BAB I

DEFINISI

A. Ringkasan pasien pulang (resume medis pasien rawat inap) adalah ringkasan pelayanan
yang diberikan oleh DPJP selama perawatan hingga pasien keluar baik dalam keadaan
hidup (sembuh) atau meninggal.

B. Panduan resume medis Rawat Inap bertujuan sebagai acuan dalam menjamin kontinuitas
pelayanan medis dengan kualitas tinggi serta sebagai bahan referensi yang berguna bagi
dokter yang menerima, apabila pasien tersebut dirawat kembali di rumah sakit.

1
 BAB II

RUANG LINGKUP

Instalasi Rawat Inap

1. Dokter spesialis atau Dokter Umum

2. Perawat

2
 BAB III

TATA LAKSANA

1. Resume Medis harus diisi dan ditandatangani oleh DPJP sebelum pasien pulang
2. Resume medis harus dilengkapi oleh DPJP dalam waktu 1x24 jam dan di
dokumentasikan dalam rekam medis ( lembaran putih)
3. Salinan resume medis diberikan kepada pasien / keluarga pasien , saat pasien pulang
(Lembar hijau) saat pasien pulang atas permintaan pasien / keluarga atau praktisis
kesehatan yang akan bertanggung jawab terhadap pelayanan berkelanjutan bagi
pasien.

3
 BAB IV

DOKUMENTASI

RESUME MEDIS BERISI :

1. Identitas Pasien (Nama, umur, jenis kelamin, no.MR)

2. Lama dirawat
3. Tanggal masuk dan keluar
4. Tanggal meninggal
5. Ruang perawatan
6. Dokter yang merawat
7. Dokter yang mengirim
8. Diagnosa awal
9. Diagnosa primer
10. Kode ICD
11. Diagnosa sekunder
12. Anamnese
13. Pemeriksaan fisik :
a. Kesan umum
b. Tanda – tanda Vital
c. Pemeriksaan fisik bermakna
14. Pemeriksaaan penunjang :
a. Laboratorium
b. Rontgen
c. USG
d. Dll.
15. Pengobatan dan tindakan
16. Prognosis
17. Infeksi nosokomial
18. Konsultasi
19. Therapy saat masuk rumah sakit (MRS)
20. Perkembangan penyakit
21. Kondisi saat keluar
22. Penyebab langsung kematian
23. Tanda tangan DPJP