RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA “An.

S”
DENGAN PNEUMONIA
Tanggal 19 Oktober 2022

Oleh :
Kelompok 2

Preceptor Institusi Preceptor Klinik

……………………………….. ……………………………………

PROGRAM STUDI PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI

ILMU KESEHATAN (STIKES) PANRITA
HUSADA BULUKUMBA
2022/2023
 RESUME KEPERAWATAN ANAK
DENGAN PNEUMONIA

A. DATA UMUM

Pada hari rabu tanggal 19 Oktober 2022 pasien berinisial An. S datang ke
poli anak RSUD H. Andi Sulthan Daeng Radja Bulukumba dengan jenis
kelamin perempuan, umur 7 tahun yang lahir di Kindang pada tanggal 13 Mei
2015, alamat di desa Kindang dan beragama Islam. An. S dibawa ke poli anak
oleh ibunya yg berinisial Ny. A.

B. ALASAN MASUK RS

An. S datang ke poli anak RSUD H. Andi Sulthan Daeng Radja

Bulukumba untuk kontrol ke 2 kalinya setelah dirawat inap dengan diagnosa
medis pneumonia. Saat ini klien datang dengan keluhan batuk disertai flu
selama 2 hari dan tidak demam. Klien nampak masih sesak, tidak mampu
batuk efektif, terdapat sputum dijalan napas, pernapasan cuping hidung, dan
klien nampak gelisah,

C. KELUHAN UTAMA

Batuk berdahak.

D. PENGKAJIAN FISIK
1. Hari/Tanggal/Jam : Rabu, 19 Oktober 2022/ jam 10.15
2. Keadaan Umum
 Kehilangan BB : Klien tidak dengan kehilangan berat badan
BB sebelum : 18,92 kg BB saat ni : 18,92 kg
TB: 115 cm
 Kelemahan : Klien tidak mengalami kelemahan
 Vital Sign :
TD : 93/58 mmHg
N : 80 x /mnt
P : 32 x/mnt
S : 36,7°C
  Kedasaran
GCS : Eye (E) :4
Motorik (M) : 6
Verbal (V) :5
Jadi dengan nilai komposmentis : 15
 Head To Toe
Hidung : Terdapat sputum dijalan napas, pernapasan cuping hidung.
Mulut : Tidak mampu batuk efektif
Dada : Inspeksi : Irama napas tidak teratur
Palpasi : Tidak ada masa, dan lesi pada area toraks,
nyeri tekan tidak ada
Perkusi : Resonan (sonor)
Auskultasi : Suara napas ronkhi.

E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
WBC 21.39 (4.00-10.00)
RBC 4.29 (4.00-6.00)
HGB 11.6 (12.0-18.0)
HCT 34.0 (37.0-48.0)
MCV 79.3 (80.0-97.0)
MCH 27.0 (25.5-34.5)
MCHC 34.1 (31.5-35.0)
PLT 622 (150-400)
RDW-SD 38.1 (37.0-46.5)
RDW-CV 13.2 (12.0-15.3)
PDW 8.2 (8.8-14.3)
MPV 8.4 (8.6-11.4)
P-LCR 11.6 (12.4-36.2)
PCT 0.52 (O.14-0.37)
F. PENATALAKSANAAN MEDIK
Obat Dosis Cara Indikasi
Pemberian
Doxycycline 1x1 oral Obat yang digunakan untuk
mengobati beberapa jenis
infeksi bakteri pada hidung,
paru-paru
Salbutamol 3x1 oral Mengatasi sesak napas akibat
penyempitan saluran udara

G. PATOFISIOLOGI/PATOFLODIAGRAM KEPERAWATAN
H. DATA FOKUS
Data Fokus
- Klien mengeluh batuk disertai flu selama 2 hari
- Klien nampak sesak
- Klien nampak tidak mampu batuk efektif
- Klien nampak terdapat sputum dijalan napas
- Klien nampak pernapasan cuping hidung
- Klien nampak gelisah,
- Klien nampak irama napas tidak teratur
P: 32 X/mnt
- Klien nampak terdengar suara napas ronkhi
- WBC : 21.39
- HGB : 11,6
- HCT : 34.0
- PLT : 622
- PDW : 8,2
- MPV : 8,4
- P-LCR : 11,6
I. KLASIFIKASI DATA
Kategori dan Subkategori Data Subjektif dan Objektif

Fisiologis Respirasi - Klien mengeluh batuk disertai flu

selama 2 hari
- Klien nampak sesak
- Klien nampak tidak mampu
batuk efektif
- Klien nampak terdapat sputum
dijalan napas
- Klien nampak pernapasan cuping
hidung
- Klien nampak irama napas tidak
teratur
P: 32 X/mnt
- Klien nampak terdengar suara
napas ronkhi
Sirkulasi - WBC : 21.39
- HGB : 11,6
- HCT : 34.0
- PLT : 622
- PDW : 8,2
- MPV : 8,4
- P-LCR : 11,6
Nutrisi dan
Cairan
Eliminasi

Aktivitas dan
Istirahat
Neorosensori

Reprodukdi
dan
Seksualitas
Psikologis Nyeri dan
Kenyamanan
Integritas Ego

Pertumbuhan
dan
Perkembangan
Perilaku Kebersihan
 Diri
Penyuluhan
dan
Pembelajaran
Relasional Interaksi
Sosial
Lingkungan Keamanan dan - Klien nampak gelisah
Proteksi
J. ANALISA DATA
No Tanda dan Gejala Penyebab Masalah
1 DS : Sekresi yang Bersihan jalan
- Klien mengeluh batuk tertahan napas tidak
disertai flu efektif
DO :
- Klien nampak tidak mampu
batuk efektif
- Klien nampak terdapat
sputum dijalan napas
- Klien nampak gelisah
2 DS : Hambatan upaya Pola napas
DO : napas tidak efektif
- Klien nampak sesak
- Klien nampak pernapasan
cuping hidung
- Klien nampak irama napas
tidak teratur
P: 32 X/mnt
- Klien nampak terdengar
suara napas ronkhi

K. DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Diagnosa Tanggal Tanggal
Ditemukan Teratasi
1 Bersihan jalan napas tidak efektif 19/10/2022
b/d sekresi yang tertahan
2 Pola napas tidak efektif b/d 19/10/2022
hambatan upaya napas
 L. INTERVENSI
NO Dx Keperawatan Tujuan/Luaran Intervensi
1. Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan 1. Latihan Batuk Efektif
tidak efektif intervensi selama ... Definisi
berhubungan dengan (waktunya, contoh 1x Melatih pasien yang tidak memiliki
sekresi yang tertahan. 24 jam atau 8 jam), kemampuan batuk secara efektif
maka bersihan jalan untuk membersihkan laring, trakea
napas meningkat, dan bronkiolus dari sekret atau
dengan kriteria hasil : benda asing di jalan napas.
- Batuk efektif sedang Tindakan
(3) Observasi
- Produksi sputum - Identifikasi kemampuan batuk.
meningkat (1) - Monitor adanya retensi sputum
- Dispnea sedang (3) - Monitor tanda dan gejala
- Gelisah sedang (3) infeksi saluran napas
- Frekuensi napas - Monitor input dan output cairan
sedang (3). (mis. Jumlah dan karakteristik).
Terapeutik
- Atur posisi semi-fowler atau
fowler.
- Pasang perlak dan bengkok di
pangkuan pasien
- Buang sekret pada tempat
sputum.
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur
batuk efektif.
- Anjurkan tarik napas dalam
melalui hidung selama 4 detik,
ditahan selama 2 detik,
kemudian keluarkan dari mulut
dengan bibir mencucu
(dibulatkan) selama 8 detik.
- Anjurkan mengulangi tarik
napas dalam hingga 3 kali.
- Anjurkan batuk dengan kuat
langsung setelah tarik napas
dalam yang ke-3.
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
mukolitik atau ekspektoran, jika
 perlu.
2. Manajemen jalan napas
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola
kepatenan jalan napas.
Tindakan
Observasi
- Monitor pola napas (frekuensi,
kedalaman, usaha napas)
- Monitor bunyi napas tambahan
(mis.gurgling, mengi,
wheezing, ronkhi kering).
- Monitor sputum (jumlah,
warna, aroma)
Terapeutik
- Pertahankan kepatenan jalan
napas dengan head-tilt dan
chin-lift (jaw-thrust jika curiga
trauma servikal)
- Posisikan semi-fowler atau
fowler
- Berikan minum hangat
- Lakukan fisioterapi dada, jika
perlu
- Lakukan penghisapan lendir
kurang dari 15 detik
- Lakukan hiperoksigenasi
sebelum penghisapan
endotrakeal
- Keluarkan sumbatan benda
padat dengan forsep McGill
- Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
- Anjurkan asupan cairan 2000
ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
- Ajarkan teknik batuk efektif.
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu.
2. Pola napas tidak Setelah dilakukan 1. Pemantauan Respirasi
efektif berhubungan intervensi selama ... Definisi
dengan hambatan (waktunya, contoh 1x Mengumpulkan dan menganalisis
upaya napas 24 jam atau 8 jam), data untuk memastikan kepatenan
maka pola napas jalan napas dan keefektifan
membaik, dengan pertukaran gas.
kriteria hasil : Tindakan
- Dipsnea sedang (3) Observasi
- Pernapasan cuping - Monitor frekuensi, irama,
hidung sedang (3). kedalaman dan upaya napas.
- Monitor pola napas (seperti
bradipnea, takipnea,
hiperventilasi, kussmaul,
cheyne-stokes, biot ataksik).
- Monitor kemampuan batuk
efektif
- Monitor adanya produksi
sputum
- Monitor adanya sumbatan jalan
napas
- Palpasi kesimetrisan ekspansi
paru
- Auskultasi bunyi napas
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor nilai AGD
- Monitor hasil x-ray toraks
Terapeutik
- Atur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi pasien.
- Dokumentasikan hasil
pemantauan.
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan,
jika perlu.
 M. IMPLEMENTASI
No Diagnosa Hari/Tgl Waktu Implementasi Tindakan
Keperawatan Keperawatan
1. Bersihan jalan Rabu/19-10-
1. Latihan Batuk Efektif
nafas tidak efektif 2022
Observasi
berhubungan
- Identifikasi kemampuan
dengan sekresi
batuk.
yang tertahan.
- Monitor adanya retensi
sputum
- Monitor tanda dan gejala
infeksi saluran napas
- Monitor input dan output
cairan (mis. Jumlah dan
karakteristik).
Terapeutik
- Atur posisi semi-fowler
atau fowler.
- Pasang perlak dan bengkok
di pangkuan pasien
- Buang sekret pada tempat
sputum.
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan
prosedur batuk efektif.
- Anjurkan tarik napas dalam
melalui hidung selama 4
detik, ditahan selama 2
detik, kemudian keluarkan
dari mulut dengan bibir
mencucu (dibulatkan)
selama 8 detik.
- Anjurkan mengulangi tarik
napas dalam hingga 3 kali.
- Anjurkan batuk dengan kuat
langsung setelah tarik napas
dalam yang ke-3.
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
mukolitik atau ekspektoran,
 jika perlu.

2. Manajemen jalan napas

Observasi
- Monitor pola napas
(frekuensi, kedalaman,
usaha napas)
- Monitor bunyi napas
tambahan (mis.gurgling,
mengi, wheezing, ronkhi
kering).
- Monitor sputum (jumlah,
warna, aroma)
Terapeutik
- Pertahankan kepatenan
jalan napas dengan head-tilt
dan chin-lift (jaw-thrust jika
curiga trauma servikal)
- Posisikan semi-fowler atau
fowler
- Berikan minum hangat
- Lakukan fisioterapi dada,
jika perlu
- Lakukan penghisapan lendir
kurang dari 15 detik
- Lakukan hiperoksigenasi
sebelum penghisapan
endotrakeal
- Keluarkan sumbatan benda
padat dengan forsep McGill
- Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
- Anjurkan asupan cairan
2000 ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
- Ajarkan teknik batuk
efektif.
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu.
2. Pola napas tidak Rabu/19-10-
1. Pemantauan Respirasi
 efektif 2022
berhubungan
Observasi
dengan hambatan
- Monitor frekuensi, irama,
upaya napas
kedalaman dan upaya
napas.
- Monitor pola napas (seperti
bradipnea, takipnea,
hiperventilasi, kussmaul,
cheyne-stokes, biot
ataksik).
- Monitor kemampuan batuk
efektif
- Monitor adanya produksi
sputum
- Monitor adanya sumbatan
jalan napas
- Palpasi kesimetrisan
ekspansi paru
- Auskultasi bunyi napas
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor nilai AGD
- Monitor hasil x-ray toraks
Terapeutik
- Atur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi
pasien.
- Dokumentasikan hasil
pemantauan.
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
- Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu.

N. EVALUASI
No Hari/Tgl Diagnosa Evaluasi (SOAP)
Keperawatan
1. Rabu/19-10- Bersihan jalan
2022 nafas tidak efektif
 berhubungan
dengan sekresi
yang tertahan.
2. Rabu/19-10- Pola napas tidak
2022 efektif
berhubungan
dengan hambatan
upaya napas