Form KP4

NAMA INSTANSI : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PROVINSI BENGKULU

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL. MAYJEND. S. PARMAN NO. 7 BENGKULU
INSTANSI INDUK : PEMERINTAH DAERAH PROVINSI BENGKULU
BENDAHARAWAN / PEMBUAT DAFTAR GAJI : RAMADHANI

A. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : SURMAWATI,S.PdI
2. NIP/ NPWP : 197707052012122003 / 16.330.781.2-311.000
3. Pangkat / Golongan (ruang) : Penata / III.c
4. T.M.T. Golongan (ruang) : 01 – 04 - 2021
5. Tempat/Tanggal Lahir : Cahaya Negeri, 05 Juli 1977
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Kebangsaan : Indonesia
8. Alamat Lengkap
a. Jalan : Jl.Perumahan Gren Korpri Bentirimg Blok.B.No.09
b. RT/RW/RK : 14/03
c. Desa/Kelurahan : Bentiring
d. Kecamatan : Muara Bangka Hulu
e. Kota : Bengkulu
f. No. Telp/HP : 085838283383
g. E-mail : -
h. No. Rekening : 001.02.01069141
9. Pendidikan : S1
10. Agama : Islam
11. T.M.T CPNS & PNS : 01 Desember 2012/ 01 Oktober 2014
12. Jenis Kepegawaian : PNSD
13. Status Kepegawaian : Pegawai Tetap
14. Gaji Menurut (PP/SK) : PP No. 15 Thn 2019
a. Gaji Pokok : Rp. 3.591.200;
b. Besar Penghasilan : Rp. 4.198.400;
15. Jabatan Struktural/Fungsional : Fungsional Umum
16. Jumlah Keluarga Tertanggung : 4 Orang
17. S.K Terakhir yang dimiliki : IIi.c No.SK.823-C.347 TAHUN 2021
18. Masa Kerja Golongan : 16 Tahun 03 Bulan
19. Masa Kerja Keseluruhan : 17 Tahun 08 Bulan

B. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp………………………….. perbulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda : Rp………………………….. Perbulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal Pekerjaan/ NIP / Ket (AK,AT,AA,

No Nama Istri / Suami / Anak Tempat Lahir
Lahir Perkawinan Sekolah/Sudah/Belum MDDG dan TMDDG

1. Zaidin Nusuk 03-09-1952 Kawin IRT MDDG

2. Sabrina Aziza Bengkulu 06-12-2005 Sekolah MDDG
3. Sri Rahayu Wulandari Cahaya Negeri 13-07-2011 Sda MDDG
Bengkulu 02-02-2015 TMDDG
4. Pebriani Fazila Sda
dst

Mengetahui, Bengkulu, Januari 2022

Kasubbag Umum Keuangan
Dan Perlengkapan
Dinas Pendidikan dan Pegawai yang bersangkutan,
Kebudayaan Provinsi Bengkulu

SUJARWO, M.PD SURMAWATI.S.PdI

NIP. 19860730 201402 1002 NIP.197707052012122003

Keterangan :
AK : Anak kandung MDDG : Masuk Dalam Daftar Gaji
AT : Anak Tiri TMDDG : Tidak Masuk Dalam Daftar Gaji
AA : Anak Angkat