Departemen Komunitas Prodi Keperawatan Malang

FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

IDENTIFIKASI DATA
1. Nama Keluarga : KELUARGA Tn. M

2. Alamat : Jl. PERKUTUT NO.57 RT.14 RW.03 DUSUN KRAJAN TENGAH

CURAHLELE BALUNG JEMBER  :0821XXXXXXX

3. Komposisi Keluarga :

NAMA TEMPAT,
JENIS
NO (AKHIR, HUBUNGAN TANGGAL PEKERJAAN PENDIDIKAN
KELAMIN
DEPAN) LAHIR
Malang, 1
1. Tn. M L Suami PNS Sarjana
Sept 1973
Malang, 2 Ibu Rumah
2. Ny. S P Istri SLTA
Sept 1976 Tangga
Malang, 5 Mei
3. Tn. B L Anak Pelajar SLTA
2001

4. Genogram

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan

:Garis perkawinan
: Garis Keturunan
: Garis Serumah

1
Departemen Komunitas Prodi Keperawatan Malang

5. Tipe Bentuk Keluarga : Tradisional

6. Latar Belakang Budaya (Etnis)
6.1. Latar Belakang Etnis Keluarga atau Anggota Keluarga
Keluarga berasal dari keluarga jawa. Ayah dan Ibu berasal dari kota Malang jawa timur.
Suku Jawa

6.2. Tempat Tinggal Keluarga (bagian dari sebuah lingkungan yang secara etnis bersifat
homogen). Uraikan.

Ny. A dan keluarga tinggal di lingkungan dengan suku madura, tetapi dengan mayoritas suku
jawa

6.3. Kegiatan-kegiatan Keagamaan, sosial, budaya, rekreasi, pendidikan (Apakah kegiatan-

kegiatan ini berada dalam kelompok kultur/budaya keluarga). Sebutkan.

Mengikuti kegiatan keagamaan : seperti mengaji bersama, sosial : dengan mengerjakan

pekerjaan rumah bersama sama, budaya : dengan mencium tangan dengan yang lebih
tua, pendidikan : melestarikan bahasa jawa ( krama ).

6.4. Kebiasan-kebiasan diet dan berbusana (tradisional atau modern). Sebutkan.

Tidak ada
6.5. Struktur kekuasaan keluarga tradisional atau ”modern”. Sebutkan.

Tradisional. Keluarga inti { Ayah, Ibu dan Anak}

6.6. Bahasa (bahasa-bahasa) yang digunakan di rumah

Bahasa Indo-Jawa

6.7. Penggunaan jasa-jasa perawatan kesehatan keluarga dan praktisi. (Apakah keluarga
mengunjungi pelayanan praktisi, terlibat dalam praktik-praktik pelayanan kesehatan
tradisional, atau memiliki kepercayaan tradisional asli dalam bidang kesehatan). Uraikan.

Keluarga mengatakan jika ada keluarga yang sakit berkunjung di pelayanan kesehtan
terdekat
7. Identifikasi Religius

7.1. Apakah anggota keluarga berbeda dalam praktik keyakinan beragamaan mereka. Jelaskan.

Tidak

7.2. Seberapa aktif keluarga tersebut terlibat dalam kegiatan agama atau organisasi-organisasi
keagamaan lain. Jelaskan.

Keluarga cukup aktif dalam kegiatan keagamaan. Contohnya, acara maulid nabi di kampung.

7.3. Keluarga menganut agama apa. Sebutkan.

Agama islam

7.4. Kepercayaan-kepercayaan dan nilai-nilai keagamaan yang dianut dalam kehidupan keluarga
terutama dalam hal kesehatan. Sebutkan.

Keluarga berkunjung ke pelayanan kesehatan terdekat jika ada salah satu keluarga yang sakit.
2
Departemen Komunitas Prodi Keperawatan Malang

Dan keluarga meminum madu setiap pagi untuk menjaga kesehatan tubuh, seperti yang
dianjurkan Rasul.

8. Status Kelas Sosial (berdasarkan pekerjaan, pendidikan dan pendapatan)

8.1. Status Ekonomi

Jumlah Pendapatan per Bulan : 5 Juta/ Bulan
Sumber-sumber Pendapatan per Bulan : Pekerjaan Ayah
Jumlah Pengeluaran per Bulan : 4 Juta
Apakah Sumber Pendapatan mencukupi kebutuhan keluarga:
 ya  tidak
Bila tidak, bagaimana keluarga mengaturnya?
Tidak ada Masalah
9. Aktivitas Rekreasi atau Waktu Luang

9.1. Tulislah aktivitas-aktivitas waktu luang dari subsistem keluarga.

Keluarga mengatakan aktivitas yang dilakukan menonton TV bersama, Makan diluar
bersama, dan Liburan ke tempat wisata
RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA
10. Tahap perkembangan keluarga saat ini

Tahap 5 karena anak ada yang kuliah dan ada yang sekolah

11. Sejauh mana keluarga memenuhi tugas-tugas perkembangan yang sesuai dengan tahap
perkembangan saat ini. Jelaskan.
kejadian dan pengalaman-pengalaman kesehatan yang unik atau yang berkaitan dengan kesehatan
(perceraian, kematian, hilang, dll) yang terjadi dalam kehidupan keluarga. Sebutkan.
- Tn. B mengatkan sering sesak nafas dan batuk berdahak

12. Riwayat keluarga mulai lahir hingga saat ini, termasuk riwayat perkembangan dan kejadian-
kejadian dan pengalaman-pengalaman kesehatan yang unik atau yang berkaitan dengan kesehatan
(perceraian, kematian, hilang, dll) yang terjadi dalam kehidupan keluarga. Sebutkan.

Ibu dari Tn. B sebelumnya mempunyai riwayat penyakit hipertensi dan Tn.B terkena riwayat
penyakit yang sama dikarenakan oleh faktor keturunan

13. Keluarga asal kedua orang tua (seperti apa kehidupan keluarga asalnya; hubungan masa silam dan
saat dengan orang tua dari kedua orang tua). Ceritakan.

Keluaraga mengatakan jika keluarga dijodohkan

3
Departemen Komunitas Prodi Keperawatan Malang

DATA LINGKUNGAN
14. Karakteristik Rumah

14.1. Gambar tipe tempat tinggal (rumah, apartemen, sewa kamar, dll). Apakah keluarga memiliki
sendiri atau menyewa rumah ini

Memiliki rumah sendiri

14.2. Gambarkan kondisi rumah (baik interior maupun eksterior rumah). Interior rumah meliputi
jumlah kamar dan tipe kamar (kamar tamu, kamar tidur, dll), penggunaan-penggunaan kamar
tersebut dan bagaimana kamar tersebut diatur. Bagaimana kondisi dan kecukupan perabot.
Apakah penerangan ventilasi, pemanas. Apakah lantai, tangga, susunan dan bangunan yang
lain dalam kondisi yang adekuat. Jelaskan.

Interior rumah meliputi ruang tamu, 4 kamar tidur, 1 kamar mandi, dapur. Penggunaan kamar
diatur cukup baik. Penerangan ventilasi kurang memadai. Kondisi lantai dan susunan
bangunan cukup adekuat.

14.3. Di dapur, amati suplai air minum, penggunaan alat-alat masak, pengamanan untuk
kebakaran. Jelaskan.

Suplai air minum cukup memadai, penggunaan alat-alat masak cukup baik, terdapat
pengamanan untuk kebakaran

14.4. Di kamar mandi, amati sanitasi, air, fasilitas toilet, ada tidaknya sabun dan handuk. Jelaskan.

Terdapat air bersih dan fasilitas toilet cukup memadai

14.5. Kaji pengaturan tidur di dalam rumah. Apakah pengaturan tersebut memadai bagi pada
anggota keluarga, dengan pertimbangan usia mereka, hubungan dan kebutuhan-kebutuhan
khusus mereka lainnya. Jelaskan.

Pengaturan tidur di dalam rumah cukup baik dan memadai bagi anggota keluarga

14.6. Amati keadaan umum kebersihan dan sanitasi rumah. Apakah ada serbuan serangga-serangga
kecil (khususnya di dalam) dan/atau masalah-masalah sanitasi yang disebabkan oleh
kehadiran binatang-binatang piaraan. Jelaskan.

Kebersihan rumah cukup baik, Namun, ada beberapa tempat yang masih di hinggapi
serangga serangga kecil. Tidak ada bintaan piaraan.
14.7. Kaji perasaan-perasaan subjektif keluarga terhadap rumah. Apakah keluarga menganggap
rumahnya memadai bagi mereka. Jelaskan.

Keluarga Menganggap rumahnya memadai bagi mereka.

14.8. Evaluasi pengaturan privasi dan bagaimana keluarga merasakan privasi mereka memadai.
Jelaskan?

Pengaturan privasi keluarga cukup memadai

4
Departemen Komunitas Prodi Keperawatan Malang

14.9. Evaluasi ada dan tidak adanya bahaya-bahaya terhadap keamanan rumah/lingkungan.

Tidak ada bahaya terhadap keamanan rumah/lingkungan

14.10. Evaluasi adekuasi pembuangan sampah. Jelaskan.

Proses pembuangan sampah cukup memadai/adekuat

14.11. Kaji perasaan puas/tidak puas dari anggota keluarga secara keseluruhan dengan
pengaturan/penataan rumah. Jelaskan.

Keluarga merasa puas dengan pengaturan/penataan rumah

15. Karakteristik Lingkungan dan Komunitas Tempat Tinggal yang Lebih Luas

15.1. Apa karakteristik-karakteristik fisik dari lingkungan yang paling dekat dan komunitas yang
lebih luas?
 Tipe lingkungan/komunitas (desa, kota, subkota, antarkota). Sebutkan.

Desa
 Tipe tempat tinggal (hunian, industrial, campuran hunian dan industri kecil, agraris) di
lingkungan. Sebutkan.

Hunian
 Keadaan tempat tinggal dan jalan raya (terpelihara, rusak, tidak terpelihara, sementara
diperbaiki). Jelaskan.

Terpelihara
 Sanitasi jalan, rumah (kebersihan, pengumpulan sampah, dll). Jelaskan.

Kebersihan cukup baik, pengumpulan sampah cukup memadai

 Adanya dan jenis-jenis industri di lingkungan (udara, kebisingan, masalah-masalah
polusi air). Jelaskan.

- Kebisingan tidak ada, masalah polusi air ada PDAM kadang terjadi masalah seketika

15.2. Bagaimana karakteristik demografis dari lingkungan dan komunitas?

 Kelas sosial dan karakteristik etnis penghuni. Sebutkan.

 Ekonomi tercukupi dan karakteristik lemah lembut ramah

 Perubahan-perubahan secara demografis yang berlangsung belakangan ini dalam

lingkungan/komunitas. Jelaskan.

- Adanya perubahan sosial jarang bertemu dikarenakan adanya kesibukan masing masing

5
Departemen Komunitas Prodi Keperawatan Malang

15.3. Pelayanan-pelayanan kesehatan dan pelayanan-pelayanan sosial apa yang ada dalam
lingkungan dan komunitas?
 Fasilitas-fasilitas ekonomi (warung, toko, apotik, pasar). Sebutkan.

Toko, pasar, apotik

 Lembaga-lembaga kesehatan (klinik-klinik, rumah sakit, dan fasilitas-fasilitas gawat
darurat). Sebutkan.

Klinik
 Lembaga-lembaga pelayanan sosial (kesejahteraan, konseling, pekerjaan). Sebutkan.
 Kesejahteraan sosial
15.4. Bagaimana mudahnya sekolah-sekolah di lingkungan atau komunitas dapat diakses dan
bagaimana kondisinya?. Jelaskan.

Akses ke sekolah-sekolah dan komunitas cukup mudah, serta kondisinya cukup baik
15.5. Fasilitas-fasilitas rekreasi yang dimiliki daerah ini. Sebutkan.

Tidak ada fasilitas rekreasi

15.6. Tersedianya transportasi umum. Bagaimana pelayanan-pelayanan dan fasilitas-fasilitas

tersebut dapat diakses (dalam arti, jarak, kecocokan, dan jam, dll) kepada keluarga. Jelaskan.

Transportasi ojek. Pelayanan dan fasilitas tersebut dapat diakses cukup baik kepada keluarga

15.7. Bagaimana insiden kejahatan di lingkungan dan komunitas? Apakah ada masalah
keselamatan yang serius?. Jelaskan.

Tidak ada masalah serius insiden kejahatan di lingkungan dan komunitas

16. Mobilitas Geografis Keluarga

16.1. Sudah berapa lama keluarga tinggal di daerah ini.

23 tahun

16.2. Apakah sering berpindah-pindah tempat tinggal? Jelaskan.

Tidak

17. Hubungan Keluarga dengan Fasilitas-Fasilitas dalam Komunitas

17.1. Siapa di dalam keluarga yang sering menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan?. Sebutkan
tempat pelayanan kesehatannya.

Susi. Di Puskesmas dan Rumah sakit terdekat

17.2. Berapa kali atau sejauh mana mereka menggunakan pelayanan dan fasilitas?

Tidak Sering. Setiap kali keluarga ada yang sakit

17.3. Apakah keluarga memanfaatkan lembaga-lembaga yang ada di Komunitas untuk Kesehatan
Keluarga (JPS, JPKM, Dana Sehat, LSM)?. Sebutkan.

Tidak memanfaat kan lembaga lembaga yang ada di komunitas

6
Departemen Komunitas Prodi Keperawatan Malang

17.4. Bagaimana keluarga memandang komunitasnya?

Keluarga memandang komunitasnya baik

18. Sistem Pendukung atau Jaringan Sosial Keluarga:

18.1. Siapa menolong keluarga pada saat keluarga membutuhkan bantuan, dukungan konseling
aktivitas-aktivitas keluarga (Sebutkan Lembaga Formal atau Informal; Informal: Ikatan
Keluarga, teman-teman dekat, tetangga; Formal: Lembaga Resmi Pemerintah maupun
Swasta/LSM).

Keluarga dekat

STRUKTUR KELUARGA
19. Pola-pola Komunikasi

19.1.  Apakah mayoritas pesan anggota keluarga sesuai dengan isi dan instruksi?

Pesan anggota sesuai dengan instruksi yang diberikan

 Apakah anggota keluarga mengutarakan kebutuhan-kebutuhan dan perasaan-perasaan

mereka dengan jelas?

Iya, anggota mengutarakan kebutuhan dan perasaan mereka dengan jelas.

 Apakah anggota keluarga memperoleh dan memberikan respons dengan baik terhadap
pesan?

Respon keluarga terhadap pesan yang diberikan keluarga baik

 Apakah anggota keluarga mendengar dan mengikuti suatu pesan?

Iya, Anggota keluarga mendengar dan mengikuti pesan dengan baik

 Bahasa apa yang digunakan dalam keluarga?

Bahasa indo-jawa

 Apakah keluarga berkomunikasi secara langsung atau tidak langsung?. Jelaskan.

Keluarga berkomunikasi secara langsung dengan baik

19.2.  Bagaimana pesan-pesan emosional (afektif) disampaikan dalam keluarga? (Langsung,
terbuka)

- Pesan secara langsung : saling mendukung dan mengasihi

Jenis-jenis emosi apa yang disampaikan dalam keluarga?. Sebutkan.

- Emosi bahagia, sedih dan takut

Apakah emosi-emosi yang disampaikan bersifat negatif, positif atau keduanya?. Sebutkan.

- Emosi bahagia : bersifat positif, dan emosi sedih dan takut : bersifat negatif

19.3.  Bagaimana frekuensi dan kualitas komunikasi yang berlangsung dalam keluarga? Jelaskan

7
Departemen Komunitas Prodi Keperawatan Malang

Komunikasi terjadi saat Tn.M atau Ny. S memberikan tugas atau pesan pada anaknya
berjalan dengan baik
Pola-pola umum apa yang digunakan menyampaikan pesan-pesan penting? (langsung,
tidak langsung, sebutkan caranya)

 Pola komunikasi demokratis secara langsung dengan cara saling terbuka dan
menghargai antara satu sama lain orang tua maupun anak - anak

19.4. Jenis-jenis disfungsional komunikasi apa yang nampak dalam pola-pola komunikasi
keluarga?. Sebutkan.

Kebutuhan mendapatkan persetujuan total misal: Ny. A ingin melakukan diet karbohidrat
sedangkan anaknya belom menyetujui

19.5. Adakah hal-hal/masalah dalam keluarga yang tertutup untuk didiskusikan?. Sebutkan.
Ada, misal: Ny. S ingin melakukan diet karbohidrat sedangkan anaknya belom menyetujui

20. Struktur Kekuasaan

Keputusan dalam Keluarga

20.1.  Siapa yang membuat keputusan dalam keluarga?

Ayah dan Ibu

20.2. Siapa yang memutuskan dalam penggunaan keuangan keluarga?

Ibu
Siapa yang memutuskan dalam masalah pindah pekerjaan atau tempat tinggal?
Ayah
Siapa yang mendisiplinkan dan memutuskan kegiatan-kegiatan anak?
Ayah dan Ibu
20.3.  Bagaimana cara keluarga dalam mengambil keputusan (otoriter, musyawarah/
kesepakatan, diserahkan pada masing-masing individu)?
Musyawarah/ Kesepakatan
Apakah keluarga merasa puas dengan pola pengambilan keputusan tersebut?
Keluarga puas dalam pengambilan keputusan
20.4. Atas dasar kekuasaan apa anggota keluarga membuat keputusan? (Kekuasaan tak berdaya,
keahlian, penghargaan, paksaan kekuasaan berdasarkan kekuatan/berpengaruh, kekuasaan
aktif). Sebutkan.

Tn. M karena tuan M sebagai kepala keluarga

20.5. Kekuasaan dalam keluarga didominasi oleh siapa?. Sebutkan dan Jelaskan

Ayah dan Ibu, Karena keputusan orang tua cukup penting bagi keluarga dan anak anaknya

21. Struktur Peran

Struktur Peran Formal

21.1. Posisi dan peran formal apa pada setiap anggota keluarga?
Gambarkan bagaimana setiap anggota keluarga melakukan peran-peran formal mereka.?
Ayah : berperan sebagai suami, sebagai ayah, sebagai pencari nafkah dan pemimpin bagi
keluarga, pengambil keputusan tertinggi dalam keluarganya.

8
Departemen Komunitas Prodi Keperawatan Malang

Ibu : sebagai istri, sebagai ibu, sebagai ibu rumah tangga dan mengurusi semua keperluan
rumah
Anak: sebagai anak, saling membantu dalam menjalankan tugas di rumah

Adakah konflik peran dalam keluarga?. Jelaskan.

Tidak ada
Struktur Peran Informal

21.2.  Adakah peran-peran informal dalam keluarga?. Jelaskan.

Ada
Ayah : peran informal martir, yaitu tidak menginginkan apapun untuk dirinya tetapi
mengorbankan apapun untuk kebaikan keluarga
Ibu : pendamai, yaitu pengambil hati, mencoba menyenangkan, tidak pernah tidak setuju,
berbicara atas nama kedua belah pihak
Anak : pengikut, menerima ide orang lain secara pasif, berfungsi sebagai pendengar dalam
diskusi dan keputusan

 Siapa yang memainkan peran-peran tersebut dan berapa kali peran-peran tersebut sering
dilakukan atau bagaimana peran-peran tersebut dilaksanakan secara konsisten?
Semua anggota keluarga, sering dilakukan secara konsisten
 Tujuan dari peran-peran informal yang dijalankan keluarga adalah: Sebutkan
Agar setiap anggota keluarga memiliki peran sehingga pengaturan dalam keluarga
berjalan dengan baik

21.3. Jika peran-peran informal bersifat disfungsional, siapa yang melaksanakan peran-peran ini
pada generasi sebelumnya?
Tidak ada masalah

21.4. Apa pengaruh/dampak terhadap orang (-orang) yang memainkan peran-peran tersebut?
Berdampak baik bagi yang memainkan peran karena dapat bertanggung jawab dalam
pengambilan keputusan

Analisa Model Peran

21.5. Siapa yang menjadi model dalam menjalankan peran di keluarga?. Sebutkan.

Semua anggota keluaraga. {Ayah, Ibu dan anak)

21.6. Apakah status sosial keluarga mempengaruhi dalam pembagian peran keluarga?
Iya, status sosial mempengaruhi dalam pembagian peran keluarga

21.7. Apakah budaya masyarakat, agama mempengaruhi dalam pembagian peran keluarga?
Tidak

21.8. Apakah peran yang dijalankan oleh anggota keluarga sesuai dengan tahap
perkembangannya?
Iya, sesuai

9
Departemen Komunitas Prodi Keperawatan Malang

21.9.  Bagaimana masalah-masalah kesehatan mempengaruhi peran-peran keluarga?

Iya, karena salah satu anggota keluarga memiliki penyakit menular
 Adakah pengaturan kembali peran-peran baru dalam keluarga (sehubungan dengan
adanya yang sakit, meninggal, pindah, berpisah, dll)?
Tidak ada
 Bagaimana anggota keluarga menerima peran-peran baru/menyesuaikan diri?
Tidak ada
 Apakah ada bukti tentang stress atau konflik akibat peran?
Tidak ada
 Bagaimana respon anggota keluarga yang sakit bereaksi terhadap perubahan atau
hilangnya peran?
Bersedih, takut merasa kehilangan

22. Nilai-Nilai Keluarga

22.1. Apakah ada kesesuaian antara nilai-nilai keluarga dengan kelompok atau komunitas yang
lebih luas?. Jelaskan
Ada. Nilai sosial, nilai religius, nilai moral

22.2. Bagaimana pentingnya nilai-nilai yang dianut bagi keluarga?. Jelaskan

Penting bagi keluarga sendiri dan juga kelompok/komunitas karena berkaitan dengan
interaksi sesama manusia

22.3. Apakah nilai-nilai ini dianut secara sadar atau tidak sadar?
Nilai-nilai tersebut dilakukan secara sadar

22.4. Apakah ada konflik nilai yang menonjol dalam keluarga?. Sebutkan
Tidak ada
22.5. Bagaimana kelas sosial keluarga, latar belakang kebudayaan mempengaruhi nilai-nilai
keluarga?. Jelaskan.

Tidak ada Masalah

22.6. Bagaimana nilai-nilai keluarga mempengaruhi status kesehatan keluarga?. Jelaskan.
Tidak ada masalah

10
Departemen Komunitas Prodi Keperawatan Malang

FUNGSI KELUARGA
23. Fungsi Afektif

Pola Kebutuhan Keluarga – Respons

23.1.  Apakah anggota keluarga merasakan kebutuhan-kebutuhan individu-individu lain dalam

keluarga?
Iya, anggota keluarga merasakan kebutuhan individu dalam keluarga
 Apakah orang tua (suami/istri) mampu menggambarkan kebutuhan-kebutuhan
psikologis anggota keluarganya?
Iya
 Apakah setiap anggota keluarga memiliki orang yang dipercaya dalam keluarga untuk
memenuhi kebutuhan psikologisnya?
Iya

23.2.  Apakah kebutuhan-kebutuhan, keinginan-keinginan, perbedaan dihormati oleh anggota

keluarga yang lain?
Iya, antar anggota keluarga saling menghormati kebutuhan, keinginan, dan perbedaan
 Apakah dalam keluarga ada saling menghormati satu sama lain?
Iya
 Apakah keluarga sensitif terhadap persoalan-persoalan setiap individu?
Antar anggota keluarga saling menghormati persoalan tiap individu, saling mendengarkan
saat bercerita

Saling Memperhatikan (Mutual Naturance), Keakraban, dan Identifikasi

23.3.  Sejauh mana anggota keluarga memberikan perhatian satu sama lain?
Antar anggota keluarga saling membantu apabila mengalami kesusahan, Ibu menyiapkan
makanan untuk semua anggota, orang tua segera membawa ke layanan kesehatan apabila
anak sakit
 Apakah mereka saling mendukung satu sama lain?
Iya

23.4.  Apakah terdapat perasaan akrab dan intim diantara lingkungan hubungan keluarga?
Iya, seperti saling mendengarkan apabila curhat. Menghargai pendapat, memberi solusi
masalah
 Apakah menunjukkan kasih sayang satu sama lain?
Iya, menunjukkan

Keterpisahan dan Keterikatan

23.5.  Bagaimana keluarga menghadapi keterpisahan dengan anggota keluarga?. Jelaskan.

Sedih karena awal ortua selalu bersama tidak pernah meninggalkan dengan waktu yang lama

 Apakah keluarga merasa adanya keterikatan yang erat antara satu dengan yang lainnya?
Iya, antar anggota keluarga sangat terikat erat

11
Departemen Komunitas Prodi Keperawatan Malang

24. Fungsi Sosialisasi

24.1.  Adakah otonom setiap anggota dalam keluarga?. Jelaskan.

Ada, dengan pembagian tugtas masing – masing dan berusaha untuk membuat aman dan
nyaman dalam lingkungan keluarga

 Adakah saling ketergantungan dalam keluarga?

Ada

24.2.  Siapa yang menerima tanggung jawab untuk peran membesarkan anak atau fungsi
sosialisasi?
Ayah dan Ibu
 Apakah fungsi ini dipikul bersama?
Iya
 Jika demikian, bagaimana hal ini diatur?
Saling membantu dalam membesarkan dan mengasuh anak. Menanam ajaran agama
islam anaknya sejak kecil. Jarang menghukum anak dengan membentak dan memukul
anaknya. Mengajarkan anaknya bersosialisasi dengan masyarakat

24.3. Adakah faktor sosial – budaya yang mempengaruhi pola-pola membesarkan anak?. Jelaskan.

Faktor yang mempengaruhi pola asuh ortua terhadap anak yaitu pendidikan dan kepribadian

24.4. Apakah keluarga saat ini mempunyai masalah/resiko dalam mengasuh anak?. Sebutkan.
Tidak ada masalah
24.5.  Apakah lingkungan rumah cukup memadai bagi anak-anak untuk bermain (cocok dengan
tahap perkembangan anak)?
Iya, lingkungan rumah cukup memadai
 Apakah ada peralatan/permainan anak-anak yang cocok dengan usia?
Iya, cocok
25. Fungsi Perawatan Kesehatan

25.1. Keyakinan-keyakinan, nilai-nilai, dan perilaku keluarga:

 Nilai-nilai apa yang dianut keluarga terkait dengan kesehatan?
 - Keluarga tidak menganut nilai tertentu, keluarga menganggap kesehatan itu penting

 Apakah terdapat kekonsistenan antara nilai-nilai kesehatan keluarga dengan

perilakunya?. Jelaskan.

- Konsisten dalam merubah pola hidup sehat

 Kegiatan-kegiatan apa saja peningkatan kesehatan apa saja yang dilaksanakan dalam
keluarga?. Sebutkan.
 Rutin olahraga bersama dihari libur

 Apakah perilaku dari semua anggota keluarga mendukung peningkatan kesehatan

keluarga?. Jelaskan.

- Iyaa,setiap anggota keluarga saling mendukung dan mengingatkan apa yang dapat
meningkatkan kesehatan atau mencegah sakit

12
Departemen Komunitas Prodi Keperawatan Malang

25.2. Definisi dari keluarga tentang sehat/sakit dan tingkat pengetahuan mereka:
 Bagaimana keluarga mendefinisikan kesehatan dan sakit bagi anggota keluarga
 Bagaimana keluarga mendefinisikan kesehatan dan sakit bagi anggota keluarga

 Dapatkan keluarga dapat melaporkan dan mengobservasi gejala-gejala dan perubahan-

perubahan penting pada anggota yang sakit?

- Bisa dengan bimbingan dari perawat / dokter saat melakukan pemeriksaan

 Apa sumber-sumber informasi kesehatan dari anggota keluarga?

 Sumber informasi yang didapat keluarga tentang hipertensi adalah mengurangi
konsumsi garam,melakukan olahraga teratur.

Bagaimana pengetahuan tentang kesehatan diteruskan kepada anggota keluarga?

Cukup mengetahui bahwa kesehatan itu penting
25.3. Status kesehatan keluarga dan kerentanan terhadap sakit yang dirasa/diketahui:
 Apakah keluarga mengetahui bahwa anggota keluarga mengalami masalah kesehatan?
 Iyaa tetapi tidak rinci

 Masalah-masalah kesehatan apa yang saat ini diidentifikasi oleh keluarga?. Sebutkan.

- Sakit kepala dan pusing, mudah lelah dan dada terasa sakit

 Masalah kesehatan apa yang dianggap serius/sangat penting bagi keluarga?. Sebutkan.
TBC
 Tindakan-tindakan yang telah dilakukan keluarga terhadap masalah kesehatan saai ini.
Sebutkan.

Menjaga ventilasi rumah tetap terbuka dan menjaga kesehatan tubuh masing masing
25.4. Praktik diet keluarga:
 Apakah keluarga mengetahui tentang makanan yang bergizi?. Jelaskan.

Iya mengetahui, dengan mengonsumsi makanan 4 sehat 5 sempurna

 Apakah diet keluarga memadai? (catatan riwayat pola-pola makan keluarga untuk tiga
hari). Sebutkan.

Tidak ada diet

 Siapa yang bertanggung jawab terhadap perencanaan, belanja, dan penyiapan makanan?
Ibu
Bagaimana makanan disiapkan? Apakah kebanyakan digoreng, direbus, dipanggang, dimasak
dengan microwave, atau disaji mentah?

Goreng dan sayur

 Jenis makanan yang dikonsumsi keluarga setiap hari?. Sebutkan.

Sayur dan buah dan juga snack ringan

 Apakah ada pembatasan-pembatasan anggaran?

Tidak ada
 Apakah makanan disimpan pada tempat yang benar?. Jelaskan.
Iya makanan disimpan dalam kulkas

 Jadwal makan keluarga (utama dan selingan). Sebutkan.

Fleksibel
13
Departemen Komunitas Prodi Keperawatan Malang

25.5. Kebiasaan tidur dan istirahat:

 Pada jam berapa keluarga biasa tidur?
Pukul 21.30

 Apakah jumlah jam tidur setiap anggota keluarga cukup? Bila tidak, alasannya?
Cukup
 Adakah kesulitan tidur pada keluarga?. Sebutkan.
Tidak ada kesulitan tidur
 Di mana anggota keluarga tidur?
Di tempat tidur masing-masing

25.6. Latihan dan rekreasi:

 Apakah keluarga amenyadari bahwa rekreasi dan lolah raga secara aktif sangat
dibutuhkan untuk kesehatan? (Menyadari/tidak)
Menyadari
 Jenis-jenis rekreasi dan aktivitas-aktivitas fisik apa yang anggota keluarga lakukan
secara reguler?. Sebutkan.
Liburan ke tempat wisata, makan di restoran, olahraga bersama (jalan-jalan)
 Apakah kegiatan-kegiatan ini diikuti oleh semua anggota keluarga atau hanya anggota
tertentu?. Jelaskan.
Semua anggota keluarga
25.7. Kebiasaan penggunaan obat-obatan dalam keluarga:
 Apakah ada kebiasaan penggunaan alkohol, tembakau, kopi, cola atau teh (kafein dan
teobromin, adalah stimulan) yang dilakukan oleh keluarga?
Ayah : kopi
 Apakah anggota keluarga secara reguler menggunakan obat-obatan tanpa resep atau
dengan resep? (dengan resep/tidak)
Dengan resep
 Apakah keluarga menyimpan obat-obatan dalam jangka waktu lama dan
menggunakannya kembali? (Ya/tidak)
Ya
 Apakah obat-obatan diberi label secara tepat dan berada di tempat yang aman, jauh dari
jangkauan anak-anak? (Ya/tidak)
Ya

25.8. Peran keluarga dalam praktek perawatan diri:

 Apa yang keluarga lakukan untuk memperbaiki status kesehatan?. Jelaskan.
Makan makanan bergizi, rajin olahraga bersama, memastikan rumah selalu dalam
keadaan bersih dan cukup udara maupun cahaya
 Apa yang keluarga lakukan untuk mencegah sakit/penyakit?. Jelaskan.
Makan makanan bergizi, rajin olahraga bersama, memastikan rumah selalu dalam
keadaan bersih dan cukup udara maupun cahaya, segera ke pelayanan kesehatan apabila
anggota keluarga ada yang sakit
 Siapa yang membuat keputusan dalam bidang kesehatan dalam keluarga?
Anggota keluarga
 Apakah keluarga mengetahui cara perawatan pada anggota keluarga yang sakit?.
Jelaskan

Iya tau, dibawa kwe pelayanan kesehatan terdekat

25.9. Praktik lingkungan:
 Apakah saat ini keluarga terpapar polusi udara, air, suara dari lingkungan?. Jelaskan.
Tidak

14
Departemen Komunitas Prodi Keperawatan Malang

 Apakah anggota keluarga menggunakan pestisida, cairan pembersih, lem, pelarut,

logam berat, dan racun dalam rumah?. Sebutkan.

Iya menggunakan cairan permbersih, seperti wipol, downy

 Jelaskan bagaimana pola keluarga dalam mandi, cuci, penggunaan jamban.

Mandi 2x sehari, membersihkan jamban 1x seminggu.
 Bagaimana pendapat keluarga tentang kondisi sehat?
Bebas dari penyakit
 Kapan pemeriksaan terakhir terhadap kesehatan dilakukan?
1 bulan lalu
 Apa status imunisasi dari keluarga pada bayi, balita, ibu hamil?. Jelaskan.
Status imunisasi lengkap
25.10. Praktik kesehatan gigi:
 Apakah keluarga teratur dalam pemeriksaan gigi?. Jelaskan
Iya, keluarga melakukan pemeriksaan gigi setiap 6 bulan sekali
 Jelaskan bagaimana keluarga melakukan perawatan gigi?
Rajin menyikat gigi untuk menghindari gigi berlubang
 Apakah ada kebiasaan makan manis (permen, coklat)?
Tidak ada

25.11. Riwayat kesehatan keluarga:

 Buatlah riwayat genetika dan penyakit keluarga pada masa lalu maupun masa sekarang
– diabetes, penyakit jantung, tekanan darah tinggi, kanker, stroke dan reumatik,
penyakit ginjal, tiroid, asma, keadaan alergi lain, penyakit-penyakit darah, dan penyakit
keluarga lainnya.

Keluarga mempunyai penyakit TBC

 Apakah terdapat riwayat penyakit-penyakit keluarga yang berkaitan dengan

lingkungan?
Iya, ruangan yang tertutup maka darinitu keluarga punya penyakit TBC

15
Departemen Komunitas Prodi Keperawatan Malang

25.12. Pelayanan perawatan kesehatan yang diterima:

 Dari praktisi perawatan kesehatan apa dan/atau lembaga perawatan kesehatan apa
anggota keluarga menerima perawatan?
Klinik
 Apakah praktisi atau lembaga ini bertemu dengan semua anggota keluarga dan
memperhatikan kebutuhan-kebutuhan perawatan kesehatan anggota keluarga?
Iya, semua anggota keluarga

25.13. Perasaan dan persepi menyangkut pelayanan perawatan kesehatan:

 Apa perasaan keluarga terhadap jenis-jenis pelayanan perawatan kesehatan bagi
keluarga yang tersedia dalam komunitas?. Jelaskan.

Keluarga cukup senang dengan pelayanan yang diberikan , keluarga merasa terbantu
 Apakah keluarga memiliki pengalaman masa lalu dengan pelayanan perawatan
kesehatan yang keluarga terima?. Jelaskan.

Ada,ketika salah satu keluarga sakit, dibawa di pelayanan kesehatan terdekat.

 Apakah keluarga merasa puas, nyaman, percaya dengan perawatan yang diterimanya
dari pemberi pelayanan kesehatan?. Jelaskan.
Keluarga merasa nyaman dan percaya dengan perawatan yang diterima
 Apa sikap dan harapan keluarga terhadap peran perawat?
Keluarga menunjukkan sikap yang baik terhadap perawat. Keluarga berharap dengan
adanya pelayanan perawatan dapat memperbaiki status kesehatan keluarga
25.14. Pelayanan kesehatan darurat:
 Jika tidak ada pelayanan darurat, apakah keluarga tahu di mana pelayanan darurat
terdekat (menurut syarat-syaratnya) baik untuk anak-anak maupun anggota keluarga
yang dewasa?. Jelaskan.

Keluarga membawa ke mantri terdekat

 Apakah keluarga tahu bagaimana memanggil ambulans dan perawatan paramedis?.

Jelaskan.

Iya tau, keluarga menelfon ambulan terdekat

 Apakah keluarga memiliki suatu perencanaan kesehatan darurat?. Jelaskan.

 Tidak

25.15. Sumber pembiayaan:

 Bagaimana keluarga akan membayar pelayanan-pelayanan kesehatan? Jelaskan.

Keluarga menggunakan asuransi kesehatan

 Apakah keluarga memiliki asuransi swasta atau bantuan medis; haruskan keluarga
membayar penuh atau sebagian?. Jelaskan.

Tidak ada, Membayar penuh

 Apakah keluarga mendapat pelayanan gratis (atau mengetahui pelayanan gratis bagi
mereka)?
Mendapat, dari asuransi kesehatan

16
Departemen Komunitas Prodi Keperawatan Malang

25.16. Transportasi untuk mendapat perawatan:

 Berapa jauh fasilitas perawatan dari rumah keluarga?

Tidak terlalu jauh

 Alat transportasi apa yang keluarga gunakan untuk mencapai fasilitas perawatan?
Mobil
Jika keluarga harus menggunakan angkutan umum, masalah-masalah apa yang timbul dalam
hubungannya dengan jam pelayanan dan lamanya perjalanan ke fasilitas pelayanan kesehatan?.
Jelaskan.
Macet dijalan
KOPING KELUARGA
26.  Sebutkan stressor jangka pendek (< 6 bulan) dan stressor jangka panjang (> 6 bulan) yang saat
ini terjadi pada keluarga?
- jangka pendek: Tn. B mengatakan mudah kecapekan ketika pekerjaan terlalu banyak dan
mengeluh sering sesak dan batuk berdahak tidak kunjung sembuh berbulan bulan
- jangka panjang: Tn.B mengatakan tidak merasa khawatir tentang sakitnya, klien mengatakan
sakit itu nikmat dari Allah SWT.

 Apakah keluarga dapat mengatasi stressor dan ketegangan sehari-hari?. Jelaskan.

 Dapat mengatasi karena sudah sering mengalami gejala TBC

27. Bagaimana keluarga mengatasi masalah tersebut?. Jelaskan.

keluarga mengatakan slalu datang ke rumah sakit apabila merasakan keluhan yang tidak bisa
ditangani sendiri terlebih dahulu.

28.  Strategi koping apa yang digunakan oleh keluarga untuk menghadapi tipe-tipe masalah?
koping apa yang dibuat)?
Strategi yang digunakan Anggota keluarga menyesuaikan kondisi keluarga keluarga jika
terdapat anggota keluarga yang sakit, mau atau tidak dibawa ke fasilitas kesehatan

 Apakah anggota keluarga berbeda dalam cara-cara koping terhadap masalah-masalah mereka
sekarang?. Jelaskan.

Tidak ada

17
Departemen Komunitas Prodi Keperawatan Malang

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR

Tanggal MRS : 28 September 2022 Jam Masuk : 10.00

Tanggal Pengkajian : 28 September 2022 No. RM : 123-456-xxxxx
Jam Pengkajian : 10.00 WIB Diagnosa Masuk: Asma
Hari rawat ke : ke-1

IDENTITAS
1. Nama Pasien : Tn B
2. Umur : 21 tahun
3. Suku/ Bangsa : Jawa
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : Mahasiswa
6. Pekerjaan : Tidak bekerja
7. Alamat : Balung- Jember
8. Sumber Biaya : Mandiri

KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan sesak pada dada dan juga batuk berdahak
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien mengatakan mulai 1 bulan terakhir sesak nafas dan batuk yang tak kunjung usai , lemas dan berat
badan menurun bertahap Pasien dan keluarga cemas akan penyakitnya. Kemudian keluarga pasien membawa
ke IGD dan mendapatkan terapi obat TBC dan dirawat di ruang rawat inap.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Pernah dirawat : ya tidak kapan :…… diagnosa :…………
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak jenis……………………
Riwayat kontrol : .............................
Riwayat penggunaan obat :..............
3. Riwayat alergi:
- Obat ya tidak jenis……………………
- Makanan ya tidak jenis……………………
- Lain-lain ya tidak jenis……………………

4. Riwayat operasi: ya tidak

- Kapan : ……………………
- Jenis operasi : ……………………
5. Lain-lain:
................................................................................................................................................................................
......................................................................................................
RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Ada penyakit keturunan dalam keluarga : Ya tidak
- Jenis : DM (Orangtua)
- Genogram :

PEMERIKSAAN FISIK DAN TANDA-TANDA VITAL

S : 380 C N : 100 x/menit T : 130/70 mmHg RR : 22 x/menit
Kesadaran : Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma

Masalah Keperawatan :

18
Departemen Komunitas Prodi Keperawatan Malang

Sistem Pernafasan
a. RR: 22 x/menit.
b. Keluhan: sesak nyeri waktu nafas (tidak ada keluhan)
Batuk : ada tidak
keterangan : ...................................
Sekret : ada tidak
keterangan : .sekret bisa keluar atau tidak? warna sekret....., ada darah atau tidak....???
Penggunaan otot bantu nafas: ada tidak tampak tarikan intercostae
c. Irama nafas teratur tidak teratur
d. Pola nafas Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes Biot
e. Suara nafas Cracles Ronki Wheezing
f. Alat bantu napas ya tidak
Jenis.....
Masalah Keperawatan : adanya rasa sekret yang menumpuk di
dada pasien

Sistem Kardio vaskuler

a. Keluhan nyeri dada: ya tidak
P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................
b. Irama jantung: reguler ireguler
c. Suara jantung: normal (S1/S2 tunggal) murmur
gallop lain-lain.....
d. Ictus Cordis: ...........................................................................................................
e. CRT : < 2 detik
f. Akral: hangat kering merah basah pucat
panas dingin
g. Sikulasi periferr: normal menurun

Masalah Keperawatan :Tidak ada masalah

Sistem Endokrin
a. Pembesaran tyroid: ya tidak
b. Pembesaran kelj getah bening: ya tidak
c. Hipoglikemia: ya tidak
d. Hiperglikemia: ya tidak
e. Masalah DM : ya tidak

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

PEMERIKSAAN POLA KESEHATAN

POLA PERSEPSI – PENGELOLAAN PEMELIHARAAN KESEHATAN

1. Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan:

- Alkohol ya tidak keterangan……….............................................

19
Departemen Komunitas Prodi Keperawatan Malang

- Merokok ya tidak keterangan pasien merokok smapai denga sebelum masuk RS, sehari
pasien merokok 5-10 batang/hari, jenis rokok batang pasien merokok mulai usia SMP,
- Obat ya tidak keterangan ..........................................................
- Olah raga ya tidak keterangan jalan kaki 30 mneit 3 – 5 kali/minggu

2. Pengetahuan tentang sakitnya : tahu tidak

keterangan .....................................................................................................................
...........................................................................................................................................
3. Kebersihan diri : besih kurang tidak

Masalah Keperawatan : Tidak ada Masalah

POLA AKTIVITAS LATIHAN

1. Kemampuan perawatan diri:
dibantu dibantu dibantu alat bantuan
Aktivitas mandiri
alat orang dan orang total
Makan minum √
Mandi √
Berpakaian/dandan √
Toileting √
Mobilitas ditempat tidur √
Berpindah √
Berjalan √
Naik tangga √
Berbelanja √
Memasak √
Pemeliharaan rumah √

2. Keluhan kesulitan bergerak pada ekstrimitas : Ya √  tidak  sebutkan : pasien merasa badan lemah
3. Keluhan lelah saat aktivitas : Ya Tidak
4. Kekuatan otot: 4 4
4 4
5. Kelainan ekstremitas: ya tidak
6. Kelainan tulang belakang: ya tidak
7. Keluhan nyeri: ya tidak
a. P :...................................................................
b. Q :...................................................................
c. R :...................................................................
d. S :...................................................................
e. T :...................................................................

8. Sirkulasi perifer: ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi

9. Turgor : baik kurang jelek
10. Luka : ada tidak sebutkan :........................................................
11. ROM : pasien dapat menggerakkan tangan dan kakinya tanpa ada batasan

Masalah Keperawatan : Tidak ada Masalah

20
Departemen Komunitas Prodi Keperawatan Malang

POLA NUTRISI DAN METABOLIK

1. Diet: padat/biasa lunak cair
Diet Khusus: Tidak ada
2. Frekuensi: 3 x/hari
3. Jumlah porsi makan : habis  Tidak √ (1/2 porsi RS)
4. Diet/makanan pantangan : Ya  Tidak  √ Macam: .................................
5. Nafsu makan : normal  Bertambah  Berkurang  √
6. Keluhan saat makan : Mual  √ Muntah  stomatitis 
sakit menelan lainnya :...................................................................
7. TB : 156 cm BB : .63 kg (BB 6 bulan yang lalu 65 kg)
8. Fluktuasi berat badan 6 bulan terakhir : normal  Bertambah/ Berkurang  √ 2 Kg
9. Kesukaran menelan : Ya  Tidak √
10. Gigi palsu :  √ Tidak  Ya  bagian atas  bagian bawah
11. Gigi ompong :  Tidak  √ Ya  Bagian atas  √ Bagian bawah
 Sebagaian besar
12. Jumlah cairan/minum :  √ < 1 ltr/hari  1-2 ltr/hari  > 2 ltr/hari
13. Suplemen cairan : ..........................................................................
14. Peristaltik: 10 x/menit

Masalah Keperawatan : Berat Badan Menurun

POLA ELIMINASI
1. BAB: .1 .x/hari Terakhir tanggal : 21 Agustus 2022
2. Konsistensi: keras lunak cair lendir/darah
3. Keluhan saat BAB ..................................................................................................................
Nyeri  Keluar darah lainnya : Tidak ada
4. Warna faeces: Kuning
5. Colostomy :  √ tidak  Ya Keterangan : .......................................

6. Kebiasaan BAK:4 - 5 kali/hari Jumlah:1.500 – 2.000 cc/hari (produksi urine normal 0,5 – 1 cc/kg
BB/jam)
7. Keluhan BAK : sering berkemih/ kesukaran menahan / Nyeri/disuri /menetes/
oliguri/ Anuri
8. Warna Urin : kuning/merah/keruh/warna pekat seperti teh
9. Alat Bantu:  Folley kateter ... kondom kateter  √ tidak ada

10.Kondisi Genetalia :
a. Kebersihan genetalia: Bersih Kotor
b. Sekret: Ada Tidak
c. Ulkus: Ada Tidak
11. Balance cairan:

Masuk : Keluar :
minum : 600 cc BAK : 600 cc
makanan cair : - BAB : - (diisi bila pasien
infus : 500 cc b.a.b cair)
lainnya :- Muntah :-
IWL :-
lainnya :-

Jumlah : 1100 cc Jumlah : 600 cc

kelebihan / kekurangan : + 500 cc

21
Departemen Komunitas Prodi Keperawatan Malang

Masalah Keperawatan : Tidak ada maslaah

POLA TIDUR-ISTIRAHAT
1. Kebiasaan tidur: 6-8 jam/malam hari 1 - 2 jam/tidur siang
2. Masalah tidur :  Tidak ada  terbangun malam hari  Sulit tidur/Insomnia
 Mimpi buruk  √ Nyeri/tdk nyaman/sesak nafas  kecemasan
 lainnya : .............................................................
3. Penggunaan obat tidur :  √ Tidak ada  ada, dosis : ..........................................
4. Keinginan terhadap kebutuhan tidur : pasien mengeluh mengantuk tetapi tidak bisa tidur karena perut terasa
nyeri

Masalah Keperawatan :

POLA KOGNITIF-PERSEPTUAL
1. Keadaan mental :  √ stabil  Afasia  Sukar bercerita  Disorientasi
 Kacau mental  Menyerang/agresif  Tidak ada respons
2. Berbicara :  √ Normal  Bicara tidak jelas  Berbicara inkoheren
 Tidak dapat berkomunikasi verbal
3. Bahasa yang dikuasai :  √ Indonesia Lain-lain: .........................................................
4. Kemampuan memahami :  √ baik  Tidak
5. Ansientas :  √ Ringan  Sedang  Berat  Panik
6. Ketakutan :  √ Tidak  Ya
7. Pendengaran :  √ DBN  Terganggu ( Ka  Ki)  Tuli ( Ka  Ki)
 Alat Bantu dengar  Tinitus
8. Penglihatan :  DBN  √ Kacamata  Lensa kontak
 Mata kabur ( Ka  Ki)
 Buta ( Ka  Ki) Vertigo:  Ya  Tidak
9. Nyeri :  Tidak  √Ya,  √Akut  Kronis

10 Nyeri berkurang dengan cara: ...........................................................................

11. Gangguan persyarafan : .............................................................................................

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

POLA TOLERANSI KOPING STRES/PERSEPSI DIRI/KONSEP DIRI

1. Adakah ancaman perubahan penampilan :  √ Tidak  Ya
2. Adakah penurunan harga diri :  √ Tidak  Ya
3. Adakah takut akan kematian karena sakitnya :  √ Tidak  Ya
4. Adakah hambatan terhadap kesembuhan penyakit : √ Tidak  Ya
Sebutkan : ....................................................................................................
5. Adakah masalah biaya perawatan di RS : √ Tidak  Ya
6. Pola koping individual :  √ Konstruktif/efektif  Tidak efektif  Tidak mampu
7. Masalah psikologis lain :
..........................................................................................................................................
22
Departemen Komunitas Prodi Keperawatan Malang

......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
8 . Persepsi klien terhadap penyakitnya (nyaman/tidak nyaman):
Pasien merasa tidak nyaman dengan rasa sesak di dada , apalagi saat terlambat makan. Sebelum dirawat di
RS pasien mengeluh Batuk berdahak tidak kunjung sembuh sehingga membuat pasine malas untuk makan

f. Ekspresi klien terhadap penyakitnya

Murung/diam gelisah tegang marah/menangis
g. Reaksi saat interaksi kooperatif tidak kooperatif curiga

Masalah Keperawatan :

POLA SEXSUALITAS/ REPRODUKSI

1. Periode Menstruasi Terakhir (PMT) :10 hr , teratur/tidak teratur
2. Masalah Menstruasi/Hormonal :  √ Tidak  Ya, sebutkan : ......................................
3. Kebutuhan seksual saat sakit : terpenuhi/tidak terpenuhi/puas/tidak puas
4. Keluhan seksual yang dirasakan (aktivitas/hubungan/peran/fungsi/nyeri/waktu :
.........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
5. Jumlah anak : ....................................................................................................................
6. Masalah dalam reproduksi lain :
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................

Masalah Keperawatan :

POLA PERAN-HUBUNGAN
1. Peran saat ini yang dijalankan (pekerjaan dan keluarga) : .anak
2. Keluhan peran sehubungan dengan sakit :  √ Tidak ada masalah  Ada masalah,
Sebutkan : ..................................................................................................................
3. Sistem pendukung :  √ Pasangan(Istri/Suami)  Saudara/famili
 Orang tua/wali  teman dekat  tetangga
4. Interaksi dengan orang lain :  √ Baik  Ada masalah
5. Menutup diri : √ Tidak  Ya
6. Mengisolasi diri/diisolasi orang lain :  √ Tidak  Ya

Masalah Keperawatan :

POLA NILAI-KEYAKINAN
1. Kebiasaan beribadah
- Sebelum sakit sering kadang- kadang tidak pernah
- Selama sakit sering kadang- kadang tidak pernah
2. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah:
Mempersipakan diri untuk ibadah
3. Pantangan agama :  √ Tidak Ya (sebutkan)........................................ ............................................

23
Departemen Komunitas Prodi Keperawatan Malang

Masalah Keperawatan :

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG , dll)

HASIL LAB THORAC DAN JUGA
SEKRET .............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
TERAPI
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................

Malang, 21 Agutuss 2022

Analisa Data
Nama : Tn. B
No. RM : 123-456-xxx

Tanggal Data Penyebab Masalah

28 September 2022 DS : Spasme jalan napas Bersihan jalan napas tidak
 pasien mengatakan efektif
sulit bicara
24
Departemen Komunitas Prodi Keperawatan Malang

 dyspnea
 otopnea

DO :
 pasien gelisah
 bunyi napas
menurun
 frekuensi napas
berubah
28 September 2022 DS : Peningkatan kebutuhan Defisit nutrisi
 pasien metabolisme
mengatakan nafsu
makan menurun

DO :
 berat badan
menurun,
minimal 10% di
bawah rentan
ideal
 otot pengunyaan
lemah
 otot menelan
lemah
28 September 2022 DS : Perubahan jadwal makan Konstipasi
 defekasi kurang
dari 2x seminggu

DO :
 peristaltik usus
menurun
 kelemahan umum

Diagnosa Keperawatan
Nama : Tn. B
No. RM : 123-456-xxx

Diagnosa Tanggal ditemukan Tanggal teratasi Perawat

1. Bersihan jalan 28 September 2022 30 September 2022 Kelompok 3
napas tidak efektif

25
Departemen Komunitas Prodi Keperawatan Malang

b.d sekresi mucus

yang kental
(D.0001)

2. Defisit nutrisi b.d 28 September 2022 30 September 2022 Kelompok 3

ketidakmampuan
mengabsorsi
nutrient (D.0019)

3. Konstipasi b.d fisik 28 September 2022 30 September 2022 Kelompok 3

harian kurang dari
yang dianjurkan
(D.0049)

26