ANALISA DATA

DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN

MASALAH
DATA OBYEKTIF PENYEBAB
DS : Pasien mengaatakan tidak Keterbatasan kongnitif
tahu tentang penyakit anemia pada
ibu hamil
Gangguan fungus
kongnitif
DO: Defisit pengetahun
Pasien Tampak tentanga anemia pada ibu
TTV dengan hasil hamil berhubungna
-TD: 100/80 mmHg, Kurang terpapar dengan kurang terpapar
-N: 80 x/menit, imformasi imformasi
-RR: 21 x/menit,
-S: 36,6 0C,
-Lila: 25,5 cm, Ketidaktahuan
-Ukuran Panggul: 97 cm, menemukn sumber
- BB: 59 kg, imformsi
-TB: 167,5 cm,
- DJJ: 142 x/menit,
-HB 10,2g/ld terdapat rendah
-Kongjungtiva pucat
-Taksiran Kelahiran tanggal 02
November 2022
 ANALISA DATA
DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN
MASALAH
DATA OBYEKTIF PENYEBAB
Faktor Lingkungan

Gangguan Pola Tidur

DS :
Lingkungan Tidak nyaman
Pasien mengatakan sulit tidur
malam, istirahat tidur tidak cukup,
waktu tidur hanya 3-4 jam saja
Kebisingan

DO :
,Gangguan Pola Istirahat
-Pasien tampak lemah, Tidur

- konjungtiva pucat
TTV dengan hasil
-TD: 100/80 mmHg,
-N: 80 x/menit,
-RR: 21 x/menit,
-S: 36,6 0C,
 PRIORITAS MASALAH

No. Diagnosa Keperawatan Keperawatan Dasar

1. Gangguan pola tidur berhubungan dengan Pasien mengatakan sulit tidur malam,
istirahat tidur tidak cukup, waktu tidur hanya 3-4 jam saja TTV TD 100/80mmHg S
36,6 Nadi 80x/mnt RR 21x/mnt

2. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terppar imformasi tentang anemia

di buktikan dengan tidak tau tentang penyakit anemi pada ibu hamil. TTV dengan
hasil TD: 100/80 mmHg, N: 80 x/menit, RR: 21 x/menit, S: 36,6 0C, Lila: 25,5 cm,
Ukuran Panggul: 97 cm, BB: 59 kg, TB: 167,5 cm, DJJ: 142 x/menit,HB 10,2g/ld
terdapat rendah Kongjungtiva pucat Taksiran Kelahiran tanggal 02 November 2022
Nama pasien : Ny.B

Umur : 31 Tahun

No. Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

1. Gangguan Pola tidur D.0055
Gangguan kualitas dan kuantitas
waktu tidur akibat faktor eksternal
Setelah di lakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 7 jam
diharapkan ekspetasi dengan
kriteria hasil.
Pola tidur L.05045
1. Keluhan sulit tidur menurun
2. Keluhan sering terjaga
menurun
3. Keluhan tidak puas tidur
menurun
4. Keluhan pola tidur berubah
menurun
5. Keluhan istirahat tidak cukup
menurun
Manajemen Lingkungan 1. Menyiapkan lingkungan yang aman
(I.14514) : dan nyama
Observasi : 2. Pastikan pasien mengenakan pakaian
 Identifikasi kenyamanan nyaman dan bersish
Lingkungan 3. Menanyakan dengan pertanyaan yang
Terapeutik : menimbulkan perasaan senang dan
 Atur posisi dengan rapi dan ringan
terjangkau 4. Mengantur posisi nyaman dan aman
 Atur suhu yang sesuai saat tidur
5. Kontrol waktu tidur
 Sediakan lingkungan yang
bersih dan nyaman
 Sediakan pewangi ruangan
(Jika perlu)
 Hindari pemandangan
lansung ke toilet
 Hindari paparan sinar
matahari secara lansung
 Izinkan membawa barang
 yang disukai
 Izinkan didampingi oleh
keluarga

Edukasi :
 Jelaskan Lingkungan yang
nyaman dan aman

 Ajarkan keluarga pasien

atau kerabat untuk
membuat lingkungan yang
nyaman dan aman
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny.

Ruang Rawat : PKM Pahandut ruang KIA

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

Defisit pengetahuan tentang anemia Setelah di lakukan tindakan Observsi Observsi

pada ibu hamilberhubungan dengan
kirang terpapar imformasi
keperawatan selama 2 x 7 jam
diharapkan ekspetasi dengan kriteria
hasil SKLI halaman 121 L03030
1. Verbalisasi minat dalam belajar
anemia pada ibu hamil mengikat
2. kemampuan menjelaskan tentang
anemia pada ibu hamil
3. perilaku membaik sesuai dengan
Pendidikan Kesehatan yang
diberikan
1.identivikasi kemampuan menerima
imformasi
Terpeutik
1. sediakan materi medi Pendidikan
kesehtan
2.jadwal pendidikn Kesehatan sesuai
kesepkatan
3. berikan kesempatan bertanya
Edukasi
1. jelaskan factor resiko yng
mempengaruhi Kesehatan
1. Untuk mengetahui kesiapan dan
kemampuan pasien dalam
menerima imformasi
Terpeutik
1. mempermudah pasien dlam
menerima imformsi Kesehatan
2. kontrak waktu dengan pasien
3. memberikan kesempatn pada
pasien untuk bertanya agar pasien
paham
Edukasi
untuk meningkatkan pemahaman
pada ibu hamil
Jam, hari dan Implemntasi Evaluasi (SOAP) Pengkajian
Tanggal Tanda Tangan Perawat
Dukungan Tidur l.05174 S : Pasien mengatakan bahwa pola tidurnya masih belum
stabil

07-12 Senin 02- Tindakan

O : Pasien sudah memahami apa yang telah dijelaskan oleh
10-2022
Observasi perawat
-Mengidentifikasi Pola tidur
A : Malasah belum teratasi
- Mengidentifikasi Faktor penggangu tidur
Marta Dila
- Mengidentifikasi makanan dan minuman P : Intervensi dilanjutkan
- Mengidentifikasi Obat
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tanda tangan
Hari/Tanggal
Implementasi Evaluasi (SOAP) dan
Jam
Nama Perawat

Defisit pengetahuan tentang anemia pada ibu hamil S

berhubungan dengn kurang terpapar imformasi Ny.B mengatakan ingin mengetahui lebih
Senin 03-10-2022 banyak tentang anemia pada ibu hamil Marta Dila
1. Mengidentivikasi kesiapan pasien untuk mampu
menerima imformasi tentang anemia pada kehamilan O
Ny.B tampak siap memiliki kemampuan
2. Menjelaskan factor resiko yang mempengaruhi menerima imformasi
Kesehatan dan menjelaskn anemia pada kehamilan
A
3. Kolaborasi dengan keluarga untuk dukungan Masalah belum teratasi
penungkatan Kesehatan pada Ny.B
P
Intervensi Dilanjutkan
 YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
Jalan Beliang No.110 Palangka Raya Telp/Fax. (0536) 3227707
E-Mail : stikesekaharap110@yahoo.com

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN INTRA NATAL

Nama Mahasiswa : ..………………………………….
NIM : ……………………………………
Ruangan Praktik : ……………………………………
Tanggal & Jam Pengkajian : …………………………………...

PENGKAJIAN

I. IDENTITAS KLIEN & PENANGGUNGJAWAB

A. Identitas Klien
Nama :
……………………………………………………………
Tempat / tanggal lahir :
……………………………………………………………
Agama :
……………………………………………………………
Suku Bangsa :
……………………………………………………………
Pendidikan terakhir :
……………………………………………………………
Pekerjaan :
……………………………………………………………
Golongan Darah :
……………………………………………………………
Alamat :
……………………………………………………………
Diagnosa Medis :
……………………………………………………………
Penghasilan Per Bulan :
……………………………………………………………
 Tanggal Masuk RS :
……………………………………………………………
Tanggal Pengkajian :
……………………………………………………………
Nomor Rekam Medik :
…………………………………………………………..
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama :
……………………………………………………………
Umur :
……………………………………………………………
Jenis Kelamin :
……………………………………………………………
Agama :
……………………………………………………………
Suku Bangsa :
……………………………………………………………
Pendidikan terakhir :
……………………………………………………………
Pekerjaan :
……………………………………………………………
Golongan Darah :
……………………………………………………………
Alamat :
……………………………………………………………
Hubungan dengan Klien : …………………………………………………………
II. STATUS KESEHATAN
a. Alasan Kunjungan / Keluhan Utama :
…………………………………………………………........
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………
 b. Riwayat Kesehatan Sekarang (PQRST) :
………………………………………………………….....
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
c. Riwayat Kesehatan Yang Lalu / Yang Pernah Dialami : ..
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………
1. Riwayat Kesehatan Keluarga :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………
2. RIWAYAT OBSTETRIC DAN GINEKOLOGI
Riwayat Ginekologi:
 Riwayat Menstruasi :
Menarche :
……………………………………………………………………
Siklus :
……………………………………………………………………
Lamanya Haid :
…………………………………………………………………....
Banyaknya :
……………………………………………………………………
 Sifat Darah (warna, bau, cair/gumpalan, dysmenorhoe) :
………………………………………………………………………
Gangguan sewaktu menstruasi :
……………………………………………….....
Gejala pre menstruasi :
……………………………………………………
HPHT :
……………………………………………………
Taksiran Persalinan :
…………………………………………………
 Riwayat Perkawinan (suami dan isteri) :
Usia menikahan :
…………………………………………………………………...
Lamanya Pernikahan:
……………………………………………………………….
Pernikahan Ke :
…………………………………………………………………...
 Riwayat Keluarga Berencana :
Jenis kontrasepsi apa yang digunakan sebelum hamil :
……………………………..

Waktu dan lamanya penggunaan :

……………………………………………………

Apakah ada masalah dengan cara tersebut :

…………………………………………
Jenis, kontrasepsi yang direncanakan setelah persalinan sekarang
…………………………….……………………………
Berapa jumlah anak yang direncanakan oleh
keluarga……………………………………………

Riwayat Obstetri :

No Tgl Um Jenis Tempat/ Jenis BB Masalah Keada

 ur
partu partu Penolon kelami Ha Lahi Nifa an
ham Bayi
s s g n mil r s Anak
il

a. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu : G ….. P ….. A …..
Keterangan :
 Masa hamil : tekanan darah tinggi, bengkak, infeksi saluran perkemahan,
perdarahan, premature, dll
 Masalah Lahir/persalinan : SC atas indikasi ……………….., perdarahan,
kejang-kejang, dll
 Masalah Nifas : perdarahan, infeksi, anemia, dll
 Masalah bayi : pernapasan, makanan, ikterus, cacat, meninggal dalam
kandungan, meninggal setelah lahir, dll
 Keadaan Anak : hidup / mati, sebab kematian :
………………………………...

b. Riwayat Kehamilan Sekarang.

 Amenorhoe :
………………………………………………………………………………
…...
 Keluhan waktu hamil :
………………………………………………………….
 Gerakan anak pertama di rasakan :
………………………………………………
 Imunisasi :
………………………………………………………………………………
……
 Penambahan BB selama hamil :
…………………………………………………
 Pemeriksaan kehamilan : teratur / tidak
 Tempat pemeriksaan dan hasil pemeriksaan :
……………………………………

3. PEMERIKSAAN FISIK
Subjektif Objektif
1. Keadaan Umum Suhu ………...…………………………….…
BB sebelum hamil 0
C
……………………… kg Nadi ………………………………..... x/menit
Tekanan Darah ………………..……. x/menit
BB ……………………………………………
kg
Tinggi Badan ………………………………
cm
Kesadaran
2. Kepala
 ……………………………………..
Turgor Kulit
3. Muka …………………………………...
Rasa bengkak?
……………………………. ………………………………………………...
..
………………………………………………
4. Mulut ….
Keluhan
………………………………….. Hyperpigmentasi …………………………….
. Cloasma gravidarum ………………………...
Edema
………………………………………….
Simetris
5. Mata ………………………………………..
Keluhan
………………………………….. Mukosa mulut & bibir ……………………….
. Keadaan gigi
………………………………….
Fungsi Pengecapan …………………………...
6. Hidung Keadaan Mulut …………………………….....
Keluhan Fungsi menelan
………………………………….. ……………………………….
.
Ukuran pupil
………………………………….
7. Telinga Konjungtiva
Keluhan …………………………………...
………………………………….. Sklera
. …………………………………………..
Fungsi Penglihatan …………………………...
8. Leher
Pembengkakan
Reaksi alergi
…………………………...
…………………………………..
Pernah flu
9. Daerah dada ……………………………………..
Jantung dan paru-paru …. Frekuensinya dalam 1 tahun ………………..
………………... Perdarahan/peradangan ……………………..
Keadaan/kebersihan ………………………….

Keadaan
Payudara …………………. ……………………………………….
………………... Fungsi pendengaran …………………………

Pembesaran kel.Tyroid ………………………

Distensi vena jugularis ………………………
10. Abdo Pembesaran KGB
men ……………………………..
 Sesak napas
……………………………………
Batuk
11. Genit …………………………………………...
alia Eksterna Sakit dada
……………………………………..
Suara napas
…………………………………...
12. Anus Bunyi jantung
………………………………....
Palpitasi
………………………………………..

13. Ekstre ………………………………………………

mitas ….
………………………………………………
….
………………………………………………
….
14. Pemer ………………………………………………
iksaan Dalam ….

………………………………………………
….
………………………………………………
….
………………………………………………
….
………………………………………………
….
………………………………………………
….

………………………………………………
….
………………………………………………
….
………………………………………………
….
………………………………………………
….

………………………………………………
….
………………………………………………
….
………………………………………………
….
………………………………………………
….

………………………………………………
….
………………………………………………
….
………………………………………………
….
………………………………………………
….

………………………………………………
….
………………………………………………
….
………………………………………………
….
………………………………………………
….

Ukuran panggul dalam :

- Promonotorium …………………………...
- Linea inominata …………………………..
- Dinding samping …………………………
- Spina Ischiadika
…………………………..
- Sacrum
……………………………………..
- CV ………….…...…. CD ………….
……..
Vulva/vagina :
- Edema/tumor/penyempitan ……………..

Portio :
- Konsistensi
………………………………...
- Pendataran
………………………………...
- Pembukaan
………………………………..
- Hodge/bagian terendah ………………….
- Selaput Ketuban
…………………………..
- Presentasi
………………………………….
- Posisi
……………………………………….
4. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI
1. Pola Nutrisi :
………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
………………..
………………………………………………………………………………………
……………….............................................................................................................
...................................................
………………………………………………………………………………………
………………..…....................................................................................................
2. Pola Eliminasi
a. Buang Air Kecil (BAK) :
………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………
……………….………
3. Buang Air Besar (BAB) :
…………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………
…………..
………………………………………………………………………………………
……………….............................................................................................................
.......................
4. Pola tidur dan istirahat : …………….
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………
……………….............................................................................................................
...........................................
5. Pola aktivitas dan latihan : …………….
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………
 ……………….............................................................................................................
...........................................
6. Personal Hygiene :
Kulit : …...
………………………………………………………
Rambut : ........................................................................................
.....
Mulut & Gigi :
……………………………………………………………
Pakaian :
……………………………………………………………
Kuku :
……………………………………………………………
Vulva Hygiene :
……………………………………………………………
7. Ketergantungan fisik :
Merokok :
……………………………………………………………………
Minuman Keras :
……………………………………………………………………
Obat-obatan :
……………………………………………………………………
Lain-lain :
……………………………………………………………………

5. ASPEK PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

6. Pola pikir dan persepsi
a. Apakah ibu telah mengetahui cara memberi ASI dan merawat bayi
…………………….........................................................................
b. Apakah klien merencanakan pemberian ASI pada bayinya
……………………………….........................................................
c. Jenis kelamin yang diharapkan
……………………………………………………………….........
 d. Siapa yang membantu merawat bayi di rumah
……………………………………………....................................
e. Apakah hamil ini diharapkan
…………………………………………………………………....
7. Perubahan perilaku
a. Kala I
 Adaptasi nyeri :
……………………………………………………………………
 Pengaturan pernapasan :
…………………………………………………………
 Koping mekanisme terhadap perubahan yang ada :
………………………………
 Penerimaan terhadap proses persalinan
……………………………………………
b. Kala II
 Adaptasi nyeri :
……………………………………………………………………
 Pengaturan pernapasan :
…………………………………………………………
 Koping mekanisme terhadap perubahan yang ada :
……………………………..
 Penerimaan terhadap proses persalinan :
…………………………………………
 Cara mengejan :
…………………………………………………………………
c. Kala III
 Adaptasi nyeri :
……………………………………………………………………
 Koping mekanisme terhadap perubahan yang ada :
………………………………

d. Kala IV
  Adaptasi nyeri :
……………………………………………………………………
 Koping mekanisme terhadap perubahan yang ada :
……………………………....
8. Persepsi diri
 Hal yang amat di pikirkan saat ini :
……………………………………………………
 Harapan setelah menjalani perawatan :
…………………………………………………
 Perubahan yang dirasa setelah hamil :
…………………………………………………
9. Konsep diri
 Body image
…………………………………………………………………………...
 Peran
………………………………………………………………………………......
 Ideal diri
……………………………………………………………………………...
 Identitas diri
……………………………………………………………………………
 Harga diri
………………………………………………………………………………
10. Hubungan/komunikasi
 Bicara : jelas/relevan/mampu mengekspresikan/mampu mengerti orang lain?
 Bahasa utama : ………………………………… Bahasa daerah
 Yang tinggal serumah :
…………………………………………………………………
 Adat istiadat yang di anut :
……………………………………………………………
 Yang memegang peranan penting dalam keluarga :
……………………………………
 Motivasi dari suami :
…………………………………………………………………
 Apakah suami perokok :
………………………………………………………………
  Kesulitan dalam keluarga
………………………………………………………………
11. Kebiasaan seksual
 Gangguan hubungan seksual :
…………………………………………………………
 Pemahaman terhadap fungsi seksual :
…………………………………………………
12. Sistem Nilai – Kepercayaan
 Siapa dan apa sumber kekuatan :
………………………………………………………
 Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda :
……………………………
 Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi) :
Sebutkan kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di RS :
……………………………………………………………………………………
……...
……………………………………………………………………………………
……...
13. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Darah
 HB …………………………………… Golongan Darah/Rh ……….
………………….....................
 Gula Darah …………………………... Leukosit
………………………………………...
 VR/VDRL ……………………………

2. Urine

 Protein ………………………………... Sedimen

………………………………………...
 Reduksi ……………………………….
3. Pemeriksaan tambahan
 TTT/NST …………………………… TTO/OCT
………………………………………
 USG ………………………………… Amnioscopy
……………………………………
 TORCH …………………………….. Rontgent
………………………………………..

I. PENGOBATAN
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……

Palangka Raya,…………………………………
Mahasiswa

…………………………………….………………….

ANALISA DATA
DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN
MASALAH
DATA OBYEKTIF PENYEBAB

PRIORITAS MASALAH
No. Diagnosa Keperawatan Keperawatan Dasar
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : ……………………..

Ruang Rawat : ……………………..

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tanda tangan
Hari/Tanggal
Implementasi Evaluasi (SOAP) dan
Jam
Nama Perawat
 YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
Jalan Beliang No.110 Palangka Raya Telp/Fax. (0536) 3227707
E-Mail : stikesekaharap110@yahoo.com

FORMAT PENGKAJIAN POST PARTUM

Nama Mahasiswa :.........................................................................................

Nim :.........................................................................................
Tempat Ujian :.........................................................................................
Tanggal Pengkajian & Jam : ........................................................................................

A. Pengumpulan data
a. IDENTITAS KLIEN
Nama : .......................................................................................
Tempat/Tgl lahir : .......................................................................................
Agama : .......................................................................................
Suku/Bangsa : .......................................................................................
Pendidikan terkahir : .......................................................................................
Pekerjaan : .......................................................................................
Gol. Darah : .......................................................................................
Alamat : .......................................................................................
Diagnosa Medis : .......................................................................................
Penghasilan perbulan : .......................................................................................
Tanggal masuk RS : .......................................................................................
Tanggal Pengkajian : .......................................................................................
Nomor Medrek : .......................................................................................
b. IDENTITAS SUAMI
Nama : .......................................................................................
Umur : .......................................................................................
Jenis kelamin : .......................................................................................
Agama : .......................................................................................
Suku Bangsa : .......................................................................................
Pendidikan terakhir : .......................................................................................
Pekerjaan : .......................................................................................
 Gol. Darah : .......................................................................................
Alamat : .......................................................................................

b. Status Kesehatan
a. Keluhan utama :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………
b. Kesehatan sekarang : (PQRST)
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………
c. Riwayat Kesehatan yang lalu
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
 …………………………………………………………………………………………
…………………………………
B. Riwayat Kesehatan keluarga
Genogram 3 generasi : .......................................................................................

C. Riwayat obstetric dan ginekologi

1. Riwayat Ginekologi
a. Riwayat Menstruasi :
- Menarche………………………. Lamanya haid : ……………….
- Siklus : ………………………… Banyaknya : ………………….
- Sifat darah (warna, bau/gumpalan, dysmenorhoe) :…………………….
- HPHT : …………………………………………………………………
- Taksiran persalinan : ……………………………………………………
b. Riwayat Perkawinan : (suami dan isteri)
- Lamanya pernikahan : .......................................................................
- Pernikahan yang ke : .......................................................................
c. Riwayat Keluarga Berencana :
- Jenis kontrasepsi apa yang digunakan sebelum hamil:............................
- Waktu dan lamanya penggunaan : .........................................................
- Apakah ada masalah dengan cara tersebut : ..........................................
- Jenis, kontrasepsi yang direncanakan setelah persalinan sekarang :........
- Berapa jumlah anak yang direncanakan oleh keluarga : .........................
2. Riwayat Obstetri
a. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu : G…P….A….

Um Masalah
Tgl Jenis Tempat/ Jenis Keada
ur
No partu partu Penolon kelami BB Ha Lahi Nifa an
ham Bayi
s s g n mil r s Anak
il
b. Riwayat Kehamilan sekarang :
- Keluhan waktu hamil :
- Imunisasi :
- Penambahan BB selama hamil :
- Pemerikasaan Kehamilan :Teratur/Tidak
- Tempat pemeriksaan dan hasil pemeriksaan :....................................................................
c. Riwayat Persalinan sekarang :
- P……………………A………………………
- Tanggal melahirkan :…………………….Jam ……………………….
- Jenis Persalinan : ……………………….. Lamanya persalinan :……...

- Penyulit Persalinan :
- Pendarahan :
- Jenis kelamin bayi :………,BB :………….., APGAR Score :…………
3. Pemerikasaan Fisik
3.1. Ibu
a. Keadaan umum - Suhu………………………….…..0C
- BB sebelum hamil………….kg

- Nadi…………………………x/menit

- Pernapasan:…………………x/menit
- Tekanan Darah………………x/menit
- BB : ……………………………..Kg
- Tinggi badan : …….……………Cm
- Kesadaran : ……...………………….
- Turgor Kulit : ……………………….
b. Kepala - Warna rambut :
- Keadaan : ........................................
c. Muka - Oedema : ........................................
- Cloasma gravidarum :.......................
d. Mulut - Mukosa mulut & bibir :.....................
- Keadaan gigi :...................................
- Fungsi pengecapan :..........................
- Keadaan mulut :................................
- Fungsi menelan :...............................
e. Mata - Konjunctiva: .....................................
- Sklera : ...........................................
- Fungsi Pengelihatan:.........................
f. Hidung - Pendarahan/Peradangan :..................
- Keadaan/kebersihan
g. Telinga - Keadaan : .....................................
- Fungsi pendengaran :........................
h. leher - Pembesaran kel. Tyroid :..................
- Distensi Vena Jugularis:...................
- Pemebesaran KGB : .........................
i. Daerah dada - Suara napas :.....................................
- Jantung dan paru-paru - Bunyi jantung :..................................
- Retraksi dada :...................................

- Payudara - Perubahan : .....................................

- Bentuk buah dada :............................
- Hyperigmentasi areola :....................
- Keadaan puting susu :.......................
- Cairan yang keluar :..........................
- Keadaan/Kebersihan :.......................
- Nyeri/Tegang :..................................
- Skala nyeri : .....................................
j. Abdomen - Tinggi FU : ………………………..
- Kontraksi Uterus :.............................
- Konsistensi Uterus :.........................
- Posisi Uterus :...................................
 - Diastasis RA :...................................
- Bising usus :……………..…x/menit
k. Genetalia Eksterna

Keluhan :…………………….. - Oedema :……………………………

- Varises : ……………………………

- Pembesaran Kel Bartolin :................

- Pengeluaran/lochea :.........................
Warna :
Jumlah :
Bau :
- Blas : ..............................................
l. Anus - Haemorrhoid : ………………………

m. Ekstermitas Atas & Bawah

- Refleks patela : .................................
- Varises : .....................................
- Oedema : .....................................
- Simetris : .....................................
- Kram : .....................................
3.2. Bayi
1. Keadaan umum : .......................................................................
2. Tanda-tanda vital : .......................................................................
3. Kepala : .......................................................................
4. Dada : .......................................................................
5. Abdomen : .......................................................................
6. Genetalia : .......................................................................
7. Anus : .......................................................................
8. Ekstremitas : .......................................................................
4. Pola Aktivitas Sehari-hari
a. Pola Nutrisi
- Frekuensi makan : …………… ………………
- Jenis makanan : …………… ………………
- Makanan yang disukai : …………… ………………
 - Makanan yang tidak disukai : …………… ………………
- Makanan pantang / alergi : …………… ………………
- Nafsu makan : …………… ………………
- Porsi makan : …………… ………………
- Minum (jumlah dan jenis) : …………… ………………
b. Pola Eliminasi
1. Buang Air Besar (BAB)
- Frekuensi : …………… ………………
- Warna : …………… ………………
- Bau : …………… ………………
- Konsistensi : …………… ………………
- Masalah / Keluhan : …………… ………………
2. Buang Air Kecil (BAK)
- Frekuensi : …………… ………………
- Warna : …………… ………………
- Bau : : …………… ………………
- Masalah / Keluhan : …………… ………………
c. Pola tidur dan istirahat
- Waktu tidur : …………… ………………
- Lama tidur/hari : …………… ………………
- Kebiasaan pengantar tidur : …………… ………………
- Kebiasaan saat tidur : …………… ………………
- Kesulitan dalam tidur : …………… ……………
d. Pola aktivitas dan latihan
- Kegiatan dalam pekerjaan : …………… ………………
- Olah raga : ……………
………………
- Mobilisasi dini : …………… ………………
- Kegiatan di waktu luang : …………… ………………
- Menyusui (posisi, cara, frekuensi) : …………… ………………

e. Personel Hygiene
- Kulit :……………………………
………………………………..
 - Rambut : ……………………… ……………………………………..
- Mulut dan Gigi: ……………………… ……………………………….
- Pakaian : ………………………
………………………………………
- Kuku : ………………………
……………………………………..
f. Ketergatungan fisik
- Merokok :……………………………
…………………………………
- Minuman keras : ……………………… ………………………………..................
- Obat-obatan: ……………………… ……………………………………................
- Lain-lain : ………………………
………………………………………
5. Aspek Psikososial dan Spiritual
a. Pola pikir dan persepsi
- Apakah ibu telah mengetahu cara memberi ASI dan memberi makanan tambahan
pada bayi :................................................................................................................
- Apakah ibu merencanakan pemberiaan ASI pada bayinya :...................................
- Jenis kelamin yang diharapkan :..............................................................................
- Siapa yang membantu merawat bayi dirumah :......................................................
- Apakah ibu telah mengetahui nutrisiibu menteteki :...............................................
- Apakah hamil ini diharapkan :.................................................................................
- Apakah ibu merencanakan untuk mengimunisasikan bayinya :..............................
- Apakah ibu telah mengetahui cara memandikan dan merawat tali pusat :.......
b. Persepsi diri
- Hal yang amat dipikirkan saat ini :..........................................................................
- Harapan setelah menjalani perawatan :...................................................................
- Perubahan yang dirasa setelah hamil :.....................................................................

c. Konsep diri
 - Body image :............................................................................................................
- Peran : .....................................................................................................................
- Ideal diri :.................................................................................................................
- Identitas diri :...........................................................................................................
- Harga diri :..............................................................................................................
d. Hubungan/Komunikasi
- Bicara : jelas/relevan/mampu mengekpresikan/mampu mengerti orang lain :........
- Bahasa utama :……………….Bahasa daerah.........................................................
- Yang tinggal serumah :............................................................................................
- Adat istiadat yang dianut :.......................................................................................
- Yang memegang peranan penting dalam keluarga :................................................
- Motivasi daru suami :..............................................................................................
- Apakah suami perokok :..........................................................................................
- Kesulitan dalam keluarga :......................................................................................
e. Kebiasaan Seksual
- Gangguan hubungan seksual :.................................................................................
- Pemahaman terhadap fungsi seksual post partum :.................................................
f. Sistem nilai - kepercayaan
- Siapa dan apa sumber kekuatan :.............................................................................
- Apakah Tuhan, agama, Kepercayaan penting untuk anda :.....................................
- Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam frekuensi) sebutkan :.
- Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan selama di Rumah Sakit,
sebutkan :....................................................................................................
6. Pemerikasaan Penunjang
a. Darah
- HB : ……………….. Golongan darah/Rh.............................................
- Gula darah : ……………….. Leukosit :............................................................
b. Urine
- Protein : ……………….. Sedimen :............................................................
- Reduksi : ………………..
c. Pemeriksaan tambahan
- Rontgent : .........................................................................................................
II. PENGOBATAN
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………

PalangkaRaya,…………………………………………
Mahasiswa

…………………………………….………………….
 ANALISA DATA

DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN

MASALAH
DATA OBYEKTIF PENYEBAB
 PRIORITAS MASALAH

No. Diagnosa Keperawatan Keperawatan Dasar

 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : ……………………..

Ruang Rawat : ……………………..

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tanda tangan
Hari/Tanggal
Implementasi Evaluasi (SOAP) dan
Jam
Nama Perawat
 YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PRODI DIII KEPERAWATAN
Jln. Beliang No. 110 Telp (0536) 3227707

FORMAT PENGKAJIAN PADA AKSEPTOR KB

DATA SUBYEKTIF
A. Identitas
Nama Ibu : ……………… Nama Suami : …………………
Umur : ……………… Umur : ………………...
Suku/Bangsa : ……………… Suku/Bangsa : ………………..
Agama : ……………… Agama : …………………
Pendidikan : ……………… Pendidikan : …………………
Pekerjaan : ……………… Pekerjaan : …………………
Alamat Rumah : ……………… Alamat Rumah: ………………..
Telepon ; ……………… Telepon :………………….

B. Alasan Datang
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
C. Riwayat KB Sekarang
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
D. Riwayat Kesehatan
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
E. Riwayat Kesehatan Keluarga
 ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
F. Riwayat Perkawinan
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

G. Riwayat Obstetri
1. Haid
Menarche :
…………………………………………………………………………………
Lamanya :
…………………………………………………………………………………
Siklusnya :
…………………………………………………………………………………
2. Riwayat Kehamilan dan Persalinan : G………..….P……..…….Ab...............

H. Riwayat KB yang lain

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
I. Data Psikologis
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

J. Pola Kebiasaan Sehari-hari

1. Pola Nutrisi
 …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………............................................................
…………………………………………………………………………………………
…………………
2. Pola Eliminasi
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………….
3. Pola Personal Hygiene
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………..
4. Pola Istirahat dan Tidur
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………
5. Pola Latihan dan Aktifitas
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………

6. Pola Seksualitas
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………

DATA OBYEKTIF
A. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
2. Tanda Vital
TD : …………………………….. mmHg
Nadi : …………………………….. kali/menit
Respirasi : …………………………….. kali/menit
Suhu : ………………………………. 0C
3. BB sekarang : ………………kg
4. Kepala dan rambut

5. Muka
Oedem : …………………………………………..........
Pucat : …………………………………………..........
6. Mata
Conjungtiva : …………………………………………..........
Skelera : …………………………………………..........
Kemampuan penglihatan : …………………………………………..........
7. Mulut
Gigi : …………………………………………..........
Gusi : …………………………………………..........
Mukosa bibir : …………………………………………..........
8. Telinga
Pengeluaran pertelinga : …………………………………………..........
Kemampuan pendengaran: …………………………………………..........

9. Hidung
Pengeluaran hidung : …………………………………………..........
Kemampuan penciuman : …………………………………………..........
10. Leher
Pembesaran kelenjar tiroid : ………………………………………
Pembesaran vena jugularis : ………………………………………
Pembesaran kelenjar getah bening : ……………………………………
11. Mamae
Simetris : …………………………………………..........
Benjolan : …………………………………………..........
Bentuk payudara : …………………………………………..........
Keadaan putting susu : ………………………………………..........
Cairan yang keluar : …………………………………………..........
12. Abdomen
Pembesaran : …………………………………………..........
Warna : …………………………………………..........
Bekas luka : …………………………………………..........
Nyeri tekan : ………………………………………………
13. Genitalia
Vagina: Oedem : ………………………………………
Varises : ………………………………………
Pembesaran Kelenjar : ………………………………………
Pengeluaran cairan : ………………………………………
Kemerahan : ………………………………………
Nyeri : ………………………………………
Gatal : ………………………………………
Anus: Hemoroid : ………………………………………

14. Ekstremitas
Tangan: Kuku : ………………………………………
Oedem : ………………………………………
Kaki: Varises : ………………………………………
Oedem : ………………………………………
Reflek patella : ………………………………………

Palangka Raya, 20
Mahasiswa yang mengkaji

( )
 ANALISA DATA

DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN

MASALAH
DATA OBYEKTIF PENYEBAB
 PRIORITAS MASALAH

No. Diagnosa Keperawatan Keperawatan Dasar

 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : ……………………..

Ruang Rawat : ……………………..

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tanda tangan
Hari/Tanggal
Implementasi Evaluasi (SOAP) dan
Jam
Nama Perawat