan
dokumentasi
2. Kurangnya kompetensi
melakukan dokumentasi
3. Kurang percaya diri dan motivasi
dalam melakukan dokumentasi

Sumber:
Kamil, H., Rachmah, R., & Wardani, E. (2018). What is the problem with
nursing documentation? Perspective of Indonesian nurses.
International Journal of Africa Nursing Sciences, 9, 111–114.
https://doi.org/https://doi.org/10.1016/j.ijans.2018.09.002
 Terima Kasih
Tim Pokja 3S DPP-PPNI sangat terbuka dengan
saran dan masukan. Silakan dikirimkan ke:
dpp@ppni-inna.org