EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL

SMF/BAGIAN SPESIALIS MATA

Periode 1 November 2016 s/d 1 November 2017
Nama DPJP : dr. Sahilah Ermawati,Sp.M

No Indikator Trigger Hasil Kategori

Perawatan Pasien (Patient Care)
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan
<90% 80 % Baik
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2 (dua) kali
2. Pelaksanaan Time Out - Baik
tidak melakukan
1(satu) kali
3. Pemberian site marking - Baik
tidak melakukan
2 Pengetahuan Medis/ Klinik
(Medical/ Clinical Knowledge)
1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam 17 jam Baik
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik
(Practice base learning improvement)
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan
1(satu) kali - Baik
diagnose dan therapy
2. Tidak menanyakan alergi sebelum menulis resep 2 (dua) kali 1 kali Baik
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi
(Interpersonal and Skill Communication)
1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga
2 (dua) kali - Baik
pasien
2. Menerima komplin dari teman
2 (dua) kali 1 kali Baik
sejawat/perawat/staf
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Resume Medik tidak terbaca, tidak lengkap, dan
2( dua) kali - Baik
tidak tepat waktu
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100% 85% Baik
6 Profesionalisme
1. Tidak menghadiri rapat tim medis 2 (dua) kali 1 kali Baik
2. Ketidak tepatan waktu pemberian pelayanan >10% <4% Baik
Sragen, 1 November 2017
Mengetahui Mengetahui
Ketua Komite Medis Ketua Sub Komite Etik Profesi dan Disiplin

……………………………….. ………………………………..
 EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL
SMF/BAGIAN SPESIALIS ORTHOPEDI DAN TRAUMATOLOGI

Periode 1 November 2016 s/d 1 November 2017

Nama DPJP : dr.Hendra Cahya Kumara, SpOT

No Indikator Trigger Hasil Kategori

Perawatan Pasien (Patient Care)
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan
<90% 80 % Baik
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2 (dua) kali
2. Pelaksanaan Time Out 1 Kali Baik
tidak melakukan
1(satu) kali
3. Pemberian site marking - Baik
tidak melakukan
2 Pengetahuan Medis/ Klinik
(Medical/ Clinical Knowledge)
1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per
< 20 jam 18 jam Baik
tahun
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik
(Practice base learning improvement)
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan
1(satu) kali - Baik
diagnose dan therapy
2. Tidak menanyakan alergi sebelum menulis resep 2 (dua) kali 1 kali Baik
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi
(Interpersonal and Skill Communication)
1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga
2 (dua) kali - Baik
pasien
2. Menerima komplin dari teman
2 (dua) kali 1 kali Baik
sejawat/perawat/staf
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Resume Medik tidak terbaca, tidak lengkap, dan
2( dua) kali - Baik
tidak tepat waktu
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100% 80% Baik
6 Profesionalisme
1. Tidak menghadiri rapat tim medis 2 (dua) kali 1 kali Baik
2. Ketidak tepatan waktu pemberian pelayanan >10% <6% Baik
Sragen, 1 November 2017
Mengetahui Mengetahui
Ketua Komite Medis Ketua Sub Komite Etik Profesi dan Disiplin

……………………………….. ………………………………..
 EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL
SMF/BAGIAN SPESIALIS KEDOKTERAN JIWA

Periode 1 November 2016 s/d 1 November 2017

Nama DPJP : dr.Ana Yuliani, Sp,.KJ,.M.Kes

No Indikator Trigger Hasil Kategori

Perawatan Pasien (Patient Care)
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan
<90% 80 % Baik
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2 (dua) kali
2. Pelaksanaan Time Out - Baik
tidak melakukan
1(satu) kali
3. Pemberian site marking - Baik
tidak melakukan
2 Pengetahuan Medis/ Klinik
(Medical/ Clinical Knowledge)
1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per
< 20 jam 16 jam Baik
tahun
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik
(Practice base learning improvement)
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan
1(satu) kali - Baik
diagnose dan therapy
2. Tidak menanyakan alergi sebelum menulis resep 2 (dua) kali - Baik
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi
(Interpersonal and Skill Communication)
1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga
2 (dua) kali - Baik
pasien
2. Menerima komplin dari teman
2 (dua) kali - Baik
sejawat/perawat/staf
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Resume Medik tidak terbaca, tidak lengkap, dan
2( dua) kali - Baik
tidak tepat waktu
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100% 75% Baik
6 Profesionalisme
1. Tidak menghadiri rapat tim medis 2 (dua) kali 1 kali Baik
2. Ketidak tepatan waktu pemberian pelayanan >10% <4% Baik
Sragen, 1 November 2017
Mengetahui Mengetahui
Ketua Komite Medis Ketua Sub Komite Etik Profesi dan Disiplin

……………………………….. ………………………………..
 EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL
SMF/BAGIAN SPESIALIS PARU

Periode 1 November 2016 s/d 1 November 2017

Nama DPJP : dr.Widayanto, Sp.P.,M.Kes

No Indikator Trigger Hasil Kategori

Perawatan Pasien (Patient Care)
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan
<90% 80 % Baik
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2 (dua) kali
2. Pelaksanaan Time Out 1 Kali Baik
tidak melakukan
1(satu) kali
3. Pemberian site marking - Baik
tidak melakukan
2 Pengetahuan Medis/ Klinik
(Medical/ Clinical Knowledge)
1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per
< 20 jam 16 jam Baik
tahun
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik
(Practice base learning improvement)
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan
1(satu) kali - Baik
diagnose dan therapy
2. Tidak menanyakan alergi sebelum menulis resep 2 (dua) kali 2 Kali Baik
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi
(Interpersonal and Skill Communication)
1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga
2 (dua) kali - Baik
pasien
2. Menerima komplin dari teman
2 (dua) kali - Baik
sejawat/perawat/staf
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Resume Medik tidak terbaca, tidak lengkap, dan
2( dua) kali - Baik
tidak tepat waktu
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100% 80% Baik
6 Profesionalisme
1. Tidak menghadiri rapat tim medis 2 (dua) kali 1 kali Baik
2. Ketidak tepatan waktu pemberian pelayanan >10% <6% Baik
Sragen, 1 November 2017
Mengetahui Mengetahui
Ketua Komite Medis Ketua Sub Komite Etik Profesi dan Disiplin

……………………………….. ………………………………..
 EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL
SMF/BAGIAN SPESIALIS SPESIALIS KESEHATAN ANAK

Periode 1 November 2016 s/d 1 November 2017

Nama DPJP : dr. Corina Lisa, MSc, Sp.A

No Indikator Trigger Hasil Kategori

Perawatan Pasien (Patient Care)
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan
<90% 75 % Baik
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2 (dua) kali
2. Pelaksanaan Time Out 1 Kali Baik
tidak melakukan
1(satu) kali
3. Pemberian site marking - Baik
tidak melakukan
2 Pengetahuan Medis/ Klinik
(Medical/ Clinical Knowledge)
1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per
< 20 jam 16 jam Baik
tahun
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik
(Practice base learning improvement)
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan
1(satu) kali - Baik
diagnose dan therapy
2. Tidak menanyakan alergi sebelum menulis resep 2 (dua) kali 1 Kali Baik
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi
(Interpersonal and Skill Communication)
1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga
2 (dua) kali - Baik
pasien
2. Menerima komplin dari teman
2 (dua) kali - Baik
sejawat/perawat/staf
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Resume Medik tidak terbaca, tidak lengkap, dan
2( dua) kali - Baik
tidak tepat waktu
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100% 60% Baik
6 Profesionalisme
1. Tidak menghadiri rapat tim medis 2 (dua) kali 1 kali Baik
2. Ketidak tepatan waktu pemberian pelayanan >10% <7% Baik
Sragen, 1 November 2017
Mengetahui Mengetahui
Ketua Komite Medis Ketua Sub Komite Etik Profesi dan Disiplin

……………………………….. ………………………………..
 EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL
SMF/BAGIAN SPESIALIS SPESIALIS KESEHATAN ANAK

Periode 1 November 2016 s/d 1 November 2017

Nama DPJP : dr. Oriono Rahardjo, Sp.A

No Indikator Trigger Hasil Kategori

Perawatan Pasien (Patient Care)
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan
<90% 70 % Baik
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2 (dua) kali
2. Pelaksanaan Time Out 1 Kali Baik
tidak melakukan
1(satu) kali
3. Pemberian site marking - Baik
tidak melakukan
2 Pengetahuan Medis/ Klinik
(Medical/ Clinical Knowledge)
1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per
< 20 jam 16 jam Baik
tahun
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik
(Practice base learning improvement)
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan
1(satu) kali - Baik
diagnose dan therapy
2. Tidak menanyakan alergi sebelum menulis resep 2 (dua) kali - Baik
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi
(Interpersonal and Skill Communication)
1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga
2 (dua) kali - Baik
pasien
2. Menerima komplin dari teman
2 (dua) kali - Baik
sejawat/perawat/staf
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Resume Medik tidak terbaca, tidak lengkap, dan
2( dua) kali - Baik
tidak tepat waktu
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100% 70% Baik
6 Profesionalisme
1. Tidak menghadiri rapat tim medis 2 (dua) kali - Baik
2. Ketidak tepatan waktu pemberian pelayanan >10% <4% Baik
Sragen, 1 November 2017
Mengetahui Mengetahui
Ketua Komite Medis Ketua Sub Komite Etik Profesi dan Disiplin

……………………………….. ………………………………..
 EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL
SMF/BAGIAN SPESIALIS SPESIALIS KESEHATAN ANAK

Periode 1 November 2016 s/d 1 November 2017

Nama DPJP : dr. Pursito, Sp.A

No Indikator Trigger Hasil Kategori

Perawatan Pasien (Patient Care)
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan
<90% 70 % Baik
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2 (dua) kali
2. Pelaksanaan Time Out 1 Kali Baik
tidak melakukan
1(satu) kali
3. Pemberian site marking - Baik
tidak melakukan
2 Pengetahuan Medis/ Klinik
(Medical/ Clinical Knowledge)
1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per
< 20 jam 16 jam Baik
tahun
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik
(Practice base learning improvement)
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan
1(satu) kali - Baik
diagnose dan therapy
2. Tidak menanyakan alergi sebelum menulis resep 2 (dua) kali - Baik
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi
(Interpersonal and Skill Communication)
1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga
2 (dua) kali - Baik
pasien
2. Menerima komplin dari teman
2 (dua) kali - Baik
sejawat/perawat/staf
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Resume Medik tidak terbaca, tidak lengkap, dan
2( dua) kali - Baik
tidak tepat waktu
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100% 70% Baik
6 Profesionalisme
1. Tidak menghadiri rapat tim medis 2 (dua) kali - Baik
2. Ketidak tepatan waktu pemberian pelayanan >10% <4% Baik
Sragen, 1 November 2017
Mengetahui Mengetahui
Ketua Komite Medis Ketua Sub Komite Etik Profesi dan Disiplin

……………………………….. ………………………………..
 EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL
SMF/BAGIAN SPESIALIS SPESIALIS KESEHATAN ANAK

Periode 1 November 2016 s/d 1 November 2017

Nama DPJP : dr. H. Widiatmadja, Sp.A

No Indikator Trigger Hasil Kategori

Perawatan Pasien (Patient Care)
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan
<90% 80 % Baik
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2 (dua) kali
2. Pelaksanaan Time Out 1 Kali Baik
tidak melakukan
1(satu) kali
3. Pemberian site marking - Baik
tidak melakukan
2 Pengetahuan Medis/ Klinik
(Medical/ Clinical Knowledge)
1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per
< 20 jam 16 jam Baik
tahun
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik
(Practice base learning improvement)
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan
1(satu) kali - Baik
diagnose dan therapy
2. Tidak menanyakan alergi sebelum menulis resep 2 (dua) kali - Baik
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi
(Interpersonal and Skill Communication)
1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga
2 (dua) kali - Baik
pasien
2. Menerima komplain dari teman
2 (dua) kali - Baik
sejawat/perawat/staf
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Resume Medik tidak terbaca, tidak lengkap, dan
2( dua) kali - Baik
tidak tepat waktu
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100% 75% Baik
6 Profesionalisme
1. Tidak menghadiri rapat tim medis 2 (dua) kali - Baik
2. Ketidak tepatan waktu pemberian pelayanan >10% <3% Baik
Sragen, 1 November 2017
Mengetahui Mengetahui
Ketua Komite Medis Ketua Sub Komite Etik Profesi dan Disiplin

……………………………….. ………………………………..
 EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL
SMF/BAGIAN SPESIALIS SPESIALIS KESEHATAN ANAK

Periode 1 November 2016 s/d 1 November 2017

Nama DPJP : dr. Ari Dwi Ratna Kusumaningrum,M.Sc.SpA

No Indikator Trigger Hasil Kategori

Perawatan Pasien (Patient Care)
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan
<90% 80 % Baik
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2 (dua) kali
2. Pelaksanaan Time Out 1 Kali Baik
tidak melakukan
1(satu) kali
3. Pemberian site marking - Baik
tidak melakukan
2 Pengetahuan Medis/ Klinik
(Medical/ Clinical Knowledge)
1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per
< 20 jam 16 jam Baik
tahun
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik
(Practice base learning improvement)
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan
1(satu) kali - Baik
diagnose dan therapy
2. Tidak menanyakan alergi sebelum menulis resep 2 (dua) kali - Baik
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi
(Interpersonal and Skill Communication)
1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga
2 (dua) kali - Baik
pasien
2. Menerima komplin dari teman
2 (dua) kali - Baik
sejawat/perawat/staf
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Resume Medik tidak terbaca, tidak lengkap, dan
2( dua) kali - Baik
tidak tepat waktu
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100% 80% Baik
6 Profesionalisme
1. Tidak menghadiri rapat tim medis 2 (dua) kali - Baik
2. Ketidak tepatan waktu pemberian pelayanan >10% <6% Baik
Sragen, 1 November 2017
Mengetahui Mengetahui
Ketua Komite Medis Ketua Sub Komite Etik Profesi dan Disiplin

……………………………….. ………………………………..
 EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL
SMF/BAGIAN SPESIALIS SPESIALIS KESEHATAN ANAK

Periode 1 November 2016 s/d 1 November 2017

Nama DPJP : dr. Nova Arianto Wijoyo, Sp.A, M.Kes

No Indikator Trigger Hasil Kategori

Perawatan Pasien (Patient Care)
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan
<90% 80 % Baik
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2 (dua) kali
2. Pelaksanaan Time Out - Baik
tidak melakukan
1(satu) kali
3. Pemberian site marking - Baik
tidak melakukan
2 Pengetahuan Medis/ Klinik
(Medical/ Clinical Knowledge)
1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per
< 20 jam 18 jam Baik
tahun
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik
(Practice base learning improvement)
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan
1(satu) kali - Baik
diagnose dan therapy
2. Tidak menanyakan alergi sebelum menulis resep 2 (dua) kali - Baik
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi
(Interpersonal and Skill Communication)
1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga
2 (dua) kali - Baik
pasien
2. Menerima komplain dari teman
2 (dua) kali - Baik
sejawat/perawat/staf
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Resume Medik tidak terbaca, tidak lengkap, dan
2( dua) kali - Baik
tidak tepat waktu
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100% 80% Baik
6 Profesionalisme
1. Tidak menghadiri rapat tim medis 2 (dua) kali - Baik
2. Ketidak tepatan waktu pemberian pelayanan >10% <3% Baik
Sragen, 1 November 2017
Mengetahui Mengetahui
Ketua Komite Medis Ketua Sub Komite Etik Profesi dan Disiplin

……………………………….. ………………………………..