DEPARTEMEN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
NAMA :
NIM :
BAB I
PENDAHULUAN
A. Informasi Umum
Praktik Klinik Keperawatan medikal bedah merupakan pelayanan
profesional yang berdasarkan pada ilmu keperawatan medikal bedah dan
teknik keperawatan medikal bedah yang berbentuk pelayanan secara
komprehensif (bio-psiko-sosio-kultural).
Pelaksanaan keperawatan medikal bedah berdasar pada sintesa konsep
dan prinsip ilmu keperawatan medikal bedah melalui penerapan ilmu dan
teknologi keperawatan ke dalam bentuk asuhan keperawatan klien dewasa
yang mengalami perubahan fisik dengan gangguan struktur dan atau tanpa
gangguan struktur pada berbagai sistem tubuh. Proses pembelajaran yang
dilaksanakan adalah pengalaman belajar klinik Keperawatan Medikal. Beban
SKS pada Mata Kuliah ini adalah 4 SKS (4 minggu praktik).
B. Tujuan lnstruksional Umum
Setelah mengikuti mata ajar ini, mahasiswa diharapkan mampu
memberikan asuhan keperawatan medikal bedah pada klien dewasa yang
mengalami berbagai perubahan fisiologis dengan atau tanpa gangguan
struktur pada berbagai sistem organ tubuh (sistem pencernaan, perkemihan,
endokrin, persarafan/neurologi, muskuloskeletal, pernafasan, kardiovaskuler,
imun dan hematologi, integumen, dan sensori persepsi) dengan
mengaplikasikan ilmu keperawatan dan medis dengan berbagai ilmu terapan
lain yang terkait.
C. Tujuan lnstruksional Khusus
Mahasiswa diharapkan mampu memberikan asuhan keperawatan
minimal 11 kasus memilih dari beberapa sistem di bawah ini:
1. Memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan masalah sistem
pencernaan pada berbagai tingkat usia, sesuai dengan diagnosa NANDA
dan NIC NOC atau SDKI, SLKI, SIKI.
2. Memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan masalah sistem
perkemihan pada berbagai tingkat usia, sesuai dengan diagnosa NANDA
dan NIC NOC atau SDKI, SLKI, SIKI.
3. Memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan masalah sistem
endokrin pada berbagai tingkat usia, sesuai dengan diagnosa NANDA dan
NIC NOC atau SDKI, SLKI, SIKI.
4. Memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan masalah sistem
persarafan/ neurologi pada berbagai tingkat usia, sesuai dengan diagnosa
NANDA dan NIC NOC atau SDKI, SLKI, SIKI.
5. Memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan masalah sistem
muskuloskeletal pada berbagai tingkat usia, sesuai dengan diagnosa
NANDA dan NIC NOC atau SDKI, SLKI, SIKI.
6. Memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan masalah sistem imun
dan hematologi pada berbagai tingkat usia, sesuai dengan diagnosa
NANDA dan NIC NOC atau SDKI, SLKI, SIKI.
7. Memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan masalah sistem
pernafasan pada berbagai tingkat usia, sesuai dengan diagnosa NANDA
dan NIC NOC atau SDKI, SLKI, SIKI.
8. Memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan masalah sistem
kardiovaskuler pada berbagai tingkat usia, sesuai dengan diagnosa
NANDA dan NIC NOC atau SDKI, SLKI, SIKI.
9. Memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan masalah sistem
integumen pada berbagai tingkat usia, sesuai dengan diagnosa NANDA
dan NIC NOC atau SDKI, SLKI, SIKI.
10. Memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan masalah sistem
sensori persepsi pada berbagai tingkat usia, sesuai dengan diagnosa
NANDA dan NIC NOC atau SDKI, SLKI, SIKI.
11. Memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan masalah penyakit
tropis dan menular pada berbagai tingkat usia, sesuai dengan diagnosa
NANDA dan NIC NOC atau SDKI, SLKI, SIKI.
D. Pokok Bahasan dan Sub Pokok Bahasan
Semua yang sudah dipelajari pada pokok bahasan mata kuliah
Keperawatan Medikal Bedah Semester III, Semester IV, Semester V tahap
akademik dan mata kuliah penunjang lainnya serta teknik-teknik keperawatan
dalam memenuhi kebutuhan dasar manusia (mandiri).
E. Jumlah Mahasiswa
Jumlah mahasiswa sebanyak 94orang
F. Tempat dan Waktu
1. Tempat :
a. RSUD Undata
2. Waktu Praktik
Pelaksanaan Praktik Klinik akan dilaksanakan pada tanggal 14
November s/d 22 Desember 2022
G. Pembimbing Praktik
Nama daftar pembimbing Pra Praktik institusi terlampir.
BAB II
STANDAR KOMPETENSI NERS
DAFTAR KASUS
Sistem Pernapasan
Repiratory Syncytial Virus (RSV)
Ca Paru
Pneumonia
Asma
Penyakit Paru Obstrukstif Kronik (PPOK)
Efusi Pleura
Pertusis
Trauma dan Pembedahan Nasal
Obstruksi atau trauma Laring
Polip Nasal
Asidosis Respiratorik
Hemothorax
Pneumonia
Pneumothoraks
Sistem Kardiovaskuler
Perikarditis
Dekompensasio kordis
Hipertensi
Aritmia
Penyakit jantung coroner
Kardiomiopati
Dekompensasio cordis
Infark Miokard Akut
Angina Pectoris
Iskemia miokardium
Gagal Jantung Kongestif
Penyakit Jantung Rematik
Syok Kardiogenik
Aterosklerosis
Sistem Hematologi
Trombositopenia
Leukemia
Anemia
DHF
Mieloma Multiple
Sistem Endokrin
Ca Tiroiditis
DM
Gangguan tiroid
Hipoparatiroidisme
Hiperkortisolisme (Sindrom Cushing)
Insufiensi Adrenokortikal Kronik (Penyakit Addison)
Retinopati Diabetic
Nefropati Diabetic
Hipertiroidisme
Diabetic Ketoasisdosis
Hiperglikemia
Hipoglikemia
Syok Hipoglikemi
Sistem Imunologi
Sistemic Lupus Eritematosus (SLE)
Steven Jhonson (SJS)
Atritis Reumatoid
HIV/AIDS
Alergi
Sistem Pencernaan
Sirosis hepatis
Kanker korektal
Hepatitis
Ca Lambung
Ca Kolorektum
Hepatoma
Ileus Obstruktif
Trauma Abdomen
Kolelitiasis Akut
Asidosis Metabolik
Thypoid
Apendisitis
Hepatitis
Ileus Paralitik
Gastroeshophageal Refluks Disease (GERD)
Gastroenteritis Akut (GEA)
Ulkus Peptikum
Hernia
Hemoroid
Malnutrisi
Obesitas
Sistem Perkemihan
Urolithiasis
Gagal Ginjal Kronik
Gagal Ginjal Akut
Infeksi Saluran Kemih (ISK)
Benign Prostatic Hiperplasia (BPH)
Glomerulonefritis
Nefrolithiasis
Sindrom Nefrotik
Kanker Tulang
Sistem Muskuloskeletal
Dislokasi
Fraktur
Gout
Osteoporosis
Osteoatritis
Sistem Integumen
Luka Bakar
Gangrene
Dermatitis Kontak
Dermatitis Iritan
Selulitis
Varicella/Campak
Luka Bakar
Luka Dekubitus
Sistem Persepsi Sensori
Influenza
Glaucoma
Katarak
Otitis
Vertigo
Sinusitis
Tonsilitis
Sistem Persrafan
Stroke
Tumor otak
Meningitis
Neuropati Diabetic
Epilepsi
Kejang
Aphasia
Cedera Kepala
Hernia Nukleus Purposus (HNP)
Lowbeck Pain (LBP)
B. Tata Tertib
1. Kehadiran mahasiswa adalah 100%.
2. Mahasiswa yang datang terlambat maupun meninggalkan jam praktik
wajib memperpanjang jam praktik sesuai dengan jam keterlambatan
maupun kekurangan jam praktik.
3. Mahasiswa yang akan meninggalkan jam praktik wajib lapor kepada
pembimbing yang bersangkutan.
4. Mahasiswa terkonfirmasi covid 19 wajib melakukan isolasi mandiri dan
tidak mengganti dinas (lampiran bukti terkonfirmasi dari RS, puskesmas
atau klinik)
5. Mahasiswa wajib mengumpulkan laporan sesuai jadwal, apabila terlambat
nilai akan dikurangi 1 poin nilai laporan setiap hari keterlambatan.
6. Sanksi bagi mahasiswa yang tidak ikut praktik:
Sakit mengganti 1 hari
Izin mengganti 2 hari
Alfa (tidak ada keterangan) mengganti 3 hari
Mahasiswa terkonfirmasi covid 19 tugas Askep di ambil alih Ci
institusi untuk memberikan kasus bayangan sesuai kompetensi di
KMB
7. Selama praktik mahasiswa wajib mengenakan seragam profesi, bersih,
rapi, sopan beserta identitasnya. Identitas diletakkan di mana orang lain
dengan mudah mengenalinya. Menggunakan sepatu tertutup (pantofel
dengan hak 2-3 cm atau kets). Tidak mengenakan perhiasan yang
berlebihan. Sanksi akan diberikan bila terjadi pelanggaran pada poin-poin
tersebut dengan meminta mahasiswa pulang dan menambah waktu praktik
di hari yang lain.
8. Membawa nursing kit selama praktik.
9. Mengisi presensi yang ada di buku panduan dengan diketahui oleh
pembimbing.
10. Berdiskusi dan atau berkonsultasi dengan pembimbing bila mengalami
kesulitan dalam pelaksanaan praktik dapat dilakukan selama dan di luar
waktu praktik pada jam kerja.
11. Kontrak waktu dengan pembimbing paling lambat sehari sebelum kegiatan
agar kegiatan tersebut dapat dihadiri dan dinilai.
12. Selama praktik, koordinator stase berhak untuk menegur atau tidak
meluluskan mahasiswa yang bertindak tidak profesional dalam sikap,
kognitif, dan psikomotor
Paraf
No. Tanggal Kasus
Preseptor
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12
13
LINE OUT LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN
KEPERAWATAN UNIVERSITAS WIDYA NUSANTARA PALU
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
1. KONSEP TEORITIS:
A. Definisi
B. Etiologi
C. Patofisiologi
D. Manifestasi Klinik
E. Pemeriksaan Penunjang
F. Penatalaksanaan
G. Komplikasi
2. KONSEP DASAR KEPERAWATAN:
A. Pengkajian
B. Diagnosa Keperawatan
C. Intervensi
D. Implementasi
E. Evaluasi
3. DAFTAR PUSTAKA
4. ASKEP KEPERAWATAN KASUS (PENGKAJIAN S/D EVALUASI) &
PATHWAY
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Biodata Pasien
1. Nama : ...........................................................
2. Umur : ...........................................................
3. Jenis Kelamin : ...........................................................
4. No. Register : ............................................................
5. Alamat :.............................................................
6. Status : .............................................................
7. Keluarga terdekat : ..............................................................
8. Diaqnosa Medis : .............................................................
1. ANAMNESE
A. Keluhan Utama ( Alasan MRS ) :
Saat Masuk Rumah Sakit : ........................................................
Saat Pengkajian : .........................................................
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
Kronologis dari penyakit yang diderita saan ini mulai awal hingga di
bawa ke RS secara lengkap meliputi( PQRST ) :
a. P = Provoking atau Paliatif : ……………………………………
b. Q = Quality : ……………………….........................................
c. R = Regio : …………………………....................................
d. S = Severity : ……………………………………………….
e. T = Time : ………………………………………………..
C. Riwayat Penyakit Yang Lalu:………………………………
D. Riwayat Kesehatan Keluarga :................................................
2. POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN
a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi :
No Pemenuhan Di Rumah Di Rumah Sakit
Makan/Minum
1 Jumlah / Waktu Pagi : …………… Pagi : ……………….
Siang : …………. Siang : ……………..
Malam : ……….. Malam : …………….
2 Jenis Nasi : ………….. Nasi : ..........................
Lauk : ………….. Lauk : .........................
Sayur : …………. Sayur : .......................
Minum : ……… Minum/ Infus : .........
3 Pantangan
4 Kesulitan
Makan /
Minum
5 Usaha-usaha
mengatasi
masalah
b. Pola Eliminasi
No Pemenuhan Di Rumah Di Rumah Sakit
Eliminasi
BAB
1 Jumlah / Waktu Pagi : ……. Pagi : ……………..
Siang : …… Siang : …………
Malam : … Malam : ……….
2 Warna
3 Bau
4 Konsistensi
5 Masalah Eliminasi
6 Cara Mengatasi
Masalah
BAK
7 Jumlah / Waktu Pagi : ……. Pagi : ……………..
Siang : …… Siang : …………
Malam : … Malam : ……….
8 Warna
9 Bau
10 Konsistensi
11 Masalah Eliminasi
12 Cara Mengatasi
Masalah
3 Upaya Mengatasi
Gangguan tidur
4 Hal Yang Memper-
mudah Tidur
5 Hal Yang Memper-
mudah bangun
d. Pola kebersihan diri / Personal Hygiene :
No Pemenuhan Personal Di Rumah Di Rumah Sakit
Hygiene
1 Frekuensi Mencuci
Rambut
2 Frekuensi Mandi
3 Frekuensi Gosok Gigi
4 Keadaan Kuku
e. Aktivitas Lain
No Aktivitas Yang Di Rumah Di Rumah Sakit
Dilakukan
a. TD : …………… e. BB : ................................
b. Nadi : …………… f. TB : ................................
c. RR : …………… G. Setelah dihitung berdasar rumus
Borbowith
d. Suhu : ……………… Pasien termasuk : ( Kurus / Ideal /
Gemuk )
B. KEADAAN UMUM
…………………………………………………………………………
C. PEMERIKSAAN KULIT, RAMBUT DAN KUKU
1. kulit
Inspeksi : Adakah lesi ( + / - ), Jaringan parut ( + / - )
Warna Kulit : ………
Bila ada luka bakar lokasi : ............., dengan luas : ...............%
Palpasi : Tekstur (halus/ kasar ), Turgor / Kelenturan ( baik /
jelek ), Struktur ( keriput /tegang ), Lemak subcutan ( tebal /
tipis ),Nyeri tekan ( + / - ) pada daerah........................
Identifikasi luka / lesi pada kulit
1. Tipe Primer
Makula ( + / - ), Papula ( + / - ) Nodule ( + / - ) Vesikula ( + / - )
2. Tipe Sekunder
Pustula ( + / - ), Ulkus ( + / - ), Crusta ( + / - ), Exsoriasi
( + / - ), Sear (+/-), Lichenifikasi ( + / - )
Kelainan- kelainan pada kulit :
Naevus Pigmentosus ( + / - ), Hiperpigmentasi ( + / - ),
Vitiligo/Hipopigmentasi ( + / - ), Tatto ( + / - ),
Haemangioma ( + / - ), Angioma/toh ( + / - ), Spider
Naevi ( + / - ), Strie ( + / - )
2. Pemeriksaan Rambut
a. Ispeksi dan Palpasi :
Penyebaran (merata / tidak), Bau …. rontok ( + / - ),
warna .............Alopesia ( + / - ), Hirsutisme ( + / - ),
alopesia ( + / - )
3. Pemeriksaan Kuku
a. Inspeksi dan palpasi, warna ………. , bentuk…………..
kebersihan …………
4. Keluhan yang dirasakan oleh klien yang berhubungan dengan
Px.Kulit : .............................................................................................
G. PEMERIKSAAN JANTUNG
a. Inspeksi
Ictus cordis ( + / - ), pelebaran ........cm
b. Palpasi
Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )
c. Perkusi
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : ………………….. ( N = ICS II )
Batas bawah : …....................... ( N = ICS V)
Batas Kiri : …………………... ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
Batas Kanan : ……………….. ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)
d. Auskultasi
BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler )
BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah), ( reguler /
irreguler ) Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm
(+ / -), Murmur (+ / - )
e. Keluhan lain terkait dengan jantung :
....................................................................................................
H. PEMERIKSAAN ABDOMEN
a. Inspeksi
Bentuk abdomen : ( cembung / cekung / datar )
Massa/Benjolan ( + / - ), Kesimetrisan ( + / - ),
Bayangan pembuluh darah vena (+ /-)
b. Auskultasi
Frekuensi peristaltic usus ........... x/menit ( N = 5 – 35 x/menit, Borborygmi
(+/-)
c. Palpasi
Palpasi Hepar :
diskripsikan :
Nyeri tekan ( + / - ), pembesaran ( + / - ), perabaan (keras / lunak),
permukaan (halus / berbenjol-benjol), tepi hepar (tumpul / tajam) . ( N =
hepar tidak teraba).
Palpasi Lien :
Gambarkan garis bayangan Schuffner dan pembesarannya.......
Dengan Bimanual lakukan palpasi dan diskrisikan nyeri tekan terletak
pada garis Scuffner ke berapa ? .............( menunjukan pembesaran lien )
Palpasi Appendik :
Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney . nyeri tekan
( + / - ), nyeri lepas ( + / - ), nyeri menjalar kontralateral ( + / - ). Palpasi
dan Perkusi Untuk Mengetahui ada Acites atau tidak :
Shiffing Dullnes ( + / - ) Undulasi ( + / - ) Normalnya hasil perkusi pada
abdomen adalah tympani.
Palpasi Ginjal :
Bimanual diskripsikan : nyeri tekan( + / - ), pembesaran ( + / - ).
(N = ginjal tidak teraba).
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px.
Abdomen : ............................................................................................
..............
I. PEMERIKSAAN GENETALIA
1. Genetalia Pria
Inspeksi :
Rambut pubis (bersih / tidak bersih ), lesi ( + / - ), benjolan ( + / - )
Lubang uretra : penyumbatan ( + / - ), Hipospadia ( + / - ), Epispadia ( + /
-)
Palpasi
Penis : nyeri tekan ( + / - ), benjolan ( + / - ), cairan ...............................
Scrotum dan testis : beniolan ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ),
Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :
Hidrochele ( + / - ), Scrotal Hernia ( + / - ), Spermatochele ( + / - )
Epididimal Mass/Nodularyti ( + / - ) Epididimitis ( + / - ), Torsi pada
saluran sperma ( + / - ), Tumor testiscular ( + / - )
Inspeksi dan palpasi Hernia :
Inguinal hernia ( + / - ), femoral hernia ( + / - ), pembengkakan ( + / - )
2. Pada Wanita
Inspeksi
Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor), lesi ( + / - ),eritema ( + / - ),
keputihan ( + / - ), peradangan ( + / - ).Lubang uretra : stenosis /sumbatan (
+/-)
J. PEMERIKSAAN ANUS
a. Inspeksi
Atresia ani ( + / - ), tumor ( + / - ), haemorroid ( + / - ), perdarahan
(+/-)
Perineum : jahitan ( + / - ), benjolan ( + / - )
b. Palpasi
Nyeri tekan pada daerah anus ( + / - ) pemeriksaan Rectal Toucher
……………
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Anus :
.............................................................................................................
K. EKSTREMITAS
a. Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ /
-), fraktur (+ /-) lokasi fraktur ………………….., jenis fraktur
…………………… kebersihan luka……………………..,
terpasang Gib ( + / - ), Traksi ( + / - )
b. Palpasi
Oedem :
1
□ Tidak Nyeri Pasien mengatakan tidak
merasa nyeri
2
□ Nyeri ringan Pasien mengatakan sedikit nyeri atau
ringan.
Pasien nampak gelisah
3
□ Nyeri sedang
Pasien mengatakan nyeri masih bisa
ditahan atau sedang
Pasien nampak gelisah
Pasien mampu sedikit berparsitipasi
dalam perawatan
4
□ Nyeri berat
Pasien mangatakan nyeri tidak dapat
ditahan atau berat.
Pasien sangat gelisah
Fungsi mobilitas dan perilaku pasien
berubah
5
□ Nyeri sangat
Pasien mengatan nyeri
tertahankan atau sangat berat
tidak
berat Perubahan ADL yang mencolok
( Ketergantungan ), putus asa.
c. Status Emosi
Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien : ……
Tingkah laku yang menonjol :…………………….
Suasana yang membahagiakan klien : ……………………
Stressing yang membuat perasaan klien tidak nyaman:..............
d. Gaya Komunikasi
Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara ( ya / tdk ), apakah
pola komunikasinya ( spontan / lambat ), apakah klien menolak
untuk diajak komunikasi ( ya / tdk ), Apakah komunikasi klien
jelas ( ya / tdk ), apakah klien menggunakan bahasa isyarat ya /
tdk ).
e. Pola Interaksi
Kepada siapa klien berspon :………………………………………
Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien : …………………
Bagaimanakah klien dalam berinteraksi ( aktif / pasif ), Apakah
tipe kepribadian klien ( terbuka / tertutup ).
f. Pola Pertahanan
Bagaimana mekanisme kopping klien dalam
mengatasimasalahnya : …………………………………
g. Dampak di Rawat di Rumah Sakit
Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di
rawat di RS : .......................................................
L. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL DAN SPIRITUAL
1. Kondisi emosi / perasaan klien
- Apa suasana hati yang menonjol pada klien ( sedih / gembira )
- Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( ya / tdk )
2. Kebutuhan Spiritual Klien :
- Kebutuhan untuk beribadah ( terpenuhi / tidak terpenuhi )
- Masalah- masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual :
..............................................................................................
- Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan
spiritual : ...........................................................................................
3. Tingkat Kecemasan Klien :
Komponen Yang Cemas Cemas Cemas Panik
No dikaji Ringan Sedang Berat
1 Orintasi
terhadap
□ Baik □ □ Salah □ Tdk
Orang, Menurun ada
tempat,waktu reaksi
2 Lapang persepsi
□ Baik □ □ □ Kacau
Menurun Menyempi
t
3 Kemampuan
menyelesaikan
□ □ Mampu □Tidak □Tdk
masalah Mampu dengan mampu ada
bantuan tangga
pan
4 Proses Berfikir
□ □ Kurang □Tidak □Alur
Mamp mampu mampu fikiran
u mengin mengin kacau
berkon gat dan gat dan
sentras berkons berkons
i dan entrasi entrasi
mengi
ngat
dengan
baik
5 Motivasi
□ Baik □ □ □ Putus
Menurun Kurang asa
J. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
A. DARAH LENGKAP :
Leukosit : .............................. ( N : 3.500 – 10.000 / µL )
Eritrosit : .............................. ( N : 1.2 juta – 1.5 juta µL )
Trombosit : .............................. ( N : 150.000 – 350.000 / µL )
Haemoglobin : ............................... ( N : 11.0 – 16.3 gr/dl )
Haematokrit : ............................... ( N : 35.0 – 50 gr / dl )
B. KIMIA DARAH :
Ureum : ............................. ( N : 10 – 50 mg / dl )
Creatinin : ............................. ( N : 07 – 1.5 mg / dl )
SGOT : ............................. ( N : 2 – 17 )
SGPT : ............................. ( N : 3 – 19 )
BUN : ............................. ( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )
Bilirubin : ............................. ( N : 1,0 mg / dl )
Total Protein : ............................. ( N : 6.7 – 8.7 mg /dl )
C. ANALISA ELEKTROLIT :
Natrium : ............................. ( N : 136 – 145 mmol / l )
Kalium : ............................. ( N ; 3,5 – 5,0 mmol / l )
Clorida : ............................. ( N : 98 – 106 mmol / l )
Calsium : ............................. ( N : 7.6 – 11.0 mg / dl )
Phospor : ............................. ( N : 2.5 – 7.07 mg / dl )
K. PEMERIKSAAN PENUNJANG :
A. Jika ada jelaskan gambaran hasil foto Rongent, USG, EEG, EKG, CT-Scan,
MRI, Endoscopy dll.
I. TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN :
1.
2.
3.
A. Klasifikasi data
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
B. Analisa data (Contoh)
DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN
DS: Hipertensi
- klien mengatakan NYERI AKUT
nyeri yang di rasakan Kerusakan vaskuler
seperti di tusuk-tusuk, pembuluh darah
- klien mengatakan
sakit kepala dan rasa Perubahan Struktur
tegang pada leher, Vaskontriksi
- Skala nyeri yang di
rasakan pasien
(sedang), penyumbatan pembuluh
- sakit kepala yang darah
dirasakan hilang
timbul dan sering di Gangguan sirkulasi
rasakan pada siang
hari. Resistensi pembuluh
darah ke otak
meningkat
Nyeri Kepala
DO:
- Keadaan umum :
sedang
- Klien Nampak
- sesekali meringis,
- klien Nampak
memijat bagian
liher belakang,
- TTV : TD 150/90,
ND : 83, RR :
22x/menit, S : 36,5
0
C
- Skala nyeri 6
DS
DO
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN:
1.
2.
C. Perencanaan
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
D. Implementasi
Hari/tgl/ No Dx Tindakan Keperawatan Hasil Ttd
Jam Tindakan
E. Evaluasi
Hari/tgl/ No Dx Evaluasi Ttd
Jam
S
P
CATATAN SIKAP DAN ETIKA PROFESIONAL
RUANG :
Komponen : Catatan
Sikap
Komunikasi
Kedisiplinan
Kepercayaan diri
Catatan tambahan
Preseptor,
…………………………………………
DAFTAR PESERTA & NILAI AKHIR (DPNA)
UNVIRSITAS WIDYA NUSANTARA PALU
T.A 2022
PENILAIAN
NAMA TANDA
NO NIM
MAHASISWA TANGAN PENGETAHUA SIKAP KETERAMPILAN LAPORAN
NILAI AKHIR
N (20%) (20%) (25%) (35%)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Perhatian :
Dosen /CI Memasukan DPNA Ke Dosen PJ Stase Palu, Oktober 2022
Paling Lambat 1 Minggu Sesudah Pelaksanaan Stase CI Institusi
(……………………………..)
RUANGAN :
TANGGAL :
JADWAL DINAS
Dinas Paraf Dinas Paraf Dinas Paraf Dinas Paraf Dinas Paraf Dinas Paraf
1.
2.
3.
4.
5.
6.
LEMBAR PENGESAHAN
Buku kegiatan kepaniteraan klinik ini telah diisi lengkap sesuai ketentuan yang berlaku
dan telah memenuhi kompetensi yang diharapkan dalam pendidikan kepaniteraan klinik
serta memenuhi persyaratan untuk mengikuti Ujian Komprehensif.
Koordinator Stase
Keperawatan Keperawatan Medikal Bedah
Mengetahui,
Ketua Prodi Ners