PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RANAP UJUNGJAYA
Jl Rd. Ali Sadikin KM 05 No 02 Ujungjaya-Sumedang Kode Pos 45383
TELP (0233) 8667264 Email : puskesmasujungjaya@yahoo.co.id

SURAT TUGAS
No : 800/ / ST-BOK/ PUSK UJ /VIII/ 2022
Tanggal : 05 Agustus 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Husni Fauzal Ramdan
NIP : 19920401 201903 1 009
Pangkat/ Gol : Penata Tk I / IIIb
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas Ujungjaya

Memberikan tugas kepada :

No Nama/NIP/NRPTT Tanggal Tempat Tujuan Maksud Perjalanan

1 Nora Fitri,S.Tr.Keb 06 Agustus 2022 Puskesmas Ujungjaya Kegiatan Lokakarya
Bulanan

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Ranap Ujungjaya

dr. Husni Fauzal Ramdan

NIP. 19920401 201903 1 009
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RANAP UJUNGJAYA
Jl Rd. Ali Sadikin KM 05 No 02 Ujungjaya-Sumedang Kode Pos 45383
TELP (0233) 8667264 Email : puskesmasujungjaya@yahoo.co.id

Lembar Ke :1
Kode No. :-
Nomor : 800/ / PUSK UJ/ VIII/ 2022

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)
1 Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran dr. Husni Fauzal Ramdan
Nama/NIP Pegawai yang Melaksanakan Perjalanan Nora Fitri,S.Tr.Keb
2
Dinas
3 a. Pangkat dan Golongan -
b. Jabatan/ Instansi Bidan Desa Cibuluh
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas Tingkat C
4 Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan Lokakarya Bulanan

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda 2 (dua)

6 a. Tempat berangkat Desa Cibuluh
b. Tempat tujuan Puskesmas Ujungjaya

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) Hari

b. Tanggal berangkat 06 Agustus 2022
c. Tanggal harus kembali/ tiba di tempat baru* 06 Agustus 2022
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1. 1. 1.
2. 2. 2.
3. 3. 3.
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. UPTD Puskesmas Rawat Inap Ujungjaya
b. Akun b. 1.02.02.2.02.33 Operasional Pelayanan Puskesmas
10 Keterangan lain - lain -

Dikeluarkan di : Sumedang
Pada Tanggal : 05 Agustus 2022
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Husni Fauzal Ramdan

NIP. 19920401 201903 1 009
 I. Berangkat dari : Desa Cibuluh
(Tempat kedudukan)
Ke : Puskesmas Ujungjaya

Pada Tanggal : 06 Agustus 2022

Kuasa pengguna Anggaran

dr. Husni Fauzal Ramdan

NIP. 19920401 201903 1 009
II. Tiba di : Puskesmas Ujungjaya Berangkat dari : Puskesmas Ujungjaya

Pada Tanggal : 06 Agustus 2022 Ke : Desa Cibuluh

Pada Tanggal : 06 Agustus 2022
Kepala Kepala

( ............................................ ) ( ............................................ )
NIP NIP
III. Tiba di : - Berangkat dari : -

Pada Tanggal : - Ke : Desa Cibuluh

Pada Tanggal : -
Kepala Kepala

( ............................................ ) ( ............................................ )
NIP NIP
IV. Tiba di : - Berangkat dari : -

Pada Tanggal : - Ke : Puskesmas Ujungjaya

Pada Tanggal : -
Kepala Kepala

( ............................................ ) ( ............................................ )
NIP NIP
V. Tiba di : Puskesmas ujungjaya Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentigan
(Tempat Kedudukan)
jabatan dalam waktu yang
Pada Tanggal : 06 Agustus 2022 sesingkat-singkatnya.

Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Husni Fauzal Ramdan dr. Husni Fauzal Ramdan

NIP. 19920401 201903 1 009 NIP. 19920401 201903 1 009
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN :
17. Pada lembar I, penandatanganan oleh pengguna anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran (Point (19) (20) dan (21) dilaksanakan bersamaan
dengan tanggal dikeluarkan Surat Perintah (SP)

PA/KPA yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mensyahkan tanggal berangkat/tiba serta bendahara
pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaan.
 LAPORAN KEGIATAN
Nama Kegiatan :
Nama Petugas :
Jabatan :
Lokasi :
Tanggal :
URAIAN KEGIATAN
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
Yang Melaksanakan Tugas

NIP/NRPTT.