BUKU PANDUAN

PRAKTIK S-I KEPERAWATAN

DEPARTEMEN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI NERS

UNIVERSITAS WIDYA NUSANTARA PALU
2022
 PEDOMAN PRAKTIK
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

BAB I
PENDAHULUAN

A. Informasi Umum
Praktik Klinik Keperawatan medikal bedah merupakan pelayanan
profesional yang berdasarkan pada ilmu keperawatan medikal bedah dan
teknik keperawatan medikal bedah yang berbentuk pelayanan secara
komprehensif (bio-psiko-sosio-kultural).
Pelaksanaan keperawatan medikal bedah berdasar pada sintesa konsep
dan prinsip ilmu keperawatan medikal bedah melalui penerapan ilmu dan
teknologi keperawatan ke dalam bentuk asuhan keperawatan klien dewasa
yang mengalami perubahan fisik dengan gangguan struktur dan atau tanpa
gangguan struktur pada berbagai sistem tubuh. Proses pembelajaran yang
dilaksanakan adalah pengalaman belajar klinik Keperawatan Medikal. Beban
SKS pada Mata Kuliah ini adalah 5 SKS (1 minggu praktik).
B. Tujuan lnstruksional Umum
Setelah mengikuti mata ajar ini, mahasiswa diharapkan mampu
memberikan asuhan keperawatan medikal bedah pada klien dewasa yang
mengalami berbagai perubahan fisiologis dengan atau tanpa gangguan
struktur pada berbagai sistem organ tubuh (sistem pencernaan, perkemihan,
endokrin, persarafan/neurologi, muskuloskeletal, pernafasan, kardiovaskuler,
imun dan hematologi, integumen, dan sensori persepsi) dengan
mengaplikasikan ilmu keperawatan dan medis dengan berbagai ilmu terapan
lain yang terkait.
C. Tujuan lnstruksional Khusus
Mahasiswa diharapkan mampu memberikan asuhan keperawatan
minimal 11 kasus memilih dari beberapa sistem di bawah ini:
1. Memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan masalah sistem
pencernaan pada berbagai tingkat usia, sesuai dengan diagnosa NANDA
dan NIC NOC atau SDKI, SLKI, SIKI.
2. Memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan masalah sistem
perkemihan pada berbagai tingkat usia, sesuai dengan diagnosa NANDA
dan NIC NOC atau SDKI, SLKI, SIKI.
3. Memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan masalah sistem
endokrin pada berbagai tingkat usia, sesuai dengan diagnosa NANDA dan
NIC NOC atau SDKI, SLKI, SIKI.
4. Memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan masalah sistem
persarafan/ neurologi pada berbagai tingkat usia, sesuai dengan diagnosa
NANDA dan NIC NOC atau SDKI, SLKI, SIKI.
5. Memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan masalah sistem
muskuloskeletal pada berbagai tingkat usia, sesuai dengan diagnosa
NANDA dan NIC NOC atau SDKI, SLKI, SIKI.
6. Memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan masalah sistem imun
dan hematologi pada berbagai tingkat usia, sesuai dengan diagnosa
NANDA dan NIC NOC atau SDKI, SLKI, SIKI.
7. Memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan masalah sistem
pernafasan pada berbagai tingkat usia, sesuai dengan diagnosa NANDA
dan NIC NOC atau SDKI, SLKI, SIKI.
8. Memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan masalah sistem
kardiovaskuler pada berbagai tingkat usia, sesuai dengan diagnosa
NANDA dan NIC NOC atau SDKI, SLKI, SIKI.
9. Memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan masalah sistem
integumen pada berbagai tingkat usia, sesuai dengan diagnosa NANDA
dan NIC NOC atau SDKI, SLKI, SIKI.
10. Memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan masalah sistem
sensori persepsi pada berbagai tingkat usia, sesuai dengan diagnosa
NANDA dan NIC NOC atau SDKI, SLKI, SIKI.
 11. Memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan masalah penyakit
tropis dan menular pada berbagai tingkat usia, sesuai dengan diagnosa
NANDA dan NIC NOC atau SDKI, SLKI, SIKI.
D. Pokok Bahasan dan Sub Pokok Bahasan
Semua yang sudah dipelajari pada pokok bahasan mata kuliah
Keperawatan Medikal Bedah Semester III tahap akademik dan mata kuliah
penunjang lainnya serta teknik-teknik keperawatan dalam memenuhi
kebutuhan dasar manusia (mandiri).
E. Jumlah Mahasiswa
Jumlah mahasiswa sebanyak 159 orang
F. Tempat dan Waktu
1. Tempat :
a. RSUD Undata
b. RSUD Woodward
c. RSUD Torabelo
2. Waktu Praktik
a. Pelaksanaan Pra Praktik Klinik akan dilaksanakan pada tanggal 12 s/d
17 Desember 2022
b. Pelaksanaan Pra Praktik Klinik akan dilaksanakan pada tanggal 09 s/d
14 Januari 2022

G. Pembimbing Praktik
Nama daftar pembimbing Pra Praktik institusi terlampir.
 BAB II
STANDAR KOMPETENSI NERS

Prodi Ners Universitas Widya Nusantara diharapkan dapat menghasilkan

ners yang dapat memenuhi kompetesi sebagai berikut:
 mampu melakukan manajemen masalah kesehatan
 memahami kerangka legal etik profesional
 mampu berkomunikasi secara efektif
 mampu melakukan manajemen perawatan kesehatan primer dan praktik
keperawatan keluarga
 mampu mengembangkan diri dan menjadi pembelajar seumur hidup
Untuk membantu pencapaian kompetensi dalam setiap proses pendidikan
profesi klinik setiap bagian maka disusun daftar kompetensi kasus untuk tingkat
pencapaian kompetensi knowledge atau pengetahuan tentang penyakit dan daftar
kompetensi keterampilan klinik untuk tingkat pencapaian keterampilan klinis.
Daftar kompetensi kasus pada bagian Praktik Klinik Keperawatan
Medikal Bedah ini disusun berdasarkan penyakit atau problem kesehatan
terbanyak di Indonesia, sedangkan daftar kompetensi keterampilan klinis
merupakan keterampilan klinis yang harus dikuasai disesuaikan dengan jenis dan
kompetensi tindakan bagi seorang ners generalis.
Tingkat pencapaian kompetensi keterampilan klinis (list of clinical skills)
1. Teori
Mahasiswa menguasai dasar teori/ pengetahuan yang meliputi prinsip,
indikasi, kontra indikasi, resiko dan komplikasi tentang suatu tindakan atau
keterampilan klinis.
2. Melihat atau Mendemonstrasikan
Mahasiswa menguasai dasar teori/ pengetahuan tentang suatu tindakan atau
keterampilan klinis dan pernah melihat serta mampu mendemonstrasikan.
3. Melakukan atau Menerapkan
Mahasiswa menguasai dasar teori/ pengetahuan tentang suatu tindakan atau
keterampilan klinis.dan dapat melakukan tindakan tersebut beberapa kali
dengan bimbingan atau supervisi.
4. Rutin
Mahasiswa menguasai dasar teori/ pengetahuan tentang suatu tindakan atau
keterampilan klinis dan berpengalaman (rutin) dalam melakukan tindakan
tersebut.
A. Daftar Kompetensi Kasus
Kompetensi kasus
Sistem Pernapasan
Repiratory Syncytial Virus (RSV)
TB Paru
Epiglotitis
Ca Paru
Laringitis
Difteria
Pertusis
Trauma dan Pembedahan Nasal
Obstruksi atau trauma Laring
Polip Nasal
Asidosis Respiratorik
Hemothorax
Pneumonia
Asma
Penyakit Paru Obstrukstif Kronik (PPOK)
Efusi Pleura
Pneumothoraks
Sistem Kardiovaskuler
Hipertensi
Perikarditis
Miokarditis
Disritmia Jantung
Sindrom Koroner Akut
Endokarditis
Kardiomiopati
Dekompensasio cordis
Infark Miokard Akut
Aritmia
 Angina Pectoris
Iskemia miokardium
Gagal Jantung Kongestif
Penyakit Jantung Rematik
Syok Kardiogenik
Aterosklerosis
Sistem Hematologi
Trombositopenia
Hemofilia
Leukemia
Anemia
Mieloma Multiple

Selama berada di departemen KMB, semua pengelolaan kasus menggunakan

diagnosa NANDA dan NIC NOC atau SDKI, SLKI, SIKI
 BAB III
PROSES BIMBINGAN
A. Metode
Selama praktik klinik Keperawatan Medikal Bedah, mahasiswa akan
dibagi menjadi beberapa kelompok kecil. Ada beberapa ruangan yang akan
digunakan mahasiswa untuk praktik di klinik disesuaikan dengan kompetensi
yang harus dicapai. Jumlah Praktik setiap minggu diatur oleh Koordinator
Mata Kuliah.
Mahasiswa akan dibimbing oleh seorang preseptor yang akan
melakukan bimbingan selama 12 jam dalam satu minggu. Kegiatan bimbingan
berupa Tutorial, diskusi kasus, Pre dan Post Conference
Tutorial Merupakan bimbingan belajar yang
1. bertujuan untuk memicu dan memacu
proses belajar mandiri mahasiswa.
Diskusi kasus Suatu metode pembelajaran dalam
mereleksikan kasus yang ada di klinik
2. yang aktual dan menarik dalam
memberikan dan mengelola asuhan
keperawatan melalui suatu diskusi
kelompok
Pre dan Post Pre Dan Post Conference dilaksanakan
3. Conference pada saat bimbingan dengan kasus binaan
yang telah diberikan presptor rumah sakit.
Mahasiswa dalam satu minggu mempunyai kewajiban untuk presentasi kasus
ke CI lahan/CI akademik
Selama menempuh proses pembelajaran klinik keperawatan medikal
bedah, mahasiswa akan mendapatkan bimbingan kasus maupun skill
kompetensi.
 Daftar kompetensi skill selama mahasiswa praktik klinik
CHECKLIST PENCAPAIAN KOMPETENSI SKILL
STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Pencapaian Keterampilan (Paraf

Pembimbing)
No Daftar Kompetensi 1 2 3 4
(Tgl& (Tgl&P (Tgl& (Tgl&Pa
Paraf) araf) Paraf) raf)
1 Sistem Pernapasan
Pemeriksaan Fisik Sistem
Pernapasan
Pemberian Terapi Oksigen
Pemberian obat
Fisioterapi Dada
Nebulasi/Terapi Inhalasi
Suctioning
PerawatanWSD
Pengaturan Posisi
Manajemen cairan & elektrolit
Latihan Batuk efektif
2 Sistem Kardiovaskuler
Pengkajian Sistem Kardiovaskuler
Perekaman EKG
Interpretasi EKG
Manajemen cairan & elektrolit
Pengukuran CVP
3 Sistem Hematologi
Pemeriksaan Fisik Sistem
Hematologi
Pengambilan Darah Vena
Torniguet Test
Transfusi Darah
4 Sistem Endokrin
Pemeriksaan Fisik Sistem endokrin
Pemeriksaan GDS
Injeksi sub Kutan (Pemberian
Indulin)
5 Sistem Imunologi
Pemeriksaan Fisik Sistem Imunologi
Pain Manajemen
6 Sistem Pencernaan
Pemeriksaan Fisik Sistem
 Pencernaan
Pemasangan NGT
Pelepasan NGT
Bilas Lambung
Enema/Wash OUT
Perawatan Kolostomi
Manajemen cairan dan Elektrolit
Pemberian Nutrisi Per Oral
Pemberian Nutrisi melalui Tube
Feeding
Melakukan Irigasi NGT
7 Sistem Perkemihan
Pemeriksaan Fisik Sistem
Perkemihan
Pemasangan Kateter
Pelepasan Kateter
Irigasi Bladder
Bladder Training
Manjemen Cairan dan Elektrolit
Perawatan Kateter
8 Sistem Muskuloskeletal
Pemeriksaan Fisik Sistem
Muskuloskeletal
Ambulasi
Latihan ROM
Mobilisasi Dini
Pengaturan Posisi
9 Sistem Integumen
Pemeriksaan Fisik Sistem Integumen
Perawatan Luka Modern
Luka Diabetikum
Luka Dekubitus
Luka Ganggren
Perawatan Luka Amputasi
Luka Post Operasi
Luka Kanker
Kontrol Infeksi
10 Sistem Persepsi Sensori
Pemeriksaan Fisik Sistem Persepsi
Sensori
Irigasi Mata
Tetes Mata
Irigasi Telinga & Tetes Telinga
Tetes Telinga
Tes Visus
 Lapang Pandang
11 Sistem Persarafan
Pemeriksaan Fisik Sistem Persarafan
Pain Manajemen
Pemeriksaan Fisik 12 Saraf Kranial
Pengaturan posisi
Glasgow Coma Scale

B. Tata Tertib
1. Kehadiran mahasiswa adalah 100%.
2. Mahasiswa yang datang terlambat maupun meninggalkan jam praktik
wajib memperpanjang jam praktik sesuai dengan jam keterlambatan
maupun kekurangan jam praktik.
3. Mahasiswa yang akan meninggalkan jam praktik wajib lapor kepada
pembimbing yang bersangkutan.
4. Mahasiswa terkonfirmasi covid 19 wajib melakukan isolasi mandiri dan
tidak mengganti dinas (lampiran bukti terkonfirmasi dari RS, puskesmas
atau klinik)
5. Mahasiswa wajib mengumpulkan laporan sesuai jadwal, apabila terlambat
nilai akan dikurangi 1 poin nilai laporan setiap hari keterlambatan.
6. Sanksi bagi mahasiswa yang tidak ikut praktik:
 Sakit mengganti 1 hari
 Izin mengganti 2 hari
 Alfa (tidak ada keterangan) mengganti 3 hari
 Mahasiswa terkonfirmasi covid 19 tugas Askep di ambil alih Ci
institusi untuk memberikan kasus bayangan sesuai kompetensi di
KMB
7. Selama praktik mahasiswa wajib mengenakan seragam, bersih, rapi, sopan
beserta identitasnya. Identitas diletakkan di mana orang lain dengan
mudah mengenalinya. Menggunakan sepatu tertutup (pantofel dengan hak
2-3 cm atau kets). Tidak mengenakan perhiasan yang berlebihan. Sanksi
akan diberikan bila terjadi pelanggaran pada poin-poin tersebut dengan
 meminta mahasiswa pulang dan menambah waktu praktik di hari yang
lain.
8. Membawa nursing kit selama praktik.
9. Mengisi presensi yang ada di buku panduan dengan diketahui oleh
pembimbing.
10. Berdiskusi dan atau berkonsultasi dengan pembimbing bila mengalami
kesulitan dalam pelaksanaan praktik dapat dilakukan selama dan di luar
waktu praktik pada jam kerja.
11. Kontrak waktu dengan pembimbing paling lambat sehari sebelum kegiatan
agar kegiatan tersebut dapat dihadiri dan dinilai.
12. Selama praktik, koordinator stase berhak untuk menegur atau tidak
meluluskan mahasiswa yang bertindak tidak profesional dalam sikap,
kognitif, dan psikomotor

C. Tugas Mahasiswa Selama Dinas Keperawatan Medical Bedah

1. TUGAS KELOMPOK
 Penkes 1 kali dilakukan (SAP, leaflet, dokumentasi foto)
2. TUGAS INDIVIDU
 1 Laporan pendahuluan dan asuhan keperawatan persistem
3. ADL/askep
a. Buku Ajar
Lemone, Burke, Bauldoff. (2016). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah.
Ed 5. Volume 1. Jakarta. EGC.
Lemone, Burke, Bauldoff. (2016). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah.
Ed 5. Volume 2. Jakarta. EGC.
Lemone, Burke, Bauldoff. (2016). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah.
Ed 5. Volume 3. Jakarta. EGC.
Lemone, Burke, Bauldoff. (2016). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah.
Ed 5. Volume 4. Jakarta. EGC.
NANDA International Inc. (2018). Diagnosis Keperawatan: Definisi &
Klasifikasi 2018-2010.Edisi 11. Jakarta: EGC
 BAB IV
EVALUASI

A. KELULUSAN PERFORMANCE PRAKTIK

(sebagai pertimbangan untuk kelulusan)
1. Kehadiran: mahasiswa wajib hadir 100%
2. Mahasiswa wajib menyerahkan 1 laporan pendahuluan dan 1 laporan
kasus kelolaan selama menempuh pendidikan Praktik Klinik keperawatan
medikal bedah.
3. Pencapaian skill kompetensi
4. Mahasiswa menunjukkan perilaku sebagai seorang calon professional.
5. Mahasiswa wajib Responsi setiap Kasus per Individu.
B. PENILAIAN
Penilaian mahasiswa pada stase keperawatan medikal bedah
menggabungkan dua komponen utama, yaitu: Hasil akhir nilai proses (75%)
dan responsi kasus kelolaan. Yang termasuk dalam nilal proses adalah:
Bobot Skor Rata-rata Hasil
No. Nama Kegiatan
(a) (b) (a) x (b)
1. Kehadiran 15%
2. Pengetahuan & Sikap 35%
3. Presentasi LP dan Askep 50%
 LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

Paraf
No. Tanggal Kasus
Preseptor
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12

13
 LINE OUT LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN
KEPERAWATAN UNIVERSITAS WIDYA NUSANTARA PALU
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

1. KONSEP TEORITIS:
A. Definisi
B. Etiologi
C. Patofisiologi
D. Manifestasi Klinik
E. Pemeriksaan Penunjang
F. Penatalaksanaan
G. Komplikasi
2. KONSEP DASAR KEPERAWATAN:
A. Pengkajian
B. Diagnosa Keperawatan
C. Intervensi
D. Implementasi
E. Evaluasi
3. DAFTAR PUSTAKA
4. ASKEP KEPERAWATAN KASUS (PENGKAJIAN S/D EVALUASI) &
PATHWAY
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Biodata Pasien
1. Nama : ...........................................................
2. Umur : ...........................................................
3. Jenis Kelamin : ...........................................................
4. No. Register : ............................................................
5. Alamat :.............................................................
6. Status : .............................................................
7. Keluarga terdekat : ..............................................................
8. Diaqnosa Medis : .............................................................
1. ANAMNESE
A. Keluhan Utama ( Alasan MRS ) :
Saat Masuk Rumah Sakit : ........................................................
Saat Pengkajian : .........................................................
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
Kronologis dari penyakit yang diderita saan ini mulai awal hingga di
bawa ke RS secara lengkap meliputi( PQRST ) :
a. P = Provoking atau Paliatif : ……………………………………
b. Q = Quality : ……………………….........................................
c. R = Regio : …………………………....................................
d. S = Severity : ……………………………………………….
e. T = Time : ………………………………………………..
C. Riwayat Penyakit Yang Lalu:………………………………
D. Riwayat Kesehatan Keluarga :................................................
2. POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN
a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi :
No Pemenuhan Di Rumah Di Rumah Sakit
Makan/Minum
1 Jumlah / Waktu Pagi : …………… Pagi : ……………….
Siang : …………. Siang : ……………..
Malam : ……….. Malam : …………….
2 Jenis Nasi : ………….. Nasi : ..........................
Lauk : ………….. Lauk : .........................
Sayur : …………. Sayur : .......................
Minum : ……… Minum/ Infus : .........
3 Pantangan
4 Kesulitan
Makan /
Minum
5 Usaha-usaha
mengatasi
masalah
b. Pola Eliminasi
No Pemenuhan Di Rumah Di Rumah Sakit
Eliminasi BAB /BAK
1 Jumlah / Waktu Pagi : ……. Pagi : ……………..
Siang : …… Siang : …………
Malam : … Malam : ……….
2 Warna

3 Bau
4 Konsistensi

5 Masalah Eliminasi
6 Cara Mengatasi
Masalah

c. Pola istirahat tidur

No Pemenuhan Istirahat Di Rumah Di Rumah Sakit
Tidur
1 Jumlah / Waktu Pagi : ……….. Pagi : …………..
Siang : ……… Siang : ………..
Malam : ……… Malam : ……….
2 Gangguan Tidur

3 Upaya Mengatasi
Gangguan tidur
4 Hal Yang Memper-
mudah Tidur
5 Hal Yang Memper-
mudah bangun

d. Pola kebersihan diri / Personal Hygiene :

No Pemenuhan Personal Di Rumah Di Rumah Sakit
Hygiene
1 Frekuensi Mencuci
Rambut
2 Frekuensi Mandi
3 Frekuensi Gosok Gigi
4 Keadaan Kuku
 e. Aktivitas Lain
No Aktivitas Yang Di Rumah Di Rumah Sakit
Dilakukan

f. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

a. Latar belakang social, budaya dan spiritual klien
Kegiatan kemasyarakatan :…………………………………….
Konflik social yang dialami klien :...............................................
Ketaatan klien dalam menjalankan agamanya :..........................
Teman dekat yang senantiasa siap membantu :...........................
b. Ekonomi
Siapa yang membiayai perawatan klien selama dirawat :………
Apakah ada masalah keuangan dan bagaimana mengatasinya :
……………………
3. PEMERIKSAAN FISIK
A. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL

a. TD : …………… e. BB : ................................
b. Nadi : …………… f. TB : ................................
c. RR : …………… G. Setelah dihitung berdasar rumus
Borbowith
d. Suhu : ……………… Pasien termasuk : ( Kurus / Ideal /
Gemuk )

B. KEADAAN UMUM
…………………………………………………………………………

C. PEMERIKSAAN INTEGUMENT, RAMBUT DAN KUKU

1. kulit
Inspeksi : Adakah lesi ( + / - ), Jaringan parut ( + / - )
Warna Kulit : ………
Bila ada luka bakar lokasi : ............., dengan luas : ...............%
Palpasi : Tekstur (halus/ kasar ), Turgor / Kelenturan ( baik /
jelek ), Struktur ( keriput /tegang ), Lemak subcutan ( tebal /
tipis ),Nyeri tekan ( + / - ) pada daerah........................
Identifikasi luka / lesi pada kulit
1. Tipe Primer
Makula ( + / - ), Papula ( + / - ) Nodule ( + / - ) Vesikula ( + / - )
2. Tipe Sekunder
Pustula ( + / - ), Ulkus ( + / - ), Crusta ( + / - ), Exsoriasi
( + / - ), Sear (+/-), Lichenifikasi ( + / - )
 Kelainan- kelainan pada kulit :
Naevus Pigmentosus ( + / - ), Hiperpigmentasi ( + / - ),
Vitiligo/Hipopigmentasi ( + / - ), Tatto ( + / - ),
Haemangioma ( + / - ), Angioma/toh ( + / - ), Spider
Naevi ( + / - ), Strie ( + / - )
2. Pemeriksaan Rambut
a. Ispeksi dan Palpasi :
Penyebaran (merata / tidak), Bau …. rontok ( + / - ),
warna .............Alopesia ( + / - ), Hirsutisme ( + / - ),
alopesia ( + / - )
3. Pemeriksaan Kuku
a. Inspeksi dan palpasi, warna ………. , bentuk…………..
kebersihan …………
4. Keluhan yang dirasakan oleh klien yang berhubungan dengan
Px.Kulit : .............................................................................................

D. PEMERIKSAAN KEPALA, WAJAH DAN LEHER

1. Pemeriksaan Kepala
Inspeksi : bentuk kepala ( dolicephalus/ lonjong, Brakhiocephalus/
bulat ), kesimetrisan ( + / - ). Hidrochepalu( + / - ), Luka ( + / - ),
darah ( +/-), Trepanasi ( + / - ).
Palpasi : Nyeri tekan ( + / - ), fontanella / pada bayi (cekung /
tidak)
2. Pemeriksaan Mata
Inspeksi :
a. Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + / - )
b. Ekssoftalmus ( + / - ), Endofthalmus ( + / - )
c. Kelopak mata / palpebra : oedem ( + / - ), ptosis ( + / - ),
peradangan ( + / - ) luka ( + / - ), benjolan ( + / - )
d. Bulu mata : rontok atau tidak
e. Konjunctiva dan sclera : perubahan warna ……….
f. Warna iris ......................., reaksi pupil terhadap cahaya
g. (miosis / midriasis) isokor ( + / - )
Kornea : warna ..............
Nigtasmus ( + / - )
Strabismus ( + / - )
h. Pemeriksaan Visus
Dengan Snelen Card : OD ............. OS .........................
Tanpa Snelen Card : Ketajaman Penglihatan ( Baik /
Kurang )
i. Pemeriksaan lapang pandang
Normal / Haemi anoxia / Haemoxia
palpasi
Pemeriksaan tekanan bola mata
Dengan tonometri …………, dengan palpasi taraba …….
3 Pemeriksaan Telinga
 a. Inspeksi dan palpasi
Amati bagian telinga luar: bentuk ……………………..
Ukuran …………………. Warna …………………… lesi (
+ / - ), nyeri tekan ( + / - ), peradangan ( + / - ), penumpukan
serumen ( + / - ).
Dengan otoskop periksa membran tympany amati, warna
................, transparansi ............................, perdarahan ( + / - ),
perforasi ( + / - ).
Uji kemampuan kepekaan telinga :
- Tes bisik ........................................
- Dengan arloji ..................................
- Uji weber : seimbang / lateralisasi kanan /
lateralisasi kiri
Uji rinne : hantaran tulang lebih keras / lemah /
sama dibanding dengan hantaran udara
- Uji swabach : memanjang / memendek / sama
4. Pemeriksaan Hidung
a. Inspeksi dan palpasi
Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi
(adakah pembengkokan Atau tidak )
Amati meatus : perdarahan ( + / - ), Kotoran ( + / - ),
Pembengkakan ( + / - ), pembesaran / polip ( + / - )
5. Pemeriksaan Mulut dan Faring
a. Inspeksi dan Palpasi
Amati bibir : Kelainan konginetal ( labioseisis,
palatoseisis, atau labiopalatoseisis ), warna bibir
…………………., lesi ( + / - ), Bibir pecah
(+ / - ), Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( + / - ),
Kotoran ( + / - ), Gigi palsu ( + / - ), Gingivitis ( + / - ),
Warna lidah : ……….Perdarahan ( + / - ) dan abses ( + / - ).
Amati orofaring atau rongga mulut : Bau mulut :
…………………………… uvula ( simetris / tidak ),
Benda asing : ( ada / tidak )
Adakah pembesaran tonsil, T 0 / T 1 / T 2 / T 3 / T 4
Perhatikan suara klien : ( Berubah atau tidak )
6. Pemeriksaan Wajah
Inspeksi : Perhatikan ekspresi wajah klien : tegang / rileks,
Warna dan kondisi wajah klien : ………………….., Struktur
wajah klien : ………………….Kelumpuhan otot-otot fasialis ( + /
-)
7. Pemeriksaan Leher
Dengan inspeksi dan palpasi amati dan rasakan :
a. Bentuk leher (simetris atau asimetris), peradangan ( + / - ),
jaringan parut ( + / - ), perubahan warna ( + / - ), massa ( + / - )
b. Kelenjar tiroid, pembesaran ( + / - )
c. Vena jugularis, pembesaran ( + / - )
 Palpasi : pembesaran kelenjar limfe ( + / - ), kelenjar tiroid ( + /
- ), posisi trakea (simetris/tidak simetris)
Keluhan yang dirasakan klien terkait dengan Px. Kepala, wajah, leher
............................................................................................

E. PEMERIKSAAN PAYUDARA DAN KETIAK

a. Inspeksi
Ukuran payudara ………., bentuk (simetris / asimetris), pembengkakan
(+ /- ).
Kulit payudara : warna ..................., lesi ( + / - ), Areola : perubahan
warna (+ / - )
Putting : cairan yang keluar ( + / - ), ulkus ( + / - ), pembengkakan ( + / - )
b. Palpasi
Nyri tekan ( + / - ), dan kekenyalan (keras/kenyal/lunak), benjolan massa
(+/-)
c. Keluhan lain yang terkait dengan Px. Payudara dan ketiak :
…………………………………………………….

F. PEMERIKSAAN TORAK DAN PARU

a. Inspeksi
Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel chest),
susunan ruas tulang belakang (Kyposis / Scoliosis / Lordosis), bentuk dada
(simetris / asimetris), keadaan kulit ..........................
Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( + / - ), retraksi
suprasternal ( + / - ), Sternomastoid ( + / - ), pernafasan cuping hidung ( + /
- ).
Pola nafas :
(Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene Stokes / Biot’s /
Kusmaul)
Amati : cianosis ( + / - ), batuk (produktif / kering / darah ).
b. Palpasi
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba
(sama / tidak sama). Lebih bergetar sisi ............................
c. Perkusi
Area paru : ( sonor / Hipersonor / dullnes )
d. Auskultasi
1. Suara nafas
Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) , Area Bronchial :
( bersih / halus /
kasar ) Area Bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar )
2. Suara Ucapan
Terdengar : Bronkophoni ( + / - ), Egophoni ( + / - ), Pectoriloqy
(+/-)
3. Suara tambahan
Terdengar : Rales ( + / - ), Ronchi ( + / - ), Wheezing ( + / - ),
Pleural fricion rub ( + / - )
 4. Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Torak dan Paru :
...............................................................................................
G. PEMERIKSAAN JANTUNG
a. Inspeksi
Ictus cordis ( + / - ), pelebaran ........cm
b. Palpasi
Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )
c. Perkusi
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : ………………….. ( N = ICS II )
Batas bawah : …....................... ( N = ICS V)
Batas Kiri : …………………... ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
Batas Kanan : ……………….. ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)
d. Auskultasi
BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler )
BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah), ( reguler /
irreguler ) Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm
(+ / -), Murmur (+ / - )
e. Keluhan lain terkait dengan jantung :
....................................................................................................
H. PEMERIKSAAN ABDOMEN
a. Inspeksi
Bentuk abdomen : ( cembung / cekung / datar )
Massa/Benjolan ( + / - ), Kesimetrisan ( + / - ),
Bayangan pembuluh darah vena (+ /-)
b. Auskultasi
Frekuensi peristaltic usus ........... x/menit ( N = 5 – 35 x/menit, Borborygmi
(+/-)
c. Palpasi
Palpasi Hepar :
diskripsikan :
Nyeri tekan ( + / - ), pembesaran ( + / - ), perabaan (keras / lunak),
permukaan (halus / berbenjol-benjol), tepi hepar (tumpul / tajam) . ( N =
hepar tidak teraba).
Palpasi Lien :
Gambarkan garis bayangan Schuffner dan pembesarannya.......
Dengan Bimanual lakukan palpasi dan diskrisikan nyeri tekan terletak
pada garis Scuffner ke berapa ? .............( menunjukan pembesaran lien )
Palpasi Appendik :
Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney . nyeri tekan
( + / - ), nyeri lepas ( + / - ), nyeri menjalar kontralateral ( + / - ). Palpasi
dan Perkusi Untuk Mengetahui ada Acites atau tidak :
Shiffing Dullnes ( + / - ) Undulasi ( + / - ) Normalnya hasil perkusi pada
abdomen adalah tympani.
Palpasi Ginjal :
 Bimanual diskripsikan : nyeri tekan( + / - ), pembesaran ( + / - ).
(N = ginjal tidak teraba).
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px.
Abdomen : ............................................................................................
..............

I. PEMERIKSAAN GENETALIA
1. Genetalia Pria
Inspeksi :
Rambut pubis (bersih / tidak bersih ), lesi ( + / - ), benjolan ( + / - )
Lubang uretra : penyumbatan ( + / - ), Hipospadia ( + / - ), Epispadia ( + /
-)
Palpasi
Penis : nyeri tekan ( + / - ), benjolan ( + / - ), cairan ...............................
Scrotum dan testis : beniolan ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ),
Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :
Hidrochele ( + / - ), Scrotal Hernia ( + / - ), Spermatochele ( + / - )
Epididimal Mass/Nodularyti ( + / - ) Epididimitis ( + / - ), Torsi pada
saluran sperma ( + / - ), Tumor testiscular ( + / - )
Inspeksi dan palpasi Hernia :
Inguinal hernia ( + / - ), femoral hernia ( + / - ), pembengkakan ( + / - )
2. Pada Wanita
Inspeksi
Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor), lesi ( + / - ),eritema ( + / - ),
keputihan ( + / - ), peradangan ( + / - ).Lubang uretra : stenosis /sumbatan (
+/-)

J. PEMERIKSAAN ANUS
a. Inspeksi
Atresia ani ( + / - ), tumor ( + / - ), haemorroid ( + / - ), perdarahan
(+/-)
Perineum : jahitan ( + / - ), benjolan ( + / - )
b. Palpasi
Nyeri tekan pada daerah anus ( + / - ) pemeriksaan Rectal Toucher
……………
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Anus :
...........................................................................................................

K. PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL ( EKSTREMITAS )

a. Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ /
-), fraktur (+ /-) lokasi fraktur ………………….., jenis fraktur
…………………… kebersihan luka……………………..,
terpasang Gib ( + / - ), Traksi ( + / - )

b. Palpasi
 Oedem :

Lingkar lengan : ………………………………….

Lakukan uji kekuatan otat :

L. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
a. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale)
1. Menilai respon membuka mata …………..
2. Menilai respon Verbal ………….
3. Menilai respon motorik …………..
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan :
(Compos Mentis / Apatis / Somnolen / Delirium / Sporo coma /
Coma)
b. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Penigkatan suhu tubuh ( + / -), nyeri kepala ( + / -), kaku kuduk ( +
/ -), mual –muntah ( + / -) kejang ( + / -) penurunan tingkat
kesadaran ( + / -)
c. Memeriksa nervus cranialis
Nervus I , Olfaktorius (pembau ) ………..
Nervus II, Opticus ( penglihatan )...............
Nervus III, Ocumulatorius .....................
Nervus IV, Throclearis ………………
Nervus V, Thrigeminus : - Cabang optalmicus : ...................
- Cabang maxilaris : .............................
- Cabang Mandibularis : ..........................
Nervus VI, Abdusen …………………..
Nervus VII, Facialis .............................
Nervus VIII, Auditorius ..........................
Nervus IX, Glosopharingeal .................................
Nervus X, Vagus …………………..
Nervus XI, Accessorius .................................
Nervus XII, Hypoglosal ..................................
d. Memeriksa fungsi motorik
Ukuran otot (simetris / asimetris), atropi ( + / -) gerakan-
gerakan yang tidak disadari oleh klien ( + / -)
e. Memeriksa fungsi sensorik
Kepekaan saraf perifer : benda tumpul ……………….., benda
tajam ………………. Menguji sensai panas / dingin
……………….kapas halus ……….. minyak wangi
……………………..
f. Memeriksa reflek kedalaman tendon
1. Reflek fisiologis
a. Reflek bisep ( + / -)
b. Reflek trisep ( + / -)
 c. Reflek brachiradialis ( + / -)
d. Reflek patella ( + / -)
e. Reflek achiles ( + / -)
2. Reflek Pathologis
Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-
kasus tertentu.
a. Reflek babinski ( + / -)
b. Reflek chaddok ( + / -)
c. Reflek schaeffer ( + / -)
d. Reflek oppenheim ( + / -)
e. Reflek Gordon ( + / -)
f. Reflek bing ( + / -)
g. Reflek gonda ( + / -)
Keluhan lain yang terkait dengan Px. Neurologis :
.................................................................................................
V. RIWAYAT PSIKOLOGIS
a. Status Nyeri :
1. Menurut Skala Intensitas Numerik
● ● ● ● ● ● ● ● ● ●
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2. Menurut Agency for Health Care Policy and Research
No Intensitas Nyeri Diskripsi

1
□ Tidak Nyeri Pasien mengatakan tidak
merasa nyeri
2
□ Nyeri ringan Pasien mengatakan sedikit nyeri atau
ringan.
Pasien nampak gelisah
3
□ Nyeri sedang
Pasien mengatakan nyeri masih bisa
ditahan atau sedang
Pasien nampak gelisah
Pasien mampu sedikit berparsitipasi
dalam perawatan
4
□ Nyeri berat
Pasien mangatakan nyeri tidak dapat
ditahan atau berat.
Pasien sangat gelisah
Fungsi mobilitas dan perilaku pasien
berubah
5
□ Nyeri sangat
Pasien mengatan nyeri
tertahankan atau sangat berat
tidak
berat Perubahan ADL yang mencolok
( Ketergantungan ), putus asa.

c. Status Emosi
Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien : ……
Tingkah laku yang menonjol :…………………….
 Suasana yang membahagiakan klien : ……………………
Stressing yang membuat perasaan klien tidak nyaman:..............
d. Gaya Komunikasi
Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara ( ya / tdk ), apakah
pola komunikasinya ( spontan / lambat ), apakah klien menolak
untuk diajak komunikasi ( ya / tdk ), Apakah komunikasi klien
jelas ( ya / tdk ), apakah klien menggunakan bahasa isyarat ya /
tdk ).
e. Pola Interaksi
Kepada siapa klien berspon :………………………………………
Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien : …………………
Bagaimanakah klien dalam berinteraksi ( aktif / pasif ), Apakah
tipe kepribadian klien ( terbuka / tertutup ).
f. Pola Pertahanan
Bagaimana mekanisme kopping klien dalam
mengatasimasalahnya : …………………………………
g. Dampak di Rawat di Rumah Sakit
Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di
rawat di RS : .......................................................

L. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL DAN SPIRITUAL

1. Kondisi emosi / perasaan klien
- Apa suasana hati yang menonjol pada klien ( sedih / gembira )
- Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( ya / tdk )
2. Kebutuhan Spiritual Klien :
- Kebutuhan untuk beribadah ( terpenuhi / tidak terpenuhi )
- Masalah- masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual :
..............................................................................................
- Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan
spiritual : ...........................................................................................
3. Tingkat Kecemasan Klien :
Komponen Yang Cemas Cemas Cemas Panik
No dikaji Ringan Sedang Berat
1 Orintasi
terhadap
□ Baik □ □ Salah □ Tdk
Orang, Menurun ada
tempat,waktu reaksi

2 Lapang persepsi
□ Baik □ □ □ Kacau
Menurun Menyempi
t
3 Kemampuan
menyelesaikan
□ □ Mampu □Tidak □Tdk
masalah Mampu dengan mampu ada
 bantuan tangga
pan
4 Proses Berfikir
□ □ Kurang □Tidak □Alur
Mamp mampu mampu fikiran
u mengin mengin kacau
berkon gat dan gat dan
sentras berkons berkons
i dan entrasi entrasi
mengi
ngat
dengan
baik
5 Motivasi
□ Baik □ □ □ Putus
Menurun Kurang asa

4. Konsep diri klien:

a. Identitas diri :............................................................................
b. Ideal diri : ............................................................................
c. Gambaran diri : ........................................................................
d. Harga diri :......................................................................
e. Peran : ..............................................................................

J. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
A. DARAH LENGKAP :
Leukosit : .............................. ( N : 3.500 – 10.000 / µL )
Eritrosit : .............................. ( N : 1.2 juta – 1.5 juta µL )
Trombosit : .............................. ( N : 150.000 – 350.000 / µL )
Haemoglobin : ............................... ( N : 11.0 – 16.3 gr/dl )
Haematokrit : ............................... ( N : 35.0 – 50 gr / dl )
B. KIMIA DARAH :
Ureum : ............................. ( N : 10 – 50 mg / dl )
Creatinin : ............................. ( N : 07 – 1.5 mg / dl )
SGOT : ............................. ( N : 2 – 17 )
SGPT : ............................. ( N : 3 – 19 )
BUN : ............................. ( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )
Bilirubin : ............................. ( N : 1,0 mg / dl )
Total Protein : ............................. ( N : 6.7 – 8.7 mg /dl )

C. ANALISA ELEKTROLIT :
Natrium : ............................. ( N : 136 – 145 mmol / l )
Kalium : ............................. ( N ; 3,5 – 5,0 mmol / l )
Clorida : ............................. ( N : 98 – 106 mmol / l )
Calsium : ............................. ( N : 7.6 – 11.0 mg / dl )
Phospor : ............................. ( N : 2.5 – 7.07 mg / dl )
K. PEMERIKSAAN PENUNJANG :
A. Jika ada jelaskan gambaran hasil foto Rongent, USG, EEG, EKG, CT-Scan,
MRI, Endoscopy dll.
I. TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN :

NO NAMA OBAT DOSIS EFEK OBAT

PENGUMPULAN DATA (DATA YANG MENYIMPANG/ ABNORMAL)

1.

2.

3.

A. Klasifikasi data
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
B. Analisa data (Contoh)
DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN
DS: Hipertensi
- klien mengatakan NYERI AKUT
nyeri yang di rasakan Kerusakan vaskuler
seperti di tusuk-tusuk, pembuluh darah
- klien mengatakan sakit
kepala dan rasa tegang Perubahan Struktur
pada leher, Vaskontriksi
- Skala nyeri yang di
rasakan pasien
(sedang), penyumbatan pembuluh
- sakit kepala yang darah
dirasakan hilang
timbul dan sering di Gangguan sirkulasi
rasakan pada siang
hari. Resistensi pembuluh
darah ke otak meningkat

Nyeri Kepala

DO:
- Keadaan umum :
sedang
- Klien Nampak
- sesekali meringis,
- klien Nampak
memijat bagian liher
belakang,
- TTV : TD 150/90,
ND : 83, RR :
22x/menit, S : 36,5
0
C
- Skala nyeri 6
DS

DO

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN:

1.

2.
C. Perencanaan
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

D. Implementasi
Hari/tgl/Jam No Dx Tindakan Keperawatan Hasil Ttd
Tindakan

E. Evaluasi
Hari/tgl/Jam No Dx Evaluasi Ttd
S

P
 CATATAN SIKAP DAN ETIKA PROFESIONAL
RUANG :
Komponen : Catatan

Sikap

Komunikasi

Kedisiplinan

Kepercayaan diri

Efisiensi & efektivitas kerja

Catatan tambahan

Preseptor,

…………………………………………
 DAFTAR PESERTA & NILAI AKHIR (DPNA)
STIKES WIDYA NUSANTARA PALU
T.A 2022

PROGRAM STUDI : NERS SEMESTER :

STASE : KELOMPOK :
CI Institusi : KREDIT MK :

PENILAIAN
NAMA TANDA
NO NIM
MAHASISWA TANGAN PENGETAHUA SIKAP KETERAMPILAN LAPORAN
NILAI AKHIR
N (20%) (20%) (25%) (35%)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Perhatian :
Dosen /CI Memasukan DPNA Ke Dosen PJ Stase Palu, Oktober 2022
Paling Lambat 1 Minggu Sesudah Pelaksanaan Stase CI Institusi

(……………………………..)

NO NILAI ABSOLUT ANGKA MUTU HURUF MUTU

1 86-100 4,00 A
2 82-85 3,75 A-
3 78-81 3,50 B+
4 74-77 3,00 B
5 70-73 2,75 B-
6 66-69 2,50 C+
7 62-65 2,00 C
8 58-61 1,50 C-
9 54-57 1,00 D
10 0-53 0,00 E
 Universitas Widya Nusantara
Program Studi Ners
Sekretariat : JL. Untad I. Kelurahan Tondo Kec. Mantikulore – Palu , Sulawesi Tengah
Telp. (0451) 4016803

DAFTAR HADIR MAHASISWA NERS

RUANGAN :
TANGGAL :

JADWAL DINAS

NO NAMA Senin, Selasa, Rabu, Kamis, Jumat, Sabtu,

Dinas Paraf Dinas Paraf Dinas Paraf Dinas Paraf Dinas Paraf Dinas Paraf

1.

2.

3.

4.

5.

6.
 LEMBAR PENGESAHAN

Buku kegiatan kepaniteraan klinik ini telah diisi lengkap sesuai ketentuan yang berlaku
dan telah memenuhi kompetensi yang diharapkan dalam pendidikan kepaniteraan klinik
serta memenuhi persyaratan untuk mengikuti Ujian Komprehensif.

Telah disahkan di Palu, tanggal….Oktober 2022

Koordinator Stase
Keperawatan Keperawatan Medikal Bedah

Ns. Moh Malikul Mulki, S.Tr.Kep.,M.Tr.Kep

Mengetahui,
Ketua Prodi Ners

Ns. Yuhana Damantalm, S.Kep. M.Erg