Disusun Oleh :
A. Biodata
1. Identitas Klien
Nama : An.M
Umur : 5 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia
Alamat : Dsn. Cinangsi RT/RW 28/10 Desa Sirnajaya
Kec.Karangjaya
Anak ke :2
Tanggal Masuk : 18 januari 2021
Tanggal Pengkajian : 18 Januari 2021
No. Rekam Medis : 16932130
Diagnosa Medis : Pneumonia
Ibu
Nama : Ny. S
Umur : 27 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Hubungan : Ibu Kandung
Alamat : Dsn. Cinangsi RT/RW 28/10 Desa Sirnajaya
Kec.Karangjaya
B. Keluhan Utama
Ibu klien mengatakan anaknya batuk berdahak.
C. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Ibu klien mengatakan anaknya batuk berdahak. Batuk dirasakan
sering ketika pada malam hari, disertai dahak, batuk dirasakan
bertahap sejak dua hari yang lalu. Pasien mengalami demam sejak 2
hari yang lalu, batuk akan semakin sering ketika menjelang malam hari
sehingga pasien menjadi rewel dan sulit tidur, sputum tampak kental,
pola nafas tampak tidak teratur, terdengar ronchi pada kedua lapang
paru, wajah pasien tampak kemerahan, kulit teraba hangat. Dari hasil
pemeriksaan tanda-tanda vital frekuensi nafas 30 x/menit, frekuensi
nadi 90 x/menit, suhu 37,9oC.
2. Riwayat Kesehatan Lalu
Prenatal : ibu An.M mengatakan selama masa kehamilan ibu rutin
memeriksakan kandungannya kepada bidan.
Intranatal : An.M lahir matur dengan persalinan normal di bidan pada
tanggal 5 Maret 2016 pukul 16.00 WIB dengan berat 3300
gram, panjang badan 49 cm.
Post natal : Ibu An.M mengatakan anaknya diberikan ASI ekslusif
(sudah selesai), dan imunisasi An.M sudah lengkap sesuai
usia, selain itu An. M juga rutin mengikuti posyandu.
3. Riwayat Imunisasi
Keterangan :
: Perempuan
: Pasien
: Laki-laki
: Garis perkawinan
: Meninggal
: Garis keturunan
5. Riwayat Psikososial
a. Pengasuh : An.M sehari-hari diasuh oleh ibunya dan
terkadang dibantu oleh saudara iparnya.
b. Hubungan dengan anggota keluarga : baik
c. Hubungan dengan teman sebaya : baik
d. Lingkungan rumah : An.M tinggal dilingkungan rumah yang
agak padat penduduk dengan sanitasi air yang kurang baik.
6. Reaksi Hospital
a. Pengalaman : Ibu pasien mengatakan bahwa semua anaknya
tidak pernah dirawat dirumah sakit, jika anaknya sakit ibu akan
membawanya berobat ke bidan.
b. Keluarga : Sebelumnya anggota keluarga tidak pernah di
rawat di rumah sakit.
7. Activity Daily Living
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
Nutrisi
Frekuensi makan 3x 3x
Porsi makan
1 porsi ¼ porsi
Makanan yang disukai
Makanan pantangan Daging ayam Daging ayam
Cara makan
Ritual saat makan Tidak ada Tidak ada
Disuapi Disuapi
Tidak ada Tidak ada
Cairan
Frekuensi minum 4-5x 4-5x
Jenis minuman
air putih air putih
Kebutuhan cairan
Cara pemenuhan 1200 ml/hari 1200 ml/hari
Peroral Peroral
Eliminasi BAB
Frekuensi 1-2x 1x
Konsistensi
Padat Sedikit lembek
Warna Kuning Kuning
Gangguan
Tidak ada Tidak ada
Eliminasi BAK
Frekuensi 3-4x 2-3x
Warna
Kuning jernih Kuning jernih
Bau
Gangguan Tidak ada Tidak ada
Tidak ada Tidak ada
Istirahat Tidur
Jam tidur
- Siang
12.00 WIB 12.00 WIB
- Malam
Lamanya 20.30 WIB Tidak tentu
Pola tidur
Kebiasaan sebelum tidur 12-14 jam 8-10 jam
Sering bangun Sering bangun
Tidak ada Tidak ada
Personal hygine
Mandi 2x/hari 1x/hari
Gosok gigi
2x/hari 1x/hari
Cuci rambut
Gunting kuku Tiap mandi -
1x/minggu 1x/minggu
Olahraga
Program olahhraga
Jenis
Tidak ada Tidak ada
Frekuensi
Kondisi setelah olahraga
D. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Penampilan : Bersih dan Rapi
TTV : Nadi 90 x/menit Respirasi 30x/menit Suhu 37.9oC.
Antropometri : PB : 120 cm, BB : 17kg.
Review of system
1. Sistem Pengindraan
Penglihatan : bentuk mata simetris, penglihatan normal, sklera
putih, konjungtiva tidak anemis
Pendengaran : telinga simetris, pendengaran normal, terdapat
serumen sedikit, kebersihan kurang, gendang telinga
utuh.
Penciuman : penciuman baik pasien mampu membedakan bau
yang berbeda, bentuk hidung simetris, tidak terdapat
kotoran, tidak terdapat polip.
Pengecapan : pengecapan baik, pasien mampu membedakan rasa,
lidah simetris, lidah bersih.
Perabaan : perabaan baik.
2. System Respirasi
Inspeksi : Tampak pergerakan dinding dada An.M saat
inspirasi ataupun ekspirasi tampak tidak teratur.
Auskultasi : Terdapat bunyi nafas tambahan ronchi pada kedua
lapang paru. frekuensi 30x/menit.
Palpasi : tidak terdapat benjolan, getaran dada kiri dan kanan
sama.
3. System kardivaskular
Auskultasi : bunyi jantung lup dup S1,S2 tanpa ada bunyi
tambahan seperti murmur,dll dengan frekuensi
90x/menit
4. System Integumen
Inspeksi : pada saat pengkajian kulit An.M terdapat warna
kemerahan di muka, dan kulit teraba hangat. suhu
37,9oC
5. System gastrointestinal
Inspeksi : perut tampak rata tidak terlihat adanya luka
ataupun lesi
Auskultasi : terdengar suara bising usus dengan irama normal
Palpasi : tidak terdapat benjolan ataupun luka
Perkusi : bunyi suara timpani
6. Pemeriksaan reflek
Reflek patella : positif (+)
E. Pemeriksaan SDIDTK
Dari hasilpengkajian SDIDTK bahwa dapat disimpulkan bahwa
An.M tidak memiliki penyimpangan dalam pertumbuhan dan
perkembangan dan telah bertumbuh dan berkembang sesuai dengan usia.
ANALISA DATA
NO DATA MASALAH ETIOLOGI
1 DS : Bersihan jalan Mukus berlebih
- Ibu pasien mengatakan nafas
anaknya batuk berdahak
DO :
- Sputum tampak kental
- terdapat bunyi suara nafas
tambahan ronchi pada
kedua lapang paru
- pergerakan dinding dada
tampak tidak beraturan
- frekuensi nafas 30 x/menit
DO :
- Porsi makan pasien habis ¼
porsi
- terdapat penurunan berat
badan dari sebelum sakit 20
kg dan pada saat
pemeriksaan 17 kg
4 DS : Gangguan pola Hambatan
- Ibu pasien mengatakan tidur lingkungan
anaknya rewel
- Ibu pasien mengatakan
anaknya sulit tidur dan
sering terbangun
DO :
- Pasien tampak terjaga pada
malam hari
- Pasien tampak rewel
DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA
1 Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d mukus berlebih
2 Hipertermia b.d proses penyakit
Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d kurangnya
3
asupan makanan
4 Gangguan pola tidur b.d hambatan lingkungan
RENCANA KEPERAWATAN
No Tujuan dan
RencanaTindakan Rasional Paraf
dx Kriteria Hasil
1 Setelah dilakukan 1. Observasi sumbatan 1. Mengetahui jenis
asuhan jalan nafas sumbatan pada jalan
keperawatan 2. Observasi nafas sebagai acuan
selama 1x24 jam perubahan frekuensi untuk penanganan
bersihan jalan nafas selanjutnya
nafas pasien 3. Observasi sputum 2. Sebagai evaluasi
efektif, dengan ( jumlah, warna, efektif tidaknya dari
kriteria hasil : aroma ) tindakan yg telah
- Kemampuan 4. Observasi pola nafas diberikan
batuk efektif (frekuensi, 3. Sebagai antisipasi
meningkat kedalaman dan adanya infeksi
- Pola nafas usaha nafas) tambahan
membaik 5. Ajarkan anak untuk 4. Sebagai evaluasi
- Frekuensi melakukan batuk efektif tidaknya dari
nafas dalam efektif dan libatkan tindakan yg telah
rentang normal keluarga diberikan
- Produksi 6. Berikan fisoterapi 5. Supaya pasien
sputum dada (EBP) mampu
menurun 7. Kolaborasi dalam mengeluarkan
- Tisak ada pemberian nebulasi sputum secara
suara nafas mandiri
tambahan 6. Membantu
perpindahan sputum
sehingga lebih
mudah dikeluarkan
7. membantu dalam
mengencerkan
sputum dan
mempercepat
sekresi.
2 Setelah dilakukan 1. Observasi suhu 1. Untuk mengetahui
asuhan tubuh dan tanda- tingkat keparahan
keperawatan tanda vital demam juga sebagai
selama 3x24 jam 2. Observasi warna monitoring
perfusi jaringan kulit anak dan raut perubahan yang
termoregulasi wajah terjadi pada psien
pasien stabil, 3. Obervasi asupan dan 2. Untuk mengetahui
dengan kriteria keluaran cairan, dan tingkat keparahan
hasil : sadari perubahan demam
- Penurunan yang kemungkinan 3. Untuk menghindari
suhu tubuh terjadi
kemungkinan
- Penurunan 4. Tutup pasien dengan
dehidrasi akibat
suhu kulit selimut jika pada
fase dingin dan demam
- Tidak ada 4. Sebagai penanganan
perubahan gunakan pakaian
ringan jika pada fase yang sesuai dengan
warna kulit
demam kondisi pasien
bergejolak/flush 5. Upaya yang
5. Berikan tindakan dilakukan untuk
untuk mengurangi menurunkan suhu
suhu tubuh seperti tubuh
kompres hangat atau 6. Sebagai terapi
Tapid Sponge farmakologi untuk
6. Kolaborasi dengan menurunkan suhu
dokter dalam tubuh dan penyebab
pemberian peningkatan suhu
antipiretik dan
tubuh
antibiotik
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
HARI
NO DX TINDAKAN DAN RESPON PARAF
TANGGAL
IMPLEMENTASI
Senin 1 1. Mengobservasi sumbatan jalan nafas
18-01-2021 2. Mengobservasi perubahan frekuensi
(10.00 WIB) nafas
3. Mengobservasi sputum ( jumlah,
warna, aroma )
4. Mengobservasi pola nafas (frekuensi,
kedalaman dan usaha nafas)
5. Mengajarkan anak untuk melakukan
batuk efektif dan libatkan keluarga
6. Memberikan fisoterapi dada
7. Melakukan kolaborasi dalam
pemberian nebulasi
EVALUASI
Senin 1 S : Ibu pasien mengatakan anaknya masih
18-01-2021 batuk berdahak
(12.00 WIB) O:
- terdapat bunyi suara nafas tambahan
ronchi pada kedua lapang paru
- pergerakan dinding dada tampak tidak
beraturan
- frekuensi nafas 33 x/menit
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
IMPLEMENTASI
Senin 2 1. Mengobservasi suhu tubuh dan tanda-
18-01- 2021 tanda vital
(10.20 WIB) R/ N 90x/menit R 30 x/menit S 37,9
2. Mengobservasi warna kulit anak dan
raut wajah
R/ wajah tampak kemerahan dan anak
tampak lemas
3. Mengobervasi asupan dan keluaran
cairan, dan sadari perubahan yang
kemungkinan terjadi
R/ asupan dan keluaran balance
4. Menutup pasien dengan selimut jika
pada fase dingin dan gunakan pakaian
ringan jika pada fase demam
bergejolak/flush
5. Memberikan tindakan untuk
menurunkan suhu tubuh dengan Tapid
Sponge
6. Melakukan kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian antipiretik dan
antibiotik
EVALUASI
Senin 2 S : Ibu pasien mengatakan demam pada
18-01- 2021 anaknya mulai menurun
(12.05 WIB) O : S 37,8oC
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
IMPLEMENTASI
Senin 3 1. Mengkaji status gizi pasien seperti
18-01- 2021 IMT, penurunan BB
(10.45 WIB) 2. Mengkaji riwayat alergi pasien
terhadap jenis makanan
3. Menyarankan kepada ibu untuk
memberikan makanan favorit pasien
4. Memberikan makanan secara
menarik dengan suhu yang tepat
5. Menciptakan lingkungan yang
optimal pada saat pasien
mengkonsumsi makanan
6. Menyarankan pada ibu untuk
memberikan cemilan disela-sela jam
makan
7. Melakukan kolaborasi dengan
nutrisionist dalam pemberian gizi
yang tepat setiap habis mandi
EVALUASI
Senin 3 S : ibu pasien mengatakan masih tidak mau
18-01- 2021 makan
(12.10 WIB) O : porsi makan pasien tampak utuh
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
IMPLEMENTASI
Senin 4 1. Mengidentifikasi pola aktivitas dan
18-01-2021 tidur
(11.00) 2. Mengidentifikasi faktor pengganggu
tidur
3. Memodifikasi lingkungan
4. Menganjurkan menepati kebiasaan
waktu tidur
5. Menyingkirkan benda-benda yang
berbahaya dari lingkungan
6. Memberitahukan kepada keluarga
untuk selalu dampingi pasien selama di
bangsal
7. Membatasi pengunjung
EVALUASI
Senin 4 S : ibu pasien mengatakan anaknya tidak
18-01-2021 tidur siang
(13.00 WIB) O : pasien tampak terbangun pada jam tidur
siang
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi