ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

I DENGAN DIAGNOSA
MEDIS G2P1A0 DI RUANG VK (BERSALIN)
PUSKESMAS PAHANDUT
PALANGKARAYA

DISUSUN OLEH :
Tamara Ananda Agustina
2020-01-14401-038

YAYASAN STIKES EKA HARAP PALANGKARAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PRODI S1 KEPERAWATAN
2022

1
 LEMBAR PERSETUJUAN
Studi Kasus ini diajukan Oleh :
Nama : Tamara Ananda Agustina
NIM : 2020-01-14401-038
Program Studi : S1 Keperawatan
Judul Studi Kasus : Asuhan Keperawatan Intranatal Pada Ny. I Dengan
Diagnosa Medis G2 P1 A0 Di Puskesmas Pahandut
Ditetapkan di : Palangka Raya
Tanggal : 06 Oktober 2022 Eka Harap Palangka Raya

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

( Elin Ria Risty, S.Kep., Ners ) ( Siti Faridah, STr., Keb )

2
 KATA PENGANTAR

Dengan memanjatkan Puji Syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa,

karena atas berkat dan anugerah-Nya sehingga penyusun dapat menyelesaikan
Laporan Pendahuluan yang berjudul “Asuhan KeperawatanIntra NatalPada Ny. I
Dengan G2P1AO DI Puskesmas Pahandut ” Laporan pendahuluan ini disusun
guna melengkapi tugas (PPK II).
Laporan Pendahuluan ini tidak lepas dari bantuan berbagai pihak. Oleh
karena itu, saya ingin mengucapkan terimakasih kepada :
1. Ibu Maria Adelheid Ensia, S.Pd., M.Kes selaku Ketua STIKes Eka Harap
Palangka Raya.
2. Ibu Meilitha Carolina, Ners., S.Kepselaku Ketua Program Studi D3
Keperawatan STIKes Eka Harap Palangka Raya.
3. Ibu Rimba Aprianti, S.Kep., Ners Selaku Penanggung Jawab Mata
Kuliah Praktik Praklinik Keperawatan II Sekaligus selaku pembimbing
akademik yang telah banyak memberikan arahan, masukkan, dan
bimbingan dalam penyelesaian asuhan keperawatan ini.
4. Ibu Elin Ria Risty,S.Kep.,Ners selaku pembimbing akademik yang telah
banyak memberikan arahan, masukkan, dan bimbingan dalam
penyelesaian asuhan keperawatan ini
5. Bapak Siti Faridah, STr., Keb Secara khusus kepada pihak dari Di
Puskesmas Pahandut yang telah memberikan izin tempat.
Saya menyadari bahwa laporan pendahuluan ini mungkin terdapat
kesalahan dan jauh dari kata sempurna. Oleh karena itu penyusun mengharapkan
saran dan kritik yang membangun dari pembaca dan mudah-mudahan laporan
pendahuluan ini dapat mencapai sasaran yang diharapkan sehingga dapat
bermanfaat bagi kita semua

Palangkaraya, 06 Oktober 2022

Tamara Ananda Agustina

3
 DAFTAR ISI

LEMBAR PERSETUJUAN......................................................................................................i

KATA PENGANTAR ...............................................................................................................ii

DAFTAR ISI...............................................................................................................................iii

BAB 1 PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang ...........................................................................................................1

1.2 Rumusan masalah.......................................................................................................2

1.3 Tujuan Penulisan ........................................................................................................3

1.4 Manfaat penulisan ......................................................................................................3

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Konsep Intranatal........................................................................................................5

2.1.1 Definisi.....................................................................................................................5

2.1.2 Anantomi Fisiologi..................................................................................................5

2.1.3 Etiologi.....................................................................................................................12

2.1.4 Klasifikasi ...............................................................................................................13

2.1.5 Patofisiologi.............................................................................................................14

2.1.6 Manifestasi klinis.....................................................................................................17

2.1.7 komplikasi ...............................................................................................................17

2.1.8 Pemeriksa Penunjang...............................................................................................20

2.1.9 Penatalaksanaan Medis ...........................................................................................25

2.3 Konsep Asuhan keperawatan......................................................................................26

2.3.1 pengkajian................................................................................................................26

2.3.2 Diagnosa Keperawatan............................................................................................26

2.3.3 Intervensi.................................................................................................................27

2.3.4 implementasi............................................................................................................27

2.3.5 Evaluasi....................................................................................................................27

BAB 3 ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATAL

3.1 Pengkajian...................................................................................................................28

3.2 Diagnosa keperawatan ...............................................................................................30

3.3 Intervensi ...................................................................................................................31

3.4 Implementasi ..............................................................................................................32

3.5 Evaluasi ......................................................................................................................33

4
BAB 4 PENUTUP

4.1 Kesimpulan ................................................................................................................34

4.2 Saran ..........................................................................................................................34

DAFTAR PUSTAKA.................................................................................................................35

SAP(SATUAN ACARA PENYULUHAN)..............................................................................36

LEAFLET...................................................................................................................................38

BUKTI DOKUMENTASI.........................................................................................................39

LEMBAR KONSUL..................................................................................................................40

5
 BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Persalinan normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada
kehamilan cukup bulan (37-42 minggu) lahir spontan melalui vagina dengan letak
belakang kepala atau ubun-ubun kecil yang berlangsung selama 18 jam, tanpa
komplikasi baik ibu maupun pada janin, tanpa memaai alat bantu serta tidak
melukai ibu maupun janin (bayi) kecuali episiotomy (Anggraeni dkk, 2013).
Fenomena dalam tradisi atau pun adat jawa kesulitan dalam proses persalinan juga
dikhawatirkan terjadi bila ibu hamil melanggar pantang menutup lubang (lubang
semut, misalnya) akan mengganggu ataupun kesulitan proses pengeluaran janin
atau bayi. Padahal faktanya, sulitnya persalinan bukan ditentukan hal itu. Seperti
kita tahu, proses persalinan tergantung pada 3P (power, passage, passanger).
Proses persalinan bisa berjalan lancar jika ketiga komponen tersebut dalam
kondisi baik. Ukuran bayi (passanger) tak terlalu besar agar bisa melalui jalan
lahir (passage). Didukung oleh konstraksi (power) yang teratur dan efektif
sehingga mampu membuka jalan lahir (Larasati, 2013). Tingkat kasus kematian
pada ibu di Indonesia masih tergolong tinggi.
Menurut WHO 2014 Angka Kematian Ibu (AKI) di dunia yaitu 289.000
jiwa, sedangkan AKB di Indonesia masih tinggi. Menurut WHO, pada tahun 2013
AKB di dunia 34 /per 1.000 kelahiran hidup (WHO, 2014). Data profil kesehatan
Indonesia tahun 2013 cakupan pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan
secara nasional pada tahun 2013 adalah sebesar 90,88% sedangkan berdasarkan
Riskesdas 2013, kualifikasi tertinggi penolong saat persalinan dilakukan oleh
bidan (68,6%). (Kementrian Kesehatan RI, 2013). Data dinas kesehatan jumlah
persalinan yang ditolong oleh tenaga kesehatan sejumlah 99,61% dengan jumlah
ibu bersalin normal sebanyak 15.047 cakupan persalinan normal yang ditolong
oleh tenaga kesehatan yang cukup tinggi pada tahun 2016 yaitu 90,88% (Dinas
Kesehatan Jawa Timur, 2016). Di Kabupaten Sidoarjo Tahun 2018 Angka
Kematian Bayi (AKB) mencapai 4,38 per 1.000 kelahiran hidup. Angka ini lebih
rendah dari target tahun 2018 yang ditentukan (5,6 per 1.000 kelahiran hidup) dan

6
turun dibanding tahun 2017 sebesar 6,27 per 1.000 Kelahiran hidup. 2 Pada saat
persalinan normal yang dirasakan seorang ibu saat menjalani persalinan
disebabkan adanya kontraksi serta proses mengeluarkan janinnya. Dari proses
persalinan yang dialami oleh seorang ibu bersalin dapat menyebabkan ruptur atau
sobekan pada jalan lahir. Seringkali mengakibatkan robeknya perineum atau
ruptur perineum. Persalinan dengan ruptur perineum apabila tidak ditangani
secara efektif mengakibatkan perdarahan dan infeksi menjadi lebih berat, serta
pada waktu panjang dapat mengganggu ketidaknyamanan ibu dalam berhubungan
seksual (Saifuddin, 2014). Hal ini pula yang akan menambahkan nyeri sakit saat
melahirkan. Menunjukkan bahwa perjuangan seorang ibu yang sangat berat saat
persalinan yang bisa menyebabkan banyak komplikasi saat persalinan sehingga
perlu peran serta dari tenaga kesehatan khususnya bidan untuk memberikan
penatalaksanaan yang tepat dan juga ibunya sendiri untuk selalu menjaga
kesehatannya saat kehamilan dan setelah bayinya lahir. Kelenturan otot ini sangat
diperlukan karena saat menghadapi persalinan ibu biasanya menghadapi
kecemasan dan panik (Eli, 2011). Selain itu terdapat 5 responden yang melahirkan
bayi dengan berat badan >3600 gram dan sebagian besar robekan perineum yang
dialami ibu pada saat persalinan hanya mengalami robekan sampai dengan derajat
I-I. Hal ini juga diperkuat bahwa yang dapat mengakibatkan terjadinya robekan
perineum yaitu berat janin lebih dari 3500 gram, karena resiko trauma partus
melalui vagina seperti distosia bahu dan kerusakan jaringan lunak pada ibu
(Alamsyah, 2012).
Penatalaksanaan yang menunjang proses kehamilan, kelahiran dan
meminimalkan kejadian laserasi perineum yaitu kelenturan jalan lahir. Wanita
hamil dianjurkan melakukan aktifitas fisik seperti olahraga ringan selama hamil.
Senam hamil adalah salah satu aktivitas fisik yang menjadikan keadaan prima,
dengan melatih kelenturan otot dinding perut dan dasar panggul agar
kandunganya sehat serta mengurangi masalahmasalah yang biasa timbul saat
kehamilandan persalinan (Kemenkes RI, 2013).

7
1.2 Rumusan Masalah
Bagaimana pelaksanaan pemberian asuhan keperawatan pada Ny. IDengan
Intra Natal Care ( INC)

1.3 Tujuan Penulisan

1.3.1 Tujuan Umum
Tujuan umum dari penulisini adalah untuk memberikan Asuhan
Keperawatan pada Ny. I. dengan Intra Natal Care ( INC)

1.3.2 Tujuan Khusus

1.3.2.1.Mahasiswa dapat melengkapi Laporan Studi Kasus Asuhan Keperawatan
pada Ny. I denganIntra Natal Care ( INC)
1.3.2.2Mahasiswa dapat mengidentifikasi pengkajian pada Ny.I dengan Intra
Natal Care ( INC)
1.3.2.3. Mahasiswa dapat merumuskan diagnosa padaNy.I dengan Intra Natal
Care ( INC)

4 1.4 Manfaat Penulisan

1.4.1 Bagi Mahasiswa
Diharapkan agar mahasiswa dapat menambah wawasan dan ilmu
pengetahuan dengan menerapkan proses keperawatan dan memanfaatkan ilmu
pengetahuan yang diperoleh selama menempuh pendidikan di Program Studi S1
Keperawatan STIKes Eka Harap Palangka Raya.

1.4.2 Bagi Klien dan Keluarga

Klien dan keluarga dapat mengetahui bagaimana asuhan keperawatan Intra
Natal care.

1.4.3 Bagi Institusi

1.4.3.1 Bagi Institusi Pendidikan
Sebagai sumber bacaan, referensi dan tolak ukur tingkat kemampuan
mahasiswa dalam penguasaan terhadap ilmu keperawatan dan pendokumentasian
proses keperawatan khususnya bagi mahasiswa STIKes Eka Harap dalam

8
memberikan asuhan keperawatan pada pasien Intra Natal care sehingga dapat
diterapkan di masa yang akan datang.

1.4.3.2 Bagi Institusi Puskesmas

Memberikan gambaran pelaksanaan Asuhan Keperawatan dan

Meningkatkan mutu pelayanan perawatan di Puskesmas kepada pasien dengan
intranatal caremelalui Asuhan Keperawatan yang dilaksanakan secara
komprehensif.

1.4.4 Bagi IPTEK

Dengan adanya laporan studi kasus diharapkan dapat menimbulkan ide-ide
dalam pengembangan ilmu pengetahuan dan teknologi di bidang keperawatan
terutama penembangan dalam pelaksanaan asuhan keperawatan dengan konsep
pendekatan proses keperawatan pelayanan perawatan yang berguna bagi status
kesembuhan klien

9
 BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1Konsep Dasar Persalinan Normal

2.1.1Definisi
Persalinan adalah proses alamiah dimana terjadi dilatasi serviks, lahirnya
bayi dan plasentadari rahim ibu (Buku Acuan APN, 2017). Persalinan normal
adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42
minggu) lahir spontan melalui vagina dengan letak belakang kepala atau
ubunubun kecil yang berlangsung selama 18 jam, tanpa komplikasi baik ibu
maupun pada janin, tanpa memakai alat bantu serta tidak melukai ibu maupun
janin (bayi) kecuali episiotomy (Anggraeni dkk, 2012).

Persalinan adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban keluar
dari uterus ibu. Persalinan dianggap normal jika prosesnya terjadi pada usia
kehamilan cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai adanya penyulit.
Persalinan di mulai sejak uterus berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada
serviks (membuka dan menipis) dan berakhir dengan lahirnya plasenta secara
lengkap. (Sondakh, 2015).

2.1.2Anatomi Fisiologi
A.Power (kontraksi/HIS ibu)
Power disini adalah kekuatan yang mendorong janin dalam persalinan dimana
kekuatan ini dipengaruhi oleh otot rahim atau myometrium berkontraksi dan
memendek (relaksasi) selama kala I
persalinan. Kontraksi atau HIS yang perlu Anda kaji pada ibu bersalin kala I
adalah:
a. Frekuensi: dengan cara menghitung banyaknya kontraksi selama 1 menit
(misalnya, terjadi setiap 3–4 menit).
b. Durasi: dengan cara menghitung lama terjadinya kontraksi, tercatat dalam
hitungan detik (misalnya, setiap kontraksi berlangsung 45–50 detik).

10
c. Intensitas: Kekuatan kontraksi. Hal ini dievaluasi dengan palpasi
menggunakan tangan pada bagian fundus perut ibu dan digambarkan
sebagai:
1) Ringan : dinding rahim mudah menjorok selama kontraksi.
2) Sedang : dinding rahim tahan terhadap lekukan selama kontraksi.
3) Kuat : dinding rahim tidak dapat indentasi selama kontraksi.

Gambar 2.1.2.1 Intensitas, frekuensi dan durasi kontraksi HIS.

11
 Gambar 2.1.2.2 Berbagai kondisi serviks dan dilatasi, menjelang kelahiran
belum ada pembukaan (A), tahap awal kelahiran awal pembukaan (B), dan tahap
pembukaan akhir.

B.Passage (Jalan lahir)

Bagian ini meliputi tulang panggul dan jaringan lunak leher rahim/serviks,
panggul, vagina, dan introitus (liang vagina). Bentuk panggul ideal untuk dapat
melahirkan secara pervaginam adalah ginekoid. Anda bisa melihat berbagai
macam bentuk panggul pada wanita pada Gambar 2.1.2.3 di bawah ini.
Gambar 2.1.2.3 Berbagai tipe panggul (ginekoid, android, anthropoid,
platipeloid).

Untuk struktur tulang panggul, Anda dapat melihat pada Gambar 2.1.2.4 di
bawah ini.

12
Gambar 2.1.2.5 Struktur anatomi panggul (A) dan tulangpanggul(B).
C.Passenger (janin, plasenta dan ketuban)
a. Janin
Passengeryang dimaksud disini adalah penumpang/janin. Passenger/janin
danhubungannya dengan jalan lahir, merupakan faktor utama dalam proses
melahirkan. Hubungan antara janin dan jalan lahir termasuk tengkorak janin,
sikap janin, sumbu janin, presentasi janin, posisi janin dan ukuran janin.
Anda dapat melihat station dari bagian presentasi (kepala janin dalam
hubungannya dengan spina ischiadika) pada Gambar di bawah ini.

13
 Gambar 2.1.2.6 Bagian presentasi (kepala janin dalam hubungannya dengan
spina isciadika. Sedangkan sumbu janin dan presentasi janin dapat dilihat
pada Gambar dibawah ini.
Gambar 2.1.2.7 Sumbu janin: posisi longitudinal (A), transversal (B), dan
posisi oblique (C).
Gambar 2.1.2.8 Presentasi janin: kepala (A), bokong (B), dan punggung (C).
Untuk berbagai presentasi kepala bayi, dapat melihat Gambar 2.1.2.9 di bawah

ini. Gambar 3.8 Berbagai presentasi posisi kepala bayi

Sedangkan presentasi bokong dan posisi janin dapat dilihat pada Gambar
2.1.2.10 berikut ini.

14
 Gambar 2.1.2.10 Presentasi bokong dan posisi janin.
Untuk jenis presentasi janin dan posisi janin, anda dapat melihat Gambar
2.1.2.11 berikut ini.
Gambar 2.1.2.11Berbagai presentasi dan posisi janin.
B. Plasenta
Plasentaadalah produk kehamilan yang akan lahir mengiringi kelahiran
janin, yangberbentuk bundar atau oval, ukuran diameter 15- 20 cm, tebal 2-3 cm,
berat plasenta 500 - 600 gram. Letak plasenta yang normal: pada korpus uteri
bagian depan atau bagian belakang agak ke arah fundus uteri. Bagian plasenta:
permukaan maternal, permukaan fetal, selaput ketuban, tali pusat.

15
 Gambar 2.1.2.12 Plasenta
D. Air Ketuban
Volume air ketuban pada kehamilan cukup bulan kira-kira 1000-1500 cc.
Ciri-ciri airketuban: berwarna putih keruh, berbau amis dan berasa manis,
reaksinya agak alkalis dan netral, dengan berat jenis 1,008.Komposisi: terdiri atas
98% air, sisanya albumin, urea, asam uric, kreatinin, sel-sel epitel, rambut lanugo,
verniks caseosa, dan garam organic. Kadar protein kira-kira 2,6% gram per liter,
terutama albumin.
- Fungsi Air Ketuban
Pada persalinan: selama selaput ketuban tetap utuh, cairan amnion/air
ketuban melindungi plasenta dan tali pusat dari tekanan kontraksi uterus.
Cairan ketuban juga membantu penipisan dan dilatasi cerviks.

2.1.3Etiologi
Penyebab timbulnya persalinan sampai sekarang belum diketahui secara
pasti/jelas, namun beberapa teori menghubungkan dengan faktor
hormonal,struktur rahim, sirkulasi rahim, pengaruh tekanan pada syaraf dan
nutrisi (Hafifah, 2011)
1. Teori penurunan hormon
1-2 minggu sebelum partus dimulai, terjadi penurunan hormon progesterone
dan estrogen. Progesteron berfungsi sebagai penenang otototot polos rahim
dan akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his bila
progesteron menurun.
2. Teori plasenta menjadi tua

16
 Akan menyebabkan turunnya kadar hormon estrogen dan progesteron
menyebabkan kekejangan pembuluh darah yang menimbulkan kontraksi
rahim.
3. Teori distensi rahim
Rahim yang menjadi besar dan merenggang menyebabkan iskemia otot-otot
rahim sehingga mengganggu sirkulasi user 0-plasenta.
4. Teori iritasi mekanik
Dibelakang servik terlihat ganglion servikale (fleksus franterhauss). Bila
ganglion ini digeser dan ditekan misalnya oleh kepala janin akan timbul
kontraksi uterus.
5. Induksi partus (Induction of Labour)
Ditimbulkan dengan jalan gagang laminaria yang dimasukkan dalam kanalis
servikalis dengan tujuan merangsang pleksus frankenhauser, amniotomi
pemecah ketuban. (Yuli R, 2017).

2.1.4Klasifikasi
Berdasarkan cara persalinan dibagi menjadi berbagai klasifikasi :
a. Persalinan spontan
Persalinan yang berlangsung dengan kekuatan ibunya sendiri dan melalui jalan
lahir
b. Persalinan buatan
Persalinan dengan proses persalinan yang berlangsung dengan bantuan tenaga
dari luar, misalnya ekstraksi dengan forceps atau dilakukan section ceasarea
c. Persalinan anjuran
Persalinan yang apabila kekuatan yang diperlukan dalam persalinan
ditimbulkan dari luar dengan jalan rangsangan misalnya pemberian pitocin dan
prostaglandin
Persalinan berdasarkan lama kehamilan dan berat janin, dibagai menjadi berbagai
klasifikasi :
a. Abortus
Pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup di luar kandungan, berat
janin kuran gadari 500 gram dan umur kehamilan lebih dari 20 minggu.
a. Partus imaturus

17
 Pengeluaran buah kehamilan antara 22 minggu sampai 28 minggu atau bayi
dengan berat badan antara 500-999 gram
b. Partus prematuritas
Persalinan sebelum umur kehamilan 28 minggu sampai 36 minggu dan berat
janin kurang dari 100-2499 gram.
c. Partus presipitatus
Persalinan berlangsung cepat, kurang dari 3 jam
d. Partus matures/aterm
Persalinan antara umur hamil 37 minggu sampai 42 minggu dan berat janin di
atas 2500 gram
e. Partus post matures/serotinus
Persalinan melampaui umur kehamilan 42 minggu dan pada janin terdapat
tanda-tanda post maturities

2.1.5Patofisiologi (WOC)
1. Kala I (kala pembukaan)
Kala satu persalinan dimulai sejak awal kontraksi uterus yang teratur dan
meningkat (frekueni, intensitas dan durasi) hingga servik menipis dan
membuka lengkap (10 cm). Kala I pembukaan dibagi menjadi 2 fase :
a. Fase laten : Dimulai sejak awal kontraksi yang menyebabkan penipisan
dan pembukaan serviks secara bertahap. Pembukaan serviks
membukakurang dari 4 cm. Pada umumnya fase laten berlangsung hamper
atau hingga 8 jam.
b. Fase aktif : Frekuensi dan lama kontraksi uterus akan meningkat secara
bertahap (kontraksi dianggap akurat / memadai jika terjadi 3 kali atau lebih
dalam waktu 10 menit, dan berlangsung selama 40 detik atau lebih).
Serviks membuka dari 3 ke 10 cm, biasanya dengan kecepatan 1 cm atau
lebih perjam dan terjadi penurunan bagian terbawah janin (Sukarni, 2013).

2. Kala II (pengeluaran janin)

Kala dua persalinan dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap (10
cm) dan berakhir dengan lahirnya bayi. Kala dua juga disebut sebagai kala

18
 pengeluaran bayi. Proses ini biasanya berlangsung 2 jam pada primi dan 1
jam pada multi. Mekanisme persalinan :
1) Engagement :
a. Diameter biparietal melewati PAP
b. Nullipara terjadi 2 minggu sebelum persalinan
c. Multipara terjadi permulaan persalinan
d. Kebanyakan kepala masuk PAP dengan sagitalis melintang pada PAP
Flexi ringan
2) Descent (turunnya kepala) Turunnya presentasi pada inlet disebabkan oleh
4 hal :
a. Tekanan cairan ketuban
b. Tekanan langsung oleh fundus uteri
c. Kontraksi diafragma dan otot perut (Kalla II)
d. Melurusnya badan janin akibat kontraksi uterus
3) Flexion
Majunya kepala mendapat tekanan dari servik, dinding panggul atau dasar
panggul, flexi (dagu lebih mendekati dada)
4) Rotation internal
a. Bagian terendah memutar kedepan kebawah symphisis
b. Usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir
(Bidang tengah dan PBP)
a. Terjadi bersama dengan majunya kepala
b. Rotasi muka belakang secara lengkap terjadi setelah kepala di dasar
panggul
1) Extension
Deflexi kepala, karena sumbu PBP mengarah kedepan dan atas.
2) Rotation external
Setelah kepala lahir, kepala memutar kembali kearah panggul anak untuk
menghilangkan torsi leher akibat putaran paksi dalam. Ukuran bahu
menempatkan pada ukuran muka belakang dari PBP.
3) Expulsi

19
 Bahu depan dibawah symphisis sebagai hypomoklin, lahir bahu belakang,
bahu depan, badan seluruhnya.(Widia, 2015)

3. Kala III (pengeluaran plasenta)

Persalinan kala tiga dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan
lahirnya plasenta dan selaput ketuban. Tahap ini berlangsung tidak lebih dari
30 menit. Karakteristik pelepasan plasenta ditandai dengan uterus bulat dan
keras, tiba-tiba darah keluar dan tali pusat memanjang (Manurung, 2011).
Kala III terdiri dari 2 fase :
1) Fase pelepasan uri Cara lepasnya uri ada beberapa cara :
a. Schultze : lepasnya seperti kita menutup payung, cara ini paling sering
terjadi. Yang lepas duluan adalah bagian tengah lalu terjadi
retroplasental hematoma yang menolak uri mula-mula pada bagian
tengah kemudian seluruhnya. Menurut cara ini, perdarahan tidak ada
sebelum uri lahir.
b. Duncan : lepasnya uri mulai dari pinggir, jadi pinggir uri lahir duluan.
Darah akan mengalir keluar antara selaput ketuban. Atas serempak dari
tengah dan pinggir plasenta.
c. Fase pengeluaran uri
d. Kutsner : dengan meletakkan tangan serta disertai tekanan pada/diatas
symphysis. Tali pusat ditegangkan maka bila tali pusat masuk artinya
belum lepas.
e. Klien : sewaktu ada his, rahim kita dorong, bila tali pusat kembali
artinya belum lepas. Diam atau turun atinya lepas.
f. Strassman : tegangkan tali pusat dan ketok pada fundus, bila tali pusat
bergetar artinya belum lepas. Tak bergetar artinya sudah lepas. (Ina
Kuswanti dkk, 2014)
4. Kala IV (kala pengawasan)
Persalinan kala empat dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir dua
jam pertama post partum. Tahap ini disebut juga dengan tahap pemulihan Hal
yang perlu dievaluasi dalam kala IV yaitu tanda-tanda vital, kontraksi uterus,
perdarahan pervaginam dan kondisi vesika urinaria(Bobak,2012

20
2.1.6 Manifestasi Klinis
Tanda-tanda permulaan persalinan adalah lightening atau settling atau
dropping yang merupakan kepala turun memasuki pintu atas panggul terutama
pada primigravida. Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun. Perasaan
sering sering atau susah buang air kencing karena kandung kemih tertekan oleh
bagian terbawah janin. Perasaan sakit diperut dan dipinggang oleh adanya
kontraksi-kontraksi lemah di uterus (fase labor pain). Servik menjadi lembek,
mulai mendatar dan sekresinya bertambah bisa bercampur darah (bloody show).
(Hafifah, 2011) Tanda-tanda impartu:

1) Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering dan teratur (Dewi
Setiawati, 2013 : 54)
2) Keluar lendir dan bercampur darah yang lebih banyak, robekan kecil pada
bagian servik (Ai Nursiah dkk, 2014) : 7)
3) Kadang-kadang ketuban pecah (Dewi Setiawati, 2013 : 54)
4) Pada pemeriksaan dalam, servik mendatar (Dewi Setiawati, 2013 : 54)

2.1.7 Komplikasi
a. Persalinan lama (partus lama)
Persalinan lama adalah persalinan yang berlangsung lebih dari 24 jam
pada primigravida, dan lebih dari 18 jam pada multigravida. Persalinan
abnormal terjadi apabila terdapat permasalahan disproporsi antara bagian
presentasi janin dan jalan lahir. Partus lama merupakan perlambatan kecepatan
dilatasi serviks atau penurunan janin. Ada beberapa faktor yang berhubungan
dengan partus lama, antara lain:
1. Disproporsi Sefalopelvik
Kepala bayi lebih besar dari pelvis, maka hal ini menjadi penyebab
janin kesulitan melewati pelvis. Disproporsi sefalopelvik bisa terjadi
akibat pelvis sempit dengan ukuran kepala janin normal, atau pelvis
normal dengan janin besar, atau kombinasi antara bayi besar dan pelvis
sempit.
2. Malpresentasi dan malposisi
Malpresentasi merupakan bagian terendah janin yang berada
disegmen bawah rahim bukan belakang kepala. Sedangkan malposisi
adalah penunjuk (presenting part) tidak berada di anterior. Dalam keadaan
normal presentasi janin adalah belakang kepala dengan penunjuk
ubunubun kecil dalam posisi transversal (saat masuk PAP), dan posisi
anterior (setelah melewati PAP) dengan presentasi tersebut, kepala janin
akan masuk panggul dalam ukuran terkecilnya. Sikap yang tidak normal
akan menimbulkan mal presentasi pada janin dan menyebabkan kesulitan
persalinan. Apabila janin dalam keadaan malpresentasi dan malposisi
maka dapat terjadi persalinan yang lama atau bahkan macet.
3. Kerja uterus yang tidak efesien
Disfungsi uterus mencakup kerja uterus yang tidak terkoordinasikan,
inersia uteri, dan ketidakmampuan dilatasi serviks menyebabkan partus
menjadi lama dan kemajuan persalinan mungkin terhenti sama sekali.
Keadaan ini sering sekali disertai disproporsi dan malpresentasi
4. Primigravidasi
Pada primigravidasi rata-rata laten 8 jam dengan batas normal 20 jam.
Sedangkan fase aktif pada primigravida lebih dari 12 jam merupakan
keadaan abnormal. Maka hal yang pentin merupakan fase kecepata serviks
5. Ketuban pecah dini
Apabila kantong ketuban pecah pada saat serviks masih keras, dan
menutup maka sering terjadi periode laten yang lama, hal ini dikarenakan
oleh ukuran Pintu Atas Panggul (PAP) yang sempit sehingga berpegaruh
terhadap persalinan yaitu pembukaan serviks menjadi lambat dan
seringkali tidak lengkap serta menyebabkan kerja uterus tidak efisien
6. Analgesik dan anastesi yang berlebihan dalam fase laten
Analgesik epidural berlebihan cenderung mengurangi reflex untuk
mengejan, karena saat fase laten keadaan portio masih tebal dengan
pembukaan kurang dari 4 cm, hal ini akan menyebabkan portio semakin
lama untuk menipis sehingga pembukaan menjadi lebih lamban. Analgesik
epidural menurunkan kadar oksitosin alamiah dan merelaksasikan otot
 dasar pelvis yang normalnya keras, bentuk penghilangan nyeri ini
berhubungan dengan penurunan kontraksi dan peningkatan penggunaan
oksitosinintravena (IV), epidural meningkatkan insiden malrotasi,
persalinan lama dan intervensi yang bersangkutan

b. Pendarahan pasca persalinan

Pendarahan pasca persalinan merupakanpendarahan lebih dari 500 cc
yang terjadi setelah bayi lahir pervaginam atau lebih dari 1.000 ml setelah
persalinan abdominal. Perdarahan pasca persalinan terjadi dalam 24 jam
pertama kelahiran. Penyebab utamanya adalah atonia uteri, retensio plasenta,
sisa plasenta, robekan jalan lahir dan inversio uteri.

c. Malpresentasi dan malposisi

Keadaan janin tidak berada dalam presentasi dan posisi yang normal
maka memungkinkan terjadi partus lama atau partus macet. Pada kelahiran ini
harus ditangani di Rumah Sakit yang mempunyai fasilitas yang lebih lengkap
dan dilakukan section caesaria

d. Gawat Janin (fetal distress)

Kondisi saat pasokan oksigen bayi selama persalinan dan setelahnya
tidak tercukupi. pada keadaan ini diketahui dari DJJ yang abnormal, dan
adanya mekonium dalam air ketuban. Normalnya, air ketuban pada bayi
cukup bulan berwarna putih agak keruh, seperti air cucian beras. Jika
tindakan seksio caesarea tidak dilakukan, dikhawatirkan akan terjadi
kerusakan neurologis akibat keadaan asidosis yang progresif.

e. Prolapsus tali pusat

Selama proses melahirkan,tali pusat dapat masuk ke dalam leher rahim
atau serviks terlebih dahulu sebelum air ketuban pecah. Tali pusat bisa keluar
lebih dahulu melalu vegina dibandingkan bayi sehingga menyebabkan
komplikasi saat persalinan. Komplikasi prolapsus merupakan komplikasi
yang sangat bahaya bagi bayi karena aliran darah pada tali pusat bisa
terhambat atau terhenti.
2.1.8Pemeriksaan Penunjang
1)Pemeriksaan Leopold
1.Leopold I
Tujuan Pemeriksaan :
 ▪ Mengetahui tinggi fundus uteri untuk memperkirakan usia
kehamilan
▪ Menenetukan bagian-bagian janin yang berada di fundus uteri
Cara Pemeriksaan : Apabila kepala janin berada di fundus uteri
maka janin dalam presentasi bokong.

 Pemeriksa menghadap kearah ibu

 Mi nta ibu untuk menekuk kaki

 Mulai pemeriksaan dengan mengumpulkan fundus

uteri kearah tengah dengan menggunakan jari - jari
tangan kiri ukur tinggi fundus uteri dengan batasan
Sympisis Pubis - Pusat - Processus Xiipoudeus.
Berdasarkan hasil pengukuran dari pe meriksaan
palpasi dapat diperkirakan usia kehamilan dan
disesuaikan dengan hasil anamnesis HPHT.
Catatan :

Sebelum bulan ke - 3 TFU belum teraba dari luar

Akhir bulan ke - 3 (12 mg) TFU 2 - 3 jari diatas Sympisis Pubis
Akhir bulan ke - 4 (16 mg) TFU ½ Sympis is Pubis – Pusat
Akhir bulan ke - 5 (20 mg) TFU 3 jari dibawah Pusat
Akhir bulan ke - 6 (24 mg) TFU Setinggi Pusat
Akhir bulan ke - 7 (28 mg) TFU 3 jari diatas Pusat
Akhir bulan ke - 8 (32 mg) TFU ½ Pusat – PRX
Akhir bulan ke - 9 ( 36 mg) TFU 3 jari diba wah PRX
Akhir bulan Ke - 10 (40 mg) TFU ½ Pusat – PRX

Setelah fundus uteri terukur lanjutkan untuk meraba

bagian yang berada di fundus. Bila teraba bagian yang bulat
keras dan terasa melenting merupakan sifat dari kepala janin.
 Apabila teraba bagian yang besar bulat dan lunak dan tidak melenting
itu merupakan sifat dari bokong janin. Apabila bokong janin berada di fundus
uteri maka janin dalam presentasi kepala. Namun, apabila teraba bagian yang
melebar dan datar pada fundus uteri merupakan sifat dari punggung janin,
sehingg posisi janin ialah melintang

2.Leopold II
Tujuan Pemeriksaan : Mengetahui bagian-bagian janin yang berada pada
bagian samping kanan dan kiri uterus.
Cara Pemeriksaan :
Setelah melakukan Leopold I pindahkan tangan ke bagian
kanan dan kiri uterus ibu, tangan kanan meraba bagian janin
yang berada di samping kiri uterus sedangkan tangan kiri
menahan pada sisi sebelah nya, begitupula sebaliknya.
Apabila teraba bagian yang keras, datar dan memanjang itu
adalah sifat dari punggung janin, kemudian tentukan pada
bagian sebelah mana punggung janin berada. Lalu, Apabila
pada bagian samping kanan atau kiri ibu teraba
bulat, keras dan melenting (Kepala) dan pada sisi sebaliknya teraba bulat,
besar, dan lunak (bokong) maka janin dalam posisi melintang.

3.Leopold III
Tujuan Pemeriksaan :
 Menentukan presentasi janin
 Menentukan apakah presentasi sudah masuk ke pintu atas panggul Cara
Pemeriksaan:
Setelah meraba samping kanan dan kiri uterus,
pindahkan tangan kiri kearah fundus dan tangan kanan
ke bagian bawah uterus. Apabila teraba keras
dan saat digoyangkan terasa lentingan pertanda
kepala janin. Apabila teraba lunak
dan bila digoyangkan tidak ada lentingan
pertanda bokong janin. Pada saat bagian
 terbawah janin dapat digoyangkan berarti bagian terbawah janin belum
masuk pintu atas panggul, sebaliknya apabila saat digoyangkan bagian
terbawah janin tidak bergoyang, maka bagian terbawah janin belum masuk
Pintu Atas Panggul.

4.Leopold IV
Tujuan Pemeriksaan:
• Memastikan bagian terbawah janin sudah masuk Pintu Atas Panggul
• Menentukan seberapa jauh bagian terbawah janin sudah memasuki pintu
Atas Panggul
Cara Pemeriksaan:
• Pemeriksa merubah posisi menjadi membelakangi ibu
• Minta ibu untuk meluruskan kaki
• Setelah melakukan palpasi Leopold III, pindahkan tangan kesebelah kanan
dan kiri ibu pada perut bagian bawah, raba dan susuri
bagian terbawah janin. Pertemukan ujung-ujung jari
pada tangan kanan dan kiri, apabila dapat jari-jari
dapat bertemu maka disebut Konvergen yang artinya
bagian terbawah janin belum masuk pintu atas
panggul. Apabila ujung-ujung jari tidak dapat
dipertemukan disebut divergen yang artinya sebagian
besar bagian terbawah janin sudah memasuki pintu
atas panggul.
• Pemeriksaan Leopold dapat dilakukan pada usia
kehamilan 28 minggu. Namun pemeriksaan leopold sebelum usia
kehamilan 36 minggu dianggap tidak efektif dikarenakan letak, posisi dan
presentasi janin masih berubah-ubah.

5.Mengukur Tinggi Fundus Uteri (Mc Donald)

Pengukuran tinggi fundus uteri dengan Mc Donald dengan menggunakan
pita meter dimulai dari tepi atas symfisis pubis sampai fundus uteri.
Tujuan pemeriksaan TFU dengan Mc Donald ialah :
a) Untuk mengetahui pembesaran uterus sesuai dengan usia kehamilan.
 b) Untuk menghitung taksiran berat janin dengan teori Johnson-Tausack,
yaitu
• Jika bagian terbawah janin belum masuk PAP
Taksiran Berat Janin = (TFU-12) x 155
• Jika bagian terbawah janin sudah masuk PAP
Taksiran Berat Janin = (TFU-11) x 155 Contoh :
Pemeriksaan Mc Donald TFU = 32 cm, Bagian terbawah janin teraba sudah
masuk PAP. Berapakah Taksiran besar janin? Taksiran Berat Janin =
(TFU-11) x 155 = (32 - 11) x 155 = 3255 gram

6. Pemeriksaan Denyut Jantung Janin (DJJ)

Pemeriksaan DJJ pada ibu hamil dengan menggunakan fetoskop atau
Doppler. Bunyi-bunyi yang terdengar berasal dari bayi yaitu bayi meliputi
bunyi jantung, gerakan, dan bising tali pusat. Sedangkan bunyi yang
terdengar dari ibu berasal dari bising usus dan bising aorta Tujuan
Pemeriksaan:
a) Mendengarkan denyut jantung janin sebagai tanda pasti kehamilan dan
menilai apakah janin hidup atau mati
b) Dengan mendengarkan DJJ dapat diketahui presentasi, posisi, letak dan
adanya janin kembar
c) Mendengarkan irama dan menghitung frekuensi denyut jantung janin
sehingga dapat diketahui mengenai kondisi janin dalam kandungan baik
atau dalam keadaan gawat janin

a.Mendengar DJJ dengan fetoskop/ leanec/funandoskop

DJJ akan terdengar pada usia kehamilan 20 minggu dengan leanec

Cara Pemeriksaan
 1. Tentukan area terdengarnya DJJ yang paling keras (Punktum
Maximum) Apabila janin dengan posisi membujur dan presentasi
kepala, maka punktum maksimum berada di area antara pusat dan
symfisis tergantung dengan letak punggung janin. Sedangkan, apabila
janin dalam posisi sungsang dan presentasi bokong, maka punktum
maksimum berada di area pusat dan Processus Xipoideus. Selain itu
melalui pemeriksaan ini dapat diketahui apakah janin tunggal atau
kembar dari DJJ yang terdengar di dua tempat berbeda.
2. Meletakkan fetoskop/leanec pada area punctum maksimum, apabila
sudah terdengar bunyi denyut jantung janin maka pastikan DJJ dengan
cara membedakannya dengan denyut nadi ibu pada arteri radialis
3. Hitung bunyi denyut jantung janin selama 1 menit penuh dan
perhatikan iramanya, frekuensi DJJ normal pada janin ialah 120-160x/
menit.

b.Menggunakan Doppler
a) Nyalakan doppler, untuk memeriksa apakah doppler dapat digunakan
b) Usahakan jelly pada abdomen ibu dioleskan pada daerah yang telah
ditentukan.kegunaan jelly adalah sebagai kontak kedap udara antara
kulit abdomen dengan permukaan sensor.
c) Tempatkan doppler pada daerah yang akan didengarkan, kemudian
tekan tombol start untuk mendengarkan djj
d) Lakukan penyesuaian volume seperluya dengan menggunakan tombol
pengaturan volume
e) Lihat djj pada angka yang ditujukan melalui monitor.

c. Rekaman kardiotografi.
Pemantauan secara berkala denyut jantung janin dengan stetoskop
leance atau doptoneyaitu sebuah alat elektronik untuk mendenganr denyut
 jantung janin. Dilakukan padakala 1 untuk mengetahui kekuatan dan sifat
kontraksi rahim serta kemajuan persalinan.
d. Partograf.
Adalah suatu alat untuk memantau kemajuan proses persalinan dan
membantu petugaskesehatan dan mengambil keputusan dalam
penatalaksanaan pasien. Partografberbentuk kertas grafik yang berisi
data ibu, janin dan proses persalinan. Partografdimulai pada pembukaan
mulut rahim 4 cm (fase aktif).
e. Ultrasonografi (USG).
Digunakan untuk mendeteksi keadaan dan posisi janin dalam
kandungan.

2.1.9Penatalaksanaan Medis
1. Penanganan umum
1) Lakukan evaluasi cepat kondisi ibu
2) Upaya melakukan konfirmasi umur pada bayi
2. Prinsip penanganan
1) Coba hentikan kontraksi uterus atau penundaan kebersalinan
2) Persalinan berjalan terus dan siapkan penanganan selanjutnya. (Yuli R,
2017)
3. Pengobatan / penanganan
1) Dengan menggunakan Magnesium Sulfat : dosis awal 4 gr, intravena
dilanjutkan dengan 1-3 gr/jam. Efeksamping yang ditimbulkan yaitu
depresi pernafasan. Golongan andregenic untuk merangsang reseptor pada
otot polos uterus sehingga terjadi relaksasi dan hilangnya kontraksi. Jenis
obatnya yaitu Tarbutalin dengan dosis 0,25 mg diberikan dibawah kulit
setiap 30 menit maksimum 3 kali, atau Ritodin diberikan secara infus
intravena maksimum 0,35 mg/menit sampai 6 jam setelah kontraksi
hilang dengan dosis pemeliharaan secara oral 10 mg/oral diulang 2-3
kali/jam, dilanjutkan tiap 8 jam sampai kontraksi hilang. Selain itu perlu
membatasi aktivitas atau tirah baring.
 2) Pematangan paru janin dengan pemberian kortiko steroid diberikan pada
umur kebersalinan 34-38 minggu dan 24 jam sebelum persalinan,
pemberian surfaktan.
3) Pemberian antibiotic
Obat oral yang di anjurkan diberikan adalah eritromisin 3 x 500 mg,
selama 3 hari. Obat pilihan lain adalah ampisilin 3 x 500 mg selama 3
hari atau dapat menggunakan antibiotic lain seperti klindamisin. Tidak
digunakan pemberian ko-amoksiklaf karena resiko NEC.
4) Cara persalinan
Bila janin presentasi kepala, maka diperbolehkan partus pervagina bisa
dilakukan episiotomy dengan menggunakan forcep untuk mengurangi
trauma pada kepala dan melindungi kepala janin. Section caesarea tidak
memberikan prognosis yang lebih baik bagi bayi, bahkan merugikan
ibu.Prematuritas jangan dipakai sebagai indikasi untuk melakukan section
caesarea. Oleh karena itu, section caesarea hanya dilakukan atas indikasi
obstetric. Pada letak sunsang 30-34 minggu, section caesarea dapat
dipertimbangkan. Setelah kebersalinan lebih dari 34 minggu, Persalinan
dibiarkan terjadi karena morbiditas dianggap sama dengan kebersalinan
aterm
5) Metode kanguru untuk merawat bayi premature
Metode kanguru mampu memenuhi kebutuhan asasi bayi berat lahir
rendah dengan menyediakan situasi dan kondisi yang mirip dengan rahim
ibu, sehingga member peluang untuk dapat beradaptasi dengan dunia luar.

2.3 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

2.3.1 Pengkajian Keperawatan
a. Pengkajian Keperawatan pada pasien dengan ansietas menurut (Stuart,
2007) yaitu:
Identitas Klien
 1. Initial:Ansietas lebih rentan terjadi pada wanita daripada laki-laki,
karena wanita lebih mudah stress dibanding pria.
2. Umur : Toddler-lansia
3. Pekerjaan : Pekerajaan yang mempunyai tingkat stressor yang besar.
4. Pendidikan : Orang yang mempunyai tingkat pendidikan yang rendah
lebih rentan mengalami ansietas
b. Alasan Masuk
Sesuai diagnosa awal klien ketika pertama kali masuk rumah sakit.
c. Faktor Predisposisi
1. Dalam pandangan psikoanalitis, ansietas adalah konflik emosional
yang terjadi antara dua elemen kepribadian : id dan superego.
2. Menurut pandangan interpersonal, ansietas timbul dari perasan takut
terhadap ketidaksetujuan dan penolakan interpersonal. Ansietas juga
berhubungan dengan perkembangan trauma, seperti perpisahan dan
kehilangan, yang menimbulkan kerentanan tertentu.
3. Menurut pandangan perilaku, ansietas merupakan produk frustasi
yaitu segala sesuatu yang mengganggu kemampuan individu untuk
mencapai tujuan yang diinginkan
4. Kajian keluarga menunjukan bahwa gangguan ansietas biasanya
terjadi dalam kelurga. Gangguan ansietas juga tumpang tindih antara
gangguan ansietas dengan depresi
d. Fisik
Tanda Vital:
TD : Meningkat, palpitasi, berdebar-debar bahkan sampai pingsan.
N : Menurun
S : Normal (36˚C - 37,5˚C ), ada juga yang mengalami hipotermi
tergantung respon individu dalam menangania ansietasnya
P : Pernafasan , nafas pendek, dada sesak, nafas dangkal, rasa
tercekik terengah- engah
1) Ukur : TB dan BB: normal (tergantung pada klien)
 2) Keluhan Fisik : refleks, terkejut, mata berkedip-kedip, insomnia,
tremor,kaku, gelisah, wajah tegang, kelemahan umum, gerakan
lambat, kaki goyah.
Selain itu juga dapat dikaji tentang repon fisiologis terhadap ansietas
(Stuart, 2007):
B1 : Nafas cepat, sesak nafas, tekanan pada dada, nafas dangkal
pembengkakan pada tenggorokan, terengah-engah.
B2 : Palpitasi, jantung berdebar, tekanan darah meningkat, rasa ingin
pingsan, pingsan, TD ↓, denyut nadi ↓.
B3 : Refleks ↑, reaksi terkejut, mata berkedip-kedip, insomnia, tremor,
rigiditas, gelisah, wajah tegang.
B4 : Tidak dapat menahan kencing, sering berkemih.
B5 : Kehilangan nafsu makan, menolak makan, rasa tidak nyaman
pada abdomen, nyeri abdomen, mual, nyeri ulu hati.
B6 : Lemah.

e. Psikososial:
Konsep diri:
1) Gambaran diri : wajah tegang, mata berkedip-kedip, tremor,
gelisah, keringat berlebihan.
2) Identitas : gangguan ini menyerang wanita daripada pria serta
terjadi pada seseorang yang bekerja dengan sressor yang berat.
3) Peran : menarik diri dan menghindar dalam keluarga / kelompok /
masyarakat.
4) Ideal diri : berkurangnya toleransi terhadap stress, dan
kecenderungan ke arah lokus eksternal dari keyakinan kontrol.
5) Harga diri : klien merasa harga dirinya rendah akibat ketakutan
yang tidak rasional terhadap objek, aktivitas atau kejadian tertentu.
Hubungan Sosial:
1) Orang yang berarti: keluarga
2) Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat: kurang berperan
dalam kegiaran kelompok atau masyarakat serta menarik diri dan
menghindar dalam keluarga / kelompok / masyarakat.
 3) Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: +
Spiritual:
1) Nilai dan keyakinan
2) Kegiatan ibadah
f. Status Mental:
1) Penampilan : pada orang yang mengalami ansietas berat dan panik
biasanya penampilannya tidak rapi.
2) Pembicaraan : bicara cepat dan banyak, gagap dan kadang-kadang
keras.
3) Aktivitas motorik : lesu, tegang, gelisah, agitasi, dan tremor.
4) Alam perasaan : sedih, putus asa, ketakutan dan khawatir.
5) Afek : labil
6) Interaksi selama wawancara: tidak kooperatif, mudah tersingung
dan mudah curiga, kontak mata kurang.
7) Persepsi : berhalusinasi, lapang persepsi sangat sempit dan tidak
mampu menyelesaikan masalah.
8) Proses pikir : persevarsi
9) Isi pikir : obsesi, phobia dan depersonalisasi
10) Tingkat kesadaran : bingung dan tidak bisa berorietansi terhadap
waktu, tempat dan orang (ansietas berat)
11) Memori : pada klien yang mengalami OCD (Obsessive Compulsif
Disorder) akan terjadi gangguan daya ingat saat ini bahkan sampai
gangguan daya ingat jangka pendek.
12) Tingkat konsentrasi dan berhitung : tidak mampu berkonsentrasi
13) Kemampuan penilaian : gangguan kemampuan penilaian ringan
14) Daya titik diri : menyalahkan hal-hal diluar dirinya: menyalahkan
orang lain/ lingkungan yang menyebabkan kondisi saat ini.
g. Kebutuhan Persiapan Pulang
1) Kemampuan klien memenuhi/ menyediakan kebutuhan makanan,
keamanan, tempat tinggal, dan perawatan.
2) Kegiatan hidup sehari-hari:
3) Kurang mandiri tergantung tingkat ansietas
 4) Perawatan diri
5) Nutrisi
6) Tidur
h. Mekanisme Koping
Adaptif (ansietas ringan) dan maladaptif (ansietas sedang, berat dan
panik). Menurut Stuart (2007). Individu menggunakan berbagai
mekanisme koping untuk mencoba mengatasinya, ketidakmampuan
mengatasi ansietas secara konstruktif merupakan penyebab utama
terjadinya perilaku patologis. Ansietas ringan sering ditanggulangi
tanpa pemikiran yang sadar, sedangkan ansietas berat dan sedang
menimbulkan 2 jenis mekanisme koping :
1) Reaksi yang berorientasi pada tugas yaitu upaya yang disadari dan
berorientasi pada tindakan untuk memenuhi tuntunan situasi stres
secara realistis
2) Mekanisme pertahanan ego membantu mengatasi ansietas ringan dan
sedang. Tetapi karena mekanisme tersebut berlangsung secara
relative pada tingkat tidak sadar dan mencakup penipuan diri dan
distorsi realitas, mekanisme ini dapat menjadi repon maladaptif
terhadap stres.
i. Masalah Psikososial dan Lingkungan
1) Masalah dengan dukungan kelompok: klien kurang berperan dalam
kegiatan kelompok atau masyarakat serta menarik diri dan
menghindar dalam keluarga/ kelompok/ masyarakat.
2) Masalah berhubungan dengan lingkungan: lingkungan dengan
tingkat stressor yang tinggi akan memicu timbulnya ansietas.
3) Masalah dengan pendidikan: seseorang yang pernah gagal dalam
menempuh pendidikan, tidak ada biaya untuk melanjutkan jenjang
pendidikan berikutnya.
4) Masalah dengan pekerjaan: mengalami PHK, target kerja tidak
tercapai.
5) Masalah dengan perumahan: pasien kehilangan tempat tinggalnya
karena bencana alam, pengusuran dan kebakaran.
 6) Masalah ekonomi: pasien tidak mempunyai kemampuan finansial
dalam mencukupi kebutuhannya sehari-hari dan keluarganya.
7) Masalah dengan pelayanan kesehatan: kurang percaya dengan
petugas kesehatan.
j. Pengetahuan Kurang
Pasien kurang mempunyai pengetahuan tentang faktor presipitasi,
koping, obat-obatan, dan masalah lain tentang ansietas
k. Aspek medik
Diagnosa Medik:
1) Adanya perasaan cemas atau khawatir yang tidak realistic terhadap
dua atau lebih hal yang dipersepsi sebagai ancaman perasaan ini
menyebabkan individu tidak mampu istirahat dengan tenang
(inability to relax)
2) Terdapat paling sedikit 6 dari 18 gejala-gejala berikut:
Ketegangan Motorik:
a) Kedutan otot atau rasa gemetar
b) Otot tegang/kaku/pegel linu
c) Tidak bisa diam
d) Mudah menjadi lelah
Hiperaktivitas Otonomik:
a) Nafas pendek/ terasa berat
b) Jantung berdebar-debar
c) Telapak tangan basah dingin
d) Mulut kering
e) Kepala pusing/rasa melayang
f) Mual, mencret, perut tidak enak
g) Muka panas/ badan menggigil
h) Buang air kecil lebih sering
i) Sukar menelan/rasa tersumbat
Kewaspadaan berlebihan dan Penangkapan Berkurang
a) Perasaan jadi peka/ mudah ngilu
b) Mudah terkejut/kaget
 c) Sulit konsentrasi pikiran
d) Sukar tidur
e) Mudah tersinggung
3) Hendaknya dalam fungsi kehidupan sehari-hari, bermanifestasi
dalam gejala: penurunan kemampuan bekerja, hubungan social, dan
melakukan kegiatan rutin.

2.3.2 Diagnosa Keperawatan

a. Nyeri melahirkan (D.0079)
b. Resiko infeksi (D.0142)
 DiagnosaKeperawatan Tujuan(KriteriaHasil) In terven s iKep eraw ata n R a s i o n a l
1.Nyerimelahirkanberhubungandenganpeningkatanfrekuensidanintensitaskontraksiuterus(SDKID.0079Hal.176) Setelahdilakukantindakankeperawatanselama1x7jamdiharapkannyeriakutdapatteratasidengankriteriahasil ManajemenNyeri(SIKII.08238Hal.201) 1) Meng
etahuilokasi,
1 Observasi:
Tingkat Nyeri (SLKI karakteristik,durasi,frekuens
1) Identifikasi lokasi,
L.08066Hal.145): i,kualitasdanintensitasnyeriy
karakteristik,
1) Keluhan nyerimenurun(5) angdirasakanpasien
2) Meringis menurun(5) 2) Mengetahuiskalanyeriyang
durasi,frekuensi,kualitasdani
3) Gelisahmenurun(5) dirasakanpasien
ntensitasnyeri
4) Perineum terasa 3) Mengetahuifaktoryangmem
2) Identifikasiskalanyeri
tertekanmenurun(5) perberat
3) Identifikasifaktoryangmempe
danmemperingannyeriskala
rberat dan memperingannyeri
beraktivitas
Terapeutik:
4) Salah satu
4) Berikantekniknonfarmakolog
isuntukmengurangirasanyeri
caramenguranginyeriseperti
5) Kontrollingkungan yang
TENS,hipnosis,akupresur,
terapi musik,
biofeedback,terapipijat,
2.3.3 Intervensi Keperawatan

39
 memperberat rasa nyeriEdukasi: Aromaterapi,teknikimajinasiterbimbing,kompreshangat/dingin,terapibermain
6) Jelaskan strategi meredakannyeri 5) Pasiendapatrileks,nyamandantenang
7) Ajarkan teknik 6) Pasiendapatmelakukantindakanmandi
Nonfarmakologis untuk ridenganbenarjikanyeritimbul
mengurangirasanyeri 7) Membantu
Kolaborasi:
8) Kolaborasi pemberian prosespenyembuhandenganmebuatril

analgetik,jika perlu eks,nyamandantenang.

8) Bekerjasamadengandokterdalampemb
eriandosisobatdantindakandependen
perawat,
dimanaanalgetikberfungsiuntuk
memblokstimulasinyeri

2. Resiko infeksi berhubungan dengan adanya luka jahitan perineum di episiotomi Setelahdilakukantindakankeperawatanselama1x7jamdiharapkan ekspetasi kriteria hasil : 1. me mo n i t o r t an d a in f ek s i l o k a l d a n
P e n c e g a h a n I n f e k s i

40
 Tingkat Infeksi s i s te ma t i k
Observasi:
(L.14137) 2. membatasi jumlah pengunjung
1. Monitor tanda gejala infeksi lokal dan
1. Kemerahan 3. memberikan perawatan kulit pada
sistemik
menurun (5) daerah edema
2. Nyeri menurun (5) Terapeutik 4. mencuci tangan sebelum dan
3. Bengkak menurun 2. Batasijumlah pengunjung sesudah kontak dengan pasien dan
(5) lingkungan pasien
3. Berikan perawatan kulitpada daerah
edema 5. mempertahankan teknik aseptik
pada pasien berisiko tinggi
4. Cuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan lingkungan 6. Jelaskan tanda dan gejala infeksi

pasien 7. Ajarkan cara memeriksa luka

5. Pertahankan teknik aseptik pada pasien 8. Anjurkan meningkatkan asupan

berisiko tinggi cairan

Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2. Ajarkan cara memeriksa luka
3. Anjurkan meningkatkan asupan cairan

41
Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian imunisasi, Jika

perlu

42
2.3.4 Implementasi

Implementasi merupakan suatu perwujudan dari perencanaan yang sudah

disusun pada tahap perencanaan sebelumnya. Implementasi merupakan tahap
proses keperawatan dimaan perawat memberikan intervensi keperawatan
langsung dan tidak langsung terhadap klien. Selalu pikirkan terlebih dahulu
ketepatan suatu intervensi sebelum mengimplementasikannya. Pedoman klinis
atau protocol merupakan dokumen berbasis bukti yang membimbing keputusan
dan intervensi untuk masalah keperawatan tertentu. Saat mempersiapkan
pelaksanaan intervensi, lakukan pengkajian ulang pada klien, tinjau dan revisi
rencana asuhan keperawatan yang ada, organisasi sumber daya dan penyampaian
layanan, antisipasi dan cegah komplikasi, sertaimplementasikan intervensi
tersebut.

2.3.5 Evaluasi

Evaluasi dilakukan berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan sebelumnya

dalam perencanaan, membandingkan hasil tindakan keperawatan yang telah
dilaksanakan dengan tujuan yang telah ditetapkan sebelumnya dan menilai
efektivitas proses keperawatan mulai dari tahap pengkajian, perencanaan dan
pelaksanaan (Mubarak, dkk., 2012)

43