LAPORAN KASUS PNEUMONIA

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas Stase Anak Program

Profesi Ners

Dosen
Nama….

Disusun Oleh :

Dede Ali Somantri 201FK09002

Fia Elia Nurheliza 201FK09004
Rara Ayu Mahardika 201FK09009
Rita Nurhidayah 201FK09012
Sifa Rizkia 201FK09014
Wulan Rahmaniati 201FK09017

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

 UNIVERSITAS BHAKTI KENCANA TASIKMALAYA
TAHUN AKADEMIK 2021
ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. M
DENGAN PNEUMONIA DI RUANG PERAWATAN ANAK

A. Biodata
1. Identitas Klien
Nama : An.M
Umur : 5 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia
Alamat : Dsn. Cinangsi RT/RW 28/10 Desa Sirnajaya
Kec.Karangjaya
Anak ke :2
Tanggal Masuk : 18 januari 2021
Tanggal Pengkajian : 18 Januari 2021
No. Rekam Medis : 16932130
Diagnosa Medis : Pneumonia

2. Identitas Orang Tua

Ayah
Nama : Tn. R
Umur : 29 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Hubungan : Ayah Kandung
Alamat : Dsn. Cinangsi RT/RW 28/10 Desa Sirnajaya
Kec.Karangjaya

Ibu
Nama : Ny. S
Umur : 27 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Hubungan : Ibu Kandung
 Alamat : Dsn. Cinangsi RT/RW 28/10 Desa Sirnajaya
Kec.Karangjaya

B. Keluhan Utama
Ibu klien mengatakan anaknya batuk berdahak.

C. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Sekarang (PQRST)
P : batuk semakin sering ketika menjelang malam hari
Q : Batuk berdahak,
T : menjelang malam, 2 hari yll, frekuensi terus menurus,

Ibu klien mengatakan anaknya batuk berdahak, batuk dirasakan

sering Ketika pada malam hari, disertai dahak, batuk dirasakan
bertahap sejak dua hari yang lalu. Pasien mengalami demam sejak 2
hari yang lalu, batuk akan semakin sering ketika menjelang malam hari
hari yang lalu, sulit tidur. sputum kental, pola nafas tidak teratur,
terdengar ronchi pada kedua lapang paru. wajah pasien tampak
kemerahan, kulit teraba hangat. Pemeriksaan tanda-tanda vital
frekuensi nafas 30 x/menit, frekuensi nadi 90 x/menit, suhu 37,9oC.

2. Riwayat Kesehatan Lalu

Prenatal : ibu An.M mengatakan selama masa kehamilan ibu rutin
memeriksakan kandungannya kepada bidan.
Intranatal : An.M lahir matur dengan persalinan normal di bidan pada
tanggal 5 Maret 2016 pukul 16.00 WIB dengan berat 3300
gram, panjang badan 49 cm.
Post natal : Ibu An.M mengatakan anaknya diberikan ASI ekslusif
(sudah selesai), dan imunisasi An.M sudah lengkap sesuai
usia, selain itu An. M juga rutin mengikuti posyandu.
3. Riwayat Imunisasi

WAKTU REAKSI SETELAH

NO JENIS
PEMBERIAN PEMBERIAN
1 BCG 16-04-2016 -
I. 17-05-2016
2 DPT (I,II,III) II. 10-06-2016 -
III. 24-08-2016
3 Polio I. 16-04-2016 -
(I,II,III,IV) II. 19-06-2016
 III. 19-07-2016
IV. 24-08-2016
4 Campak 08-01-2017 Demam
0. 05-03-2016
Hepatitis I. 17-05-2016
5 -
(HB : 0,I,II,III) II. 10-06-2016
III. 24-08-2016

4. Riwayat Keluarga
Penyakit :
Ibu pasien mengatakan bahwa sebelumnya anak pertamanya
(kakak An.M) pernah mengalami penyakit yang sama dengan An.M
sekitar 3 tahun yang lalu dan sudah sembuh. Selain itu ibu pasien
mengatakan bahwa tidak ada keluarga yang mempunyai penyakit
keturunan atau penyakit berat seperti DM, penyakit jantung dll.
Genogram:

Keterangan :

: Perempuan

: Pasien
 : Laki-laki

: Garis perkawinan

: Meninggal

: Garis keturunan

: Tinggal satu rumah

RW penyakit yang sama ??

5. Riwayat Psikososial
a. Pengasuh : An.M sehari-hari diasuh oleh ibunya dan
terkadang dibantu oleh saudara iparnya.
b. Hubungan dengan anggota keluarga : baik
c. Hubungan dengan teman sebaya : baik
d. Lingkungan rumah : An.M tinggal dilingkungan rumah yang
agak padat penduduk dengan sanitasi air yang kurang baik.
6. Reaksi Hospital
a. Pengalaman : Ibu pasien mengatakan bahwa semua anaknya
tidak pernah dirawat dirumah sakit, jika anaknya sakit ibu akan
membawanya berobat ke bidan.
b. Keluarga : Sebelumnya anggota keluarga tidak pernah di
rawat di rumah sakit.
7. Activity Daily Living
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
Nutrisi
Frekuensi makan 3x 3x
Porsi makan
1 porsi ¼ porsi
Makanan yang disukai
Makanan pantangan Daging ayam Daging ayam
Cara makan
Ritual saat makan Tidak ada Tidak ada
Disuapi Disuapi
Tidak ada Tidak ada
Cairan
Frekuensi minum 4-5x 4-5x
Jenis minuman
air putih air putih
Kebutuhan cairan
Cara pemenuhan 1200 ml/hari 1200 ml/hari
Peroral Peroral
Eliminasi BAB
Frekuensi 1-2x 1x
Konsistensi
Padat Sedikit lembek
Warna Kuning Kuning
Gangguan
Tidak ada Tidak ada
Eliminasi BAK
Frekuensi 3-4x 2-3x
Warna
Kuning jernih Kuning jernih
Bau
Gangguan Tidak ada Tidak ada
Tidak ada Tidak ada
Istirahat Tidur
Jam tidur
- Siang
12.00 WIB 12.00 WIB
- Malam
Lamanya 20.30 WIB Tidak tentu
Pola tidur
Kebiasaan sebelum tidur 12-14 jam 8-10 jam
Sering bangun Sering bangun
Tidak ada Tidak ada
Personal hygine
Mandi 2x/hari 1x/hari
Gosok gigi
2x/hari 1x/hari
Cuci rambut
Gunting kuku Tiap mandi -
1x/minggu 1x/minggu
Olahraga
Program olahhraga Tidak ada Tidak ada
 Jenis
Frekuensi
Kondisi setelah olahraga

D. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis (E4 M6 V5)
Penampilan : Bersih dan Rapi
TTV : Nadi 90 x/menit Respirasi 30x/menit Suhu 37.9oC.
Antropometri : PB : 120 cm, BB : 17kg. dilengkapi

Review of system
1. Sistem Pengindraan
Penglihatan : bentuk mata simetris, penglihatan normal, sklera
putih, konjungtiva tidak anemis
Pendengaran : telinga simetris, pendengaran normal, terdapat
serumen sedikit, kebersihan kurang, gendang telinga
utuh.
Penciuman : penciuman baik pasien mampu membedakan bau
yang berbeda, bentuk hidung simetris, tidak terdapat
kotoran, tidak terdapat polip.
Pengecapan : pengecapan baik, pasien mampu membedakan rasa,
lidah simetris, lidah bersih.
Perabaan : perabaan baik.
2. System Respirasi
Inspeksi : Tampak pergerakan dinding dada An.M saat
inspirasi ataupun ekspirasi tampak tidak teratur.
Auskultasi : Terdapat bunyi nafas tambahan ronchi pada kedua
lapang paru. frekuensi 30x/menit.
Palpasi : tidak terdapat benjolan, getaran dada kiri dan kanan
sama.
3. System kardivaskular
Auskultasi : bunyi jantung lup dup S1,S2 tanpa ada bunyi
tambahan seperti murmur,dll dengan frekuensi
90x/menit
4. System Integumen
Inspeksi : pada saat pengkajian kulit An.M terdapat warna
kemerahan di muka, dan kulit teraba hangat. suhu
37,9oC
5. System gastrointestinal
 Inspeksi : perut tampak rata tidak terlihat adanya luka
ataupun lesi
Auskultasi : terdengar suara bising usus dengan irama normal
Palpasi : tidak terdapat benjolan ataupun luka
Perkusi : bunyi suara timpani
6. Pemeriksaan reflek
Reflek patella : positif (+)

E. Pemeriksaan SDIDTK
Dari hasilpengkajian SDIDTK bahwa dapat disimpulkan bahwa
An.M tidak memiliki penyimpangan dalam pertumbuhan dan
perkembangan dan telah bertumbuh dan berkembang sesuai dengan usia.

ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS : Mukus berlebih Bersihan jalan
- Ibu pasien mengatakan nafas
anaknya batuk berdahak
DO :
- Sputum tampak kental
- terdapat bunyi suara nafas
tambahan ronchi pada
kedua lapang paru
- pergerakan dinding dada
tampak tidak beraturan
- frekuensi nafas 30 x/menit

2 DS : Proses penyakit Hipertermia

- Ibu pasien mengatakan
anaknya demam sejak 2
hari
DO :
- Turgor kulit pasien teraba
hangat
- terdapat perubahan warna
pada kulit menjadi
kemerahan
- TTV :
N 90 x/menit
S 37,9oC

3 DS : Kurangnya asupan Ketidakseimbangan

- Ibu pasien mengatakan makanan nutrisi : kurang dari
anaknya tidak mau makan kebutuhan tubuh
 - ibu pasien mengatakan
porsi makan pasien tidak
habis
- Ibu pasien mengatakan
anaknya seperti agak kurus

DO :
- Porsi makan pasien habis ¼
porsi
- terdapat penurunan berat
badan dari sebelum sakit 20
kg dan pada saat
pemeriksaan 17 kg
- IMT?
4 DS : Hambatan Gangguan pola
- Ibu pasien mengatakan lingkungan tidur
anaknya rewel
- Ibu pasien mengatakan
anaknya sulit tidur dan
sering terbangun
DO :
- Pasien tampak terjaga pada
malam hari
- Pasien tampak rewel

DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA
1 Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d mukus berlebih
2 Hipertermia b.d proses penyakit
Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d kurangnya
3
asupan makanan
4 Gangguan pola tidur b.d hambatan lingkungan

RENCANA KEPERAWATAN
No Tujuan dan
RencanaTindakan Rasional Paraf
dx Kriteria Hasil
1 Setelah dilakukan 1. Observasi sumbatan 1. Mengetahui jenis
asuhan jalan nafas sumbatan pada jalan
keperawatan 2. Observasi nafas sebagai acuan
selama 1x24 jam perubahan frekuensi untuk penanganan
bersihan jalan nafas selanjutnya
nafas pasien 3. Observasi sputum 2. Sebagai evaluasi
efektif, dengan ( jumlah, warna, efektif tidaknya dari
kriteria hasil : aroma ) tindakan yg telah
 - Kemampuan 4. Observasi pola nafas diberikan
batuk efektif (frekuensi, 3. Sebagai antisipasi
meningkat kedalaman dan adanya infeksi
- Pola nafas usaha nafas) tambahan
membaik 5. Ajarkan anak untuk 4. Sebagai evaluasi
- Frekuensi melakukan batuk efektif tidaknya dari
nafas dalam efektif dan libatkan tindakan yg telah
rentang normal keluarga diberikan
- Produksi 6. Berikan fisoterapi 5. Supaya pasien
sputum dada (EBP) mampu
menurun 7. Kolaborasi dalam mengeluarkan
- Tisak ada pemberian nebulasi sputum secara
suara nafas mandiri
tambahan 6. Membantu
perpindahan sputum
S: sehingga lebih
M: mudah dikeluarkan
A: 7. membantu dalam
R: mengencerkan
T: sputum dan
mempercepat
sekresi.
2 Setelah dilakukan 1. Observasi suhu 1. Untuk mengetahui
asuhan tubuh dan tanda- tingkat keparahan
keperawatan tanda vital demam juga sebagai
selama 3x24 jam 2. Observasi warna monitoring
perfusi jaringan kulit anak dan raut perubahan yang
termoregulasi wajah terjadi pada psien
pasien stabil, 3. Obervasi asupan dan 2. Untuk mengetahui
dengan kriteria keluaran cairan, dan tingkat keparahan
hasil : sadari perubahan demam
- Penurunan yang kemungkinan 3. Untuk menghindari
suhu tubuh terjadi
kemungkinan
- Penurunan 4. Tutup pasien dengan
dehidrasi akibat
suhu kulit selimut jika pada
fase dingin dan demam
- Tidak ada
perubahan gunakan pakaian 4. Sebagai penanganan
ringan jika pada fase yang sesuai dengan
warna kulit
demam kondisi pasien
bergejolak/flush 5. Upaya yang
5. Berikan tindakan dilakukan untuk
untuk mengurangi menurunkan suhu
suhu tubuh seperti tubuh
kompres hangat atau 6. Sebagai terapi
 Tapid Sponge farmakologi untuk
6. Kolaborasi dengan menurunkan suhu
dokter dalam tubuh dan penyebab
pemberian peningkatan suhu
antipiretik dan tubuh
antibiotik

3 Setelah dilakukan 1. Kaji status gizi 1. Menentukan

asuhan pasien seperti IMT, keparahan status
keperawatan penurunan BB nutrisi pasien
selama 3x24 jam 2. Kaji riwayat alergi 2. Untuk menentukan
pasien mampu pasien terhadap menu makanan
meningkatkan jenis makanan yang akan diberikan
status nutrisi 3. Berikan saran 3. Untuk
adekuat, dengan kepada ibu untuk meningkatkan minat
kriteria hasil : memberikan pasien terhadap
- Asupan kalori, makanan favorit makanan
protein dan zat pasien 4. untuk meningkatkan
besi adekuat 4. Berikan makanan nafsu makan pasien
- Berat badan secara menarik 5. mencegah
dipertahankan/ dengan suhu yang terjadinya
meningkat tepat penurunan nafsu
- Porsi makan 5. Ciptakan lingkungan makan yg
dapat
yang optimal pada disebabkan oleh
dihabiskan
saat pasien lingkungan
mengkonsumsi 6. menambah asupan
makanan makanan selain dari
6. Sarankan pada ibu makanan utama
untuk memberikan 7. untuk meningkatkan
cemilan disela-sela status nutrisi pasien
jam makan
7. Kolaborasi dengan
nutrisionist dalam
pemberian gizi yang
tepat

4 Setelah diberikan 1. identifikasi pola 1. Untuk memonitor

asuhan aktivitas dan tidur pola tidur pasien
keperawatan 2. identifikasi faktor 2. sebagai penentu
selama 2x24 jam pengganggu tidur intervensi yang
pola tidur pasien 3. modifikasi akan diberikan
tidak terganggu, lingkungan 3. Agar pasien
dengan kriteria 4. Anjurkan menepati beradaptasi dengan
 hasil : kebiasaan waktu lingkungan
- keluhan sulit tidur perawatan
tidur menurun 5. singkirkan benda- 4. Untuk melatih dan
atau tidak ada benda yang memperbaiki pola
- pola tidur berbahaya dari tidur pasien
membaik lingkungan 5. Menghindari
- kualitas tidur 6. Dampingi pasien kecelakaan pada
baik selama di bangsal pasien yang
- tidak ada 7. Batasi pengunjung disebabkan oleh
kesulitan untuk lingkungan
memulai tidur 6. Agar pasien merasa
aman
7. Agar pasien merasa
nyaman

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
HARI
NO DX TINDAKAN DAN RESPON PARAF
TANGGAL
IMPLEMENTASI
Senin 1 1. Mengobservasi sumbatan jalan nafas
18-01-2021 2. Mengobservasi perubahan frekuensi
(10.00 WIB) nafas
3. Mengobservasi sputum ( jumlah,
warna, aroma )
4. Mengobservasi pola nafas (frekuensi,
kedalaman dan usaha nafas)
5. Mengajarkan anak untuk melakukan
batuk efektif dan libatkan keluarga
6. Memberikan fisoterapi dada
7. Melakukan kolaborasi dalam
pemberian nebulasi

EVALUASI
Senin 1 S : Ibu pasien mengatakan anaknya masih
18-01-2021 batuk berdahak
(12.00 WIB) O:
- terdapat bunyi suara nafas tambahan
ronchi pada kedua lapang paru
- pergerakan dinding dada tampak tidak
beraturan
- frekuensi nafas 33 x/menit
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
 IMPLEMENTASI
Senin 2 1. Mengobservasi suhu tubuh dan tanda-
18-01- 2021 tanda vital
(10.20 WIB) R/ N 90x/menit R 30 x/menit S 37,9
2. Mengobservasi warna kulit anak dan
raut wajah
R/ wajah tampak kemerahan dan anak
tampak lemas
3. Mengobervasi asupan dan keluaran
cairan, dan sadari perubahan yang
kemungkinan terjadi
R/ asupan dan keluaran balance
4. Menutup pasien dengan selimut jika
pada fase dingin dan gunakan pakaian
ringan jika pada fase demam
bergejolak/flush
5. Memberikan tindakan untuk
menurunkan suhu tubuh dengan Tapid
Sponge
6. Melakukan kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian antipiretik dan
antibiotik

Senin 2 EVALUASI
18-01- 2021 S : Ibu pasien mengatakan demam pada
(12.05 WIB) anaknya mulai menurun
O : S 37,8oC
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

IMPLEMENTASI
Senin 3 1. Mengkaji status gizi pasien seperti
18-01- 2021 IMT, penurunan BB
(10.45 WIB) 2. Mengkaji riwayat alergi pasien
terhadap jenis makanan
3. Menyarankan kepada ibu untuk
memberikan makanan favorit pasien
4. Memberikan makanan secara
menarik dengan suhu yang tepat
5. Menciptakan lingkungan yang
optimal pada saat pasien
mengkonsumsi makanan
 6. Menyarankan pada ibu untuk
memberikan cemilan disela-sela jam
makan
7. Melakukan kolaborasi dengan
nutrisionist dalam pemberian gizi
yang tepat setiap habis mandi

EVALUASI
Senin 3 S : ibu pasien mengatakan masih tidak mau
18-01- 2021 makan
(12.10 WIB) O : porsi makan pasien tampak utuh
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
IMPLEMENTASI
Senin 4 1. Mengidentifikasi pola aktivitas dan
18-01-2021 tidur
(11.00) 2. Mengidentifikasi faktor pengganggu
tidur
3. Memodifikasi lingkungan
4. Menganjurkan menepati kebiasaan
waktu tidur
5. Menyingkirkan benda-benda yang
berbahaya dari lingkungan
6. Memberitahukan kepada keluarga
untuk selalu dampingi pasien selama di
bangsal
7. Membatasi pengunjung

EVALUASI
Senin 4 S : ibu pasien mengatakan anaknya tidak
18-01-2021 tidur siang
(13.00 WIB) O : pasien tampak terbangun pada jam tidur
siang
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

F. Evidence Based Practice

Fisioterapi dada merupakan kumpulan teknik atau tindakan
pengeluaran sputum yang digunakan, baik secara mandiri maupun
kombinasi agar tidak terjadi penumpukan sputum yang mengakibatkan
tersumbatnya jalan nafas dan komplikasi penyakit lain sehingga
menurunkan fungsi ventilasi paru-paru. Fisioterapi dada ini dapat
digunakan untuk pengobatan dan pencegahan pada penyakit paru salah
satunya pneumonia. Menurut penelitian yang dilakukan oleh Sari, Dewi
Purnama (2016) yang berjudul upaya mempertahankan kebersihan jalan
nafas dengan fisioterapi dada pada anak pneumonia menyatakan bahwa
tindakan fisoterapi dada mampu mengefektifkan kembali jalan nafas dan
suplai oksigen yang masuk ke tubuh dapat terpenuhi, hal ini sejalan
dengan penelitian yang dilakukan oleh Aryayuni tahun 2015 yang meneliti
tentang Pengaruh Fisioterapi dada terhadap pengeluaran sputum pada anak
dengan gangguan penyakit pernafasan di poli anak penelitian ini
menggunakan metode quasi experimental design dengan pendekatan one
group pretest-posttest dengan jumlah responden 11 responden dan
didapatkan hasil analisa paired t-test p-value 0,000<0,025 berarti ada
pengaruh dari fisioterapi dada terhadap pengeluaran sputum.
Adapun beberapa penelitian yang memperkuat bahwa fisioterapi
dada efektif dalam pengeluaran sputum untuk membersihkan jalan nafas
yaitu penelitian yang dilakukan oleh Chaves GSS (2019) yang berjudul
Chest physiotherapy for pneumonia in children serta penelitian yang
dilakukan oleh Corten (2015) dengan judul chest physiotherapy in children
with acute bacterial pneumonia, kedua penelitian ini sama-sama
membuktikan bahwa fisioterapi dada efektif dalam pengeluaran sputum
pada pasien anak dengan penemonia.
Selain itu fisioterapi dada ini bisa dikombinasikan dengan
pemberian nebulizer untuk meningkatkan efektifitas pengeluaran seputum,
seperti halnya penelitian yang dilakukan oleh Lestari (2018) yang berjudul
The combination of nebulation and chest physiotherapy improved
respiratory status in children with pneumonia penelitian ini merupakan
studi quasi eksperimental dengan pretest dan posttest tanpa kelompok
kontrol terhadap 34 responden, hasil yang didapatkan bahwa pemberian
fisioterapi dada yang dikombinasikan dengan nebulizer lebih efektif
dibandingkan dengan hanya pemberian nebulizer saja, sehingga peneliti
menyimpulkan bahwa kombinasi fisioterapi dada dan nebulizer bisa
dijadikan sebagai terapi terhadap pasien yang memiliki masalah dengan
obstruksi jalan nafas.