Buku Administrasi KEP 227 FIX - 220815 - 111636

Jaksa Agung Muda
Tindak Pidana Umum
KATA PENGANTAR
Administrasi selain menjadi dokumentasi dari sebuah kegiatan, pada

hakikatnya merupakan motor penggerak kegiatan, karena tanpa dukungan
administrasi yang baik, maka seluruh kegiatan termasuk juga kegiatan
penanganan perkara tindak pidana umum, tidak akan dapat terselenggara
dengan baik. Administrasi yang baik adalah administrasi yang dinamis,
yang sesuai dengan kebutuhan dan perkembangan kegiatan yang
dilakukan, sehingga administrasi harus selalu menyesuaikan dengan
perkembangan kegiatan yang dilakukan.
Bahwa administrasi perkara tindak pidana yang dipergunakan oleh
para Jaksa di seluruh Indonesia saat ini masih menggunakan Administrasi
Perkara Tindak Pidana yang diatur dalam Keputusan Jaksa Agung Nomor:
Kep-132/JA/11/1994 tanggal 7 November 1994 tentang Administrasi
Perkara Tindak Pidana sebagaimana telah diubah dengan Keputusan Jaksa
Agung RI Nomor Kep-518/A/JA/11/2001 tanggal 1 November 2001 tentang
Perubahan Keputusan Jaksa Agung Nomor: Kep-132/JA/11/1994 tanggal
7 November 1994 tentang Administrasi Perkara Tindak Pidana.
Administrasi perkara tindak pidana yang dipergunakan saat ini
disusun pada tahun 1994 sehingga sudah berjalan selama 28 (dua puluh
delapan) tahun, dengan perubahan pada tahun 2001 atau 21 (dua puluh
satu) tahun yang lalu, sudah tidak sesuai lagi dengan perkembangan
penegakan hukum pidana di Indonesia, sehingga banyak kegiatan
penegakan hukum yang tidak terakomodir dengan baik dalam administrasi
tersebut.
Untuk mengantisipasi hal tersebut, Jaksa Agung cq. Jaksa Agung
Muda Tindak Pidana Umum telah menerbitkan beberapa Surat Edaran
yang mengatur administrasi beberapa kegiatan penanganan perkara,
antara lain terkait dengan Eksaminasi, Diversi dan/atau Restorative
Justice, namun demikian belum semua kebutuhan administrasi
penanganan perkara dapat
i
terselesaikan dengan surat edaran yang ada, sehingga perlu dilakukan
dibuat Administrasi Perkara Tindak Pidana Umum yang lebih
komprehensif dan sesuai dengan perkembangan penegakan hukum.
Berkenaan dengan hal tersebut, maka Jaksa Agung Muda Tindak
Pidana Umum telah membentuk Tim di bawah arahan Sekretaris Jaksa
Agung Muda Tindak Pidana Umum (Yunan Harjaka, SH, MH.) untuk
menyusun Administrasi Perkara Tindak Pidana Umum yang merupakan
Kodifikasi dan Modernisasi dari Administrasi Perkara Tindak Pidana yang
sudah berjalan 21 (dua puluh satu) tahun yang lalu.
Tim Penyusun Administrasi Perkara Tindak Pidana Umum terdiri dari
Ketua Dr. Arief Muliawan, SH, MH. (Jaksa Utama Pratama NRP
6926888) dengan Anggota 9 (sembilan) Jaksa Satgassus yang terdiri
dari: Julia Fransiska Rambi, SH. (Jaksa Muda NRP 60883284), Dhimas
Saputra, SH. (Jaksa Muda NRP 600983901), Ary Pratama, SH.
(Jaksa Muda NRP 40484388), Hasbuddin B Paseng, SH. (Jaksa Muda
NRP 61083462), Gina Mariana, SH. (Jaksa Muda NRP 61083361), Ariya
Satria, SH. (Jaksa Madya NRP 60479302), Sudiono, SH, MH. (Jaksa
Madya NRP 60882266),
Suwardi, SH. (Jaksa Muda NRP 40583260) dan Indra Cosmas Silalahi,
SH. (Jaksa Muda NRP 40583862).
Pada awal pembentukannya fokus kegiatan Tim adalah melakukan
kodifikasi terhadap seluruh petunjuk teknis/petunjuk pelaksanaan
penanganan perkara tindak pidana umum, sekaligus melakukan kodifikasi
terhadap administrasi perkara tindak pidana umum, namun dalam
perkembangannya berdasarkan hasil evaluasi, ternyata belum semua
pelaksanaan kegiatan penanganan perkara yang menjadi kewenangan
Satuan Kerja Tindak Pidana Umum memiliki petunjuk administrasi
perkaranya atau administrasi yang sesuai ketentuan undang-undang,
sehingga kemudian Jaksa Agung Muda Tindak Pidana Umum dengan
persetujuan Jaksa Agung mengambil kebijakan untuk menyusun ulang
semua administrasi perkara tindak pidana umum.
Hal yang sangat prinsip diatur dalam Administrasi Perkara Tindak
Pidana Umum ini adalah penggunaan irah-irah (pendahuluan) dalam
administrasi perkara yang sudah dipergunakan sejak zaman Hindia
Belanda diubah dan disesuaikan dengan ketentuan Undang-Undang
Kejaksaan, yaitu irah-irah "Untuk Keadilan" yang merupakan terjemahan
dari "Pro Justitia" yang dipergunakan sejak zaman Hindia Belanda.
ii
Bahwa seharusnya, sesuai dengan ketentuan Pasal 8 ayat (3)
Undang Undang Nomor 5 Tahun 1991 tentang Kejaksaan Republik
Indonesia, sejak Tahun 1991, semua kegiatan terkait dengan pelaksanaan
tugas penuntutan yang dilakukan oleh Kejaksaan harus
menggunakan irah-irah "Demi Keadilan dan Kebenaran Berdasarkan
Ketuhanan Yang Maha Esa", dan tidak lagi menggunakan irah-irah "Untuk
Keadilan".
Ketentuan Pasal 8 ayat (3) Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1991
tersebut kemudian ditegaskan kembali dalam Pasal 8 ayat (3) Undang -
Undang Nomor 16 Tahun 2004 tentang Kejaksaan Republik Indonesia
sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2021
tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2004 tentang
Kejaksaan Republik Indonesia.
Atas dasar ketentuan Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2004
tersebut, maka Jaksa Agung RI, Prof. Dr. ST Burhanuddin mengeluarkan
kebijakan untuk menyesuaikan penggunaan irah-irah dalam administrasi
perkara tindak pidana umum dengan ketentuan Pasal 8 ayat (3) Undang-
Undang Nomor 16 Tahun 2004, sehingga seluruh irah-irah yang
dipergunakan dalam Administrasi Perkara Tindak Pidana Umum ini sudah
disesuaikan dengan ketentuan Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2004.
Bahwa atas kerja keras Tim pada Jaksa Agung Muda Bidang Tindak
Pidana Umum dipimpin Dr. Arief Muliawan, SH, MH., dan arahan Yunan
Harjaka, SH, MH., maka pada tanggal 22 Juli 2022, Jaksa Agung Republik
Indonesia menandatangani Keputusan Jaksa Agung RI Nomor 227 Tahun
2022 tentang Administrasi Perkara Tindak Pidana Umum, sebagai pengganti
administrasi perkara tindak pidana umum yang diatur dalam Keputusan
Jaksa Agung RI Nomor Kep-518/A/JA/11/2001 tanggal 1 Nopember 2001
tentang Administrasi Perkara Tindak Pidana.
Atas selesainya penyusunan Administrasi Perkara Tindak Pidana
Umum ini, saya selaku Jaksa Agung Muda Tindak Pidana Umum
menyampaikan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada Sdr. Yunan
Harjaka, SH, MH., Dr. Arief Muliawan, SH, MH., Julia Fransiska Rambi,
SH., Dhimas Saputra, SH., Ary Pratama, SH., Hasbuddin B Paseng, SH.,
Gina Mariana, SH., Ariya Satria, SH., Sudiono, SH, MH., Suwardi, SH. dan
Indra Cosmas Silalahi, SH., atas dedikasi dan kerja kerasnya sehingga
berhasil menyusun Administrasi Perkara ini.
iii
Penghargaan yang sama juga saya sampaikan kepada Tim dari Biro
Hukum dan Hubungan Luar Negeri pada Jaksa Agung Muda Bidang
Pembinaan yang terdiri dari Muhammad Yuris Rawando, SH, MH., Aci
Endykawati, SH., Novan Toro Catur, SH., Miranda Br. Sembiring, SH, MH.,
Dr. Muh Ibnu Fajar Rahim, SH, MH., Rasyid Wiraputra, SH., Bayu
Setiawan Manany, SH., Tesar Iriaman S., SH, MH. atas dukungan dan kerja
samanya.
Semoga amal baik kita semua memperoleh balasan dari Tuhan Yang
Maha Esa.
Jakarta, 22 Juli 2022

Jaksa Agung Muda Tindak Pidana Umum,
Dr. Fadil Zumhana
iv
TIM PENYUSUN KEPJA 227 TAHUN 2022
TENTANG ADMINISTRASI PERKARA
TINDAK PIDANA UMUM
Pengarah : Yunan Harjaka, S.H., M.H.
Ketua : Dr. Arief Muliawan, S.H.,
M.H. Anggota : 1. Ariya Satria, S.H.
2. Julia Fransiska Rambi, S.H
3. Gina Mariana, S.H.
4. Ary Pratama, S.H., M.H.
5. Hasbuddin B. Paseng, S.H.
6. Dhimas Saputra, S.H.
7. Suwardi, S.H.
8. Sudiono, S.H., M.H.
9. Indra Cosmas Silalahi, S.H.
TIM PENDAMPING DARI

BIRO HUKUM DAN HUBUNGAN LUAR NEGERI :
1. Muhammad Yuris Rawando, S.H., M.H.
2. Aci Endykawati, S.H.
3. Novan Toro Catur, S.H.
4. Miranda Br. Sembiring, S.H., M.H.
5. Dr. Muh Ibnu Fajar Rahim, S.H., M.H
6. Rasyid Wiraputra, S.H.
7. Bayu Setiawan Manany, S.H.
8. Tesar Iriaman S., S.H., M.H.
v
LAMPIRAN
KEPUTUSAN JAKSA AGUNG REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 227 TAHUN 2022
TENTANG
ADMINISTRASI PERKARA TINDAK PIDANA UMUM
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR...................................................................................................... i
TIM PENYUSUN ADMINISTRASI PERKARA.....................................................v
DAFTAR ISI................................................................................................................ vi
KEPUTUSAN JAKSA AGUNG REPUBLIK INDONESIA...................................1
LAMPIRAN KEPUTUSAN JAKSA AGUNG REPUBLIK
INDONESIA................................................................................................................ 4
FORM PERKARA
P-1A (Tanda Terima Penerimaan SPDP)....................................................................15

P-16 Surat Perintah Penunjukan Jaksa Penuntut Umum untuk
mengikuti Perkembangan Penyidikan Perkara Pidana.......................16
P-16A Surat Perintah Penunjukan Jaksa Penuntut Umum untuk
Penyelesaian Perkara Tindak Pidana...........................................................18
P-17 Surat Permintaan Perkembangan Hasil Penyidikan.............................20
P-18 Surat Pemberitahuan Hasil Penyidikan Belum Lengkap....................21
P-19 Surat Pengembalian Berkas Perkara untuk dilengkapi.......................22
P-20 Surat Pemberitahuan Waktu Penyidikan Tambahan Sudah
habis............................................................................................................................ 24
P-21 Surat pemberitahuan Berkas Perkara Sudah Lengkap.......................25
P-21A Surat Pengembalian Berkas Perkara untuk dilengkapi.......................26
P-22 Surat Penyerahan Berkas Perkara................................................................27
P-23 Surat Susulan Penyerahan Berkas Perkara..............................................28
P-24 Berita Acara Pendapat hasil penelitian Berkas perkara......................29
P-25 Surat Perintah melengkapi berkas perkara..............................................30
P-26 Surat Ketetapan Penghentian Penuntutan................................................32
P-27 Surat Ketetapan Pencabutan Penghentian Penuntutan......................34
P-28 Riwayat Perkara.......................................................................................................... 36
P-29 Rencana/ Surat Dakwaan.................................................................................38
P-30 Catatan Penuntut Umum..................................................................................42
P-31 Surat Pelimpahan Perkara Acara Pemeriksaan Biasa..........................43
P-32 Surat Pelimpahan Perkara Acara Pemeriksaan Singkat......................44
P-33 Tanda Terima Surat Pelimpahan Perkara..................................................46
P-34 Tanda Terima penyerahan Barang Bukti...................................................47
P-35 Laporan Pelimpahan Perkara..........................................................................48
P-36 Permintaan bantuan pengawalan tahanan/ pengamanan
sidang..........................................................................................................................49
P-37 Surat Panggilan saksi/ ahli/ terdakwa/ terpidana...............................50
P-38 Bantuan pemanggilan saksi/ ahli/ terdakwa/ terpidana..................51
vi
P-39 Laporan Hasil Persidangan ……………………………………........... 52
P-40 Perlawanan JPU terhadap penetapan Ketua PN atau Penetapan
Hakim ……………………………………………………………………….. 53
P-41 Rencana Tuntutan Pidana …………………………………………...... 54
P-42 Surat Tuntutan Pidana ………………………………………………….. 56
P-43 Laporan Tuntutan Pidana ………………………………………………. 65
P-44 Laporan PU segera setelah putusan …………………………………. 66
P-45 Laporan Putusan Pidana ……………………………………………….. 67
P-46 Memori Banding ………………………………………………………….. 68
P-47 Memori Kasasi …………………………………………………………….. 70
P-48 Surat Perintah Pelaksanaan Putusan Pengadilan ………………… 72
P-49 Surat Ketetapan Gugurnya/ Hapusnya Wewenang
Mengeksekusi..........................................................................................................74
P-50 Usul Permohonan Kasasi Demi Kepentingan Hukum..........................76
P-51 Pemberitahuan Pemidanaan Bersyarat......................................................78
P-52 Pemberitahuan Pelaksanaan Pelepasan Bersyarat................................79
P-53 Kartu Perkara Tindak Pidana..........................................................................80
FORM REGISTER PERKARA

RP-6 Register Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan/
Dihentikannya Penyidikan................................................................................81
RP-7 Register Penerimaan Berkas Perkara Tahap Pertama..........................82
RP-8 Register Pemeriksaan Tambahan...................................................................83
RP-9 Register PerkaraTahap Penuntutan..............................................................84
RP-10 Register Penghentian Penuntutan dan Penyampingan Perkara
Demi Kepentingan Umum..................................................................................85
RP-11 Register Upaya Hukum dan Grasi..................................................................86
RP-12 Register Pelaksanaan Putusan/ Pidana Bersyarat dan
Gugurnya Kewenangan Mengeksekusi serta Pelepasan
bersyarat....................................................................................................................87
RP-13 Register Perkara Acara Pemeriksaan Cepat dan Eksekusi.................88
RP-14 Register/ Buku Perkara Jaksa Penuntut Umum................................89
FORM LAPORAN
LP-3 Laporan Bulanan Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan................90
LP-4 Laporan Bulanan Penerimaan Berkas Perkara Tahap Pertama.......91
LP-4A Laporan Bulanan penyerahan Berkas Perkara Tahap II.....................92
LP-6 Laporan Bulanan Kegiatan Penuntutan......................................................93
LP-7 Laporan Rekapitulasi Kegiatan Penuntutan (Acara Pemeriksaan
Biasa/ Singkat)........................................................................................................94
Cepat)..........................................................................................................................95
LP-9 Laporan Penghentian Penuntutan/ Penyampingan Perkara.............96
LP-10 Laporan Data Upaya Hukum dan Grasi......................................................97
LP-11 Laporan Rekapitulasi Upaya Hukum dan Grasi......................................98
LP-12 Laporan Data Pelaksanaan Putusan Pengadilan.....................................99
LP-13 Laporan Data Pemidanaan Bersyarat...........................................................100
vii
LP-14 Laporan Data Pelepasan Bersyarat ……………………………......... 101
LP-15 Laporan Rekapitulasi Perkara Penting …………………………....... 102
LP-16 Laporan Triwulan Putusan-Putusan Pidana Mati ………………… 103
LP-17 Laporan Triwulan Penyelesaian Orang Asing ………………………. 104
LP-18 Laporan Tahunan ……………………………………………………....... 105
FORM TAHANAN
T-4 Surat Perpanjangan Penahanan......................................................................107

T-5 Penolakan Permintaan Perpanjangan Penahanan..................................108
T-6 Permintaan Perpanjangan Penahanan terhadap tersangka/
terdakwa kepada Ketua PN...............................................................................109
T-7 Surat Perintah Penahanan/ Pengalihan Jenis Penahanan
Tingkat Penuntutan..............................................................................................110
T-8 Surat Perintah Penangguhan Penahanan/ Pengeluaran dari
Tahanan/ Pencabutan Penangguhan Penahanan..................................112
T-9 Pemindahan Tahanan..........................................................................................114
T-10 Surat Izin Mengunjungi Tahanan...................................................................115
T-11 Surat Perintah Pemeriksaan Kesehatan Tahanan..................................116
T-12 Permintaan Pemeriksaan Kesehatan Tahanan........................................117
T-13 Surat Panggilan Tahanan...................................................................................118
T-14 Bantuan Pencarian/ Penangkapan................................................................119
T-15 Bantuan Penayangan Buronan........................................................................120
FORM REGISTER TAHANAN

RT-2 Register Surat Perpanjangan Penahanan ……………………………. 121
RT-3 Register Tahanan Tahap Penuntutan ………………………………… 122
FORM LAPORAN TAHANAN

LT-2 Laporan Bulanan Tahanan Tahap Penuntutan........................................123
FORM DENDA
D-1 Tagihan Denda/ Uang Pengganti/ Biaya Perkara ……………......... 124
D-2 Surat Pernyataan …………………………………………………………… 125
D-3 Tanda Terima Pembayaran Denda/ Denda Ganti/ Uang
Pengganti/ Biaya Perkara.......................................................................................126
D-4 Surat Perintah Penyerahan Denda/ Denda Ganti/ Uang
Pengganti/ Biaya Perkara ……………………………………………...... 127
RHD Register Hasil Dinas ……………………………………………………….. 128
LD Laporan Hasil Dinas ……………………………………………………….. 129
FORM BENDA SITAAN/ BARANG BUKTI

B-1 Permintaan Izin Penggeledahan/ Penyitaan...................................................130
B-2 Laporan untuk Mendapatkan Persetujuan Penggeledahan/
Penyitaan......................................................................................................................131
viii
B-3 Permohonan permintaan Izin kepada Gubernur Bank
Indonesia/Ketua Otoritas Jasa Keuangan untuk memeriksa
Keuangan......................................................................................................................132
B-4 Surat Perintah Penggeledahan/ Penyegelan/ Penyitaan/
Penitipan.......................................................................................................................133
B-5 Permintaan Izin Khusus untuk membuka memeriksa dan
Menyita surat.............................................................................................................134
B-6 surat Permintaan Penyerahan Surat surat yang dicurigai dengan
alasan mempunyai hubungan dengan perkara yang sedang
diperiksa.......................................................................................................................135
B-7 Pemberitahuan Surat Perintah Penyitaan Barang Bukti oleh
Kejaksaan.....................................................................................................................136
B-8 Pemberitahuan Pencabutan Status Penyitaan Barang Bukti oleh
Kejaksaan.....................................................................................................................137
B-9 Label Barang Bukti..................................................................................................138
B-10 Kartu Barang Bukti.................................................................................................140
B-11 Permintaan Pemeriksaan Benda Sitaan/ Barang Bukti.........................141
B-12 Pemberitahuan dan permintaan persetujuan lelang benda
sitaan/ barang buku yang lekas rusak/ membahayakan/biaya
tinggi...............................................................................................................................142
Lampiran B-12..........................................................................................................................143
B-13 Permohonan izin untuk melelang benda sitaan/barang bukti
berdasarkan pasal 45 KUHP...............................................................................144
B-14 Surat Perintah Lelang Benda Sitaan/ Barang Bukti...............................145
B-15 Permintaan bantuan pelelangan benda sitaan/barang bukti.............146
B-16 Laporan pelaksanaan lelang benda sitaan / barang bukti
berdasarkan pasal 45 KUHAP............................................................................147
B-17 Surat Ketetapan Pengembalian Benda Sitaan/Barang Bukti yang
Tidak Diperlukan Lagi Bagi Kepentingan Penyitaan/ Penuntutan 148
B-18 Surat Pelimpahan Barang Rampasan.............................................................149
B-19 Permohonan izin pelelangan barang buku yang dikembalikan
tetapi tidak diambil barang temuan................................................................151
B-20 Permohonan izin pemanfaatan/penyerahan pemusnahan barang
terlarang/barang bukti yang dikembalikan tetapi tidak
diambil/barang temuan........................................................................................152
B-21 (Surat Perintah Pemanfaatan/Penyerahan/Pemusnahan Barang
Terlarang/Barang Bukti yang dikembalikan tetapi tidak
diambil/Barang Temuan.......................................................................................153
B-22 Laporan pelaksanaan pemanfaatan/Penyerahan/pemusnahan
barang terlarang atas barang bukti yang dikembalikan tetapi
tidak diambil/barang temuan............................................................................155
REGISTER BENDA SITAAN/ BARANG BUKTI

RB-2 Register Barang Bukti dan Barang Temuan..............................................156
LAPORAN BENDA SITAAN/ BARANG BUKTI

LB-2 Laporan Penyelesaian Barang Bukti...............................................................157
ix
LB-3 Laporan Barang Bukti Yang Sudah Memperoleh kekuatan
Hukum tetap dari Pengadilan ..................................................... 158
LB-4 Laporan Penyelesaian Barang Rampasan Untuk Negara ............. 159
LB-5 Laporan Triwulan Penyelesaian Barang Temuan ......................... 160
FORM BERITA ACARA

BA-4 Berita Acara Penerimaan dan Penelitian Tersangka ................... 161
BA-5 Berita Acara Penerimaan dan Penelitian Benda Sitaan/Barang
Bukti ........................................................................................ 162
BA-6 Berita Acara Penitipan Barang Bukti ……………………................ 163
BA-7 Berita Acara Pelaksanaan Perintah Penahanan/ Penahanan
Lanjutan ..……………………...........…………………….................... 164
BA-8 Berita Acara Pelaksanaan Perintah Pengalihan Jenis
Penahanan ……………………...........……………………......………… 165
BA-9 Berita Acara Pelaksanaan Perintah Penangguhan Penahanan … 166
BA-10 Berita Acara Pelaksanaan Perintah Mengeluarkan dari Tahanan 167
BA-11 Berita Acara Pelaksanaan Perintah Pencabutan Penangguhan
Penahanan …………………………………………………………………. 168
BA-12 Berita Acara Pemeriksaan Tambahan Saksi/ Ahli/Tersangka .... 169
BA-13 Berita Acara Penggeledahan/Penyitaan ………………………......... 170
BA-14 Berita Acara Pendapat (Resume) …………………………………....... 171
BA-15 Berita Acara Pelaksanaan Penetapan Hakim …………………....... 173
BA-16 Berita Acara Pemeriksaan Tambahan (Pasal 203 (3) b KUHAP.... 174
BA-17 Berita Acara pelaksanaan Putusan Pengadilan ……………………. 175
BA-18 Berita Acara Pelaksanaan Pidana Mati ……………………………… 176
BA-19 Berita Acara Pelaksanaan Putusan Hakim atas Barang Bukti/
Benda Sitaan yang bersifat Terlarang atau Dilarang Diedarkan
yang Dirampas untuk Negara/Dimusnahkan/ Dimanfaatkan
untuk Kepentingan Negara ....................................................... 177
BA-20 Berita Acara Pengembalian Barang Bukti ……………………......... 178
BA-21 Berita Acara Penyerahan Tanggung Jawab atas Barang
Rampasan/ Barang Bukti Yang Dikembalikan Tetapi Tidak
Diambil/ Barang Temuan Untuk Dilelang ................................. 179
BA-22 Penyerahan Barang Sitaan yang Bersifat Terlarang/ Barang
Diambil/ Barang Temuan Untuk Dimanfaatan/ Dimusnahkan . 180
BA-23 Berita Acara Pemusnahan Barang Bukti …………………….......... 181
FORM TERKAIT PERKARA PERUSAKAN HUTAN

PH-1 Permintaan Penyerahan Tersangka dan Barang Bukti Perkara
Tindak Pidana Perusakan Hutan untuk Dilakukan Penyidikan 182
PH-2 Berita Acara Penerimaan Tersangka Dan Barang Bukti Tindak
Pidana Perusakan Hutan …………………………......................... 183
PH-3 Surat Perintah Penyidikan Tindak Pidana Perusakan Hutan ... 184
PH-4 Pemberitahuan Penyidikan Tindak Pidana Perusakan Hutan .. 185
PH-5 Surat Perintah Perpanjangan Penyidikan ………………….......... 186
x
PH-6 Nota Pendapat untuk dilakukan penahanan/ perpanjangan
penahanan..............................................................................................................187
PH-7 Surat Perintah Penahanan/ Perpanjangan Penahanan/
Pengalihan Jenis Penahanan..........................................................................188
PH-8 Surat Perintah Penangguhan Penahanan/ Pengeluaran dari
Tahanan/ Pencabutan Penangguhan Penahanan................................190
PH-9 Rencana Jadwal Kegiatan Penyidikan Tindak Pidana
Perusakan Hutan ………………………...........…………………….... 192
PH-10 Laporan Perkembangan Penyidikan …………………………......... 193
PH-11 Nota Dinas Pemberitahuan Hasil Penyidikan/ Pemeriksaan
Tambahan …………………………...........……………………........... 194
PH-12 Pemberitahuan Penghentian Penyidikan/ Penuntutan ………... 195
PH-13 Nodis Usulan Tindakan Penggeledahan/ Penyitaan ………........ 196
PH-14 Permohonan Bantuan Pengawalan dan Pengamanan untuk
Keperluan Tindakan Penggeledahan dan/atau Penyitaan …….. 197
PH-15 Permintaan Izin Penggeledahan/ Penyitaan …………………....... 198
PH-16 Laporan untuk memperoleh persetujuan Penggeledahan/
Penyitaan ……………………………...........…………………………… 199
PH-17 Permohonan Izin dari Gubernur Bank Indonesia/Ketua
Otoritas Jasa Keuangan(OJK)/Kepala PPATK/Kepala Kantor
Pajak/Pimpinan Bank untuk Pemeriksaan Informasi
Keuangan/Perpajakan/Pemblokiran Rekening ………………….. 200
PH-18 Permintaan Izin Khusus untuk Membuka, Memeriksa, dan
Menyita Surat ….……………………...........……………………........ 201
PH-19 Nota Dinas Usulan Pemangilan saksi/ ahli/ tersangka ........... 202
PH-20 Berita Acara Pemeriksaan Saksi/ Ahli/ Tersangka .................. 203
PH-21 Surat Perintah Penghentian Penyidikan …………………………... 205
PH-22 Surat Perintah Penggeledahan/ Penyegelan Barang Bukti/
Penyitaan/ Penitipan …………………………………………....…….. 207
RPH-1 Register Penyidikan Tindak Pidana Perusakan Hutan ............. 209
RPH-2 Register Penahanan Penyidikan Tindak Pidana Perusakan
Hutan …………………………...........…………………….................. 211
FORM PERKARA ANAK

P-16 Surat Perintah Penunjukan Penuntut Umum Untuk Mengikuti
(Anak) Perkembangan Penyidikan Perkara Anak …………………………. 212
P-16.A Surat Perintah Penunjukan Penuntut Umum Untuk
(Anak) Penyelesaian Perkara Anak …………………………………….......... 214
P-26 Surat Ketetapan Penghentian Penuntutan ……………………...... 216
(Anak)
P-31 Surat Pelimpahan Perkara Acara Pemeriksaan Biasa ……........ 218
(Anak)
P-32 Surat Pelimpahan Perkara Acara Pemeriksaan Singkat ……….. 220
(Anak)
P-33 Tanda Terima Surat Pelimpahan Perkara Acara Pemeriksaan
(Anak) Biasa/Singkat ……………………………………………………………. 221
xi
P-37 Surat Panggilan Anak/Orang Tua Atau Wali
(Anak) Anak/Korban/Anak Korban/Orang Tua Atau Wali Anak
Korban ……………………...........……………………....................... 222
BA-4 Berita Acara Penerimaan Dan Penelitian Anak ………………...... 223
(Anak)
BA-5 Berita Acara Penerimaan Dan Penelitian Benda Sitaan/Barang
(Anak) Bukti ……………………………………………………………………….. 224
B-10 Kartu Barang Bukti ………………………………………………........ 225
(Anak)
DV-1 Berita Acara Penempatan Anak di Lembaga Penyelenggaraan
Kesejahteraan Sosial ……………………………………………………. 226
DV-2 Berita Acara Upaya Diversi Berhasil ……………………………….. 227
DV-3 Berita Acara Upaya Diversi dinyatakan Tidak Berhasil ………… 229
DV-4 Berita Acara Diversi Berhasil ……………………………................ 231
DV-5 Berita Acara Diversi Tidak Berhasil ……………………................ 233
DV-6 Kesepakatan Diversi ……………………………………………………. 235
DV-7 Laporan upaya Diversi berhasil ……………………………………… 237
DV-8 Laporan Upaya Diversi Tidak Berhasil …………………………….. 238
DV-9 Laporan Diversi Berhasil …………………………………………....... 239
DV-10 Laporan Diversi Tidak Berhasil ……………………………............. 240
DV-11 Permintaan Penetapan Diversi ……………………………………….. 241
P-29 Surat Dakwaan Anak …………………………………………………… 242
(Anak)
P-48 Surat Perintah Pelaksanaan Putusan Pengadilan ……………….. 243
(Anak)
REGISTER PERKARA ANAK

RPA-1 Register Perkara Tahap Prapenuntutan ………………................ 244
RPA-2 Register Perkara Tahap Penuntutan ………………………............ 245
RPA-3 Register Perkara Tahap Eksekusi …………………………….......... 247
RPA-4 Register Perkara Diversi ………………………………………........... 248
RPA-5 Register Perkara Anak Korban ………………………………........... 250
FORM PERKARA NARKOTIKA

NAPZA-1 Surat Perintah Rehabilitasi (Tahap Penuntutan) .............. 251
NAPZA-2 Surat Perintah Rehabilitasi (Pelaksanaan Putusan Hakim)
......................................................................................... 253
NAPZA-3 Berita Acara Pelaksanaan Perintah Rehabilitasi ......……… 255
NAPZA-4 Surat Ketetapan Status Barang Sitaan Narkotika .......….. 256
FORM RESTORATIVE JUSTICE

Nota Pendapat Upaya Penyelesaian Perkara Berdasarkan Keadilan
Restoratif....................................................................................................................................257
RJ-1 Surat Perintah Untuk Memfasilitasi Proses Perdamaian
Berdasarkan Keadilan Restoratif...................................................................258
RJ-2 Surat Panggilan Korban/Tersangka/Orang Tua atau Wali
Korban atau Anggota Masyarakat.................................................................260
xii
RJ-3 Pemberitahuan Penyelesaian Perkara di Luar Pengadilan
Berdasarkan Keadilan Restoratif ………………………………......... 261
RJ-4 Nota Pendapat Upaya Perdamaian Tidak Berhasil 262
…………........
RJ-5 Nota Pendapat Proses Perdamaian Tidak Berhasil ……………… 263
RJ-6 Nota Pendapat Pelaksanaan Perdamaian Tidak terlaksana …... 264
RJ-7 Nota Pendapat Upaya Perdamaian Berhasil …………………....... 265
RJ-8 Nota Pendapat Proses Perdamaian Berhasil ……………………... 266
RJ-9 Nota Pendapat Pelaksanaan Perdamaian Terlaksana ………….. 267
RJ-10 Laporan Upaya Perdamaian Berhasil .................………………… 268
RJ-11 Laporan Upaya Perdamaian Tidak Berhasil .............…………… 270
RJ-12 Berita Acara Upaya Perdamaian (Korban Perseorangan) Tidak
Berhasil ………………………………………………………….....……. 272
RJ-13 Berita Acara Upaya Perdamaian (Korban Lembaga) Tidak
Berhasil …………………………………………………….......………… 274
RJ-14 Kesepakatan Perdamaian Korban Perseorangan ………………… 276
RJ-15 Kesepakatan Perdamaian Korban Lembaga ………………………. 278
RJ-16 Kesepakatan Perdamaian Tanpa Syarat Korban Perseorangan 280
RJ-17 Kesepakatan Perdamaian Tanpa Syarat Korban Lembaga ……. 282
RJ-18 Berita Acara Proses Perdamaian Korban Perseorangan
berhasil tanpa syarat.........................................................................................284
RJ-19 Berita Acara Proses Perdamaian Korban lembaga berhasil
tanpa syarat...........................................................................................................286
berhasil dengan syarat.....................................................................................288
dengan syarat........................................................................................................290
RJ-22 Berita Acara Proses Perdamaian Korban Perseorangan tidak
berhasil....................................................................................................................292
RJ-23 Berita Acara Proses Perdamaian Korban Lembaga tidak
berhasil....................................................................................................................294
RJ-24 Laporan Proses Perdamaian Berhasil Dengan Syarat........................296
RJ-25 Laporan Proses Perdamaian Berhasil tanpa Syarat............................298
RJ-26 Laporan Proses Perdamaian Tidak Berhasil..........................................300
RJ-27 Berita Acara Pelaksanaan Perdamaian Korban Perseorangan
Terlaksana..............................................................................................................302
RJ-28 Berita Acara Pelaksanaan Perdamaian Korban Lembaga
Terlaksana..............................................................................................................304
Tidak Terlaksana................................................................................................306
RJ-30 Berita Acara Pelaksanaan Perdamaian Korban Lembaga Tidak

Terlaksana..............................................................................................................308
RJ-31 Laporan Pelaksanaan Perdamaian Terlaksana.....................................310
RJ-32 Laporan Pelaksanaan Perdamaian Tidak terlaksana.........................312
RJ-33 Surat Permintaan Persetujuan Penyelesaian Perkara
Berdasarkan Keadilan Restoratif.................................................................314
RJ-34 Persetujuan Penyelesaian Perkara Berdasarkan Keadilan
Restoratif.................................................................................................................315
xiii
RJ-35 Surat Ketetapan Penyelesaian Perkara Berdasarkan Keadilan
Restoratif.................................................................................................................316
RJ-36 Surat Pemberitahuan Penyelesaian Perkara Berdasarkan
Keadilan Restoratif kepada Penyidik.........................................................318
Keadilan Restoratif kepada Pengadilan....................................................319
RJ-38 Surat Ketetapan Pencabutan Penyelesaian Perkara
Berdasarkan Keadilan Restoratif.................................................................320
FORM PRAPERADILAN
PRAPID-1 Surat Perintah penunjukan Jaksa Penuntut Umum Untuk
Sidang Praperadilan ……………………………………………….. 322
PRAPID-2 Register Praperadilan Tahap Prapenuntutan ………............ 324
PRAPID-3 Register Praperadilan Tahap Penuntutan …………………….. 325
PRAPID-4 Laporan Persidangan Praperadilan .................................... 326
PRAPID-5 Laporan Penuntut Umum/ Jaksa Setelah Putusan
Praperadilan...................................................................................................327
PRAPID-6 Permintaan Persetujuan atas Putusan Praperadilan..................328
FORM EKSAMINASI
E-1 Penelitian dan Penilaian Eksaminasi Perkara.......................................329
E-2 Sasaran dan Tata Cara Penilaian Eksaminasi.......................................331
E-3 Laporan Hasil Eksaminasi..............................................................................341
E-4 Laporan Evaluasi Hasil Pelaksanaan Eksaminasi...............................344
FORM PRAPENUNTUTAN, PENUNTUTAN DAN EKSEKUSI

SOP Pengembalian SPDP melebihi batas waktu 7 (tujuh) hari 346
FORM-1
SOP Permintaan Kembali Perkembangan Hasil Penyidikan ...... 347
FORM-2
SOP Pengembalian SPDP karena hasil penyidikan/penyidikan
FORM-3 tambahan belum diterima ................................................ 348
SOP Berita Acara Perpanjangan Penahanan/Penolakan
FORM-4 Perpanjangan Penahanan ................................................ 349
SOP Formulir Penelitian Berkas Perkara (Checklist) ................. 350
FORM-5
SOP Berita Acara Koodinasi dan Konsultasi antara Penyidik

FORM-6 dan Jaksa Penuntut Umum.............................................. 365
SOP Pengembalian Berkas Perkara karena belum menerima
FORM-7 penyerahan tersangka dan barang buktib......................... 370
SOP Pemberitahuan Dapat/Tidaknya Dilakukan Penyerahan
FORM-8 Tersangka dan Barang Bukti ........................................... 371
SOP Berita Acara Pendapat Hasil Pemeriksaan Tambahan ...... 372
FORM-9
SOP Nota Pendapat Penahanan ............................................... 373
FORM-10
xiv
SOP Pengiriman Tahanan ke RUTAN ....................................... 374
FORM-11
SOP Nota Pendapat Penangguhan Penahanan ......................... 375
FORM-12
SOP Nota Pendapat Pembantaran Penahanan ......................... 376
FORM-13
SOP Nota Pendapat Pengalihan Jenis Penahanan Terdakwa
FORM-14 ......................................................................................... 377
SOP Surat Perintah Pembantaran Penahanan/Pencabutan
SPRIN-01 Pembantaran Penahanan ................................................. 378
SOP Berita Acara Pembantaran/Pencabutan Pembantaran
FORM-15 Penahanan ...................................................................... 380
SOP Buku Kontrol Tahanan .................................................... 381
FORM-16
SOP Nota Pendapat Penuntut Umum atas Putusan Sela .......... 383
FORM-17
SOP Nota Pendapat Penelitian Kelengkapan Permohonan
FORM-18 Restitusi .......................................................................... 385
SOP Pemberitahuan Permohonan Restitusi untuk dilengkapi .. 387
FORM-19
SOP Pemberitahuan Permohonan Restitusi kepada terdakwa .. 388
FORM-20
SOP Pemberitahuan Penarikan Kembali Permohonan Restitusi
FORM-21 kepada terdakwa ............................................................. 389
FORM-22 kepada Ketua Pengadian Negeri ....................................... 390
SOP Usulan Pengesampingan Perkara Demi Kepentingan

FORM-23 umum.................................................................................................................391
SOP Surat Ketetapan Pengesampingan Perkara Demi
FORM-24 Kepentingan umum ......................................................... 393
SOP Berita Acara Pelaksanaan Ketetapan Pengesampingan
FORM-25 Perkara Demi Kepentingan umum ................................... 395
SOP Permintaan Penarikan Surat Dakwaan dan Berkas
FORM-26 Perkara ………………………………………………………………. 396
SOP Permintaan Ijin/Persetujuan Majelis Hakim/Hakim*)
FORM-27 Pemeriksaan Di Luar Sidang Pengadilan melalui
Perekaman Elektronik/Pemeriksaan Langsung Jarak
Jauh dengan alat komunikasi Audio Visual..................................397
SOP Surat Panggilan Korban Sebagai Saksi/Anak
FORM-28 Korban/Anak Saksi untuk Menghadiri Pertemuan
Sebelum Sidang (Pretrial Meeting)/Pemeriksaan di Luar
Sidang Pengadilan/Pemeriksaan Langsung Jarak Jauh ... 399
SOP Berita Acara Pertemuan Sebelum Sidang ......................... 401
FORM-29
SOP Berita Acara Pemeriksaan di Luar Sidang Pengadilan
FORM-30 Melalui Perekaman Elektronik ......................................... 403
SOP Permintaan Petikan/Salinan Putusan Pidana .................. 405
FORM-31
xv
SOP Surat Pernyataan sanggup/tidak sanggup membayar
FORM-32 Restitusi.........................................................................................................406
SOP Bantuan Pemanggilan Terpidana/Pihak Ketiga yang
FORM-33 ditunjuk untuk membayar Restitusi ................................ 407
SOP Berita Acara Pelaksanaan Restitusi .................................. 409
FORM-34
SOP Tanda Terima Pembayaran Restitusi ................................ 410
FORM-35
SOP Surat Perintah Penunjukan Jaksa Untuk Sidang
SPRIN-02 Peninjauan Kembali ......................................................... 411
SOP Laporan Persidangan Peninjauan Kembali ....................... 412
FORM-36
SOP Laporan Jaksa Setelah Putusan Peninjauan Kembali ....... 413
FORM-37
SOP Surat Perintah Pengawasan Pembebasan Bersyarat ......... 414
SPRIN-03
FORM PI-1 Pakta Integritas Pra Penuntutan ……………………….......... 415
FORM PI-2 Pakta Integritas Perkara Yang Dilakukan Penghentian
Penuntutan Berdasarkan Keadilan Restoratif ................... 416
xvi
-4-
LAMPIRAN
KEPUTUSAN JAKSA AGUNG REPUBLIK INDONESIA
NOMOR TAHUN 2022
TENTANG
ADMINISTRASI PERKARA TINDAK PIDANA UMUM
DAFTAR ISI
KEPUTUSAN JAKSA AGUNG REPUBLIK INDONESIA...................................1
LAMPIRAN KEPUTUSAN JAKSA AGUNG REPUBLIK
INDONESIA................................................................................................................ 4
FORM PERKARA
P-1A (Tanda Terima Penerimaan SPDP)....................................................................15

P-16 Surat Perintah Penunjukan Jaksa Penuntut Umum untuk
mengikuti Perkembangan Penyidikan Perkara Pidana
16
P-16A Surat Perintah Penunjukan Jaksa Penuntut Umum untuk
Penyelesaian Perkara Tindak Pidana
........................................................................................................................................
18
P-17 Surat Permintaan Perkembangan Hasil Penyidikan.............................20
P-18 Surat Pemberitahuan Hasil Penyidikan Belum Lengkap....................21
P-19 Surat Pengembalian Berkas Perkara untuk dilengkapi.......................22
P-20 Surat Pemberitahuan Waktu Penyidikan Tambahan Sudah
habis
24
P-21 Surat pemberitahuan Berkas Perkara Sudah Lengkap.......................25
P-21A Surat Pengembalian Berkas Perkara untuk dilengkapi.......................26
P-22 Surat Penyerahan Berkas Perkara................................................................27
P-23 Surat Susulan Penyerahan Berkas Perkara..............................................28
P-24 Berita Acara Pendapat hasil penelitian Berkas perkara......................29
P-25 Surat Perintah melengkapi berkas perkara..............................................30
P-26 Surat Ketetapan Penghentian Penuntutan................................................32
P-27 Surat Ketetapan Pencabutan Penghentian Penuntutan......................34
P-28 Riwayat Perkara.......................................................................................................... 36
P-29 Rencana/ Surat Dakwaan.................................................................................38
P-30 Catatan Penuntut Umum...................................................................................42
P-31 Surat Pelimpahan Perkara Acara Pemeriksaan Biasa..........................43
P-32 Surat Pelimpahan Perkara Acara Pemeriksaan Singkat......................44
P-33 Tanda Terima Surat Pelimpahan Perkara..................................................46
P-34 Tanda Terima penyerahan Barang Bukti...................................................47
P-35 Laporan Pelimpahan Perkara..........................................................................48
P-36 Permintaan bantuan pengawalan tahanan/ pengamanan
sidang
49
P-37 Surat Panggilan saksi/ ahli/ terdakwa/ terpidana...............................50
-5-
P-38 Bantuan pemanggilan saksi/ ahli/ terdakwa/ terpidana..................51
P-39 Laporan Hasil Persidangan...............................................................................52
P-40 Perlawanan JPU terhadap penetapan Ketua PN atau Penetapan
-6-
Hakim ……………………………………………………………………….. 53
P-41 Rencana Tuntutan Pidana …………………………………………...... 54
P-42 Surat Tuntutan Pidana ………………………………………………….. 56
P-43 Laporan Tuntutan Pidana ………………………………………………. 65
P-44 Laporan PU segera setelah putusan …………………………………. 66
P-45 Laporan Putusan Pidana ……………………………………………….. 67
P-46 Memori Banding ………………………………………………………….. 68
P-47 Memori Kasasi …………………………………………………………….. 70
P-48 Surat Perintah Pelaksanaan Putusan Pengadilan ………………… 72
P-49 Surat Ketetapan Gugurnya/ Hapusnya Wewenang
Mengeksekusi
74
P-50 Usul Permohonan Kasasi Demi Kepentingan Hukum..........................76
P-51 Pemberitahuan Pemidanaan Bersyarat......................................................78
P-52 Pemberitahuan Pelaksanaan Pelepasan Bersyarat................................79
P-53 Kartu Perkara Tindak Pidana..........................................................................80
FORM REGISTER PERKARA
RP-6 Register Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan/

Dihentikannya Penyidikan
81
RP-7 Register Penerimaan Berkas Perkara Tahap Pertama..........................82
RP-8 Register Pemeriksaan Tambahan...................................................................83
RP-9 Register PerkaraTahap Penuntutan..............................................................84
RP-10 Register Penghentian Penuntutan dan Penyampingan Perkara
Demi Kepentingan Umum
........................................................................................................................................
85
RP-11 Register Upaya Hukum dan Grasi..................................................................86
RP-12 Register Pelaksanaan Putusan/ Pidana Bersyarat dan
Gugurnya Kewenangan Mengeksekusi serta Pelepasan
bersyarat
........................................................................................................................................
87
RP-13 Register Perkara Acara Pemeriksaan Cepat dan Eksekusi.................88
RP-14 Register/ Buku Perkara Jaksa Penuntut Umum................................89
FORM LAPORAN
LP-3 Laporan Bulanan Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan................90
LP-4 Laporan Bulanan Penerimaan Berkas Perkara Tahap Pertama.......91
LP-4A Laporan Bulanan penyerahan Berkas Perkara Tahap II.....................92
LP-6 Laporan Bulanan Kegiatan Penuntutan......................................................93
Biasa/ Singkat)
........................................................................................................................................
94
Cepat)
........................................................................................................................................
95
-7-
LP-9 Laporan Penghentian Penuntutan/ Penyampingan Perkara.............96
LP-10 Laporan Data Upaya Hukum dan Grasi......................................................97
LP-11 Laporan Rekapitulasi Upaya Hukum dan Grasi......................................98
LP-12 Laporan Data Pelaksanaan Putusan Pengadilan.....................................99
LP-13 Laporan Data Pemidanaan Bersyarat...........................................................100
LP-14 Laporan Data Pelepasan Bersyarat...............................................................101
LP-15 Laporan Rekapitulasi Perkara Penting........................................................102
-8-
LP-16 Laporan Triwulan Putusan-Putusan Pidana Mati ………………… 103

LP-17 Laporan Triwulan Penyelesaian Orang Asing ………………………. 104
LP-18 Laporan Tahunan ……………………………………………………....... 105
FORM TAHANAN
T-4 Surat Perpanjangan Penahanan......................................................................107

T-5 Penolakan Permintaan Perpanjangan Penahanan..................................108
T-6 Permintaan Perpanjangan Penahanan terhadap tersangka/
terdakwa kepada Ketua PN
109
T-7 Surat Perintah Penahanan/ Pengalihan Jenis Penahanan
Tingkat Penuntutan
110
T-8 Surat Perintah Penangguhan Penahanan/ Pengeluaran dari
Tahanan/ Pencabutan Penangguhan Penahanan
112
T-9 Pemindahan Tahanan..........................................................................................114
T-10 Surat Izin Mengunjungi Tahanan...................................................................115
T-11 Surat Perintah Pemeriksaan Kesehatan Tahanan..................................116
T-12 Permintaan Pemeriksaan Kesehatan Tahanan........................................117
T-13 Surat Panggilan Tahanan...................................................................................118
T-14 Bantuan Pencarian/ Penangkapan................................................................119
T-15 Bantuan Penayangan Buronan.......................................................................120
FORM REGISTER TAHANAN

RT-2 Register Surat Perpanjangan Penahanan ……………………………. 121
RT-3 Register Tahanan Tahap Penuntutan ………………………………… 122
FORM LAPORAN TAHANAN

LT-2 Laporan Bulanan Tahanan Tahap Penuntutan........................................123
FORM DENDA
D-1 Tagihan Denda/ Uang Pengganti/ Biaya Perkara ……………......... 124
D-2 Surat Pernyataan …………………………………………………………… 125
D-3 Tanda Terima Pembayaran Denda/ Denda Ganti/ Uang
Pengganti/ Biaya Perkara
126
D-4 Surat Perintah Penyerahan Denda/ Denda Ganti/ Uang
Pengganti/ Biaya Perkara ……………………………………………...... 127
RHD Register Hasil Dinas ……………………………………………………….. 128
LD Laporan Hasil Dinas ……………………………………………………….. 129
FORM BENDA SITAAN/ BARANG BUKTI

B-1 Permintaan Izin Penggeledahan/ Penyitaan..................................................130
B-2 Laporan untuk Mendapatkan Persetujuan Penggeledahan/
Penyitaan
131
-9-
B-3 Permohonan permintaan Izin kepada Gubernur Bank
Indonesia/Ketua Otoritas Jasa Keuangan untuk memeriksa
- 10
Keuangan......................................................................................................................132
B-4 Surat Perintah Penggeledahan/ Penyegelan/ Penyitaan/
Penitipan
133
B-5 Permintaan Izin Khusus untuk membuka memeriksa dan
Menyita surat
134
B-6 surat Permintaan Penyerahan Surat surat yang dicurigai dengan
alasan mempunyai hubungan dengan perkara yang sedang
diperiksa
135
B-7 Pemberitahuan Surat Perintah Penyitaan Barang Bukti oleh
Kejaksaan
136
B-8 Pemberitahuan Pencabutan Status Penyitaan Barang Bukti oleh
Kejaksaan
137
B-9 Label Barang Bukti..................................................................................................138
B-10 Kartu Barang Bukti.................................................................................................140
B-11 Permintaan Pemeriksaan Benda Sitaan/ Barang Bukti.........................141
B-12 Pemberitahuan dan permintaan persetujuan lelang benda
sitaan/ barang buku yang lekas rusak/ membahayakan/biaya
tinggi
142
Lampiran B-12..........................................................................................................................143
B-13 Permohonan izin untuk melelang benda sitaan/barang bukti
berdasarkan pasal 45 KUHP
144
B-14 Surat Perintah Lelang Benda Sitaan/ Barang Bukti...............................145
B-15 Permintaan bantuan pelelangan benda sitaan/barang bukti.............146
B-16 Laporan pelaksanaan lelang benda sitaan / barang bukti
berdasarkan pasal 45 KUHAP
147
B-17 Surat Ketetapan Pengembalian Benda Sitaan/Barang Bukti yang
Tidak Diperlukan Lagi Bagi Kepentingan Penyitaan/ Penuntutan
148
B-18 Surat Pelimpahan Barang Rampasan.............................................................149
B-19 Permohonan izin pelelangan barang buku yang dikembalikan
tetapi tidak diambil barang temuan
151
B-20 Permohonan izin pemanfaatan/penyerahan pemusnahan barang
terlarang/barang bukti yang dikembalikan tetapi tidak
diambil/barang temuan
152
B-21 (Surat Perintah Pemanfaatan/Penyerahan/Pemusnahan Barang
Terlarang/Barang Bukti yang dikembalikan tetapi tidak
diambil/Barang Temuan
153
B-22 Laporan pelaksanaan pemanfaatan/Penyerahan/pemusnahan
barang terlarang atas barang bukti yang dikembalikan tetapi
tidak diambil/barang temuan
- 11
155
REGISTER BENDA SITAAN/ BARANG BUKTI

RB-2 Register Barang Bukti dan Barang Temuan..............................................156
LAPORAN BENDA SITAAN/ BARANG BUKTI

LB-2 Laporan Penyelesaian Barang Bukti ............................................ 157
LB-3 Laporan Barang Bukti Yang Sudah Memperoleh kekuatan
Hukum tetap dari Pengadilan ..................................................... 158
- 12
LB-4 Laporan Penyelesaian Barang Rampasan Untuk Negara ............. 159

LB-5 Laporan Triwulan Penyelesaian Barang Temuan ......................... 160
FORM BERITA ACARA

BA-4 Berita Acara Penerimaan dan Penelitian Tersangka ................... 161
BA-5 Berita Acara Penerimaan dan Penelitian Benda Sitaan/Barang
Bukti ........................................................................................ 162
BA-6 Berita Acara Penitipan Barang Bukti ……………………................ 163
BA-7 Berita Acara Pelaksanaan Perintah Penahanan/ Penahanan
Lanjutan ..……………………...........…………………….................... 164
BA-8 Berita Acara Pelaksanaan Perintah Pengalihan Jenis
Penahanan ……………………...........……………………......………… 165
BA-9 Berita Acara Pelaksanaan Perintah Penangguhan Penahanan … 166
BA-10 Berita Acara Pelaksanaan Perintah Mengeluarkan dari Tahanan 167
BA-11 Berita Acara Pelaksanaan Perintah Pencabutan Penangguhan
Penahanan …………………………………………………………………. 168
BA-12 Berita Acara Pemeriksaan Tambahan Saksi/ Ahli/Tersangka .... 169
BA-13 Berita Acara Penggeledahan/Penyitaan ………………………......... 170
BA-14 Berita Acara Pendapat (Resume) …………………………………....... 171
BA-15 Berita Acara Pelaksanaan Penetapan Hakim …………………....... 173
BA-16 Berita Acara Pemeriksaan Tambahan (Pasal 203 (3) b KUHAP.... 174
BA-17 Berita Acara pelaksanaan Putusan Pengadilan ……………………. 175
BA-18 Berita Acara Pelaksanaan Pidana Mati ……………………………… 176
BA-19 Berita Acara Pelaksanaan Putusan Hakim atas Barang Bukti/
Benda Sitaan yang bersifat Terlarang atau Dilarang Diedarkan
yang Dirampas untuk Negara/Dimusnahkan/ Dimanfaatkan
untuk Kepentingan Negara ....................................................... 177
BA-20 Berita Acara Pengembalian Barang Bukti ……………………......... 178
BA-21 Berita Acara Penyerahan Tanggung Jawab atas Barang
Diambil/ Barang Temuan Untuk Dilelang ................................. 179
BA-22 Penyerahan Barang Sitaan yang Bersifat Terlarang/ Barang
Diambil/ Barang Temuan Untuk Dimanfaatan/ Dimusnahkan 180
.
BA-23 Berita Acara Pemusnahan Barang Bukti …………………….......... 181
FORM TERKAIT PERKARA PERUSAKAN HUTAN

PH-1 Permintaan Penyerahan Tersangka dan Barang Bukti Perkara
Tindak Pidana Perusakan Hutan untuk Dilakukan Penyidikan 182
PH-2 Berita Acara Penerimaan Tersangka Dan Barang Bukti Tindak
Pidana Perusakan Hutan …………………………......................... 183
PH-3 Surat Perintah Penyidikan Tindak Pidana Perusakan Hutan ... 184
PH-4 Pemberitahuan Penyidikan Tindak Pidana Perusakan Hutan .. 185
PH-5 Surat Perintah Perpanjangan Penyidikan ………………….......... 186
PH-6 Nota Pendapat untuk dilakukan penahanan/ perpanjangan
penahanan …………………………...........…………………….......... 187
PH-7 Surat Perintah Penahanan/ Perpanjangan Penahanan/
- 13
Pengalihan Jenis Penahanan..........................................................................188

PH-8 Surat Perintah Penangguhan Penahanan/ Pengeluaran dari
Tahanan/ Pencabutan Penangguhan Penahanan
......................................................................................................................................
190
PH-9 Rencana Jadwal Kegiatan Penyidikan Tindak Pidana
Perusakan Hutan
192
PH-10 Laporan Perkembangan Penyidikan..........................................................193
PH-11 Nota Dinas Pemberitahuan Hasil Penyidikan/ Pemeriksaan
Tambahan
......................................................................................................................................
194
PH-12 Pemberitahuan Penghentian Penyidikan/ Penuntutan.....................195
PH-13 Nodis Usulan Tindakan Penggeledahan/ Penyitaan...........................196
PH-14 Permohonan Bantuan Pengawalan dan Pengamanan untuk
Keperluan Tindakan Penggeledahan dan/atau Penyitaan
197
PH-15 Permintaan Izin Penggeledahan/ Penyitaan..........................................198
PH-16 Laporan untuk memperoleh persetujuan Penggeledahan/
Penyitaan
......................................................................................................................................
199
PH-17 Permohonan Izin dari Gubernur Bank Indonesia/Ketua
Otoritas Jasa Keuangan(OJK)/Kepala PPATK/Kepala Kantor
Pajak/Pimpinan Bank untuk Pemeriksaan Informasi
Keuangan/Perpajakan/Pemblokiran Rekening ………………….. 200
PH-18 Permintaan Izin Khusus untuk Membuka, Memeriksa, dan
Menyita Surat ….……………………...........……………………........ 201
PH-19 Nota Dinas Usulan Pemangilan saksi/ ahli/ tersangka ........... 202
PH-20 Berita Acara Pemeriksaan Saksi/ Ahli/ Tersangka .................. 203
PH-21 Surat Perintah Penghentian Penyidikan …………………………... 205
PH-22 Surat Perintah Penggeledahan/ Penyegelan Barang Bukti/
Penyitaan/ Penitipan …………………………………………....…….. 207
RPH-1 Register Penyidikan Tindak Pidana Perusakan Hutan ............. 209
RPH-2 Register Penahanan Penyidikan Tindak Pidana Perusakan
Hutan …………………………...........…………………….................. 211
FORM PERKARA ANAK

P-16 Surat Perintah Penunjukan Penuntut Umum Untuk Mengikuti
(Anak) Perkembangan Penyidikan Perkara Anak …………………………. 212
P-16.A Surat Perintah Penunjukan Penuntut Umum Untuk
(Anak) Penyelesaian Perkara Anak …………………………………….......... 214
P-26 Surat Ketetapan Penghentian Penuntutan ……………………...... 216
(Anak)
P-31 Surat Pelimpahan Perkara Acara Pemeriksaan Biasa ……........ 218
(Anak)
P-32 Surat Pelimpahan Perkara Acara Pemeriksaan Singkat ……….. 220
(Anak)
P-33 Tanda Terima Surat Pelimpahan Perkara Acara Pemeriksaan
- 14
(Anak) Biasa/Singkat ……………………………………………………………. 221
P-37 Surat Panggilan Anak/Orang Tua Atau Wali
(Anak) Anak/Korban/Anak Korban/Orang Tua Atau Wali Anak
Korban ……………………...........……………………....................... 222
BA-4 Berita Acara Penerimaan Dan Penelitian Anak ………………...... 223
- 15
(Anak)
BA-5 Berita Acara Penerimaan Dan Penelitian Benda Sitaan/Barang
(Anak) Bukti ……………………………………………………………………….. 224
B-10 Kartu Barang Bukti ………………………………………………........ 225
(Anak)
DV-1 Berita Acara Penempatan Anak di Lembaga Penyelenggaraan
Kesejahteraan Sosial ……………………………………………………. 226
DV-2 Berita Acara Upaya Diversi Berhasil ……………………………….. 227
DV-3 Berita Acara Upaya Diversi dinyatakan Tidak Berhasil ………… 229
DV-4 Berita Acara Diversi Berhasil ……………………………................ 231
DV-5 Berita Acara Diversi Tidak Berhasil ……………………................ 233
DV-6 Kesepakatan Diversi ……………………………………………………. 235
DV-7 Laporan upaya Diversi berhasil ……………………………………… 237
DV-8 Laporan Upaya Diversi Tidak Berhasil …………………………….. 238
DV-9 Laporan Diversi Berhasil …………………………………………....... 239
DV-10 Laporan Diversi Tidak Berhasil ……………………………............. 240
DV-11 Permintaan Penetapan Diversi ……………………………………….. 241
P-29 Surat Dakwaan Anak …………………………………………………… 242
(Anak)
P-48 Surat Perintah Pelaksanaan Putusan Pengadilan ……………….. 243
(Anak)
REGISTER PERKARA ANAK

RPA-1 Register Perkara Tahap Prapenuntutan ………………................ 244
RPA-2 Register Perkara Tahap Penuntutan ………………………............ 245
RPA-3 Register Perkara Tahap Eksekusi …………………………….......... 247
RPA-4 Register Perkara Diversi ………………………………………........... 248
RPA-5 Register Perkara Anak Korban ………………………………........... 250
FORM PERKARA NARKOTIKA

NAPZA-1 Surat Perintah Rehabilitasi (Tahap Penuntutan) .............. 251
NAPZA-2 Surat Perintah Rehabilitasi (Pelaksanaan Putusan Hakim)
......................................................................................... 253
NAPZA-3 Berita Acara Pelaksanaan Perintah Rehabilitasi ......……… 255
NAPZA-4 Surat Ketetapan Status Barang Sitaan Narkotika .......….. 256
FORM RESTORATIVE JUSTICE

Nota Pendapat Upaya Penyelesaian Perkara Berdasarkan Keadilan
Restoratif
.........................................................................................................................................................
257
RJ-1 Surat Perintah Untuk Memfasilitasi Proses Perdamaian
Berdasarkan Keadilan Restoratif
258
RJ-2 Surat Panggilan Korban/Tersangka/Orang Tua atau Wali
Korban atau Anggota Masyarakat
260
RJ-3 Pemberitahuan Penyelesaian Perkara di Luar Pengadilan
- 16
261
RJ-4 Nota Pendapat Upaya Perdamaian Tidak Berhasil................................262
- 17
RJ-5 Nota Pendapat Proses Perdamaian Tidak Berhasil ……………… 263

RJ-6 Nota Pendapat Pelaksanaan Perdamaian Tidak terlaksana …... 264
RJ-7 Nota Pendapat Upaya Perdamaian Berhasil …………………....... 265
RJ-8 Nota Pendapat Proses Perdamaian Berhasil ……………………... 266
RJ-9 Nota Pendapat Pelaksanaan Perdamaian Terlaksana ………….. 267
RJ-10 Laporan Upaya Perdamaian Berhasil .................………………… 268
RJ-11 Laporan Upaya Perdamaian Tidak Berhasil .............…………… 270
RJ-12 Berita Acara Upaya Perdamaian (Korban Perseorangan) Tidak
Berhasil ………………………………………………………….....……. 272
RJ-13 Berita Acara Upaya Perdamaian (Korban Lembaga) Tidak
Berhasil …………………………………………………….......………… 274
RJ-14 Kesepakatan Perdamaian Korban Perseorangan ………………… 276
RJ-15 Kesepakatan Perdamaian Korban Lembaga ………………………. 278
RJ-16 Kesepakatan Perdamaian Tanpa Syarat Korban Perseorangan 280
RJ-17 Kesepakatan Perdamaian Tanpa Syarat Korban Lembaga ……. 282
berhasil tanpa syarat
284
tanpa syarat...........................................................................................................286
berhasil dengan syarat ………………………………………………… 288
dengan syarat ……………………………………………………………. 290
RJ-22 Berita Acara Proses Perdamaian Korban Perseorangan tidak
berhasil ……………………………………………………………………. 292
RJ-23 Berita Acara Proses Perdamaian Korban Lembaga tidak
berhasil ……………………………………………………………………. 294
RJ-24 Laporan Proses Perdamaian Berhasil Dengan Syarat ………….. 296
RJ-25 Laporan Proses Perdamaian Berhasil tanpa Syarat …………….. 298
RJ-26 Laporan Proses Perdamaian Tidak Berhasil......………………….. 300
Terlaksana ………………………………………………………………… 302
RJ-28 Berita Acara Pelaksanaan Perdamaian Korban Lembaga
Terlaksana ………………………………………………………………… 304
Tidak Terlaksana ……………………………………………………….. 306
RJ-30 Berita Acara Pelaksanaan Perdamaian Korban Lembaga Tidak
Terlaksana ..………………………………………………………………. 308
RJ-31 Laporan Pelaksanaan Perdamaian Terlaksana …………………... 310
RJ-32 Laporan Pelaksanaan Perdamaian Tidak terlaksana …………… 312
RJ-33 Surat Permintaan Persetujuan Penyelesaian Perkara
314
RJ-34 Persetujuan Penyelesaian Perkara Berdasarkan Keadilan
Restoratif................................................................................................................315
RJ-35 Surat Ketetapan Penyelesaian Perkara Berdasarkan Keadilan
Restoratif................................................................................................................316
Keadilan Restoratif kepada Penyidik........................................................318
- 18
Keadilan Restoratif kepada Pengadilan....................................................319

RJ-38 Surat Ketetapan Pencabutan Penyelesaian Perkara
320
FORM PRAPERADILAN
PRAPID-1 Surat Perintah penunjukan Jaksa Penuntut Umum Untuk
Sidang Praperadilan ……………………………………………….. 322
PRAPID-2 Register Praperadilan Tahap Prapenuntutan ………............ 324
PRAPID-3 Register Praperadilan Tahap Penuntutan …………………….. 325
PRAPID-4 Laporan Persidangan Praperadilan .................................... 326
PRAPID-5 Laporan Penuntut Umum/ Jaksa Setelah Putusan
Praperadilan
327
PRAPID-6 Permintaan Persetujuan atas Putusan Praperadilan..................328
FORM EKSAMINASI
E-1 Penelitian dan Penilaian Eksaminasi Perkara.......................................329
E-2 Sasaran dan Tata Cara Penilaian Eksaminasi......................................331
E-3 Laporan Hasil Eksaminasi..............................................................................341
E-4 Laporan Evaluasi Hasil Pelaksanaan Eksaminasi...............................344
FORM PRAPENUNTUTAN, PENUNTUTAN DAN EKSEKUSI

SOP Pengembalian SPDP melebihi batas waktu 7 (tujuh) hari 346
FORM-1
SOP Permintaan Kembali Perkembangan Hasil Penyidikan ...... 347
FORM-2
SOP Pengembalian SPDP karena hasil penyidikan/penyidikan
FORM-3 tambahan belum diterima ................................................ 348
SOP Berita Acara Perpanjangan Penahanan/Penolakan
FORM-4 Perpanjangan Penahanan ................................................ 349
SOP Formulir Penelitian Berkas Perkara (Checklist) ................. 350
FORM-5
SOP Berita Acara Koodinasi dan Konsultasi antara Penyidik
FORM-6 dan Jaksa Penuntut Umum.............................................. 365
SOP Pengembalian Berkas Perkara karena belum menerima
FORM-7 penyerahan tersangka dan barang buktib......................... 370
SOP Pemberitahuan Dapat/Tidaknya Dilakukan Penyerahan
FORM-8 Tersangka dan Barang Bukti ........................................... 371
SOP Berita Acara Pendapat Hasil Pemeriksaan Tambahan ...... 372
FORM-9
SOP Nota Pendapat Penahanan ............................................... 373
FORM-10
SOP Pengiriman Tahanan ke RUTAN ....................................... 374
FORM-11
SOP Nota Pendapat Penangguhan Penahanan ......................... 375
FORM-12
SOP Nota Pendapat Pembantaran Penahanan ......................... 376
- 19
FORM-13
SOP Nota Pendapat Pengalihan Jenis Penahanan Terdakwa
FORM-14 ......................................................................................... 377
SOP Surat Perintah Pembantaran Penahanan/Pencabutan
SPRIN-01 Pembantaran Penahanan ................................................. 378
SOP Berita Acara Pembantaran/Pencabutan Pembantaran
FORM-15 Penahanan ...................................................................... 380
SOP Buku Kontrol Tahanan .................................................... 381
FORM-16
SOP Nota Pendapat Penuntut Umum atas Putusan Sela .......... 383
FORM-17
SOP Nota Pendapat Penelitian Kelengkapan Permohonan
FORM-18 Restitusi .......................................................................... 385
SOP Pemberitahuan Permohonan Restitusi untuk dilengkapi .. 387
FORM-19
SOP Pemberitahuan Permohonan Restitusi kepada terdakwa .. 388
FORM-20
FORM-21 kepada terdakwa ............................................................. 389
FORM-22 kepada Ketua Pengadian Negeri ....................................... 390
SOP FORM- Usulan Pengesampingan Perkara Demi Kepentingan umum
23 SOP .................................................................................................................................391
Surat Ketetapan Pengesampingan Perkara Demi
FORM-24 Kepentingan umum ......................................................... 393
SOP Berita Acara Pelaksanaan Ketetapan Pengesampingan
FORM-25 Perkara Demi Kepentingan umum ................................... 395
SOP Permintaan Penarikan Surat Dakwaan dan Berkas
FORM-26 Perkara ………………………………………………………………. 396
SOP Permintaan Ijin/Persetujuan Majelis Hakim/Hakim*)
FORM-27 Pemeriksaan Di Luar Sidang Pengadilan melalui
Perekaman Elektronik/Pemeriksaan Langsung Jarak
Jauh dengan alat komunikasi Audio Visual..................................397
SOP Surat Panggilan Korban Sebagai Saksi/Anak
FORM-28 Korban/Anak Saksi untuk Menghadiri Pertemuan
Sebelum Sidang (Pretrial Meeting)/Pemeriksaan di Luar
Sidang Pengadilan/Pemeriksaan Langsung Jarak Jauh ... 399
SOP Berita Acara Pertemuan Sebelum Sidang ......................... 401
FORM-29
SOP Berita Acara Pemeriksaan di Luar Sidang Pengadilan
FORM-30 Melalui Perekaman Elektronik ......................................... 403
SOP Permintaan Petikan/Salinan Putusan Pidana .................. 405
FORM-31
SOP Surat Pernyataan sanggup/tidak sanggup membayar
FORM-32 Restitusi .......................................................................... 406
SOP Bantuan Pemanggilan Terpidana/Pihak Ketiga yang
FORM-33 ditunjuk untuk membayar Restitusi ................................ 407
SOP Berita Acara Pelaksanaan Restitusi .................................. 409
FORM-34
- 20
SOP
FORM-35 Tanda Terima Pembayaran Restitusi..............................................410
SOP
Surat Perintah Penunjukan Jaksa Untuk Sidang
SPRIN-02 Peninjauan Kembali ......................................................... 411
SOP Laporan Persidangan Peninjauan Kembali ....................... 412
FORM-36
SOP Laporan Jaksa Setelah Putusan Peninjauan Kembali ....... 413
FORM-37
SOP Surat Perintah Pengawasan Pembebasan Bersyarat ......... 414
SPRIN-03
FORM PI-1 Pakta Integritas Pra Penuntutan ……………………….......... 415
FORM PI-2 Pakta Integritas Perkara Yang Dilakukan Penghentian
Penuntutan Berdasarkan Keadilan Restoratif ................... 416
- 21
Kejaksaan …………………*) P-1A
TANDA TERIMA PENERIMAAN SPDP
Pada hari ini ………… tanggal ………….. jam ……… saya..................Nama

……………… Pangkat ……………… Jabatan ……………… telah menerima penyampaian
SPDP dari penyidik ……………… dalam perkara atas nama tersangka............................yang
disangka melanggar Pasal
………………………………………………………………………………………………..
Demikian tanda terima surat panggilan ini dibuat dengan sebenarnya.
Yang menyampaikan Yang menerima
(………………………………….) (………………………………….)
*) Pilih sesuai satuan kerja yang menerima SPDP.

- 22
KEJAKSAAN REPUBLIK INDONESIA

KEJAKSAAN AGUNG/KEJAKSAAN TINGGI …………..
KEJAKSAAN NEGERI/CABANG KEJAKSAAN NEGERI*)
"Demi Keadilan dan Kebenaran P-16

Berdasarkan Ketuhanan Yang Maha Esa"
SURAT PERINTAH
PENUNJUKAN PENUNTUT UMUM
UNTUK MENGIKUTI PERKEMBANGAN PENYIDIKAN PERKARA TINDAK PIDANA
NOMOR: PRINT-............................
JAKSA AGUNG MUDA TINDAK PIDANA UMUM/KEPALA KEJAKSAAN TINGGI/KEPALA

KEJAKSAAN NEGERI/KEPALA CABANG KEJAKSAAN NEGERI........................**)
Menimbang : 1. Bahwa dengan diterimanya surat pemberitahuan dimulainya penyidikan,

dipandang perlu untuk menugaskan seorang/beberapa orang Penuntut
Umum untuk mengikuti perkembangan penyidikan tersebut sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan dan ketentuan administrasi
penanganan perkara tindak pidana umum.
2. Bahwa sebagai pelaksanaannya perlu dikeluarkan Surat Perintah Jaksa
Agung Muda Tindak Pidana Umum/Kepala Kejaksaan Tinggi/Kepala
Kejaksaan Negeri/Kepala Cabang Kejaksaan Negeri.**)
Dasar : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1981 tentang Kitab

Undang-Undang Hukum Acara Pidana (KUHAP), Pasal 8 ayat (3) huruf a,
Pasal 14 huruf a, b, dan i, Pasal 109, Pasal 110, dan Pasal 138 KUHAP.
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 16 Tahun 2004 tentang
Kejaksaan Republik Indonesia sebagaimana telah diubah dengan Undang-
Undang No 11 Tahun 2021 Tentang Perubahan Atas Undang-Undang
Republik Indonesia Nomor 16 Tahun 2004 tentang Kejaksaan Republik
Indonesia.
3. Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan Nomor:........................tanggal
…….…terhadap tersangka:
Nama lengkap : ……………………………………………………………..
Nomor Identitas : ……………………………………………………………..
Tempat lahir : ……………………………………………………………..
Umur/Tanggal lahir : ……………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………..
Kebangsaan/
Kewargarnegaraan : ……………………………………………………………..
Tempat tinggal : ……………………………………………………………..
Agama : ……………………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………………..
Pendidikan : ……………………………………………………………..
Lain-lain : ……………………………………………………..
diduga melakukan tindak pidana sebagaimana diatur pada Pasal
……….............................................................. yang diterima di
Kejaksaan …………………………………………………………… pada tanggal
…… dari Penyidik .......................................................................................
MEMERINTAHKAN:
Kepada : Penuntut Umum

1. Nama : …………………………………………………………………………….
Pangkat/NIP : …………………………………………………………………………….
- 23
Jabatan : …………………………………………………………………………….
2. Nama : …………………………………………………………………………….
Pangkat/NIP : …………………………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………………………….
3. Dst.
Untuk : 1. Mengikuti perkembangan penyidikan.

2. Melakukan penelitian hasil penyidikan atas nama tersangka
………………….
3. Memberikan petunjuk kepada penyidik untuk melengkapi berkas perkara
hasil penyidikan.
4. Melakukan penelitian dan memberikan pendapat terhadap penghentian
penyidikan yang dilakukan oleh penyidik.
5. Menerima tanggung jawab tersangka dan benda sitaan/barang bukti dari
penyidik.
6. Melakukan penelitian terhadap tersangka dan benda sitaan/barang bukti.
7. Melaksanakan Surat Perintah ini dengan sebaik-baiknya dengan penuh
rasa tanggungjawab.
Dikeluarkan di : ……………….……………………….
pada tanggal : ……………….……………………….
JAKSA AGUNG MUDA TINDAK PIDANA

UMUM/KEPALA KEJAKSAAN TINGGI/KEPALA
KEJAKSAAN NEGERI/KEPALA CABANG KEJAKSAAN
NEGERI.........................**)
Selaku Penuntut Umum
…………………………………………………………..
Pangkat/NIP
Tembusan:
1. Yth. Ketua Pengadilan Negeri............;
2. Yth......................................................;
(instansi penyidik)
3. Arsip.
*) Pilih sesuai satuan kerja dari pejabat struktural yang memberi perintah.
**) Diisi dengan jabatan struktural yang memberi perintah.
- 24

KEJAKSAAN NEGERI/CABANG KEJAKSAAN NEGERI …….*)
"Demi Keadilan dan Kebenaran P-16A

SURAT PERINTAH
UNTUK PENYELESAIAN PERKARA TINDAK PIDANA
NOMOR: PRINT-............................
KEPALA KEJAKSAAN NEGERI/KEPALA CABANG KEJAKSAAN NEGERI..................................**)
Menimbang : 1. Bahwa dengan diterimanya berkas perkara, tersangka dan barang

bukti, dipandang perlu untuk menugaskan seorang/beberapa orang
Penuntut Umum untuk melakukan penuntutan/penyelesaian perkara
tindak pidana tersebut sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan dan ketentuan administrasi penanganan
perkara tindak pidana.
2. Bahwa sebagai pelaksanaannya perlu dikeluarkan Surat Perintah
Kepala Kejaksaan Negeri/Kepala Cabang Kejaksaan Negeri.**)
Dasar : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1981 tentang

Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana (KUHAP), Pasal 8 ayat (3)
huruf b, Pasal 138, Pasal 109, Pasal 110 dan Pasal 140 KUHAP.
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 16 Tahun 2004 tentang
Kejaksaan Republik Indonesia sebagaimana telah diubah dengan
Undang-Undang No 11 Tahun 2021 Tentang Perubahan Atas Undang-
Undang Republik Indonesia Nomor 16 Tahun 2004 tentang Kejaksaan
Republik Indonesia.
3. Berkas perkara Tahap II Nomor:..................................................tanggal
......................atas nama tersangka:
Nama lengkap : …………………………………………………………
Nomor Identitas : …………………………………………………………
Tempat lahir : …………………………………………………………
Umur/Tanggal lahir : …………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………
Kebangsaan/
kewargarnegaraan : …………………………………………………………
Tempat tinggal : …………………………………………………………
Agama : …………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………
Pendidikan : …………………………………………………………
Lain-lain : …………………………………………………………
diduga melakukan tindak pidana..........................................sebagaimana
diatur dalam Pasal ........................................ dari Penyidik
………………………
MEMERINTAHKAN:

1. Nama : ……………………………………………………………………
Pangkat/NIP : ……………………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………………
- 25
2. Nama : ……………………………………………………………………
Pangkat/NIP : ……………………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………………
3. Dst.
Untuk : 1. Melaksanakan penahanan/pengalihan jenis penahanan/penangguhan

penahanan/pengeluaran dari tahanan/pencabutan penangguhan
penahanan.
2. Meneliti benda sitaan/barang bukti.
3. Melakukan pemeriksaan tambahan terhadap perkara-perkara
tertentu.
4. Melakukan penyitaan untuk kepentingan penuntutan.
5. Melaksanakan atau membuka kembali penghentian penuntutan.
6. Melakukan penuntutan perkara ke pengadilan.
7. Melaksanakan penetapan Hakim/Ketua Pengadilan Negeri.
8. Melakukan perlawanan terhadap penetapan Hakim/Ketua Pengadilan
Negeri.
9. Melakukan atau mencabut upaya hukum.
10. Memberi pertimbangan atas permohonan grasi terhadap terpidana.
11. Memberikan jawaban/tangkisan/kesimpulan/pemeriksaan alat bukti
atas permohonan Peninjauan Kembali terhadap putusan pengadilan
yang sudah memperoleh kekuatan hukum tetap.
11. Menandatangani berita acara pemeriksaan Peninjauan Kembali.
12. Melakukan tindakan hukum lain sesuai dengan ketentuan undang-
undang.
13. Melaporkan setiap pelaksanaan tindakan hukum berdasarkan surat
perintah ini dengan berita acara kepada pejabat pengendali
penanganan perkara pidana yang bersangkutan.
Dikeluarkan di : ………………………………………..
pada tanggal : ………………………………………..
KEPALA KEJAKSAAN NEGERI/KEPALA CABANG

KEJAKSAAN NEGERI........................**)
…………………………………………………..
Pangkat/NIP
Tembusan:
1. Yth. Ketua Pengadilan Negeri............;
2. Yth......................................................;
(instansi penyidik)
3. Arsip.
- 26

P-17
Nomor : ………………………………….. ……………………………………….

Sifat : …………………………………..
Lampiran : …………………………………..
Hal : Permintaan Perkembangan
Hasil Penyidikan atas
nama.............................yang
disangka melanggar Pasal
………..…..
Yth.
.........................................
......................................... **)
Di –
..............................
Sehubungan dengan Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan atas nama

tersangka…………………. Nomor :……………………. tanggal…………………………… yang kami
terima pada tanggal…………………………., hingga saat ini kami belum menerima hasil
penyidikan perkara tersebut.
Mengingat Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan sudah kami terima cukup
lama, agar Saudara(i) menyampaikan perkembangan penyidikan perkara tersebut.
Demikian untuk dimaklumi.

NEGERI............................***)
…………………………………………………..
Pangkat/NIP
Tembusan:
1. Yth..................................................;****)
2. Yth................................................;
3. Arsip.
**) Cukup disampaikan kepada atasan langsung dari penerima surat ini.
***) Diisi dengan jabatan struktural yang memberi perintah.
****) Kalau ditanda tangani oleh Kasi Pidum atau Kacabjari tembusannya disampaikan juga
kepada Kajari.
- 27

P-18
Nomor : ………………………………………. ……………………………………….

Sifat : ……………………………………….
Lampiran : ……………………………………….
Hal : Hasil Penyidikan atas nama
…….………. yang disangka
melanggar Pasal ………….
belum lengkap.
Yth.
........................................
........................................**)
Di –
.............................
Sehubungan penyerahan berkas perkara pidana atas nama

tersangka............................. Nomor: …………. tanggal………………. yang kami terima pada
tanggal………………… setelah kami melakukan penelitian sesuai dengan ketentuan Pasal 110
dan 138 ayat (1) KUHAP, ternyata hasil penyidikan belum lengkap. Adapun pengembalian
berkas perkara beserta petunjuknya menyusul.

NEGERI............................***)
…………………………………………………..
Pangkat/NIP
Tembusan:
1. Yth..................................................****)
2. Yth. ..................................
3. Arsip.
kepada Kajari.
- 28

P-19
Nomor : ……………………………………… ……………………………………….

Sifat : ………………………………………
Lampiran : ………………………………………
Hal : Pengembalian berkas perkara
atas nama tersangka .............
melanggar Pasal ....................
untuk dilengkapi.
Yth.
........................................
........................................**)
Di –
.............................
Sehubungan dengan surat kami Nomor:...............................................................tanggal

..............................***) sesuai dengan Pasal 110 ayat (2), ayat (3) dan 138 ayat (2) KUHAP,
bersama ini kami kembalikan berkas perkara pidana atas nama............................................
Nomor: .............................. tanggal......................... yang kami terima
tanggal................................... untuk Saudara(i) lengkapi dalam waktu 14 (empat belas) hari
setelah seterimanya berkas ini, dengan petunjuk sebagai berikut:
A. Kelengkapan Formil:
1. ...................................................................................................................................
2. ...................................................................................................................................
3. dst.
B. Kelengkapan Materiil:
Bahwa setelah mempelajari berkas perkara atas nama tersangka.........................................yang
disangka melanggar Pasal.........................................., dengan unsur-unsur sebagai berikut:
1. ...................................................................................................................................
2. ...................................................................................................................................
3. dst.****)
Setelah kami memeriksa berkas perkara tersebut diatas, masih ada kelengkapan materiil
yang masih harus dilengkapi oleh penyidik, yaitu:*****)
Ad.1. Unsur
...................................................................................................................................
- ..............................................................................................................................
- ..............................................................................................................................
- ..............................................................................................................................
Ad.2. Unsur
...................................................................................................................................
- ..............................................................................................................................
- ..............................................................................................................................
- ..............................................................................................................................
Ad.3. dst.
- 29
Setelah dilengkapi sesuai dengan petunjuk di atas agar segera disampaikan kembali
kepada kami untuk penyelesaian selanjutnya.
Demikian untuk dilaksanakan.
JAKSA AGUNG MUDA TINDAK PIDANA UMUM/

KEPALA KEJAKSAAN TINGGI/KEPALA KEJAKSAAN
NEGERI/KEPALA CABANG KEJAKSAAN
NEGERI.....................******)
…………………………………………………………..
Pangkat/NIP
Tembusan:
1. Yth..................................................;*******)
2. Yth................................................;
3. Arsip.
***) Nomor dan tanggal surat, adalah P-18.
****) Disesuaikan dengan unsur pasal dan jumlah pasal yang disangkakan.
*****) Disesuaikan dengan unsur pasal yang belum terpenuhi.
******) Diisi dengan jabatan struktural yang memberi perintah.
*******) Kalau ditanda tangani oleh Kasi Pidum atau Kacabjari tembusannya disampaikan juga
kepada Kajari.
- 30

P-20
Nomor : ……………………………..... ……………………………………….

Sifat : .……………………………….
Lampiran : ….…………………………….
Hal : Pemberitahuan
bahwa
waktu Penyidikan
Tambahan perkara atas
nama tersangka ………….
yang melanggar Pasal
……………… sudah habis.
Yth.
........................................
........................................**)
Di –
..............................
Sehubungan dengan pengembalian berkas perkara pidana atas nama

tersangka………….. Nomor ………………… tanggal…......................dari kami kepada Saudara, dan
telah Saudara terima pada tanggal... guna dilakukan penyidikan tambahan untuk waktu
selama 14 (empat belas) hari sesuai ketentuan Pasal 138 ayat (2) KUHAP.
Mengingat batas waktu 14 (empat belas) hari untuk melakukan penyidikan tambahan
tersebut telah berakhir, bersama ini diminta agar Saudara(i) menyerahkan kembali berkas
perkara tersebut kepada kami setelah dilakukan pemeriksaan tambahan sesuai dengan
petunjuk kami sebagaimana dimaksud dalam Pasal 110 ayat (3) KUHAP.

NEGERI..............................***)
…………………………………………………………..
Pangkat/NIP
Tembusan:
1. Yth..................................................;****)
2. Yth................................................;
3. Arsip.
kepada Kajari.
- 31

KEJAKSAAN NEGERI/CABANG KEJAKSAAN NEGERI....................*)
P-21
Nornor : ………………………………………….. ……………………………………….

Sifat : …………………………………………..
Lampiran : …………………………………………..
Hal : Pemberitahuan hasil penyidikan
perkara pidana atas nama
tersangka.....................melanggar
Pasal ..................
sudah lengkap.
Yth.
........................................
........................................**)
Di –
.............................
Sehubungan dengan penyerahan berkas perkara pidana atas nama

tersangka…………….. Nomor ……………………………….. tanggal……………………… yang kami
terima tanggal…........................setelah dilakukan penelitian ternyata hasil penyidikannya sudah
lengkap.
Sesuai dengan ketentuan Pasal 8 ayat (3) huruf b, Pasal 138 ayat (1) dan Pasal 139
KUHAP supaya Saudara(i) menyerahkan tanggung jawab tersangka dan barang bukti kepada
kami, guna menentukan apakah perkara tersebut sudah memenuhi persyaratan untuk dapat
atau tidak dilimpahkan ke Pengadilan.

NEGERI/KEPALA CABANG KEJAKSAAN NEGERI…***)
…………………………………………………………..
Pangkat/NIP
Tembusan:
1. Yth..................................................****)
2. Yth. ..................................
3. Arsip.
kepada Kajari.
- 32

P-21A
Nomor : ……………………………………… ……………………………………….

Sifat : ………………………………………
Lampiran : ………………………………………
Hal : Pemberitahuan susulan hasil
penyidikan perkara pidana a.n.
tersangka ……… sudah
lengkap.
Yth.
........................................
........................................**)
Di –
.............................
Menyusul surat kami Nomor …………tanggal............................***) perihal pemberitahuan

hasil penyidikan sudah lengkap atas nama tersangka tersebut pada pokok surat (P-21), namun
sampai saat ini tanggung jawab atas tersangka dan barang bukti belum diserahkan kepada
kami (Penyerahan Berkas Perkara Tahap Kedua).
Oleh karena itu, diminta agar penyerahan tanggung jawab tersangka dan barang
buktinya, dilaksanakan dalam waktu yang tidak lama.

NEGERI.........................****)
…………………………………………………………..
Pangkat/NIP
Tembusan:
1. Yth..................................................;*****)
2. Yth................................................;
3. Arsip.
****) Diisi dengan jabatan struktural yang memberi perintah.
*****) Kalau ditanda tangani oleh Kasi Pidum atau Kacabjari tembusannya disampaikan juga
kepada Kajari.
- 33

P-22
Nomor : ………………………….......... ……………………………………….

Sifat : …………………………..........
Lampiran : …………………………..........
Hal : Penyerahan tersangka dan
barang bukti.
Yth.
........................................
........................................**)
Di –
.............................
Sehubungan dengan berkas perkara No. ………….. tanggal ……………. atas nama
………… yang disangka melanggar Pasal ………, yang dikembalikan dengan petunjuk kami
kepada Saudara(i) untuk dilakukan penyidikan tambahan sesuai dengan surat kami Nomor
………… tanggal.......................***) (P-19), dan berkas perkara tersebut telah kami terima kembali
dari Saudara(i) pada tanggal..........................., setelah kami teliti ternyata berkas
139 KUHAP, kami akan melengkapi berkas perkara tersebut dengan melakukan perkara
tersebut masih belum lengkap.
Sesuai dengan ketentuan Pasal 30 ayat (1) huruf e Undang-Undang Nomor 16 Tahun
2004 tentang Kejaksaan RI sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 11
Tahun 2021 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2004 tentang
Kejaksaan RI jo. Pasal 139 KUHAP.
Untuk itu diminta dengan hormat agar Saudara(i) menyerahkan tersangka dan barang
bukti kepada kami.

NEGERI...........................****)
…………………………………………………………..
Pangkat/NIP
Tembusan:
1. Yth..................................................;*****)
2. Yth................................................;
3. Arsip.
kepada Kajari.
- 34

P-23
Nomor : …………………………………... ……………………………………….

Sifat : …………………………………...
Lampiran : …………………………………...
Hal : Surat susulan Penyerahan
tersangka dan barang
bukti atas nama ...............
yang disangka melanggar
Pasal ..
Yth.
........................................
........................................**)
Di –
.............................
Menyusuli surat kami Nomor :………..tanggal ………….***) perihal penyerahan

tersangka dan barang bukti (P-22) bersama ini diberitahukan bahwa tenggang waktu 14
(empat belas) hari untuk penyidikan tambahan telah lewat dan ternyata hasil penyidikan
belum dapat dilengkapi sesuai petunjuk.
Berdasarkan Pasal 30 ayat (1) huruf e Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2004 tentang
Kejaksaan RI sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2021
tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2004 tentang Kejaksaan RI jo Pasal
139 KUHAP, diminta dengan hormat agar Saudara(i) menyerahkan tersangka dan barang bukti
kepada kami untuk selanjutnya akan di lengkapi dengan pemeriksaan tambahan.

NEGERI...........................****)
…………………………………………………………..
Pangkat/NIP
Tembusan:
1. Yth..................................................*****)
2. Yth. ....................................
3. Arsip.
kepada Kajari.
- 35

KEJAKSAAN AGUNG/KEJAKSAAN TINGGI
…………..
"Demi Keadilan dan Kebenaran

Berdasarkan Ketuhanan Yang Maha Esa" P-24
BERITA ACARA PENDAPAT

(HASIL PENELITIAN BERKAS PERKARA)
Pada hari ini ……….. tanggal...................................................................., saya/kami:

1. Nama : ……………....………………………
Pangkat : ……………....………………………
NIP : ……………....………………………
2. Nama : ……………....………………………
Pangkat : ……………....………………………
NIP : ……………....………………………
berdasarkan Surat Perintah Jampidum/Kajati/Kajari/Kacabjari...................................Nomor:
……………… tanggal ................**), telah melakukan penelitian terhadap berkas perkara
Nomor: ………………. tanggal ………….. dengan nama tersangka
...................................................................................................................................................................................
yang
disangka melanggar Pasal............................................................, dengan hasil sebagai berikut:
I. Alat bukti dan barang bukti:
a. Keterangan saksi ............................................................................................................
b. Keterangan ahli ..............................................................................................................
c. Surat ..............................................................................................................................
d. Petunjuk ........................................................................................................................
e. Keterangan tersangka ....................................................................................................
f. Barang bukti …………………………………………………………............................................
II. Fakta Hukum .......................................................................................................................
III. Analisis Yuridis ………...........................................................................................................
IV. Kesimpulan ..........................................................................................................................
V. Pendapat:
Bahwa berdasarkan uraian pada butir I sampai dengan butir IV di atas, kami
berpendapat:***)
a. Berkas perkara dikembalikan kepada Penyidik untuk dilengkapi sesuai dengan
petunjuk Penuntut Umum (P-18/P-19);
b. Hasil penyidikan belum lengkap dan perlu dilakukan pemeriksaan tambahan
sebagaimana ketentuan pasal 30 ayat (1) huruf e Undang-Undang Nomor 16 Tahun
2004 tentang Kejaksaan RI sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor
11 Tahun 2021 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2004
tentang Kejaksaan RI.
c. Hasil penyidikan belum lengkap dan perlu dilakukan penyidikan oleh Penuntut Umum
sebagaimana ketentuan Pasal 39 huruf b Undang-Undang Nomor 18 Tahun 2013
tentang Pencegahan dan Pemberantasan Perusakan Hutan;
d. Berkas perkara telah memenuhi persyaratan untuk dilimpahkan ke Pengadilan (P-21).
Demikian Berita Acara Pendapat ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan,
untuk memperkuatnya kami membubuhkan tanda tangan dibawah ini.
Penuntut Umum
……………………………………...
Pangkat/NIP
Pendapat …./Kasubsi Pidum dan Pidsus/Kasi Petunjuk

Pidum/Aspidum/Direktur***) Kacabjari/Kajari/Kajati/Jampidum***)
**) Diisi sesuai dengan surat P-16.
***) Pilih salah satu.
- 36

KEJAKSAAN AGUNG/KEJAKSAAN TINGGI
…………..

Berdasarkan Ketuhanan Yang Maha Esa" P-25
SURAT PERINTAH
MELENGKAPI BERKAS PERKARA
NOMOR: PRINT-.......................................
JAKSA AGUNG MUDA TINDAK PIDANA UMUM/KEPALA KEJAKSAAN TINGGI/KEPALA

KEJAKSAAN NEGERI/KEPALA CABANG KEJAKSAAN NEGERI
.....................................................................................................................................................................................
**)
Menimbang : a. Bahwa berkas perkara atas nama tersangka ...........................

belum lengkap, belum memenuhi syarat untuk dilimpahkan ke
pengadilan, dan/atau penyidik telah optimal dalam melakukan
penyidikan***) maka untuk itu perlu dilakukan tindakan untuk
melengkapi berkas perkara tersebut dengan melakukan
pemeriksaan tambahan.
b. Bahwa pemeriksaan tambahan perlu dilakukan untuk perkara
tersebut.
c. Bahwa untuk pelaksanaannya dipandang perlu mengeluarkan
Surat.
Dasar : 1. Pasal 139 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang
Hukum Acara Pidana.
2. Pasal 30 ayat (1) huruf e Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2004
tentang Kejaksaan RI sebagaimana telah diubah dengan Undang-
Undang Nomor 11 Tahun 2021 tentang Perubahan Atas Undang-
Undang Nomor 16 Tahun 2004 tentang Kejaksaan RI.
3. Hasil penyidikan yang dituangkan dalam berkas perkara Nomor
.......... tanggal ………………… atas nama tersangka
………………… yang diterima dari Penyidik
.........................................................
4. Surat-surat/keterangan yang berhubungan dengan perkara
tersebut.
5. Berita Acara Pendapat dari Penuntut Umum tanggal
..............****)
MEMERINTAHKAN:

1. Nama :
Pangkat :
NIP :
2. Nama :
Pangkat :
NIP :
Untuk : 1. Melengkapi berkas perkara Nomor................................tanggal

.................. atas nama tersangka............................dengan
melakukan:
- Pemeriksaan saksi;
- Meminta keterangan Ahli;
- Melakukan penggeledahan;
- Melakukan penyitaan;
- …………………….*****)
- 37
2. Setiap perkembangan pelaksanaannya, agar segera dilaporkan;

3. Agar dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.
Dikeluarkan di : ……………………..
pada tanggal : ……………………..

NEGERI/KEPALA CABANG KEJAKSAAN NEGERI….**)
…………………………………………………………..
Pangkat/NIP
Tembusan:
1. Yth. Kepala Kejaksaan Tinggi......................;
2. Yth............................;
(Instansi Penyidik)
3. Arsip.
***) Pilih salah satu atau beberapa.
****) Mengacu pada P-24.
*****) Tambahkan sesuai kebutuhan.
- 38


SURAT KETETAPAN PENGHENTIAN PENUNTUTAN

NOMOR: .......................................
JAKSA AGUNG/KEPALA KEJAKSAAN TINGGI/KEPALA KEJAKSAAN NEGERI/KEPALA

CABANG KEJAKSAAN NEGERI............................................................................................................. **)
Membaca : 1. Berkas perkara hasil penyidikan dari……………. tanggal ……………

Nomor ……………… yang dibuat oleh …………… Pangkat/NIP ………
jabatan............, dalam perkara atas nama tersangka:
Nama lengkap : ……………………………………………………
Nomor Identitas : ……………………………………………………
Tempat lahir : ……………………………………………………
Umur / Tanggal lahir : ……………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………
Kebangsaan/
kewargarnegaraan : ……………………………………………………
Tempat tinggal : ……………………………………………………
Agama : ……………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………
Pendidikan : ……………………………………………………
Yang disangka
melanggar pasal : ……………………………………………………
2. Berita Acara Pendapat Penuntut Umum tanggal ……….......................
3. Persetujuan Jaksa Agung dalam suratnya tanggal
..............................
Menimbang : a. 1) Kasus posisi: .............................................................................

Pasal yang disangkakan : ............................................................
2) Benda Sitaan/Barang Bukti, berupa: ..........................................
Register Bukti No. …....................................................................
b. Alasan-alasan untuk menghentikan penuntutan***)
- Tidak terdapat cukup bukti;
- Peristiwa tersebut bukan merupakan tindak pidana;
- Perkara ditutup demi hukum; atau
- Perkara dikesampingkan demi kepentingan umum.
(lihat alasan penghentian penuntutan dalam Pasal 140 ayat (2) huruf
a KUHAP).
Mengingat : 1. Ketentuan-ketentuan didalam Pasal 14 huruf h, Pasal 46 ayat (1)

huruf b, Pasal 140 ayat (2) KUHAP;
2. Pasal 35 ayat (1) huruf c Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2021
tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 16 Tahun
2004
tentang Kejaksaan RI;
3. Pasal 75, 76, 77 dan 78 KUHP. ***)
MENETAPKAN
1. Menghentikan penuntutan perkara pidana atas nama tersangka

.......... karena:
- Tidak cukup bukti;
- Ternyata bukan merupakan tindak pidana;
- Perkara ditutup demi hukum;
- Dikesampingkan demi kepentingan umum.***)
2. Benda sitaan/barang bukti, berupa.......................................dikembalikan
yang berhak/dirampas untuk Negara***) Register Bukti No. ..............
3. Surat Ketetapan ini dapat dicabut kembali apabila:
- 39
- dikemudian hari terdapat alasan baru yang diperoleh

Penyidik/Penuntut Umum;
- ada putusan pra peradilan/telah mendapat putusan akhir
Pengadilan Tinggi yang menyatakan penghentian penuntutan
tidak sah.***)
4. Turunan dari Surat Ketetapan ini diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
JAKSA AGUNG/KEPALA KEJAKSAAN TINGGI/KEPALA

NEGERI..............................**)
…………………………………………………………..
Pangkat/NIP
Turunan:
1. Ketua Pengadilan Negeri.............................;
2. Instansi penyidik ybs;
3. Kepala Rumah Tahanan Negara..............;
4. Tersangka/keluarga/penasihat hukum**)
Tembusan:
1. Yth. Jaksa Agung RI/Kepala Kejaksaan Tinggi/Kepala Kejaksaan Negeri.........;***)
2. Arsip.
***) Pilih salah satu atau beberapa.
- 40


SURAT KETETAPAN
PENCABUTAN PENGHENTIAN
PENUNTUTAN NOMOR:
.......................................
JAKSA AGUNG/KEPALA KEJAKSAAN TINGGI/KEPALA KEJAKSAAN NEGERI/KEPALA

CABANG KEJAKSAAN NEGERI.............................................**)
Membaca : 1. Laporan Penyidik/Penuntut Umum tanggal …………… No ………………

yang dibuat oleh …………… Pangkat/NIP ……… jabatan ……….
tentang adanya alasan baru/putusan pra peradilan/putusan akhir
Pengadilan Tinggi yang menyatakan penghentian penuntutan tidak
sah***) dalam perkara atas nama tersangka :
Nama lengkap : ……………………………………………………..
Nomor Identitas : ……………………………………………………..
Tempat lahir : ……………………………………………………..
Umur / Tanggal lahir : ……………………………………………………..
Jenis Kelamin : ……………………………………………………..
Kebangsaan/
kewargarnegaraan : ……………………………………………………..
Tempat tinggal : ……………………………………………………..
Agama : ……………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………..
Pendidikan : ……………………………………………………..
Melanggar Pasal : ……………………………………………………..
2. Berita Acara Pendapat Penuntut Umum tanggal
…………………………….
3. Putusan Pra Persetujuan Jaksa Agung dalam suratnya tanggal
...................... Nomor ……………… mengenai tidak sahnya
penghentian penuntutan.
Menimbang : a. Bahwa ternyata dari hal-hal tersebut pada butir 1, 2 dan 3 diatas
terdapat alasan baru sebagai berikut :
Keterangan tersangka …………………………………………........................
Keterangan saksi……………………………………………………....................
Dari benda ...........………., dari Petunjuk......................................;
dan/atau
b. Bahwa Putusan Pra Peradilan/Putusan akhir dari Pengadilan Tinggi
***)....................tersebut menyatakan penghentian penuntutan tidak sah
berdasarkan alasan sebagai berikut:
…………………………………………………………………...............................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
Mengingat : 1. Pasal 140 ayat (2) huruf d KUHAP;

2. Pasal 80 jo Pasal 82 ayat (3) huruf b KUHAP.
MENETAPKAN:
1. Mencabut Surat Ketetapan Penghentian Penuntutan Jaksa

Agung/Kepala Kejaksaan Tinggi/Kepala Kejaksaan Negeri/Kepala
Cabang Kejaksaan Negeri …………… tanggal ………… Nomor ……………
atas nama tersangka
…………………………………………………………………
2. Melanjutkan Penuntutan perkara atas nama tersangka
...........................
- 41
3. Turunan dari Surat Ketetapan ini diberikan kepada. yang bersangkutan

untuk dimaklumi dan diindahkan.
JAKSA AGUNG/KEPALA KEJAKSAAN TINGGI/KEPALA

NEGERI..............................**)
…………………………………………………………..
Pangkat/NIP
Turunan:
1. Ketua Pengadilan Negeri................................;
2. Instansi penyidik ybs;
3. Kepala Rumah Tahanan Negara.................;
4. Tersangka/keluarga/penasihat hukum***)
Tembusan:
1. Yth. Jaksa Agung RI/Kepala Kejaksaan Tinggi/Kepala Kejaksaan Negeri.........;***)
2. Arsip.
***) Pilih salah satu atau beberapa sesuai kebutuhan.
- 42

P-28
RIWAYAT PERKARA
No. RP-12: ………………..
Berkas perkara dari : ......................... No. RT – 2 :

Penyidik : ......................... No. RT – 3 :
Tanggal : ......................... No. RB – I :
Nomor : ......................... No. RB – 2 :
Jaksa peneliti berkas perkara Dilimpahkan ke PN :

Tahap pertama : ......................... Dengan APB/APS tanggal :
Penuntut umum : .........................
PU Pengganti : .........................
Hakim SIDANG PENGADILAN
Ketua : .................. HARI TANGGAL
Anggota : .................. 1.
Anggota : .................. 2.
Panitera : .................. 3.
Penasehat Hukum : ..................
I. TERDAKWA & RIWAYAT PENAHANAN:
Riwayat Penahanan
Nama Pernah Tanggal mulai ditahan Pasal
No. Jenis
Lengkap di pidana oleh yang Ket.
Urut Penahan
Terdakwa atau belum Penyidi PN/ didakwakan
an PU
k PT/MA
1 2 3 4 5 6 7 8 9
II. SAKSI-SAKSI:
No. Nama Umur/Tgl Tempat Alamat I

Agama Pekerjaan Ket.
Urut Lengkap Saksi Lahir Lahir Tempat tinggal
2 3 4 5 6 7 8
III. CATATAN SIDANG DLL ....................... BERSAMBUNG KEHALAMAN DIBALIKNYA

(DALAM HALAMAN TERSENDIRI)
IV. TUNTUTAN PIDANA &PUTUSAN PENGADILAN:
Tanggal & Tgl, Nomor Sikap terhadap Pelaksanaan

Diktum dan Amar Putusan Putusan
No. Urut
Tuntutan Pidana Putusan. Pengadilan Pengadilan yg Ket.
Terdakwa
(Requisitoir) Pengadilan Telah berkekuatan
PU Terdakwa hukum tetap
2 3 4 5 6 7
- 43
V. UPAYA HUKUM & GRASI:
Tgl /No. Tgl /No. Tgl /No.

No. Tgl /No.
Amar Amar Amar
Urut Amar Ket.
Putusan Putusan P.K. Putusan
Terdakwa Putusan PT
Kasasi MA Grasi
2 3 4 5 6
VI. PELAKSANAAN PUTUSAN PENGADILAN YANG SUDAH MEMPEROLEH KEKUATAN

HUKUM TETAP (EKSEKUSI):
Tanggal Pelaksanaan
Tanggal Pelaksanaan
(Barang Bukti, Uang Pengganti &
Tanggal Pidana Denda
No.Urut Biaya Perkara
Pelaksanaan Ket.
Terdakwa Kurungan
Pidana Badan Barang Uang Biaya
Uang pengganti
Bukti Pengganti Perkara
Denda
1 2 3 4 5 6 7 8
- 44


RENCANA DAKWAAN/SURAT DAKWAAN**)

NO. BERKAS PERK/NO. REG. PERK ...........................
Jika tindak pidana dilakukan oleh orang-perorangan maka penulisan identitasnya sebagai
berikut:**)
A. IDENTITAS TERDAKWA:
Nama Terdakwa : ……………………………………………………………………
Nomor Identitas : KTP/KIT/SIM/Akta Kelahiran/Foto
Berwarna/Identitas lainnya**)
Tempat Lahir : ……………………………………………………………………
Umur/Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………
Kebangsaan : ……………………………………………………………………
Tempat Tinggal : ……………………………………………………………………
Agama : ……………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………
Pendidikan : ……………………………………………………………………
Jika tindak pidana dilakukan oleh korporasi maka penulisan identitasnya sebagai
berikut:**)
A. IDENTITAS TERDAKWA
Nama Korporasi : ……………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Pendirian : ……………………………………………………………………
Nomor Anggaran : ……………………………………………………………………
Dasar/Akta
Pendirian/Peraturan/
Dokumen/Perjanjian, serta
Perubahan Terakhir
Nomor Salinan Keputusan : ……………………………………………………………………
Menkumham tentang
Persetujuan Akta Pendirian
Nomor Salinan : ……………………………………………………………………

Keputusan Menkumham
tentang Persetujuan
Akta Perubahan
Nomor dan Tanggal Akta : ……………………………………………………………………
Pada Saat Tindak Pidana
Terjadi
Tempat kedudukan : ……………………………………………………………………
Kebangsaan : ……………………………………………………………………
Surat Keterangan Terdaftar : ……………………………………………………………………
Mendagri Untuk Ormas
Tidak Berbadan Hukum
Jenis Korporasi***)
Bentuk Kegiatan/Usaha : ……………………………………………………………………
NPWP : ……………………………………………………………………
Nomor Wajib Daftar : ……………………………………………………………………
Perusahaan
Identitas Lainnya : ……………………………………………………………………
Yang diwakili oleh Pengurus/Kuasa, bertindak untuk dan atas nama Terdakwa, yaitu:
Nama Lengkap : ……………………………………………………………………
Nomor Identitas : ……………………………………………………………………
- 45
Tempat Lahir : ……………………………………………………………………

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………
Kebangsaan : ……………………………………………………………………
Tempat Tinggal : ……………………………………………………………………
Agama : ……………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………
Pendidikan : ……………………………………………………………………
Apabila yang didakwa adalah Pengurus/Pengendali/Pemberi Perintah/Pemilik Manfaat

Korporasi maka penulisan identitas mengacu pada identitas terdakwa pada umumnya
sebagaimana pada bagian pertama. Namun, apabila yang didakwa adalah korporasi bersama-
sama dengan Pengurus/Pengendali/Pemberi Perintah/Pemilik Manfaat Korporasi maka
penulisan identitasnya sebagai berikut:**)
A. IDENTITAS TERDAKWA
1. Terdakwa I
Nama : ……………………………………………………………………
Korporasi
Tempat/Tanggal : ……………………………………………………………………
Pendirian
Nomor Anggaran : ……………………………………………………………………
Dasar/Akta
Dokumen/Perjanjian,
serta
Perubahan Terakhir
Nomor Salinan : ……………………………………………………………………
Keputusan
Menkumham
tent
ang Persetujuan Akta
Pendirian : ……………………………………………………………………
Nomor Salinan
Keputusan
Menkumham
tentang
Persetujuan Akta
Perubahan : ……………………………………………………………………
Nomor dan Tanggal
Akta
Pada Saat Tindak
Pidana Terjadi
Tempat kedudukan : ……………………………………………………………………
Kebangsaan : ……………………………………………………………………
Surat Keterangan : ……………………………………………………………………
TerdaftarMendagri
Untuk Ormas
Tidak Berbadan Hukum
Jenis Korporasi***)
Bentuk Kegiatan/Usaha : ……………………………………………………………………
NPWP : ……………………………………………………………………
Nomor Wajib Daftar : ……………………………………………………………………
Perusahaan
Identitas Lainnya : ……………………………………………………………………
Yang diwakili oleh Pengurus/Kuasa, bertindak untuk dan atas nama Terdakwa,
yaitu:
Nama Lengkap : ……………………………………………………………………
Tempat Lahir : ……………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………
Kebangsaan : ……………………………………………………………………
Tempat Tinggal : ……………………………………………………………………
Agama : ……………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………
Pendidikan : ……………………………………………………………………
- 46
2. Terdakwa II
Nama Terdakwa : ………………………………………………………………….
Nomor Identitas : KTP/KIT/SIM/Akta Kelahiran/Foto
Berwarna/Identitas lainnya**)
Tempat Lahir : ………………………………………………………………….
Umur/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………….
Kebangsaan : ………………………………………………………………….
Tempat Tinggal : ………………………………………………………………….
Agama : ………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………….
Pendidikan : ………………………………………………………………….
B. STATUS PENANGKAPAN DAN PENAHANAN:

1. Penangkapan : tanggal ………………………… s/d ………………………..
2. Penahanan
- Penyidik : Rutan/Kota/Rumah, sejak tanggal ….….. s/d ………
- Perpanjangan PU : Rutan/Kota/Rumah, sejak tanggal ….….. s/d ………
- Penuntut Umum : Rutan/Kota/Rumah, sejak tanggal ….….. s/d ………
- Perpanjangan Ketua PN : Rutan/Kota/Rumah, sejak tanggal ….….. s/d ………
3. Pengalihan jenis penahanan oleh Penyidik/Penuntut Umum tanggal ……………...

4. Penangguhan penahanan oleh Penyidik/Penuntut Umum tanggal ………………………
5. Pencabutan penangguhan penahanan oleh Penyidik/Penuntut Umum tanggal …..
6. Dikeluarkan dari tahanan oleh Penyidik/Penuntut Umum tanggal ……………………
(Disesuaikan dengan kebutuhan dengan memperhatikan ketentuan Pasal 20, 21, 22, 23,
24, 25, dan 29 KUHAP)
C. DAKWAAN:
Bahwa Terdakwa ............, pada hari ...... tanggal ...... bulan ...... tahun..........pukul
...... Wib/Wita/Wit atau setidak-tidaknya pada waktu lain dalam bulan ...... tahun ......
atau setidak-tidaknya pada tahun ......, bertempat di jalan ............, RT ......, RW.........,
Desa/Kelurahan ............, Kecamatan ............, Kabupaten/Kota ............, Provinsi................,
atau setidak-tidaknya termasuk dalam daerah hukum Pengadilan Negeri....................yang
berwenang mengadili, melakukan tindak pidana …………………………………………………
(sebutkan unsur-unsur tindak pidana yang didakwakan), yang dilakukan dengan cara
sebagai berikut:”
- Status/Kedudukan terdakwa (disebutkan adrressatnorm subjek tindak pidana dalam
hal tindak pidana menentukan subjek dalam kualifikasi tertentu, misalnya terdakwa
sebagai pejabat atau dokter atau disebutkan kedudukan terdakwa dalam hal tindak
pidana dilakukan oleh korporasi, misalnya terdakwa selaku pengurus, pemberi
perintah, atau pemilik manfaat korporasi);
- Dalam hal terdakwa korporasi, pemeriksaan terhadap korporasi diwakili oleh
pengurus dan pengurus yang mewakili korporasi tidak dipidana, kecuali jika
pengurus tersebut juga dimintai pertanggungjawaban pidana sebagai terdakwa dalam
tindak pidana yang dilakukan korporasi. Selain itu, dalam konsep pelaku fungsional
(functioneel daderschap) telah menggeser teori “societas delinquere non potest (badan
hukum tidak dapat melakukan tindak pidana). Hal ini juga diberikan batas kapan
seorang pemilik perusahaan bertanggungjawab dalam rumusan pengadilan tingkat
kasasi dalam ijzerdraad-arrest (HR 23-2-1954, NJ.1955, NR.378) di Negara Belanda.
Seorang pengurus atau pengambil inisiatif dalam tindak pidana yang dilakukan
korporasi dapat dikategorikan sebagai pelaku (pleger) sebuah delik (perluasan pleger)
sekalipun yang melakukan perbuatan pidana (pelaku materiil) adalah bawahannya
dalam lingkup kerja organisasi yang ia pimpin atau dalam batas di bawah
kendali/perintahnya. Konsep ini telah menggerus bentuk penyertaan,
menyuruh/membiarkan melakukan (doen plegen), dalam derajat lebih rendah juga
bentuk penyertaan lainnya, khususnya pembujukan atau uitlokking). Oleh karenanya
dalam pertanggungjawaban pidana korporasi tidak dikenal dakwaan dengan bentuk
penyertaan antara korporasi dan orang yang mengendalikan korporasi untuk
melakukan tindak pidana atau penuntutan terhadap 2 (dua) subjek tersebut dalam 1
(satu) dakwaan. Dalam hal Penuntut Umum mendakwa 2 (dua) subjek tersebut harus
dipisah.
- Waktu dan tempat tindak pidana dilakukan, termasuk jika tindak pidana dilakukan
secara berlanjut (voorgezette handeling) dan/atau perbarengan perbuatan (concursus
- 47
realis);
- Apabila terdapat penyertaan maka disebutkan bentuk penyertaannya;
- Rumusan pasal yang didakwakan;
- Uraian secara cermat, jelas dan lengkap mengenai perbuatan yang dilakukan
terdakwa dan kejadian/keadaaan yang mendukung/terkait dengan tiap unsur tindak
pidana yang didakwakan;
- Uraian mengenai kerusakan, keuntungan, kerugian, dan/atau akibat lain sepanjang
merupakan unsur delik;
- Hindari uraian yang bersifat pembuktian atas fakta dalam dakwaan.
- Pembuktian apakah fakta itu benar akan dianalisis dalam surat tuntutan;
- Bedakan antara peristiwa pidana/fakta hukum yang merupakan atau mendukung
unsur tindak pidana dengan kronologi peristiwa pidana yang diuraikan dalam berkas
perkara;
- Sesuaikan dengan Pedoman Nomor 24 Tahun 2021 tentang Penanganan Perkara
Tindak Pidana Umum.
Perbuatan terdakwa sebagaimana diatur dan diancam pidana dalam Pasal

…………………….
Tempat dikeluarkannya dakwaan, tanggal, bulan dan tahun

PENUNTUT UMUM
ttd
………………………………………………
Pangkat/NIP.
Kolom Persetujuan Pimpinan ***)

SARAN/PERSETUJUAN KASI SARAN/PERSETUJUAN
PIDUM/ASPIDUM/KASUBDIT/ KACABJARI/KAJARI/KAJATI/
DIREKTUR JAMPIDUM
**) Pilih salah satu sesuai dengan subyek/yang dimintai pertanggungjawaban pidana. Khusus
untuk anak telah berumur 12 (dua belas) tahun tetapi belum berumur 18 (delapan belas) tahun
sebagaimanadiatur dalam Undang-Undang tentang Sistem Peradilan Pidana Anak (SPPA).
***) Pilih salah satu. Kolom persetujuan pimpinan hanya dicantumkan dalam rencana dakwaan.
- 48


CATATAN PENUNTUT UMUM

NO. REG. PERK.: .............
A. IDENTITAS TERDAKWA:
Nama lengkap :
Nomor identitas :
Tempat lahir :
Umur/tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Kebangsaan :
Tempat tinggal :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
B. STATUS PENANGKAPAN DAN PENAHANAN:

1. Penangkapan : tanggal ………………………… s/d ………………………..
2. Penahanan
- Penyidik : Rutan/Kota/Rumah, sejak tanggal ….….. s/d ………
- Perpanjangan PU : Rutan/Kota/Rumah, sejak tanggal ….….. s/d ………
- Penuntut Umum : Rutan/Kota/Rumah, sejak tanggal ….….. s/d ………
- Perpanjangan Ketua PN : Rutan/Kota/Rumah, sejak tanggal ….….. s/d ………
3. Pengalihan jenis penahanan oleh Penyidik/Penuntut Umum tanggal ……………...
4. Penangguhan penahanan oleh Penyidik/Penuntut Umum tanggal ………………………
5. Pencabutan penangguhan penahanan oleh Penyidik/Penuntut Umum tanggal …..
6. Dikeluarkan dari tahanan oleh Penyidik/Penuntut Umum tanggal ……………………
(Disesuaikan dengan kebutuhan dengan memperhatikan ketentuan Pasal 20, 21,
22, 23, 24, 25, dan 29 KUHAP)
C. Catatan Tindak Pidana Yang Didakwakan:

(sesuaikan dengan uraian dakwaan dan catatan seperti formulir surat dakwaan).
Perbuatan Terdakwa sebagaimana diatur dan diancam pidana dalam Pasal ...............
Tempat dikeluarkannya Catatan Penuntut Umum,

tanggal, bulan dan tahun
PENUNTUT UMUM
ttd
………………………………………………
Pangkat/NIP.
- 49

No. Reg. Perkara :

No.
No. Reg. Tahanan
Reg. Bukti ::
SURAT
ACARAPELIMPAHAN PERKARA
PEMERIKSAAN BIASA
NOMOR: ..................................................
KEPALA KEJAKSAAN NEGERI/KEPALA CABANG KEJAKSAAN
NEGERI...................................................**)
Membaca : Berkas Perkara Reg. Nomor…….……. tanggal…………… tahun………

yang dibuat oleh Penyidik atas sumpah jabatan dalam perkara terdakwa:
Ditahan Jenis Tahanan Keterangan
Nama Penyidik/ a. Rutan tgl.
No.
terdakwa Penuntut b. Kota tgl.
Umum c. Rumah Tgl.
1 2 3 4 5
Menimbang : a. Bahwa Penuntut Umum berpendapat, dari hasil penyidikan dapat

dilakukan penuntutan dengan dakwaan telah melakukan tindak
pidana sebagaimana diatur dan diancam pidana dalam Pasal ………..
b. Bahwa pemeriksaan selanjutnya adalah masuk wewenang
Pengadilan Negeri ...........................................................................
Mengingat : Pasal 137, Pasal 143, Pasal 152 KUHAP.
Menetapkan : Melimpahkan perkara Terdakwa……………….. ke Pengadilan Negeri
……………….. dengan acara pemeriksaan biasa dan mohon segera
mengadili perkara tersebut atas dakwaan sebagaimana dimaksud dalam
surat dakwaan terlampir.
Meminta : 1. Agar Ketua Pengadilan Negeri ........................ menetapkan hari
persidangan untuk mengadili perkara tersebut dan menetapkan
pemanggilan Terdakwa, serta saksi-saksi.
2. Mengeluarkan penetapan untuk tetap melakukan penahanan
terhadap terdakwa………………….. di …………………………………..

KEJAKSAAN NEGERI....................................................**)
…………………………………………………………..
Pangkat/NIP
Tembusan:***)
1. Yth. Penyidik;
2. Yth. Terdakwa/Kuasa/Penasihat Hukum;
3. Yth. Kepala Rutan (apabila ditahan);
4. Yth. Saksi Korban/keluarga;
5. Arsip.
***) Kalau ditanda tangani oleh Kasi Pidum atau Kacabjari tembusannya disampaikan juga
kepada Kajari.
- 50

No. Reg. Perkara :

No.
No. Reg. Tahanan
Reg. Bukti ::
SURAT PEMERIKSAAN
PELIMPAHAN PERKARA
ACARA SINGKAT
NOMOR: ..................................................
NEGERI.......................................................................................................... **)
Membaca : Berkas Perkara Reg. Nomor…….……. tanggal…………… tahun………

............................................... yang dibuat oleh Penyidik atas sumpah
jabatan dalam perkara terdakwa:
Jenis Keterangan
Ditahan
Tahanan
Nama Penyidik/
No. a. Rutan tgl.
terdakwa Penuntut
b. Rutan tgl.
Umum c. Kota Tgl.
1 2 3 4 5
Menimbang : a.
Bahwa Penuntut Umum berpendapat, dari hasil penyidikan dapat
dilakukan penuntutan dengan dakwaan telah melakukan tindak
pidana sebagaimana diuraikan dalam Catatan Penuntut Umum;
b. Bahwa perkara ini dapat diperiksa secara singkat.
Mengingat : Pasal 137 jo Pasal 203 KUHAP.
Melimpahkan : Perkara terdakwa ke sidang Pengadilan Negeri .......... pada hari ……….
tanggal...................................untuk diperiksa secara singkat.

KEJAKSAAN NEGERI....................................................**)
…………………………………………………………..
Pangkat/NIP
Tembusan:***)
1. Yth. Penyidik;
2. Yth. Terdakwa/Kuasa/Penasihat Hukum;
3. Yth. Kepala Rutan; (kalau ditahan)
4. Yth. Saksi Korban/keluarga;
5. Arsip.
- 51
KETERANGAN UNTUK PENGADILAN
Bahwa : a. Terdakwa/Para Terdakwa :

b. Para Saksi :
c. Ahli /Juru Bahasa :
sudah diperintahkan untuk menghadap di muka persidangan Pengadilan Negeri

……….............................. pada hari ………… tanggal ……………….. pukul ……… dengan
menghadirkan barang bukti berupa:
…………..…………..…………..…………..……..…………..…………..…………..…………..…………..……
……..…………..………..……..…………..…………..…………..…………..…………..…………...…………..
………..……..…………..…………..……....................................................................
Penuntut Umum
ttd
............................................
Pangkat/NIP.
***) Kalau ditanda tangani oleh Kasi Pidum atau Kacabjari tembusannya disampaikan juga
kepada Kajari.
- 52
Kejaksaan …………………*) P-33
TANDA TERIMA SURAT

PELIMPAHAN PERKARA
ACARA PEMERIKSAAN BIASA/SINGKAT **)
Pada hari ini…………….. tanggal ………………. pukul.................................., saya:
Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
telah menerima surat-surat berupa:

1. Surat Pelimpahan Perkara Nomor …………………….. tanggal ……………………………….
2. Surat Dakwaan No. Reg. Perk. .…………….................................. tanggal ………………..
3. Berkas Perkara Nomor ............................ atas nama …….…………………......................
sehubungan dengan perkara atas nama Terdakwa .................……………………...................
Yang menyerahkan, Yang menerima,
ttd & stempel
(....................) ( ....................)
Pangkat/NIP
**) Coret yang tidak perlu.
- 53
Kejaksaan …………………*) P-34
TANDA TERIMA
PENYERAHAN BARANG BUKTI
Pada hari ini……………..tanggal ………………. pukul.................................., saya:
Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
telah menyerahkan barang bukti berupa

1. ... ………………………………………………..……………………..……………………..………………
2. ... ………………………………………………..……………………..……………………..………………
3. ... ………………………………………………..……………………..……………………..………………
Register Bukti Nomor ............................. kepada Pengadilan Negeri .............................

sehubungan dengan pelimpahan perkara atas nama Terdakwa.............................................yang
didakwa melanggar Pasal …………………………………………………………………………………..
ttd & stempel
(....................) ( ....................)
Pangkat/NIP
- 54

KEJAKSAAN NEGERI/CABANG KEJAKSAAN NEGERI
P-
Nomor : …………………………………………. ……………, …………………

Sifat : Biasa
Lampiran : ………………………………………….
Hal : Laporan pelimpahan perkara
atas nama terdakwa ……
melanggar Pasal
..........................................
Yth.
…………………………….........**)
Di –
................................
Sehubungan penuntutan perkara tindak pidana ........................... atas nama

terdakwa…………………….. berdasarkan Surat Perintah Penunjukkan Penuntut Umum Untuk
Penyelesaian Perkara Tindak Pidana Nomor: ………………. tanggal ……………… dari Kepala
Kejaksaan Negeri..........................., dengan ini dilaporkan sebagai berikut:
1. Identitas Terdakwa:
Nama lengkap : ……………………………………………………………………………………
Nomor identitas : ……………………………………………………………………………………
Tempat lahir : ……………………………………………………………………………………
Umur/tanggal lahir : ……………………………………………………………………………………
Jenis kelamin : ……………………………………………………………………………………
Kebangsaan/
Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………………………
Tempat tinggal : ……………………………………………………………………………………
Agama : ……………………………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………
Pendidikan : ……………………………………………………………………………………
2. Kasus Posisi:
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
3. Berdasarkan Surat Pelimpahan Perkara Kepala Kejaksaan Negeri .............. Nomor………….

tanggal………………….., berkas perkara telah dilimpahkan ke Pengadilan Negeri
………………. dengan dakwaan/catatan penuntut umum terlampir.
Demikian untuk menjadi maklum dan seperlunya.

KEJAKSAAN NEGERI..............................***)
……………..…................
Pangkat/NIP.
Tembusan:
1. Yth. Jaksa Agung Muda Tindak Pidana Umum;
2................................................................................................ ;
3. Arsip.
**) Pelaporan dilakukan secara berjenjang kepada kepala satuan kerja yang melimpahkan
perkara.
***) Diisi oleh kepala satuan kerja yang menerima pelimpahan perkara.
- 55

P-
Nornor : …………………………………...
………………………….
Sifat : …………………………............
Lampiran : …………………………………...
Hal : Permintaan bantuan
pengawalan tahanan/
pengamanan persidangan.
Yth.
Kepala Kepolisian ..............
Di -
…………………………
Diminta bantuan Saudara untuk dapat memberikan tenaga pengawalan tahanan dan
pengamanan dalam rangka penyidangan perkara terdakwa/para terdakwa*):
1. ……………………………………………………………………………………………………………………..
2. ……………………………………………………………………………………………………………………..
3. ……………………………………………………………………………………………………………………..
yang akan disidangkan di Pengadilan Negeri
...............................................................................
di jalan............................................................................... pada hari/tanggal
...........................
Atas bantuannya diucapkan terima kasih.

KEJAKSAAN NEGERI...............................**)
……………..…................
Pangkat/NIP.
Tembusan:
1. Ketua Pengadilan Negeri............;
2. Kepala Rumah Tahanan Negara;
3. Arsip.
- 56

P-
SURAT PANGGILAN SAKSI/AHLI/TERDAKWA/TERPIDANA
NOMOR: ................................................
Untuk keperluan persidangan/pelaksanaan Penetapan/Putusan Hakim**), sehubungan

dengan perkara atas nama terdakwa.......................................................................diminta agar
Saudara(i)
sebagai Saksi/Ahli/Terdakwa/Terpidana**):
Nama lengkap : ....................................................................................................
Nomor Identitas : ....................................................................................................
Tempat lahir : ....................................................................................................
Umur/tanggal lahir : ....................................................................................................
Jenis kelamin : ....................................................................................................
Kebangsaan/
Kewarganegaraan : ....................................................................................................
Tempat tinggal : ....................................................................................................
Agama : ....................................................................................................
Pekerjaan : ....................................................................................................
Pendidikan : ....................................................................................................
MENGHADAP KEPADA:
Nama, pangkat, jabatan : .................................................................................................

Di kantor/alamat : ...................................................................................................
Pada hari/tanggal : ...................................................................................................
Pukul : ....................................................................................................
Untuk keperluan : ...................................................................................................
Demikian untuk diindahkan sebagaimana mestinya.
Saksi/Ahli/Terdakwa/Terpidana**) Kepala Kejaksaan/Kepala Cabang Kejaksaan

(.....................................................) (…………………………….)
Pangkat/NIP.
TANDA TERIMA
SURAT PANGGILAN
Pada hari ini ................ tanggal ………………………… pukul …………, saya.................Pangkat

.......... NIP. .............. telah menyampaikan surat panggilan tersebut diatas kepada Saksi/
Ahli/Terdakwa/Terpidana**) ............................................... dan ternyata
Saksi/Ahli/Terdakwa/ Terpidana tersebut diatas:
a) Menandatangani surat panggilan ini;
b) Tidak berada di alamat tersebut dan surat panggilan telah disampaikan kepada**)
Demikian Tanda Terima Surat Panggilan ini dibuat dengan sebenarnya.
Yang menyampaikan, Yang menerima,
(…………………………….) (…………………………….)
Pasal 224 KUHP:

Barang siapa dipanggil sebagai saksi, ahli atau juru bahasa menurut undang-undang dengan sengaja tidak
memenuhi kewajiban berdasarkan undang-undang yang harus dipenuhinya, diancam: 1. dalam perkara
pidana, dengan pidana penjara paling lama sembilan bulan; 2. dalam perkara lain, dengan pidana penjara
paling lama enam bulan.
- 57

P-
Nornor : ……………………………………. ……………………………………….

Sifat : …………………………………….
Lampiran : …………………………………….
Hal : Bantuan Pemanggilan Saksi/
Ahli/Terdakwa/Terpidana**)
Yth.
……………………………………….
……………………………………….
Di
…..…………………………
Untuk keperluan persidangan/pelaksanaan Penetapan/Putusan Hakim**) sehubungan

dengan perkara atas nama terdakwa/terpidana**) ……….. dengan ini diminta bantuan
Saudara(i), agar kepada orang yang namanya tersebut dibawah ini disampaikan surat
panggilan sebagaimana terlampir.
Setelah ditandatangani oleh yang bersangkutan, agar tanda terimanya dikembalikan
kepada kami.
Nama lengkap Keterangan

No. Saksi/Ahli/Terdakwa/Terpidana**) Alamat Pasal Yang
yang dipanggil dilanggar
1 2 3 4
KEPALA KEJAKSAAN NEGERI/KEPALA

CABANG KEJAKSAAN NEGERI ..................
………………………………………..
Pangkat/NIP.
- 58

P-39
Nomor : ………………………………… ……………………………………….

Sifat : ………………………….........
Lampiran : …………………………………
Hal : Laporan Hasil Persidangan
Yth.
……………………………………….
……………………………………….
Di
……………………
Sehubungan dengan persidangan perkara tindak pidana...................................................atas

nama Terdakwa ............................................ dengan hormat dilaporkan hasil persidangan
tahap...............................................................sebagai berikut:
1. Susunan persidangan:
Hakim …………………………………………………………………………………………………………….
Panitera ………………………………………………………………………………………………………….
Penuntut Umum ……………………………………………………………………………………………….
Penasihat Hukum ……………………………………………………………………………………………..
2. Jalannya persidangan:
………………………………………………………………………………………………………………….....
3. Pengunjung sidang :
………………………………………………………………………………………………………………….....
4. Kesimpulan :
………………………………………………………………………………………………………………….....
5. Pendapat/saran :
………………………………………………………………………………………………………………….....
PENUNTUT UMUM
………………………………………..
Pangkat/Nip.
Tembusan:
1. Yth. ...........
2. Yth. ...........
3. Arsip.
- 59


Nomor : ………………………...................... ………………………….

Sifat : ………………………......................
Lampiran : …………………………………………
Hal : Perlawanan Penuntut Umum
terhadap Penetapan Ketua
Pengadilan Negeri/ Penetapan
Hakim**)
Yth.
Ketua Pengadilan Tinggi..........
Melalui
Ketua Pengadilan Negeri..........
Di –
..................................
Saya (nama)............................... Penuntut Umum pada Kejaksaan Negeri ....................

setelah membaca Penetapan/Keputusan**) Pengadilan Negeri yang isinya antara lain berbunyi:
1. ...............................................................................................................................................
2. ......................................................................................................................................... ***)
Menimbang bahwa........................................................................................................................................... ****)
Berdasarkan alasan-alasan tersebut diatas saya mengajukan keberatan terhadap

Penetapan/Keputusan*) Hakim Pengadilan Negeri...................tersebut.
Mengingat ketentuan Pasal 149 ayat (1) dan Pasal 156 ayat (3) KUHAP.
MEMINTA:
Supaya Pengadilan Tinggi

...........................................................................................................
1. Menerima perlawanan ini dan menyatakan bahwa keberatan Penuntut Umum beralasan
…..…………………........................................................................................
2. Membatalkan Penetapan Ketua Pengadilan Negeri/Hakim**) .......................................
Nomor ................................................................ tanggal …………………………………………..
3. Memerintahkan untuk :
- Melakukan pemeriksaan terhadap terdakwa..................................................................didalam
persidangan Pengadilan Negeri.
- Memeriksa perkara itu dengan dakwaan sebagaimana diatur dan diancam dalam
Pasal
.......................................................……….………………….…………………..………………..
PENUNTUT UMUM
…………………………………
Pangkat/NIP.
Tembusan:
1. Yth.................;
2. Yth.................;
3. Arsip.
*) Pilih sesuai satuan kerja dari pejabat struktural yang memberi perintah/membuat surat.
**) Coret yang tidak perlu
***) Diktum Penetapan
****) Alasan Perlawanan
- 60

KEJAKSAAN TINGGI …………………………….

Nomor : R- …………………………………... ............, ..............................

Sifat : Rahasia/Segera
Lampiran : ……………………………………….
Hal : Rencana tuntutan pidana/
tindakan atas tindak pidana
……………… dengan
nama
Terdakwa/Anak**) …………..
Yth.
.......................................................
........................................................
Di –
....................................
Sehubungan dengan telah selesainya pemeriksaan di persidangan perkara tindak

pidana................................. dengan nama Terdakwa/Anak**) ......................., bersama ini
dengan hormat kami laporkan sebagai berikut:
1. Identitas Terdakwa/Anak**):
(sesuaikan dengan identitas dalam surat dakwaan)
telah sampai pada tahap tuntutan pidana yang akan dibacakan oleh Penuntut Umum
pada hari ............. tanggal ...................
2. Kasus Posisi:
3. Pasal yang didakwakan:
4. Pasal dakwaan yang dapat dibuktikan:
5. Barang Bukti:
6. Akibat yang ditimbulkan:
a. Kerugian keuangan negara:
b. Mati:
c. Luka:
d. Akibat lain:
6. Keadaan yang Mempengaruhi Tuntutan
a. Yang memberatkan:
b. Yang meringankan :
7. Tolok Ukur: (komparasi dengan tindak pidana sejenis dengan fakta hukum, tuntutan
dan/atau putusan yang sebanding, dengan jangka waktu yang masih relevan)
8. Hasil Penelitian Kemasyarakatan: (khusus perkara Anak dengan menguraikan
rekomendasi dan latar belakang dilakukannya tindak pidana)
9. Laporan Sosial: (khusus terhadap Anak Korban/Anak Saksi/ Perempuan korban tindak
pidana dengan menguraikan kondisi psikologi dan sosial serta rehabilitasi sosial atau
rencana intervensi yang dibutuhkan)
10. Rencana Tuntutan Pidana:
Usul Penuntut Umum:
Pidana pokok : .............................................................................................
(amar untuk pidana penjara dalam hal terdakwa/Anak
ditangkap dan/atau ditahan (tidak berlaku untuk
korporasi): "selama .......... (...................) dikurangi masa
penangkapan dan/atau penahanan dengan perintah
Terdakwa/Anak*) tetap ditahan)
Pidana tambahan : .............................................................................................
Tindakan : .............................................................................................
Barang bukti : .............................................................................................
Biaya perkara : .............................................................................................
Pendapat/keadaan : .............................................................................................
lain yang
perlu
- 61
dipertimbangkan
sesuai fakta hukum di
persidangan
Usul Kepala Seksi Tindak Pidana Umum:

Pidana pokok : ...................................................................................
Pidana tambahan : .....................................................................................
Tindakan : .....................................................................................
Barang bukti : ....................................................................................
Biaya perkara : ....................................................................................
Pendapat/keadaan lain yang : ....................................................................................
perlu dipertimbangkan
sesuai fakta hukum
di persidangan
Usul Kepala Kejaksaan Negeri....................................................................................***)

Pidana pokok : ...................................................................................
Pidana tambahan : .....................................................................................
Tindakan : .....................................................................................
Barang bukti : ....................................................................................
Biaya perkara : ....................................................................................
Pendapat/keadaan lain yang : ....................................................................................
perlu dipertimbangkan
sesuai fakta hukum
di persidangan
Demikian untuk maklum dan mohon petunjuk.
…………, ……………..………………….
(Pejabat yang mengajukan dan
menandatangani Rencana
Tuntutan pidana)***)
……….............………
Pangkat/NIP.
**) Pilih sesuai dengan kualifikasi umur terdakwa. Untuk Anak, telah berumur 12 (dua belas)
tahun tetapi belum berumur 18 (delapan belas) tahun sebagaimana diatur dalam UU SPPA.
Identitas terdakwa sesuai dengan subjek pertanggungjawaban pidana, yakni orang-perorangan
dan/atau korporasi. Dalam hal terdakwa korporasi, pengurus dapat mewakili korporasi atau
juga sebagai terdakwa.
***) Pejabat yang mengusulkan tuntutan pidana, pejabat yang menandatangani rencana
tuntutan pidana, dan pejabat yang mengendalikan tuntutan pidana disesuaikan dengan
pendelegasian kewenangan pengendalian tuntutan pidana sebagaimana diatur dalam Pedoman
Perkara Tindak Pidana Umum yang untuk tuntutan tertentu, tetap dikendalikan oleh Jaksa
Agung.
*****) Surat Ketua Mahkamah Agung Nomor KMA/155/X/1981 tanggal 19 Oktober 1981
jo.Surat Edaran Mahkamah Agung Nomor SEMA/17 tahun 1983 tanggal 8 Desember 1983 dan
angka 27 Lampiran Keputusan Menteri Kehakiman RI No.M.14-PW.07.03 Tahun 1983 tanggal
10 Desember 1983 tentang Tambahan Pedoman KUHAP ditentukan pedoman biaya perkara
minimal Rp.500,00 dan maksimal Rp.10.000,00 dengan penjelasan bahwa maksimal
Rp.10.000,00 itu adalah Rp.7.500,00 bagi tingkat pertama dan Rp.2.500,00 bagi tingkat
banding). Selain yang diatur dalam Pasal 222 ayat (1) KUHAP terkait putusan bebas atau lepas
dari segala tuntutan hukum, biaya perkara dikecualikan terhadap Terdakwa yang dijatuhi
pidana mati atau penjara seumur hidup. Selain itu berdasarkan ketentuan Pasal 10 KUHP,
biaya perkara tidak termasuk jenis pidana sehingga berdasarkan Surat Edaran Mahkamah
Agung Nomor 1 Tahun 2017 tentang Pemberlakuan Rumusan Hasil Rapat Pleno Kamar
Mahkamah Agung Tahun 2017 sebagai Pedoman Pelaksanaan Tugas bagi Pengadilan terhadap
Terdakwa yang dijatuhi pidana mati atau seumur hidup maka biaya perkara diambil alih dan
dibebankan kepada Negara. Catatan: untuk amar tuntutan pidana terhadap Anak disesuaikan
dengan Lampiran Peraturan Jaksa Agung tentang Pedoman Tuntutan pidana Perkara Tindak
Pidana Umum.
- 62


SURAT TUNTUTAN
NO. REG. PERK.: PDM-…………………………..
Penuntut Umum pada Kejaksaan Negeri.............................*) dengan memperhatikan hasil

pemeriksaan sidang dalam perkara terdakwa:
Nama Terdakwa : …………………………………………………………………………….

Nomor Identitas : KTP/KIT/SIM/Akta Kelahiran/Foto Berwarna/Identitas
lainnya**)
Tempat Lahir : …………………………………………………………………………….
Umur/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………….
Kebangsaan : …………………………………………………………………………….
Tempat Tinggal : …………………………………………………………………………….
Agama : …………………………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………………………….
Pendidikan : …………………………………………………………………………….
Jika tindak pidana dilakukan oleh korporasi maka penulisan identitasnya sebagai berikut:**)
Nama Korporasi : ………………………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Pendirian : ………………………………………………………………………………

Nomor Anggaran Dasar/Akta : ………………………………………………………………………………
Perubahan Terakhir
Nomor Salinan Keputusan : ………………………………………………………………………………
Menkumham tentang
Nomor Salinan
: ………………………………………………………………………………
Keputusan
Menkumham tentang
Persetujuan Akta
Perubahan
Nomor dan Tanggal Akta
: ………………………………………………………………………………
Terjadi
Tempat kedudukan : ………………………………………………………………………………
Kebangsaan : ………………………………………………………………………………
Surat Keterangan Terdaftar : ………………………………………………………………………………
Tidak Berbadan HukumJenis
Korporasi**)
Bentuk Kegiatan/Usaha : ………………………………………………………………………………
NPWP : ………………………………………………………………………………
Nomor Wajib Daftar : ………………………………………………………………………………
Perusahaan
Identitas Lainnya : ………………………………………………………………………………
Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………
- 63
Tempat Lahir : ………………………………………………………………………………

Umur/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………
Kebangsaan : ………………………………………………………………………………
Tempat Tinggal : ………………………………………………………………………………
Agama : ………………………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………
Pendidikan : ………………………………………………………………………………
Apabila yang didakwa adalah Pengurus/Pengendali/Pemberi Perintah/Pemilik Manfaat

Korporasi maka penulisan identitas mengacu pada identitas terdakwa pada umumnya
sebagaimana pada bagian pertama. Namun, apabila yang didakwa adalah korporasi bersama-
sama dengan Pengurus/Pengendali/Pemberi Perintah/Pemilik Manfaat Korporasi maka
penulisan identitasnya sebagai berikut:**)
Terdakwa I
Nama
: ………………………………………………………………………………
Korporasi
Tempat/Tanggal Pendirian : ………………………………………………………………………………
Nomor Anggaran Dasar/Akta : ………………………………………………………………………………
Perubahan Terakhir
Nomor Salinan Keputusan : ………………………………………………………………………………
Menkumham tentang
Nomor Salinan : ………………………………………………………………………………
Keputusan
Menkumham tentang
Persetujuan Akta
Perubahan
Nomor dan Tanggal Akta : ………………………………………………………………………………
Terjadi
Tempat kedudukan : ………………………………………………………………………………
Kebangsaan : ………………………………………………………………………………
Surat Keterangan Terdaftar : ………………………………………………………………………………
Tidak Berbadan HukumJenis
Korporasi**)
Bentuk Kegiatan/Usaha : ………………………………………………………………………………
NPWP : ………………………………………………………………………………
Nomor Wajib Daftar : ………………………………………………………………………………
Perusahaan
Identitas Lainnya : ………………………………………………………………………………
Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………
Tempat Lahir : ………………………………………………………………………………
Umur/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………
Kebangsaan : ………………………………………………………………………………
Tempat Tinggal : ………………………………………………………………………………
Agama : ………………………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………
Pendidikan : ………………………………………………………………………………
Terdakwa II
Nama Terdakwa : ……………………………………………………………………………
Nomor Identitas : KTP/KIT/SIM/Akta Kelahiran/Foto Berwarna/Identitas
lainnya**)
Tempat Lahir : ……………………………………………………………………………
Umur/Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………
Kebangsaan : ……………………………………………………………………………
- 64
Tempat Tinggal : ……………………………………………………………………………

Agama : ……………………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………
Pendidikan : ……………………………………………………………………………
Status Penangkapan Dan Penahanan:

1. Penangkapan : tanggal ………………………… s/d ………………………………
2. Penahanan
- Penyidik : Rutan/Kota/Rumah, sejak tanggal..............................s/d
……….…
- Perpanjangan PU : Rutan/Kota/Rumah, sejak tanggal..............................s/d
……….…
- Penuntut Umum : Rutan/Kota/Rumah, sejak tanggal..............................s/d
……….…
- Perpanjangan Ketua PN : Rutan/Kota/Rumah, sejak tanggal..............................s/d
……….…
- Hakim : Rutan/Kota/Rumah, sejak tanggal........................s/d
……….…
- Perpanjangan Ketua PN : Rutan/Kota/Rumah, sejak tanggal........................s/d
……….…
- dst.
3. Pengalihan jenis penahanan oleh Penyidik/Penuntut Umum tanggal ……………................
4. Penangguhan penahanan oleh Penyidik/Penuntut Umum tanggal
……………………………………
5. Pencabutan penangguhan penahanan oleh Penyidik/Penuntut Umum tanggal ………………
6. Dikeluarkan dari tahanan oleh Penyidik/Penuntut Umum tanggal
…………………………………
(Disesuaikan dengan kebutuhan dengan memperhatikan ketentuan Pasal 20, 21, 22, 23,
24, 25, dan 29 KUHAP)
berdasarkan Surat Penetapan Hakim Ketua pada Pengadilan Negeri ............................

Nomor: .......... tanggal ............. /Surat Pelimpahan Perkara Acara Pemeriksaan
Biasa/Singkat***) Nomor: .......... tanggal ..........., terdakwa dihadapkan ke depan persidangan
dengan Dakwaan/Catatan Penuntut Umum***) sebagai berikut:
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
1. Pembimbing kemasyarakatan telah membacakan hasil penelitian kemasyarakatan

terhadap Anak di depan persidangan dengan hasil sebagai berikut:(khusus Anak)
a. Latar belakang dilakukan tindak pidana;
b. Diversi dilakukan (meskipun tidak berhasil)/tidak dilakukan karena tidak memenuhi
syarat diversi;**)
c. Kesimpulan dan rekomendasi Pembimbing Kemasyarakatan.
2. Fakta-fakta yang terungkap dalam pemeriksaan di persidangan secara berturut-turut
berupa Keterangan Saksi, Keterangan Ahli, Surat, Keterangan Terdakwa/Anak*),
Petunjuk, dan Barang Bukti sebagai berikut:
Berdasarkan ketentuan Pasal 160 ayat (1) huruf b KUHAP, yang pertama-tama didengar
keterangannya adalah korban yang menjadi saksi atau dalam hal undang-undang
mengatur ketentuan bahwa keterangan korban saja sudah cukup membuktikan bahwa
terdakwa bersalah apabila ditambah dengan alat bukti lain” maka ditambah dengan
kalimat: “Berdasarkan ketentuan Pasal …… Undang-Undang.................., keterangan saksi
korban saja sudah cukup membuktikan bahwa terdakwa bersalah, apabila disertai
dengan suatu alat bukti yang sah lainnya, yakni alat bukti..........sebagai berikut:”**)
- 65
a. Keterangan Saksi:
1) Anak Korban/Anak Saksi .....................***) (nama dan identitas Anak
Korban/Anak Saksi) dengan/tanpa didampingi orang tua/wali dan/atau orang
yang dipercaya Anak Korban dan/atau Pekerja Sosial dan/ atau juru
bahasa/penterjemah ..............***) dalam pemeriksaan di sidang
pengadilan/ruangan terpisah di sidang pengadilan/luar sidang pengadilan
melalui perekaman elektronik yang dilakukan secara sah didampingi oleh
Pembimbing Kemasyarakatan/melalui pemeriksaan langsung jarak jauh dengan
alat komunikasi audiovisual dengan pendampingan ………***)
memberikan keterangan dengan disumpah/tidak disumpah**) menyatakan dalam
keadaan sehat jasmani dan rohani secara benar dan tanpa paksaan
menerangkan sebagai berikut:
- bahwa............................................................................................................................................... ;
- bahwa ............................................................................................................
Keterangan tersebut telah ditanyakan kepada Terdakwa/Anak**) dan
Terdakwa/Anak**) membenarkan/membenarkan sebagian/tidak
membenarkan**).
2) Saksi....................................***) (nama dan identitas saksi). Dalam keterangannya yang
disumpah menyatakan di persidangan dalam keadaan sehat jasmani dan rohani
secara benar dan tanpa paksaan, menerangkan:
- bahwa............................................................................................................................................... ;
- bahwa ............................................................................................................
Keterangan tersebut telah ditanyakan kepada Terdakwa/Anak**) dan
Terdakwa/Anak**) membenarkan/membenarkan sebagian/tidak
membenarkan***)
dst.
b. Keterangan Ahli
…………………… ***) (nama dan identitas Ahli) memberikan pendapat berdasarkan
keahliannya dengan disumpah sebagai berikut:
 bahwa Ahli adalah ............. memiliki keahlian di bidang.................................................;
 bahwa Ahli memiliki pengalaman di bidang...............................................................................;
 bahwa Ahli memiliki kualifikasi pendidikan di bidang...........................................................;
 bahwa Ahli memberikan keterangan atas penunjukan lembaga/institusi
................ berdasarkan Surat Tugas/Penunjukan Nomor:.........................tanggal
............ hal ............ dan surat permintaan dari ............... Nomor...................tanggal
.............................................................................................................................;
 bahwa ...................................................................................................................
dst.
c. Surat yang dibuat atas sumpah jabatan atau dikuatkan dengan sumpah yaitu:
1) Berita acara/surat***) ..………………………… yang dibuat oleh/dibuat
di hadapan***) yang memuat keadaan sebagai berikut:
b) ;
c) ;
dst.
d. Keterangan terdakwa/Anak*)
........................., (nama dan identitas Terdakwa/Anak*) dengan/tanpa didampingi
Penasehat Hukum/pemberi bantuan hukum lainnya dan/atau Pembimbing
Kemasyarakatan atau pendamping lain dan/atau juru bahasa/penterjemah
.............***), dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, di persidangan menerangkan:
- bahwa Terdakwa/Anak*) telah diperiksa di tingkat penyidikan sesuai dengan
Berita Acara Pemeriksaan Tersangka tanggal.............................dan keterangan tersebut
adalah benar;
- bahwa .................................................................................................................
Dalam hal terhadap terdakwa berlaku ketentuan pembalikan beban sebagaimana
ketentuan undang-undang maka dicantumkan: “Keterangan Terdakwa …………
(nama dan identitas terdakwa) dengan pembalikan beban pembuktian, dalam
keadaan sehat jasmani dan rohani di persidangan menerangkan sebagai berikut:”
Dalam hal terdakwa telah diperiksa di tingkat penyidikan dan undang- undang
mengatur ketentuan mengenai persidangan in absentia maka dicantumkan:
“Terdakwa telah dipanggil secara sah tapi tidak hadir di sidang pengadilan tanpa
alasan yang sah. Dengan memperhatikan ketentuan undang-undang, perkara
tindak pidana ini diperiksa dan diputus tanpa hadirnya terdakwa dan berita acara
pemeriksaan tersangka pada tingkat penyidikan dibacakan sebagai berikut:“
Atau dalam hal dalam perkara tindak pidana ini terhadap terdakwa tidak pernah
dilakukan pemeriksaan maka dicantumkan: “Berdasarkan ketentuan undang-
- 66
undang dan dengan tetap mempertimbangkan keadilan serta asas peradilan cepat,
sederhana, dan biaya ringan, pemeriksaan perkara dilanjutkan dan diputus tanpa
hadirnya terdakwa“.**)
e. Barang bukti
1) .........................................................................................................................
2) …………………………..........................................................................................
Barang bukti yang diajukan dalam persidangan ini telah disita secara sah menurut
hukum sehingga perlu dipertimbangkan guna mendukung pembuktian. Majelis
Hakim/Hakim**) telah memperlihatkan barang bukti tersebut kepada saksi dan
terdakwa/Anak**) dan yang bersangkutan telah membenarkannya.
3. Analisis Yuridis
Berdasarkan fakta-fakta yang terungkap dalam persidangan maka sampailah kami
kepada pembuktian mengenai unsur-unsur tindak pidana yang didakwakan. Oleh karena
dakwaan yang diajukan berbentuk
tunggal/alternatif/subsidiaritas/kumulatif/kombinasi**) maka Penuntut Umum
membuktikan dakwaan dengan cara membuktikan dakwaan terlebih dahulu**),
melanggar Pasal.......................dengan unsur sebagai berikut:
a. Unsur ……………………………………………………………………………………………………….
b. Unsur...................................................................................................................................................... dst.
dengan analisis yuridis sebagai berikut:
a. Unsur Barang Siapa/Setiap Orang
1) Bahwa Terdakwa/Anak**) …………… adalah subyek hukum yang identitasnya
sebagaimana dinyatakan dalam Berita Acara Pemeriksaan Tersangka di tahap
penyidikan, Berita Acara Penelitian Tersangka di tahap penuntutan, maupun
sebagaimana dilampirkan dalam berkas perkara berupa................(KTP/Ijazah/lain-
lain**). Di persidangan, Hakim telah menanyakan identitas terdakwa dan telah
dibenarkan oleh terdakwa sehingga terhindar dari error in persona;
2) Bahwa Terdakwa/Anak**) sebagai subyek hukum pendukung hak dan kewajiban
berada dalam keadaan sehat jasmani maupun rohani sehingga mampu
menginsyafi perbuatan pidana yang dilakukannya. Dalam diri dan perbuatan
terdakwa juga tidak terdapat alasan pemaaf dan pembenar dan tidak termasuk
dalam ketentuan Pasal 44, 48, 49, 50, 51 KUHP sehingga terhadap terdakwa
dapat dimintai pertanggungjawaban pidana.
Dalam hal terdakwa adalah korporasi, diganti dengan kalimat:**)
Bahwa terdakwa korporasi selaku subyek hukum telah memenuhi kriteria
pertanggungjawaban pidana dan pemidanaan korporasi, antara lain:
1) perbuatan pidana korporasi diidentifikasi dilakukan untuk dan atas nama atau
demi kepentingan korporasi dan dalam lingkup usaha atau kegiatan korporasi;
2) korporasi dikendalikan oleh pihak di luar struktur organisasi korporasi yang
bersifat langsung berkaitan dengan lingkup usaha atau kegiatan korporasi dan
diterima sebagai kebijakan korporasi untuk melakukan perbuatan melawan
hukum yang menguntungkan korporasi atau pemilik manfaat;
3) korporasi memperoleh keuntungan atau manfaat dari tindak pidana tersebut;
dan/atau
4) korporasi melakukan pembiaran atas terjadinya tindak pidana, tidak melakukan
langkah-langkah yang diperlukan untuk melakukan pencegahan terjadinya tindak
pidana, atau tidak memastikan kepatuhan atas ketentuan hukum yang berlaku
guna menghindari terjadinya tindak pidana oleh karenanya terhadap korporasi
dapat dimintai pertanggungjawaban pidana.
Dengan demikian unsur ini telah terbukti secara sah dan meyakinkan menurut
hukum terpenuhi/tidak terbukti/terbukti tetapi bukan merupakan tindak
pidana.
b. Unsur............................................................................................................................................................. ;
1) Bahwa yang dimaksud dengan unsur ……………… adalah
……………………………….
2) Bahwa perbuatan …………… tersebut mengandung unsur kesalahan berupa
kesengajaan/kelalaian***) dan bersifat melawan hukum yang harus dibuktikan,
yakni bahwa benar terdakwa melakukan perbuatan
…………………………………………………………………………………………………………..
(diuraikan kesalahan terdakwa dan sifat melawan hukumnya perbuatan
terdakwa)
3) Bahwa berdasarkan alat bukti di persidangan dikaitkan juga dengan barang bukti
terdapat persesuaian, yakni antara keterangan saksi-saksi
……………………………..
(sebutkan nama-nama saksi yang mendukung pembuktian) dengan alat bukti
lain, termasuk dengan keterangan terdakwa yang membenarkan keterangan saksi
- 67
dan pengakuan terdakwa atas dakwaan yang dituduhkan terhadapnya diperoleh

fakta hukum:
- Bahwa benar ………………………………………………………………………………….
- Bahwa benar …………………………………………………………………………………..
Atau dalam hal terdakwa/Anak**) tidak mengakui perbuatannya:**)
Bahwa keterangan terdakwa yang menyangkal dan tidak mengakui dakwaan yang
dituduhkan terhadapnya dengan memberikan keterangan:
- Bahwa …………………………………………………………………………………………..
- Bahwa …………………………………………………………………………………………..
bertentangan dengan alat bukti lain dan barang bukti yang diajukan di
persidangan, yang satu dengan lainnya saling bersesuian, antara lain: Keterangan
saksi-saksi .......................................... (sebutkan nama-nama saksi yang
mendukung pembuktian), keterangan ahli , surat, petunjuk, dan barang bukti
yang karena persesuaiannya diperoleh fakta hukum:
- Bahwa benar …………………………………………………………………………………..
- Bahwa benar …………………………………………………………………………………..
Dengan demikian cukup beralasan sebagai petunjuk atau untuk meyakinkan
hakim bahwa terdakwa memberikan keterangan yang tidak sebenarnya.
Dalam hal undang-undang mengatur pembalikan beban pembuktian dan terdakwa
tidak dapat membuktikan sebaliknya maka keterangan itu dinyatakan dalam
analisis yuridis untuk memperkuat pembuktian.**)
4) Teori atau pendapat hukum dari para ahli hukum atau yurisprudensi dengan
menyebutkan sumbernya (apabila dipandang perlu untuk diuraikan dalam surat
tuntutan).
Dengan demikian unsur ini telah terbukti secara sah dan meyakinkan
menurut hukum terpenuhi/tidak terbukti/terbukti tetapi bukan merupakan
tindak pidana.
Dst.
Dalam hal dakwaan berbertuk alternatif atau subsidiaritas ditambah dengan kalimat:**)
Bahwa oleh karena dakwaan ……… telah terpenuhi dan terbukti secara sah dan
meyakinkan menurut hukum maka dakwaan lainnya tidak perlu dibuktikan lagi.
4. Analisis Penjatuhan Pidana Tambahan**)
Uraikan alasan hukum sehingga terhadap terdakwa dijatuhkan pidana tambahan.
5. Analisis Barang Bukti
Uraikan alasan hukum barang bukti dikembalikan kepada …………………/ dirampas
untuk negara/untuk dimusnahkan/dirusak sehingga tidak dapat dipergunakan lagi,
sesuai ketentuan Pasal 39 jo. Pasal 46 ayat KUHAP. Contoh:
Bahwa barang bukti no 1) merupakan barang milik terdakwa yang dipergunakan untuk
menganiaya korban, sehingga berdasarkan Pasal 39 ayat (1) huruf b jo. Pasal 46 ayat (2)
KUHAP, harus dirampas untuk dimusnahkan.
6. Kesimpulan
Berdasarkan uraian di atas, perbuatan Terdakwa/Anak**) memenuhi unsur-unsur
tindak pidana yang didakwakan, dan pada diri dan perbuatan Terdakwa/Anak**) tidak
ditemukan alasan pembenar ataupun pemaaf yang dapat menghapus sifat melawan
hukum serta kesalahan Terdakwa/Anak**) sehingga Terdakwa/Anak**) dapat dimintai
pertanggungjawaban pidana dan dijatuhi pidana.
Bahwa berdasarkan ketentuan Pasal ………………………………… (mengacu pada
pasal yang terbukti) maka Terdakwa/Anak dapat dijatuhi pidana penjara dan/atau pidana
denda (sesuaikan dengan bentuk pidana yang diatur dalam pasal yang terbukti);
Bahwa oleh karena Terdakwa/Anak**) dapat dimintai pertanggungjawaban pidana
dan dijatuhi pidana, serta Terdakwa/Anak**) sebelumnya tidak ada mengajukan
permohonan pembebasan dari pembayaran biaya perkara maka berdasarkan Pasal 222
KUHAP kepada Terdakwa dibebankan pula untuk membayar biaya perkara.
Sebelum kami sampai pada tuntutan pidana atas diri Terdakwa/Anak**),
perkenankanlah kami mengemukakan hal-hal yang kami jadikan pertimbangan dalam
mengajukan tuntutan pidana, yaitu:
Laporan sosial:
- Keadaan psikologi dan/atau psikososial Korban/Anak Korban;
- Rencana Intervensi/Rekomendasi laporan sosial.
Keadaan yang memberatkan:
- .....................................................................................................................................
- dst.
Keadaan yang meringankan:
- .....................................................................................................................................
- dst
- 68
Keadaan lain yang perlu dipertimbangkan terkait dengan fakta hukum:**)

- .....................................................................................................................................
7. Tuntutan
Berdasarkan uraian dimaksud, kami Penuntut Umum dalam perkara ini, dengan
memperhatikan ketentuan Undang-undang yang bersangkutan, untuk dan atas nama
negara:
MENUNTUT
(Tuntutan pemidanaan)**)
Supaya Hakim/Majelis Hakim**) Pengadilan Negeri yang memeriksa dan mengadili perkara ini
memutuskan:
1. Menyatakan terdakwa/Anak**) telah terbukti secara sah dan meyakinkan bersalah
melakukan tindak pidana “…………………...........…” melanggar Pasal
sebagaimana
dakwaan
…………………………………………………..………………………………………………….;
2. Membebaskan terdakwa/Anak**) dari dakwaan...................................................................(dakwaan
yang tidak terbukti dalam hal dakwaan berbentuk subsidaritas);**)
3. Menjatuhkan pidana dan/atau mengenakan tindakan**) oleh karena itu dengan pidana
................... dan/atau tindakan …………………………………………………….., dikurangi
masa penangkapan dan/atau penahanan**) yang telah dijalani;
4. Menjatuhkan pidana tambahan berupa
……………………………………………………………;**)
5. Menyatakan agar terdakwa tetap ditahan (dalam hal terdakwa selama
proses persidangan telah ditahan);**)
6. Menyatakan barang bukti berupa:
- ……………………………………………………………………………………………………………
- ………………………………………………………………………………………………………
dst.
Dikembalikan kepada …………………/ dirampas untuk negara/untuk
dimusnahkan/dirusak sehingga tidak dapat dipergunakan lagi.**)
7. Menetapkan agar Terdakwa/Anak*) membayar biaya perkara sebesar Rp.........,-
(……………………………)**).
atau MENUNTUT
(Tuntutan pidana bebas)**)
Supaya Hakim/Majelis Hakim**) Pengadilan Negeri ..................yang memeriksa dan mengadili
perkara ini memutuskan:
1) Menyatakan terdakwa/Anak**) tidak terbukti secara sah dan meyakinkan bersalah
melakukan tindak pidana “……………………” melanggar pasal
............................................................................................................................................................
sebagaimana dakwaan (vrijspraak);
2) Membebaskan terdakwa oleh karena itu dari semua dakwaan tersebut;
3) Memulihkan hak terdakwa dalam kemampuan, kedudukan dan harkat martabatnya;
4) Membebaskan terdakwa/Anak**) oleh karena itu dari semua dakwaan;
5) Membebaskan terdakwa/Anak**) dikeluarkan dari tahanan di rumah tahanan
negara/LPAS/LPKS segera setelah putusan diucapkan;
6) Menyatakan barang bukti berupa:
- ………………………………………………………………………………………………………
dst.
Dikembalikan kepada …………………/dirampas untuk negara/untuk
dimusnahkan/dirusak sehingga tidak dapat dipergunakan lagi;**)
7) Menetapkan agar Terdakwa/Anak**) membayar biaya perkara sebesar Rp......................,-
(……………………………)**).
atau MENUNTUT
(Tuntutan pidana lepas dari segala tuntutan hukum)**)
Supaya Hakim/Majelis Hakim**) Pengadilan Negeri ..................... yang memeriksa dan
mengadili perkara ini memutuskan
1) Menyatakan terdakwa/Anak**) terbukti melakukan perbuatan “............................”
sebagaimana dakwaan .................. tetapi perbuatan itu tidak merupakan suatu tindak
pidana karena didasarkan pada .......................................................................................
(mengacu pada syarat yang tercantum dalam pedoman tuntutan pidana dalam hal
Penuntut Umum mengajukan tuntutan lepas dari segala tuntutan hukum);
2) Melepaskan terdakwa oleh karena itu dari segala tuntutan hukum;
3) Memulihkan hak terdakwa dalam kemampuan, kedudukan dan harkat martabatnya;
4) Membebaskan terdakwa/Anak**) dikeluarkan dari tahanan di rumah tahanan
- 69

-...................................................................................................................................................................... dst.
6) Membebankan biaya perkara kepada negara.
atau MENUNTUT
(Tuntutan pidana bersyarat)**)
Supaya Hakim/Majelis Hakim**) Pengadilan Negeri..........................yang memeriksa dan mengadili
perkara ini memutuskan:
1) Menjatuhkan/mengenakan**) pidana/tindakan oleh karena itu kepada terdakwa dengan
pidana/tindakan**) ……….. selama
..................................................................................;
(lamanya yang dijatuhkan penjara sesuai dengan peraturan perundang- undangan yang
mengatur pidana dengan syarat)
2) Menetapkan bahwa hukuman itu tidak akan dijalani, kecuali kalau dikemudian hari ada
perintah lain dalam putusan hakim, oleh karena terdakwa sebelum lewat masa
percobaan ……………(tidak boleh melebihi ketentuan terkait masa percobaan) telah
melakukan perbuatan yang dapat dihukum;
3) Membebaskan terdakwa/Anak*) dikeluarkan dari tahanan di rumah tahanan
-...................................................................................................................................................................... dst.
dimusnahkan/dirusak sehingga tidak dapat dipergunakan lagi**)
atau MENUNTUT
(Tuntutan Penuntut Umum Tidak Dapat Diterima)**)
Supaya Hakim/Majelis Hakim**) Pengadilan Negeri .....................………………..
yang memeriksa dan mengadili perkara ini memutuskan:

1) Tuntutan Penuntut Umum tidak dapat diterima karena kewenangan penuntutan
hapus/gugur (mengacu pada syarat yang tercantum dalam pedoman tuntutan pidana
dalam hal Penuntut Umum mengajukan tuntutan penuntut umum tidak dapat
diterima);
2) Memerintahkan panitera pengadilan negeri mengembalikan berkas perkara
kepada Penuntut Umum pada Kejaksaan Negeri …………………. Dengan terdakwa
……………… yang semula dilimpahkan dengan Register Perkara Nomor....................
tanggal...................................................................................................................................................................... ;
-..................................................................................................................................................................... dst.
Dikembalikan kepada…………………/dirampas untuk negara/untuk
Atau MENUNTUT
(Tuntutan Penuntut Umum dalam keadaan ada delik tertinggal dalam hal terdakwa telah
dijatuhi pidana penjara paling lama 15 (lima) belas tahun atau 20 (dua puluh tahun)
karena keadaan sebagaimana diatur dalam undang- undang atau dijatuhi pidana mati
atau pidana penjara seumur hidup)**)
Supaya Hakim/Majelis Hakim**) Pengadilan Negeri..............................................yang memeriksa dan
mengadili perkara ini memutuskan:
1) Menjatuhkan pidana oleh karena itu kepada terdakwa dengan pidana penjara selama
……………………; (lamanya yang dijatuhkan penjara sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang mengatur pidana dengan
syarat);
2) Menetapkan bahwa hukuman itu tidak akan dijalani, kecuali kalau pengadilan tingkat
terakhir atau hakim yang memeriksa peninjauan kembali, menjatuhkan pidana putusan
bebas, putusan lepas dari segala tuntutan hukum, tuntutan penuntut umum tidak
dapat diterima (karena ne bis in idem atau daluwarsa), pidana penjara yang lebih ringan
dan tidak lebih dari 20 (dua puluh) tahun atau Presiden mengabulkan grasi atau
amnesti terpidana.**)
3) Menyatakan agar terdakwa tetap ditahan (dalam hal terdakwa selama proses
persidangan telah ditahan);**)
4) Menyatakan barang bukti berupa : .....................................…………………………………….
-...................................................................................................... dst.
- 70
Dikembalikan kepada………………........../dirampas untuk negara/untuk

dimusnahkan/dirusak sehingga tidak dapat dipergunakan lagi***)
5. Penutup
Demikianlah surat tuntutan ini kami bacakan dan diserahkan dalam sidang hari ini
………………………………… tanggal ………………………………………………………………………….
PENUNTUT UMUM,
…………………………………………
Pangkat/NIP.
**) Coret/pilih salah satu sesuai kebutuhan. Pilih sesuai dengan kualifikasi umur terdakwa.
Untuk Anak, telah berumur 12 (dua belas) tahun tetapi belum berumur 18 (delapan belas) tahun
sebagaimana diatur dalam UU SPPA.
***) Identitas terdakwa sesuai dengan subjek pertanggungjawaban pidana, yakni orang-
perorangan dan/atau korporasi. Dalam hal terdakwa korporasi, pengurus dapat mewakili
korporasi atau juga sebagai terdakwa.
Berdasarkan Surat Ketua Mahkamah Agung Nomor KMA/155/X/1981 tanggal 19 Oktober 1981
jo.Surat Edaran Mahkamah Agung Nomor SEMA/17 tahun 1983 tanggal 8 Desember 1983 dan
angka 27 Lampiran Keputusan Menteri Kehakiman RI No.M.14-PW.07.03 Tahun 1983 tanggal
10 Desember 1983 tentang Tambahan Pedoman KUHAP ditentukan pedoman biaya perkara
minimal Rp.500,00 dan maksimal Rp.10.000,00 dengan penjelasan bahwa maksimal
Rp.10.000,00 itu adalah Rp.7.500,00 bagi tingkat pertama dan Rp.2.500,00 bagi tingkat
banding). Selain yang diatur dalam Pasal 222 ayat (1) KUHAP terkait putusan bebas atau lepas
dari segala tuntutan hukum, biaya perkara dikecualikan terhadap Terdakwa yang dijatuhi
pidana mati atau penjara seumur hidup. Selain itu berdasarkan ketentuan Pasal 10 KUHP,
biaya perkara tidak termasuk jenis pidana sehingga berdasarkan Surat Edaran Mahkamah
Agung Nomor 1 Tahun 2017 tentang Pemberlakuan Rumusan Hasil Rapat Pleno Kamar
Mahkamah Agung Tahun 2017 sebagai Pedoman Pelaksanaan Tugas bagi Pengadilan terhadap
Terdakwa yang dijatuhi pidana mati atau seumur hidup maka biaya perkara diambil alih dan
dibebankan kepada Negara. Catatan: untuk amar tuntutan pidana terhadap Anak disesuaikan
dengan Lampiran Peraturan Jaksa Agung tentang Pedoman Tuntutan Pidana Perkara Tindak
Pidana Umum.
- 71

KEJAKSAAN TINGGI …………..
P-43
Nornor : B………/……/……/20… ………………, ……………….

Sifat : Biasa
Lampiran : ….
Hal : Laporan Tuntutan Pidana
Perkara Tindak Pidana
Yth.
……………………………………….
……………………………………….
Di
……..………………………
Sesuai dengan petunjuk dari Jaksa Agung Muda Tindak Pidana Umum/Kepala
Kejaksaan Tinggi………………………….. dalam Surat Nomor: …………….. tanggal…………..
tentang petunjuk Tuntutan………………. Pidana perkara tindak pidana..................................atas
nama terdakwa...............................bersama ini dilaporkan sebagai berikut:
1. Perkara Tindak Pidana………………. atas nama terdakwa ………………….. pada hari

……………tanggal……………………. oleh Penuntut umum di muka persidangan telah
dibacakan Surat Tuntutan;
2. Adapun amar atau materi dari Tuntutan Pidana dimaksud pada pokoknya adalah sebagai
berikut :
2.1.
2.2.
2.3. dst (copy Surat Tuntutan terlampir).
Demikian untuk menjadikan maklum dan seperlunya.
KEPALA KEJAKSAAN TINGGI/NEGERI/CABANG

KEJAKSAAN NEGERI.
................................................................................................
**)
……………………………………
Pangkat/NIP.
Tembusan:
Sesuai hirarki
**) Pilih sesuai kebutuhan.
- 72

P-44
LAPORAN PENUNTUT UMUM SEGERA SETELAH PUTUSAN
NAMA PU : Tanggal Tuntutan :……………

Tanggal Putusan :……………
Tuntuan PU Putusan Hakim P.N.

Nomor Register Perkara
Dakwaan Yang
Sikap PU/terdakwa
Identitas Lengkap
Pasal dakwaan
Uang Pengganti
Uang Pengganti
Pidanan Badan
Dakwaan Yang
Pidana Badan
Biaya Perkara
Biaya Perkara
dibuktikan
dapat
Barang Bukti
Barang Bukti
Terdakwa
Terbukti
Denda
Denda
No.
Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
………………………………….
Kasi Pidum/Kacabjari Penuntut Umum
(……………………………….) (……………………………….)
Pangkat/NIP. Pangkat/NIP.
Mengetahui
Kajari**)
(……………………………….)
Pangkat/NIP.
**) Apabila penanganan dilakukan di Kejari.
- 73

P-45
Nornor : B......................................... …………………, ……………….

Sifat : Biasa
Lampiran : …………………………………….
Hal : Laporan putusan pengadilan
dalam perkara tindak pidana
atas nama Terdakwa ………..
Yth.
……………………………………….
……………………………………….
Di
……..………………………
Sehubungan surat kami Nomor : …………………tanggal………………. hal laporan

persidangan perkara tindak pidana…………………. atas nama terdakwa...........................bersama ini
dilaporkan sebagai berikut:
1. Pengadilan Negeri ......... dalam putusannya Nomor : ......... tanggal............menyatakan:
1.1. ………………………………………………………………………………………………………………..
1.2. ………………………………………………………………………………………………………………..
1.3. ………………………………………………………………………………………………………………..
2. Penuntut Umum pada Kejaksaan Negeri ……………… pada tanggal.............................telah
menuntut sebagai berikut:
2.1. ………………………………………………………………………………………………………………..
2.2. ………………………………………………………………………………………………………………..
2.3. ………………………………………………………………………………………………………………..
3. Terhadap Putusan Pengadilan Negeri ......... tersebut, terdakwa/penasihat hukum
menyatakan…………… dan Penuntut Umum menyatakan
pendapatnya...................(uraikan).
4. Pendapat dan saran kami ialah Penuntut Umum menyatakan .................... atas putusan
hakim tersebut dengan pertimbangan sebagai berikut:
4.1. ………………………………………………………………………………………………………………..
4.2. ………………………………………………………………………………………………………………..
4.3. ………………………………………………………………………………………………………………..
KEPALA KEJAKSAAN TINGGI/NEGERI/CABANG

KEJAKSAAN NEGERI...................................................**)
……………………………………
Pangkat/NIP.
Tembusan:
1. .........................;
2. .........................;
3. Arsip.
**) Pilih sesuai pejabat struktural yang mengeluarkan surat.
- 74


……………………………………….
Yth.
Ketua Pengadilan Tinggi
……………………………………….
Melalui
Ketua Pengadilan Negeri
Di
……………………………
Hal : Memori Banding
Mengingat ketentuan Pasal 67, 233 jo 237 KUHAP terhadap putusan

Pengadilan Negeri.....…….. Nomor……………. tanggal……….. dalam perkara
atas nama terdakwa :
Nama lengkap : ……………………………………………………………………
Nomor Identitas : ……………………………………………………………………
Tempat lahir : ……………………………………………………………………
Umur/tanggal lahir : ……………………………………………………………………
Jenis kelamin : ……………………………………………………………………
Kebangsaan/
Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………
Tempat tinggal : ……………………………………………………………………
Agama : ……………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………
Pendidikan : ……………………………………………………………………
Dengan amar putusan :
………………………………………………………………………………………………………
Atas putusan tersebut, terdakwa menyatakan: menerima/banding.**)
Kami Penuntut Umum pada Kejaksaan Negeri ... pada tanggal………….
(jadi masih dalam tenggang waktu yang ditentukan oleh Undang-undang) telah
menyatakan banding.
Adapun alasan-alasan yang kami ajukan untuk menyatakan banding
terhadap putusan Pengadilan Negeri ialah sebagai berikut:
………………………………………………………………………………………………………
Oleh karena itu, dengan ini kami mohon supaya Pengadilan
Tinggi………………….. menerima permohonan banding dan menyatakan bahwa
terdakwa bersalah melakukan tindak pidana : ……………… melanggar pasal
serta menjatuhkan pidana kepada terdakwa (dan hal-hal lain yang diminta
banding**) dan dibebani biaya perkara sebesar Rp …………….. (………….)
sesuai dengan apa yang kami mintakan dalam tuntutan pidana yang kami
ajukan tanggal …………
PENUNTUT UMUM
………………………………
Pangkat/NIP.
CATATAN:
- Dalam hal terdakwa mengajukan permohonan banding, Penuntut umum berkewajiban
untuk membuat kontra memori banding.
Model surat ini dapat dipergunakan dalam pengajuan kontra memori banding, dengan
mengadakan penyesuaian seperlunya.
- Keberatan yang bersifat penghargaan tentang suatu kenyataan.
- 75
- Keberatan hasil pembuktian.

- Keberatan jenis hukuman.
- Keberatan penjatuhan hukuman.
- Keberatan tentang penggunaan keterangan-keterarigan saksi yang berlainan.
- Keberatan siapa yang didengar sebagai saksi (perhatikan pasal 160 KUHAP).
- Keberatan mengenai penilaian hasil pembuktian/penghargaan dari suatu kenyataan.
- Keberatan dirampas tidaknya barang bukti.
- Keliru menafsirkan adanya suatu unsur delik.
- Keberatan yang berkaitan dengan alasan pembenaran atau pemaaf dan lain sebagainya.
Pilih alasan banding yang sesuai dengan perkara yang bersangkutan dengan cara
menguraikan alasan-alasan untuk mematahkan pertimbangan hakim.
- Memori banding dikirim ke Pengadilan Tinggi melalui Pengadilan Negeri dengan surat
pengantar yang ditandatangani oleh KAJARI dan tembusannya dikirim kepada KAJATI
dan KETUA PENGADILAN TINGGI.
- 76


……………………………………….
Yth.
Ketua Mahkamah Agung
……………………………………….
Melalui
Di
…………………………
Hal : Memori Kasasi
Mengingat putusan perkara pidanan yang dijatuhkan oleh Pengadilan

Negeri/Tinggi**)………….. Nomor……………. tanggal……….. dalam perkara atas
nama Terdakwa:
Nama lengkap : ……………………………………………………………………
Nomor Identitas : ……………………………………………………………………
Tempat lahir : ……………………………………………………………………
Umur/tanggal lahir : ……………………………………………………………………
Jenis kelamin : ……………………………………………………………………
Kebangsaan/
Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………
Tempat tinggal : ……………………………………………………………………
Agama : ……………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………
Pendidikan : ……………………………………………………………………
Dengan amar putusan Pengadilan Negeri/Pengadilan Tinggi**)
..........................................................................................................................
Bahwa terdakwa diajukan ke persidangan dengan dakwaan:
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
Bahwa permohonan kasasi dari kami Penuntut umum dalam perkara
terdakwa tersebut telah kami serahkan kepada Panitera Pengadilan Negeri
………………….. di ………………………… pada tanggal.............................Nomor
…………………. jadi masih dalam tenggang waktu sebagaimana dimaksud oleh
Undang-undang. Juga memori kasasi ini kami serahkan kepada Panitera
Pengadilan Negeri ................ sesuai dengan tenggang waktu sebagaimana
dimaksud oleh Undang-undang.
Bahwa Pengadilan .......................................yang telah menjatuhkan
putusan yang amarnya, berbunyi seperti tersebut di atas dalam memeriksa
dan perkara tersebut telah melakukan kekeliruan dengan
alasan...................................(buktikan bahwa pembebasan itu tidak murni mengacu
kepada yurisprudensi), dengan demikian Hakim Majelis Pengadilan Negeri
Pengadilan Negeri/Tinggi**)........................telah salah melakukan:
a. Tidak menerapkan atau menetapkan peraturan hukum tidak sebagaimana
mestinya yakni dalam hal ………………………….............................................
b. Dalam cara mengadili tidak dilaksanakan menurut ketentuan undang-
undang yakni dalam hal
…………………………................................................
c. Melampaui batas kewenangan mengadili dengan cara
…..……………………….. (Pasal...............................)**)
Maka dengan mengingat Pasal 244, 245, 248, 253 KUHAP atau
Keputusan Menteri Kehakiman No. M.14 PN. 07.03 Tahun 1983*),
Yurisprudensi, kami mohon agar Ketua Mahkamah Agung RI memutuskan:
1. Menerima permohonan kasasi ini.
2. Membatalkan putusan Pengadilan…………di…………….No.......................tgl
- 77
………………… atas nama Terdakwa.......................................................tersebut

diatas.
3. Memeriksa dan mengadili sendiri perkara tersebut
4. Menyatakanterdakwa terbukti bersalah dan menjatuhkan putusan
terhadap Terdakwa**) dengan pidana ...........................................
(ditambah denda Rp ………………..)**) sesuai dengan tuntutan pidana dari
kami Penuntut Umum No …………….. tanggal ……………… yang bersama
ini copynya kami lampirkan dan dibebankan biaya perkara sebesar
Rp.................................. (................................................).**)
PENUNTUT UMUM
………………………………
Pangkat/NIP.
Tembusan:
1. Ketua Muda Mahkamah Agung Bidang Pidana;
2. Jam Pidum;
3. Kajati;
4. Arsip.
Catatan :
Memori kasasi ini diterima di Panitera ..............
pada tanggal...................................sesuai
dengan Akte Penerimaan Memori Kasasi No . .......
tanggal .....................
- 78


SURAT PERINTAH
PELAKSANAAN PUTUSAN
PENGADILAN
No. Print: .......................................
KEPALA KEJAKSAAN/KEPALA CABANG KEJAKSAAN NEGERI...............................................................**)
Menimbang : 1. Bahwa Putusan Pengadilan Negeri/Tinggi/Mahkamah Agung Nomor:

………….. tanggal ………….***) telah memperoleh kekuatan hukum
yang tetap pada tanggal …………………….. dan oleh karena itu perlu
segera dilaksanakan.
2. Bahwa sebagai pelaksanaannya perlu dikeluarkan Surat Perintah
Kepala Kejaksaan/Kepala Cabang Kejaksaan Negeri
........................**)
Dasar : 1. Putusan Pengadilan Negeri/Pengadilan Tinggi/Mahkamah Agung RI

Nomor ……………………. tanggal.............................***)
2. UU No. 5 Tahun 2020 tentang Grasi dan Pasal 3 dan 14 UU
No.2/PNPS/1964 tentang pelaksanaan pidana mati.***)
3. Pasal 1 angka 6 huruf a jo 197 jo 270, 46 ayat (2), 191, 192, 193,
194, 273 KUHAP.
4. Pasal 30 ayat (1) huruf b Undang-Undang Republik Indonesia Nomor
16 Tahun 2004 tentang Kejaksaan Republik Indonesia sebagaimana
telah diubah dengan Undang-Undang No 11 Tahun 2021 Tentang
Perubahan Atas Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 16
Tahun 2004 tentang Kejaksaan Republik Indonesia.
MEMERINTAHKAN:
Kepada : Jaksa
1. Nama : ……………………………………………………………….
Pangkat : ……………………………………………………………….
NIP : ……………………………………………………………….
2. Nama : ……………………………………………………………….
Pangkat : ……………………………………………………………….
NIP : ……………………………………………………………….
Untuk : 1. Melaksanakan Putusan Pengadilan Negeri/Pengadilan

Tinggi/Mahkamah Agung Nomor ……. tanggal ……….***) atas nama
terpidana ………….. melanggar Pasal ………. dengan pidana penjara
selama..........................................................****)
2. Melaksanakan perintah yang terdapat dalam Putusan Pengadilan
Negeri/Pengadilan Tinggi/Mahkamah Agung Nomor.............tanggal
………. ***) tersebut.
3. Melaporkan setiap pelaksanaan surat perintah ini dengan Berita
Acara
- 79
Dikeluarkan di : .....................
Pada tanggal : .....................

CABANG KEJAKSAAN NEGERI
.............**)
........................................................
Pangkat/NIP.
Tembusan:
1. Yth. Ketua PN/PT/MA;
2. Yth. Kepala RUTAN/Lembaga Pemasyarakatan;
3. (Penyidik);
4. Arsip.
***) Catatan Coret yang tidak perlu.
****) Apabila terdakwa diputus bebas atau lepas dari segala tuntutan hukum maka kata-kata
terpidana dan melanggar pasal....................................dicoret.
- 80
KEJAKSAAN REPUBLIK INDONESIA KEJAKSAAN NEGERI/CABANG KEJAKSAAN NEGERI ……

SURAT KETETAPAN
GUGURNYA/HAPUSNYA WEWENANG MENGEKSEKUSI
NOMOR: .......................................
KEPALA KEJAKSAAN/KEPALA CABANG KEJAKSAAN NEGERI................................................................**)
Menimbang : a. Bahwa berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri/Pengadilan

Tinggi/Mahkamah Agung RI***) Nomor............................tanggal
…………............... terpidana telah dinyatakan bersalah melakukan
tindak pidana ………………………….. dalam Pasal
...................................................................................................................................
dan
dipidana ..................................................................................
b. Bahwa terpidana telah meninggal dunia berdasarkan Surat Kematian
dari................................................................................................... ****)
c. Bahwa putusan pengadilan tersebut telah memperoleh kekuatan
hukum tetap sejak ……………….. dan tenggang waktu menjalankan
pidana tersebut telah daluwarsa.*)
Mengingat : Pasal 83 KUHP/Pasal 84 KUHP/Pasal 46 KUHP.***)
MEMERINTAHKAN:
1. Wewenang Jaksa untuk melaksanakan pidana terhadap terpidana:

Nama lengkap : ....................................................................
Nomor Identitas : ....................................................................
Tempat lahir : ....................................................................
Umur/tanggal lahir : ....................................................................
Jenis kelamin : ....................................................................
Kebangsaan/
Kewarganegaraan : ....................................................................
Tempat tinggal : ....................................................................
Agama : ....................................................................
Pekerjaan : ....................................................................
Pendidikan : ....................................................................
Register Perkara
Tersebut telah gugur : ....................................................................
2. Benda sitaan/barang bukti berupa
...................................................... dikembalikan kepada yang
berhak/dirampas untuk negara/ dimusnahkan***)
Register Bukti No. ……………................................................................
Acara.
Dikeluarkan di : .....................
Pada tanggal : .....................

CABANG KEJAKSAAN
NEGERI...................**)
……………………………………………...
Pangkat NIP.
Tembusan:
1. Yth. Jam Pidum;
2. Yth. Kajati;
- 81
3. Yth. Ketua Pengadilan Negeri;

4. Yth. Instansi Penyidik;
5. Yang berkepentingan; (atas permintaan*****)
6. Arsip/berkas perkara;
***) Catatan Coret yang tidak perlu.
****) Lampiran keterangan tentang kematian terpidana.
******) Keluarga Terpidana.
- 82

P-50
Nomor : ……………………….………………. …………, ………………........

Sifat : ……………………….……………….
Lampiran : ……………………….……………….
Hal : Usul permohonan Kasasi Demi
Kepentingan Hukum
Yth.
Kepala Kejaksaan Tinggi
……………..………………
Di
..…………………………
Memenuhi ketentuan Pasal 259 KUHAP dengan ini kami usulkan permohonan Kasasi
Demi Kepentingan Hukum perkara pidana atas nama terpidana:
Nama lengkap : ……………………………………………………………………………………..

Nomor Identitas : ……………………………………………………………………………………..
Tempat lahir : ……………………………………………………………………………………..
Umur/tanggal lahir : ……………………………………………………………………………………..
Jenis kelamin : ……………………………………………………………………………………..
Kebangsaan/
Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………………………..
Tempat tinggal : ……………………………………………………………………………………..
Agama : ……………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………..
Pendidikan : ……………………………………………………………………………………..
yang perkaranya telah diputus oleh Pengadilan Negeri........... Nomor...........................tanggal

…………….. dengan amar putusan:
……………………………………………………………………………..
dan/atau**) Pengadilan Tinggi …………. Nomor ………………. tanggal …………………………
dengan amar putusan: ...............................................................................................................
- Bahwa putusan tersebut telah memperoleh kekuatan hukum yang tetap dan telah
dilaksanakan pada tanggal ……………............... namun demikian demi kepentingan
hukum agar supaya hukum diterapkan secara benar, serta untuk mendapatkan kesatuan
penafsiran undang-undang, kami merasa perlu mengajukan Kasasi Demi Kepentingan
Hukum dengan mengharapkan agar putusan seperti tersebut tidak terulang lagi.
- Bahwa Putusan Pengadilan ................................................................. yang dimintakan
kasasi ini, menurut penilaian kami mengandung kesalahan kekeliruan seperti yang
diuraikan dibawah ini:
- ………………………………………………………………………………………………………………..
- ………………………………………………………………………………………………………………..
(sebutkan alasan-alasan seperti yang dimaksud dalam Pasal 253 KUHAP).
- Untuk keperluan tersebut kami mohon kiranya agar dapat mengusulkan permintaan
persetujuan Kasasi Demi Kepentingan Hukum kepada Jaksa Agung terhadap perkara atas
nama terpidana tersebut.
Demikianlah usul kami, dengan pengharapan permohonan ini dapat dikabulkan.

CABANG KEJAKSAAN NEGERI..................**)
……………………………………………..……...
Pangkat NIP.
- 83
Tembusan:
1. Yth. Jaksa Agung RI;
2. Yth. Jaksa Agung Muda Tindak Pidana Umum;
3. Berkas Perkara.
4. Arsip.
**) Diisi dengan jabatan struktural yang membuat surat.
Catatan:
Dilampirkan copy putusan PN/PT.
- 84

P-
PEMBERITAHUAN PEMIDANAAN BERSYARAT
1. Nama lengkap : ........................................................

2. Nomor Identitas : ........................................................
3. Tempat lahir : ........................................................
4. Umur/tanggal lahir : ........................................................
5. Jenis kelamin : ........................................................
6. Kebangsaan/ Kewarganegaraan : ........................................................
7. Tempat tinggal : ........................................................
8. Agama : ........................................................
9. Pekerjaan : ........................................................
10. Pendidikan : ........................................................
11. Kawin atau belum (Suami/Istri***) : ........................................................
12. Nama Orang Tua (Ayah dan lbu) : ........................................................
13. Tanggal jatuhnya pidana Tanggal
memperoleh kekuatan hukum tetap : ........................................................
14. Pengadilan, Negeri yang menjatuhkan : ........................................................
15. Jenis perbuatan yang dilakukan : ........................................................
16. Pasal-pasal dan amar putusan : ........................................................
17. Pidana yang dikenakan, juga pidana pengganti : ........................................................
18. Pidana pokok yang dijatuhkan dengan perjanjian : ........................................................
19. Pidana tambahan yang juga termasuk dalam
perjanjian : ........................................................
20. Masa percobaan : ........................................................
21. Mulai masa percobaan : ........................................................
22. Kira-kira habisnya. masa percobaan : ........................................................
23. Syarat khusus yang dtetapkan dalam Putusan
Hakim : ........................................................
................, ....................20……
KEJAKSAAN NEGERI.......................................**)
.....................................
Pangkat/NIP.
**) Catatan Coret yang tidak perlu.
***) Diisi dengan jabatan struktural yang membuat surat.
Catatan:
Asli dari surat pemberitahuan pidana bersyarat ini diberikan kepada terpidana.
Tembusan dikirimkan kepada:
1. Jaksa Agung/JAM PIDUM;
2. Kajati;
3. Penyidik;
4. Kepala Balai BAPAS;
5. Kepala Desa/Lurah.
Dilampirkan foto terpidana dan Cap 3 jari tengah kanan.
- 85

P-
PEMBERITAHUAN PELAKSANAAN PELEPASAN BERSYARAT
1. Nama lengkap : ...................................................................

2. Nomor Identitas : ...................................................................
3. Tempat lahir : ...................................................................
4. Umur/tanggal lahir : ...................................................................
5. Jenis kelamin : ...................................................................
6. Kebangsaan/ Kewarganegaraan : ...................................................................
7. Tempat tinggal : ...................................................................
8. Agama : ...................................................................
9. Pekerjaan : ...................................................................
10. Pendidikan : ...................................................................
11. Kawin atau belum (Suami/Istri**) : ...................................................................
12. Nama Orang Tua (Ayah dan lbu) : ...................................................................
13. Nomor dan tanggal putusan pemidanaan
(PN/PT/MA) : ...................................................................
14. Amar putusan : ...................................................................
15. Tanggal mulai menjalani pidana penjara : ...................................................................
16. Tanggal dan Nomor Keputusan penjara : ...................................................................
17. Syarat Pembinaan dan pengawasan : ...................................................................
18. Tanggal lepas bersyarat : ...................................................................
19. Tanggal pelaksanaan lepas bersyarat : ...................................................................
20. Tanggal berakhir masa percobaan : ...................................................................
21. Kajari yang mengawasi : ...................................................................
22. Balai BAPAS yang membimbing : ...................................................................
23. Keterangan : ...................................................................
................, ....................20……
KEJAKSAAN NEGERI...............***)
(.....................................)
Pangkat/NIP.
Tembusan:
1. Jaksa Agung (JAM PIDUM)
2. Kajati
3. Penyidik
4. Kepala Balai BAPAS
5. Kepala Desa/Lurah
6. Arsip
**) Catatan Coret yang tidak perlu.
***) Diisi dengan jabatan struktural yang membuat surat.
Catatan :
Dilampirkan foto terpidana dan Cap 3 (tiga) jari tengah kanan terpidana Kalau Kacabjari yang
menandatangani agar ditembuskan juga kepada Kajari.
- 86

P-53
KARTU PERKARA TINDAK

PIDANA NOMOR PERKARA:
.....................
Terdakwa/Para Terdakwa : ………………………………………

Kasus Posisi : ………………………………………
Riwayat Penanganan Perkara : ………………………………………
- Penyidik : ………………………………………
- Tanggal Penerimaan SPDP : .……………………………………
- Tanggal Penerimaan Berkas Tahap I : ………………………………………
- Tanggal Pemberitahuan Hasil Penyidikan sudah
lengkap : ………………………………………
- Tanggal Pelaksanaan serah terima tahap
II (penyerahan tanggung jawab atas tersangka dan barang
bukti) : ………………………………………
- Tanggal Pemeriksaan tambahan : ………………………………………
Penuntutan
- Tanggal Pelimpahan perkara dengan APB/APS : ………………………………………
- Tanggal dan diktum tuntutan pidana : ………………………………………
Putusan PN
- Nomor dan tanggal : ………………………………………
- Amar : ………………………………………
- Sikap Penuntut Umum dan/atau terdakwa : ………………………………………
Putusan PN/PT/MA mempunyai kekuatan hukum
tetap tgl : ………………………………………
Tanggal Eksekusi : ………………………………………
Tanggal Berkas Perkara Masuk Ruang Arsip : ………………………………………
Keterangan tambahan : (Hal Kejadian penting dalam
penanganan perkara) : ………………………………………
Jaksa Peneliti/PU/Banding/Kasasi/PK : ………………………………………
Nama, pangkat, Nip, jabatan : ………………………………………
Jumlah perkara yang sudah diselesaikan selama
bertugas di TIPIDUM : ………………………………………
: APS ………………………………..
APB ………………………………..
Mengetahui ....................................20……….
Kepala Seksi Pidum Penuntut Umum
.................................... ....................................
Pangkat/NIP. Pangkat/NIP.
RP-6
25
Keterangan
24
SPDP bersama berkas
Penerimaan
pertama
berkas
tahap
Didahului dengan SPDP
23
Tanggal di terima
22
Putusan PT
21
Pra Peradilan
Putusan PN
20
Penghentian Penyidikan
Yang mengajukan
REGISTER PEMBERITAHUAN DIMULAINYA PENYIDIKAN/DIHENTIKANNYA PENYIDIKAN
19
Pendapat Jaksa Peneliti
18
Alasannya
17
Tidak Didahului SPDP
16
Tanggal/Nomor
15
TINDAK PIDANA ............................
Penangguhan
14
13
Perpanjangan
Penahanan
- 81 -
Jenis Penahanan
12
11
Tgl/Nomor Penahanan
Tgl./Nomor Penangkapan
10
Jaksa Peneliti
9
Pasal yang disangkakan

tempat tindak
pidana, pasal
8
disangkakan
Waktu,
Tempatnya
7
Tanggal & Waktu Kejadian

6
Identitas Tersangka
(Nama lengkap tempat lahir
Umur/Tgl Lahir. jenis kelamin
5
kebangsaan/kewarganegaraan ,
KEJAKSAAN …………………………..
tempat tinggal agama pekerjaan

pendidikan)
Tgl. diterima di Kejaksaan

Pemberitahuan
/Penuntut umum
Penyidikan
Dimulainya
Instansi Penyidik
3
Tgl. /Nomor
2
No. Urut
1
RP-7
Keterangan
17
Tgl. Penyerahan
16
Berkas Perkara Tahap II
Tanggal
Setelah Dilengkapi
15
Lengkap
Penyidik
(Setelah P - 19)
Tanggal telah Lengkap 14

REGISTER PENERIMAAN BERKAS PERKARA TAHAP PERTAMA
Tgl. Pemeriksaan
13
Tambahan
Tidak Lengkap
Petunjuk belum
12
terpenuhi
TINDAK PIDANA ............................
Tgl. Diterima
11
kembali Penyidik
Tgl./No. P-19
- 82 -
10
Jaksa Peneliti
9
No. Reg, Tahanan

8
No. Register RP-6

7
Pasal Yang Disangkakan

6
Tersangka
Identitas
5
Tgl. Terima di
Kejaksaan
4
Penuntut Umum
Berkas
Penerimaan
Instansi
Penyidik
3
Tgl./No. Surat
Penyerahan
2
No. Urut
1
RP-8
Keterangan
17
Hasil Pemeriksaan
16
Tambahan
Tgl. Berita Acara
15
Penggeledahan/Penyitaan
No.Tgl Penetapan
Izin/Persetujuan
14
Penggeledahan/Penyitaan Ketua
Pengadilan Negeri
No.Tgl Surat Permohonan
13
Izin/Persetujuan
Penggeledahan/Penyitaan
Tgl. Pemeriksaan
12
Tambahan
No. & Tgl. Surat Panggilan dan

REGISTER PEMERIKSAAN TAMBAHAN
11
Nama Saksi/Ahli
TINDAK PIDANA ............................
No. Reg.
10
Barang Bukti
No. Reg.
- 83 -
Tahanan
No. & Tgl. Surat Perintah

8
Melengkapi Berkas Perkara
Nama Jaksa Peneliti

7
P- 24
Nomor &
6
Tanggal
BA-5
Pasal Yang
Disangkakan
4
3
RP-7
Nama Lengkap, Tempat

Lahir, Umur/Tanggal.
Kewarganegaraan,
Agama, Pekerjaan,
Lahir, Jenis Kelamin,
Tempat Tinggal,
Kebangsaan/
Tersangka :
Pendidikan
2
1
No Urut
22
Keterangan
Tanggal Pelaksanaan Mason Pidana
21
Mati/Badan/Denda, Barang Bukti/Biaya
RP-9
Perkara & Pidana Tambahan
No & Tgl. Amar Putusan
20
KEPPRES Grasi
No & Tgl. Amar Putusan
19
Peninjauan Kembali (MA)
No.Tgl./Amar Putusan Kami
18
Demi Kepentingan Hukum
No.Tgl/Amar Putusan
17
Kasasi (MA)
No.Tgl./Amar Putusan
16
Banding (PT)
No. & Tgl. Amar Penetapan PT
15
Atas Perlawanan
No. & Tgl. 14

REGISTER PERKARA TAHAP PENUNTUTAN
Amar Putusan PN
TINDAK PIDANA .........................................
Tgl. & Isi Tuntutan

13
Pidana Jaksa PU
No. & Tgl. Pengiriman Berkas ke
12
Kejaksaan/Instansi Lain
Tgl./No. Perkara
11
- 84 -
Dengan APB/APS
Tgl./No. SK Penyampingan
10
Demi Kepentingan Umum
Tgl. /No. SK
9
Penghentian Penuntutan
Penuntut Umum (P-16 A)

8
Tindak Pidana yang Didakwakan

7
(Pasal/Ayat)
Tersangka :
Nama Lengkap, Tempat Lahir,
Umur/Tanggal. Lahir, Jenis Kelamin,
6
Kebangsaan/Kewarganegaraan, Tempat
Tinggal, Agama, Pekerjaan, Pendidikan
No. Reg. Barang Bukti

5
Tahanan:
a. No Reg. Tahap Penuntutan
4
b. Jenis
c. Ditahan sejak
Asal Perkara dari Instansi

3
Tgl. Terima
2
Berkas Perkara Lengkap (P-21)
No. Urut
1
Keterangan
20
RP-10
Terhadap
pelaksanaan
19
Barang
Tanggal
Bukti
Penyampingan Perkara
Demi Kepentingan
Terhadap
18
Terdakwa
REGISTER PENGHENTIAN PENUNTUTAN DAN PENYAMPINGAN PERKARA DEMI KEPENTINGAN UMUM
Keputusan Jaksa
17
Agung
Umum
No. & Tgl.

Alasan
16
Kepada
Agung
Jaksa
Usul
No. & Tgl.

15
Amar Putusan Pra Peradilan

14
Pihak Ketiga
peradilan
Diajukan
13
oleh
Pra
Penyidik
TINDAK PIDANA ............................
12
No & Tgl.
11
Penghentian penuntutan
Persetujuan
- 85 -
10
Penghentian
Penuntutan
Alasan/Pasal Yang
9
Dijadikan Alasan
Pendapat/Usul
8
Penuntut Umum
No. Reg.
7
Barang Bukti
No. Reg. Tahanan
6
Tahap Penuntutan
Pasal Yang
Disangkakan
5
Identitas
Terdakwa
Berkas Diterima
3
Dari Penyidik Nomor & Tgl.
No. Reg Perkara

2
Tahap Penuntutan (RP-9)
No. Unit
1
Keterangan
30
No. & Tgl KEPRES dan Amar
29
Tgl. Terima KEPRES
28
GRAS
Tgl. Risalah
RP-11
27
I
Pertimbangan Grasi Kajari
26
Tgl. Penundaan eksekusi
Tgl. Penerimaan Berkas Grasi dari PN
25
No. Tanggal
24
Peninjaua
Amar putusan PK
Kembali
23
Tgl. Pemeriksaan & Poko-pokok Berita
n
Tanggal Diajukan oleh Terpidanan
22
an Hukum
No. tanggal
Kepenting
21
Kasasi
demi
Amar Putusan MA
Tangal Diajukan Keadaan Putusan PN
20
No. Tanggal
19
Amar Putusan MA
REGISTER UPAYA HUKUM DAN GRASI
TINDAK PIDANA ............................
Terdakwa
18
Mengaju
Yang
kan
KASASI
Penuntut Umum 17
Tgl. Pengajuan memori Kasasi/Kontra

16
- 86 -
Memori Kasasi
No. Tgl. Akte permohonan Kasasi

15
No. & Tgl

14
Amar Putusan PT
13
Terdakwa
BANDING
12
Penuntut Umum
Tgl. Pengajuan memori Banding/Kontra

11
Memori Kasasi
10
No. & Tgl. Akte Permohonan Banding
No. & Tgl

9
Amar Penetapan PT
PERLAWANAN
Terdakwa
Menga
jukan
8
Yang
Penuntut Umum
7
Tgl. Pengajuan Memori Perlawanan

6
No. & tgl. Akte Perlawanan

5
No. & Tgl. Penetapan PN

4
No. & Tgl (RP-9), (RT-2), (RB-2)

3
Terdakwa/terpidana :
Nama Lengkap, Tempat lahir, Umur/tanggal. Lahir,
2
jenis kelamin, Kebangsaan/ kewarganegaraan,

tempat tinggal, agama, pekerjaan, pendidikan
No .Urut
1
Keterangan
30
Tempat Kediaman Terpidanan
29
28
Balai Bispa
Pelepasan Bersyarat
RP-12
27
Kejari Yang Mengawasi
26
Kejari Yang Melepas
25
Tgl. Masa Percobaan Berakhir
24
Tanggal Pelaksanaan
23
No. / Tgl. Kep. Men. Keh.
Lamanya Pidanan Yang Dijalani
22
Alasan Mati/Darluarsa
Kewenan
Eksekusi
21
gugur
REGISTER PELAKSANAAN PUTUSAN/PIDANA BERSYARAT DAN GUGURNYA
gan
No./Tgl. Ketetapan
20
KEWENANGAN MENGEKSEKUSI SERTA PELEPASAN BERSYARAT
Tgl.Berita Acara Pelaksanaan
19
Penetapan Hakim
No./Tgl Kertetapan
18
TINDAK PIDANA ............................
Amar Penetapan hakim

17
Pidana Bersyarat
Usul Jaksa Untuk Menjalankan

16
Pidana Peringatan
Perubahan Syarat Khusus

- 87 -
Syarat-syarat
15
(Psl. 14 e KUHP)
Khusus
14
13
Umum
Tgl. Pemberitahuan (P-51)

12
Barang Bukti
11
Pelaksanaan
10
Biaya Perkara/Uang Pengganti

Terhadap :
Tgl. Berita
Putusan
Denda/Kurungan Pengganti
9
Acara
Terpidana (Mati/Badan)
8
No./ Tgl.Surat perintah (P-48)

7
No./ Tgl.Amar putusan

6
(PN/PT/MA/Grasi/PK) yang telah

mempunyai kekuatan hukum tetap
Terdakwa/terpidana :
Nama Lengkap, Tempat lahir, Umur/Tanggal
Lahir, Jenis Kelamin,
5
Kebangsaan/Kewarganegaraan, Tempat Tinggal,

Agama, Pekerjaan, Pendidikan
Register Barang Bukti (RB-2)

4
Nomor
Register tahanan (RT-2)

3
Register Perkara (RP-9)

2
Nomor. Urut
1
Keterangan
21
RP-13
Kewenangan
20
eksekusi Mati/Daluarsa
Gugur
19
No./Tgl. Ketetapan
18
Biaya Perkara
Putusan Pidana
17
Barang Bukti
Pelaksanaan
Pokok
16
Denda/Kurungan Pengganti
15
Pidana Badan
No./Tgl. Amar putusan

(PN/PT/MA) yang telah
14
REGISTER PERKARA ACARA PEMERIKSAAN
memperoleh Kekuatan hukum

tetap
TINDAK PIDANA ............................
Tgl. Upaya Hukum
Kasasi
13
CEPAT DAN EKSEKUSI
Banding
12
- 88 -
Perlawanan
11
Tgl. Pemberitahuan putusan dari

10
panitera
Tidak
Terdakwa
Hadir
8
Pasal yang dilanggar

7
Lalu lintas
Pidana
Tindak
Ringan
5
No./Tgl. Pemberitahuan
penyerahan
4
Perkara oleh penyidik

Terdakwa/Terpidana :
Umur/Tanggal. Lahir, Jenis
Kelamin, Kebangsaan/
3
Kewarganegaraan, Tempat
Tinggal, Agama, Pekerjaan,
Pendidikan
Register Perkara
Nomor
Urut
1
RP-14
Keterangan
20
Eksekusi (terpidana barang bukti, Biaya
perkara) tgl. No. Berita Acara
19
Pelaksanaan
Grasi/Upaya Hukum Luar Biasa
18
Kasasi oleh Penuntut Umum/Terdakwa
17
Putusan kasasi
Banding oleh Penuntut
16
Umum/Terdakwa
Putusan PT
Tgl Pasal dan Amar Putusan Pengadilan

15
REGISTER/BUKU PERKARA JAKSA
Tgl Pasal Isi/Surat Tuntutan

14
Dikesampingkan
13
Tanggal/Dasar
- 89 -
Penghentian Penuntutan Tanggal

12
Penyelesaian
Acara Biasa Tanggal Pelimpahan

11
Acara Singkat Tanggal Sidang

10
Pasal yang Didakwakan

9
Jenis Tindak Pidana

8
Jenis dan Macam Barang Bukti

7
Penangguhan/Pengeluaran Tahanan
6
Jenis dan Perpanjangan Penahanan

5
Tgl. Terima dan Penyidik Perkara

4
Nomor :
Reg. Perkara ….……

Reg. Bukti… …….…
3
Reg. Tahanan ………
Terdakwa/Terpidana :
Umur/Tanggal. Lahir, Jenis Kelamin,
2
Kebangsaan/ Kewarganegaraan,
Tempat Tinggal, Agama, Pekerjaan,
Pendidikan
Nomor Urut
1
- 90
KEJAKSAAN ………………………….. LP-3
LAPORAN BULANAN PEMBERITAHUAN DIMULAINYA PENYIDIKAN

TINDAK PIDANA ............................
BULAN ..................TAHUN...........................
Penyelesaian Keterangan
Untuk Kolom 6 Untuk kolom 7
Jumlah Bulan Laporan

Masuk Bulan Laporan
Menjadi berkas
Dihentikan Penyidikan
Sisa Bulan Laporan
SPDP bersama berkas

Sisa Bulan Lalu
(Tidak ada Gugatan

Pertama)
Pada Tahap
perkara (Diterima
Praperadilan Tgl.)
SP-3 Sudah Tepat
SP-3 tidak tepat
Didahului SPDP
oleh Penyidik
Pra Peradilan)
(Gugatan
No. urut Kejaksaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Laporan Bulanan ini dibuat oleh Cab. Jari ke Kejari, Kejari ke Kejati, Kejati ke Kejaksaan Agung setiap bulan
- 91
LAPORAN PENERIMAAN BERKAS PERKARA TAHAP PERTAMA

TINDAK PIDANA ............................
BULAN ..................TAHUN...........................
PENYELESAIAN

Masuk Bulan Laporan
Penelitian (Kolom 5 -
KEMBALI KEPADA PENYIDIK
Sisa Yang Belum

Sisa Bulan Lalu
Diselesaikan
Masih Dalam
Keterangan
Penyidik Dalam
Jumlah Yang
(Kolom 6+8)
Diselesaikan
Bulan Laporan
Dikembalikan
Dilengkapi &
n Kepada PU
Dikembalika
dikembalika
Tidak dapat
Lengkap
i
Dilengkap
11)
n ke PU
Kepada
No. urut Kejaksaan
Dapat
Tidak
Yang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
………………………………, …….
Kepala Kejaksaan Negeri/Kepala Cabang Kejaksaan Negeri …….
…………………………………….
Pangkat/NIP
- Kolom 6 dan 8 sudah diterbitkan P-21
- Laporan ini dibuat secara berkala pada setiap bulan.
- 92
KEJAKSAAN ………………………….. LP-4A
LAPORAN PENERIMAAN BERKAS PERKARA TAHAP II

TINDAK PIDANA.........................
BULAN ..................TAHUN...........................
Sisa Bulan Laporan

Penyerahan Tahap
Diserahkan Tahap
Diserahkan Tahap
Yang Diserahkan
(Bulan Laporan)
Sisa Bulan Lalu
Tahap II Dalam
Bulan Laporan
Laporan Yang
(Yang Belum
Masuk Bulan
(Yang Belum
Jumlah Yang
Penyerahan
Dimintakan
Dimintakan
Tahap II
II)
II)
II
Keterangan
No. Kejaksaan
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
P.21
P.22
P.21
P.22
P.21
P.22
P.21
P.22
P.21
P.22
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Jumlah
………………………………, ……….
…………………………………….
Pangkat/NIP
Laporan ini dibuat secara berkala setiap bulan

- 93

LAPORAN KEGIATAN PENUNTUTAN
TINDAK PIDANA ............................
BULAN ..................TAHUN...........................
ASAL PERKARA DISELESAIKAN

a.Kasus
Dikesampingkan
AL
Perwira TNI
Posisi
Keterangan
Dilimpahkan
Nama
Denda Ganti
Dihentikan
Dikirim Ke
Kejaksaan
No. b. Pasal
Penyidik
Penyidik
............
Lengkap
No./Tgl
PPNS
Urut Yang
Polri
Tgl.
Tgl.
Tgl.
Tgl.
Terdakwa
Disangka
kan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Laporan ini dibuat setiap akhir bulan laporan, memuat setiap mutasi perkara yang ada dalam bulan laporan.
- 94
LAPORAN REKAPITULASI KEGIATAN PENUNTUTAN

(ACARA PEMERIKSAAN BIASA/SINGKAT)
TINDAK PIDANA ............................
BULAN ..................TAHUN...........................
Keterangan
Yang
Lapo
Bula
disel
rang
Kete
DISELESAIKAN
ah
an
n
kolom 11 & 12
Pasal Yang Dilanggar

Jenis Tindak Pidana
Dilimpahkan
Lain
Lain/ Kejaksaan
Sisa Bulan Lalu
Kepentingan Umum
Dikirim Ke Instansi
Masuk Bulan
ke PN
Nomor Urut
Dikesampingkan
Kejaksaan
Ditutup Demi
Dalam
Laporan
Penuntutan/
Jumlah
Persidangan
Proses
Diputus PN
Dihentikan
Hukum
untuk
Dengan
Dengan
APB
APS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
………………………………, ……….
…………………………………….
Pangkat/NIP
Laporan ini dibuat secara berkala pada akhir bulan.
- 95
LAPORAN REKAPITULASI KEGIATAN PENUNTUTAN

(ACARA PEMERIKSAAN CEPAT)
TINDAK PIDANA .................................................................................
BULAN ..................TAHUN...........................
Jenis tindak pidana

Pemeriksaan Cepat
(yang belum Masuk bulan laporan Jumlah yang Yang diserahkan

Tahap II dalam
dengan Acara
diserahkan Tahap yang dimintakan dimintakan Tahap II
Keterangan
bulan laporan
Kejaksaan
No. Urut
II) Penyerahan Tahap II penyerahan (Bulan Laporan)

Pidana
Pidana
Pidana
Pidana
Pidana
Pidana
Pidana
Pidana
Pidana
Pidana
badan
badan
badan
badan
badan
denda
denda
denda
denda
denda
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
………………………………, ……….
…………………………………….
Pangkat/NIP
Laporan ini dibuat secara berkala pada akhir bulan.
- 96
LAPORAN PENGHENTIAN PENUNTUTAN/PENYAMPINGAN PERKARA

TINDAK PIDANA .................................................................................
BULAN ..................TAHUN...........................
DIUSULKAN DISETUJUI SISA
Ditutup Demi Hukum
Ditutup Demi Hukum
Ditutup Demi Hukum
Kepentingan Umum
Tidak Cukup Bukti
Tidak Cukup Bukti
Tidak Cukup Bukti

Bukan Merupakan
Bukan Merupakan
Bukan Merupakan
Demi Kepentingan
Demi Kepentingan
Tindak Pidana
Tindak Pidana
Tindak Pidana
Keterangan
Kejaksaan
No. Urut
Umum
Umum
Demi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Catatan : ………………………………, ……….

- Sesuai dengan Insja-011/JA/11/1982, perkara yang ditutup demi Kepala Kejaksaan Negeri/Kepala Cabang Kejaksaan Negeri …….
hukum tidak dimintakan persetujuan/diusulkan kepada
Kajati/Jaksa Agung tetapi pelaksanaannya dilaporkan Kajati
dengan tembusan kepada Jaksa Agung melalui Jam Pidum.
Penghentian penuntutan/pengenyampingan perkara dianggap
selesai setelah mendapat persetujuan. …………………………………….
- Masing-masing jenis tindak pidana yang menjadi lingkup tugas Pangkat/NIP
seksi dilaporkan dalam lembaran LP-9 secara terpisah.
14
Keterangan
LP-10
Pidana
Tanggal Pelaksanaan
13
Tambahan/uan
g pengganti
Putusan
12
Kurungan
Denda
………………………………, ……….
…………………………………….
11
Uang
10
Pidana Badan
Pangkat/NIP
Tgl. diajukan
TINDAK PIDANA .................................................................................
permohonan grasi dan

9
No. Tgl. KEPPRES RI

Tgl. diajukan PK dan No.
LAPORAN DATA UPAYA HUKUM DAN GRASI
BULAN ..................TAHUN...........................
Tgl. amar
8
Putusan
MA/PK
Tgl. diajukan Kasasi Demi
Kepentingan
7
Hukum No. Tgl. Amar

Putusan MA (K.H.)
- 97
Tgl. diajukan Kasasi
Laporan ini dibuat guna menampung data pengajuan upaya hukum dan grasi.
memori Kontra Memori
6
oleh…........No. Tgl.
Amar
Putusan MA
Tgl. diajukan Kasasi
memori Kontra Memori
5
oleh…........No. Tgl.
Amar
Putusan PT
Register
Perkara/Tahanan/Baran
g Bukti 4
Nama lengkap
3
tadakwa/terpidana
Kejaksaan
2
No. Urut
1
- 98 -
KEJAKSAAN ………………………….. LP-11
LAPORAN REKAPITULASI UPAYA HUKUM DAN GRASI

TINDAK PIDANA .................................................................................
BULAN ..................TAHUN...........................
Putusan Yang
dilaksanakan
dalam bulan
Sisa Bulan
Kejaksaan
Lalu Yang
Sisa Yang
Diajukan
Laporan
Diputus
Diputus
diputus
Jumlah
Jumlah
Belum
Belum
Jenis Upaya
Uru
No.
Ket.
t
Hukum
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Perlawanan
2. Banding
3. Kasasi
4. Kasasi
Demi
Kepentinga
n Hukum
5. Peninjauan
kembali.
6. Grasi
Catatan : ………………………………, ……….

Kasasi demi kepentingan hukum Kepala Kejaksaan
(kolom 6) baru dimasukkan Negeri/Kepala Cabang
dalam laporan setelah menerima Kejaksaan Negeri …….
kuasa atau persetujuan Jaksa
Agung. …………………………………….
Pangkat/NIP
Laporan bulanan ini merupakan rekapitulasi dari upaya hukum biasa dan upaya hukum
luar biasa serta grasi.
- 99 -
KEJAKSAAN ………………………….. LP-12

LAPORAN PELAKSANAAN PUTUSAN PENGADILAN
TINDAK PIDANA .................................................................................
BULAN ..................TAHUN...........................
PUTUSAN YANG TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP

Sisa Bulan Lalu Masuk Bulan Laporan Diselesaikan
Jenis Pemindanaan Jenis Pemindanaan Tanggal Eksekusi
Sisa Bulan Laporan

Nomor Urut
(Nama Terpidana)
Denda Denda Denda
No. & tgl.
No. & tgl.

Nama Terpidana
Nama Terpidana
NO. Reg. Pk/reg
Alasan
Keterangan
NO. Reg.
Tambahan /Uang
Tambahan /Uang
Tambahan/Uang
Bukti/Tahana
Dieksekusi
Belum
PN/PT/MA
Putusan
PN/PT/MA
Putusan
Barang
Pengganti
Pengganti
Pengganti
Barang
Pk/reg
Kurungan
Kurungan
Kurungan
Badan
Badan
Badan
n
Uang
Uang
Uang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
- Laporan bulanan ini dibuat setiap akhir bulan laporan yang merupakan laporan data data tentang kegiatan-kegiatan pelaksanaan putusan pengadilan yang
telah memperoleh kekuatan hukum tetap.
- Data-data untuk laporan bulanan bersumber dan Register Pelaksanaan Putusan dan Gugurnya Kewenangan Mengeksekusi (RP-12).
- 100 -
KEJAKSAAN ………………………….. LP-13
LAPORAN PEMIDANAAN BERSYARAT

TINDAK PIDANA ...................................................................
BULAN ..................TAHUN...........................
PUTUSAN YANG TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP

Sisa bulan laporan Masuk Bulan Laporan Diselesaikan
Sisa Bulan laporan

(Nama Terpidana)
Syarat Syarat
Syarat Umum Syarat Khusus
Nomor urut
Nama Terpidana
Nama Terpidana
Pemindanaan Pemindanaan
PN/PT/MA
PN/PT/MA
Putusan
Putusan
No./Tgl.
No./Tgl.
Ket.
Amar
Amar
Dilanggar
Dilanggar
Dipenuhi
Dipenuhi
Khusus
Khusus
Umum
Umum
Syarat
Syarat
Syarat
Syarat
Tgl.
Tgl.
Tgl.
Tgl.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
- Laporan bulanan ini dibuat setiap akhir bulan laporan yang merupakan laporan data tentang proses pemidanaan bersyarat yang dijatuhkan terhadap
terpidana bulan laporan.
- Data-data untuk Laporan bulanan ini bersumber dari Register Pelaksanaan Pidana Bersyarat (RP-12).
- Yang dimaksud dengan “sisa bulan laporan” (kolom 2 s/d 5) adalah data putusan pengadilan perkara-perkara yang terpidananya sedang menjalani masa
pemidanaan bersyarat.
- Proses pemidanaan bersyarat dimaksud diatas berakhir/diselesaikan yang dicatat dalam kolom 10 s/d 13, apabila terpidana tersebut telah selesai memenuhi
syarat-syarat umum/khusus atau adanya pelanggaran yang dilakukan terpidana terhadap syarat-syarat umum/khusus yang telah ditetapkan.
- Pengisian kolom 6 s/d 9 (masuk bulan laporan), dilakukan dibawah setelah pengisian kolom 2 s/d 5 (sisa bulan laporan) dan jangan disejajarkan.
- 101 -
KEJAKSAAN ………………………….. LP-14
LAPORAN DATA PELEPASAN BERSYARAT

TINDAK PIDANA .................................................................................
BULAN ..................TAHUN...........................
SISA BULAN LAPORAN MASUK BULAN LAPORAN DISELESAIKAN

No. & Tgl.
No & Tgl. Amar
Sisa Bulan laporan

(Nama terpidana)
Jenis Amar Jenis
putusan/Surat Syarat Umum Syarat Khusus
Nama terpidana
Nama terpidana
Nomor urut
persyaratan putusan/Surat persyaratan

Keputusan
Keputusan
Ket.
Menkumha
PN/PT/MA
PN/PT/MA
Pemasyara
Pemasyara
Dilanggar
Dilanggar
Dipenuhi
Dipenuhi
Khusus
Khusus
Umum
Umum
m R.I/
m R.I/
Syarat
Syarat
Syarat
Syarat
Dirjen
Dirjen
Tgl.
Tgl.
Tgl.
Tgl.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
- Laporan bulanan ini dibuat setiap akhir bulan laporan yang merupakan laporan data data tentang proses pelepasan bersyarat berdasarkan SK Menteri Hukum
dan HAM Cq. Dirjen Pemasyarakatan.
- Data-data untuk laporan bulanan ini bersumber dari Register Pelaksanaan Pelepasan Bersyarat (RP-12).
- Yang dimaksud dengan “sisa bulan laporan” (kolom 2 s/d 6) adalah data terpidana yang sedang menjalani masa pelepasan bersyarat yang ditetapkan
berdasarkan SK Menteri Hukum dan HAM Cq. DirJen Pemasyarakatan.
- Yang dimaksud dengan “masuk bulan laporan” (kolom 7 s/d 11) adalah data terpidana yang yang dalam bulan laporan memperoleh pelepasan bersyarat
berdasarkan SK Menteri Hukum dan HAM Cq. DirJen Pemasyarakatan. Proses pelepasan bersyarat dimaksud diatas berakhir/diselesaikan yang dicatat dalam
kolom 12 s/d 15, apabila terpidana tersebut telah selesai memenuhi syarat-syarat umum/khusus atau pelepasan bersyarat tersebut dicabut kembali karena
telah melanggar syarat-syarat umum/khusus yang telah ditetapkan.
- Pengisian kolom 8 s/d 11 masuk bulan laporan, dilakukan dibawah/setelah pengisian kolom 2 s/d 6 (sisa bulan laporan) dan jangan disejajarkan.
- Proses pelepasan bersyarat dimaksud diatas berakhir/diselesaikan yang dicatat dalam kolom 12 s/d 15, apabila terpidana tersebut telah selesai memenuhi
syarat-syarat umum/khusus atau pelepasan bersyarat-syarat umum/khusus atau pelepasan bersyarat tersebut dicabut kembali karena telah melanggar syarat-
syarat umum/khusus yang telah ditetapkan.
- 102 -
KEJAKSAAN ………………………….. LP-15

REKAPITULASI LAPORAN PERKARA PENTING
TINDAK PIDANA .................................................................................
BULAN ..................TAHUN...........................
sisa Masuk sisa

No. Jenis Perkara Jumlah Diselesaikan Keterangan
Bulan Bulan Bulan
Urut
Lalu Laporan Laporan
1 2 3 4 5 6 7 8
………………………………, ……….
Kepala Kejaksaan Negeri/Kepala Cabang Kejaksaan Negeri
…….
…………………………………….
Pangkat/NIP
- 103 -
KEJAKSAAN ………………………….. LP-16
LAPORAN TRIWULAN PUTUSAN PIDANA MATI

TINDAK PIDANA .................................................................................
BULAN ..................TAHUN...........................
Tgl. No. Putusan
No. Register Per
Sebab-Sebab Putusan
Melanggar Pasal UU
(RP-12)
Tahap Penuntutan
Tgl. Pemberitahuan
Identitas Terpidana
Ketetapan Menkeh
No. Tgl
Tempat Eksekusi
No. Tgl Putusan
Waktu/Tempat
Dilaksanakan
Kembali (PK)
Keterangan
Peninjauan
Keputusan
Kejaksaan
Mengenai
Eksekusi
Rencana
No. Unit
Belum
Grasi
Keputusan
Grasi
Mati
MA
PN
PT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
………………………………, ……….
…………………………………….
Pangkat/NIP
Laporan putusan pidana mati ini dibuat dalam bentuk Laporan Triwulan.
- 104 -
KEJAKSAAN ………………………….. LP-17
LAPORAN TRIWULAN PENYELESAIAN ORANG ASING

TINDAK PIDANA .................................................................................
BULAN ..................TAHUN...........................
No./Tgl./Putusan*)
Tgl.
Keputusan
Terdakwa/Terpida
Eksekusi
Tempat & Waktu
Menteri Tentang
Identitas Lengkap
Dieksekusi
Belum
Waktu &
Keputusan Grasi
Pemberitahuan
Yang Dilanggar
Sebab Putusan
na Dan Pasal
Perkara Tahap
Barang Bukti
Penuntutan
Eksekusi
Tempat
Tahanan
Ket.
GRASI
No. Kejaksaan
MA
PN
PK
PT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
………………………………, ……….
…………………………………….
Pangkat/NIP
Laporan penyelesaian orang asing dibuat dalam LAPTRI.

- 105 -
KEJAKSAAN ………………………….. LP-18
LAPORAN TAHUNAN
TINDAK PIDANA .....................
I. PENDAHULUAN
II. POKOK-POKOK RENKER/PROGKER
III. PELAKSANAAN KEGIATAN
a. YANG BERHASIL DILAKSANAKAN
b. YANG BELUM BERHASIL DILAKSANAKAN
IV. ANALISA
V. KESIMPULAN
VI. SARAN
VII. PENUTUP
- 106 -
PETUNJUK / CARA PENGISIAN
Tata Cara Keterangan

Macam dan
Pembuat/ Distribusi /
No. Kode Penggunaan Dasar Waktu
Penanda Turunan
Surat Pembuatan
tangan Tembusan
1 2 3 4 5 6 7 8
1 LP-18 Laporan Ketentuan - Kajati Setiap Sesuai 1. Merupakan evaluasi sebagai pertanggungjawaban
Tahunan tentang - Kajari akhir ketentuan pelaksanaan tugas dan fungsi selama 1 tahun
Tindak Pidana laporan - Kacabjari Tahun Pembuatan anggaran mengacu pada Renker/Progker
Umum Tahunan - Jampidum Anggaran Laporan 2. Didukung data/fakta/informasi, peta data, statistik,
Kejaksaan tanggal 31 Tahunan penanganan perkara, tahanan, barang bukti serta hasil
Desember Kejaksaan dinas (komplikasi LP/LT/LB/LD)
3. Evaluasi juga memperbandingkan hasil tahun yang
telah lalu dan bermuara pada Renker/Progker tahun
anggaran tahun berikutnya
4. Merupakan bagian dari laporan tahunan kejaksaan
- 107 -

“Demi Keadilan dan Kebenaran T-4
Berdasarkan Ketuhanan Yang Maha Esa”
SURAT PERPANJANGAN PENAHANAN

NOMOR: .........................
Jampidum/Kajati/Kajari/Kacabjari*)
Menimbang : a. Uraian singkat perkara..................melanggar pasal

………………..
b. Untuk kepentingan pemeriksaan di tingkat penyidikan yang
belum selesai, dipandang perlu memperpanjang penahanan
tersangka tersebut
Mengingat : 1. Permintaan perpanjangan penahanan
Nomor
Tanggal
Dari
Atas nama tersangka ...........................................
2. Surat Perintah Penahanan dari Penyidik.
3. Resume hasil pemeriksaan dari Penyidik.
Dasar : Pasal 14c, 21, 24 (2) KUHAP
MEMPERPANJANG:
Penahanan atas nama tersangka

Nama lengkap :
Nomor Identitas :
Tempat lahir :
Umur / Tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Kebangsaan/
kewargarnegaraan :
Tempat tinggal :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Untuk paling lama 40 hari terhitung mulai tanggal……………
s/d…................tanggal di Rutan/Rumah/Kota **).
Dikeluarkan di :……………….……..
(……………..…................)
Pangkat/Nip
Tembusan:
1. .................................
2. Arsip.
*) Diisi dengan jabatan struktural yang memberi perintah

***) Pilih salah satu
- 108 -

Nornor : ………………………… ...................., ....................................

Sifat : …………………………
Lampiran : …………………………
Hal : Penolakan Permintaan
perpanjangan Penahanan
Yth.
……………………………………….
……………………………………….
Di
…………………………
Sehubungan dengan surat Saudara Nomor : ..............................

tanggal…………….. tentang permintaan perpanjangan penahanan atas tersangka ........
Setelah membaca resume hasil pemeriksaan Saudara tanggal...........................atas

nama tersangka tersebut diatas, dengan ini diberitahukan bahwa kami tidak dapat
memperpanjang penahanan atas nama tersangka:
1. .......................................................................................
2. .......................................................................................
3. .......................................................................................
dengan alasan sebagai berikut:

1. .......................................................................................
2. ..........................................................................................
3. ..........................................................................................
Demikian agar Saudara maklum.
(……………..…................)
Pangkat/Nip... .....................................
Tembusan:
1. Jaksa Agung RI/Kajati/Kajari**)
2. Bareskrim/Kapolda/Kapolres/Atasan PPNS**)
3. Kepala RUTAN
4. Arsip.

- 109 -

KEJAKSAAN NEGERI/CABANG KEJAKSAAN NEGERI …….

Nornor : ………………………… ............., ....................................

Sifat : …………………………
Lampiran : …………………………
Hal : Permintaan perpanjangan
Penahanan
terhadap
terdakwa...................
Yth.
Ketua Pengadilan Negeri...................
Di
…………………………
1. Bersama ini kami kirimkan:

a. Surat Perintah penahanan Kepala Kejaksaan Negeri/Kepala Cabang Kejaksaan
Negeri ............................*) Nomor …………........Tanggal……………………….
b. Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Kepala Kejaksaan Negeri/Kepala
Cabang Kejaksaan Negeri ....................*) Nomor................ tanggal…………….
yang masa penahanannya akan berakhir pada tanggal……
c. ....................................................................................
d. ....................................................................................
2. Untuk kepentingan penuntutan kami minta agar penahanan terdakwa tersebut
diatas dapat diperpanjang selama 30 hari terhitung mulai tanggal ……………….
s/d tanggal……………………( pasal 25 ayat (2) dan pasal 29 ayat (1) KUHAP),
karena :
a. ....................................................................................
b. ....................................................................................
3. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan resume perkara yang
bersangkutan
Demikian untuk dimaklumi dan mengharap penetapannya.
Kepala Kejaksaan Negeri/Kepala Cabang

Kejaksaan Negeri......................................*)
(……………..…................)
Pangkat/Nip
Tembusan:
1. ……………………….
2. Arsip.
*) Diisi dengan satker yang melakukan penahanan

**) Pilih salah satu
- 110 -


SURAT PERINTAH
PENAHANAN/PENGALIHAN JENIS PENAHANAN
(TINGKAT PENUNTUTAN)
NOMOR: PRINT........................................

NEGERI.....................................**)
Menimbang a. Uraian singkat perkara dan pasal yang dilanggar

............................................................................................................
............................................................................................................
b. Berdasarkan hasil pemeriksaan berkas dari Penyidik diperoleh bukti
yang cukup, terdakwa diduga keras melakukan tindak pidana yang
dapat dikenakan penahanan, dan dikhawatirkan akan melarikan diri,
merusak dan menghilangkan barang bukti dan atau mengulangi
tindak pidana *).
c. Bahwa syarat-syarat yang telah ditentukan Undang-undang tingkat
Penyelesaian perkara, keadaan terdakwa situasi masyarakat setempat
telah terpenuhi, sehingga dipandang perlu untuk mengalihkan jenis
penahanan *)
d. Oleh karena itu dianggap perlu untuk mengeluarkan Surat Perintah.
Dasar 1. Undang-undang No. 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana

pasal 284 ayat (2), jo pasal 20 ayat (1) jo pasal 21 jo pasal pasal 22,
23 ,25
2. Undang-undang Nomor 16 tahun 2004 tentang Kejaksaan Republik
Indonesia sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang Nomor
11 tahun 2021 tentang Perubahan atas Undang-undang Nomor 16
tahun 2004 tentang Kejaksaan Republik Indonesia.
3. Undang-undang No ……………Tahun………..Tentang…………….
4. Berkas Perkara dari Penyidik Nomor.....................………….
Tanggal................................. dalam perkara atas nama
terdakwa................................
5. Surat Perintah Penahanan Nomor ………………….
Tanggal.................................
6. Nota pendapat Penuntut Umum Nama…….Pangkat…………
NIP……………tanggal…..
MEMERINTAHKAN:
Kepada Penuntut Umum:
1. Nama : ..................................
Pangkat/NIP : ..................................
Pada Kejaksaan : ..................................
2. Nama : ..................................
Pangkat/NIP : ..................................
Pada Kejaksaan : ..................................
3. dst.
Untuk 1. Menahan/melanjutkan penahanan/pengalihan jenis penahanan*)

terdakwa:
- 111 -
Nama lengkap :
Nomor Identitas :
Tempat lahir :
Jenis Kelamin :
Kebangsaan/
kewargarnegaraan :
Tempat tinggal :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
2. Membuat Berita Acara penahanan/pengalihan jenis penahanan *)
Kepada : Ybs untuk dilaksanakan
Dikeluarkan di :……………………..

Kejaksaan Negeri...........................
(……………..…................)
Pangkat/Nip
Tembusan:
1. Yth. Kajati ............
2. Yth. Ketua Pengadilan Negeri ........
3. Keluarga tersangka
4. Instansi Penyidik Ybs.
5. Kepala RUTAN
6. Arsip/Berkas Perkara
*) Coret yang tidak perlu

**) Pilih sesuai satuan kerja
- 112 -

KEJAKSAAN NEGERI/CABANG KEJAKSAAN NEGERI ….****)

SURAT PERINTAH
PENANGGUHAN PENAHANAN/PENGELUARAN DARI
TAHANAN/ PENCABUTAN PENANGGUHAN PENAHANAN
NOMOR: PRINT........................................
KEPALA KEJAKSAAN NEGERI/KEPALA CABANG KEJAKSAAN NEGERI........................*)
Menimbang : a. Bahwa dengan memperhatikan alasan-alasan permohonan

terdakwa/kuasa/penasehat hukum*), syarat-syarat yang
ditentukan oleh Undang-undang beserta dengan
jaminannya, tingkat penyelesaian perkara, keadaan
terdakwa, situasi masyarakat setempat telah terpenuhi*),
sehingga dipandang perlu untuk mengeluarkan /
menangguhkan terdakwa dari tahanan *).
b. Bahwa dengan memperhatikan syarat-syarat penangguhan
penahanan yang ditetapkan dalam perjanjian penangguhan
penahanan yang ternyata tidak dipenuhi oleh terdakwa
(jaminan)*)
c. Pendapat Penuntut Umum.
Dasar : 1. Undang-undang No. 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara
Pidana pasal 284 ayat (2), jo pasal 20 ayat (1) jo pasal 21 jo
24 (3), 25 (3,8), pasal 29 (5), pasal 31
2. Undang-undang No. 16 tahun 2004 tentang Kejaksaan
Republik Indonesia sebagaimana telah diubah dengan
Undang-undang Nomor 11 tahun 2021.
3. Undang-undang No
……………Tahun………..Tentang…………….
4. Peraturan Pemerintah Nomor 92 Tahun 2015 tentang
Perubahan Kedua atas Peraturan Pemerintah No. 27 Tahun
1993 tentang Pelaksanaan Kitab Undang-undang Hukum
Acara Pidana,
5. Berkas Perkara dari Penyidik Nomor…………….
Tanggal........................
6. Surat Perintah Penahanan No…………….
Tanggal..............................
7. Surat Permohonan terdakwa tanggal............................**)
MEMERINTAHKAN:
Kepada : Penuntut Umum :
Nama : ..................................
Pangkat/NIP : ..................................
Pada Kejaksaan : ..................................
Untuk : 1. Menangguhkan penahanan/mengeluarkan dari

tahanan/mencabut penangguhan penahanan *) terdakwa:
Nama lengkap :
Nomor Identitas :
Tempat lahir :
Jenis Kelamin :
Kebangsaan/
- 113 -
kewargarnegaraan :
Tempat tinggal :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Reg. Perkara No. :
Ditahan Sejak tanggal :
Ditangguhkan Sejak tanggal :
Terhitung mulai tanggal :
Dengan syarat-syarat sebagai berikut

a. Dengan jaminan ......................................................
b. Bahwa setiap hari ………………terdakwa harus melapor
diri kepada Penuntut Umum.
c. Bahwa setiap saat bersedia menghadap apabila
diperlukan sehubungan dengan perkaranya.
d. Bila dikemudian hari terdakwa Melanggar, syarat-syarat
tersebut, maka penangguhan ini akan dicabut.
Karena melanggar syarat-syarat yang telah ditentukan**).
2. Menyampaikan turunan Surat Perintah ini kepada Kepala
RUTAN............................................................................................**)
3. Membuat Berita Acara Penangguhan Penahanan /
Pencabutan Penangguhan Penahanan.

(……………………………..…................)
Pangkat/Nip
Tembusan:
1. Yth. Kajati ............
2. Yth. Ketua Pengadilan Negeri ........
3. Keluarga tersangka
5. Kepala RUTAN
6. Arsip/Berkas Perkara

**) Untuk penangguhan penahanan/pengeluaran dari tahanan
***) Untuk alasan pencabutan penangguhan penahanan
****) Pilih sesuai dengan unit/organisasi
- 114 -

“Untuk dan atas nama Negara” T-9
Nornor
Sifat :: …………………………
………………………… ................, ..............................
Lampiran : …………………………
Hal : Pemindahan Tahanan
Yth.
.........................................................
Di
…………………………
Dengan ini diminta Saudara memindahkan tahanan yang nama dan tujuannya
sebagaimana tercantum dibawah ini:
Nama/Identitas Nomor Pemindahan

Nomor
Tersangka/Terdakwa Register Tempat Tempat Ket.
Urut
Tahanan lama baru
Demikian untuk dilaksanakan

(……………..…................)
Pangkat/Nip
Tembusan:
1. (tempat tahanan lama)
2. (tempat tahanan baru)
3. Jaksa Penyidik/Penuntut Umum
4. Keluarga / Penasehat Hukum
5. Arsip
*) Pilih sesuai satuan kerja

- 115 -

T-10
SURAT IZIN MENGUNJUNGI TAHANAN
NOMOR: ................................
Diberikan kepada:
Nama :
Nomor Identitas :
Alamat :
Pekerjaan :
Hubungan :
Untuk mengunjungi tahanan
Nama lengkap :
Nomor Identitas :
Tempat lahir :
Jenis Kelamin :
Kebangsaan/
kewargarnegaraan :
Tempat tinggal :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Reg. Tahanan . :
Keperluan : Bertemu/mengirim pakaian atau makanan atau
Izin berlaku : Jam: s/d jam
Tanggal
(……………..…..................)
Pangkat/Nip
Tembusan:
1. Jaksa Penyidik/Penuntut Umum
2. . ......................................
3. Arsip
*) Pilih sesuai satuan kerja

- 116 -

T-11
SURAT PERINTAH PEMERIKSAAN KESEHATAN TAHANAN
NOMOR: PRINT ……………………………
KEPALA KEJAKSAAN NEGERI/KEPALA CABANG KEJAKSAAN NEGERI……*)
Menimbang : - Hasil pemeriksaan kesehatan tersangka/ terdakwa yang

dibuat oleh dokter …………… (Lembaga) ……….……………
(Kejaksaan) ……………… (Puskesmas).................................*)
- Permintaan Penuntut Umum
Dasar : 1. Surat Perintah Penahanan Kepala Kejaksaan Negeri/Kepala

Cabang Kejaksaan Negeri…………...................................……
Nomor .......……………………. Tanggal……………………......….
2. ……………………………………………………………………............
MEMERINTAHKAN:
Kepada : Petugas Kejaksaan :

Nama :
Pangkat/NIP
:
Pada Kejaksaan :
Untuk : 1. Memeriksakan kesehatan tahanan tersebut ke Rumah

sakit......... dan/atau spesialis…………. pada tanggal....…….
2. Mengembalikan tahanan tersebut ke tempat tahanan segera
setelah selesai pemeriksaan.
3. Membuat Berita Acara Pelaksanaan Surat Perintah ini.

(……………..…................)
Pangkat/Nip
Tembusan:
1. Jaksa Penyidik/PU
2. Keluarga tahanan
3. .......................
4. Arsip.

**) Pilih sesuai satuan kerja
- 117 -

……………, …………….
Nornor : …………………………
Sifat : …………………………
Lampiran : …………………………
Hal : Permintaan pemeriksaan
kesehatan Tahanan
Yth.
Kepala rumah sakit
………………………
Di
………………
Untuk kepentingan penyelesaian perkara pidana, bersama ini kami harapkan

bantuan Saudara untuk melakukan pemeriksaan kesehatan terhadap tahanan:
Nama lengkap :
Nomor Identitas :
Tempat lahir :
Jenis Kelamin :
Kebangsaan/
kewargarnegaraan :
Tempat tinggal :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Ditahan sejak tanggal :
Reg. Tahanan No. :
Reg. No. :
Reg. Tahanan . :
Selanjutnya hasil pemeriksaan tersebut agar segera dikirimkan kepada kami.

Perlu kami beritahukan bahwa segala sesuatu berhubungan dengan pengawalan
tahanan dilaksanakan oleh ...................................................
Demikian atas perhatian kami ucapkan terima kasih.

(……………..…................)
Pangkat/Nip... .....................................
Tembusan:
1. Ketua Pengadilan Negeri .........
2. Kapolres (untuk bantuan pelaksanaannya)
3. Kepala Rutan (untuk seperlunya)
4. Keluarga tahanan.
5. Arsip/berkas perkara
*) pilih sesuai unit/organisasi

- 118 -

…………, …………….
Yth.
……………………………………….
……………………………………….
Di
…………………………
PANGGILAN TAHANAN
NOMOR: ....................
Diminta bantuannya untuk menghadapkan dengan pengawalan, tahanan

Nama :
SP. Penahanan/Penetapan :
Penahanan/Penetapan :
Penahanan Nomor/Tanggal :
Untuk keperluan :
Menghadap kepada :
Tempat :
Hari/tanggal :
Jam :
Atas bantuannya diucapkan terima kasih

(……………..…................)
Pangkat/Nip
Tembusan:
1. …………………….
2. Arsip
Diisi oleh Ka. Rutan:

1. Nama Pengawal : ………………………………………………..…
2. Berangkat dan tempat tahanan: ………………………………………………..…
3. Kembali ke tempat tahanan jam : ………………………………………………..
4. Tandatangan Ka. Rutan : ………………………………………………..…
Diisi Jaksa Pemeriksa dan Pegawai

1. Nama Pengawal :……………………………………………………
2. Mulai diperiksa jam :……………………………………………………
3. Selesai diperiksa jam :……………………………………………………
4. Tanda tangan Jaksa Pemeriksa :……………………………………………………
5. Tanda tanngan Pengawal :……………………………………………………
*)pilih sesuai dengan unit/organisasi

- 119 -

Nomor : ………………………… .................., ...............................

Sifat : …………………………
Lampiran :
Hal : Bantuan Pencarian dan
Penangkapan
Yth.
...............................
Di
………………
Berdasarkan Penyerahan Berkas Perkara dari Penyidik/Penetapan/Putusan

Pengadilan No ……………..Tanggal dengan ini diminta bantuannya untuk menangkap
terdakwa/terpidana dalam perkara tindak pidana………….. yang foto dan identitasnya
sebagai berikut:
Nama lengkap :
Nomor Identitas :
Tempat lahir :
Jenis kelamin :
Kebangsaan :
Tempat tinggal :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Ciri--ciri :
a. Tinggi badan :
b. Warna kulit :
c. Bentuk muka :
d. Ciri khusus lainnya :
Hasil pencarian dan penangkapan yang Saudara lakukan, kiranya dapat segera
disampaikan kepada .................................................................................
Demikian kiranya maklum dan atas bantuannya diucapkan terima kasih.

(……………..…................)
Pangkat/Nip
Tembusan:
(sesuai kebutuhan)
*) Pilih sesuai unit/organisasi

- 120 -


……………, …………….
Nornor : …………………………
Sifat : …………………………
Lampiran : …………………………
Hal : Bantuan Penayangan Buronan
Yth.
Jaksa Agung Muda Tindak Pidana
Umum Di
JAKARTA
Berdasarkan Penyerahan Berkas Perkara dari Penyidik/Penetapan/Putusan

Pengadilan Negeri.........…… Nomor................... Tanggal ……………. bersama ini
dengan hormat kami kirimkan data-data atas nama terdakwa/terpidana yang
melarikan diri sejak….......................sebagai berikut :
1. Biodata :
Nama :
Nomor Identitas :
Tempat lahir :
Tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Alamat yang pernah ditempati :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
2. Ciri-ciri :
a. Tinggi badan :
b. warna kulit :
c. Bentuk muka :
d. Ciri khusus lainnya :
3. Modus operandi:
(lengkap dengan pasal-pasal yang dilanggar)
4. Kerugian Negara ..................../ Akibat yang ditimbulkan ………………………….
5. Pas foto ukuran (3x4) dan (9x 14) sebanyak 4 lembar.....................
Dimohon bantuan, kiranya terdakwa/terpidana dapat ditayangkan melalui

stasiun televisi pemerintah maupun stasiun televisi swasta.
Atas bantuannya kami ucapkan terima kasih.
Kepala Kejaksaan Tinggi/Kepala Kejaksaan

Negeri/Kepala Cabang Kejaksaan
Negeri.....................................*)
(……………..…................)
Pangkat/Nip
Tembusan:
1. Yth. Jaksa Agung Rl
2. (Sesuai kebutuhan)
3. Arsip.
*)Pilih sesuai unit/Organisasi

- 121 -
Kejaksaan........ RT-2
REGISTER SURAT PERPANJANGAN PENAHANAN

TINDAK PIDANA .................................................................................
BULAN ..................TAHUN...........................
Identitas Tersangka Surat perintah

(Nama lengkap, penahanan penyidik
Perpanjangan
Nomor Identitas, Nomor Penahanan
No.Tgl Penahanan Ditangguhkan
tempat lahir dan sejak tgl
ketetapan Pasal yang dari Penahanannya
No Umur/Tgl tanggal s/d tgl Ket.
Perpanjangan disangkakan Penuntut oleh Penyidik
Lahir, jenis kelamin,
penahanan umum sejak sejak tanggal
kebangsaan/
Tgl. s/d Tgl.
kewarganegaraan ,
tempat tinggal agama
pekerjaan
pendidikan)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
…………………, ……..…….
…………………………………….
Pangkat /NIP
Register ini dibuat untuk mencatat Surat Perpanjangan Penahanan (T-4).

*) pilih sesuai satuan organisasi
RT-3
24
Keterangan
………………………………,……….
…………………………………….
23
Putusan Dilaksanakan
Kajari/Kacabjari*)
Mahkamah
Pangkat /NIP
tahanan oleh
22
Agung/tgl/nomor
Putusan
tenatan
Amar
Pengadilan
21
g
Tinggi/tgl/nomor
Pengadilan
20
Negeri/tgl/nomor
Lama Ditahan (sejak
Pengadilan Mahkamah
19
TINDAK PIDANA .................................................................................
tgl s/d tgl)

Agung
Tgl/No Penetapan
18
/BA
Tahap persidangan
Pelaksanaan
BULAN ..................TAHUN...........................
REGISTER TAHANAN TAHAP PENUNTUTAN
Lama Ditahan(sejak
tgl s/d tgl) 17
tinggi
Tgl/No
16
Penetapan./BA
Pelaksanaan
Lama Ditahan (sejak
Pengadilan
15
tgl s/d tgl)

negeri
- 122 -
STATUS TAHANAN
Tgl/No Penetapan
14
/BA
Pelaksanaan
Diperpanjang oleh
Register ini dibuat untuk mencatat tahanan pada tahap penuntutan.
13
Ketua PN
Dikeluarkan dari
Tahap Penuntutan
12
tahanan/tgl BA
Pencabutan
11
penangguhan/tgl BA
Penangguhan/Tgl Berita
10
Acara
Pengalihan/tgl Berita
9
Acara
Jenis tahanan/tgl Berita
8
Acara
Lama Ditahan (sejak tgl
Penyidikan
7
Tahap
s/d tgl)
Jenis Tahanan/tgl
6
Berita Acara
Pasal yang didakwakan

5
Terdakwa (Identitas Lengkap)

4
Jaksa Penuntut Umum

3
No. Tgl. RP-12

2
Nomor Urut
1
- 123 -
KEJAKSAAN ………………………….. LT-2
LAPORAN BULANAN TAHANAN TAHAP PENUNTUTAN

TINDAK PIDANA .................................................................................
BULAN ..................TAHUN...........................
Jenis penahanan Penyelesaian

Jenis Perkara
Laporan
Sisa Bulan
sisa Bulan lalu
Dikeluarkan/keluar
Penahanan/Pengali
Masuk Bulan
n Penahanan
penangguha
Pencabutan
Nomor Urut
Keterangan
instransi lain
Dilimpahkan
Kejaksaan
Dakwaan)
(Pasal
Penangguhan
Dikirim ke
Jumlah
laporan
Penahanan
h an jenis
Jumlah
Rumah
hukum
Rutan
Kota
demi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
………………………………,……….
Kajari/Kacabjari*)
…………………………………….
Pangkat /NIP
Laporan bulanan ini dibuat pada tiap-tiap akhir bulan laporan yang merupakan
rekapitulasi dari adanya tahanan pada tahap penuntutan yang penggisiannya
bersumber dan Register Tahanan Tahap Penuntutan (RT-3)
- 124 -
KEJAKSAAN REPUBLIK INDONESIA KEJAKSAAN AGUNG/KEJAKSAAN TINGGI/

KEJAKSAAN NEGERI/CABANG KEJAKSAAN NEGERI.*)
D-1
Nomor : ................................. .............,.......................
Sifat : Biasa
Lampiran : ..................................
Hal : Tagihan Denda/Uang penganti/biaya
perkara
Yth.
……………………………………….
Di –
…………………………………
Dengan ini diminta bantuan Saudara untuk memanggil orang-orang yang namanya
tersebut dibawah ini :
1. Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
2. Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
untuk datang menghadap ke Kejaksaan................................pada:

Hari :
Tanggal :
Jam :
Menghadap :
berhubung yang bersangkutan belum melunasi uang denda/uang pengganti/biaya

perkara*) sesuai Putusan Pengadilan Negeri/Pengadilan Tinggi/Mahkamah Agung*)
Nomor…………………………..tanggal …………………………….
Demikian agar maklum.

CABANG KEJAKSAAN NEGERI........
( ....................................................)
RELAS
Pada hari ini ………………..tanggal…………………Jam………………….saya pangkat

menyampaikan panggilan tersebut di atas kepada terpidana dan yang bersangkutan ternyata
:
a. telah menandatangani perintah ini.
b. tidak berada dialamat tersebut.
Demikian Relas dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah jabatan.
Yang menerima panggilan, Yang menyampaikan panggilan,
(…........................................) (…........................................)
Catatan:
Tanda terima dari surat tagihan ini dibuatkan/ dicatat dalam ekspedisi tersendiri.
- 125 -

D-2
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda, tangan dibawah ini saya :

Nama :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
Dengan ini menyatakan sanggup/tidak sanggup*) melunasi pembayaran denda sebesar

Rp…………………. (............................. ) yang berdasarkan Putusan Pengadilan
Negeri/Pengadilan Tinggi/Mahkamah Agung No……………. tanggal………………………….
Pembayaran akan kami lakukan selambat-lambatnya tanggal ……………. apabila sampai

dengan tanggal….............................tersebut belum dibayar, kami bersedia menjalani pidana
kurungan pengganti denda sesuai dengan putusan Pengadilan tersebut.
Demikianlah pernyataan ini kami buat dihadapan Jaksa pada hari .........................
tanggal.....................
Jaksa yang menerima Yang membuat pernyataan,

Pernyataan
Materai
Rp.
10.000
(…………………………..) (…………………………..)
*) Coret yang tidak perlu.

- 126 -
KEJAKSAAN ………………………….. D-3
TANDA TERIMA PEMBAYARAN DENDA/

DENDA GANTI/UANG PENGGANTI/BIAYA PERKARA
Sudah terima dari :

Aamat :
Denda/denda ganti/uang pengganti/biaya perkara*), berdasarkan Putusan PN/PT/MA

Nomor:................... Tanggal:.......................
1. Biaya perkara - Rp.
2. benda - Jumlah : Rp
- Angsuran : Rp.
- Sisa : Rp.
3. Denda ganti - Jumlah . : Rp
- Angsuran : Rp.
- Sisa : Rp.
4. Uang pengganti - Jumlah : RP.
- Angsuran : Rp.
- Sisa : Rp.
Yang diangsur sebanyak............ (.............) kali dan angsuran terakhir pada tanggal..............
........................20 ……………
Yang menerima,
An. Kajari/Kacabjari**)
Kasi Pidum/Kasubsi.........**)
Materai,
...........................................

**) Disesuaikan dengan satuan organisasi
- 127 -
KEJAKSAAN ………………………….. D-4
SURAT PERINTAH
PENYERAHAN DENDA/DENDA GANTI/UANG PENGGANTI/BIAYA PERKARA*)
NOMOR: PRINT ...........................
KEPALA KEJAKSAAN ...........................
Menimbang : 1. Berdasarkan Putusan PN/PT/MA No................ tanggal..............

dalam perkara tindak pidana atas nama terdakwa.......................
yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap pada tanggal............
telah menyatakan terdakwa dijatuhi pidana berupa denda/uang
pengganti/biaya perkara/denda ganti rugi sebesar …………………….
2. Dalam waktu 1 X 24 jam setelah diterima, denda/uang
pengganti/biaya perkara/denda ganti sebesar Rp………………..
Penuntut Umum harus menyerahkan kepada Kasubagbin Cq.
Bendahara Penerima.
3. Oleh karena itu dipandang perlu untuk mengeluarkan Surat
Perintah dimaksud.
Dasar : 1. Peraturan Presiden RI No. 53 Tahun 2010 tentang Perubahan

Kedua atas Keputusan Presiden Nomor 42 Tahun 2002 tentang
Pedoman Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara.
2. Surat Edaran Jaksa Agung Rl No. SE-009/JA/1983 tanggal 12
September 1983 tentang Tata Cara Penanganan Uang Denda dan
Biaya Perkara.
MEMERINTAHKAN:
Kepada : Penuntut umum :

Nama :
Pangkat :
NIP /NRP :
Untuk 1. Menyerahkan denda/uang penggantilbiaya perkara/denda uang

ganti sebesar Rp……………………. sesuai dengan Putusan
PN/PT/MA.................... No............ tanggal…....................dalam
perkara tindak pidana atas nama terpidana.........................kepada
Kasubagbin Kejari…...............Cq. Bendahara penerima dalam waktu
1 X 24 jam setelah diterima.
2. Agar dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab dengan
Berita Acara Serah Terima

KEPALA KEJAKSAAN NEGERI…………...
(……………..…................)
Pangkat/Nip... .....................................
Tembusan:
1. ............
2. ............
3. Arsip.

21
Keterangan
20
Jumlah disetor
negara
Disetor
kas
19
No . / Tgl.
RHD
18
Jumlah Penerimaan
Tanggal pelaksanaan Putusan Hakim

Hasil lelang barang
17
dan jumlah penerimaan
TINDAK PIDANA ................................................................................. rampasan / Temuan
16
Uang rampasan/ temuan
15
Uang pengganti
14
Biaya perkara PN/PN/MA
APB APC
Uang / Kurungan
13
Denda
pengganti
REGISTER HASIL DINAS
/APS
Uang / Kurungan
12
Pengganti
- 128 -
11
Jumlah hasil Dinas
Hasil lelang barang
10
rampasan / Temuan
Jenis hasil Dinas
Uang rampasan/ temuan

9
Uang pengganti
8
Biaya perkara PN/PN/MA

7
APB APC
Uang / Kurungan
6
Denda
pengganti
Uang / Kurungan
/APS
Pengganti
No. Tgl. Amar Putusan PN/PT/MA

4
Terpidana
3
Register Perkara (RP-9)

Nomor
Urut
1
- 129 -
KEJAKSAAN .................................... LD
LAPORAN HASIL DINAS
TINDAK PIDANA : ........................................
BULAN ..................TAHUN...........................
TAGIHAN SETORAN
Penerimaan
Diputu Disetor Jumlah
Penerimaa melalui Sisa Disetor
Sisa s Jumlah Sisa Langsung oleh Setora Sisa
No. Jenis hasil Dinas n langsung Pihak (yang melalui Ket
bulan dalam bulan bulan Kejaksaan n (belum
oleh Ketiga & belum Pihak
lalu bulan laporan lalu dalam bulan Bulan disetor)
Kejaksaan oleh pihak ditagih) Ketiga
laporan Laporan laporan
ketiga
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Uang denda
a. Perkara APB
b. Perkara APS
c. Perkara APC (tipiring)
d. Perkara (tilang)
2 Biaya perkara
a. Perkara APB
b. Perkara APS
c. Perkara APC (Tipiring)
d. Perkara (Tilang)
3 Hasil lelang Barang rampasan
a. Perkara APB
b. Perkara APS
c. Perkara APC
4 Pendapatan lalunya
a. Uang rampasan APB, APS,
APC
b. Uang temuan
c. Penjualan Barang Temuan
5 Uang pengganti
6 Denda ganti (Schikking)
JUMLAH
*) Coret yang tidak perlu ……………………………….,20………….

KEPALA KEJAKSAAN………………………………...
(……………..................)
- 130 -

KEJAKSAAN AGUNG/KEJAKSAAN
TINGGI/
“Demi Keadilan dan Kebenaran B-1
Nomor : ................................. .............,.......................

Sifat : Biasa
Lampiran : ..................................
Hal : Permintaan ijin penggeledahan / Penyitaan**)
Yth.
......................................
Di
..................
Berdasarkan Surat Perintah Kepala Kejaksaan untuk melengkapi berkas perkara

…………… Nomor : Print……………… tangal ……… dengan bukti permulaan yang diduga
telah melakukan tindak pidana………… pasal................. sebagaimana berkas perkara
Nomor : .......... tanggal........................atas nama tersangka:
Nama lengkap : .......................................................................

Nomor Identitas : .......................................................................
Tempat lahir : .......................................................................
Umur/tanggal lahir : .......................................................................
Jenis kelamin : .......................................................................
Kebangsaan/
kewarganegaraan : .......................................................................
Tempat tinggal : .......................................................................
Agama : .......................................................................
Pekerjaan : .......................................................................
Pendidikan : .......................................................................
terdapat alasan dan dugaan bahwa benda/barang berupa:

................................................................................
yang diduga telah............................. (vide pasal 39 KUHAP)***) disimpan dikuasai oleh
.............................................................................................
Oleh karena benda atau barang yang diduga ............................. tersebut diperlukan untuk
melengkapi berkas perkara atas nama tersangka tersebut diatas sesuai dengan ketentuan
pasal 33 ayat (1), pasal 38 ayat (1) KUHAP, perlu dilakukan penggeledahan/penyitaan
di/pada/terhadap:
1. ..................................
2. ..................................
3. dst
Untuk Itu diharapkan kiranya dapat diterbitkan Surat Penetapan

Ijin Penggeledahan/Penyitaan**) dari Ketua Pengadilan Negeri
........................................
JAMPIDUM/KAJATI/KAJARI/KACABJARI
…………………………………….
Pangkat /NIP ………………….
Tembusan:
1. Yth. Jaksa Agung;
2. Yth.............****)
3. Arsip.
*) Dipilih/Diisi sesuai unit/organisasi

***) Pilih salah satu dari ketentuan Pasal 39 ayat (1) KUHAP
****) Atasan pejabat penandatangan dalam hal penandatanganan dimandatkan
- 131 -

KEJAKSAAN AGUNG/KEJAKSAAN
TINGGI/
Nomor : ................................. .............,.......................

Sifat : ..................................
Lampiran : ..................................
Hal : Permohonan persetujuan penggeledahan
/ Penyitaan**)
Yth.
......................................
Di
..................
Berdasarkan Surat Perintah untuk melengkapi berkas perkara Nomor :

…………… tanggal………..…….. dari JAMPIDUM/Kajati/Kajari/Kacabjari*) dalam
perkara atas nama Tersangka:
Nama lengkap : .......................................................................

Nomor Identitas : .......................................................................
Tempat lahir : .......................................................................
Jenis kelamin : .......................................................................
Kebangsaan/
Tempat tinggal : .......................................................................
Agama : .......................................................................
Pekerjaan : .......................................................................
Pendidikan : .......................................................................
dengan bukti permulaan yang cukup diduga keras telah melakukan tindak
pidana............. melanggar pasal ………………..
Karena keadaan yang sangat perlu dan mendesak, sesuai pasal 34 ayat (1) jo
pasal 38 ayat (2) jo pasal 7 (1) butir d Undang-Undang No. 8 Tahun 1981 telah
dilakukan:
a. Penggeledahan, tempat, rumah, pakaian, penggeledahan
badan atau............di………...
b. Penyitaan atas: .............................................................................
c. Dan barang-barang lain yang dianggap perlu.
Demikian dilaporkan dan mengharapkan persetujuannya.
JAMPIDUM/KAJATI/KAJARI/KACABJARI*)
………………………..
Pangkat/Nip.
Tembusan:
1. Yth. ……*)
2. Arsip.
*) Diisi/dipilih sesuai unit organisasi

- 132 -

“Untuk dan atas nama Negara” B-3
Nomor : ................................. .............,.......................

Sifat : ..................................
Lampiran : ..................................
Hal : Permohonan permintaan izin kepada
Gubernur Bank Indonesia/Ketua Otoritas
Jasa Keuangan untuk Memeriksa
keuangan.
Yth.
Jaksa Agung
Republik Indonesia
Melalui
Jaksa Agung Muda Tindak Pidana Umum
Di –
Jakarta
Untuk kepentingan peradilan dalam perkara pidana atas nama

tersangka/terdakwa:
1. Nama : ...................................................................................
Pekerjaan : ...................................................................................
Alamat : ...................................................................................
Nasabah pada : ...................................................................................
bank
2. Nama : ...................................................................................
Pekerjaan : ...................................................................................
Alamat : ...................................................................................
Nasabah pada : ...................................................................................
bank
Dst
Yang diduga telah melakukan tindak pidana………………..kami mohon dengan
hormat kiranya berkenan untuk mengajukan permintaan izin kepada Gubernur
Bank Indonesia untuk melakukan pemeriksaan keadaan keuangan atas nama
tersangka/terdakwa baik sendiri-sendiri maupun bersama-sama pada
Bank………………..di………………..
Ijin melakukan pemeriksaan tentang keadaan keuangan tersebut kami usulkan

agar diberikan kepada Penuntut Umum:
1. Nama : ...................................................................................
Pangkat / : ...................................................................................
NIP
Jabatan : ...................................................................................
2. Nama : ...................................................................................
Pangkat / : ...................................................................................
NIP
Jabatan : ...................................................................................
Dst
Demikian untuk maklum dan mohon petunjuk
Direktur.............../Kepala Kejaksaan
Tinggi........../
Kepala Kejaksaan Negeri......./Kepala Cabang
Kejaksaan Negeri......
Nama Lengkap
Pangkat,NIP
Tembusan:
1. Jaksa Agung Republik Indonesia;
2. .....................................
3. Arsip.
- 133


SURAT PERINTAH
PENGGELEDAHAN/PENYEGELAN/PENYITAAN/PENITIPAN
NOMOR : PRINT - .......................................
JAKSA AGUNG MUDA TINDAK PIDANA UMUM / KEPALA KEJAKSAAN TINGGI....

/KEPALA KEJAKSAAN NEGERI / KEPALA CABANG KEJAKSAAN NEGERI...................................*)
Menimbang : 1. Bahwa untuk kepentingan penuntutan dalam rangka pemeriksan

tambahan yang diduga keras dilakukan oleh tersangka berdasarkan Surat
Perintah untuk melengkapi berkas perkara dari Kepala Kejaksaan. *)
Nomor : Print-.............. Tanggal ........
2. Usul Penyidik / Penuntut Umum
Dasar : 1. Undang-undang No. 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana Pasal
284 ayat (2), Pasal 33 jo Pasal 38;
2. Undang-undang Nomor 16 tahun 2004 tentang Kejaksaan Republik
Indonesia sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 11
Tahun 2021 tentang perubahan atas Undang-Undang Nomor 16 Tahun
2004 tentang Kejaksaan Republik Indonesia;
3. Undang – Undang Nomor .................. Tahun ............. Tentang.................;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1983 tentang Pelaksanaan Kitab
Undang-undang Hukum Acara Pidana sebagaimana telah diubah beberapa
kali terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 92 Tahun 2015 tentang
perubahan kedua atas Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1983
tentang Pelaksanaan Kitab Undang-undang Hukum Acara Pidana;
5. Perpres Nomor 15 Tahun 2021 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan
Presiden Nomor 38 Tahun 2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja
Kejaksaan Republik Indonesia.
MEMERINTAHKAN :
Kepada : Penyidik / Penuntut Umum :

Nama : ...................................................................................
1.
Pangkat / NIP : ...................................................................................
Jabatan : ...................................................................................
Nama : ...................................................................................
2.
Pangkat / NIP : ...................................................................................
Jabatan : ...................................................................................
: ...................................................................................
: ...................................................................................
Untuk : 1. Melakukan penggeledahan terhadap :
2. Melakukan penyitaan atas:
3. Melakukan penitipan dari barang – barang yang disita.
4. Membuat Berita Acara Penggeledahan/Penyegelan/Penyitaan/Penitipan
dan melaporkan hasil pelaksanaannya.
JAM PIDUM/Kepala Kejaksaan Tinggi............/

Kepala Kejaksaan Negeri....../Kepala Cabang Kejaksaan Negeri........*)
………………………..
Pangkat/Nip.
Tembusan:
1. Yth. ……*)
2. Yth. Tersangka/PH/Keluarga;
3. Arsip.

**) Diisi dengan Surat Perintah untuk melengkapi berkas perkara
***) Diisi dengan Undang-Undang yang dilanggar/disangkakan
- 134 -

“Untuk dan Atas Nama Negara” B-5
Nomor : ................................. .............,.......................

Sifat : ..................................
Lampiran : ..................................
Hal : Permintaan Izin Khusus untuk membuka
memeriksa dan Menyita surat.
Yth.
Ketua Pengadilan Negeri ...........
Di –
................................
Berdasarkan Surat Perintah untuk melengkapi berkas perkara Nomor :

Print:..................tanggal.............terhadap Tersangka:
Nama Lengkap : .........................................................................................

Nomor Identitas : .........................................................................................
Tempat Lahir : .........................................................................................
Umur / Tanggal Lahir : .........................................................................................
Jenis Kelamin : .........................................................................................
Kebangsaan / Kewarganegaraan : .........................................................................................
Tempat Tinggal : .........................................................................................
Agama : .........................................................................................
Pekerjaan : .........................................................................................
Pendidikan : .........................................................................................
dengan bukti permulaan yang cukup diduga keras telah melakukan tindak pidana.............
melanggar pasal ………………..
Maka untuk kepentingan melengkapi berkas perkara sesuai pasal 47 (3)

Undang-undang Nomor 8 Tahun 1981 / pasal 30 (1) d Undang-undang Nomor 16
Tahun 2004 tentang Kejaksaan Republik Indonesia sebagaimana telah diubah
dengan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2021 tentang perubahan atas Undang-
Undang Nomor 16 Tahun 2004 tentang Kejaksaan Republik Indonesia, diperlukan
untuk membuka, memeriksa dan menyita surat yang sedang dicurigai dengan
alasan yang kuat mempunyai hubungan dengan perkara pidana yang sedang
diperiksa yang dikirim melalui Kantor Pos dan Telekomunikasi, Kantor atau
Perusahaan Angkutan lainnya.
Demikian untuk dimaklumi dan dengan harapan dapat diberikan ijin khusus
dalam waktu secepatnya.

Kepala Kejaksaan Negeri......./Kepala Cabang Kejaksaan
Negeri.........*)
………………………..
Pangkat/Nip.
Tembusan:
1. Yth. Jaksa Agung Republik Indonesia;
2. ...........................................................**)
3. Arsip.
*) Dipilih/Diisi sesuai unit/organisasi;

**) Atasan pejabat penandatangan dalam hal penandatanganan dimandatkan
- 135 -

B-6
Nomor : ................................. .............,.......................
Sifat : Biasa
Lampiran : ..................................
Hal : Permintaan Penyerahan Surat surat yang
dicurigai dengan alasan mempunyai
hubungan dengan perkara yang sedang
diperiksa.
Yth.
Kepala Kantor Pos Dan Telekomunikasi/
Kepala Kantor/Angkutan**).....………….
Di
…………………………
Berdasarkan Ijin Khusus Ketua Pengadilan Negeri Nomor: …… tanggal… (copy-

terlampir) untuk membuka, memeriksa dan menyita surat-surat yang dicurigai dengan
alasan kuat mempunyai hubungan dengan perkara pidana melanggar pasal…............
yang sedang diperiksa atas nama tersangka ............... yang bertempat tinggal / alamat
di…..........., maka diminta kepada Saudara untuk segera menyerahkan kepada kami
semua surat yang dikirim dari atau kepada tersangka atau yang diduga ada
hubungannya dengan perkara tersebut.
Demikian untuk dapat dipenuhi sebagaimana mestinya.

Negeri.........*)
………………………..
Pangkat/Nip.
Tembusan:
1. Ketua pengadilan Negeri;
2. Arsip.

**) Pilih sesuai kebutuhan
- 136 -

B-7
Nomor : ................................. .............,.......................
Sifat : Biasa
Lampiran : ..................................
Hal : Pemberitahuan Surat Perintah Penyitaan
Barang Bukti
Yth.
……………………………………….
……………………………………….
Di –
…………………………
Berdasarkan Surat Perintah melengkapi berkas perkara

Nomor....................... tanggal........…… dan Surat Perintah Penyitaan
Nomor……………. tanggal…….. yang dikeluarkan oleh Kejaksaan, dengan
hormat memberitahukan bahwa benda/barang berupa:
-
-
-
dinyatakan berada dalam status penyegelan/penyitaan Kejaksaan ....................
sebagai barang bukti dalam perkara pidana……………………. atas nama
tersangka………………… untuk kepentingan penyelesaian perkara diminta
bantuannya agar Instansi saudara:
1. Tidak melayani/mencegah perubahan kepemilikan/penguasaan atau

perubahan dari benda-benda sitaan / barang bukti tersebut diatas.
2. Diminta agar Saudara melakukan..........................................sampai ada pemberitahuan
kami lebih lanjut.
Demikian untuk Saudara menjadi maklum..

Negeri.........*)
………………………..
Pangkat/Nip.
Tembusan
1. Yth.................**)
2. Arsip

- 137 -

B-8
Nomor : ................................. .............,.......................
Sifat : Biasa
Lampiran : ..................................
Hal : Pemberitahuan Pencabutan status
Penyitaan Barang Bukti
Yth.
……………………………………….
……………………………………….
Di –
…………………………
Menarik surat kami Nomor …………………….tanggal…………………..

perihal..................sebagaimana tersebut diatas, dengan ini diberitahukan bahwa
benda/barang berupa:
-
-
-
sejak saat ini dinyatakan tidak dalam status penyegelan/penyitaan lagi, karena :
a. Kepentingan penyidikan dan penuntutan tidak memerlukan lagi
b. Perkara tersebut tidak jadi dituntut karena tidak cukup bukti atau ternyata tidak
merupakan tindak pidana).
c. Perkara tersebut dikesampingkan untuk kepentingan umum atau perkara tersebut
ditutup demi hukum, kecuali apabila benda itu diperoleh dari suatu tindak pidana atau
yang dipergunakan untuk melakukan suatu tindak pidana.
Demikian untuk Saudara menjadi maklum..

Negeri.........*)
………………………..
Pangkat/Nip.
Tembusan
1. Yth................**)
2. Arsip

- 138 -
B-9
KEJAKSAAN NEGERI .....................

LEBEL BENDA SITAAN/BARANG BUKTI
Reg. Bukti No.& tgl Reg. Penyidikan Nama

: Tersangka
.........................................................
Berita Acara Penyitaan /tgl BA Penelitian
: (BA-5)
.........................................................
/tgl Nama Barang
: .........................................................
: .........................................................
: .........................................................
: .........................................................
Petugas Penyimpanan Benda Sitaan/

Jaksa Barang Bukti
(........................................) (........................................)
Catatan Mutasi tanggal .............................dari Kejaksaanke

Pengadilan Negeri.,yakni barang bukti berupa:
Reg. Bukti No.& tgl Reg. Perkara No. : .........................................................

Nama Terdakwa : .........................................................
: .........................................................
Petugas Penyimpanan Benda Sitaan/

Jaksa Barang Bukti
(........................................) (........................................)
- 139 -
- 140 -

B-10
KARTU BARANG BUKTI
Tanggal Bulan Tahun 20 Nama terdakwa
Register Perkara Nomor

Register benda Sitaan/Barang bukti Nomor
Tanggung Jawab
Diterima di
Jenis Kejaksaan Amar Tanggal
Tanggal Diktum Tanggaldan
Bara putusan Pelaksanaan
Pelimpah tuntutan Nomor Putusan Ket
ng Tandatangan PN/PT/ Putusan
an ke PN Pidana pengadilan
bukti Tanggal petugas MA Pengadilan
bukti
1 2 3 4 5 6 7 8 9
*) Diisi/dipili sesuai unit organisasi.

- 141 -

“Untuk dan Atas Nama Negara” B-11
Nomor : ................................. .............,.......................

Sifat : Biasa
Lampiran : ..................................
Hal : Permintaan Bantuan Penelitian Benda
Sitaan/Barang Bukti.
Yth.
(Instansi yang berwenang melakukan pemeriksan)
Di –
…………………………
Dengan ini diminta bantuan Saudara untuk membantu dalam melakukan penelitian
tentang kuantitas dan kualitas benda sitaan/barang bukti**) dalam perkara Register Nomor
:……………. Register barang bukti No……………………… berupa (apabila jumlah banyak
dibuat daftar sebagai lampiran yang di......................................)
Kami minta hasil pemeriksaan tersebut dibuatkan Berita Acara dengan menyebutkan
juga tentang kemungkinan bahwa barang tersebut lekas rusak/menurun
kualitas/kuantitasnya yang biaya penyimpanannya akan menjadi terlalu tinggi serta
menetapkan harga barang-barang tersebut.
Atas bantuan Saudara diucapkan terimakasih
DIREKTUR............../Kepala Kejaksaan
Tinggi.........../
Kejaksaan Negeri........*)
………………………..
Pangkat/Nip.
Tembusan:
1. Terdakwa/penasehat Hukum
2. Berkas perkara/Arsip

- 142 -

B-12
Nomor : ................................. .............,.......................

Sifat : Biasa
Lampiran : ..................................
Hal : Pemberitahuan dan permintaan persetujuan
lelang Benda Sitaan/Barang Bukti yang
lekas rusak/membahayakan/biaya tinggi.
Yth.
(Instansi yang berwenang melakukan pemeriksan)
Di –
…………………………
Sehubungan dengan perkara Register Perkara Nomor:...................... dan Register

Benda Sitaan/Barang Bukti Nomor :...............................................benda - benda berupa:
-............................
-............................
-............................
dengan ini memberitahukan bahwa berdasarkan hasil penelitian dari ........ (Instansi yang
berwenang) dengan berita acara nomor:.................. tanggal........... dinyatakan barang
sitaan/barang bukti tersebut:
a. Lekas rusak/membahayakan**)
b. Menurun kualitas/kuantitasnya
c. Pemakaian atau penggunaan terbatas karena mempunyai batas waktu
pemakaiannya
d. Biaya penyimpanan akan menjadi terlalu tinggi
Oleh karena itu sesuai dengan pasal 45 KUHAP kami akan melelang benda
sitaan/barang bukti yang dimaksud dan haul lelangnya bersama dengan sebagian kecil
dan benda sitaan tersebut dipakai sebagai barang bukti.
Untuk itu diharapkan persetujuan dan kesedian saudara untuk dilakukannya
pelelangan tersebut.
Demikian agar saudara maklum
Kepala Kejaksaan Tinggi.........../

........................................
Pangkat/NIP
Tembusan:
1. Kepala Kejaksaan Tinggi.....
2. Ketua Pengadian Negeri......
3. Penyidik.......
4. Kepala RUPBASAN
5. Arsip.

**)Coret yang tidak perlu
- 143 -
LAMPIRAN B-12
PERNYATAAN
Sehubungan dengan surat Kepala kejaksaan……………….. No ……………...

tanggal ……………………………..Perihal pemberitahuan dan permintaan persetujan
lelang kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama lengkap : .......................................................................
Tempat lahir : .......................................................................
Jenis kelamin : .......................................................................
Kebangsaan/
Tempat tinggal : .......................................................................
Agama : .......................................................................
Pekerjaan : .......................................................................
Pendidikan : .......................................................................
sebagai tersangka/terdakwa/kuasa tersangka dengan ini menyatakan menyetujui

pelelang barang bukti tersebut *) tidak menyetujui dengan alasan sebagai berikut : *)
Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
........20……………
Yang menyatakan,
(........................................)
Catatan
- Pernyataan dibuat diatas kertas bermaterai secukupnya.
- Bila disetujui oleh terdakwa pelaksanaan lelang dapat dilaksanakan setelah ada
izin dan hakim/ketua Pengadilan Negeri, dan bila ragu-ragu dapat dimintakan
penetapannya kepada Mahkamah Agung.
- Dalam hal pernyataan ini ditandatangani oleh Kuasa Tersangka/Terdakwa, agar
dilampirkan Kuasa Khusus untuk hal tersebut.

- 144 -

KEJAKSAAN AGUNG/KEJAKSAAN TINGGI/
KEJAKSAAN NEGERI/CABANG KEJAKSAAN NEGERI.......*)
B-13
Nomor : ................................. .............,.......................

Sifat : Biasa
Lampiran : ..................................
Hal : Permohonan izin untuk melelang benda
sitaan/barang bukti berdasarkan pasal 45
KUHAP
Yth.
Ketua Pengadilan Negeri............
Di –
…………………………
Sehubungan dengan penyidikan/penuntutan**) dalam perkara atas nama

tersangka/terdakwa …………………………..yang disangka/didakwa**) telah melakukan
tindak Pidana………………………………………. Sebagaimana diatur dan diancam dengan
pidana dalam pasal ......................dimana perkaranya dalam waktu dekat akan
dilimpahkan ke Pengadilan Negara/Ekonomi di ……………………dengan ini dengan hormat
kami mengajukan permohonan agar terhadap benda sitan/barang bukti dalam perkara
tersebut (sebagaimana tersebut dalam daftar lampiran) dapat dilelang berdasarkan pasal
45 KUHP, mengingat
1. Barang-barang tersebut ternyata :
a. Lekas rusak/membahayakan **)
b. Menurun kualitas/kuantitasnya
c. Pemakaian atau penggunaan terbatas karena mempunyai batas waktu
pemakaiannya
d. Biaya penyimpanannya akan menjadi terlalu tinggi
2. Surat Pernyataan dari tersangka/terdakwa/kuasa yang menyatakan persetujuan/tidak
setuju atas pelelangan terhadap benda sitaan/barang bukti dimaksud dan hasil
penelitian benda sitaan/barang bukti (copy Lampiran).
Demikian agar maklum, atas kerja samanya kami ucapkan terima kasih

........................................
Pangkat/NIP
Tembusan:
1. ………………………….
2. Arsip.

- 145 -
B-14
SURAT PERINTAH
SURAT PERINTAH LELANG BENDA SITAAN/BARANG BUKTI
NOMOR : PRINT - .......................................
KEPALA KEJAKSAAN NEGERI / KEPALA CABANG KEJAKSAAN NEGERI

.............................................*)
Menimbang : 1. Bahwa benda sitaan/barang bukti dalam perkara tersangka/

terdakwa……………. melanggar pasal sesuai dengan register
bukti nomor ………………yang berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan
Benda Sitaan / barang bukti, barang-barang tersebut ternyata :
a. Lekas rusak/membahayakan**)
b. Menurun kualitas/kuantitasnya**)
c. Pemakaian atau penggunaannya terbatas karena mempunyai
batas waktu pemakaian
d. Biaya penyimpanan akan menjadi terlalu tinggi.
Oleh karena itu barang-barang yang dimaksud segera dilelang
2. Bahwa telah dimintakan persetujuan kepada tersangka/terdakwa/
kuasanya/ketua Pengadilan……………….. untuk melelang barang-barang
tersebut.
3. Surat Pernyataan dari tersangka/terdakwa/kuasa .
Dasar : 1. Pasal 45 KUHAP;

2. Berita Acara Pemeriksaan Benda Sitaan/Barang Bukti dari................
MEMERINTAHKAN :
Kepada : Penyidik / Penuntut Umum :

1. Nama : ...................................................................................
Pangkat / : ...................................................................................
NIP : ...................................................................................
2. Jabatan : ...................................................................................
Nama : ...................................................................................
Pangkat / : ...................................................................................
Dst NIP
Jabatan
Untuk : 1. Melelang barang bukti sebagaimana tersebut dalam lampiran surat
perintah ini dengan perantraan kantor Lelang Negara;
2. Mengambil sebagian dari barang bukti tersebut untuk contoh;
3. Melaporkan pelaksanaan dengan membuat Berita Acara Lelang dan
melampirkan risalah lelang;
4. Melaporkan Pelaksanaan Penyimpanan dari hasil lelang untuk
digunakan sebagai barang bukti pengganti.

Negeri.........*)
………………………..
Pangkat/Nip.
Tembusan:
1. ..............................
2. Arsip.

**) Dicoret sesuai dengan kebutuhan
- 146 -

B-15
Nomor : ................................. .............,.......................

Sifat : Biasa
Lampiran : ..................................
Hal : Permintaan bantuan pelelangan
benda sitaan/barang bukti
Yth,
Kepala Kantor Pelayanan Kekayaan Negara dan
Lelang
Di –
…………………………
Dengan ini diminta agar Saudara dapat melakukan pelelangan terhadap barang-
barang yang disita/dibawah kekuasaan Kejaksaan………*) sebagaimana tercatat dalam
Register benda sitaan/barang bukti Nomor.....................................................
Tanggal...................................berupa:
-
-
- dst
yang berada/disimpan di......................................................
Pelaksanaan lelang tersebut diminta dibuatkan risalah lelang dan

menyerahkan
hasil pelelangan kepada kami untuk dapat digunakan sebagai barang bukti
pengganti dalam proses penyelesaian lebih lanjut perkara tersangka/terdakwa.
Atas bantuan Saudara kami ucapkan terima kasih.
DIREKTUR............../Kepala Kejaksaan
Tinggi.........../
………………………..
Pangkat/NIP
Tembusan:
1. ..........................
2. ..........................
3. Arsip.

- 147 -

B-16
Nomor : ................................. .............,.......................

Sifat : Biasa
Lampiran : ..................................
Hal : Laporan Pelaksanaan lelangan benda
sitaan/barang bukti berdasarkan pasal
45 KUHAP
Yth,
Jaksa Agung Muda Tindak Pidana Umum/
Kepala Kejaksaan Tinggi......*)
Di
…………………………
Berdasarkan Surat Perintah Kepala…………… (B-14) / Penetapan Ketua Pengadilan

Negeri ……… nomor:……………… tanggal:………….**), dengan hormat kami laporkan telah
dilaksanakan lelang terhadap benda sitaan/barang bukti dalam perkara atas nama
tersangka/terdakwa**)......................................berupa:
-.................................................................................................
-.................................................................................................
-dst
Register Barang Bukti No................yang telah dilakukan pelelangannya dilaksanakan
Perantaraan Kantor Lelang Negara ………………….. pada tanggal ……………………….
Dengan hasil pelelangan tersebut sebesar Rp……………………. ( ) telah dilakukan

petitipkan di Bank…………………… dengan Berita Acara Penitipan………….. tanggal ..........
akan dijadikan barang bukti (pengganti) dalam proses penyelesaian lebih lanjut perkara
pidana
…………………. Atas nama tersangka/terdakwa ………………................................
Bersama ini kami lampirkan surat-surat sebagai berikut :
1. Surat Perintah Kepala Kejaksaan Negeri......................................./Penetapan Ketua Pengadilan
Negeri........................................................................................................... ;
2. Persetujuan tersangka/terdakwa nomor tanggal...............................................;
3. Risalah Lelang dari Kantor Lelang Negara.......................nomor.........................;
4. Berita Acara Penitipan benda sitaan/barang bukti hasil lelang tanggal Demikian agar
Bapak maklum.
Kepala Kejaksaan Tinggi............./

………………………..
Pangkat/NIP
Tembusan:
1. ..........................
2. ..........................
3. Arsip

**) Coret yng diperlukan
- 148 -


SURAT KETETAPAN
PENGEMBALIAN BARANG SITAAN/BARANG BUKTI YANG TIDAK DIPERLUKAN LAGI BAGI
KEPENTINGAN PENYITAAN/PENUNTUTAN**)
NOMOR :.......................................
KEPALA KEJAKSAAN TINGGI..........

/KEPALA KEJAKSAAN NEGERI / KEPALA CABANG KEJAKSAAN NEGERI
...................................*)
Menimbang : Bahwa Register Barang Sitaan / Barang Bukti No.............. yang diajukan
dalam perkara tersangka/terdakwa................... ternyata tidak ada
kaitannya dengan upaya pembuktian, oleh karena itu dianggap tidak perlu
untuk dijadikan barang bukti dalam perkara ini.
Mengingat : 1. Berita Acara Pendapat Hasil Penyidikan;

2. Berita Acara Pendapat Penuntut Umum.
Dasar : Pasal 14 Jo. Pasal 46 ayat (1) KUHAP
MEMERINTAHKAN :
1. Benda sitaan/ barang bukti berupa....................dinyatakan tidak

diperlukan lagi untuk kepentingan penyidikan/penuntutan perkara atas
nama tersangka/terdakwa...........................**);
2. Segala sesuatu akan diubah dan diperbaiki kembali apabila ternyata di
kemudian hari terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini;
3. Turunan Surat Ketetapan untuk disampaikan kepada ketua Pengadilan
Negeri, Penyidik dan yang bersangkutan.

Negeri.........*)
………………………..
Pangkat/Nip.
Tembusan:
1. Ketua Pengadilan Negeri....;
2. Penyidik..........;
3. ..............;
4. Arsip.

- 149 -

B-18
SURAT PERINTAH
PELIMPAHAN BARANG RAMPASAN
NOMOR : PRINT - .......................................
KEPALA KEJAKSAAN NEGERI/ KEPALA CABANG KEJAKSAAN

NEGERI...............................................*)
Menimbang : 1. Berdasarkan Putusan PN/PT/MA Nomor......... Tanggal...............dalam

perkara Tindak Pidana ........... atas nama terdakwa........... yang telah
memperoleh kekuatan hukum tetap, barang bukti tersebut dalam
register barang bukti Nomor berupa:
a.
b.
c. dst
dinyatakan dirampas untuk Negara
2. Dalam tenggang waktu 7 (tujuh) hari setelah putusan tersebut
memperoleh kekuatan hukum tetap, barang rampasan tersebut harus
dilimpahkan dari bidang yang menangani sebelum menjadi barang
rampasan kepada bidang yang berwenang menyelesaikan barang
rampasan tersebut;
3. Oleh karena itu dianggap perlu untuk mengeluarkan surat perintah
untuk melimpahkan barang rampasan tersebut
Dasar : 1. Pasal 30A Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2021 tentang perubahan

atas Undang-Undang No. 16 Tahun 2004 tentang Kejaksaan Republik
Indonesia;
Kejaksaan Republik Indonesia;
3. Peraturan Kejaksaan Nomor 1 Tahun 2021 Tentang Perubahan Kedua
atas Peraturan Jaksa Agung Nomor Per-006/A/JA/07/2021 Tentang
Organisasi dan Tata Kerja Kejaksaan Republik Indonesia;
4. Peraturan Kejaksaan Republik Indonesia Nomor 7 Tahun 2020 Tentang
Perubahan Kedua Atas Peraturan Jaksa Agung Nomor PER-
027/A/JA/10/2014 Tentang Pedoman Pemulihan Aset.
MEMERINTAHKAN :
Kepada 1. Nama : ...................................................................................

Pangkat / : ...................................................................................
NIP : Kepala Seksi Tindak Pidana Umum pada Kejaksaan
Jabatan Negeri. /Kepala Subseksi Pidum dan Pidsus pada
Cabang Kejaksaan Negeri. **)
Selaku yang menangani barang bukti sebelum
menjadi barang rampasan
2. : ...................................................................................
Nama : ...................................................................................
Pangkat / : Kepala Seksi Pengelola Barang Bukti dan Barang
NIP Rampasan pada Kejaksaan Negeri...../Kepala Urusan
Jabatan Pembinaan pada Cabang Kejaksaan Negeri. **)
Selaku yang bidang yang berwenang menyelesaikan
barang rampasan
Untuk : 1. Melaksanakan Pelimpahan penanganan barang rampasan berupa:

-........... Register Barang Bukti...... Tindak Pidana.........atas nama
Terdakwa............................;
-........... Register Barang Bukti...... Tindak Pidana.........atas nama
Terdakwa......................
-dst
- 150 -
dari petugas nomor 1 kepada nomor 2 dalam tenggang waktu 7

(tujuh)hari
2. Agar dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab dan dibuatkan Berita

Acara yang dilampirkan dengan:
- Salinan Putusan PN/PT/MA Nomor ............ Tanggal..........
- Pendapat Hukum

Negeri.........*)
………………………..
Pangkat/Nip.
Tembusan:
1. ..............................;
2. Arsip.

- 151 -
KEJAKSAAN REPUBLIK INDONESIA KEJAKSAAN TINGGI....................

B-19
Nomor : ................................. .............,.......................

Sifat : Biasa
Lampiran : ..................................
Hal : Permohonan izin pelelangan barang
bukti yang dikembalikan tetapi tidak
diambil/barang temuan**)
Yth,
Jaksa Agung Republik Indonesia
Melalui
Kepala Kejaksaan Tinggi.......*)
Di
…………………………
Sesuai dengan Peraturan Kejaksaan Republik Indonesia Nomor 10 Tahun 2019

Tentang Perubahan Atas Peraturan Jaksa Agung Nomor PER-022/A/JA/05/2017 Tenang
Pelelangan Dan Penjualan Langsung Banda Sitaan Atau Barang Rampasan Negera Atau
Benda Sita Eksekusi dengan ini kami mengajukan permohonan izin pelelangan, barang
bukti yang dikembalikan tetapi tidak diambil/barang temuan **). Adapun barang-barang
yang dimohonkan izin pelelangan terdiri dari:
a. ................................................................
b. ................................................................
c. dst
Untuk melengkapi permohonan izin pelelangan, bersama ini kami lampirkan:
1. Petikan putusan Pengadilan nomor.................. tanggal............................yang menyatakan
bahwa barang tersebut “dikembalikan kepada yang berhak ”, tetapi tidak diambil;
2. Bukti-bukti panggilan;
3. Berita Acara Penemuan Barang Temuan;
4. Bukti-Bukti Pengumuman;
5. Daftar barang-barang yang akan dilelang;
6. Perkiraan harga minimum barang-barang tersebut dari (instansi yang berwenang).
Bahwa barang-barang tersebut tidak akan dijadikan bukti dalam perkara lain dan
tidak merupakan barang sengketa dalam perkara perdata/dituntut oleh pihak ketiga.
Demikian untuk maklum dan selanjutnya mohon petunjuk.

Negeri.........*)
………………………..
Pangkat/Nip.
Tembusan:
1. Jaksa Agung Muda Tindak Pidana Umum;
2. Jaksa Agung Muda Pembinaan;
3. Kepala Kejaksaan Tinggi...........;
4. Kepala RUPBASAN;
5. Arsip.

- 152 -
KEJAKSAAN REPUBLIK INDONESIA KEJAKSAAN TINGGI................

B-20
Nomor : ................................. .............,.......................

Sifat : Biasa
Lampiran : ..................................
Hal : Permohonan izin pemanfaatan/penyerahan
pemusnahan barang terlarang/barang
bukti yang dikembalikan tetapi tidak
diambil/barang temuan **)
Yth,
Melalui
Kepala Kejaksaan Tinggi.......*)
Di –
………………………
Sesuai dengan Peraturan Kejaksaan Republik Indonesia Nomor 7 Tahun 2020

Tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Jaksa Agung Nomor PER-
027/A/JA/10/2014 Tentang Pedoman Pemulihan Aset dengan ini kami ajukan
permohonan izin pemanfaatan/penyerahan/pemusnahan barang terlarang/barang
bukti yang dikembalikan tapi tidak diambil/barang temuan **).
Adapun barang-barang yang dimaksud untuk dimanfaatkan
diserahkan/pemusnahan tercatat dalam register perkara Nomor
…………………tanggal.............................dan terdiri dari:
a. .....................................................................
b. ....................................................................
c. Dst
Bahwa barang-barang tersebut tidak dapat dilelang karena:
a. .....................................................................
b. ....................................................................
Sehubungan dengan hal tersebut diatas dengan ini kami ajukan permohonan
agarbarang-barang tersebut dapat dimusnahkan dimanfaatkan /diserahkan bagi :
a. Kepentingan Kejaksaan...............................................................**)
b. Bantuan Korban bencana.............................................................**)
c. Badan sosial........................................................................................**)
d. Instansi................................................................................................... **)
Demikian permohonan kami dengan harapan mendapat keputusan dari Bapak
Kepala Kejaksaan Negeri/Kepala Cabang Kejaksaan Negeri.........*)
………………………..
Pangkat/Nip.
Tembusan:
1. Jaksa Agung Muda Tindak Pidana Umum;
2. Jaksa Agung Muda Pembinaan;
3. Kepala Kejaksaan Tinggi...........;
4. Kepala RUPBASAN;
5. Arsip.

- 153 -

B-21
SURAT PERINTAH
PEMANFAATAN/PENYERAHAN/PEMUSNAHAN BARANG TERLARANG/ BARANG
BUKTI YANG DIKEMBALIKAN TETAPI TIDAK DIAMBIL BARANG TEMUAN **)
NOMOR : PRINT - .......................................
KEPALA KEJAKSAAN NEGERI / KEPALA CABANG KEJAKSAAN NEGERI......................................*)
Menimbang : Bahwa barang-barang yang tercantum dalam Surat Ijin Jaksa

Agung RI No …………….. tanggal ……………. perlu segera
dimanfaatkan/diserahkan/dimusnahkan
- Kepentingan Kejaksaan.......................................................................................... **)
- Bantuan Korban bencana...................................................................................**)
- Badan sosial................................................................................................................. **)
- Instansi............................................................................................................................ **)
Dasar : 1. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2021 tentang perubahan atas Undang-

Undang No. 16 Tahun 2004 tentang Kejaksaan Republik Indonesia;
3. Peraturan Kejaksaan Nomor 1 Tahun 2021 Tentang Perubahan Kedua
atas Peraturan Jaksa Agung Nomor Per-006/A/JA/07/2021 Tentang
Organisasi dan Tata Kerja Kejaksaan Republik Indonesia;
Perubahan Atas Peraturan Jaksa Agung Nomor PER- 022/A/JA/05/2017
Tentang Pelelangan Dan Penjualan Langsung Banda Sitaan Atau Barang
Rampasan Negera Atau Benda Sita Eksekusi
Perubahan Kedua Atas Peraturan Jaksa Agung Nomor PER-
027/A/JA/10/2014 Tentang Pedoman Pemulihan Aset
6. Surat Jaksa Agung Nomor................ tanggal..................
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
1. Nama : ...................................................................................
Pangkat / : ...................................................................................
NIP : ...................................................................................
2. Jabatan : ...................................................................................
Nama : ...................................................................................
Pangkat / : ...................................................................................
Dst NIP
Jabatan
Untuk : 1. Melakukan:
- Memusnahkan barang berupa ......................................................
- Memanfaatkan barang-barang berupa ............................................
Dengan menyerahkan (sebutkan nama barangnya) kepada..............
- Kepala Kejaksaan Negeri..................................................................
bagi kepentingan Kejaksaan Negeri..................................................
- Ketua Panitia Korban Bencana Alam di............................................
bagi keperluan korban bencana alam
- Ketua Badan Sosial keperluan instansi............................................
- Menyerahkan barang terlarang kepada instansi...............................
2. Pelaksanaan Pemanfaatan / Penyerahan / Pemusnahan barang barang
tersebut disertai dengan Berita Acara
3. Melaporkan hasil pelaksanaan pemanfaatan/pemusnahan
- 154 -
/penyerahan barang-barang tersebut.
………………………..
Pangkat/Nip.
Tembusan:
1. .........................................;
2. Arsip.

**) Dicoret sesuai kebutuhan
- 155 -

B-22
Nomor : ................................. .............,.......................

Sifat : Biasa
Lampiran : 1. Surat Perintah Kepala Kejaksaan....
2.Berita Acara Penyerahan/
Pemusnahan Barang
Hal : Laporan pelaksanaan pemanfaatan /
Penyerahan/ pemusnahan barang
terlarang atas barang bukti yang
dikembalikan tetapi tidak diambil
barang/temuan. **)
Yth,
...............................................
...............................................
Di
…………………………
Dengan ini dilaporkan bahwa berdasarkan Surat Perintah Kepala Kejaksaan

No…........................ tanggal ………………..telah memanfaatkan/menyerahkan barang
terlarang/memusnahkan barang bukti yang dikembalikan tetapi tidak diambil/barang
temuan *) berupa:
- ...............................................Register barang bukti
Nomor.......................tanggal....................
- ...............................................Register barang bukti
Nomor.......................tanggal....................
dst
Untuk Jelasnya bersama ini kami lampirkan copy Surat Perintah Kepala Kejaksaan
……………………….Nomor: Print ………….tanggal.......................dan Berita Acara
pemanfaatan/Penyerahan/Pemusnahan Barang Bukti dimaksud.
Demikian untuk maklum.
………………………..
Pangkat/Nip.
Tembusan:
1. .........................................;
2. Arsip.

**) Dicoret sesuai kebutuhan
23
Ket
Pemanfaatan
22
No/Tgl Permohonan Ijin, kepada)
RB-2
BARANG TEMUAN
Tgl BA
21
Penyerahan ke Seksi pengelolaan
Barang Bukti dan Barang Rampasan
20
No & Tgl Permohonan ijin lelang
No &Tgl Pengumuman
19
(Media Cetak / Media Social)
18
Penyerahan (Tgl BA, Asal Instansi)
Pemanfaatan
17
BARANG BUKTI YANG
(No./Tgl. Permohonan ijin kepada)

TIDAK DIAMBIL
Tgl BA
TINDAK PIDANA .................................................................................
16
Penyerahan ke Seksi Pengelolaan
Barang Bukti dan Barang Rampasan
15
No & Tgl Permohonan ijin lelang
REGISTER BARANG BUKTI DAN BARANG TEMUAN
BULAN ..................TAHUN...........................
No &Tgl Pengumuman
14
(Media Cetak / Media Social)
BA, Pelaksanaan Pututsan PN/PT/MA 13

(tgl dikembalikan, dirampas, dimusnakan, dll)
Nomor,Tanggal,
12
- 156 -
Amar Putusan MA
PUTUSAN
Nomor,Tanggal,
11
Amar Putusan PT
Nomor,Tanggal,,
10
Amar Putusan PN
Tgl Penyerahan kepada PN

9
(Pelimpahan APB/APS)
Penyimpanan/Penitipan/Pelelangan,
Pemusnahan Barang Bukti
8
(No./Tgl Print, Tempat, Tgl.BA)

7
Jumlah, Ukuran, Jenis

6
Pasal yang didakwakan
terdakwa
Nama lengkap , Tempat lahir, Umur/Tgl Lahir,

5
Jenis Kelamin, Kebangsaan, Tempat tinggal

Agama, Pekerjaan, Pendidikan
4
Penuntut Umum (P-16A)
Tgl Penerimaan tanggung jawab

3
barang-bukti dari penyidik
Register Perkara
2
NO
Urut
- 157 -
KEJAKSAAN………………………… LB-2
LAPORAN PENYELESAIAN BARANG BUKTI

TINDAK PIDANA ………………………………
BULAN…………TAHUN……….
Diselesaikan
Masuk Bulan Laporan
Dilaksanakan setelah mempunyai

Kekuatan Hukum Tetap
Sisa Bulan Lalu
Dikirim ke Instansi
Dirampas
Keterangan
Dikesampingka
Diberhentikan
Kejaksan
oleh yang berhak

Penuntutan
untuk
Dilelang karena
Dimusnahkan
tidak diambil
No.
Dikembalika
negara Sisa Bulan Laporan
pemiliknya
n kepada
Lain
Dimanfatk
Dilelang
an
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.
Dengan perincian:
1. rumah/gedung;
2. tanah/perkebunan/sertifikat
3. kendaraan bermotor
(darat, laut & udara)
4. senjata api
5. berlian, intan, emas, logam mulia, lainnya
6. alat komunikasi
7. barang bukti lainnya
Catatan:
- Kolom 12 harus diisi data secara jelas apakah barang buti tersebut untuk Negara / instansi, ……………,…………………….
social atau bencana alam (penjelasan diisi pada kolom 15) KEPALA KEJAKSAAN NEGERI/KEPALA
- Kolom 14 diisi data jumlah barang bukti yang belum dilimpahkan ke pengadilan dalam proses CABANG KEJAKSAAN NEGERI…………………..
persidangan (PN, PT, MA, PK) yang belum mempunyai kekuatan hukum tetap
(…………………)
Pangkat/NIP
- 158 -
LAPORAN BARANG BUKTI YANG SUDAH MEMPEROLEH KEKUATAN HUKUM TETAP DARI PENGADILAN
Keberatan / gugatan
Tanggal
Putusan PN/PT/MA
Barang Bukti
Nomor / tanggal
Register Barang
Hambatannya /
putusan hakim
penyerahan
Amar putusan
Bukti Tanggal
Usaha untuk
Barang Bukti
Penerimaan
n
didakwaka
Keterangan
mengatasi
Pasal yang
hambatan
pihak lain
Kejaksan
masalah
penyimpanan
Macam jenis
No.
Jenis Barang Bukti
Jumlah
Kondisi
Tempat
barang
satuan
kadar
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13 14. 15 16
1. rumah/gedung;
2. tanah/perkebunan/sertifikat
3. kendaraan bermotor
(darat, laut & udara)
4. senjata api
5. berlian, intan, emas, logam mulia,
lainnya
6. alat komunikasi
7. barang bukti lainnya
Catatan:
……………,…………………….
Kolom 7 adalah jumlah macam barang bukti dalam satu jenis perkara
KEPALA KEJAKSAAN
NEGERI/ KEPALA CABANG
KEJAKSAAN
NEGERI…………………..
(…………………)
Pangkat/NIP
- 159 -
LAPORAN BARANG BUKTI YANG SUDAH MEMPEROLEH KEKUATAN HUKUM TETAP DARI PENGADILAN
Jumlah satuan bukti Penyelesaian

Jenis Tindak Pidana
Sisa Bulan Laporan

Masuk bulan laporan
Jumlah barang yang
Jumlah yang disetor

(Nomor dan tanggal
Barang rampasan
Sisa bulan lalu
ke kas Negara
Jumlah bulan
dimanfaatkan
Keterangan
Jumlah yang
Jumlah yang
berupa uang
dimusnhkan
Kejaksaan
Hasil lelang
Nomor
(Pasal)
setoran)
dilelang
laporan
(Rp)
(Rp)
(Rp)
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.
Catatan:
……………,…………………….
- Kolom 11 harus jelas apakah untuk Negara / instansi, social atau bencana alam jadi harus ada
penjelasan pada kolom 14 KEPALA KEJAKSAAN NEGERI/KEPALA
- Kolom 10 diusahakan bahwa sesuai ketentuan penyetoran uang kas Negara harus 2x24 jam CABANG KEJAKSAAN NEGERI…………………..
(…………………)
Pangkat/NIP
- 160 -
LAPORAN TRIWULAN PENYELESAIAN BARANG TEMUAN

TRIWULAN KE -….
Uraian Barang Temuan Diselesaikan

menemukan
yang menyerahkan/
Instansi / Nama Lengkap
Masuk triwulan laporan
Nomor & Tanggal Pengumuman
kas Negara Nomor dan tanggal
Sisa triwuln laporan

Jumlah Barang
Sisa triwulan lalu
Jumlah yang dimanfaatkan
Jumlah yang dimusnahkan

Jumlah yang disetorkan ke
yang dilelang
Keterangan
Tempat penyimpanan
Kejaksaan
Nilai barang temuan

Macam/jenis kadar
Jumlah
Nomor
Jumlah satuan
Kondisi barang
Hasil lelang
Dikembalikan tetapi
Setoran
Barang temuan
(Rp)
(Rp)
tidak diambil
pemiliknya
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.
Catatan:
……………,…………………….
- Kolom 17 diisi data secara jelas apakah barang bukti tersebut, untuk Negara / instansi, social atau
bencana alam (penjelasan diisi pada kolom 20) KEPALA KEJAKSAAN NEGERI/KEPALA
- Kolom 16 sesuai ketentuan penyetoran uang kas Negara harus paling lambat 2x24 jam CABANG KEJAKSAAN NEGERI…………………..
(…………………)
Pangkat/NIP
- 161 -

"Demi Keadilan dan Kebenaran BA-4

BERITA ACARA
PENERIMAAN DAN PENELITIAN TERSANGKA
Pada hari ini ...... tanggal .............. tahun dua ribu ………… berdasarkan pasal
141, 8 (3) dan 13 8 (penjelasan) KUHAP saya:
Nama :
Pangkat :
NIP :
Penuntut Umum pada Kejaksaan Negeri/Cabang Kejaksaan Negeri …**) telah
mengadakan penelitian terhadap tersangka:
Nama lengkap :
Nomor Identitas :
Tempat lahir :
Jenis kelamin :
Kebangsaan /Kewarganegaraan :
Tempat tinggal :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Ditahan sejak :
Register Tahanan. Nomor :
Register Perkara Nomor :
setelah menanyakan kebenaran identitas tersebut diatas, saya bertanya kepada

tersangka dan tersangka menjawab sebagai berikut
- Apa sebab Saudara dihadapkan di Kejaksaan ? Jawab:
- Apakah untuk perkara ini Saudara ditahan ? Jawab:
- Kalau ditahan sejak kapan ? Jawab:
- Benarkah sangkaan terhadap Saudara seperti
tersebut dalam berkas perkara ini ? Jawab:
- Apakah Saudara pernah dihukum ? Jawab:
- Apakah ada hal-hal lain yang akan Saudara jelaskan ? Jawab : ..................
selanjutnya tersangka menerangkan sesuai/tidak sesuai **) dengan keterangan
tersebut dalam Berita Acara yang dibuat oleh Penyidik di...............................pada
tanggal ........ dengan alasan ......
-------Demikianlah Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah
jabatan. Kemudian dibacakan dan dijelaskan kepada tersangka/terdakwa dan ia
menyetujui keterangan tersebut dan untuk memperkuatnya tersangka/terdakwa
membubuhkan tanda tangannya.
-------Berita Acara Ini ditutup dan ditanda tangani pada hari dan tanggal tersebut
diatas.
Tersangka Penuntut Umum
( (
) ) Pangkat/NIP
*) pilih yang sesuai kebutuhan/organisasi

**) Coret yang tidak digunakan
- 162 -


BERITA ACARA PENERIMAAN DAN

PENELITIAN BENDA SITAAN/BARANG
BUKTI
--------Pada hari ini………………. Tanggal………………. tahun dua ribu…………………
bertempat di....................................., kami :
1. Nama Pangkat/NIP :
Jabatan :
Jabatan :
:
dengan disaksikan oleh
:
1. Nama
Pangkat/NI
P Jabatan :
2. Nama :
Pangkat/NI :
P Jabatan :
:
berdasarkan Surat Perintah : Kepala Kejaksaan Negeri/Kepala Cabang Kejaksaan
Negeri…………………….**) (P-16A) Nomor…………………… tanggal..............................telah
menerima dan melakukan penelitian terhadap Benda Sitaan/Barang Bukti**) dalam
perkara tersangka/terdakwa/terpidana**) ……………………… melanggar
Pasal…………………………….berupa……………….dan hasil penelitian kami ternyata barang-
barang tersebut sesuai/tidak sesuai**) dengan yang tercantum didalam daftar benda
sitaan/barang bukti.
Kemudian barang-barang tersebut dimasukkan/disimpan di……………. dan disegel

dengan segel Kejaksaan dan dicatat pada Reg. Barang Bukti No. : ............
--------Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah
jabatan, kemudian ditutup dan ditanda tangani pada hari dan tanggal tersebut di
atas.
Yang melakukan penelitian
1. Penuntut Umum 2. Penuntut Umum
( (
) Pangkat/NIP ) Pangkat/NIP
Saksi-saksi
1. ………………………………………. 2.……………………………………….
( ) ( )

- 163 -

…….*)
BERITA ACARA
PENITIPAN BARANG
BUKTI
---------Pada hari ini………………… tanggal……………. Bulan……………. tahun dua

ribu……………………. bertempat di...................................., saya/kami**):
1. Nama :
Pangkat/NIP :
Jabatan :

1. Nama :
Pangkat/NIP :
Jabatan :
2. Nama :
Pangkat/NIP :
Jabatan :
berdasarkan Surat Perintah Kepala Kejaksaan Negeri/Kepala Cabang Kejaksaan

Negeri……………**) (P-16A) Nomor…………tanggal ….……… , mengingat barang bukti
tersebut tidak mungkin disimpan di Rumah Penyimpanan Benda Sitaan
Negara/sangat dibutuhkan sekali sebagai sumber hidup si pemegang/memerlukan
Perawatan khusus**) telah menitipkan barang bukti, Register Perkara Nomor:
…………… atas nama tersangka/terdakwa**) …………………. Register Barang Bukti
Nomor: …………………. berupa: ........................
Kepada : Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
untuk disimpan/dititipkan **)

Dengan ketentuan sewaktu diperlukan untuk kepentingan Pemeriksaan agar yang
bersangkutan wajib menyerahkan kembali barang titipan tersebut kepada Kejaksaan.
------ Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah
jabatan, kemudian ditutup dan ditanda tangani Pada hari dan tanggal tersebut diatas.
Yang menerima titipan, Yang menitipkan

Penuntut Umum
( (
)
) Pangkat/NIP
Saksi-saksi
1. ………………………………………. 2.……………………………………….
( ) ( )

- 164 -


BERITA ACARA
PELAKSANAAN PERINTAH PENAHANAN/
PENAHANAN LANJUTAN*)
----------Pada hari ini ……… tanggal……………… tahun dua ribu …………………….

saya Penuntut Umum dalam Perkara tersangka/terdakwa:
Nama lengkap : ………………………………………………………
Nomor Identitas : ………………………………………………………
Tempat lahir : ………………………………………………………
Umur/tanggal lahir : ………………………………………………………
Jenis kelamin : ………………………………………………………
Kebangsaan/Kewarganegaraan : ………………………………………………………
Tempat tinggal : ………………………………………………………
Agama : ………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………
Pendidikan : ………………………………………………………
Register Tahanan. Nomor : ………………………………………………………
Register Perkara Nomor : ………………………………………………………

Negeri……**) (T-7) Nomor……………………… tanggal....................................untuk
melakukan Penahanan/penahanan lanjutan**) terhadap tersangka/terdakwa**) yang
disangka/didakwa**) melanggar pasal……………. Terhitung mulai tanggal......................di
Rumah Tahanan Negara/Rumah/Kota**) selama.......................Penahanan/penahanan
lanjutan**) tersebut dilakukan karena tersangka/terdakwa*) dikhawatirkan akan
melarikan diri, merusak atau menghilangkan barang bukti dan atau mengulangi
tindak pidana.
----------Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya atas kekuatan

sumpah jabatan dan untuk memperkuatnya tersangka/terdakwa membubuhkan
tanda tangannya.
----------Berita Acara ini ditutup dan ditanda tangani pada hari dan tanggal tersebut
diatas.
Tersangka/Terdakwa**) Penuntut Umum
( ) (
) Pangkat/NIP
Kepala RUTAN***)
( )

***) Digunakan bila tersangka/terdakwa ditahan di RUTAN
- 165 -


BERITA ACARA
PELAKSANAAN PERINTAH PENGALIHAN JENIS PENAHANAN
----------Pada hari ini…………. tanggal……………tahun dua ribu ……, saya ----

Nama :
NIP :
Pangkat :
Penuntut Umum dalam perkara an. tersangka/terdakwa**)
Nama lengkap : ………………………………………………………
Nomor Identitas : ………………………………………………………
Tempat lahir : ………………………………………………………
Jenis kelamin : ………………………………………………………
Tempat tinggal : ………………………………………………………
Agama : ………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………
Pendidikan : ………………………………………………………

Negeri…….**) (T-7) Nomor …………………. tanggal ……………….. . Telah mengalihkan
jenis penahanan tersangka/terdakwa**) melanggar pasal…
............................................................................................................................................
dari
penahanan …………………………… menjadi penahanan......................................terhitung
sejak tanggal ......................................................................................................……..
-------Pengalihan jenis penahanan dilakukan karena syarat-syarat yang ditentukan

oleh Undang-undang serta keadaan terdakwa dan situasi masyarakat setempat telah
terpenuhi.
jabatan dan untuk memperkuatnya tersangka/terdakwa**) membubuhkan tanda
tangannya.
diatas.
Tersangka/Terdakwa **) Penuntut Umum
( (
) ) Pangkat/NIP
Kepala Rutan***)
( )

- 166 -

KEJAKSAAN NEGERI/CABANG KEJAKSAAN NEGERI.................*)

BERITA ACARA
PELAKSANAAN PERINTAH PENANGGUHAN PENAHANAN
----------Pada hari ini ………….. tanggal ……. tahun dua ribu …….., saya ---------
Nama :
NIP :
Pangkat :
Penuntut Umum dalam perkara atas nama tersangka/terdakwa**)

Nama lengkap : ………………………………………………………
Nomor Identitas : ………………………………………………………
Tempat lahir : ………………………………………………………
Jenis kelamin : ………………………………………………………
Tempat tinggal : ………………………………………………………
Agama : ………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………
Pendidikan : ………………………………………………………
Negeri**) (T-8)........ Nomor…………………. tanggal………………… telah melaksanakan
penangguhan penahanan tersangka/terdakwa**) dari tahanan
...........................................................................................................................................
yang
disangka/didakwa melanggar pasal……………………. terhitung mulai tanggal ......
------Penangguhan penahanan dilakukan karena telah dipenuhinya syarat-syarat yang

ditentukan oleh Undang-undang beserta jaminan, keadaan terdakwa dan situasi
masyarakat setempat.
jabatan dan untuk memperkuatnya tersangka/terdakwa**) membubuhkan tanda
tangannya.
----- Berita Acara ini ditutup dan ditanda tangani pada hari dan tanggal tersebut
diatas.
( (
) ) Pangkat/NIP
Kepala Rutan***)
( )

- 167 -


BERITA ACARA
PELAKSANAAN PERINTAH MENGELUARKAN DARI TAHANAN
-------- Pada hari ini…………..tanggal………………….tahun dua ribu ……,saya ----

Nama :
Pangkat :
NIP :
Penuntut Umum dalam perkara atas nama tersangka/terdakwa *)

Nama lengkap : ………………………………………………………
Nomor Identitas : ………………………………………………………
Tempat lahir : ………………………………………………………
Jenis kelamin : ………………………………………………………
Tempat tinggal : ………………………………………………………
Agama : ………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………
Pendidikan : ………………………………………………………
Register Tahanan Nomor : ………………………………………………………

Negeri**) (T-8)…………. Nomor……………… tanggal ……………. telah Melaksanakan
pengeluaran terdakwa/tersangka**) melanggar pasal ……………… dari tahanan
RUTAN/Rumah/Kota **) terhitung mulai tanggal…….……..
-------Pengeluaran dari tahanan dilakukan karena syarat-syarat yang ditentukan oleh

Undang- undang beserta jaminan tingkat penyelesaian perkara, keadaan terdakwa
dan situasi masyarakat setempat telah terpenuhi.---------------------------------------------
-------- Demikianlah Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan
sumpah jabatan dan untuk memperkuatnya tersangka/terdakwa turut
------Berita Acara ini ditutup dan ditanda tangani pada hari dan tanggal tersebut
diatas.
( (
) ) Pangkat/NIP
Kepala Rutan***)
( )

- 168 -


BERITA ACARA
PELAKSANAAN PERINTAH PENCABUTAN PENANGGUHAN PENAHANAN
----------Pada hari ini………tanggal…………….tahun dua ribu …………,saya -------

Nama :
Pangkat :
NIP :
Penuntut Umum dalam perkara atas nama tersangka/terdakwa **)
Nama lengkap : ………………………………………………………
Nomor Identitas : ………………………………………………………
Tempat lahir : ………………………………………………………
Jenis kelamin : ………………………………………………………
Tempat tinggal : ………………………………………………………
Agama : ………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………
Pendidikan : ………………………………………………………

Negeri ……………….**) (T-8) Nomor ……………………… tanggal
..........................................................................................................................................
telah
melaksanakan penahanan kembali tersangka/terdakwa**) yang disangka/didakwa
melanggar pasal………. terhitung mulai tanggal ……….….…….....................................
tersangka/terdakwa**) ditahan di Rutan Tahanan Negara ............................................
-----------Pencabutan penangguhan penahanan dilakukan karena tidak dipenuhinya

syarat-syarat yang ditentukan oleh Undang-undang, keadaan tersangka/terdakwa**)
dan situasi masyarakat setempat.
-------- Demikianlah Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan
sumpah jabatan dan untuk memperkuatnya tersangka/terdakwa**) membubuhkan
tanda tangannya.
------ Berita Acara ini ditutup dan ditanda tangani pada hari dan tanggal tersebut
diatas.
Tersangka/Terdakwa **)
Penuntut Umum
(
(
)
) Pangkat/NIP
Kepala Rutan
( )

- 169 -


BERITA ACARA PEMERIKSAAN TAMBAHAN

SAKSI/AHLI **)
------- Pada hari ini .................. tanggal ....................... tahun dua ribu ....................
bertempat di....................................... saya............................. Pangkat
................................ NIP ........................ Jabatan ..........................................
Negeri......................**) (P-25) Nomor : ................................ tanggal ........................
dengan mengingat ketentuan dalam Pasal 30 Ayat 1 huruf e Undang-Undang Republik
Indonesia Nomor 16 Tahun 2004 tentang Kejaksaan Republik Indonesia sebagaimana
telah diubah dengan Undang-undang Republik Indonesia Nomor 11 tahun 2021
tentang Perubahan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 16 Tahun 2004
tentang Kejaksaan Republik Indonesia, telah melakukan pemeriksaan terhadap
seorang yang mengaku bernama ............. tempat lahir ....................... jenis kelamin
........................ kebangsaan/kewarganegaraan ................. agama .......................
pekerjaan ..................... pendidikan ............................ tempat tinggal .......................
yang diperiksa sebagai saksi/ahli*) untuk melengkapi berkas perkara tersangka

.......................... nomor perkara............................................. tanggal .............
------- Atas pertanyaan yang diajukan memberikan keterangan sebagai berikut :
Pertanyaan Jawaban
1. Apakah Saudara mengerti maksud diadakannya. pemeriksaan terhadap Saudara

sekarang ini?
1.
2. Apakah Saudara dalam keadaan sehat dan bersedia diperiksa sekarang ini ?------
2.
3. Dan seterusnya sehubungan penyempurnaan berkas perkara tersangka?

3.
------ Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan
sumpah jabatan, kemudian dibacakan kembali kepadanya dengan bahasa yang
dimengerti dan ia tetap pada keterangannya tersebut diatas, maka untuk
memperrkuatnya ia membubuhkan tanda tangannya dibawah ini. ------------------------
------ Demikian Acara Pemeriksaan ini ditutup dan ditanda tangani pada hari dan
tanggal seperti tersebut diatas.
Yang Diperiksa, Pemeriksa
( ) (
) Pangkat/NIP

- 170 -


BERITA ACARA PENGGELEDAHAN/PENYITAAN
Pada hari ini .tanggal … bulan ….tahun dua ribu ...... saya/kami**): ---------
1. Nama :
Pangkat :
NIP :
2. Nama :
Pangkat :
NIP :
3. dst
Berdasarkan Surat Perintah Kepala Kejaksaan Negeri/Kepala Cabang Kejaksaan
Negeri.......**) (B-4) Nomor………….… tanggal…………….dalam perkara atas nama
tersangka/ terdakwa**)………………….Nomor………….. tanggal………….. dan surat
Penetapan Ketua Pengadilan Negeri...........………….. Nomor......………….
tanggal.....…….*) dengan............dihadiri 2 (dua) orang saksi masing-masing : ............
1. Nama………………….Umur……………….Pekerjaan ……………………………
2. Nama………………….Umur……………….Pekerjaan ……………………………
Telah:
1. melakukan penggeledahan terhadap
-
-
milik/dikuasai Nama .... Alamat ...................... pekerjaan …...
2. Melakukan penyitaan terhadap barang yaitu :
2.1. ................................................................................................................
2.2.
2.3.
2.4.
dari Nama .................................. Alamat .....................................................
Pekerjaan ............
Untuk dijadikan barang bukti dalam perkara atas nama tersangka/terdakwa**).
--------Demikian Berita Acara Penggeledahan/Penyitaan**) ini dibuat dengan

sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, ditutup dan ditanda tangani pada hari
dan tanggal tersebut diatas.
Pemilik tempat yang digeledah/disita : Saksi-saksi

Yang menguasai tempat/barang
1. ………………………….
2. ………………………….
Yang melakukan
Penggeledahan/Penyitaan **)
(
) Pangkat/ NIP

- 171 -


BERITA ACARA
PENDAPAT (RESUME)
------Pada hari ini ...........................tanggal.....................bulan...............................dua

ribu.....................................saya/kami *)
1. Nama :
Pangkat :
NIP :
2. Nama :
Pangkat :
NIP :
setelah membaca Berita Acara Pemeriksaan keterangan para saksi keterangan ahli,
surat, dan keterangan tersangka/hasil pemeriksaan tambahan Penuntut Umum An
tersangka.............................Tanggal............................ Nomor....................................
dan memperhatikan barang bukti sebagai berikut :
I. TENTANG ALAT BUKTI

1. Keterangan para saksi :
1.1. Identitas saksi:
- Bahwa
- Bahwa
1.2. dst
2. Keterangan ahli :
- Bahwa
- Bahwa
- Bahwa
3. Surat-surat.......dst.
4. Petunjuk......dst
5. Keterangan para tersangka
5.1. Identitas tersangka :
- Bahwa
- Bahwa
- Bahwa
5.2. Identitas tersangka :

- Bahwa
- Bahwa
- Bahwa
5.1. Dan seterusnya.
6. Barang Bukti
II. Tentang Hukumnya:

- Bahwa
- Bahwa
- Bahwa
III. Kesimpulan
- 172 -
Berdasarkan hal-hal tersebut pada butir I, II, III dan

kami simpulkan:
- Bahwa
- Bahwa benar
IV. Pendapat:
Oleh karena itu kami berpendapat bahwa perbuatan Para tersangka/terdakwa
sudah/belum**) memenuhi unsur-unsur delik yang tercantum dalam :
Pasal .................................. (sesuaikan dengan pasal sangkaan), untuk itu
perkara dapat dilimpahkan ke Pengadilan/perkara dihentikan penyidikan**).
Demikian Berita Acara Pendapat (Resume) ini saya/kami**) buat dengan sebenarnya
atas kekuatan sumpah jabatan kemudian ditutup dan ditanda tangani pada tanggal
......... di………
Mengetahui Yang membuat Berita Acara Pendapat

Kepala Kejaksaan Negeri/Kepala Penuntut Umum
Cabang Kejaksaan Negeri …….**)
( (
) Pangkat / NIP ) Pangkat / NIP

- 173 -


BERITA ACARA
PELAKSANAAN PENETAPAN HAKIM
---------Pada hari ini...............................tanggal.................................saya

Nama :
Pangkat / NIP :
Jabatan :
(selaku Penuntut Umum)

Negeri**) ...... (P-16A) No................................ tanggal.........................................telah
melaksanakan Penetapan Hakim/Ketua PN/PT/MA...................................**)
tanggal................................. No..............................dalam perkara atas nama
terdakwa..................... alamat............................ penetapan mana memerintahkan
:.......................... dengan cara..........................................................***)
------ Demikian Berita Acara Pelaksanaan Penetapan Hakim ini dibuat dengan
sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan kemudian ditutup dan ditanda tangani
pada hari dan tanggal tersebut diatas
Terdakwa, Penuntut Umum
( (
)
) Pangkat/NIP

**) Coret, sesuaikan dengan pejabat yang menetapkan.
***) Isi Penetapan :
- Pemeriksaan tambahan
- Penahanan/perpanjangan penahanan terdakwa atau saksi yang memberikan
keterangan palsu
- Pengeluaran tahanan
- Penangguhan/pencabutan penahanan
- Pengalihan jenis tahanan
- Penyanderaan/saksi/ahli
- Menghadirkan secara paksa terdakwa/saksi
- Perintah penyitaan
- 174 -


BERITA ACARA PEMERIKSAAN TAMBAHAN

(Pasal 203 Ayat (3) huruf b KUHAP)
--------Pada hari ini............................. tanggal.................. bulan.............................saya

............. pangkat ......................... NIP....................... jabatan......................................
Negeri**)...........................(P-16A) Nomor....................tanggal........... dan Penetapan
Hakim/Ketua**), Pengadilan Negeri....................... telah memeriksa seorang yang
mengaku bernama.................. tempat lahir................ Umur..................... tanggal ....
lahir.................. jenis kelamin................ kebangsaan/kewarganegaraan ...............
tempat tinggal................................ agama .............................. pekerjaan.....................
pendidikan ..............................yang diperiksa sebagai terdakwa/saksi**) memberikan
jawaban/keterangan sebagai berikut :
Pertanyaan Jawaban
1. Apakah Saudara mengerti maksud diadakannya. pemeriksaan terhadap
Saudara sekarang ini?
1.
2. Apakah Saudara dalam keadaan sehat dan bersedia diperiksa sekarang ini?
2.
3. Dan seterusnya (yang sehubungan perkara terdakwa sesuai dengan Penetapan

Hakim)
3.
------ Demikian Berita Acara Pemeriksaan Tambahan ini dibuat dengan sebenarnya
atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian dibacakan kembali kepadanya dengan
bahasa yang dimengerti dan ia tetap pada keterangannya tersebut diatas, maka untuk
memperkuatnya ia membubuhkan tanda tangannya. -------------------------------------
Yang Diperiksa, Pemeriksa
( ) (
) Pangkat/NIP

- 175 -


BERITA ACARA
PELAKSANAAN PUTUSAN PENGADILAN
---------Pada hari ini...............................tanggal ..........................saya:--------------

Nama :
Pangkat / NIP :
Jabatan :
(selaku Penuntut Umum)

Negeri **)....... (P-48) No..........tanggal ................. telah melaksanakan Putusan
Pengadilan Negeri/Pengadilan Tinggi/Mahkamah Agung ...............**) No
............tanggal.................... dengan amar putusan ................. dalam perkara atas
nama terdakwa/terpidana..................**) dengan cara memasukkan ke
Rutan/Lembaga Pemasyarakatan**) .............................. untuk menjalani
tahanan/pidana penjara/ kurungan selama **)................................................................atau
membebaskan/mengeluarkan terdakwa/terpidana dari tahanan **)
-------Demikian Berita Acara Pelaksanaan Putusan Pengadilan ini dibuat dengan

sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, ditutup dan ditanda tangani pada hari
dan tanggal tersebut dalam Berita Acara ini.
Kepala Rutan/ Jaksa,

Kepala Lembaga Pemasyarakatan**)
( ) (
) Pangkat/NIP
Terdakwa/Terpidana
( )
Tembusan:
1. Kajari..;
2. Ketua Pengadilan Negeri..;
3. Penyidik Polri/PPNS..;
4. Arsip.

- 176 -


BERITA ACARA
PELAKSANAAN PIDANA MATI
-----Pada ......... hari ini............... tanggal...................... jam................. tahun............,

saya :
Nama :
Pangkat /NIP :
Jabatan :

1. Nama :
Pangkat /NIP :
Jabatan :
2. Nama :
Pangkat /NIP :
Jabatan :
Negeri ……**) (P-48) nomor………………………tanggal..............................telah melakukan
pelaksanaan pidana mati terhadap terpidana :
Nama :
Nomor Identitas :
Tempat lahir :
Jenis kelamin :
Tempat tinggal :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
bertempat di…………….. yang dilaksanakan oleh Satuan Regu Tembak……………..
sesuai dengan Putusan Pengadilan Negeri / Pengadilan Tinggi / MA / Keppres
**)………… nomor...........tanggal............. Setelah dilaksanakan penembakan oleh
Satuan Regu Tembak maka jenazah terpidana tersebut diperiksa oleh Tim Dokter dan
dinyatakan benar-benar telah meninggal dunia sesuai dengan visum dokter
Nomor...............tanggal .......................
--------Demikian Berita Acara Pelaksanaan Pidana Mati ini dibuat dengan sebenar-
benarnya kekuatan sumpah jabatan.
Yang menyaksikan, Jaksa,
1. ………………………………
(
2. ……………………………… )
Pangkat / NIP
Tembusan:
1. Jaksa Agung RI;
2. JamPidum;
3. Ketua Mahkamah Agung RI;
4. Menteri Hukum dan HAM RI;
5. Karo Hukum Sekretariat Kabinet;
6. Kejaksaan Tinggi...............;
7. Ketua Pengadilan Negeri............;
8. Polri / Polda / Polres;
9. Arsip.
- 177 -


BERITA ACARA
PELAKSANAAN PUTUSAN HAKIM ATAS BARANG BUKTI/BENDA SITAAN
YANG BERSIFAT TERLARANG ATAU DILARANG DIEDARKAN
YANG DIRAMPAS UNTUK NEGARA/DIMUSNAHKAN/DIMANFAATKAN UNTUK
KEPENTINGAN NEGARA**)

1. Nama Pangkat /NIP :
Jabatan :
Jabatan :
:
berdasarkan Surat perintah : Kepala Kejaksaan Negeri/Kepala Cabang Kejaksaan
Negeri………………..**) (P-48) tanggal………………. Nomor…………. Jo putusan
PN/PT/MA**)………………………. No……………… tanggal.................................dengan
disaksikan oleh :
Jabatan :
Jabatan :
:
telah merampas Benda :Sitaan yang bersifat terlarang/dilarang untuk diedarkan,
berupa ……………….. sebagaimana ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang
berlaku, melihat sifatnya benda-benda tersebut dapat dipergunakan bagi kepentingan
negara/harus dimusnahkan**) yang selanjutnya menyerahkan barang bukti/benda
sitaan tersebut kepada :................................................................................................
---------Demikianlah Berita Acara dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah
jabatan, kemudian ditutup dan ditanda tangani pada hari dan tanggal tersebut
diatas.
Terpidana/Pemilik Barang/ Penuntut Umum

Yang menerima**) Yang menyerahkan,
( ) (
) Pangkat/NIP
Saksi-saksi:
1. .......................................
2. .......................................

- 178 -


BERITA ACARA
PENGEMBALIAN BARANG BUKTI

bertempat di....................................., saya/kami**):
Jabatan :
Jabatan :
:
berdasarkan: :
1. Surat perintah Kepala Kejaksaan Negeri/Kepala Cabang Kejaksaan
Negeri…………**) (P-16A/P-48) Nomor……………. Tanggal
dalam
perkara atas nama tersangka/terdakwa………………….**) melanggar pasal
…………………
2. Bahwa Barang bukti tersebut tidak diperlukan lagi untuk kepentingan
penyidikan/penuntutan karena perkaranya dihentikan
penyidikannya/penuntutannya/dikesampingkan untuk
kepentingan umum/untuk pelaksanaan putusan PN/PT/MA**)
Nomor……………….
Tanggal……………… telah mengembalikan barang bukti berupa: ............................
Kepada:
Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
------Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah
jabatan, kemudian ditutup dan ditanda tangani pada hari dan tanggal tersebut diatas.
Yang menerima, Yang

mengembalikan
Jaksa
(
)
(
) Pangkat/NIP
Saksi-saksi:
1. .......................................
2. .......................................

- 179 -


BERITA ACARA PENYERAHAN TANGGUNG JAWAB ATAS

BARANG RAMPASAN/BARANG BUKTI YANG DIKEMBALIKAN
TETAPI TIDAK DIAMBIL/BARANG TEMUAN UNTUK DILELANG
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
Pangkat /NIP :
Jabatan :
selanjutnya disebut pihak pertama
2. Nama :
Pangkat /NIP :
Jabatan :
selanjutnya disebut pihak kedua
Berdasarkan persetujuan/Ijin Jaksa Agung/Kajati/Kajari..............**) (B-18)

Nomor…… Tanggal.............................dengan disaksikan oleh :
1. Nama :
Pangkat /NIP :
2. Nama :
Pangkat /NIP :
Pihak pertama menyerahkan tanggung jawab kepada pihak kedua dan pihak kedua
menerima tanggung jawab dari pihak pertama untuk melelang barang
rampasan/barang bukti yang dikembalikan tetapi tidak diambil/barang temuan**)
yang terdiri dari :
a. Berdasarkan putusan……………………. No……………………. tanggal……………….
yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap.
b. Berita Acara Penemuan barang bukti tanggal ……………………………………………..
Pihak kedua akan melelang barang-barang tersebut diatas dengan segera dan pihak
kedua akan menyetorkan hasil lelang tersebut di atas ke Kas Negara atas nama
Kejaksaan.
Pihak kedua akan melaporkan kepada pihak pertama tentang pelaksanaannya.
-------Demikianlah Berita Acara penyerahan tanggung jawab atas barang
rampasan/barang bukti yang dikembalikan tetapi tidak diambil/barang temuan**) ini
dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, pada hari ……………………….
tanggal……………….. bertempat di……………. ditutup dan ditanda tangani pada hari
dan tanggal tersebut di atas.
Pihak II Pihak I
( (
) Pangkat/NIP ) Pangkat/NIP
Saksi-saksi
1. ………………………………………. 2.……………………………………….
( ) ( )

- 180 -


BERITA ACARA
PENYERAHAN BARANG SITAAN YANG BERSIFAT TERLARANG/
BARANG RAMPASAN/ BARANG BUKTI YANG DIKEMBALIKAN
TETAPI TIDAK DIAMBIL/BARANG TEMUAN
UNTUK DIMANFAATAN/DIMUSNAHKAN**)

1. Nama :
Pangkat /NIP :
Jabatan :
selanjutnya disebut pihak pertama
2. Nama :
Pangkat /NIP :
Jabatan :
selanjutnya disebut pihak kedua
Dalam rangka pelaksanaan Surat perintah Kepala Kejaksaan Negeri/Kepala Cabang

Kejaksaan Negeri........................**) (B-21) dengan disaksikan oleh:
1. Nama :
Pangkat /NIP :
Jabatan :
2. Nama :
Pangkat /NIP :
Jabatan :
Pihak Pertama telah menyerahkan kepada Pihak Kedua dan Pihak Kedua telah
menerima dan Pihak Pertama barang-barang berupa:..............................untuk
dimanfaatkan bagi keperluan …………………. atau dimusnahkan dengan
cara........................sehingga tidak dapat dipergunakan lagi.
Demikian Berita Acara Penyerahan Barang-barang ini dibuat dengan

sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditanda tangani
pada hari dan tanggal tersebut diatas.
Pihak kedua/ Pihak Pertama/

Yang Yang menyerahkan
menerima
(
( ) Pangkat/NIP
) Pangkat/NIP
Saksi-saksi
1. ………………………………………. 2.……………………………………….
( ) ( )

- 181 -


BERITA ACARA PEMUSNAHAN BARANG BUKTI

bertempat di....................................., saya :
Nama :
Pangkat /NIP :
Jabatan :
Berdasarkan putusan Pengadilan Negeri/Pengadilan Tinggi/Mahkamah Agung

No. tanggal, …………. Jo Surat Perintah Kepala Kejaksaan Negeri/ Kepala Cabang
Kejaksaan Negeri ……………………….**) Nomor............. tanggal…………. (P-48) yang
amarnya memutuskan/memerintahan barang bukti berupa :
dirampas untuk dimusnahkan sehingga tidak dapat dipergunakan lagi, dengan

disaksikan oleh:
Jabatan :
Jabatan :
:
Telah melaksanakan pemusnahan barang bukti tersebut dengan cara :
:
sehingga tidak dapat dipergunakan lagi.
Demikian Berita Acara Pemusnahan Barang Buku ini dibuat dan ditanda
tangani bersama dengan mengingat sumpah jabatan.
Yang melaksanakan pemusnahan,

Jaksa
(...............................................)
Pangkat/NIP
Saksi-saksi:
1. ...................................
2. ...................................
- 182 -

KEJAKSAAN NEGERI/CABANG KEJAKSAAN NEGERI............*)
PH-1
Nomor : ………………………………………. ……………,……………….
Sifat : ……………………………………….
Lampiran : ……………………………………….
Hal : Permintaan Penyerahan
Tersangka dan Barang Bukti
Perkara Tindak Pidana
Perusakan Hutan untuk
Dilakukan Penyidikan.
Yth,
........................................................
........................................................
Di –
....................................
Sehubungan dengan berkas perkara Nomor...................................tanggal

................... dengan nama tersangka dalam perkara tindak pidana perusakan
hutan disangka melanggar Pasal............................... yang kami kembalikan
kepada Saudara disertai petunjuk untuk dilengkapi sesuai dengan surat Nomor
:........…….. tanggal …………. **) (P-19) dan telah kami terima kembali pada tanggal
…………. setelah kami teliti ternyata hasil penyidikan belum lengkap.
Untuk mempercepat penyelesaian perkara dimaksud, berdasarkan

ketentuan Pasal 39 huruf b Undang-Undang Nomor 18 Tahun 2013 tentang
Pencegahan dan Pemberantasan Perusakan Hutan maka Penuntut Umum akan
melakukan penyidikan. Untuk itu, diminta agar Saudara menyerahkan tersangka
dan barang bukti kepada kami.
JAMPIDUM/KAJATI/KAJARI/KACABJARI***)
SELAKU PENUNTUT UMUM
……………………………..…................
Pangkat/NIP... .....................................
Tembusan:
1. Yth..................................................**)
(sebagai laporan)
2. Yth..........................................;
(instansi Penyidik)
3. Arsip

**) Diisi nomor dan tanggal surat P-19
***)Atasan pejabat penandatangan dalam hal penandatanganan dimandatkan
- 183 -
KEJAKSAAN REPUBLIK INDONESIA KEJAKSAAN AGUNG/KEJAKSAAN TINGGI …………..

“Demi Keadilan dan Kebenaran PH-2

BERITA ACARA PENERIMAAN TERSANGKA DAN BARANG

BUKTI TINDAK PIDANA PERUSAKAN HUTAN
--------- Pada hari ini …….. tanggal …. Bulan ………. Tahun dua ribu........
berdasarkan ketentuan Pasal 39 huruf b Undang-Undang Nomor 18
Tahun 2013 tentang Pencegahan dan Pemberantasan Perusakan Hutan,
saya:
Nama : ……………………………………………………..
Pangkat : ……………………………………………………..
NIP. : ……………………………………………………..
Penuntut Umum pada Kejaksaan …………………… berdasarkan Surat

Perintah Penyidikan Jampidum/Kajati/Kajari/Kacabjari …………….
Nomor...................... tanggal………. Telah menerima penyerahan tersangka
dan barang bukti dari Penyidik……………… untuk dilakukan penyidikan
oleh Penuntut Umum, sebagai berikut:
I. Identitas Tersangka
Nama lengkap :
Nomor Identitas :
Tempat lahir :
Jenis Kelamin :
Kebangsaan/ :
kewarganegaraan
Tempat tinggal :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Ditahan sejak tanggal …………………. dengan jenis penahanan.......
II. Barang bukti
a.....................................................;
b.......................................................;
c. ………………………………..
Demikianlah Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan

sumpah jabatan, ditutup dan ditandatangani pada hari dan tanggal tersebut
di atas.--------
Penyidik Penuntut Umum
...............................................
Pangkat/ NIP…………
Tersangka
…………………………………
- 184 -

"Demi Keadilan dan Kebenaran PH-3

berdasarkan Ketuhanan Yang Maha Esa”
SURAT PERINTAH PENYIDIKAN

NOMOR: PRINT…………………………………………
JAMPIDUM/KAJATI/KAJARI/KACABJARI...................................................*)
Menimbang: 1. Bahwa berdasarkan penelitian Penuntut Umum, hasil penyidikan

perkara tindak pidana perusakan hutan belum lengkap dan untuk
mempercepat penyelesaian perkara tindak pidana perusakan
hutan, Penuntut Umum wajib melakukan penyidikan.
2. Bahwa untuk pelaksanaannya perlu dikeluarkan Surat Perintah
Penyidikan.
Dasar : 1. Pasal 7 ayat (1) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981
tentang Hukum Acara Pidana;
2. Pasal 30 ayat (1) huruf d Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2004
tentang Kejaksaan Republik Indonesia sebagaimana telah diubah
dengan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2021 tentang Perubahan
Atas Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2004 tentang Kejaksaan
Republik Indonesia;
3. Pasal 39 huruf b Undang-Undang Nomor 18 Tahun 2013
4. Berkas perkara Nomor: ………… tanggal dengan nama tersangka
….. dari Penyidik ……………………..
MEMERINTAHKAN
Kepada : 1. Nama : …………………………………................

Pangkat /NIP : ................................................................
Jabatan : selaku Penuntut Umum
2. Dst.
Untuk : 1. Melaksanakan penyidikan tindak pidana perusakan hutan

dengan nama tersangkaselama 20 (dua puluh) hari sejak
tanggal............. sampai dengan tanggal................ dan dapat
diperpanjang paling lama 30 (tiga puluh) hari;
2. Agar dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab dan
membuat laporan hasil/perkembangan penyidikannya.
Kepada yang bersangkutan Dikeluarkan di : …………………….

untuk dilaksanakan. Pada tanggal : …………………….
JAMPIDUM/KAJATI/KAJARI/KACABJARI............*)
(………………….................……………...)
Pangkat/NIP…………………...
Tembusan:
1. Yth....................................**) (sebagai laporan).
2. Yth......................................; (instansi Penyidik)
3. Yth. Kapusdaskrimti/Asbin/Kasubagbin/Kaurbin***);
4. Arsip.
***) Pilih salah satu sesuai unit organisasi untuk diteruskan kepada operator CMS
- 185 -


Nomor : ………………………………………. ……………,……………….

Sifat : ……………………………………….
Lampiran : ……………………………………….
Hal : Pemberitahuan Penyidikan
Tindak Pidana Perusakan
Hutan dengan Nama Tersangka
……..……………
Yth,
........................................................
........................................................
Di –
....................................
Berdasarkan Surat Perintah Jampidum/ Kajati/ Kajari/ Kacabjari

...................... Nomor: ................... tanggal ...............**), bersama ini diberitahukan
bahwa Penuntut Umum pada Kejaksaan .....................*) telah melakukan
penyidikan tindak pidana perusakan hutan dengan nama tersangka....................yang
disangka melanggar Pasal .........................
Demikian untuk menjadi maklum.
JAMPIDUM/KAJATI/KAJARI/KACABJARI..................................*)
…………………………..…................
Pangkat/NIP... .....................................
Tembusan:
1. Yth.................................................***)
(sebagai laporan)
2. Yth..............................................;
(instansi Penyidik)
3. Tersangka/keluarga tersangka/penasihat hukum;
4. Arsip.

**) Diisi sesuai dengan surat perintah penyidikan tindak pidana perusakan hutan
***) Atasan pejabat penandatangan dalam hal penandatanganan dimandatkan
- 186 -

“Demi Keadilan dan kebenaran PH-5

SURAT PERINTAH PERPANJANGAN PENYIDIKAN

NOMOR: PRINT………………………………………….
JAMPIDUM/KAJATI/KAJARI/KACABJARI...................................................*)
Menimbang : 1. Bahwa penyidikan tindak pidana perusakan hutan yang

dilakukan oleh Penuntut Umum dengan nama tersangka
..……… yang disangka melanggar Pasal.....……. belum selesai
sehingga dipandang perlu memperpanjang penyidikan.
2. Bahwa untuk pelaksanaannya perlu dikeluarkan Surat Perintah
Perpanjangan Penyidikan.
Dasar : 1. Pasal 7 ayat (1) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang

Hukum Acara Pidana;
2. Pasal 30 ayat (1) huruf d Undang-Undang Nomor 16 Tahun
2004 tentang Kejaksaan Republik Indonesia sebagaimana telah
diubah dengan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2021 tentang
Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2004 tentang
4. Surat Perintah Penyidikan Jampidum/Kajati/Kajari/Kacabjari
Nomor: …. tanggal …..
5. Berkas perkara Nomor: ……….. tanggal….......... dengan nama

tersangka …… dari Penyidik …………….
MEMERINTAHKAN
Kepada : Penuntut Umum yang melakukan penyidikan tindak pidana

perusakan hutan
1. Nama : ......................................................................
Pangkat/NIP : .........…………………………………………….
Jabatan : …..……………………………………………….
2. Dst.
Untuk : 1. Memperpanjang penyidikan tindak pidana perusakan hutan
dengan nama tersangka ……. selama 30 (tiga puluh) hari sejak
tanggal .............. sampai dengan tanggal ……….....
2. Agar dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab dan
membuat laporan hasil/perkembangan penyidikannya.
Kepada yang bersangkutan Dikeluarkan di : ..........................

untuk dilaksanakan Pada tanggal : ..........................
(..................................................... )
Pangkat/ NIP..................
Tembusan:
1. Yth................**)(sebagai laporan).
2. Yth..............; (instansi Penyidik)
3. Yth. Kapusdaskrimti/Asbin/Kasubagbin/Kaurbin***);
4. Arsip.
***) Pilih salah satu sesuai unit organisasi untuk diteruskan kepada operator Simkari
- 187 -


NOTA PENDAPAT UNTUK DILAKUKAN PENAHANAN/

PERPANJANGAN PENAHANAN**)
Pada hari ini………..tanggal........................................................., saya/kami :

1. Nama :
Pangkat :
NIP :
2. Nama :
Pangkat :
NIP :
Penuntut Umum yang melakukan penelitian berkas perkara/Penuntut Umum yang
melakukan penyidikan**) tindak pidana perusakan hutan terhadap tersangka:
Nama lengkap :
Nomor Identitas :
Tempat lahir :
Umur/tanggal :
Jenis Kelamin :
Kebangsaan/
kewarganegaraan :
Tempat tinggal :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Ditahan sejak tanggal … sampai dengan tanggal ….. dengan jenis penahanan ………
Register tahanan :
nomor
Register perkara :
nomor
Bersama ini saya/kami berpendapat agar terhadap tersangka dilakukan penahanan/

perpanjangan penahanan**) selama .... (........) hari mulai tanggal..................
sampai................... dengan tanggal .......... dengan jenis penahanan...................dengan
pertimbangan sebagai berikut :
a. Kasus Posisi
b. Pasal yang disangkakan
c. Alasan dilakukan penahanan/perpanjangan penahanan**)
d. Saran/usul agar dilakukan pengawalan penahanan
Penuntut Umum Penuntut Umum
Pangkat/NIP…………….. Pangkat/NIP……………
Pendapat …./Kasi Petunjuk

Pidum/Aspidum/Direktur***) Kacabjari/Kajari/Kajati/Jampidum***)
*) Diisi sesuai unit organisasi

**) Pilih salah satu disesuaikan dengan tingkat pemeriksaan dengan
memperhatikan ketentuan mengenai penahanan sebagaimana diatur
dalam KUHAP
***)Pilih salah satu sesuai unit organisasi
- 188 -


SURAT PERINTAH PENAHANAN/ PERPANJANGAN

PENAHANAN/
PENGALIHAN JENIS PENAHANAN **)
NOMOR: PRINT- ………………………………………….
JAMPIDUM/KAJATI/KAJARI/KACABJARI.......................................*)
Menimbang : 1. Uraian singkat tindak pidana yang dilakukan tersangka:

.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
..........................................
2. Untuk mempercepat penyelesaian perkara tindak
pidana perusakan hutan dengan nama tersangka
yang disangka melanggar Pasal ................yang
ancaman pidananya memenuhi kategori tindak pidana
yang dapat dikenakan penahanan sebagaimana
ketentuan Pasal 21 ayat (4) KUHAP dan adanya keadaan
yang menimbulkan kekhawatiran bahwa tersangka akan
melarikan diri, merusak atau menghilangkan barang bukti
dan/atau mengulangi tindak pidana sebagaimana
ketentuan Pasal 21 ayat (1) KUHAP, oleh karenanya:
a. terhadap tersangka dilakukan penahanan;
b. penahanan terhadap tersangka diperpanjang;
c. jenis penahanan tersangka dialihkan menjadi penahanan
……....
(huruf a/b/c***)
3. Bahwa untuk pelaksanaannya perlu dikeluarkan Surat
Perintah Penahanan/ Perpanjangan Penahanan/Pengalihan
Jenis Penahanan**)
Dasar : 1. Pasal 7 ayat (1) huruf d, Pasal 20 ayat (1), Pasal 23 ayat
(1), Pasal 24, dan Pasal 29 Undang-Undang Nomor 8 Tahun
1981tentang Hukum Acara Pidana**);
2. Pasal 30 ayat (1) huruf d Undang-Undang Nomor 16
Tahun 2004 tentang Kejaksaan Republik Indonesia
sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor
11 Tahun 2021 tentang Perubahan Atas Undang-Undang
Nomor 16 Tahun 2004 tentang Kejaksaan Republik
Indonesia;
3. Pasal 39 huruf b Undang-Undang Nomor 18 Tahun
2013 tentang Pencegahan dan Pemberantasan Perusakan
Hutan;
4. Surat Perintah Penyidikan
Jampidum/Kajati/Kajari/Kacabjari....... Nomor: …………
tanggal ………………
5. Surat Perintah Penahanan
Jampidum/Kajati/Kajari/Kacabjari....... Nomor: …………
tanggal...............***)
MEMERINTAHKAN:

perusakan hutan
1. Nama :
- 189 -
Pangkat/NIP :
Jabatan :
2. Dst
Untuk : 1. Melakukan penahanan/perpanjangan penahanan/

pengalihan jenis penahanan**) rutan/rumah/kota**)
terhadap tersangka :
Nama lengkap : ………………………….
Nomor Identitas : ………………………….
Tempat lahir : ………………………….
Umur/tanggal lahir : ………………………….
Jenis kelamin : ………………………….
Kebangsaan/Kewarganegaraan : ………………………….
Tempat tinggal : ………………………….
Agama : ………………………….
Pekerjaan : …………………………
Pendidikan : ………………………….
selama …… (………) hari terhitung mulai tanggal …………
sampai dengan tanggal …………………….…
2. Membuat Berita Acara Penahanan/Perpanjangan
Penahanan/ Pengalihan Jenis Penahanan **).
Kepada yang bersangkutan Dikeluarkan di : ………

untuk dilaksanakan. Pada tanggal : ………
JAMPIDUM/KAJATI/KAJARI/KACABJARI ...*)
(………………….................……………...)
Tembusan:
1. Yth................................................****)
(sebagai laporan).
2. Tersangka/keluarga tersangka/penasehat hukum
3. Yth. Kapusdaskrimti/Asbin/Kasubagbin/Kaurbin*****)
4. Arsip.
**) Dipilih dan disesuaikan berdasarkan kebutuhan
***) Dicantumkan dalam hal terhadap tersangka telah dilakukan
penahanan dan penahanannyadiperpanjang atau dialihkan
*****) Pilih salah satu sesuai unit organisasi untuk diteruskan kepada operator CMS
- 190 -


SURAT PERINTAH
PENANGGUHAN PENAHANAN/PENGELUARAN DARI
TAHANAN/ PENCABUTAN PENANGGUHAN PENAHANAN **)
NOMOR: PRINT………………………………………….
JAMPIDUM/KAJATI/KAJARI/KACABJARI.......................................*)
Menimbang : 1. Dengan memperhatikan ketentuan peraturan

perundang- undangan, pendapat Penuntut Umum,
efektivitas penyelesaian perkara, alasan permohonan
tersangka dan adanya penjaminan, serta keadaan lain
yang dapat dipertimbangkan sehingga penahanan
tersangka ditangguhkan.
2.
Dengan memperhatikan ketentuan peraturan perundang-
undangan, pendapat penuntut umum, dan keadaan lain
yang dapat dipertimbangkan sehingga terhadap
tersangkadikeluarkan dari tahanan.
3.
Dengan memperhatikan ketentuan peraturan
perundang- undangan, pendapat Penuntut Umum,
efektivitas penyelesaian perkara, tidak dipenuhinya
syarat-syarat yang ditentukan dalam penangguhan
penahanan oleh tersangka, dan keadaan lain yang dapat
dipertimbangkan sehingga penangguhan penahanan
tersangka dicabut.
(butir 1/2/3**)
4.
Bahwa untuk pelaksanaannya perlu dikeluarkan Surat
Perintah Penangguhan Penahanan/Pengeluaran dari
Tahanan/Pencabutan Penangguhan Penahanan**)
Dasar : 1. Pasal 7 ayat (1), Pasal 24 ayat (4), Pasal 29 ayat (6), dan
Pasal
31 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang
HukumAcara Pidana**);
2. Pasal 30 ayat (1) huruf d Undang-Undang Nomor 16
Tahun
2004 tentang Kejaksaan Republik Indonesia
sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang
Nomor 11 Tahun 2021 tentang Perubahan Atas Undang-
Undang Nomor 16 Tahun 2004 tentang Kejaksaan
Republik Indonesia;
tentang Pencegahan dan Pemberantasan Perusakan
Hutan;
4. Surat Perintah
Penyidikan Jampidum/Kajati/Kajari/Kacabjari
………. Nomor: ………… tanggal ………………
5. Surat Perintah Penahanan
Jampidum/Kajati/Kajari/Kacabjari
……… Nomor: ………… tanggal ………
6. Surat Perintah Penangguhan Penahanan
Jampidum/Kajati/ Kajari/Kacabjari............Nomor:
............. tanggal.................***)
7. Surat permohonan tersangka tanggal ….. Hal ………
- 191 -
MEMERINTAHKAN:
perusakan hutan
1. Nama :
Pangkat/NIP :
Jabatan :
2. Dst.
Untuk :1. Melakukan penangguhan penahanan/pengeluaran dari

tahanan/ pencabutan penangguhan penahanan**) terhadap
tersangka
Nama Lengkap :
Nomor Identitas :
Tempat Lahir :
Jenis kelamin :
Kebangsaan/Kewarganegaraan :
Tempat tinggal :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Selama ...… (…….......) hari terhitung mulai tanggal..........
sampai dengan tanggal………………
2. Membuat Berita Acara Penangguhan
Penahanan/Pengeluaran dari Tahanan/Pencabutan
Penangguhan Penahanan**)

untuk dilaksanakan.
Pada tanggal : ………
(………………….................……………...)
Tembusan:
1. Yth..............................................*****)
(sebagai laporan).
3. Yth. Kapusdaskrimti/Asbin/Kasubagbin/Kaurbin******)
4. Arsip.

***) Dicantumkan dalam hal dilakukan pencabutan penangguhan penahanan
*****) Atasan pejabat penandatangan dalam hal penandatanganan dimandatkan
******) Pilih salah satu sesuai unit organisasi untuk diteruskan kepada operator CMS
- 192 -
KEJAKSAAN ………………… *) PH-9
RENCANA JADWAL KEGIATAN

PENYIDIKAN TINDAK PIDANA
PERUSAKAN HUTAN
No. Kasus Pasal yang Alat Tindakan Waktu Ketua Tim Ket
Urut Posisi disangkakan Bukti Hukum dan Penuntut
/Unsur yang Tempa Umum
Tindak Diperluk t
Pidana an
1 2 3 4 5 6 7 8
- 193 -

PH-10
Nomor : R- .............., ....................
Sifat : Rahasia
Lampiran :
Hal : Laporan Perkembangan
Penyidikan
Yth,
........................................................
........................................................
Di –
....................................
Bersama ini dengan hormat kami sampaikan laporan perkembangan

penyidikan sebagai berikut:
1. Dasar penyidikan:
Surat Perintah Penyidikan Jampidum/Kajati/Kajari/Kacabjari
................... *) Nomor: .................... tanggal...........................
2. Berkas perkara Nomor : ………….. tanggal ……….
3. Identitas tersangka
4. Melanggar Pasal
5. Status tersangka
a. Tersangka ………. dilakukan penahanan ……………
b. Tersangka dalam daftar pencarian orang;
c. dan lain-lain **)
6. Kasus Posisi
7. Hasil Penyidikan
7.1. Alat bukti
a. Keterangan Saksi
b. Keterangan Ahli
c. Surat
d. Petunjuk
e. Keterangan tersangka
7.2. Barang bukti
7.3. Lain-lain, misalnya jumlah kerugian atau kerugian
pihak ketiga
8. Fakta Hukum
9. Analisis yuridis
10. Kesimpulan/pendapat
11. Kendala/hambatan
a. eksternal
b. internal
12. Saran
Demikian laporan kami dan selanjutnya mohon petunjuk.
PENUNTUT UMUM,
................................
Pangkat/NIP…………………..

- 194 -
KEJAKSAAN AGUNG/KEJAKSAAN TINGGI/ KEJAKSAAN

NEGERI/CABANG KEJAKSAAN NEGERI …….*)
PH-11
NOTA
DINAS
NOMOR:…
Yth. : Jampidum/Kajati/Kajari/Kacabjari.................*)
Dari : Tim Penuntut Umum pada Kejaksaan.......................*)
Tanggal :
Sifat :
Lampiran :
Hal : Pemberitahuan Hasil Penyidikan/Pemeriksaan
Tambahan**)dengan Nama Tersangka …………………..
telah Lengkap
Bersama ini dengan hormat kami sampaikan hasil

penyidikan/pemeriksaan tambahan**) yang dilakukan oleh Penuntut
Umum berdasarkan Surat Perintah Penyidikan/ Pemeriksaan
Tambahan**) Jampidum/ Kajati/ Kajari/ Kacabjari …….. Nomor: …..
tanggal …….. dengan nama tersangka ………….. yang disangka
melanggar Pasal.................................., dinyatakan telah lengkap.
1. Pendapat Tim Penuntut Umum:
..................................................................................
2. Pendapat Kasubdit/Kasi Pratut/Kasubsi Pratut/..........................**):

..................................................................................
3. Pendapat Direktur/Aspidum/Kasi Pidum/ …… **):

.................................................................................
PENUNTUT UMUM,
(...............................................)
Pangkat/NIP. .....................................
(................................................)
Pangkat/NIP. .....................................

**) Pilih salah satu sesuai kebutuhan/unit organisasi
- 195 -

PH-12
Nomor
: R- .................., ..............................
Sifat
: Rahasia
Lampiran
:
Hal
: Pemberitahuan Penghentian
Penyidikan/Penuntutan**)
dengan Nama Tersangka
…………………..
Yth,
........................................................
Di –
....................................
Sehubungan dengan penyidikan/penuntutan**) yang dilakukan oleh Penuntut

Umum pada Kejaksaan .................... berdasarkan Surat Perintah ….........……
Jampidum/Kajati/Kajari/Kacabjari ............... Nomor: ……… tanggal..................***)
dalam perkara tindak pidana.................. dengan nama tersangka.....................yang
disangka melanggar Pasal ……………, dengan hormat kami beritahukan bahwa
penyidikan/penuntutan**) tindak pidana tersebut dihentikan.
Adapun alasan penghentian penyidikan/penuntutan**) dimaksud adalah sebagai
berikut :
1. Hasil pemeriksaan
a. Keterangan Saksi
b. Keterangan Ahli
c. Surat
d. Petunjuk
e. Keterangan tersangka
f. Barang bukti
2. Fakta hukum
3. Analisis yuridis
4. Kesimpulan/pendapat
5. Saran
Demikian untuk dimaklumi dan mohon petunjuk.
*) SELAKU PENUNTUT UMUM
……………………………..…................
Pangkat/NIP... .....................................
Tembusan:
1.................Yth.***)
(sebagai laporan)
2. Arsip.
***) Dalam hal dilakukan penghentian penyidikan diisi sesuai dengan Surat Perintah
Penyidikan dandalam hal dilakukan penghentian penuntutan diisi sesuai dengan
Surat Perintah.........(P-16A)
Petunjuk Pembuatan:
Surat ini dibuat dalam hal penyidikan tindak pidana perusakan hutan/pemeriksaan
tambahan tidak dapatdilengkapi sehingga oleh karena waktu
penyidikan/pemeriksaan tambahan sangat singkat Kajari menerbitkan SP3/SKP2
dengan memberitahukan saja kepada Kajati.
- 196 -

PH-13
NOTA
DINAS
NOMOR:…..
Yth. : Jampidum/Kajati/Kajari/Kacabjari............................................*)
Dari : Tim Penuntut Umum pada Kejaksaan..................................*)
Tangga :
Sifat :
Lampiran :
Hal : Usulan Tindakan Penggeledahan dan/atau Penyitaan
Berdasarkan Surat Perintah Penyidikan Jampidum/ Kajati/ Kajari/ Kacabjari

Nomor :……...... tanggal ………………… dengan nama tersangka...........................dalam
perkara tindak pidana ....................... melanggar Pasal............................................., bersama
ini kami Penuntut Umum yang melakukan penyidikan tindak pidana perusakan hutan
mengusulkan untuk dilakukanpenggeledahan dan/atau penyitaan berikut ini :
I. Penggeledahan
Penuntut umum
yang
No Subyek / Obyek melaksanakan Keperluan Ket
dan waktu
pelaksanaan
1 2 3 4 5
(Diisi identitas (maksud dan tujuan/ alasan yuridis
orang yang penggeledahan yang
digeledah atau menjelaskan keterkaitan dengan
tempat/lokasi pembuktian tindak pidana)
Alamat
penggeledahan)
II. Penyitaan
Penuntut
Disita umum yang
Nama daridan
No melaksanakan Keperluan Ket
benda tempat dan waktu
penyitaan pelaksanaan
1 2 3 4 5 6
(Diisi (maksud dan tujuan/
nama, alasan yuridis penyitaan
jenis dan yang menjelaskan
jumlah keterkaitan dengan
barang pembuktian tindak pidana)
yang akan
disita)
Demikian untuk menjadi maklum dan mohon petunjuk.
PENUNTUT UMUM,
(.........................................)
Pangkat/NIP.......................

Pidum/Aspidum/Direktur**) Kacabjari/Kajari/Kajati/Jampidum**)

- 197 -

PH-14
Nomor : .............., ....................

Sifat : Biasa
Lampiran :
Hal : Permohonan Bantuan
Pengawalan dan Pengamanan
untuk Keperluan Tindakan
Penggeledahan dan/atau
Penyitaan
Yth.
........................................................
........................................................
Di –
....................................
Sehubungan dengan akan dilakukannya tindakan penggeledahan

dan/atau penyitaan dalam perkara ……….. dengan nama tersangka
yang disangka melanggar Pasal............. berdasarkan Surat Perintah
Penggeledahan dan/atau Penyitaan**)
Jampidum/Kajati/Kajari/Kacabjari…………… Nomor : .......................
tanggal ………………, dengan ini diminta Saudara untuk dapat
memberikan bantuan pengawalan dan pengamanan untuk tindakan
dimaksud yang akan dilaksanakan oleh:
1. Nama : ……………......................…………………
Pangkat : ……………………………..................……
NIP : ………………………………………….......
2. Nama : ……………......................…………………
Pangkat : ……………………………..................……
NIP : ………………………………………….......
Pada:
1. Waktu pelaksanaan
Hari/tanggal : …………………………………………………
Jam : …………………………………………………
2. Tempat pelaksanaan : ..……………………………………………….
JAMPIDUM/KAJATI/KAJARI/KACABJARI*)
(.........................................................)
Pangkat/NIP. ......................................

**) Dipilih dan diisi sesuai kebutuhan
- 198 -


Nomor : ..............,...................
Sifat : Biasa
Lampiran :
Hal : Permintaan Izin
Penggeledahan/ Penyitaan**)
Yth,
Ketua Pengadilan Negeri .....................
Di –
.....................
Berdasarkan Surat Perintah Penyidikan Jampidum/Kajati/Kajari/Kacabjari

............. Nomor : tanggal..................dengan nama Tersangka :
Nama lengkap : ...........................................................
Nomor Identitas : ………………………..……………………..
Tempat lahir : ...........................................................
Umur/tanggal lahir : ...........................................................
Jenis kelamin : ...........................................................
Kebangsaan/
kewargarnegaraan : ...........................................................
Tempat tinggal : ...........................................................
Agama : ...........................................................
Pekerjaan : ...........................................................
Pendidikan : ...........................................................
Melanggar Pasal : …………………………………………..
dengan bukti permulaan yang cukup diduga telah melakukan tindak pidana
................. melanggar pasal .......................................
Untuk kepentingan proses peradilan, dengan memperhatikan ketentuan Pasal
33 ayat (1)/Pasal 38 ayat (1)**) dan Pasal 39 KUHAP serta Pasal 39 huruf b Undang-
Undang Nomor 18 Tahun 2013 tentang Pencegahan dan Pemberantasan
Perusakan Hutan, perlu dilakukan penggeledahan/penyitaan**)
di/pada/terhadap**):
1. …………...;
2. …………...;
Untuk itu, diminta agar Saudara dapat menerbitkan Surat Izin Penggeledahan/
Penyitaan**) dimaksud.
(………………….................……………...)
Tembusan:
1.Yth. ***)
(sebagai laporan)
2. Arsip.
**) Pilih salah satu sesuai kebutuhan
- 199 -


Nomor : …………………………… .............., ....................

Sifat : Biasa
Lampiran : ……………………………………
Hal : Laporan untuk Memperoleh
Persetujuan Penggeledahan/
Penyitaan*)
Yth.
Ketua Pengadilan Negeri.....................
Di –
Berdasarkan Surat Perintah Penyidikan Jampidum/Kajati/Kajari/Kacabjari

……… Nomor : tanggal.................dengan nama Tersangka:
Nama lengkap : ...........................................................
Nomor Identitas : …………………………………………………
Tempat lahir : ...........................................................
Jenis Kelamin : ...........................................................
Kebangsaan/
Tempat tinggal : ...........................................................
Agama : ...........................................................
Pekerjaan : ...........................................................
Pendidikan : ...........................................................
................. melanggar pasal .......................................
Karena keadaan yang sangat perlu dan mendesak, sesuai ketentuan
Pasal 34/Pasal 38 ayat (2)**) KUHAP telah dilakukan
penggeledahan/penyitaan**) di/pada/terhadap**):
a...................................................................;
b. …………………..……...
Demikian dilaporkan untuk dapat dimintakan persetujuan Saudara.
(………………….................……………...)
Tembusan:
1.........................................................Yth. ***)
(sebagai laporan)
2. Arsip.

- 200 -

PH-17
Nomor : ………………………………………. ..............,....................
Sifat : Biasa
Lampiran : ……………………………………….
Hal : Permohonan Izin dari Gubernur
Bank Indonesia/ Ketua OtoritasJasa
Keuangan(OJK)/ Kepala PPATK/
Kepala Kantor Pajak…./ Pimpinan
Bank…**) untuk Pemeriksaan
Informasi Keuangan/ Perpajakan/
Pemblokiran Rekening**)
Yth,
Jaksa Agung RI
melalui
Jaksa Agung Muda
Tindak Pidana
Umum***) Di –
Jakarta
Untuk kepentingan proses peradilan dalam perkara pidana dengan

nama Tersangka/Terdakwa**) :
Nama lengkap : .............................................................
Nomor Identitas : …………………………………………….……
Pekerjaan : .............................................................
Alamat : .............................................................
Nasabah pada Bank : .............................................................
Yang diduga telah melakukan tindak pidana.............melanggar Pasal ……..
kami mohon dengan hormat kiranya Bapak berkenan untuk mengajukan
permintaan izin kepada Gubernur Bank Indonesia/ Ketua Otoritas Jasa
Keuangan(OJK)/ Kepala PPATK/ Kepala Kantor Pajak …./ Pimpinan Bank
…**) guna pemeriksaan informasi keuangan/perpajakan/pemblokiran
rekening**) atas nama Tersangka/Terdakwa**) baik sendiri-sendiri maupun
bersama-sama pada Bank................... di.......................... dengan alasan
……………………………………………………………………………….………………………
Izin dimaksud agar diberikan kepada Penuntut Umum :
1. Nama : .............................................................
Pangkat/Jabatan : .............................................................
Nip / Nrp : .............................................................
2. Nama : .............................................................
Pangkat/Jabatan : .............................................................
Nip / Nrp : .............................................................
Demikian untuk maklum dan selanjutnya mohon petunjuk.
(………………….................……………...)
Tembusan:
1. ..
2. Arsip.
**) Dipilih sesuai kebutuhan
***) Dalam hal permohonan diajukan oleh Kajati/Kajari/Kacabjari
- 201 -
KEJAKSAAN REPUBLIK INDONESIA KEJAKASAAN AGUNG / KEJAKSAAN TINGGI …………..


Nomor : .............., ....................

Sifat : Biasa
Lampiran :
Hal : Permintaan Izin Khusus untuk
Membuka, Memeriksa, dan
Menyita Surat
Yth,
Ketua Pengadilan Negeri.....................
Di –
Berdasarkan Surat Perintah Penyidikan

Jampidum/Kajati/Kajari/Kacabjari ........... Nomor :
..........................tanggal........... dengan nama Tersangka :
Nama lengkap : ...........................................................
Nomor Identitas : ………………………………………….
Tempat lahir : ...........................................................
Jenis Kelamin : ...........................................................
Kebangsaan/
Tempat tinggal : ...........................................................
Agama : ...........................................................
Pekerjaan : ...........................................................
Pendidikan : ...........................................................
................. melanggar pasal .......................................
Untuk kepentingan penyidikan sesuai ketentuan Pasal 47 ayat (1) KUHAP,
diperlukan tindakan untuk membuka, memeriksa, dan menyita surat dan/atau
benda yang dicurigai dengan alasan kuat mempunyai hubungan dengan perkara
pidana yang sedang diperiksa, yang dikirim melalui Kantor Pos dan
telekomunikasi, jawatan atau Perusahaan Komunikasi atau pengangkutan
lainnya. Untuk itu, diminta agar Saudara dapat memberikan izin khusus untuk
tindakan dimaksud.
JAMPIDUM/KAJATI/KAJARI/KACABJARI .. *)
(.........................................................)
Pangkat/NIP. .....................................
Tembusan:
1. Yth.....................................**)
(sebagai laporan)
2. Arsip.
- 202 -

PH-19
NOTA DINAS
NOMOR:….
Yth : Jampidum/Kajati/Kajari/Kacabjari........................................*).
Dari : Tim Penuntut Umum pada Kejaksaan................*)
Tanggal :
Sifat :
Lampiran :
Hal : Usulan Pemanggilan Saksi/Ahli/Tersangka**)
Berdasarkan Surat Perintah Penyidikan

Jampidum/Kajati/Kajari/Kacabjari………… Nomor : ....................
tanggal…………. dalam perkara tindak pidana perusakan hutan melanggar
Pasal……………… yang dilakukan oleh tersangka ..............***), bersama
ini kami mengusulkan untuk dilakukan pemanggilan terhadap
saksi/ahli/tersangka**) berikut ini :
Penuntut
Waktu dan Umum yang
No Nama tempat Keperluan
melaksana
pelaksanaan kan
1 2 3 4 5
(Diisi dengan identitas (maksud
saksi/ ahli/ tersangka &tujuan
yang akan dipanggil) dilakuka
n
pemanggi
lan)
Demikian untuk menjadi maklum dan mohon petunjuk.
PENUNTUT UMUM,
(....................................)
Pangkat/NIP ..........................................

Pidum/Aspidum/Direktur***) Kacabjari/Kajari/Kajati/Jampidum
***)

**) Nama tersangka tidak dicantumkan dalam hal tersangka belum
diketahui atau yang bersangkutandiusulkan dipanggil sebagai
tersangka
***)Pilih salah satu sesuai unit organisasi
- 203 -


BERITA ACARA PEMERIKSAAN

SAKSI/AHLI/TERSANGKA**)
--------- Pada hari ini………..tanggal ……………………. bertempat di.............

saya Penuntut Umum :
Nama : ……………......................………………………………..
Pangkat : ……………………………..................……………………
NIP : …………………………………………..................………
berdasarkan Surat Perintah

Penyidikan
Jampidum/Kajati/Kajari/Kacabjari…... Nomor: …………….
tanggal……………. telah memeriksa seorang yang di hadapan saya
mengaku :
Nama lengkap : .................................................

Nomor Identitas : …………………………………………
Tempat lahir : .................................................
Umur/tanggal lahir : .................................................
Jenis Kelamin : .................................................
Kebangsaan/kewargarnegaraan : .................................................
Tempat tinggal : .................................................
Agama : .................................................
Pekerjaan : .................................................
Pendidikan : .................................................
---------- Ia diperiksa sebagai saksi/ahli/tersangka**) dalam

perkara.................... dengan nama tersangka................***) melanggar Pasal
…………………..
Atas pertanyaan saya, saksi/ahli/tersangka**) memberikan jawaban/
keterangansebagai berikut:
Pertanyaan Jawaban
1. Apakah Saudara dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta

bersediakah Saudara memberi keterangan pada pemeriksaan ini ? ---
1. …………………………………………………………………………………..
2. Apakah Saudara telah menunjuk Penasihat Hukum yang akan

mendampingi Saudara dalam pemeriksaan ini ?--------------------------
2. ……………………………………………………………………………………..
3. Apakah Saudara didampingi/ tidak didampingi **) oleh Penasihat

Hukum?
3. ……………………………………………………………………………………
4. (Pengembangannya pertanyaan sesuai dengan keterangan yang

diperlukanuntuk membuat terang tindak pidananya)
- 204 -
4. ………………………………………………………………………………..…..
(..) Apakah masih ada keterangan lain yang ingin saudara tambahkan
dalampemeriksaan ini?
(..) …………………………………………………………………………………..
(..) Apakah semua keterangan yang Saudara berikan seperti tersebut di

atas adalah benar dan diberikan tanpa ada tekanan atau paksaan
Pemeriksa?-----
(..) ……………………………………………………………………………………
------ Setelah selesai pemeriksaan, Berita Acara Pemeriksaan ini dibaca

kembali oleh yang diperiksa (dibacakan kembali di hadapan yang
diperiksa dengan bahasa yang dapat dimengertinya) dan ia tetap pada
keterangannya seperti di atas serta membenarkan dengan
membubuhkan tanda tangannya di bawah ini.---
Yang Diperiksa,
(……………………………….)
------- Demikianlah Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan

sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan kemudian ditutup dan
ditandatangani pada hari, tanggal, dan tempat seperti tersebut di atas.
Yang Memeriksa,
(………………………………)

***) Nama tersangka tidak dicantumkan dalam hal belum
diketahui tersangkanya atau yangbersangkutan diperiksa
sebagai tersangka
- 205 -


SURAT PERINTAH PENGHENTIAN PENYIDIKAN

NOMOR: PRINT .....................................................
JAMPIDUM/KAJATI/KAJARI/KACABJARI............................*)
Membaca : Berita Acara Pendapat Penuntut Umum tanggal.......dalam

perkara tindak pidana perusakan hutan dengan nama
Tersangka :
Nama lengkap :
Nomor Identitas :
Tempat lahir :
Jenis kelamin :
Kebangsaan/kewarganegaraan :
Tempat tinggal :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
perundang- undangan, dari hasil penyidikan
ditemukan bahwa:
a. Tindak pidana perusakan hutan yang
disangkakan terhadap tersangka tidak terdapat
cukup bukti
b. Peristiwa perusakan hutan yang disangka
dilakukan oleh tersangka bukan merupakan
tindak pidana
c. Penyidikan tindak pidana perusakan hutan yang
disangkakan terhadap Tersangka dihentikan demi
hukum
(huruf a/b/c**)
2. Bahwa oleh karena terdapat alasan untuk
menghentikan penyidikan tindak pidana perusakan
hutan yang disangkakan terhadap tersangka, untuk
pelaksanaannya perlu dikeluarkan Surat Perintah
Penghentian Penyidikan.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum
AcaraPidana.
2. Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2004 tentang
Kejaksaan Republik Indonesia sebagaimana telah
diubah dengan Undang-Undang Nomor 11 Tahun
2021 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor
16 Tahun 2004 tentang Kejaksaan Republik
Indonesia.
3. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 2013
tentangPencegahan dan Pemberantasan Perusakan
Hutan.
4. Surat Perintah Penyidikan
Jampidum/Kajati/Kajari/Kacabjari
………. Nomor: ....... tanggal .................
5. Surat Persetujuan Penghentian Penyidikan Jaksa
Agung/Jaksa Agung Muda Tindak Pidana
Umum/Kepala Kejaksaan Tinggi Nomor:..tanggal ……
- 206 -
MEMERINTAHKAN:
Kepada : Penuntut Umum yang melakukan penyidikan tindak

pidana
perusakan hutan
1. Nama :
Pangkat/Nip :
Jabatan :
2. Dst.
Untuk : 1. Menghentikan penyidikan tindak pidana perusakan

hutan yang disangkakan terhadap Tersangka
karena
tidak terdapat cukup bukti/peristiwa perusakan
hutan tersebut bukan merupakan tindak
pidana/dihentikan demi hukum**) dengan ketentuan
bahwa apabila kemudian ternyata ada alasan baru,
penyidikan dapat dilakukan kembali.
2. Menghapuskan daftar benda yang disita dalam
perkara ini dari Register Barang Bukti dan
mengembalikan benda sitaan tersebut kepada yang
berhak.
3. Membebaskan tersangka dari tahanan
rutan/rumah/kota ***)
4. Membuat Berita Acara Penghentian Penyidikan.
Kepada : yang Dikeluarkan di :

bersangkutan untuk Pada tanggal :
dilaksanakan
…*)SELAKU PENUNTUT UMUM
(………………………………………..)
Pangkat/ NIP.…………………….
Tembusan:
1. Yth. Jaksa Agung
Up. Jaksa Agung Muda Tindak
Pidana Umum
2. Yth.......................****)
(sebagai laporan)
4. Yth.................................;
(instansi Penyidik)
5. Yth. Kapusdakrimti/Asbin/Kasubagbin/Kaurbin*****)
6. Arsip.
***) Dalam hal terhadap tersangka dilakukan penahanan dan pilih salah satu
jenis penahanan
*****) Pilih salah satu sesuai unit organisasi untuk diteruskan kepada operator
Simkari
Catatan:
“Alasan baru” untuk dapat dilakukan penyidikan kembali antara lain
a. Terdapat novum
b. Terdapat kekeliruan mengenai orangnya atau penerapan hukumnya yang
menjadi dasarpenghentian penyidikan
- 207 -


SURAT PERINTAH PENGGELEDAHAN/PENYEGELAN BARANG

BUKTI/PENYITAAN/PENITIPAN BENDA SITAAN**)
NOMOR: PRINT .....................................................
JAMPIDUM/KAJATI/KAJARI/KACABJARI.........................................................*)

perundang- undangan, untuk kepentingan
penyidikan tindak pidana perusakan hutan
dengan nama tersangka ……. yang disangka
melanggar Pasal ………, perlu dilakukan
tindakan penggeledahan/penyegelan barang
bukti/penyitaan/
penitipan benda sitaan**)
2 Bahwa untuk pelaksanaannya perlu
dikeluarkan Surat Perintah
Penggeledahan/Penyegelan Barang
Bukti/Penyitaan/Penitipan Benda Sitaan**)
Dasar : 1. Pasal 7 ayat (1), Pasal 32, Pasal 38, Pasal 39,
Pasal 40, Pasal 41, Pasal 42, Pasal
43, dan Pasal 44 Undang- Undang Nomor 8
Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana**).
2.
Pasal 30 ayat (1) huruf d Undang-Undang Nomor
16 Tahun 2004 tentang Kejaksaan Republik
Indonesia sebagaimana telah diubah dengan
Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2021 tentang
Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 16
Tahun 2004 tentang Kejaksaan Republik
Indonesia.
3.
Pasal 39 huruf b Undang-Undang Nomor 18
Tahun 2013 tentang Pencegahan dan
Pemberantasan Perusakan Hutan.
4.
Pasal 27 ayat (1) Peraturan Pemerintah Nomor
27 tahun 1983 tentang Pelaksanaan
Kitab Undang-Undang Hukum Acara
Pidana.
5.
Surat Perintah
Penyidikan Jampidum/Kajati/Kajari/
Kacabjari ……….
Nomor: ....... tanggal .................
MEMERINTAHKAN:
Kepada : Penuntut Umum yang melakukan penyidikan tindak

pidana perusakan hutan
1. Nama : ..............................
Pangkat/NIP
Jabatan : .............................
2. Nama : ..............................
Pangkat/NIP
Jabatan : .............................
- 208 -
Untuk: 1. Melakukan penggeledahan/penyegelan barang

bukti/ penyitaan/ penitipan benda sitaan**)
terhadap:
a.
.....................................................................................
b.
.....................................................................................
c.
.....................................................................................
Untuk dititipkan kepada .......... di......***)
2. Membuat Berita Acara Penggeledahan/Penyegelan
Barang Bukti/Penyitaan/ Penitipan Benda
Sitaan**).
Kepada : yang bersangkutan Dikeluarkan di :

untuk Pada tanggal :
dilaksanakan
JAMPIDUM/KAJATI/KAJARI/KACABJARI...*)
(....................................................)
Pangkat/ Nip..............................
Tembusan:
1. Yth............................****)
(sebagai laporan).
2. Yth. Kapusdakrimti/Asbin/Kasubagbin/Kaurbin*****)
3. Arsip.

***) Dicantumkan dalam hal dilakukan penitipan benda sitaan
****) Pilih salah satu sesuai unit organisasi dan diteruskan kepada operator
Simkari
- 209 -
KEJAKSAAN……………………….*) RPH-1
REGISTER PENYIDIKAN TINDAK PIDANA

PERUSAKAN HUTAN
Bulan.....Tahun.......
No. Tersangka : No & No. Tgl Pasal Nomor Nama No & No.Reg No.Reg. No & tgl No No & tgl Tgl BA Hasil Ket.
Urut Nama lengkap, nomor tgl Reg. SOP yang & Penun tglSOP tahanan Barang surat & penetap peng- penyidi
identitas, tempat lahir, SOP RP- Form disan tangga tut Prin-01 Bukti panggilan tgl an izin/ geledah kan
umur/ tgl lahir, jenis Form 7 -07 g l Umu dan/ dan nama SOP persetu an/
kelamin, kebangsaan/ 9 kakan m atau saksi/ Print- juan penyi
kewarganegaraan, BA-5 BA-4 SOP ahli/te 06 pengge -taan
tempat tinggal, agama, Print-02 r- ledahan
pekerjaan, pendidikan sangk /penyita
a an Ketua
PN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
- 210 -
REKAPITULASI BULAN …………… TAHUN ………………

SISA BULAN LALU.................................................PERKARA
MASUK BULAN LAPORAN.................................PERKARA
JUMLAH...................................................................PERKARA
DISELESAIKAN :.....................….- PERKARA
SISA BULAN LAPORAN : ……………..... PERKARA ……………….., …………………
Direktur/Aspidum/Kasi Pidum/ **),
( ………………………………… )
Pangkat/NIP………………………………
MENGETAHUI,
JAMPIDUM/KAJATI/KAJARI/KACABJARI *)
( ………………………………… )

**) Pilih salah satu sesuai unit organisasi
- 211 -
KEJAKSAAN ………………………*) RPH-2
REGISTER PENAHANAN PENYIDIKAN

TINDAK PIDANA PERUSAKAN
HUTAN
Bulan …….. Tahun ………
No. No & tgl Identitas Pasal Sisa No. Surat Pe rpanjangan Penangguha Pencabutan Pembantara Pencabutan Ket
Uru SOP Prin- Tersangk yang masa Reg Perintah penahanan dari npenahanan penangguha n pembantara
t 01 dan/ a disan pena- RT- Penahanan PU(maks 30 hr (SOP Prin- npenahanan penahanan n
atau SOP g hana 2 (SOP Prin- vide pasal 39 hrf 04) (SOP Prin- (SOP Prin- penahanan
Print-02 kakan n 03) b) 04) 07)
(Peny (SOP Prin-
idik) 03)
Nomo Tgl Nomo Tangga Nomo Tangga Nomo Tanggal Nomo Tanggal Nomo Tanggal
r& mulai r& lmulai r& lmulai r& mulai & r& tgl mulai & r& tgl mulai &
tgl & tgl & tgl & tgl selesai selesai selesai
selesai selesai selesai penang pemban penca
penaha penaha penaha guhan taran butan
-nan -nan -nan pemban
taran
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
- 212 -

KEJAKSAAN NEGERI/CABANG KEJAKSAAN NEGERI..........**)
“Demi Keadilan dan Kebenaran P-16 (Anak)

SURAT PERINTAH
UNTUK MENGIKUTI PERKEMBANGAN
PENYIDIKAN PERKARA ANAK
NOMOR: PRINT- ………………………..
..................................................................................*)
Menimbang : 1. Bahwa dengan diterimanya Surat

Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan,
dipandang perlu untuk menugaskan beberapa
orang Penuntut umum untuk mengikuti
perkembangan Penyidikan, meneliti hasil
Penyidikan perkara, memantau perkembangan
upaya Diversi dan berkoordinasi dengan
penyidik tersebut sesuai dengan Peraturan
Perundang-undangan dan Ketentuan
Adminstrasi Perkara Tindak Pidana;
2. Bahwa sebagai pelaksanaannya perlu
dikeluarkan Surat Perintah ……………………
Dasar : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8

Tahun 1981 tentang Kitab Undang-Undang
Hukum Acara Pidana (KUHAP) Pasal 8 ayat (3),
a, Pasal 14 a, b, i, Pasal 109, Pasal 110 dan
Pasal 138 KUHAP;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 16
Tahun 2004 tentang Kejaksaan Republik
Indonesia sebagaimana telah diubah dengan
Undang-undang Republik Indonesia Nomor 11
tahun 2021 tentang Perubahan Undang-
Undang Republik Indonesia Nomor 16 Tahun
2004 tentang Kejaksaan Republik Indonesia;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 11
Tahun 2012 tentang Sistem Peradilan Pidana
Anak.
4. Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan
terhadap Anak:
Nama lengkap :
Nomor Identitas :
Tempat lahir :
Umur/Tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Kebangsaan/
Kewarganegaraan :
Tempat tinggal :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
- 213 -
MEMERINTAHKAN:
Kepada : 1. Nama :
Pangkat/ NIP :
Jabatan :
2. Nama :
Pangkat/ NIP :
Jabatan :
Untuk : 1. Mengikuti perkembangan Penyidikan;

2. Melakukan penelitian hasil penyidikan atas nama
Anak tersebut;
3. Memantau perkembangan upaya Diversi dan
berkoordinasi dengan penyidik;
4. Memberikan Petunjuk kepada Penyidik untuk
melengkapi berkas perkara hasil penyidikan;
5. Melakukan penelitian dan memberikan pendapat
terhadap penhentian penyidikan yang dilakukan
oleh Penyidik;
6. Menerima tanggung jawab Anak dan benda
sitaan/barang bukti dari Penyidik;
7. Melakukan penelitian terhadap anak dan benda
sitaan/barang bukti;
8. Melaksanakan Surat Perintah ini dengan sebaik-
baiknya dengan penuh rasa tanggungjawab.
Dikeluarkan di :…………………….
pada tanggal :………………….
……………………………………………*)
Nama/Pangkat/NIP
Tembusan:
1. Yth. Ketua
PN……….
2. Yth…
3.……………
(instansi Penyidik).
4. Arsip.

**) pilih yang sesuai kebutuhan/organisasi
- 214 -
KEJAKSAAN REPUBLIK INDONESIA KEJAKSAAN NEGERI/CABANG KEJAKSAAN NEGERI …….***)
“Demi Keadilan dan Kebenaran P-16.A (Anak)

SURAT PERINTAH
UNTUK PENYELESAIAN PERKARA ANAK
NOMOR: PRINT-…………………………
....................................................................................*)
Menimbang : 1. Bahwa dengan diterimanya berkas perkara, Anak dan

barang bukti, dipandang perlu untuk menugaskan
beberapa orang Penuntut umum untuk untuk
melakukan Diversi, melakukan
penuntutan/penyelesaian Perkara Anak tersebut sesuai
dengan Peraturan Perundang-undangan dan Ketentuan
Adminstrasi Perkara Tindak Pidana;
2. Bahwa sebagai pelaksanaannya perlu dikeluarkan
Surat Perintah
Dasar : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun

1981 tentang Kitab Undang-Undang Hukum Acara
Pidana (KUHAP) Pasal 8 ayat (3), a, Pasal 14 a, b, i,
Pasal 109, Pasal 110 dan Pasal 138 KUHAP;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 16 Tahun
2004 tentang Kejaksaan Republik Indonesia
sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang
Republik Indonesia Nomor 11 tahun 2021 tentang
Perubahan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor
16 Tahun 2004 tentang Kejaksaan Republik Indonesia;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 11 Tahun
2012 tentang Sistem Peradilan Pidana Anak.
4. Berkas Perkara tahap II atas nama Anak:
Nama lengkap :
Nomor Identitas :
Tempat lahir :
Jenis kelamin :
Kebangsaan/
Kewarganegaraan :
Tempat tinggal :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
MEMERINTAHKAN
Kepada : 1. Nama :
Pangkat/NIP :
Jabatan :
2. Nama :
Pangkat/NIP :
Jabatan :
Untuk : 1. Melakukan Diversi;
2. Melaksanakan Penahanan/ Pengalihan jenis
Penahanan/ Penangguhan Penahanan/ Pengeluaran
- 215 -
dari tahanan/ pencabutan penangguhan penahanan/

menempatkan Anak di LPKS **)
3. Meneliti benda sitaan/barang bukti;
4. Melakukan pemeriksaan tambahan terhadap perkara-
perkara tertentu;
5. Melakukan penghentian penuntutan;
6. Melakukan penuntutan perkara ke Pengadilan;
7. Melaksanakan penetapan Hakim/ Ketua Pengadilan
Negeri;
8. Melakukan perlawanan terhadap Penetapan
Hakim/Ketua Pengadilan Negeri;
9. Melakukan penyitaan untuk kepentingan penuntutan;
10. Melakukan dan mencabut Upaya Hukum;
11. Memberikan Pertimbangan atas permohonan grasi
Anak.
12. Memberikan jawaban/tangkisan atas permohonan
penınjauan kembali putusan pengadilan yang sudah
memperoleh kekuatan hü kum tetap;
13. Menandatangani berita acara pemeriksaan Peninjauan
Kembali;
14. Melakukan tindakan hukum lain sesuai dengan
ketentuan undang-undang;
15. Melaporkan setiap pelaksanaan tindakan hukum
berdasarkan perintah penugasan ini dengan berita
acara kepada pejabat pengadilan penanganan perkara
pidana yang bersangkutan.
Dikeluarkan di: ……………………….

Pada tanggal...........................................*)
………………………………………………
Tembusan:
1. Yth. Ketua PN…………..
2. Yth………………………
(instansi Penyidik).
3. Arsip.
*) Diisi dengan jabatan strukturaı yang memberi perintah

**) PiIih salah satu/coret yang tidak perlu.
***) Pilih yang sesuai kebutuhan/Organisasi.
- 216 -

KEJAKSAAN NEGERI/CABANG KEJAKSAAN NEGERI**)

SURAT KETETAPAN PENGHENTIAN PENUNTUTAN

NOMOR: .......................................
KEPALA KEJAKSAAN .....
Membaca : 1. Berkas perkara hasil penyidikan dari…................tanggal

……… No ……………… yang dibuat oleh ……………
Pangkat/NIP ……… jabatan..............Dalam perkara Anak
atas nama:
Nama lengkap :
Nomor Identitas :
Tempat lahir :
Jenis Kelamin :
Kebangsaan/
kewargarnegaraan :
Tempat tinggal :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
2. Laporan pelaksanaan kesepakatan Diversi
oleh Pembimbing kemasyakatan
tanggal........................
bahwa Anak telah melaksanakan sepenuhnya isi
kesepakatam Diversi.
Menimbang : a. 1) Kasus posisi : ...........................................................
Pasal yang disangkakan : ..........................................
2) Barang Bukti, berupa : .............................................
b. Alasan-alasan untuk menghentikan penuntutan *)

- Kesepakatan Diversi berbentuk perdamaian tanpa
ganti kerugian atau penyerahan kembali anak kepada
orang tua/ Wali telah dilaksanakan;
- Kesepakatan Diversi berupa pembayaran ganti
kerugian, pengembalian pada keadaan semula atau
pelayanan masyarakat telah dilaksanakan
sepenuhnya, atau:
- Kesepakatan Diversi berupa keikutsertaan Anak dalam
pendidikan atau pelatihan di lembaga pendidikan atau
LPKS telah dilaksanakan sepenuhnya
Mengingat 1. Penetapan Kesepakatan Diversi Nomor.......tanggal ..........

2. Laporan Pembimbing Kemasyarakatan Nomor. tanggal…
- 217 -
3. ....................................
MENETAPKAN
1. Menghentikan penuntutan perkara pidana Anak atas

nama...............karena:
- Telah ada Kesepakatan Diversi
- Pembayaran ganti kerugian, pengembalian pada
keadaan semula atau pelayanan masyarakat telah
dilaksanakan sepenuhnya
- ..........................................
2. Benda sitaan/barang bukti berupa ..........…………………

dikembalikan yang berhak/dirampas untuk Negara *)
Register Bukti No ….................
3. Surat Ketetapan ini dapat dicabut kembali apabila:
- dikemudian hari terdapat alasan baru yang diperoleh
Penyidik Penuntut Umum;
- ada putusan pra peradilan / telah mendapat putusan
akhir Pengadilan Tinggi yang menyatakan
penghentian penuntutan tidak sah;
4. Turunan dari Surat Ketetapan ini diberikan kepada yang
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Dikeluarkan di :…………………..
pada tanggal : …………………..
Direktur/Kajati/Kajari/Kacabjari)
………………………………….
(……………..…................)
Pangkat/Nip...
.....................................
Turunan:
1. Ketua Pengadilan Negeri
3. Kepala RUTAN ...........
4. Tersangka/keluarga/penasehat Hukum **)
Tembusan:
1. Yth. Jaksa Agung RI/Kajati
2. Arsip.

- 218 -

KEJAKSAAN NEGERI/CABANG KEJAKSAAN NEGERI …….**)
“Demi Keadilan dan Kebenaran Berdasarkan P-31 (Anak)

Ketuhanan Yang Maha Esa”
No. Reg. Perkara : ……………….

No. Reg. Tahanan : ……………….
No. Reg. Bukti : ……………….
SURAT PELIMPAHAN PERKARA

ACARA PEMERIKSAAN BIASA
NOMOR: ..................................................

NEGERI*)……………………………..
Membaca : Berkas Perkara Reg. Nomor….……. Tanggal.………

tahun……… yang dibuat oleh Penyidik atas sumpah jabatan
dalam perkara Anak.
Berita Acara Diversi dan Laporan Hasil Penelitian
Kemasyarakatan.
Ditahan Jenis Tahanan Ket
No. Nama Penyidik/ a. LPAS tgl.
Anak Penuntut b. Rumah tgl.
Umum c. Kota Tgl.
1 2 3 4 5
Menimbang : a. Bahwa Penuntut Umum berpendapat, proses diversi pada

tingkat penuntutan tidak menghasilkan kesepakatan/
kesepakatan diversi tidak dilaksanakan sepenuhnya*) dan
dari hasil penyidikan dapat dilakukan penuntutan dengan
dakwaan telah melakukan tindak pidana sebagaimana
diuraikan dan diancam dengan pidana dalam pasal
.......................................
b. Bahwa pemeriksaan selanjutnya adalah masuk wewenang
Pengadilan Negeri ...................................
Mengingat : Pasal 137 Jis, Pasal 143, pasal 152 KUHAP
Pasal 42 ayat (4) UU No. 11 tahun 2012 tentang SPPA
Menetapkan : Melimpahkan perkara Anak ke Pengadilan Negeri ………………..
dengan acara pemeriksaan biasa dan mohon segera mengadili
perkara tersebut atas dakwaan sebagaimana dimaksud dalam
surat dakwaan terlampir.
Meminta : 1. Agar Ketua Pengadilan Negeri di ........................
menetapkan hari persidangan untuk mengadili perkara
tersebut dan menetapkan pemanggilan Anak serta saksi-
saksi, Anak saksi, Ahli, Pembimbing Kemasyarakatan,
Pekerja Sosial, Orang tua/Wali.
2. Mengeluarkan penetapan untuk tetap menahan
Anak………………….. di …………………………
- 219 -
……………………………………………
KEPALA KEJAKSAAN
NEGERI...................../KEPALA CABANG
KEJAKSAAN NEGERI………………...
(……………..…................)
Pangkat/Nip...
.....................................
Tembusan:
1. Penyidik
2. Anak/Orang tua/ Wali/Pendamping/Advokat/Pemberi Bantuan Hukum
3. Kepala LPAS kalau ditahan*)
4. Kepala BAPAS/Pembimbing Kemasyarakatan
5. Saksi Korban/Anak Korban/keluarga
6. Arsip.

- 220 -


No. Reg. Perkara : No. Reg.
Tahanan : No. Reg. Bukti :
SURAT PELIMPAHAN PERKARA ACARA PEMERIKSAAN SINGKAT

NOMOR: ..................................................

NEGERI*)……………………………..
Membaca : Berkas Perkara Reg. Nomor…….……. Tanggal……………

tahun………......................... yang dibuat oleh-Penyidik
atas sumpah jabatan
dalam perkara Anak :
Jenis Keterangan
Ditahan
Tahanan
Nama Penyidik/
No. a. LPAS tgl.
Anak Penuntut
b. Rutan tgl.
Umum c. Kota Tgl.
1 2 3 4 5
Menimbang : Bahwa Penuntut Umum berpendapat, proses diversi pada

tingkat penuntutan tidak menghasilkan kesepakatan/
kesepakatan diversi tidak dilaksanakan sepenuhnya*) dan dari
hasil penyidikan dapat dilakukan penuntutan dengan
dakwaan telah melakukan tindak pidana sebagaimana
diuraikan Catatan Penuntut Umum
Bahwa perkara ini dapat diperiksa secara singkat
Mengingat : Pasal 137 Jo Pasal 203 KUHAP
Pasal 42 ayat (4) UU No. 11 tahun 2012 tentang SPPA
Melimpahkan : Perkara Anak ke sidang Pengadilan Negeri .......... pada hari

……….tanggal.............................untuk diperiksa secara singkat.
………………, ……………………………
KEPALA KEJAKSAAN/KEPALA
CABANG KEJAKSAAN………………...
(……………..…................)
Pangkat/Nip... .....................................
Tembusan:
1. Penyidik
2. Anak/Orang tua/ Wali/Pendamping/Advokat/Pemberi Bantuan Hukum
3. Kepala LPAS kalau ditahan*)
4. Kepala BAPAS/Pembimbing Kemasyarakatan
5. Saksi Korban/Anak Korban/keluarga
6. Arsip.

- 221 -
Kejaksaan……. P-33 (Anak)
TANDA TERIMA SURAT PELIMPAHAN PERKARA

ACARA PEMERIKSAAN BIASA / SINGKAT *)
Pada hari ini…………..tanggal ……………….

Jam…........................saya :
Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
telah menerima surat-surat berupa

1. Surat Pelimpahan Perkara/Turunan*) Nomor……………………..
.....................................................tanggal …………
2. Surat Dakwaan/Turunan *) Nomor ……………..tanggal ……………….
3. Berkas perkara atas nama .......... Reg. Nomor …….…………………..
sehubungan dengan perkara Anak atas nama.................……………………..
( ............... ) ( ............... )

- 222 -

KEJAKSAAN NEGERI/CABANG KEJAKSAAN NEGERI**)
P-37 (Anak)
SURAT PANGGILAN ANAK/ORANG TUA ATAU WALI ANAK/KORBAN/ANAK
KORBAN/ANAK SAKSI/ORANG TUA ATAU WALI ANAK KORBAN/ANAK SAKSI *)
NOMOR: ................................................
Untuk keperluan Upaya Diversi/ Musyawarah Diversi/ Pelaksanaan Penetapan

Kesepakatan Diversi/ persidangan / Penetapan Hakim/ Putusan Hakim*) sehubungan
dengan perkara Anak atas nama................ diminta agar Saudara sebagai Anak/Orang
tua Atau Wali anak/Korban/Anak korban/Orang tua Atau Wali anak korban *):
Nama lengkap : ........................................................................
Nomor Identitas : ........................................................................
Tempat lahir : ........................................................................
Umur/tanggal lahir : ........................................................................
Jenis kelamin : ........................................................................
Kebangsaan/
Kewarganegaraan : ........................................................................
Tempat tinggal : ........................................................................
Agama : ........................................................................
Pekerjaan : ........................................................................
Pendidikan : ........................................................................
MENGHADAP KEPADA:
Nama, pangkat, jabatan : ........................................................................
Di kantor / alamat : ........................................................................
Pada hari / tanggal : ........................................................................
Jam : ........................................................................
Untuk keperluan : ........................................................................
Demikian untuk diindahkan sebagaimana mestinya.
Anak/Orang tua Atau Wali …………………………………..

anak/Korban/Anak korban/Anak KEPALA KEJAKSAAN/KEPALA CABANG
saksi/Orang tua Atau Wali anak KEJAKSAAN...........………
korban/Anak saksi *)
(…………………………….)
(…………………………….) Pangkat/Nip ..........................
TANDA TERIMA
SURAT PANGGILAN
Pada hari ini......... tanggal……… pukul……… saya..............………. pangkat
……………………………….. telah menyampaikan, surat panggilan tersebut diatas
kepada Anak/Orang tua Atau Wali anak/Korban/Anak korban/Anak Saksi/Orang tua
Atau Wali anak korban/Anak Saksi *) ........................................... setelah menerima
surat panggilan tersebut Anak/Orang tua Atau Wali anak/Korban/Anak korban/Orang
tua Atau Wali anak korban *):
a) Menandatangani surat panggilan. ini
b) Tidak berada, di alamat tersebut dan surat panggilan telah disampaikan
kepada*)......................................................................................................
(…………………………….) (…………………………….)

- 223 -

" Demi Keadilan dan Kebenaran BA-4 (Anak)

BERITA ACARA
PENERIMAAN DAN PENELITIAN ANAK
Pada hari ini ............ tanggal ................... . tahun dua ribu ………… berdasarkan pasal
141, Pasal 8 ayat (3) dan Pasal 138 (penjelasan) KUHAP saya:
Nama :
Pangkat :
NIP :
Penuntut umum pada Kejaksaan Negeri/Cabang Kejaksaan Negeri………telah mengadakan
penelitian terhadap Anak:
Nama :
Nomor Identitas :
Tempat lahir :
Jenis kelamin :
Tempat tinggal :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Ditahan sejak :
setelah menanyakan kebenaran identitas tersebut diatas, saya bertanya kepada Anak dan Anak
menjawab sebagai berikut
- Apakah pada saat ini Saudara/i didampingi
oleh Orangtua/Wali/Penasihat Hukum
dan Pembimbing Kemasyarakatan? Jawab:
- Apa sebab Saudara/i dihadapkan di Kejaksaan ? Jawab:
- Apakah pada tingkat Penyidikan dilakukan Diversi ? Jawab:
- Apakah untuk perkara ini Saudara/i ditahan ? Jawab:
- Kalau ditahan sejak kapan ? Jawab:
- Benarkah sangkaan terhadap Saudara/i seperti
tersebut dalam berkas perkara ini ? Jawab:
- Apakah Saudara/i pernah dihukum ? Jawab:
- Apakah ada hal-hal lain yang akan
Saudara/i jelaskan ? Jawab:
Selanjutnya Anak menerangkan sesuai/tidak sesuai*) dengan keterangan tersebut dalam Berita
Acara yang dibuat oleh Penyidik di...............pada tanggal....................dengan
alasan *) ..............
-------Demikianlah Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan.
Kemudian dibacakan dan dijelaskan kepada Anak dan Anak menyetujui keterangan tersebut dan
untuk memperkuatnya Anak membubuhkan tanda tangannya.
-------Berita Acara ini ditutup dan ditanda tangani pada hari dan tanggal tersebut diatas.-
Anak
Penuntut Umum
( )
(
) Pangkat .................NIP..............
Orangtua / Wali / Penasihat Hukum

Pembimbing Kemasyarakatan
( )
( )

- 224 -

" Demi Keadilan dan Kebenaran BA-5 (Anak)

BERITA ACARA PENERIMAAN DAN PENELITIAN

BENDA SITAAN/BARANG BUKTI

bertempat di….................................., kami :
Jabatan :
Jabatan :
:
dengan disaksikan oleh :
1. Nama
Pangkat/NIP
Jabatan :
2. Nama :
Pangkat/NIP :
Jabatan :
:
berdasarkan Surat Perintah : Kepala Kejaksaan…………………….Nomor……………………
tanggal ……………………telah menerima dan melakukan penelitian terhadap Benda
Sitaan/Barang Bukti dalam perkara Anak...........................................melanggar
pasal……………………………. berupa………………. dan hasil penelitian kami ternyata barang-
barang tersebut sesuai/tidak sesuai *) dengan tercantum didalam daftar benda
sitaan/barang bukti.
Kemudian barang-barang tersebut dimasukkan/disimpan di…………….dan disegel

dengan segel Kejaksaan dan dicatat pada Reg. Barang Bukti No. : ……………………
--------Demikian Berita Acara dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan
kemudian ditutup dan ditanda tangani pada hari dan tanggal tersebut di atas.--------------
Mengetahui, Yang melakukan penelitian,
Anak Penuntut Umum
( ) (
) Pangkat .................NIP..............
Orangtua/Wali/Pendamping Penasihat Hukum
( ( )
Saksi-saksi
1. ………………………………………. 2.……………………………………….
( ) ( )

- 225 -
Kejaksaan….. B-10 (Anak)
KARTU BARANG BUKTI
Tanggal Bulan Tahun

Nama Anak
Register Perkara Anak Nomor
Register benda Sitaan/Barang bukti Nomor
Jenis Tanggung Jawab Tanggal Diktum Tanggal Amar Tanggal dan Ket
Barang Diterima di Kejaksaan Diversi/ Kesepakatan dan Nomor Penetapan Nomor
bukti Tanggal Tandatangan Tanggal Diversi/ Penetapan Diversi/ Pelaksanaan
petugas Pelimpahan tuntutan Diversi/ putusan Diversi/
bukti ke PN Pidana Putusan PN/PT/MA Penghentian
pengadilan Penuntutan/
Penetapan
Diversi/
Putusan
Pengadilan
1 2 3 4 5 6 7 8 9

- 226 -

DV-1
BERITA ACARA PENEMPATAN ANAK

DI LEMBAGA PENYELENGGARAAN KESEJAHTERAAN SOSIAL
Pada hari ini ......... tanggal ............. ... . tahun...................., saya:

Nama :
Pangkat/ NIP :
Jabatan :
Negeri......................... nomor............................ tanggal...................... sebagai penuntut
umum/fasilitator dalam perkara anak dengan register perkara anak nomor untuk
kelancaran proses diversi (dalam hal orang tua/wali anak tidak ada/tidak diketahui
keberadaanya)/untuk kepentingan terbaik anak selama proses diversi/untuk melindungi
keamanan anak (dalam hal tidak dilakukan penahanan terhadap anak), dengan identitas
sebagai berikut:
Nama lengkap :
Nomor Identitas : ……………………………………...………….
Tempat lahir :
Jenis kelamin :
Tempat tinggal :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Anak didampingi orang tua/wali/pendamping*) dengan identitas sebagai berikut:
Nama lengkap :
Nomor Identitas : ……………………...………………………….
Tempat lahir :
Jenis kelamin :
Tempat tinggal :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
-------Demikianlah Berita Acara ini dibuat dan ditanda tangani oleh para pihak dan
penuntut umum
Orang tua/wali/pendamping*) Anak
( ) ( )
Pekerja Sosial Profesional/Tenaga Penuntut Umum

Kesejahteraan Sosial
( ) ( )
Kepala LPKS
(...............................)

- 227 -

KEJAKSAAN NEGERI/CABANG KEJAKSAAN NEGERI …….***)
DV-2
BERITA ACARA UPAYA DIVERSI
Pada hari ini………....tanggal........ bulan.....................tahun, saya:

Nama :
Pangkat/ NIP. :
Jabatan :
Berdasarkan Surat Perintah Kepala Kejaksaan Negeri/Kepala Cabang
Kejaksaan Negeri Nomor:......... tanggal.................. Penuntut Umum
(sebagai fasilitator) dalam perkara Anak atas nama........................telah
melakukan upaya Diversi Anak Nomor Register..............................dengan
memanggil dan menawarkan penyelesaian perkara Anak dengan cara
Diversi kepada pihak-pihak sebagai berikut:
I. Anak dengan identitas:
Nama lengkap :
Nomor Identitas :
Tempat lahir :
Jenis kelamin :
Tempat tinggal :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Untuk selanjutnya disebut sebagai Pihak I
Anak didampingi Orang tua/wali/pendamping *) yang bernama …………
II. Korban/Anak Korban *) dengan

identitas: Nama lengkap :
Nomor Identitas :
Tempat lahir :
Jenis kelamin :
Tempat tinggal :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Untuk selanjutnya disebut sebagai Pihak II
Korban/Anak Korban didampingi Orang tua/wali/pendamping*) yang

bernama........
Penuntut Umum (sebagai fasilitator) mempertanyakan pendapat

dan persetujuan para pihak untuk menyelesaikan Perkara Anak dengan
cara Diversi.
Atas pertanyaan Penuntut Umum (sebagai fasilitator) Pihak I
menyatakan setuju/tidak setuju*) dan Pihak II menyatakan setuju/tidak
setuju*).
- 228 -
Sehingga diperoleh hasil bahwa Pihak I dan pihak II setuju untuk

menyelesaikan Perkara Anak dengan cara Diversi dan upaya Diversi
dinyatakan berhasil,
Selanjutnya Penuntut Umum (sebagai fasilitator) menentukan
waktu pelaksanaan musyawarah Diversi pada.....................................
tanggal.................. bertempat di**) ............
Demikianlah Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani oleh para

pihak dan Penuntut Umum.
Korban/Anak Korban*) Anak
( ) (.....................................)
Orang tua/wali Anak Korban/ Orang tua/wali Anak Korban/
Pendamping*) Pendamping*)
( ) ( )
Penuntut Umum
(sebagai Fasilitator)
(………………………..)
Upaya Diversi berhasil.

*) coret yang tidak perlu.
**) Ruang Khusus Anak Kejaksaan/ di tempat lain yang disepakati oleh para pihak
dengan persetujuan Kepala Kejaksaan Negeri/Kepala Cabang Kejaksaan Negeri.
***) pilih yang sesuai kebutuhan/organisasi
- 229 -
KEJAKSAAN REPUBLIK INDONESIA KEJAKSAAN NEGERI/CABANG KEJAKSAAN NEGERI …….**)
DV-3
BERITA ACARA UPAYA DIVERSI
Pada hari ini........tanggal.........saya:

Nama : ……………………
Pangkat/NIP : ……………………
Jabatan : …………………...
Berdasarkan Surat Perintah Kepala KejaksaanNegeri/Kepala Cabang
Kejaksaan Negeri .............No............. tanggal....... Penuntut Umum
(sebagai fasilitator) dalam Perkara Anak dengan Nomor Register
Perkara Anak .............. telah melakukan upaya Diversi dengan
memanggil dan menawarkan penyelesaian perkara Anak kepada pihak-
pihak sebagai berikut:
I. Anak dengan identitas:

Nama lengkap :
Nomor Identitas :
Tempat lahir Umur/Tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Tempat tinggal :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Anak didampingi Orang tua/wali/pendamping yang bernama …….
II. Korban /Anak Korban *) dengan identitas:
Nama lengkap :
Nomor Identitas :
Tempat lahir Umur/Tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Tempat tinggal :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Korban/Anak Korban didampingi Orang tua/wali/pendamping *) yang

bernama
……………………………………………………………………………………………
Penuntut Umum (sebagai fasilitator) mempertanyakan pendapat

dan persetujuan para pihak untuk menyelesaikan Perkara Anak
dengan cara Diversi.
Atas pertanyaan Penuntut Umum (sebagai fasilitator) Pihak I
menyatakan setuju/ tidak setuju *) dan pihak II menyatakan setuju/
tidak setuju *)
- 230 -
Sehingga diperoleh hasil Pihak I dan/atau pihak II tidak setuju

untuk menyelesaikan Perkara Anak dengan cara Diversi dengan
alasan: ………………………………………………………………………………
Dengan demikian Upaya Diversi dinyatakan tidak berhasil, maka

proses pemeriksaan perkara akan dilanjutkan ke pengadilan.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditanda tangani oleh para
pihak dan Penuntut Umum.
Korban/ Anak Korban Anak
(………………………) (…………………………..)
Orang tua/ wali Anak Korban/ Orang tua/ wali anak

Pendamping Korban/pendamping
(………………………………..) (……………………………..)
Penuntut Umum
(Sebagai Fasilitator)
(……………………..)
Upaya Diversi tidak berhasil

- 231 -

DV-4
BERITA ACARA DIVERSI
Pada hari ini...........................tanggal............................saya:

Nama :
Pangkat/NIP :
Jabatan :
Berdasarkan Surat Perintah Kepala KejaksaanNegeri/Kepala Cabang Kejaksaan

Negeri ............. No .............tanggal ........ Penuntut Umum (sebagai fasilitator) dalam
Perkara Anak dengan Nomor Register Perkara Anak.............telah melaksanakan
Musyawarah Diversi dalam Perkara Anak dengan identitas sebagai berikut:
Nama lengkap :
Nomor Identitas :
Tempat lahir :
Jenis kelamin :
Kebangsaan/
Kewarganegaraan :
Tempat tinggal :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Musyawarah Diversi dihadiri;

Anak :
Orang tua/wali Anak*) :
Korban/Anak Korban*) :
Orang tua/wali Anak Korban*) :
Pembimbing Kemasyarakatan :
Pekerja Sosial Profesional/ :
Tenaga Kesejahteraan Sosial*)
Penasihat Hukum :
Masyarakat (tokoh agama/guru/ :
tokoh masyarakat/pendamping*)
Fasilitator membuka musyawarah Diversi dan menyatakan tertutup untuk

umum, setelah menjelaskan maksud dan tujuan serta tatatertib pelaksanaan
musyawarah Diversi selanjutnya fasilitator menjelaskan mengenai waktu, tempat dan
uraian singkat tindak pidana yang disangkakan terhadap anak sebagai berikut:
……………………………………………………………………………………………………………..…
………………………………………………………………………………………………………..………
Selanjutnyafasilitator memberikan kesempatan kepada Pembimbing

Kemasyarakatan untuk membacakan uraian singkat hasil laporan penelitian
kemasyarakatan yang telah dilakukan terhadap Anak dengan kesimpulan sebagai
berikut:
…………………………………………………………………………………….……………………………
Kemudian fasilitator memberikan kesempatan kepada Pekerja Sosial
Profesional/Tenaga Kesejahteraan Sosial*) untuk membacakan uraian singkat hasil
laporan sosial yang dilakukan terhadap Anak Korban dengan kesimpulan sebagai
berikut:
……..…………………………………………………………………………………...............................
Atas penjelasan tersebut fasilitator memberikan kesempatan kepada Anak
dan/atau Orang tua/wali Anak*), Korban/Anak Korban/Orang tua/wali Anak Korban*),
Penasihat Hukum, dan/atau Masyarakat (tokoh agama/guru/tokoh
Masyarakat/pendamping)* untuk memberikan tanggapan dan saran tentang bentuk dan
cara serta jangka waktu dalam penyelesaian perkara Anak sebagai berikut:
- 232 -
Anak dan/atau Orang tua/wali Anak*):

…………………………………………………………………………………………………………………
Korban/Anak Korban/Orang tua/wali Anak Korban*):
…………………………………………………………………………………………………………………
Penasihat Hukum
…………………………………………………………………………………………………………………
Masyarakat (tokoh agama/guru/tokoh masyarakat/pendamping*):
…………………………………………………………………………………………………………………
Bahwa setelah dilakukan musyawarah, para pihak mempunyai kesepahaman

pendapat terkait penyelesaian Perkara Anak dan telah disepakati hal-hal sebagai
berikut:
Pasal 1
Pasal 2
dstnya………………………………........
Demikianlah Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani oleh para pihak dan
Fasilitator Diversi.
Korban/Anak Korban Anak
(…………………………..) (…………………………)
Orang tua/wali Anak Korban/Pendamping *) Orang tua/wali Anak*)
(………………………….)
(………………………….) (………………………….)
(………………………….)
Pembimbing Kemasyarakatan Pekerja Sosial Profesional/TKS*)
(…………………….) (…………………….)
Penasehat Hukum Anak/Masyarakat*)
(………………………………..)
Fasilitator
(………………………..)
Musyawarah Diversi berhasil.

- 233 -

DV-5
BERITA ACARA DIVERSI
Pada hari ini tanggal.........saya
Nama :
Pangkat/ NIP. :
Jabatan :
Berdasarkan Surat Perintah Kepala KejaksaanNegeri/Kepala Cabang

Kejaksaan Negeri ............. No .............tanggal ........ Penuntut Umum (sebagai
fasilitator) dalam Perkara Anak dengan Nomor Register Perkara
Anak…………………………. telah melaksanakan Musyawarah Diversi dalam
Perkara Anak dengan identitas sebagai berikut:
Nama lengkap :
Nomor Identitas :
Tempat lahir :
Jenis kelamin :
Kebangsaan/
Kewarganegaraan :
Tempat tinggal :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Musyawarah Diversi dihadiri

Anak :
Orang tua/wali Anak*) :
Korban/Anak Korban*) :
Orang tua/wali Anak Korban*) :
Pembimbing Kemasyarakatan :
Pekerja Sosial Profesional/Tenaga :
Kesejahteraan Sosial*)
Penasihat Hukum :
Masyarakat (tokoh agama/guru/ tokoh :
masyarakat/pendamping *)
Fasilitator membuka Musyawarah Diversi dan menyatakan tertutup

untuk umum, setelah menjelaskan maksud dan tujuan serta tata tertib
pelaksanaan Musyawarah diversi selanjutnya fasilitator menjelaskan
mengenai waktu, tempat dan uraian singkat tindak pidana yang disangkakan
terhadap Anak sebagai berikut:
………………………………………………………………………..……………………………
Selanjutnya fasilitator memberikan kesempatan kepada Pembimbing

kemasyarakatan untuk membacakan uraian singkat hasil laporan penelitian
kemasyarakatan yang telah dilakukan terhadap Anak dengan kesimpulan
sebagai berikut:
………………………………………………………………………………………………….
Kemudian fasilitator memberikan kesempatan kepada Pekerja Sosial
Profesional/Tenaga Kesejahteraan Sosial*) untuk membacakan uraian singkat
hasil laporan sosial yang dilakukan terhadap Anak Korban dengan kesimpulan
sebagai berikut:
- 234 -
……………………………………………………………………………………………………
Atas penjelasan tersebut fasilitator memberikan kesempatan kepada Anak
dan/atau Orang tua/wali Anak*), Korban/Anak Korban/Orang tua/wali Anak
Korban*), Penasihat Hukum, dan/atau Masyarakat (tokoh agama/guru/tokoh
Masyarakat/ pendamping)* untuk memberikan tanggapan dan saran tentang
bentuk dan cara serta jangka waktu dalam penyelesaian Perkara Anak sebagai
berikut:
Anak dan/atau Orang tua/wali Anak*):
…………………………………………………………………………………………………………
Korban/Anak Korban/Orang tua/wali Anak Korban*):
…………………………………………………………………………………………………………
Penasihat Hukum:
…………………………………………………………………………………………………………
Masyarakat (tokoh agama/guru/tokoh masyarakat/pendamping)'
…………………………………………………………………………………………………………
Bahwa setelah dilakukan musyawarah, ternyata para pihak tidak mempunyai

kesepahaman pendapat terkait penyelesaian Perkara Anak dan untuk
tercapainya suatu kesepakatan fasilitator memberikan saran sebagai berikut:
…………………………………………………………………………………………………………
Bahwa atas saran fasilitator kepada para pihak, ternyata masih belum terdapat
kesepahaman pendapat, sehingga Musyawarah Diversi tidak berhasil mencapai
kesepakatan, maka proses pemeriksaan perkara akan dilanjutkan ke pengadilan,
Demikianlah Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani oleh para pihak
dan Fasilitator Diversi,
(…………………………..) (…………………………)
Orang tua/wali Anak Korban/Pendamping *) Orang tua/wali Anak*)
(………………………….)
(………………………….) (………………………….)
(………………………….)
(…………………….) (…………………….)
(………………………………..)
Fasilitator
(………………………..)
Musyawarah Diversi tidak berhasil.

- 235 -

DV-6
KESEPAKATAN DIVERSI
Yang bertanda tangan di bawah ini:

I. Nama lengkap :
Nomor Identitas :
Tempat lahir :
Jenis kelamin :
Tempat tinggal :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
(Selanjutnya disebut sebagai Pihak I)
Anak didampingi Orang tua/wali/pendamping*) yang bernama
……….……………………………………………………………………………..…
II. Nama lengkap :

Nomor Identitas :
Tempat lahir :
Jenis kelamin :
Kebangsaan/ Kewarganegaraan :
Tempat tinggal :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
(Selanjutnya disebut sebagai Pihak II)
Korban/Anak Korban didampingi Orang tua/wali/pendamping *)
yang Bernama
……………………………………………………………………………
Pada hari ini tanggal bertempat di Ruang Khusus Anak Kejaksaan

Negeri/Cabang Kejaksaan Negeri …... Dihadapan fasilitator Diversi
……………………dan pihak pihak terkait dalam musyawarah Diversi
Perkara Anak Nomor Register Perkara………………………………………..
Telah dicapai kesepakatan Diversi sebagai berikut:
Pasal 1
Pasal 2
Pasal 3
…..dstnya
Apabila kesepakatan ini tidak dilaksanakan/dilaksanakan tidak

sepenuhnya oleh para pihak, maka proses pemeriksaan perkara
akan dilanjutkan ke pengadilan.
- 236 -
Kesepakatan ini dibuat oleh para pihak tanpa adanya unsur

paksaan, tekanan dan penipuan dari pihak manapun.
Demikianlah kesepakatan ini dibuat dan ditandatangani oleh

para pihak dan Fasilitator Diversi.
(…………………………..) (…………………………)
Orang tua/wali Anak Korban/ Orang tua/wali Anak*)
Pendamping *)
(………………………….) (………………………….)
(………………………….) (………………………….)
Saksi-saksi
(…………………….) (…………………….)
(………………………………..)
Mengetahui
Fasilitator
(………………………..)

- 237 -
DV-7
NOTA DINAS
NOMOR : ....
Yth : Kepala Kejaksaan Negeri/Kepala Cabang Kejaksaan

Negeri *)
Dari : Penuntut Umum
Tanggal : ….
Sifat : Biasa
Lampiran : 1 (satu) eksemplar
Hal : Laporan Upaya Diversi
Berdasarkan Surat Perintah Penunjukan Penuntut Urnum Anak

Untuk Penyelesaian Perkara Tindak Pidana dalam Perkara Anak atas
nama No.reg.perkara………………… melanggar Pasal.........................sesuai
dengan ketentuan Pasal 7 ayat (1) Undang Undang Nomor 11 tahun 2012
tentang Sistem peradilan Pidana Anak, dengan ini kami laporkan bahwa
telah memanggil para pihak dan mengupayakan penyelesaian Perkara Anak
melalui proses Diversi pada hari……tanggal …. sehubungan dengan hal
tersebut para pihak setuju untuk melaksanakan Diversi dan telah
disepakati pelaksanaan musyawarah Diversi pada hari..................tanggal
……….bertempat di Ruang Khusus Anak Kejaksaan Negeri/Cabang
Kejaksaan Negeri ……
PENUNTUT UMUM
……………………….
Tembusan:
1. Yth. ……….. di ………….
2. Yth. ………..di ………….
3. Arsip.
Upaya Diversi berhasil.

- 238 -
DV-8
NOTA DINAS
NOMOR: .....
Yth : Kepala Kejaksaan Negeri/Kepala Cabang Kejaksaan Negeri*)

Tanggal : …..
Sifat : Biasa
Lampiran: 1 (satu) eksemplar
Hal : Laporan Upaya Diversi
Berdasarkan Surat Perintah Penunjukan Penuntut Urnum Anak

Untuk Penyelesaian Perkara Tindak Pidana dalam Perkara Anak atas
nama No.reg.perkara………………… melanggar Pasal ……… sesuai dengan
ketentuan Pasal 7 ayat (1) UndangUndang Nomor 11 tahun 2012 tentang
Sistem peradilan Pidana Anak, dengan ini kami laporkan bahwa telah
memanggil para pihak dan mengupayakan penyelesaian Perkara Anak
melalui proses Diversi pada hari ….. tanggal Sehubungan dengan hal
tersebut para pihak tidak setuju untuk melaksanakan Diversi dengan
alasan
……………………………………..…………….………………………………………..…
sehingga proses pemeriksaan perkara dilanjutkan.
PENUNTUT UMUM
…………………………..
Tembusan:
1. Yth. ……….. di ………….
2. Yth. ………..di ………….
3. Arsip.
Upaya Diversi Tidak Berhasil.

- 239 -
DV-9
NOTA DINAS
NOMOR : ....
Yth : Kepala Kejaksaan Negeri/Kepala Cabang Kejaksaan

Negeri *)
Tanggal :
Sifat : Biasa
Lampiran : 1 (satu) eksemplar
Hal : Laporan Pelaksanaan Diversi
Berdasarkan Surat Perintah Penunjukan Penuntut Umum Anak

Untuk Penyelesaian Perkara Pidana dalam Perkara Anak atas nama
no.reg.perkara……………… melanggar Pasal …… sesuai dengan ketentuan
Pasal 8 ayat (1) Undang-Undang Nomor 11 tahun 2012 tentang Sistem
peradilan Pidana Anak, dengan ini kami laporkan bahwa untuk
kepentingan penyelesaian Perkara Anak telah dilaksanakan musyawarah
Diversi pada hari…………. tanggal...... bertempat di Ruang Khusus Anak
Kejaksaan Negeri/Cabang Kejaksaan Negeri ……*), Sehubungan dengan
hal tersebut kami lampirkan kelengkapan
sebagai berikut :
1. Berita Acara Diversi
2. Surat Kesepakatan Diversi
PENUNTUT UMUM
SEBAGAI FASILITATOR
……………………………….
Tembusan:
1. Yth.………………di.......;
2. Yth……………….di……………..:
3. Arsip.
Diversi berhasil.
- 240 -
DV-10
NOTA DINAS
NOMOR: .......
Yth : Kepala Kejaksaan Negeri/Kepala Cabang Kejaksaan Negeri*)

Tanggal :
Sifat : Biasa
Lampiran: 1 (satu) eksemplar
Hal : Laporan Pelaksanaan Diversi Gagal
Berdasarkan Surat Perintah Penunjukan Penuntut Umum Anak

Untuk Penyelesaian Perkara Pidana dalam Perkara Anak atas nama
No.reg.perkara……………… melanggar Pasal …... sesuai dengan ketentuan
Pasal 8 ayat (1) Undang-Undang Nomor 11 tahun 2012 tentang Sistem
peradilan Pidana Anak, dengan ini kami laporkan bahwa untuk
kepentingan penyelesaian Perkara Anak telah dilaksanakan
musyawarah Diversi pada hari …………tanggal......bertempat di
Ruang Khusus Anak Kejaksaan Negeri/Cabang Kejaksaan Negeri
……*), namun para pihak tidak berhasil mencapai kesepakatan Diversi.
Sehubungan dengan hal tersebut turut kami lampirkan berita acara
Diversi.
Demikian untuk maklum
PENUNTUT UMUM
SEBAGAI FASILITATOR
……………………………….
Tembusan:
1. Yth.………………di.......;
2. Yth……………..….di……;
3. Arsip.
Diversi Tidak Berhasil

- 241 -

DV-11
Nomor :
Sifat : Segera.
Lampiran : 1 (satu) eksemplar.
Hal : Permintaan Penetapan Diversi
Yth.
........................................
Di –
...............................
Untuk kepentingan penyelesaian Perkara Anak atas nama No.reg.

perkara……………… melalui proses Diversi, telah dilaksanakan
musyawarah Diversi yang menghasilkan Kesepakatan Diversi pada
hari............. tanggal.............. Sehubungan dengan hal tersebut sesuai
dengan ketentuan Pasal 12 Jo Pasal 42 ayat (3) Undang-Undang Nomor
11 tahun 2012 tentang Sistem Peradilan Pidana Anak, diharapkan agar
Ketua Pengadilan Negeri..............mengeluarkan penetapan Diversi.
Bersama ini kami lampirkan kelengkapan sebagai berikut:
1. Berita Acara Diversi; dan
2. Surat Kesepakatan Diversi.
KEPALA KEJAKSAAN NEGERI/

CABANG KEJAKSAAN NEGERI……
…………………………….
Tembusan:
1. Yth.………………di…...............;
2. Yth……………….di…...............;
3. Arsip.

- 242 -


SURAT DAKWAAN ANAK

Nomor: Reg. Perkara - ..............
a. Identitas Anak:
Nama lengkap :
Nomor Identitas :
Tempat lahir :
Jenis kelamin :
Kebangsaan/
Kewarganegaraan :
Tempat tinggal :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
b. Penahanan Anak:
1. LPAS sejak : .....................s/d...............................
2. Rumah sejak : .....................s/d...............................
3. Kota sejak : .....................s/d...............................
4. Perpanjangan penahanan oleh....... tanggal .................
5. Pengalihan jenis penahanan oleh....... tanggal .................
6. Penangguhan penahanan oleh....... tanggal .................
7. Pencabutan penangguhan penahanan oleh....... tanggal ……
8. Dikeluarkan dari tahanan oleh...... tanggal....................
c. Dakwaan Anak:
...........................................................................................................
...........................................................................................................
Sebagaimana diatur dan diancam pidana dalam pasal...............
..........................., .......................
PENUNTUT UMUM
..................................

- 243 -


SURAT PERINTAH
PELAKSANAAN PUTUSAN
PENGADILAN
No. Print: .......................................
KEPALA KEJAKSAAN NEGERI/ CABANG KEJAKSAAN NEGERI…*)
Pertimbangan : 1. Bahwa putusan pengadilan tersebut telah memperoleh kekuatan

hukum yang tetap pada tanggal ………………… dan oleh karena
itu perlu segera dilaksanakan.
2. Bahwa sebagai pelaksanaannya perlu dikeluarkan Surat
Perintah Kepala Kejaksaan ...........................................
Dasar : 1. Putusan Pengadilan Negeri/Pengadilan Tinggi /Mahkamah
Agung RI No. … tanggal ….*),
2. UU No. 5 Tahun 2020 tentang Perubahan Atas UU RI No. 22
tahun 2002 tentang Grasi
3. Pasal 46 (2), 191, 192, 193, 194, 1 butir 6a jo 197 jo 270, 273
KUHAP.
4. Pasal 30 ayat (1) huruf b UU No. 16 Tahun 2004 tentang
Kejaksaan RI sebagaimana telah diubah dengan UU No. 11
Tahun 2021 tentang Perubahan atas UU No. 16 Tahun 2004
tentang Kejaksaan RI
MEMERINTAHKAN:
Kepada : 1. Nama :
Pangkat :
NIP :
2. Nama :
Pangkat :
NIP :
Untuk : 1. Melaksanakan putusan Pengadilan Negeri/Pengadilan

Tinggi/Mahkamah Agung No….tanggal…..*)atas nama Anak……
1.1............................................melanggar pasal
1.2. melanggar pasal
1.3. melanggar pasal
2. Melaksanakan perintah yang terdapat dalam putusan
PN/PT/MA No…………………tanggal….......*) tersebut.
Acara
Segala sesuatu akan dapat diubah apabila ternyata terdapat kekeliruan dikemudian hari
dalam surat perintah ini.
Dikeluarkan di : .....................
Pada tanggal : .....................
KEPALA KEJAKSAAN NEGERI/

CABANG KEJAKSAAN NEGERI.
.......................................................................
*)
(........................................).
Tembusan:
1. Yth. Ketua PN/PT/MA
2. Yth. Kepala LPKA
3. (Penyidik)
4. Arsip.
**) pilih yang sesuai kebutuhan/organisasi .
- 244 -
Kejaksaan ….. RPA-1
REGISTER PERKARA TAHAP PRA PENUNTUTAN

BULAN…….TAHUN...........
1. No/ 1. ldentitas 1. No/Tgl P-16 Jenis& Tgl
Tgl SPDP Anak Kasus 1.No/tgl No/ Tgl No/ No/ No/ No/ No/
2.Nama Jumlah terima
No 2. Tgl 2. Pasal Posisi Penahanan P-17 Tgl P- Tgl P- Tgl P- Tgl Tgl Ket
Penuntut Barang Berkas
SPDP Tindak 2.No/Tgl 18 19 20 P-21 P-21A
Umum Bukti Perkar
diterima Pidana Perpanjanga
a
n
Penahanan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
..........................................20...
KASUBDIT/ASPIDUM/KASIPIDUM/KACABJARI
...................................................................

- 245 -
KEJAKSAAN …… RPA-2
REGISTER PERKARA TAHAP PENUNTUTAN
BULAN...... TAHUN.....
Halaman 1
No 1. No/Tgl
P-16A Penahanan Tuntutan
2. Nama No. Reg. No/Tgl
Penun Perkara Pelimp No/Tgl/ No/Tgl No/Tgl No/Tgl No/Tgl No/Tgl
No/tgl
Isi
ahan ke Surat
tut Penahanan Perpanjanga No/Tgl Pencabutan Pembantaran Pencabutan Penahana Tuntutan
P.N Tuntut
Umum nPenahanan Penangguhan Penangguhan Penahanan Pembantaran nLanjutan
an
Penahanan Penahanan Penahanan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
- 246 -
Halaman 2
Putusan Pengadilan Negeri Upaya Hukum

Keterangan
No/Tgl Jenis Upaya Hukum/Tgl Amar Putusan
Putusa Amar Putusan
Upaya Hukum PT/MA
nP.N. P.N.
14 15 16 17 18
..........................................20...
...................................................................
- 247 -
KEJAKSAAN… RPA-3
REGISTER PERKARA TAHAP EKSEKUSI

BULAN.........TAHUN..............
No. 1. No/Tgl P.16 No.Register No/Tgl Amar No/Tgl No/tgl No/tgl

Perkara Putusan Putusan Eksekusi Eksekusi Eksekusi
2. Nama PN/PT/MA PN/PT/MA Anak Barang Biaya Keterangan
Penuntut Bukti Perkara
Umum
1 2 3 4 5 6 7 8 9
........................... 20.....
.........................................................
- 248 -
KEJAKSAAN .................................. RPA-4
REGISTER PERKARA DIVERSI
BULAN·········TAHUN··········
Halaman 1
No 1. No/Tgl 1. ldentitas 1. No./Tgl P-16 Diversi Penyidik

Jenis
SPDP Anak 2. Nama Hasil Tgl
dan
2. Tgl SPDP 2. Pasal Tindak Kasus Posisi Penuntut Kesepakatan No/Tgl No/Tgl terima
Jumlah
diterima Pidana Umum TAPKetua SP-3 Berkas
Barang
P.N. Perkara
Bukti
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
- 249 -
Halaman 2
Diversi Penuntut Umum Diversi Hakim No/Tgl Berita

Laporan No/Tgl
Acara
Penelitan No/Tgl Pelimpahan Keterangan
PelaksanaanTAP
Kemasyarakatan SKPP Ke PN.
Ketua PN *)
No/Tgl No/Tgl
Tgl Pihak No/Tgl,Hasil TAP Hasil TAP
Diversi Diversi Kesepakatan Ketua Kesepakatan Ketua
P.N PN
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
..........................................20...
...................................................................
*) menggunakan Form. BA-15

- 250 -
KEJAKSAAN…… RPA-5
REGISTER PERKARA ANAK KORBAN

BULAN........TAHUN.........
1. Identitas 1. No/Tgl . 1. No/Tgl Kasus Tgl Keadaan Lembaga

Laporan
Tersangka Identitas SPDP P-16 Posisi terima Korban Rujukan
Pekerja
No 2. Pasal Tindak Anak 2. Tgl 2. Nama berkas Keterangan
Sosial
Pidana Korban SPDP Penuntut perkara
Profesional
diterima Umum
atau TKS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
.......................................... 20......
KASUBDIT/ASPIDUM/KASI PIDUM/KACABJARI
.........................................................
- 251 -

“Demi Keadilan dan Kebenaran NAPZA-1

SURAT PERINTAH REHABILITASI

(TAHAP PENUNTUTAN)
NOMOR: PRINT .........................
NEGERI...............................................................*)
Menimbang : 1. Bahwa berdasarkan hasil rekomendasi Tim Assesment

Terpadu .................... pada pokoknya menyatakan
Terdakwa atas nama ................. tidak berperan sebagai
pengedar, bandar, kurir atau produsen, bukan merupakan
Residivis kasus Narkotika dan tertangkap tangan dengan
barang bukti dalam jumlah tidak melebihi jumlah tertentu.
2. Bahwa sebagai pelaksanaannya perlu diterbitkan Surat
Perintah.
Dasar : 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum

Acara Pidana.
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 16 Tahun 2004
tentang Kejaksaan Republik Indonesia sebagaimana telah
diubah dengan Undang-Undang No 11 Tahun 2021 Tentang
Perubahan Atas Undang-Undang Republik Indonesia Nomor
16 Tahun 2004 tentang Kejaksaan Republik Indonesia.
3. Pasal 54 Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang
Narkotika.
1983 tentang Pelaksanaan Kitab Undang-Undang Hukum
Acara Pidana.
Pelaksanaan Wajib Lapor Pecandu Narkotika.
6. Perpres Nomor 15 Tahun 2021 tentang Perubahan Kedua
atas Peraturan Presiden Nomor 38 Tahun 2010 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Kejaksaan Republik Indonesia.
7. Pedoman Nomor 18 tahun 2021 tentang penyelesaian
Perkara Tindak Pidana Penyalahgunaan Narkotika melalui
Rehabilitasi dengan pendekatan Keadilan restoratif.
8. Peraturan Bersama Ketua Mahkamah Agung RI, Menteri
Hukum dan Hak Asasi Manusia RI, Menteri Kesehatan RI,
Menteri Sosial RI, Jaksa Agung RI, Kapolri dan Kepala BNN
Nomor: 01/PB/MA/III/2014, Nomor: 03 Tahun 2014,
Nomor: 11 Tahun 2004, Nomor: 03 Tahun 2014, Nomor:
PER-005/A/JA/03/2014, Nomor: 1 Tahun 2014, Nomor:
PERBER/01/III/2014 tentang Penanganan Pecandu
Narkotika dan Korban Penyalahgunaan Narkotika Ke Dalam
Lembaga Rehabilitasi.
9. Rekomendasi Tim Assesmen Terpadu dari Badan Narkotika
Nasional/Provinsi/Kota/Kabupaten*) ………… Nomor: .......
- 252 -
MEMERINTAHKAN:
Kepada : Penuntut Umum:
Nama : ..................................
Pangkat/NIP : ..................................
Jabatan : ...................................
Untuk : 1. Menempatkan terdakwa:
Nama lengkap :
Nomor Identitas :
Tempat lahir :
Jenis Kelamin :
Kebangsaan/
kewargarnegaraan :
Tempat tinggal :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Ke Panti Rehabilitas Medis dan Sosial di ..........................
selama .............................................................................
2. Membuat Berita Acara Pelaksanaannya;
3. Melaporkan pelaksanaannya kepada Kajari/Kacabjari.
KAJARI/KACABJARI......................*).
………………………………….
(……………..…................)
Pangkat/NIP
Tembusan:
1. Yth. Kajati/Kajari.........*)
2. Yth. .......................
3. Arsip.
*) Diisi Kejaksaan Tinggi/Negeri .........

- 253 -


SURAT PERINTAH REHABILITASI

(PELAKSANAAN PUTUSAN HAKIM)
NOMOR: PRINT .........................
KEPALA .................................................
Menimbang : 1. Bahwa putusan pengadilan tersebut telah memperoleh
kekuatan hukum yang tetap pada tanggal ……………………..
dan oleh karena itu perlu segera dilaksanakan.
Perintah Kepala Kejaksaan Negeri/Kepala Cabang
Kejaksaan
Negeri............................................................................
Dasar : 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum

Acara Pidana.
16 Tahun 2004 tentang Kejaksaan Republik Indonesia.
3. Pasal 54 Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang
Narkotika.
1983 tentang Pelaksanaan Kitab Undang-Undang Hukum
Acara Pidana.
Pelaksanaan Wajib Lapor Pecandu Narkotika.
6. Perpres Nomor 15 Tahun 2021 tentang Perubahan Kedua
atas Peraturan Presiden Nomor 38 Tahun 2010 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Kejaksaan Republik Indonesia.
7. Putusan PN/PT/MA*)....... Nomor..... tanggal ....
MEMERINTAHKAN:
Kepada : Penuntut Umum:
Nama : ..................................
Pangkat/NIP : ..................................
Jabatan : ...................................
Untuk : 1. Melaksanakan putusan Pengadilan Negeri/Pengadilan
Tinggi/Mahkamah Agung *) Nomor.................. tanggal.......
atas nama terpidana................. yang amarnya agar
menempatkan terpidana ke Panti Rehabilitasi Medis dan
Sosial di ............. selama.......................
2. melaksanakan perintah yang terdapat dalam putusan
PN/PT/MA*) Nomor………………… tanggal………………….
tersebut.
3. Melaporkan setiap pelaksanaan surat perintah ini dengan
Berita Acara
- 254 -

KAJARI/KACABJARI......................*).
(……………..…................)
Pangkat/NIP
Tembusan:
1. Yth. Kajati/Kajari.........*)
2. Yth. .......................
3. Arsip.
- 255 -

"Demi Keadilan dan Kebenaran NAPZA-3

BERITA ACARA
PELAKSANAAN PERINTAH REHABILITASI
----------Pada hari ini…………..tanggal………………….tahun dua ribu …………………….

saya Jaksa Penyidik/Penuntut Umum *) dalam Perkara terdakwa :
Nama :
Tempat lahir :
Jenis kelamin :
Tempat tinggal :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
berdasarkan Surat Perintah Kepala Kejaksaan …………………Nomor ………………………

tanggal………………………….untuk menempatkan terdakwa....................................ke
Panti Rehabilitas Medis dan Sosial di .......................... selama ............................
terhitung mulai tanggal …………..sesuai dengan rekomendasi Tim Assesmen Terpadu
dari Badan Narkotika Nasional................ Nomor: .........
----------Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya atas kekuatan

sumpah jabatan dan untuk memperkuatnya terdakwa membubuhkan tanda
tangannya
diatas -
Terdakwa *) Penuntut Umum
( ) (
) Pangkat /NIP
Kepala Panti Rehabilitas Medis dan Sosial.............
( )
Catatan :
Apabila perintah penempatan rehabilitasi berdasarkan putusan PN/PT/MA maka
digunakan formulir BA-17 (Berita Acara Pelaksanaan Putusan Pengadilan)
- 256 -


SURAT KETETAPAN STATUS BARANG SITAAN NARKOTIKA

NOMOR: B-

NEGERI...........................................*)
Menimbang : a. Bahwa sebagai pelaksanaan Pasal 91 ayat (1) Undang-Undang

RI Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika, Kepala
Kejaksaan Negeri perlu menetapkan status Barang Sitaan
b. Narkotika.
Bahwa sehubungan dengan butir 1 perlu dikeluarkan Surat
Ketetapan Kepala Kejaksaan Negeri……………………………...
Memperhatikan : Surat Pemberitahuan Penyitaan Narkotika dari Penyidik………….

Nomor: ………. tanggal …… bulan …… tahun….....Atas nama
tersangka...................... diterima di Kejaksaan Negeri ………..
tanggal ….. bulan ……. Tahun…….
Dasar : 1. Undang-undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika;
2.
Keputusan Jaksa Agung R.I No. KEP-027/ JA/ 3/ 1998 tentang
Syarat dan Tata Cara Penetapan Status Barang Sitaan
Narkotika.
M E N E T A P K A N:
Pertama : Status Barang Sitaan Narkotika berupa.....................................yang

diduga Narkotika Golongan ……. jenis …………………… dengan berat
total.......................................yang digunakan untuk:
1. Narkotika Golongan …… jenis ……….. dengan berat kotor …….
telah disisihkan guna pemeriksaan laboratorium di ……
2. Narkotika Golongan …….. jenis...........................dengan berat kotor
…………………………….. digunakan untuk pembuktian perkara
dipersidangan.
Kedua : Segala sesuatu akan dapat diubah apabila ternyata terdapat
kekeliruan dikemudian hari dalam ketetapan ini.
Ketiga : Tembusan surat Keputusan ini disampaikan kepada:
1. Yth. Kepala Kejaksaan Tinggi..............................;
2. Yth. Kepala Kepolisian Daerah............................;
3. Yth. Ketua Pengadilan Negeri..............................;
Ditetapkan di : ………………………
pada Tanggal : …….......................
Kepala Kejaksaan Negeri/Kepala Cabang Kejaksaan

Negeri…………………..
…………………………………
Pangkat/NIP
- 257 -


NOTA PENDAPAT
UPAYA PENYELESAIAN PERKARA
BERDASARKAN KEADILAN RESTORATIF
Pada hari ini …………. Tanggal................., kami:
1. Nama : ……………………………………………………….
Pangkat : ……………………………………………………….
NIP : ……………………………………………………….
2. Nama : ……………………………………………………….
Pangkat : ……………………………………………………….
NIP : ……………………………………………………….
Sehubungan dengan perkara tindak pidana................. atas nama tersangka

…………… yang disangka melanggar pasal …………….. , kami sampaikan hal-hal
sebagai berikut:
I. Bahwa perkara tersebut memenuhi persyaratan untuk dilakukan penyelesaian
perkara berdasarkan keadilan restoratif, dengan pertimbangan:
a. ..............................
b. ..............................
(sebutkan alasannya)
II. Pendapat
Atas pertimbangan tersebut di atas kami Penuntut Umum berpendapat terhadap
perkara tersebut akan dilakukan penyelesaian perkara berdasarkan keadilan
restoratif.
Demikian Nota Pendapat ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah
jabatan.
Penuntut Umum
…………………………
Pangkat/NIP
Pendapat Kasubsi Pidum dan Petunjuk Kacabjari/Kajari *)

Pidsus/Kasi Pidum *)

- 258 -

"Demi Keadilan dan Kebenaran RJ-1

SURAT PERINTAH
UNTUK MEMFASILITASI PERDAMAIAN
NOMOR:PRINT-……………………
…………………………………………………….**)
Menimbang : 1. Bahwa dalam rangka melakukan upaya / proses perdamaian

/pelaksanaan perdamaian antara korban dan tersangka
dipandang perlu untuk menugaskan Penuntut Umum ****)
untuk menjadi fasilitator dalam upaya/proses perdamaian
antara korban dan tersangka yang akan dilaksanakan pada
hari ……………… tanggal …………. Bertempat di Kantor
Kejaksaan Negeri/Cabang Kejaksaan Negeri........................../
karena kondisi atau keadaan yang tidak memungkinkan
karena alasan keamanan, Kesehatan, atau kondisi geografis,
dilaksanakan di Kejaksaan Negeri/Cabang Kejaksaan Negeri
………/tempat lain yang disepakati yaitu di ……………..………

Perintah........................................**)
Dasar : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1981

tentang Kitab Undang-undang Hukum Acara Pidana (KUHAP)
pasal 8 ayat (3) a, pasal 14 a, b, i, pasal 109, pasal 110 dan
pasal 138 KUHAP;
16 Tahun 2004 tentang Kejaksaan Republik Indonesia;
3. Peraturan Jaksa Agung Nomor PER-006/A/JA/07/2017
tentang Organisasi dan tata Kerja Kejaksaan Republik
Indonesia sebagaimana telah beberapa kali diubah dengan
Peraturan Kejaksaan Nomor 1 Tahun 2022 Tentang
Perubahan Ketiga atas Peraturan Jaksa Agung Nomor PER-
006/A/JA/07/2017 tentang Organisasi dan Tata Kerja
4. Peraturan Kejaksaan Republik Indonesia Nomor 15 Tahun
2020 tentang Penyelesaian Perkara Berdasarkan Keadilan
Restoratif;
5. Pedoman Nomor 24 Tahun 2021 Tentang Penanganan
Perkara Tindak Pidana Umum;
6. Surat Pengantar Penyerahan Tersangka dan Barang Bukti
dengan identitas sebagai berikut:
Nama Lengkap : ………………………………………
Nomor Identitas : ………………………………………
Tempat Lahir : ………………………………………
Umur / Tanggal Lahir : ………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………
Kebangsaan/
Kewarganegaraan : ………………………………………
Tempat Tinggal : ………………………………………
Agama : ………………………………………
- 259 -
Pekerjaan : ………………………………………
Pendidikan : ………………………………………
Lain-lain : ………………………………………
diduga melakukan tindak pidana …………..***) sebagaimana
diatur pada pasal ………….. yang diterima Kejaksaan
………….. pada tanggal……………. Dari Penyidik ...…………
6. Nota pendapat Penuntut Umum untuk melakukan
penyelesaian perkara berdasarkan keadilan restoratif
tanggal............
MEMERINTAHKAN:
Kepada : Nama :
Pangkat/NIP :
Jabatan :
Untuk : 1. Menjadi fasilitator dalam upaya perdamaian, proses

perdamaian dan/atau pelaksanaan perdamaian antara
korban ………. dan tersangka ………………dalam tindak
pidana ……………. Pasal …………………………
2. Membuat kesepakatan perdamaian setelah pemenuhan
kewajiban dilaksanakan atau proses perdamaian berhasil
dilaksanakan tanpa syarat.
3. Membuat berita acara dan nota pendapat Upaya Perdamaian,
proses perdamaian dan/atau pelaksanaan perdamaian.
4. Melaporkan pelaksanaannya kepada Kepala Kejaksaan
Negeri/Kepala Cabang Kejaksaan Negeri**).
Dikeluarkan di :
Pada tanggal :
Kejaksaan Negeri **)
………………………………………
Pangkat/NIP
Tembusan:
1. Yth. Ketua PN ………….
2. Yth. ………………………
(Instansi Penyidik)
3. Arsip.

**) diisi dengan jabatan struktural yang memberi perintah
***) diisi dengan kualifikasi delik
****) mengutamakan Jaksa (P-16) dan dapat ditambahkan sesuai kebutuhan
- 260 -


SURAT PANGGILAN KORBAN / TERSANGKA / ORANG TUA ATAU WALI

KORBAN ATAU ANGGOTA MASYARAKAT*)
NOMOR : B-……………………
Untuk keperluan upaya perdamaian/proses perdamaian/pelaksanaan perdamaian*)

sehubungan dengan perkara tersangka …………………….dalam tindak pidana..................pasal
…………, memanggil Saudara:
Nama Lengkap : ………………………………………
Nomor Identitas : …………………………………..
Tempat Lahir : ………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………
Kebangsaan/Kewarganegaraan : ………………………………………
Agama : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Pendidikan : ………………………………………
MENGHADAP KEPADA :
Nama, pangkat, jabatan :
Di kantor :
Pada hari / tanggal :
Untuk keperluan :
Demikian untuk menjadi perhatian.
Dibuat di :
pada tanggal :
Kepala Kejaksaan Negeri/

Kepala CabangKejaksaan
Negeri*)
………………………….
Pangkat/NIP
Tembusan:
1. Yth. Jaksa Agung RI/Kajati**);
2. Arsip.
**) dalam perkara tertentu yang mendapat perhatian khusus dari pimpinan
TANDA TERIMA SURAT PANGGILAN
Pada hari ini ………… tanggal…………..jam……… saya ………… pangkat..………………

telah menyampaikan surat panggilan tersebut diatas kepada Korban/ Tersangka/ Orang Tua
atau Wali Korban atau Anggota Masyarakat*) ………………………………………………………….
Setelah menerima surat panggilan tersebut Korban / Tersangka / Orang Tua atau Wali Korban
atau Anggota Masyarakat*) :
a) Menandatangani surat panggilan ini*)

b) Tidak berada di alamat tersebut dan surat panggilan telah disampaikan*)
…………………………………………………………………………………….
Demikian tanda terima surat panggilan ini dibuat dengan sebenarnya.
Yang menyampaikan: Yang menerima:

(….....................................) (…………………………)
*) disesuaikan dengan kebutuhan

- 261 -
KEJAKSAAN REPUBLIK INDONESIA KEJAKSAAN NEGERI/CABANG KEJAKSAAN NEGERI …….*)

……………..,………………………
Nomor : ………………………….
Sifat : ………………………….
Lampiran : ………………………….
Hal : Pemberitahuan Penyelesaian
Perkara di luar Pengadilan
…………..…
Yth.
(Penyidik perkara dengan nama tersangka)
DI –
……………….

Kejaksaan Negeri …………….*) Nomor: …………… tanggal ……….. Untuk memfasilitasi
Perdamaian berdasarkan Keadilan Restoratif atas berkas perkara tindak pidana
………… dengan nama tersangka ……………….., akan dilakukan penyelesaian perkara
dengan pendekatan Berdasarkan Keadilan Restoratif yang akan dilaksanakan:
Di kantor :
Pada hari / tanggal :
Pukul :
Pemberitahuan ini sekaligus merupakan undangan kepada Saudara untuk

mengikuti prosesnya.

Kepala CabangKejaksaan
Negeri*)
………………………….
Pangkat/NIP
Tembusan:
1. Yth. ………………..
(Instansi Penyidik)
2. Arsip.
Pemberitahuan Kepada Penyidik Proses Penyidikan.

- 262 -


NOTA PENDAPAT
UPAYA PERDAMAIAN TIDAK BERHASIL
Pada hari ini …………. Tanggal................., saya/kami:
1. Nama : ……………………………………………………….
Pangkat : ……………………………………………………….
NIP : ……………………………………………………….
2. Nama : ……………………………………………………….
Pangkat : ……………………………………………………….
NIP : ……………………………………………………….

Negeri …………………*) Nomor: …………….. tanggal...................................Untuk
memfasilitasi Perdamaian berdasarkan Keadilan Restoratif dengan nama tersangka
…………… dengan tindak pidana ………. yang disangka melanggar pasal.....................,
dengan hasil sebagai berikut:
I. Upaya Perdamaian telah dilaksanakan pada hari ……… tanggal..........bertempat di

…………………… namun tidak berhasil, karena alasan:
a. syarat tidak terpenuhi;
b. syarat terpenuhi namun terdapat tekanan, paksaan, dan intimidasi dari
Korban, Tersangka, dan/atau pihak lain, berupa
…………………………………………………………………………………..
c. alasan lainnya ………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………**)
II. Pendapat
a. Dengan upaya perdamaian tidak berhasil maka perkara dilanjutkan dengan
pelimpahan perkara ke pengadilan;
b......................................................................................................................................... **)
jabatan.
Penuntut Umum
Selaku Fasilitator,
…………………………
Pangkat/NIP
Pendapat Kasubsi Pidum dan Pidsus Petunjuk Kacabjari/Kajari*)

/Kasi Pidum*)
Upaya Perdamaian Tidak Berhasil.

**) dalam hal ada hal/pendapat lain yang perlu disampaikan
- 263 -


NOTA PENDAPAT
PROSES PERDAMAIAN TIDAK BERHASIL
1. Nama : ……………………………………………………….
Pangkat : ……………………………………………………….
NIP : ……………………………………………………….
2. Nama : ……………………………………………………….
Pangkat : ……………………………………………………….
NIP : ……………………………………………………….

memfasilitasi Perdamaian berdasarkan Keadilan Restoratif untuk dengan nama
tersangka …………… dengan tindak pidana ………. Yang disangka melanggar pasal
…………….. , dengan hasil sebagai berikut:
I. Proses Perdamaian telah dilaksanakan pada hari ,,,,,,,,,,,,,,, tanggal …….

Bertempat di.............................namun tidak berhasil, karena alasan:
a. tindak pidana disangkakan secara alternatif, dimana tindak pidana yang tidak
memenuhi syarat tidak dapat dilepaskan, atau
b. syarat terpenuhi namun terdapat tekanan, paksaan, dan intimidasi dari
Korban, Tersangka, dan/atau pihak lain, berupa
…………………………………………………………………………………..
c. alasan lainnya ……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………**)
II. Pendapat
a. Dengan proses perdamaian tidak berhasil maka dilanjutkan
dengan pelimpahan perkara ke pengadilan;
b......................................................................................................................................... **)
Demikian Nota Pendapat perdamaian ini dibuat dengan sebenarnya atas

kekuatan sumpah jabatan.
Penuntut Umum
Selaku Fasilitator,
…………………………
Pangkat/NIP
Pendapat Kasubsi Pidum dan Petunjuk Kacabjari/Kajari*)

Pidsus/Kasi Pidum*)
Proses Perdamaian Tidak Berhasil.

- 264 -


NOTA PENDAPAT
PELAKSANAAN PERDAMAIAN TIDAK TERLAKSANA
1. Nama : ……………………………………………………….
Pangkat : ……………………………………………………….
NIP : ……………………………………………………….
2. Nama : ……………………………………………………….
Pangkat : ……………………………………………………….
NIP : ……………………………………………………….

memfasilitasi Perdamaian berdasarkan Keadilan Restoratif untuk dengan nama
tersangka …………… dengan tindak pidana ………. Yang disangka melanggar pasal
I. Pelaksanaan Perdamaian telah dilaksanakan pada hari ………….. tanggal …….

bertempat di.............................namun tidak berhasil, karena alasan:
a. Tersangka tidak dapat melaksanakan kesepakatan perdamaian dalam jangka
waktu 14 hari semenjak pelimpahan berkas perkara tahap 2; atau
b. alasan lainnya ……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………**)
II. Pendapat
a. Dengan Pelaksanaan perdamaian tidak terlaksana maka perkara dilanjutkan
dengan pelimpahan perkara ke pengadilan;
b......................................................................................................................................... **)
jabatan.
Penuntut Umum
Selaku Fasilitator,
…………………………
Pangkat/NIP
Pendapat Kasubsi Pidum dan Pidsus/ Petunjuk Kacabjari/Kajari*)

Kasi Pidum*)
Pelaksanaan Perdamaian Tidak Terlaksana.

- 265 -


NOTA PENDAPAT
UPAYA PERDAMAIAN BERHASIL
1. Nama : ……………………………………………………….
Pangkat : ……………………………………………………….
NIP : ……………………………………………………….
2. Nama : ……………………………………………………….
Pangkat : ……………………………………………………….
NIP : ……………………………………………………….

memfasilitasi Proses Perdamaian berdasarkan Keadilan Restoratif dengan nama
tersangka …………… dengan tindak pidana ………. yang disangka melanggar pasal
I. Upaya Perdamaian dilaksanakan pada hari ……… tanggal ……. bertempat di

…………………… telah berhasil, karena alasan:
a. syarat terpenuhi;
b. alasan lainnya ……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………**)
II. Pendapat
a. Dengan upaya perdamaian berhasil maka dilanjutkan dengan
proses perdamaian;
b......................................................................................................................................... **)
jabatan.
Penuntut Umum
Selaku Fasilitator,
…………………………
Pangkat/NIP

/Kasi Pidum*)
Upaya Perdamaian Berhasil.

- 266 -


NOTA PENDAPAT
PROSES PERDAMAIAN BERHASIL
Pada hari ini …………. Tanggal..................., saya/kami:
1. Nama : ……………………………………………………….
Pangkat : ……………………………………………………….
NIP : ……………………………………………………….
2. Nama : ……………………………………………………….
Pangkat : ……………………………………………………….
NIP : ……………………………………………………….

Negeri…………………*) Nomor: …………. Tanggal ………… Untuk memfasilitasi
Perdamaian berdasarkan Keadilan Restoratif dengan nama tersangka ……………
dengan tindak pidana ………. Yang disangka melanggar pasal …………….. , dengan
hasil sebagai berikut:
I. Proses Perdamaian telah dilaksanakan pada hari ……………. tanggal …….

bertempat di ……………………, berhasil, dengan alasan syarat terpenuhi yaitu
tersangka dan korban sepakat untuk berdamai tanpa disertai pemenuhan
kewajiban tertentu;
II. Pendapat
Dengan ini proses perdamaian berhasil maka perkara dihentikan dan dibuat Surat
Ketetapan Penyelesaian Perkara Berdasarkan Keadilan Restoratif terhadap
perkara tersebut.
jabatan.
Penuntut Umum
Selaku Fasilitator,
…………………………
Pangkat/NIP

/Kasi Pidum*)
Proses Perdamaian Berhasil.

- 267 -

NOTA PENDAPAT
PELAKSANAAN PERDAMAIAN TERLAKSANA
1. Nama : ……………………………………………………….
Pangkat : ……………………………………………………….
NIP : ……………………………………………………….
2. Nama : ……………………………………………………….
Pangkat : ……………………………………………………….
NIP : ……………………………………………………….

Perdamaian berdasarkan Keadilan Restoratif dengan nama tersangka ……………
dengan tindak pidana ………. Yang disangka melanggar pasal …………….. , dengan
hasil sebagai berikut:
I. Pelaksanaan Perdamaian telah dilaksanakan pada hari ………. tanggal …….

bertempat di............................, berhasil, dengan alasan syarat terpenuhi:
a. Tersangka melaksanakan kesepakatan perdamaian dalam jangka waktu 14
(empat belas) hari semenjak pelimpahan berkas perkara tahap II; atau
b. alasan lainnya ……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………**)
II. Pendapat
Dengan ini proses perdamaian berhasil maka perkara dihentikan dan dibuat Surat
Ketetapan Penyelesaian Perkara Berdasarkan Keadilan Restoratif terhadap
perkara tersebut.
jabatan.
Penuntut Umum
Selaku Fasilitator,
…………………………
Pangkat/NIP
Pendapat Kasubsi Pidum dan Pidsus Petunjuk Kacabjari/Kajari*

/Kasi Pidum
Pelaksanaan Perdamaian Terlaksana.

**) dalam hal ada hal / pendapat lain yang perlu disampaikan
- 268 -

RJ-10
LAPORAN
TENTANG
UPAYA PERDAMAIAN BERHASIL
A. Pendahuluan
1. Uraian Singkat Perkara.
Pada hari……. tanggal……. Tersangka…… melakukan tindak pidana
…………….**) yang dilakukan dengan cara...................................Sehingga
perbuatan tersangka diancam dengan pasal......................Undang-Undang
Republik Indonesia Nomor ……….. Tahun …………..
2. Perkara sebagaimana dimaksud pada angka 1 ***), dapat diupayakan untuk

dihentikan berdasarkan keadilan restoratif, karena terpenuhi syarat sebagai
berikut:
……………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………...
……………………………………………. (pasal 5 Perja RJ), dan memenuhi
kerangka pikir keadilan restoratif antara lain dengan
memperhatikan/mempertimbangkan keadaan:
……………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………...
……………………………………………. (pasal 4 Perja RJ) sehingga upaya
perdamaian dapat dilaksanakan.
3. Dasar
a. Peraturan Kejaksaan Republik Indonesia Nomor 15 Tahun 2020
tentang Penyelesaian Perkara Berdasarkan Keadilan Restoratif;
b. Pedoman nomor 24 tahun 2021 Tentang Penanganan Perkara Tindak
Pidana Umum; dan
c. Surat Perintah Kepala Kejaksaan Negeri/Kepala Cabang Kejaksaan
Negeri…………………*) Nomor:.....................Tanggal.....................Untuk
memfasilitasi Perdamaian berdasarkan Keadilan Restoratif.
B. Tugas Yang Harus Dilaksanakan

1. Dengan terpenuhinya syarat perkara dapat dihentikan berdasarkan
keadilan restoratif, Penuntut Umum Selaku Fasilitator memanggil para
pihak terdiri dari:
a. …………………………….. dengan surat panggilan Nomor..............Tanggal
…………………………..;
b. …………………………….. dengan surat panggilan Nomor..............Tanggal
…………………………..;
c …………………………….. dengan surat panggilan Nomor...............Tanggal
…………………………..;
d. Dst.
2. Upaya perdamaian dilakukan pada hari ………… tanggal.............bertempat

di...................dengan Penuntut Umum Selaku Fasilitator:
a. Nama, Pangkat, NIP, dan
b. Nama, Pangkat, NIP.
Dimana Penuntut Umum Selaku Fasilitator menjelaskan maksud dan

tujuan dari upaya perdamaian, konsekuensi dari setiap keputusan yang
diambil para pihak, persetujuan penghentian penuntutan ada pada Kepala
Kejaksaan Tinggi dan dalam keadaan tertentu kepada Jaksa Agung,
- 269 -
pencabutan Surat Ketetapan Penghentian Penuntutan dalam hal adanya

alasan baru atau putusan pengadilan negeri termasuk jangka waktu proses
perdamaian.
C. Hasil Yang Dicapai.

1. Tersangka dan korban menyetujui perdamaian yang ditawarkan Penuntut
Umum Selaku Fasilitator, dan sepakat untuk melaksanakan proses
perdamaian pada hari ……… tanggal …… bertempat di …………
2. Proses Perdamaian akan dilaksanakan sampai dengan hari ke-14 (empat
belas) sejak tanggal penerimaan dan penelitian tersangka dan barang bukti
(tahap II) di Kejaksaan Negeri …………… yaitu sejak tanggal..............Sampai
dengan tanggal......................;
3. Dalam hal salah satu pihak yaitu tersangka dan korban tidak hadir sampai
dengan tanggal yang ditentukan atau proses perdamaian tidak selesai
dilaksanakan sampai dengan hari yang ke-14 (empat belas) yaitu tanggal
………………. sebagaimana dimaksud pada angka 2, Penuntut Umum
Selaku Fasilitator menyatakan proses perdamaian tidak berhasil dalam
nota pendapat Penuntut Umum Selaku Fasilitator dan membuat laporan
kepada Kepala Kejaksaan Negeri/Kepala Cabang Kejaksaan Negeri*) untuk
persiapan pelimpahan perkara ke pengadilan.
D. Kesimpulan dan Saran.

a. Upaya perdamaian telah ditawarkan, pihak korban dan tersangka
menyetujui untuk dilanjutkan dengan proses perdamaian;
b........................................................................................................................................... ****)
E. Penutup.
Demikian laporan ini dibuat, untuk diketahui dan digunakan sebagai
pertimbangan dalam pengambilan keputusan.
Dibuat di ……………..
Pada tanggal ………….
Penuntut Umum
Selaku Fasilitator
…………………………….
Pangkat/NIP
Upaya Perdamaian Berhasil.

**) menyebutkan kualifikasi delik
***) termasuk apabila ada kondisi tindak pidana disangkakan secara kumulasi, subsidiairitas
atau kombinasi dan perdamaian hanya dapat diupayakan untuk tindak pidana yang
terpenuhi syaratnya
****) dalam hal ada kesimpulan atau saran lain yang perlu disampaikan
- 270 -

RJ-11
LAPORAN
TENTANG
UPAYA PERDAMAIAN TIDAK BERHASIL
A. Pendahuluan
Pada hari ……. tanggal ……. tersangka …… melakukan tindak pidana
…………….**) yang dilakukan dengan cara …………………….*****) Sehigga
perbuatan tersangka diancam dengan pasal....................Undang-Undang
2. Perkara sebagaimana dimaksud pada angka 1 ***), dapat diupayakan untuk
berikut:
……………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………...
…………………. (pasal 5 Perja RJ), dan memenuhi kerangka pikir keadilan
restoratif antara lain dengan memperhatikan/mempertimbangkan keadaan:
……………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………...
……. (pasal 4 Perja RJ) sehingga upaya perdamaian dapat dilaksanakan.
3. Dasar
tentang Penyelesaian Perkara Berdasarkan Keadilan Restoratif;
b. Pedoman nomor 24 tahun 2021 Tentang Penanganan Perkara Tindak
Pidana Umum; dan
c. Surat Perintah Kepala Kejaksaan Negeri/Kepala Cabang Kejaksaan
Negeri…………………*) Nomor:.....................Tanggal.....................Untuk
memfasilitasi Perdamaian berdasarkan Keadilan Restoratif.

keadilan restorative, Penuntut Umum Selaku Fasilitator memanggil para
pihak terdiri dari:
…………………………..;
…………………………..;
…………………………..;
d. Dst.
tujuan dari upaya perdamaian, konsekuensi dari setiap keputusan yang
diambil para pihak, persetujuan penghentian penuntutan ada pada Kepala
Kejaksaan Tinggi dan dalam keadaan tertentu kepada Jaksa Agung,
pencabutan Surat Ketetapan Penghentian Penuntutan dalam hal adanya
alasan baru atau putusan pengadilan negeri termasuk jangka waktu proses
perdamaian.
- 271 -
3. Hasil Yang Dicapai.

a. Tersangka dan korban tidak menyetujui upaya perdamaian yang
ditawarkan Penuntut Umum Selaku Fasilitator sehingga upaya
perdamaian ditolak, dengan alasan
…………………………………………………………………………………
atau
b. Tersangka dan/atau korban menyetujui upaya perdamaian yang
ditawarkan Penuntut Umum Selaku Fasilitator namun terdapat tekanan,
paksaan dan intimidasi dari Korban, Tersangka, dan/atau pihak lain,
berupa
…………………………………………………………………………………
sehingga upaya perdamaian tidak berhasil dan Penuntut Umum Selaku
Fasilitator merasa perlu menghentikan upaya perdamaian, oleh karena
upaya perdamaian dilakukan tidak dengan bebas dan sukarela;
4. Kesimpulan dan Saran

a. Upaya perdamaian telah ditawarkan dan pihak tersangka dan/atau
korban menolak proses perdamaian;
b. Proses pemeriksaan perkara dilanjutkan ke Pengadilan
c................................................................................................................................ ****)
5. Penutup.
Penuntut Umum
Selaku Fasilitator
…………………………….
Pangkat/NIP
Upaya Perdamaian Tidak Berhasil.

***) termasuk apabila ada kondisi tidak pidana disangkakan secara kumulasi, subsidiairitas
terpenuhi syaratnya
*****) Kasus Posisi
- 272 -


BERITA ACARA UPAYA PERDAMAIAN TIDAK BERHASIL
Pada hari ini ………….. tanggal..............saya :

Nama : ………………………………………….
Pangkat/NIP : ………………………………………….
Jabatan : ………………………………………….

Perdamaian berdasarkan Keadilan Restoratif telah melakukan upaya perdamaian
dengan memanggil dan menawarkan penyelesaian perkara dengan cara Penyelesaian
Perkara Berdasarkan keadilan restorative kepada pihak-pihak sebagai berikut:
I. Tersangka dengan identitas sebagai berikut:

Nama Lengkap : ………………………………………
Tempat Lahir : ………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………
Agama : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Pendidikan : ………………………………………
Tersangka didampingi Penasihat Hukum**) yang bernama………………………….
II. Korban dengan identitas sebagai berikut:

Nama Lengkap : ………………………………………
Tempat Lahir : ………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………
Agama : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Pendidikan : ………………………………………
Korban didampingi/dikuasakan oleh Orang Tua/wali/pendamping**)

………………………………………………………………………………………
Penuntut Umum Selaku Fasilitator menanyakan pendapat/persetujuan para

pihak untuk menyelesaikan Perkara dengan cara Penyelesaian Perkara Berdasarkan
keadilan restoratif.
Atas pertanyaan Penuntut Umum Selaku Fasilitator Pihak I menyatakan
setuju/tidak setuju*) dan Pihak II menyatakan setuju/tidak setuju*), Sehingga
diperoleh hasil Pihak I dan Pihak II tidak terdapat kesepakatan untuk menyelesaikan
Perkara dengan cara pengentian penuntutan berdasarkan keadilan restoratif dengan
alasan:…………………………………………………………………………………………………..
- 273 -
Berdasarkan alasan di atas upaya proses tidak berhasil dan

proses pemeriksaan perkara akan dilanjutkan ke pengadilan.
Penuntut Umum Selaku Fasilitator.
Korban Tersangka
(…………………………) (…………………………………)
Orang Tua/wali Penasihat Hukum**)

Korban/Pendamping**)
(.......................................................)
(……………………………)
Penuntut Umum
Selaku Fasilitator
(……………………………….)
Pangkat/NIP
Upaya Perdamaian Korban Perseorangan tidak Berhasil.

**) dalam hal turut dihadiri/diwakilkan/dikuasakan/dianggap perlu
- 274 -

BERITA ACARA UPAYA PERDAMAIAN TIDAK BERHASIL
Pada hari ini ………….. tanggal..............saya :

Nama : ………………………………………….
Pangkat/NIP : ………………………………………….
Jabatan : ………………………………………….

Perdamaian berdasarkan Keadilan Restoratif telah melakukan upaya perdamaian
dengan memanggil dan menawarkan penyelesaian perkara dengan cara Penyelesaian
Perkara Berdasarkan keadilan restorative kepada pihak-pihak sebagai berikut:

Nama Lengkap : ………………………………………
Tempat Lahir : ………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………
Agama : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Pendidikan : ………………………………………
Tersangka didampingi Penasihat Hukum**) yang Bernama

……………………………………………………………………………….
II. Pihak Korban (pemerintah/BUMN/perusahaan)*) dengan identitas sebagai

berikut:
Nama Lembaga : ………………………………………
Dasar Pendirian / Pembentukan : ………………………………………
Alamat / Domisili : ………………………………………
Pihak Korban memberikan kuasa kepada pihak yang bernama

………………………………………………………………………………………
Penuntut Umum Selaku Fasilitator menanyakan pendapat/persetujuan para

pihak untuk menyelesaikan Perkara dengan cara Penyelesaian Perkara Berdasarkan
keadilan restoratif.
Atas pertanyaan Penuntut Umum Selaku Fasilitator Pihak I menyatakan

setuju/tidak setuju*) dan Pihak II menyatakan setuju/tidak setuju*), Sehingga
diperoleh hasil Pihak I dan Pihak II tidak terdapat kesepakatan untuk menyelesaikan
Perkara dengan cara Penyelesaian Perkara Berdasarkan keadilan restoratif dengan
alasan:…………………………………………………………………………………………………..
Berdasarkan alasan di atas upaya proses tidak berhasil dan proses

pemeriksaan perkara akan dilanjutkan ke pengadilan.
- 275 -
Penuntut Umum Selaku Fasilitator.
Kuasa Pihak Korban Tersangka
(…………………………) (…………………………………)
Penasihat Hukum**)
(………………………………..)
Penuntut Umum
Selaku Fasilitator
(……………………………….)
Pangkat/NIP
Upaya Perdamaian Korban Lembaga tidak berhasil.

- 276 -


KESEPAKATAN PERDAMAIAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ………………………………………
Tempat Lahir : ………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………
Agama : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Pendidikan : ………………………………………
Dengan didampingi Penasihat Hukum yang bernama........................................**)

Nama Lengkap : ………………………………………
Tempat Lahir : ………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………
Agama : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Pendidikan : ………………………………………
Dengan didampingi ………………………………………………………………

hubungan dengan korban adalah...................................................................**)
Pada hari ini ………… tanggal …………….. bertempat di ruang ………..

Kejaksaan Negeri ……………. Dihadapan Penuntut Umum Selaku fasilitator
……………………… dan pihak-pihak terkait dalam proses perdamaian Perkara dengan
Nomor Register Perkara Tahap Penuntutan ………………………
Telah dicapai kesepakatan perdamaian sebagai berikut:
Pasal 1 Kewajiban Tersangka
Pasal 2 Tata Cara Pelaksanaan Kewajiban
Pasal 3 Jangka Waktu Pelaksanaan Kewajiban
Pasal 4 Hak dan Kewajiban Korban
…..dst***)
- 277 -
Apabila kesepakatan ini tidak dilaksanakan/tidak selesai dilaksanakan/

dilaksanakan tidak sepenuhnya oleh para pihak maka proses pemeriksaan perkara
Kesepakatan ini dibuat oleh para pihak tanpa adanya unsur paksaan, tekanan
dan penipuan dari pihak manapun.
Demikianlah kesepakatan ini dibuat dan ditandatangani oleh para pihak dan
Fasilitator Perdamaian.
Korban Tersangka
(…………………………) (…………………………………)
Pendamping Korban**) Penasihat Hukum**)
(…………………………….) (………………………………..)
Anggota Masyarakat
(……………………………….)
Saksi-saksi:
(…………………………) (…………………………………)
Penuntut Umum
Selaku Fasilitator
(……………………………….)
Pangkat/NIP
Kesepakatan Perdamaian Korban Perorangan.

***) dalam hal ada ketentuan yang lain yang perlu disepakati para pihak
- 278 -


Nama Lengkap : ………………………………………
Tempat Lahir : ………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………
Agama : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Pendidikan : ………………………………………
Pihak Korban (pemerintah/BUMN/perusahaan)*) dengan identitas sebagai

berikut: Nama Lembaga : ………………………………………
Tempat Kedudukan Alamat / : ………………………………………
Domisili : ………………………………………
yang diwakili oleh kuasanya:
Nama Lengkap : ………………………………………
Tempat Lahir : ………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………
Agama : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Pendidikan : ………………………………………
dengan surat kuasa nomor ……………………. tanggal …………………
Pada hari ini ………… tanggal......................bertempat di Kantor Kejaksaan Negeri

……………. di hadapan fasilitator ……………………… dan pihak-pihak terkait dalam
proses perdamaian Perkara dengan Nomor Register Perkara ………………………
Telah dicapai kesepakatan perdamaian sebagai berikut:
Pasal 1 Kewajiban Tersangka
Pasal 2 Tata Cara Pelaksanaan Kewajiban
Pasal 3 Jangka Waktu Pelaksanaan Kewajiban
Pasal 4 Hak dan Kewajiban Korban
…..dst***)
- 279 -
Apabila kesepakatan ini tidak dilaksanakan/tidak selesai

dilaksanakan/dilaksanakan tidak sepenuhnya oleh para pihak maka proses
pemeriksaan perkara akan dilanjutkan ke pengadilan.
(…………………………) (…………………………………)
Anggota Masyarakat**) Penasihat Hukum**)
(…………………………….) (………………………………..)
Saksi-saksi:
(…………………………) (…………………………………)
Penuntut Umum,
Selaku Fasilitator
(……………………………….)
Pangkat/NIP
Kesepakatan Perdamaian Korban Lembaga.

***) dalam hal ada ketentuan yang lain yang perlu disepakati para pihak
- 280 -



Nama Lengkap : ………………………………………
Tempat Lahir : ………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………
Agama : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Pendidikan : ………………………………………

Nama Lengkap : ………………………………………
Tempat Lahir : ………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………
Agama : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Pendidikan : ………………………………………
Dengan didampingi ………………………………………………………………

hubungan dengan korban adalah...................................................................**)

Kejaksaan Negeri ……………. dihadapan fasilitator ……………………… dan pihak-pihak
terkait dalam proses perdamaian Perkara dengan Nomor Register Perkara Tahap
Penuntutan ………………………
Telah dicapai kesepakatan perdamaian TANPA SYARAT.
Korban Tersangka
(…………………………) (…………………………………)
- 281 -
Pendamping Korban**) Penasihat Hukum**)
(…………………………….) (………………………………..)
Anggota Masyarakat**)
(……………………………….)
Saksi-saksi:
(…………………………) (…………………………………)
Penuntut Umum,
Selaku Fasilitator
(……………………………….)
Pangkat/NIP
Kesepakatan Perdamaian Tanpa Syarat Korban Perorangan.

- 282 -


Nama Lengkap : ………………………………………
Tempat Lahir : ………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………
Agama : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Pendidikan : ………………………………………
Pihak Korban (pemerintah/BUMN/perusahaan)*) dengan identitas sebagai

berikut: Nama lembaga : ………………………………………
Tempat Kedudukan Alamat / : ………………………………………
Domisili : ………………………………………
yang diwakili oleh kuasanya:

Nama Lengkap : ………………………………………
Tempat Lahir : ………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………
Agama : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Pendidikan : ………………………………………
dengan surat kuasa nomor ………………… tanggal …………..

Kejaksaan Negeri/Cabang Kejaksaan Negeri*) ……………. dihadapan fasilitator
……………………… dan pihak-pihak terkait dalam proses perdamaian Perkara dengan
Nomor Register Perkara Tahap Penuntutan ………………………
Telah dicapai kesepakatan perdamaian TANPA SYARAT.
- 283 -
(…………………………) (…………………………………)
Masyarakat**) Penasihat Hukum**)
(…………………………….) (………………………………..)
Saksi-saksi:
(…………………………) (…………………………………)
Penuntut Umum,
Selaku Fasilitator
(……………………………….)
Pangkat/NIP
Kesepakatan Perdamaian Tanpa Syarat Korban Lembaga.

- 284 -


BERITA ACARA PROSES PERDAMAIAN BERHASIL
Pada hari ini ……………. tanggal......................saya :

Nama : …………………………………………………..
Pangkat/NIP : …………………………………………………..
Jabatan : …………………………………………………..

Kejaksaan Negeri…………………*) Nomor:.......................Tanggal......................Untuk
memfasilitasi Perdamaian berdasarkan Keadilan Restoratif telah melaksanakan Proses
Perdamaian dalam Perkara dengan identitas sebagai berikut:
Nama Lengkap : ………………………………………
Tempat Lahir : ………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………
Agama : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Pendidikan : ………………………………………
Korban dengan identitas sebagai berikut:

Nama Lengkap : ………………………………………
Tempat Lahir : ………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………
Agama : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Pendidikan : ………………………………………
Proses Perdamaian dihadiri:

Orang tua/Wali/Pendamping : ………………………………………
Korban**) : ………………………………………
Penasihat Hukum**) : ………………………………………
Masyarakat (tokoh agama/tokoh masyarakat dengan identitas sebagai
berikut**): Nama : ………………………………………

Alamat : ………………………………………
Organisasi : ………………………………………
Jabatan : ………………………………………
Fasilitator membuka proses perdamaian dan menyatakan tertutup untuk

umum, setelah menjelaskan maksud dan tujuan serta Tahapan pelaksanaan (Sesuai
dengan Pedoman nomor 24 Tahun 2021) proses perdamaian selanjutnya penuntut
umum selaku fasilitator menjelaskan mengenai waktu, tempat dan uraian singkat
tindak pidana yang disangkakan telah dilakukan oleh Tersangka sebagai berikut: …….
- 285 -
Atas penjelasan tersebut penuntut umum selaku fasilitator memberikan

kesempatan kepada Tersangka dan/atau Penasihat hukum**), Korban/Orang
tua/wali/pendamping Korban**), dan/atau Anggota Masyarakat (tokoh agama/tokoh
masyarakat**) untuk memberikan tanggapan dan saran tentang bentuk, cara dan
jangka waktu dalam penyelesaian Perkara sebagai berikut:
Tersangka dan/atau Penasihat hukum**):

…………………………………………………………………………………………………..
Korban/Orang tau wali/pendamping Korban**):

…………………………………………………………………………………………………..
Anggota Masyarakat (tokoh agama/tokoh masyarakat**):

…………………………………………………………………………………………………..
Bahwa setelah dilakukan proses perdamaian, para pihak sepakat perdamaian

dilakukan TANPA SYARAT.
Korban Tersangka
(…………………………) (…………………………………)
Orang tua/wali/Pendamping Korban**) Penasihat Hukum**)
(…………………………….) (………………………………..)
(……………………………….)
Penuntut Umum
Selaku Fasilitator
(……………………………….)
Pangkat/NIP
Proses Perdamaian Korban Perseorangan berhasil tanpa Syarat.

- 286 -



Nama : …………………………………………………..
Pangkat/NIP : …………………………………………………..
Jabatan : …………………………………………………..

Nama Lengkap : ………………………………………
Tempat Lahir : ………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………
Agama : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Pendidikan : ………………………………………
Korban (pemerintah/BUMN/perusahaan*) dengan identitas sebagai


Kuasa Korban : ………………………………………
Penasihat Hukum**) : ………………………………………
Anggota Masyarakat (tokoh agama/tokoh masyarakat dengan identitas sebagai

berikut**):
Nama : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
Organisasi : ………………………………………
Jabatan : ………………………………………
Penuntut umum selaku fasilitator membuka proses perdamaian dan

menyatakan tertutup untuk umum, setelah menjelaskan maksud dan tujuan serta
Tahapan pelaksanaan proses perdamaian (Sesuai dengan Pedoman nomor 24 tahun
2021) selanjutnya Penuntut umum selaku fasilitator menjelaskan mengenai waktu,
tempat dan uraian singkat tindak pidana yang disangkakan, telah dilakukan oleh
Tersangka sebagai berikut:
………………………………………………………………………………………………………………
Atas penjelasan tersebut Penuntut umum selaku fasilitator memberikan

kesempatan kepada Tersangka dan/atau penasihat hukum**), Kuasa Korban,
dan/atau Anggota Masyarakat (tokoh agama/tokoh masyarakat**) untuk memberikan
tanggapan dan saran tentang bentuk, cara dan jangka waktu dalam penyelesaian
Perkara sebagai berikut:
- 287 -
Tersangka dan/atau penasihat hukum**):

………………………………………………………………….......................................................
.................................................................................................……………………………..
Kuasa Korban:
…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..
Bahwa setelah dilakukan proses perdamaian, para pihak sepakat perdamaian

dilakukan TANPA SYARAT.
Kuasa Korban Tersangka
(…………………………) (…………………………………)
(…………………………….) (………………………………..)
Penuntu Umum,
Selaku Fasilitator
(……………………………….)
Pangkat/NIP
Proses Perdamaian Korban Lembaga berhasil tanpa Syarat.

- 288 -



Nama : …………………………………………………..
Pangkat/NIP : …………………………………………………..
Jabatan : …………………………………………………..

Perdamaian berdasarkan Keadilan Restoratif telah melaksanakan Proses Perdamaian
dalam Perkara dengan identitas sebagai berikut:
Nama Lengkap : ………………………………………
Tempat Lahir : ………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………
Agama : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Pendidikan : ………………………………………

Nama Lengkap : ………………………………………
Tempat Lahir : ………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………
Agama : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Pendidikan : ………………………………………

Orang tua/wali/Pendamping : ………………………………………
Korban**) : ………………………………………
Penasihat Hukum**) : ………………………………………
Anggota Masyarakat (tokoh agama/tokoh masyarakat) **)dengan identitas

sebagai berikut:
Nama : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
Organisasi : ………………………………………
Jabatan : ………………………………………
Penuntut umum selaku fasilitator membuka proses perdamaian dan

menyatakan tertutup untuk umum, setelah menjelaskan maksud dan tujuan serta
Tahapan pelaksanaan proses perdamaian (Sesuai dengan Pedoman nomor 24 tahun
2021) selanjutnya Penuntut umum selaku fasilitator menjelaskan mengenai waktu,
tempat dan uraian singkat tindak pidana yang disangkakan, telah dilakukan oleh
Tersangka sebagai berikut:…………………………………………………………………………..
- 289 -
Atas penjelasan tersebut fasilitator memberikan kesempatan kepada Tersangka

dan/atau Penasihat hukum**), Kuasa Korban, dan/atau Anggota Masyarakat (tokoh
agama/tokoh masyarakat**) untuk memberikan tanggapan dan saran tentang bentuk,
cara dan jangka waktu dalam penyelesaian Perkara sebagai berikut:

…………………………………………………………………………………………………..
Kuasa Korban:
…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..
Bahwa setelah dilakukan proses perdamaian, para pihak telah menyepakati

kesepakatan perdamaian, DENGAN SYARAT (RJ-7).
Korban Tersangka
(…………………………) (…………………………………)
Orang tua/wali/Pendamping**) Penasihat Hukum**)
(…………………………….) (………………………………..)
(……………………………….)
Fasilitator
(……………………………….)
Pangkat/NIP
Proses Perdamaian Korban Perseorangan berhasil dengan syarat.

- 290 -



Nama : …………………………………………………..
Pangkat/NIP : …………………………………………………..
Jabatan : …………………………………………………..

Nama Lengkap : ………………………………………
Tempat Lahir : ………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………
Agama : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Pendidikan : ………………………………………

Dasar Pendirian / Pembentukan : ……………………………...…………

Kuasa Korban : ………………………………………
Penasihat Hukum**) : ………………………………………

berikut**):
Nama : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
Organisasi : ………………………………………
Jabatan : ………………………………………

umum, setelah menjelaskan maksud dan tujuan serta Tahapan pelaksanaan proses
perdamaian (Sesuai dengan Pedoman nomor 24 tahun 2021) selanjutnya fasilitator
menjelaskan mengenai waktu, tempat dan uraian singkat tindak pidana yang
disangkakan, telah dilakukan oleh Tersangka sebagai berikut:
………............................................................................................................................

dan/atau Penasihat hukum**), Kuasa Korban, dan/atau Anggota Masyarakat (tokoh
agama/tokoh masyarakat**) untuk memberikan tanggapan dan saran tentang bentuk,
cara, dan jangka waktu dalam penyelesaian Perkara sebagai berikut:

……………………………………………………………………………………………………………..
- 291 -
Kuasa Korban:
…………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………..
Bahwa setelah dilakukan proses perdamaian, para pihak telah menyepakati

kesepakatan perdamaian, DENGAN SYARAT (RJ-15).
Korban Tersangka
(…………………………) (…………………………………)
(…………………………….) (………………………………..)
Fasilitator
(……………………………….)
Pangkat/NIP
Proses Perdamaian Korban Lembaga berhasil dengan syarat.

- 292 -


BERITA ACARA PROSES PERDAMAIAN TIDAK BERHASIL

Nama : …………………………………………………..
Pangkat/NIP : …………………………………………………..
Jabatan : …………………………………………………..

Nama Lengkap : ………………………………………
Tempat Lahir : ………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………
Agama : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Pendidikan : ………………………………………

Nama Lengkap : ………………………………………
Tempat Lahir : ………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………
Agama : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Pendidikan : ………………………………………

Korban : ………………………………………
Orang tua/wali/Pendamping
Korban**) : ………………………………………
Penasihat Hukum**) : ………………………………………

berikut**):
Nama : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
Organisasi : ………………………………………
Jabatan : ………………………………………

disangkakan telah dilakukan oleh Tersangka sebagai berikut:………………………………
- 293 -

dan/atau Penasihat hukum**), Korban/Orang tua/wali/Pendamping Korban**),
dan/atau Anggota Masyarakat (tokoh agama/tokoh masyarakat**) untuk memberikan
tanggapan dan saran tentang bentuk dan cara serta jangka waktu dalam penyelesaian
Perkara sebagai berikut:

…………………………………………………………………………………………………..
Korban/Orang tua/wali/Pendamping Korban**):

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..
Bahwa setelah dilakukan proses perdamaian, ternyata para pihak tidak

berhasil karena ……………………………………………………………***) sehingga proses
perdamaian tidak berhasil mencapai kesepakatan, maka proses pemeriksaan perkara
Korban Tersangka
(…………………………) (…………………………………)
Orang tua/wali/Pendamping Penasihat Hukum**)

Korbant**)
(………………………………..)
(…………………………….)
(……………………………….)
Fasilitator
(……………………………….)
Pangkat/NIP
Proses Perdamaian Perseorangan tidak berhasil.

***) kesepakatan perdamaian tidak berhasil karena kesepakatan tidak tercapai atau keadaan
kasuistis tertentu
- 294 -


BERITA ACARA PROSES PERDAMAIAN TIDAK BERHASIL

Nama : …………………………………………………..
Pangkat/NIP : …………………………………………………..
Jabatan : …………………………………………………..

Nama Lengkap : ………………………………………
Tempat Lahir : ………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………
Agama : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Pendidikan : ………………………………………


Kuasa Korban : ………………………………………
Penasihat Hukum**) : ………………………………………

berikut**):
Nama : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
Organisasi : ………………………………………
Jabatan : ………………………………………

disangkakan telah dilakukan oleh Tersangka sebagai berikut:
………............................................................................................................................

dan/atau Penasihat hukum**), Kuasa Korban, dan/atau Masyarakat (tokoh
agama/tokoh masyarakat**) untuk memberikan tanggapan dan saran tentang bentuk
dan cara serta jangka waktu dalam penyelesaian Perkara sebagai berikut:

…………………………………………………………………………………………………..…………..
- 295 -
Kuasa Korban:
………………………………………………………………………………….………………………..

………………………………………………………………………………………………….………..
Bahwa setelah dilakukan proses perdamaian, ternyata para pihak tidak

berhasil karena ……………………………………………………………***) sehingga proses
perdamaian tidak berhasil mencapai kesepakatan, maka proses pemeriksaan perkara
Kuasa Pihak Terkait Tersangka
(…………………………) (…………………………………)
Anggota Masyarakat **) Penasihat Hukum**)
(…………………………….) (………………………………..)
Fasilitator
(……………………………….)
Pangkat/NIP
Proses Perdamaian Korban Lembaga tidak berhasil.

***) kesepakatan perdamaian tidak berhasil karena kesepakatan tidak tercapai atau keadaan
kasuistis tertentu
- 296 -

RJ-24
LAPORAN
A. Pendahuluan
Pada hari ……. Tanggal ……. Tersangka …… melakukan tindak pidana
…………….**) yang dilakukan dengan cara.....................................sehingga
perbuatan tersangka diancam dengan pasal ……………
2. Syarat Penyelesaian Perkara Berdasarkan Keadilan Restoratif Terpenuhi,

Perkara sebagaimana dimaksud pada angka 1 ***), dapat diupayakan untuk
berikut:
……………………………………………………………………………………...
………………………………, dan dalam kerangka pikir keadilan restoratif
dimana dengan mempertimbangkan
……………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………Proses perdamaian
dapat dilaksanakan.
3. Dasar
tentang Penyelesaian Perkara Berdasarkan Keadilan Restoratif.
b. Pedoman Jaksa Agung Nomor 24 Tahun 2021 Tentang Penanganan
Perkara Tindak Pidana Umum.
c. Surat Perintah Penunjukan Penuntut Umum Selaku Fasilitator untuk
Penyelesaian Perkara Tindak Pidana Nomor............tanggal..........(P-16A)
d. Surat Perintah Untuk Memfasilitasi Proses Perdamaian Berdasarkan
Proses Keadilan Restorative Justice Nomor ……… Tanggal ……(RJ-1)

pihak terdiri dari:
…………………………..;
…………………………..;
c. Dst.
Penuntut Umum Selaku Fasilitator menjelaskan maksud dan tujuan dari
upaya perdamian, para pihak menyetujui untuk dilakukan proses
perdamaian dengan jangka waktu.
3. Proses perdamaian dilakukan pada hari ……………. Tanggal …………
bertempat di ……………………………., dengan Penuntut Umum Selaku
Fasilitator:
tujuan dari proses perdamian, konsekuensi apabila para pihak menyetujui
atau tidak menyetujui termasuk jangka waktu proses perdamaian.
- 297 -

1. Tersangka dan korban menyetujui proses perdamaian yang ditawarkan
Penuntut Umum Selaku Fasilitator, dan sepakat untuk melaksanakan
pelaksanaan perdamaian pada hari ……… tanggal …… bertempat di ……
2. Hasil kesepakatan perdamaian yang telah disepakati oleh tersangka dan
korban yaitu:
a. ………………………………………
b. ………………………………………
Dst ………………………………………..
3. Dalam hal tersangka tidak dapat melaksanakan kesepakatan perdamaian
dalam jangka waktu 14 hari setelah pelimpahan tahap II, Penuntut Umum
Selaku Fasilitator menyatakan proses perdamaian tidak berhasil
dilaksanakan dalam nota pendapat dan laporan kepada Kepala Kejaksaan
Negeri/Kepala Cabang Kejaksaan Negeri*) untuk persiapan pelimpahan
perkara ke pengadilan.

a. Proses perdamaian telah ditawarkan dan pihak tersangka maupun korban
menyetujui untuk dilanjutkan dengan pelaksanaan perdamaian;
b........................................................................................................................................... ****)
E. Penutup.
Kepala Cabang Kejaksaan Negeri/

Kepala Kejaksaan Negeri
…………………………..
Pangkat/NIP
Upaya Perdamaian Berhasil Dengan Syarat

terpenuhi syaratnya
- 298 -

RJ-25
LAPORAN
A. Pendahuluan
2. Syarat Penyelesaian Perkara Berdasarkan Keadilan Restoratif Terpenuhi,

berikut:
……………………………………………………………………………………...
……………………………………………., dan dalam kerangka pikir keadilan
restoratif dimana dengan mempertimbangkan ………………………...
……………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………...
……………………………………………. Proses perdamaian dapat dilaksanakan.
3. Dasar
c. Surat Perintah Penunjukan Penuntut Umum Selaku Fasilitator untuk
Penyelesaian Perkara Tindak Pidana Nomor............tanggal..........(P-16A)

pihak terdiri dari:
…………………………..;
…………………………..;
…………………………..;
d. Dst.
Fasilitator:
- 299 -


Tersangka dan korban menyetujui proses perdamaian yang ditawarkan Penuntut
Umum Selaku Fasilitator, dan sepakat untuk menyelesaikan proses perdamaian
tanpa syarat.

menyetujui untuk perdamaian tanpa syarat;
b. Dapat dilakukan penerbitan Surat Ketetapan Penghentian Penuntutan;
c...................................................................................................................................... ****)
E. Penutup.

Kepala Cabang Kejaksaan Negeri
………………………………………
Pangkat/NIP
Upaya Perdamaian Berhasil Tanpa Syarat

terpenuhi syaratnya
- 300 -

RJ-26
LAPORAN
PROSES PERDAMAIAN TIDAK BERHASIL
A. Pendahuluan
2. Syarat Penyelesaian Perkara Berdasarkan Keadilan Restoratif Terpenuhi

berikut:
……………………………………………………………………………………...
restoratif dimana dengan mempertimbangkan ……………………..….
……………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………...
……………………………………………. upaya perdamaian dapat dilaksanakan.
3. Dasar
c. Surat Perintah Penunjukan Penuntut Umum untuk Penyelesaian
Perkara Tindak Pidana Nomor ………….. tanggal.......(P-16A)

pihak terdiri dari:
…………………………..;
…………………………..;
…………………………..;
d. Dst.


Fasilitator:
- 301 -


1. Tersangka dan korban tidak menyetujui proses perdamaian
yang ditawarkan Penuntut Umum Selaku Fasilitator;
2. Proses pemeriksaan perkara akan dilanjutkan ke Pengadilan.

tidak menyetujui untuk dilanjutkan dengan pelaksanaan perdamaian;
b. Proses pemeriksaan perkara akan dilanjutkan ke Pengadilan;
c.......................................................................................................... ****)
E. Penutup.

……………………………………
Pangkat/NIP
Proses Perdamaian Tidak Berhasil

terpenuhi syaratnya
- 302 -


BERITA ACARA PELAKSANAAN PERDAMAIAN

Nama : …………………………………………………..
Pangkat/NIP : …………………………………………………..
Jabatan : …………………………………………………..

Nama Lengkap : ………………………………………
Tempat Lahir : ………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………
Agama : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Pendidikan : ………………………………………

Nama Lengkap : ………………………………………
Tempat Lahir : ………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………
Agama : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Pendidikan : ………………………………………

Orang tua/Wali/Pendamping
Korban**) : ………………………………………
Penasihat Hukum**) : ………………………………………
Masyarakat (tokoh agama/tokoh masyarakat dengan identitas sebagai berikut**):

……………………………………………………………………………………
Nama : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
Organisasi : ………………………………………
Jabatan : ………………………………………
Kesepakatan perdamaian telah dilaksanakan dengan

bukti/dokumen/keterangan saksi:….………………………………………………………..
Adanya adendum atas kesepakatan perdamaian yang merubah kewajiban

tersangka kepada korban sebagai berikut:................................................................................*)
- 303 -
Sehingga pelaksanaan kesepakatan perdamaian dilaksanakan oleh tersangka
Bahwa Berita Acara ini sekaligus merupakan bukti/tanda terima pelaksanaan

kesepakatan perdamaian dari Tersangka kepada korban.
Korban Tersangka
(…………………………) (…………………………………)
Orang tua/wali/Pendamping Korban**) Penasihat Hukum**)
(…………………………….) (………………………………..)
(……………………………….)
Penuntut Umum
Selaku Fasilitator
(……………………………….)
Pangkat/NIP
Pelaksanaan Perdamaian Korban Perseorangan Terlaksana.

- 304 -



Nama : …………………………………………………..
Pangkat/NIP : …………………………………………………..
Jabatan : …………………………………………………..

Nama Lengkap : ………………………………………
Tempat Lahir : ………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………
Agama : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Pendidikan : ………………………………………


Kuasa Korban : ………………………………………
Penasihat Hukum**) : ………………………………………
Masyarakat (tokoh agama/tokoh masyarakat dengan identitas sebagai

berikut**): Nama : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
Organisasi : ………………………………………
Jabatan : ………………………………………
Kesepakatan perdamaian telah dilaksanakan dengan

bukti/dokumen/keterangan saksi:….………………………………………………………..
Adanya adendum atas kesepakatan perdamaian yang merubah kewajiban

tersangka kepada korban sebagai berikut: ………………………………………………..
Sehingga pelaksanaan kesepakatan perdamaian dilaksanakan oleh tersangka
Bahwa Berita Acara ini sekaligus merupakan bukti/tanda terima pelaksanaan

kesepakatan perdamaian dari Tersangka kepada korban.
- 305 -
(…………………………) (…………………………………)
Masyarakat**) Penasihat Hukum**)
(…………………………….) (………………………………..)
Penuntut Umum,
Selaku Fasilitator
(……………………………….)
Pangkat/NIP
Pelaksanaan Perdamaian Korban Lembaga Terlaksana

- 306 -


Nama : …………………………………………………..
Pangkat/NIP : …………………………………………………..
Jabatan : …………………………………………………..

Nama Lengkap : ………………………………………
Tempat Lahir : ………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………
Agama : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Pendidikan : ………………………………………

Nama Lengkap : ………………………………………
Tempat Lahir : ………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………
Agama : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Pendidikan : ………………………………………

Orang tua/wali/Pendamping
Korban : ………………………………………
Penasihat Hukum**) : ………………………………………
Anggota Masyarakat (tokoh agama/tokoh masyarakat) **) dengan identitas
sebagai berikut:
Nama : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
Organisasi : ………………………………………
Jabatan : ………………………………………
Kesepakatan perdamaian tidak dilaksanakan sampai dengan jangka waktu

yang disepakati, sehingga kesepakatan perdamaian tidak berhasil dilaksanakan oleh
tersangka, maka proses pemeriksaan perkara akan dilanjutkan ke pengadilan.
- 307 -
Penuntut Umum Selaku Fasilitator Pelaksanaan Perdamaian.
Korban Tersangka
(…………………………) (…………………………………)
Orang Penasihat Hukum**)
tua/wali/Pendamping
Korban**)
(………………………………..)
(…………………………….)
(……………………………….)
Penuntut Umum,
Selaku Fasilitator
(……………………………….)
Pangkat/NIP
Pelaksanaan Perdamaian Korban Perseorangan Tidak Terlaksana.

- 308 -



Nama : …………………………………………………..
Pangkat/NIP : …………………………………………………..
Jabatan : …………………………………………………..

Nama Lengkap : ………………………………………
Tempat Lahir : ………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………
Agama : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Pendidikan : ………………………………………


Kuasa Korban : ………………………………………
Penasihat Hukum**) : ………………………………………
Anggota Masyarakat (tokoh agama/tokoh masyarakat**) dengan identitas sebagai

berikut:
Nama : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
Organisasi : ………………………………………
Jabatan : ………………………………………
Kesepakatan perdamaian tidak dilaksanakan sampai dengan jangka waktu

yang disepakati, sehingga kesepakatan perdamaian tidak berhasil dilaksanakan oleh
tersangka, maka proses pemeriksaan perkara akan dilanjutkan ke pengadilan.
Penuntut Umum Selaku Fasilitator Pelaksanaan Perdamaian.
- 309 -
(…………………………) (…………………………………)
(…………………………….) (………………………………..)
Penuntut Umum,
Selaku Fasilitator
(……………………………….)
Pangkat/NIP
Pelaksanaan Perdamaian Korban Lembaga Tidak Terlaksana.

- 310 -

RJ-31
LAPORAN
PELAKSANAAN PERDAMAIAN TERLAKSANA
A. Pendahuluan

berikut:
……………………………………………………………………………………...
restoratif dimana dengan mempertimbangkan …………………….
……………………………………………………………………………………...
……………………………………………. proses perdamaian dapat dilaksanakan.
3. Dasar
tentang Penghentian Penuntutan Berdasarkan Keadilan Restoratif;
Perkara Tindak Pidana Nomor ………….. tanggal.......(P-16A); dan
d. Surat Perintah Untuk Memfasilitasi Perdamaian Berdasarkan Keadilan
Restorative Justice Nomor ……… Tanggal ……(RJ-1).

pihak terdiri dari:
…………………………..;
…………………………..;
…………………………..;
d. Dst.


Fasilitator:
- 311 -

tujuan dari proses perdamaian, konsekuensi apabila para pihak menyetujui
4. Pelaksanaan perdamaian dilakukan pada hari ………… tanggal …………

bertempat di....................., dengan Penuntut Umum Selaku Fasilitator:
Dimana Penuntut Umum Selaku Fasilitator melihat dokumen bukti
pelaksanaan kesepakatan perdamaian dan/atau pelaksanaan perdamaian
oleh tersangka.

1. Pelaksanan perdamaian telah dilaksanakan oleh Tersangka dengan bukti:
a. ………………………………………
b. ………………………………………
Dst ………………………………………..

a. Pelaksanaan perdamaian telah dilaksanakan oleh Tersangka dan diterima
oleh korban;
b........................................................................................................................................... ****)
E. Penutup.

………………………………………..
Pangkat/NIP
Pelaksanaan Perdamaian Terlaksana.

terpenuhi syaratnya
- 312 -
RJ-32
LAPORAN
PELAKSANAAN PERDAMAIAN TIDAK TERLAKSANA
A. Pendahuluan

berikut:
……………………………………………………………………………………...
restoratif dimana dengan mempertimbangkan ………………………..
……………………………………………………………………………………...
……………………………………………. proses perdamaian dapat dilaksanakan.
3. Dasar
tentang Penghentian Penuntutan Berdasarkan Keadilan Restoratif;
Perkara Tindak PIdana Nomor.................tanggal........(P-16A); dan
d. Surat Perintah Untuk Memfasilitasi Perdamaian Berdasarkan Keadilan
Restorative Justice Nomor ……… Tanggal ……(RJ-1).

pihak terdiri dari:
…………………………..;
…………………………..;
…………………………..;
d. Dst.
Fasilitator:
- 313 -
4. Pelaksanaan perdamaian dilakukan pada hari ………… tanggal …………

bertempat di....................., dengan Penuntut Umum Selaku Fasilitator:
Dimana Penuntut Umum Selaku Fasilitator melihat dokumen bukti
pelaksanaan kesepakatan perdamaian oleh tersangka.

1. Tersangka tidak melaksanakan perdamaian sesuai dengan kesepakatan
perdamaian kepada korban;
2. Proses pemeriksaan perkara akan dilanjutkan ke Pengadilan.

a. Pelaksanaan perdamaian tidak terlaksana sesuai dengan kesepakatan
perdamaian yang disepakati tersangka dan korban;
b. Proses pemeriksaan perkara akan dilanjutkan ke Pengadilan;
c...................................................................................................................................... ****)
E. Penutup.

……………………………………..
Pangkat/NIP
Pelaksanaan Perdamaian Tidak Terlaksana.

terpenuhi syaratnya
- 314 -


Nomor : R- ………….., ………………..

Sifat : Rahasia
Lampiran :
Hal : Permintaan Persetujuan
Penyelesaian Perkara
…………………..…
Yth.
………………………………
………………………………
DI –
……………….
Sehubungan dengan penuntutan yang dilakukan oleh Penuntut Umum pada

Kejaksaan............................................Berdasarkan Surat Perintah Kepala Kejaksaan Negeri /
Cabang Kejaksaan Negeri …………………..*) No ……………… tanggal.....................Untuk
memfasilitasi Perdamaian berdasarkan Keadilan Restoratif dalam perkara tindak
pidana................dengan nama tersangka.........................yang disangka melanggar pasal
…………….., dengan hormat kami meminta persetujuan agar tindak pidana tersebut
dihentikan berdasarkan keadilan restoratif.
Adapun kasus posisi perkara tindak pidana dimaksud adalah sebagai

berikut:………………………………………………………………………………………..
Bahwaperkara dimaksud dimintakan persetujuan untuk

dihentikan penuntutan karena terpenuhi syarat sebagai berikut:
1) ……………………………………………………………………………………….
2) ……………………………………………………………………………………….
3) Dst
Sedangkan barang bukti dalam perkara tindak pidana dimaksud adalah

sebagai berikut:***)
1) ……………………………………………………………………………………….
2) ……………………………………………………………………………………….
3) Dst
Atas barang bukti tersebut, turut dimintakan persetujuan untuk ditetapkan status
barang buktinya dikembalikan kepada yang berhak/dirampas untuk negara/dirampas
untuk dimusnahkan*) tercatat pada register barang bukti Kejaksaan ...... Nomor ……
Demikian untuk dimaklumi dan mohon petunjuk.
Kepala Cabang Kejaksaan Negeri/

Kepala Kejaksaan Negeri
………………………………………..
Pangkat/NIP
Tembusan:
1. Yth........................................**)
2. Arsip.

**) atasan pejabat penandatangan dalam hal penandatanganan dimandatkan secara berjenjang
***) diisi nihil jika tidak ada barang bukti
- 315 -

KEPALA KEJAKSAAN TINGGI……*)

………………., ………………..
Nomor : R-
Sifat : Rahasia/Segera
Lampiran :
Hal : Persetujuan Penyelesaian
Perkara Berdasarkan Keadilan
Restoratif dengan Atas Nama
Tersangka …………………..…
Yth.
……………………………………………………….
……………………………………………………….
DI –
…………………………………
Sehubungan surat Saudara Nomor ………… tanggal …………..(RJ-33) hal

sebagaimana pokok surat, maka setelah membaca, memperhatikan dan
mempertimbangkan penerapan kerangka keadilan restoratif dalam perkara tindak
pidana dimaksud, penghentian penuntutan dapat disetujui/tidak disetujui*) dengan
alasan:**)
1. ……………………………………………………………………………………………...
2. ……………………………………………………………………………………………...
3. Dst.
Berdasarkan hal dimaksud perkara perlu segera ditindaklanjuti dengan

penghentian penuntutan/pelimpahan perkara dengan barang bukti:
1. ……………………………………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………………………….
3. Dst
dikembalikan kepada yang berhak/dirampas untuk negara/dirampas untuk
dimusnahkan/dilimpahkan ke pengadilan*)

Kepala Kejaksaan Tinggi……….
…………………………………..
Pangkat/NIP
Tembusan:
1. Yth...................................................**)
2. Arsip.

**) Alasan hanya diperlukan dalam hal penghentian penuntutan tidak disetujui
- 316 -

SURAT KETETAPAN PENYELESAIAN PERKARA

KEPALA KEJAKSAAN NEGERI/CABANG KEJAKSAAN NEGERI...................*)

NOMOR ……………………
Menimbang : a. Kasus Posisi: ………………………………………………………..

Pasal yang disangkakan:……………………...……………………
b. Alasan penyelesaian perkara berdasarkan keadilan restoratif
………………………………………………………………………………
c. Barang Bukti berupa: …………………………………………………
d. Surat Penunjukan Penuntut Umum untuk penyelesaian
perkara tindak pidana (P-16A) nomor………. Tanggal.............;
e Surat Perintah Untuk Memfasilitasi Perdamaian Berdasarkan
Proses Keadilan Restorative Justice (RJ-1) Nomor ………
Tanggal ……
f. Kesepakatan perdamaian tanggal ….. disertai/tanpa disertai*)
pemenuhan kewajiban tertentu;
g. Laporan Penuntut Umum kepada Kepala Cabang Kejaksaan
Negeri/Kepala Kejaksaan Negeri*);
h. Berita Acara kesepakatan perdamaian nomor ……………..
tanggal …………………………………..
i. Nota Pendapat nomor …………… tanggal …………………
j. Surat Persetujuan Kepala Kejaksaan Tinggi Nomor ………….
Tanggal ………….
Mengingat : Surat penyerahan tersangka dan barang bukti dari Penyidik

…………….. nomor ……………. tanggal …………… atas berkas
perkara hasil penyidikan nomor …………. tanggal................dalam
perkara tindak pidana........................dengan tersangka:
Nama Lengkap : ………………………………………
Tempat Lahir : ………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………
Kebangsaan/
Agama : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Pendidikan : ………………………………………
Dasar : a. Pasal 139 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang

Hukum Acara Pidana;
b. Pasal 8 ayat (4) dan Pasal 37 Undang-Undang Republik
Indonesia Nomor 16 Tahun 2004 tentang Kejaksaan Republik
Indonesia sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang
No 11 Tahun 2021 Tentang Perubahan Atas Undang-Undang
Republik Indonesia Nomor 16 Tahun 2004 tentang Kejaksaan
Republik Indonesia;
c. Peraturan Kejaksaan Nomor 15 Tahun 2020 tentang
Penghentian Penuntutan Berdasarkan Keadilan Restoratif;
dan
- 317 -
d. Pedoman Jaksa Agung Nomor 24 Tahun 2021 Tentang

Penanganan Perkara Tindak Pidana Umum.
MENETAPKAN:
1. Menyelesaikan perkara berdasarkan keadilan restoratif

dengan nama tersangka..............................;
2. Benda sitaan/barang bukti berupa.....................dikembalikan
kepada yang berhak/dirampas untuk negara/dirampas
untuk dimusnahkan/tetap terlampir dalam berkas perkara*)
dengan register barang bukti nomor ……………………………
3. Surat Ketetapan ini dapat dicabut Kembali apabila:
a. di kemudian hari terdapat alasan baru yang diperoleh
penyidik/Penuntut Umum; atau
b. ada putusan pra peradilan/putusan pra peradilan yang
telah mendapat putusan akhir dari Pengadilan Tinggi
yang menyatakan penyelesaian perkara berdasarkan
keadilan restoratif tidak sah;
4. Turunan dari surat ketetapan ini disampaikan kepada
tersangka, keluarga atau Penasihat hukum, pejabat rumah
tahanan negara, penyidik dan hakim***).
Ditetapkan di :
pada tanggal :
Kepala Cabang Kejaksaan Negeri...........*)
…………………………………….
Pangkat/NIP
Tembusan:
1. Yth. Jaksa Agung Ri**);
2. Yth. Kajati*);
3. Yth. Ketua PN..........................;
4. Yth. …………..
(Instansi Penyidik)
5. Yth. Kepala Rumah Tahanan Negara***);
6. Tersangka;
7. Korban;
8. Arsip.
*) pilih yang sesuai kebutuhan/organisasi;

***) untuk pejabat rumah tahanan negara dicantumkan jika tersangka ditahan
- 318 -


…………………, ………………..
Nomor : ………………………….
Sifat : ………………………….
Lampiran : ………………………….
Restoratif kepada Penyidik
………...…………….
Yth.
(Penyidik) …………………
………………………………
DI –
……………….
Berdasarkan Surat Ketetapan Penyelesaian Perkara Berdasarkan Keadilan

Restoratif Kepala Kejaksaan Negeri / Kepala Cabang Kejaksaan Negeri
................................................................................................................................................
*)
Nomor: …………… tanggal ……….. atas berkas perkara tindak pidana...............dengan
nama tersangka ……………….. , bahwa dengan ini Kejaksaan Negeri / Cabang
Kejaksaan Negeri …………*) telah melakukan Penyelesaian Perkara Berdasarkan
Keadilan Restoratif:

……………………………………..
Pangkat/NIP
Tembusan:
1. Yth. ……………….
(Instansi Penyidik)
2. Arsip.
Pemberitahuan Kepada Penyidik

- 319 -

…………………, ………………..
Nomor : ………………………….
Sifat : ………………………….
Lampiran : ………………………….
Restoratif kepada Ketua
Pengadilan ………...…
Yth.
………………………………
Di –
……………….
Berdasarkan Surat Ketetapan Penyelesaian Perkara Berdasarkan Keadilan

Restoratif Kepala Kejaksaan Negeri / Kepala Cabang Kejaksaan Negeri
................................................................................................................................................
*)
Nomor: …………… tanggal ……….. atas berkas perkara tindak pidana...............dengan
nama tersangka ……………….. , bahwa dengan ini Kejaksaan Negeri / Cabang
Kejaksaan Negeri …………*) telah melakukan Penyelesaian Perkara Berdasarkan
Keadilan Restoratif:

……………………………………..
Pangkat/NIP
Tembusan:
1. Yth. ……………………………
2. Arsip.
Pemberitahuan Kepada Pengadilan.

- 320 -


SURAT KETETAPAN PENCABUTAN PENYELESAIAN PERKARA

KEPALA KEJAKSAAN NEGERI/CABANG KEJAKSAAN NEGERI...................*)

NOMOR ……………………
Menimbang : a. Terdapat alasan baru dalam Berkas Perkara sebagai berikut:

Keterangan Tersangka ……………………………..
Keterangan saksi ……………………………. dari barang bukti
……………………….. dari petunjuk......................; atau
b. Terdapat Putusan Praperadilan / Putusan Praperadilan yang
telah mendapat putusan akhir dari Pengadilan Tinggi Nomor
………….. tanggal …………. mengenai tidak sahnya
penyelesaian perkara berdasarkan keadilan restoratif dengan
alasan: …………………………………………………………………….
Mengingat : Surat penyerahan tersangka dan barang bukti dari Penyidik

…………….. nomor ……………. tanggal …………… atas berkas
perkara hasil penyidikan nomor …………. tanggal................dalam
perkara tindak pidana........................dengan tersangka:
Nama Lengkap : ………………………………………
Tempat Lahir : ………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………
Kebangsaan/
Agama : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Pendidikan : ………………………………………
Dasar : a. Pasal 140 ayat (2) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981

tentang Hukum Acara Pidana;
b. Peraturan Kejaksaan Nomor 15 Tahun 2020 tentang
Penyelesaian Perkara Berdasarkan Keadilan Restoratif; dan
c. Pedoman Jaksa Agung Nomor 24 Tahun 2021 Tentang
Penanganan Perkara Tindak Pidana Umum.
MENETAPKAN:
1. Mencabut Surat Ketetapan Penyelesaian Perkara

Berdasarkan Keadilan Restoratif Kepala Kejaksaa Negeri /
Cabang Kejaksaan Negeri Nomor
Tanggal
…………… atas nama..............................................;
2. Melanjutkan Penuntutan perkara atas nama
tersangka…………………………………………….……
- 321 -
3. Turunan dari surat ketetapan ini disampaikan kepada

tersangka, keluarga atau Penasihat hukum, penyidik dan
hakim.
Ditetapkan di :
pada tanggal :

……………………………………..
Pangkat/NIP
Tembusan:
1. Yth. Jaksa Agung RI**);
2. Yth. JAM Pidum**);
3. Yth. Kajati*);
3. Yth. Ketua PN..........................;
4. Yth.................;
(Instansi Penyidik)
5. Tersangka;
6. Korban;
7. Arsip.
*) pilih yang sesuai kebutuhan/organisasi;

- 322 -

“Demi Keadilan dan Kebenaran PRAPID-1

SURAT PERINTAH
PENUNJUKAN PENUNTUT
UMUM UNTUK SIDANG
PRAPERADILAN
NOMOR: PRINT-……………………………
Pertimbangan : Bahwa dengan diajukannya permintaan pemeriksaan

praperadilan, dipandang perlu untuk menugaskan seorang/
beberapa orang Jaksa untuk menghadapi/ mengikuti/
menghadiri persidangan sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
Dasar : 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Kitab Undang-

Undang Hukum Acara Pidana Pasal 77 s/d Pasal 95 KUHP;
2. Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2004 tentang Kejaksaan
Republik Indonesia sebagaimana telah diubah dengan
Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2021 tentang Perubahan
Atas Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2004 tentang
3. Putusan Mahkamah Konstitusi Republik Indonesia Nomor
21/PUU-XII/2014;
4. Permintaan pemeriksaan tentang sah atau tidaknya
penetapan tersangka, penahanan, penggeledahan, penyitaan,
penghentian penyidikan, dan/atau penghentian penuntutan,
yang diajukan oleh tersangka/keluarganya, kuasanya atau
pihak ketiga yang berkepentingan/Penyidik/Penuntut Umum
**)
Nama : …………………………………
Nomor Identitas : …………………………………
Tempat Lahir : …………………………………
Umur / Tanggal Lahir : …………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………
Kebangsaan : ...………………………………
Tempat Tinggal : ...………………………………
Agama : …………………………………
Pekerjaan : …………………………………
5. Alasan permintaan Praperadilan ………………………

………………………………………………………………....
………………………………………………………………….
MEMERINTAHKAN:
Kepada : Nama :
Pangkat/NIP :
Jabatan :
Untuk : 1. Mengikuti/menghadiri Sidang Praperadilan untuk atas nama

Jaksa Agung/Jaksa Agung Muda Tindak Pidana
Umum/Kepala Kejaksaan Tinggi/Kepala Kejaksaan
Negeri/Kepala Cabang Kejaksaan Negeri**);
- 323 -
2. Memberikan tanggapan/jawaban atas permohonan pemohon

praperadilan;
3. Mengajukan surat permohonan praperadilan;
4. Meminta putusan akhir ke Pengadilan Tinggi dalam hal
putusan menetapkan tidak sahnya penghentian penuntutan;
5. Mengadakan Tindakan lain dalam lingkup tugas sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
6. Melaporkan setiap pelaksanaan Tindakan hukum
berdasarkan perintah penugasan ini kepada Jaksa Agung
Muda Tindak Pidana Umum/Kepala Kejaksaan Tinggi/
Kepala Kejaksaan Negeri/Kepala Cabang Kejaksaan Negeri**).
Dikeluarkan di :
pada tanggal :
JAM PIDUM/ DIREKTUR/KEPALA KEJAKSAAN TINGGI/

KEPALA KEJAKSAAN NEGERI/ KEPALA CABANG KEJAKSAAN
NEGERI
NAMA
PANGKAT/NIP
Tembusan:
1. Yth. JAM PIDUM;
2. Yth. Kajati…/Kajari….***);
3. Yth. Ketua PN...................;
4. Arsip.

**) Pilih salah satu/coret yang tidak perlu
***) Praperadilan di Cabjari tembusan Kajari/ Kejari tembusan Kajati/ Kejati tembusan
Jampidum/sesuai kebutuhan
- 324
KEJAKSAAN…………………..*) PRAPID-2
REGISTER PRAPERADILAN TAHAP PRAPENUNTUTAN
Surat Perintah Penunjukan Nomor registrasi RP-6

Surat panggilan dari Penuntut Umum untuk Sidang (dalam hal Kejaksaan sebagai Putusan
No pengadilan (No, Tgl, dan Praperadilan
praperadilan (No, Tgl dan pemohon/ Keterangan
Identitas Pemohon) nama PU) turut termohon/termohon) (No, Tgl, amar)
1 2 3 4 5 6
REKAPITULASI BULAN……………TAHUN……………
SISA BULAN LALU................................................PERKARA
MASUK BULAN LAPORAN :..........................PERKARA
JUMLAH..................................................................PERKARA
DISELESAIKAN.......................................................PERKARA
SISA BULAN LAPORAN.......................................PERKARA
……………….., ………………………………..
Kacabjari/Kasi Tindak Pidana Pidum/Aspidum/Direktur*),
ttd
…………………………………………….
MENGETAHUI,
KEPALA KEJAKSAAN........................................./JAM PIDUM**)
(..........................................)
Pangkat/ NIP ...............................
*) Diisi/dipilih sesuai unit organisasi dan kebutuhan

- 325
KEJAKSAAN…………………..*) PRAPID-3
REGISTER PRAPERADILAN TAHAP PENUNTUTAN
Surat Perintah
Penunjukan Penuntut Nomor registrasi RP-9
Surat panggilan dari
Umum untuk sidang (dalam hal Kejaksaan Putusan Praperadilan
No pengadilan (No, Tgl, Keterangan
praperadilan sebagai termohon) (No, Tgl, amar)
dan Identitas Pemohon)
(No, Tgl dan nama PU)
1 2 3 4 5 6
REKAPITULASI BULAN……………TAHUN……………
SISA BULAN LALU................................................PERKARA
MASUK BULAN LAPORAN :..........................PERKARA
JUMLAH..................................................................PERKARA
DISELESAIKAN.......................................................PERKARA
SISA BULAN LAPORAN.......................................PERKARA
……………….., ………………………………..
Kacabjari/Kasi Tindak Pidana Pidum/Aspidum/Direktur*),
ttd
…………………………………………….
MENGETAHUI,
KEPALA KEJAKSAAN........................................./JAM PIDUM**)
(..........................................)
Pangkat/ NIP ...............................
- 326
KEJAKSAAN…………………… PRAPID-4
LAPORAN PENUNTUT UMUM SETELAH PUTUSAN PRAPERADILAN
Nama Penuntut Umum : Tanggal pemeriksaan :

Tanggal putusan :
Nomor
Materi
Nomor register Putusan Saran Kasi
Identitas lengkap permintaan Petunjuk Keterang
No. register RP-6 / Praperadilan Pidum/
Tersangka praperadilan Kajari*) an
perkara RP-9 Kacabjari
1 2 3 4 5 6 9 10 11
Mengetahui, ……………., …………………………

KASI PIDUM/ PENUNTUT UMUM
KEPALA CABANG KEJAKSAAN NEGERI
(…………………………………..) (…………………………………………)
Pangkat/Nip…………………….. Pangkat/Nip…………………………….
*)Khusus Perkara yang ditangani Kejari.

- 327 -
PRAPID-5
Nomor : ..............,........................
Sifat :
Lampiran :
Hal : Laporan Persidangan
Praperadilan
Yth.
Kepala Cabang Kejaksaan Negeri/ Kepala Kejaksaan Negeri
........................................................
Di –
....................................
Sehubungan dengan persidangan Praperadilan perkara tindak

pidana ..............atas nama Tersangka ...............dengan hormat kami
laporkan hasil persidangan sebagai berikut :
1. Susunan persidangan :
Hakim : ………………………………………………………
Panitera : ………………………………………………………
Penuntut Umum : ………………………………………………………
Tersangka : ………………………………………………………
Penasihat Hukum : ………………………………………………………
Penyidik : ………………………………………………………
2. Jalannya persidangan :
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
4. Kesimpulan :
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
5. Pendapat/saran :
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
PENUNTUT UMUM
..................................
Pangkat/ NIP

- 328 -

PRAPID-6
Nomor : .............., ....................

Sifat :
Lampiran :
Hal
: Permintaan Persetujuan atas
Putusan Praperadilan
Terdakwa..............................yang
Didakwa Melanggar Pasal
....................
Yth.
DI –
Jakarta
Sehubungan dengan Putusan Praperadilan Pengadilan Negeri………..

Nomor : ………………… tanggal …………………. dengan nama Terdakwa
………….. yang didakwa melanggar pasal ………… menetapkan bahwa
penghentian penuntutan tidak sah, dengan ini kami mengajukan permintaan
persetujuan untuk melanjutkan penuntutan dengan melimpahkan berkas
perkara ke Pengadilan.
JAMPIDUM/KAJATI/KAJARI/KACABJARI...................*)
(.........................................................)
Pangkat/Nip. ......................................
Tembusan:
1. Yth. Jaksa Agung Muda Tindak Pidana Umum*);
2. Yth. Kepala Kejaksaan *);
3. Arsip.

Catatan: paling lambat 3 (tiga) hari setelah putusan praperadilan dibacakan
- 329 -
E-1
PENELITIAN DAN PENILAIAN EKSAMINASI PERKARA
Penelitian dan penilaian eksaminasi

Nomor perkara
register perkara :
Berkas perkara atas nama :
Disangka/ didakwa melanggar :
Jaksa PU yang menangani:
Kejaksaan Negeri:
No Unsur yang diteliti Uraian Nilai Keterangan

Urut
Sebutan Angka
1 2 3 4 5 6
1 Barang Bukti :
a. Penyitaan
b. Penyimpanan
c. Penitipan
d. Pengembalian
e. Penanganan Benda sitaan
(pasal 45 KUHP)
2 Pra Penuntutan :
a. Penanganan Surat
Pemberitahuan dimulainya
Penyidikan (SPDP)
b. Penanganan berkas perkara
setelah penyerahan pertama
dihubungkan dengan
pemberian petunjuk kepada
penyidik
c. Penahanan / perpanjangan
Penahanan
3 Penanganan berkas Perkara
Setelah penyerahan tahap II :
a. Tersangka
b. Barang Bukti
4 Pemeriksaan tambahan :
a. Pemeriksaan Saksi
b. Pemeriksaan Ahli
c. Barang Bukti
d. Penggeledahan/Penyitaan
5 Penuntutan :
a. penghentian Penuntutan
b. Pembuatan surat dakwaan
c. Pelimpahan perkara ke
pengadilan negeri
d. Pemeriksaan tambahan atas
penetapan hakim
e. Pendapat penuntut umum
terhadap eksepsi perlawanan
terhadap penetapan hakim
f. Catatan persidangan
g. Requisitoir
h. Replik/duplik
i. Pendapat/sikap Penuntut
Umum atas putusan hakim
6 Upaya hukum dan grasi :
a. Memori Banding dan kontra
Memori Banding
- 330 -
b. Memori kasasi dan kontra
memori kasasi
c. Pendapat penuntut umum
terhadap peninjauan
kembali
d. Pertimbangan penuntut
umum terhadap
permohonan grasi
7 Pelaksanaan putusan pengadilan/
eksekusi :
a. Pidana mati
b. Pidana penjara
c. Pidana denda
d. Pidana bersyarat
e. Pidana uang pengganti
f. Pidana tambahan (dalam
tindak pidanan ekonomi)
g. Barang bukti ongkos
perkara
8 Lain-lain yang dianggap perlu :
CATATAN EKSAMINATOR :
JUMLAH NILAI :
NILAI RATA-RATA :
…………………………………202...
HASIL EKSAMINASI INI
TELAH DIBACA/DIKETAHUI
PADA TANGGAL : …………….
YANG DIEKSAMINASI YANG MELAKUKAN EKSAMINASI
(…………………….……..) (…………………………)
- 331 -
E-2
SASARAN DAN TATA CARA

PENILAIAN EKSAMINASI
UNSUR YANG UNSUR YANG DINILAI DAN CARA PEMBERI NILAI KE
DITELITI T
PENILAIAN YURIDIS PENILAIAN ADMINISTRASI
MATERI PENILAIAN BENTUK/ PENILAIAN

MODEL/
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6
Penanganan Dalam hal - Perkara - Setelah - Bila P-17

surat panyidik biasa yang lampaui diterbitkan
pemberitahua menghentikan telaahannya waktu 30 hari diberi nilai
n dimulainya penyidikan tepat diberi dari 80 bila tidak
panyidikan (dengan nilai paling penerimaan diterbitkan
catatan Tinggi 90. SPDP, apakah diberi nilai
perkaranya - Perkara Jaksa Peneliti paling tinggi
berlanjut penting yang menerbitkan 50
sebagai akibat telaahannya P-17. - Bila ada
adanya Pra sempurna - Bila SPDP upaya
Peradilan): diberi nilai dikirim penolakan/p
antara 90 melewati 7 engembalian
s/d 100 (tujuh) hari terkait SPDP
- Bila setelah yang
telaahannya tanggal melewati 7
kurang tepat diterbitkan (tujuh) hari
diberi nilai sprindik kepada
50 s/d 75 apakah penyidik
- Bila penuntut diberi nilai
telaahan umum 80. Bila
tidak dibuat melakukan tidak ada
diberi nilai penolakan upaya diberi
paling Tinggi nilai paling
50 tinggi 50
Penanganan Apakah 1) Dalam - Apakah Bila sudah
Berkas petunjuk perkara penelitian dilaksanakan
perkara tahap Jaksa Peneliti biasa, bila persyaratan sesuai
pertama untuk petunjukny formiil berkas ketentuan diberi
melengkapi a tepat perkara telah nilai paling
berkas perkara diberi nilai dilaksanakan Tinggi 80. Bila
telah disusun paling sesuai dengan masih ada
secara cermat, tinggi 90. ketentuan dan kekurangan
jelas dan apakah sudah diberi nilai
lengkap yang 2) Dalam dituangkan antara 61 s/d
memungkinka perkara dalam check 75.
n penyidik yang list.
melaksanakan menarik - Apakah
nya, antara perhatian penelitian
lain : bila persyaratan
- Apakah petunjukny materiil
pasal yang a tepat berkas
disangkaka diberi nilai perkara telah
n sudah antara 90 dilaksanakan
tepat. s/d 100 sesuai dengan
- Apakah 3) Bila ketentuan dan
fakta petunjukny apakah sudah
perbuatan a kurang dituangkan
sudah tepat diberi dalam check
sesuai nilai, list.
dengan antara 81 - Apabila Jaksa
unsur-uns s/d 75 peneleti
ur pasal berpendapat
yang bahwa berkas
- 332 -
disangkaka perkara belum
n lengkap,
- Apakah apakah
tersangka diterbitkan P-
nya sudah 18 dan P-19.
tepat. - Apakah 30
- Apakah hari Setelah
tempus Pengembalian
dan locus berkas
delicti perkara Jaksa
sudah Peneliti
tepat. menerbitkan
- Apabila P-20
menyangku - Dalam hal
t delik hasil
aduan penyidikan
apakah ada sudah lengkap
surat apakah
pengaduan diterbitkan
nya dan P-21
sebagainya
Penahanan Apakah ada Bila ada Apakah ada Bila ada upaya
upaya dari petunjuk upaya dari diberi nilai 80,
Penuntut diberi nilai 90. Penuntut bila tidak ada
Umum untuk Umum upaya diberi
mengoreksi/ menghubungi nilai paling
memberi Penyidik apabila tinggi 50
petunjuk yang dalam berkas
benar kepada tidak ditemukan
Penyidik Surat Perintah
apabila pasal dan atau Berita
dan Acara
persyaratan Penahanan.
untuk
penahanan
tidak tepat
(untuk
menghindari
rekayasa).
Perpanjangan Apabila ada Bila alasan 1) Apabila 1) Bila ada

penahanan permohonan yang penyidik upaya
perpanjangan dikemukakan memperpan diberi nilai
penahanan dalam Nodis jang 80, bila
dari penyidik tepat diberi penahanan tidak ada
apakah nilai 90, bila berdasarkan upaya
Penuntut alasan tidak pasal 29 diberi nilai
Umum tepat diberi KUHAP, paling
menolak / nilai paling namun dalam tinggi 50.
menerima dan tinggi 50. berkas tidak
apakah terlampir
alasannya. penetapan
Ketua
Pengadilan
Negeri,
apakah ada
upaya
Penuntut
Umum untuk
meminta/
melengkapi
penetapan
tersebut
kepada
penyidik.
2) Apabila
penyidik 2) Bila ada
- 333 -
menangguhk upaya
an diberi nilai
penahanan, 80, bila
ternyata tidak ada
dalam berkas upaya
surat diberi nilai
penangguhan paling
penahanan tinggi 50.
tidak
terlampir,
apakah ada
upaya dari
Penuntut
Umum untuk
meminta atau
melengkapi
surat
penangguhan
tersebut
kepada
penyidik.
Pengalihan Apabila Bila ada upaya

jenis penyidik diberi nilai 80,
penahanan mengalihkan bila tidak ada
jenis upaya diberi
penahanan, nilai paling
ternyata dalam tinggi 50.
berkas surat
pengalihan
penahanan
tidak terlampir,
apakah ada
upaya dari
Penuntut
Umum untuk
meminta
melengkapinya.
Penyerahan Apakah Bila ada dan

Tahap Kedua dilakukan pengisian
a. Tersangka penelitian lengkap diberi
tersangka nilai 80, bila
sesuai BA-4 tidak lengkap
diberi nilai
paling rendah
50 dan bila
tidak ada diberi
nilai dibawah
50.
b. Barang Apakah Bila ada dan

bukti dilakukan pengisian
penelitian lengkap diberi
barang bukti nilai 80, bila
sesuai dengan tidak lengkap
BA- 5. diberi nilai
paling rendah
50 dan bila
tidak ada diberi
nilai dibawah
50.
Pemeriksaan Apakah Bila hasilnya Apakah Bila sesuai

tambahan kegiatan yang mendukung penyelesaian (tepat waktu)
dilakukan pembuktian Pemeriksaan diberi nilai 90.
pemeriksaan diberi nilai 90 tambahan bila tidak tepat
- 334 -
saksi, ahli, s/d 100, bila sesuai dengan waktu diberi
barang bukti, kurang waktu yang nilai 70.
penggeledahan mendukung ditentukan
, penyitaan diberi nilai sesuai dengan
mendukung paling tinggi P-22 dan P-23
pembuktian 70.
Penahanan Apakah Bila alasan Apakah Bila lengkap
Penuntut pertimbangan dokumen- diberi nilai 80,
Umum yang dokumen bila kurang
melakukan dikemukakan penahanan lengkap diberi
penahanan dalam Nodis sudah lengkap nilai paling
atau tidak tepat diberi tinggi 50.
dengan alasan nilai paling
yang tepat tinggi 90 bila
tidak tepat
diberi nilai
paling tinggi
60.
Perpanjangan Apakah Bila alasan/ Apakah Bila lengkap
penahanan perpanjangan pertimbangan dokumen- diberi nilai 80,
penahanan dikemukakan dokumen bila kurang
oleh Penuntut dalam Nodis perpanjangan lengkap diberi
Umum tepat diberi penahanan nilai paling
berdasarkan nilai paling sudah lengkap tinggi 50.
alasan yang tinggi 90 bila
tepat kurang tepat
diberi nilai
paling tinggi
50.
Penangguhan Apakah Bila alasan/ Apakah Bila lengkap
penahanan alasan/ pertimbangan dokumen- diberi nilai 80,
pertimbangan dikemukakan dokumen yang bila kurang
penangguhan dalam Nodis berkaitan lengkap diberi
penahanan tepat diberi dengan nilai paling
oleh Penuntut nilai paling. Penangguhan tinggi 50.
Umum sudah tinggi 90 bila penahanan
tepat/ tidak kurang tepat sudah lengkap
tepat. diberi nilai
paling tinggi
50.
Pengalihan Apakah alasan Bila alasan/ Apakah Bila lengkap
jenis pertimbangan pertimbangan dokumen- diberi nilai 80,
penahanan pengalihan dikemukakan dokumen yang bila kurang
penahanan dalam Nodis berkaitan lengkap diberi
oleh Penuntut tepat diberi dengan nilai paling
Umum sudah nilai paling. Pengalihan jenis tinggi 50.
tepat tidak tinggi 90 bila penahanan
tepat kurang tepat sudah lengkap
diberi nilai
paling tinggi
50.
Pengeluaran Pengeluaran Bila terjadi
Tahanan Demi Tahanan demi pengeluaran
Hukum hukum karena tahanan demi
kesalahan hukum sebagai
Penuntut akibat
Umum kesalahan
Penuntut
Umum diberi
nilai paling
Tinggi 30.
Penghentian Apakah Bila tepat dan 1) ada/tidak 1) Bila ada
Penuntutan Pertimbangan dapat P- 26 diberi nilai
Penuntut dipertanggung 100, bila
Umum tepat jawabkan tidak ada
dan dapat diberi nilai diberi nilai
dipertanggung antara 90 s/d palling tinggi
jawabkan. 100, bila tidak 50.
- 335 -
tepa diberi 2) Apabila ada
nilai paling pencabutan 2) Bila
tingi 50. Ketetapan diterbitkan
(Catatan: Penghentian diberi nilai
Penghentian Penuntutan 80, bila
penuntutan di. apakah tidak
cabut karena diterbitkan diterbitkan
Pra Peradilan). P-27. diberikan
paling Tinggi
50.
Pembuatan 1) Apakah 1) Bila 1) Apakah 1) Bila sesuai
Surat uraian memenuhi pembuatan diberi nilai
Dakwaan dalam persyarata surat 80, bila
surat n diberi dakwaan tidak sesuai
dakwaan nilai antara telah sesuai diberi nilai
telah 90 s/d dengan 50.
memenuhi 100. bila formulir
persyarata tidak P-29.
n formiil memenuhi
dan diberi nilai
materiil paling
sesuai tinggi 80,
ketentuan 2) Bila sesuai
pasal 143 diberi nilai
(2) KUHAP. antara 90
2) Apakah s/d 100
perbuatan bila tidak
dan memenuhi
bentuk diberi nilai
surat sesuai
dakwaan dengan
telah kekuranga
sesuai nnya
dengan paling
ketentuan tinggi 50.
3) Apakah 3) Bila sesuai
penerapan diberi nilai
ketentuan antara 90
pidana s/d 100
dalam bila tidak
surat memenuhi
dakwaan diberi nilai
sesuai sesuai
dengan dengan
fakta-fakta kekuranga
perbuatan nnya
terdakwa paling
tinggi 50.
Pemeriksaan Apakah Bila dapat

Tambahan pemeriksaan diselesaikan
atas tambahan tepat waktu
Penetapan dapat dan berhasil
Hakim (pasal diselesaikan diberi nilai
203 ayat (3) dalam 14 hari antara 90-100,
huruf b dan apakah bila tidak tepat
KUHAP Penuntut waktu dan
Umum dapat tidak berhasil
memenuhi diberi nilai
perintah paling tinggi
Hakim. 60.
Pelimpahan 1) Apakah 1) Bila 1) Apakah 1) Bila
Perkara ke kelengkapan terpenuhi tenggang dilakukan
Pengadilan persyaratan diberi nilai waktu dalam
Negeri. Pelimpahan antara 90 pelimpahan batas-batas
perkara s/d 100, perkara yang wajar
telah bila tidak dilakukan diberi nilai
terpenuhi dipenuhi secara wajar 80, bila tidak
baik formil diberi nilai 2) Apakah wajar diberi
- 336 -
maupun 50. syarat-syara nilai paling
materiil 2) Bila t rendah 50.
2) Apakah dilakukan pelimpahan
pelimpahan ekspos perkara 2) Bila lengkap
perkara diberi nilai yaitu diberi nilai
penting dan 90 s/d I P-31/P32, 80, bila tidak
sulit 100 bila P-33. P-34 lengkap diberi
Pembuktian tidak sudah nilai paling
nya sudah dilakukan lengkap. rendah 50.
dilakukan diberi nilai
ekspose 50.
sebelumnya. 3) Bila sudah
tepat diberi
3) Apakah nilai
pertimbanga 90 - 100
n bila tidak
pelimpahan dilakukan
perkara diberi nilai
dengan APB 50.
atau APS
sudah tepat.
Pendapat Ada/tidak Bila berbobot
Penuntut tanggapan dengan
Umum Penuntut argumentasi
terhadap Umum atas Yuridis diberi
Eksepsi/ Eksepsi / nilai 90 s/d
PerIawanan Penetapan 100. bila
terhadap Hakim, kurang
penetapan bagaimana berbobot
HAkim bobot alasan/ paling tinggi
tanggapan 50.
tersebut.
Catatan Ada/tidak Bila ada dan
Persidangan. catatan lengkap/
persidangan mendukung
yang dibuat dakwaan
secara lengkap diberi nilai
untuk antara 90-100
mengevaluasi bila tidak
dan lengkap diberi
menggambark nilai paling
an aktivitas tingg 50
Penuntut
Umum serta
mendukung
dakwaan.
Requisitoir 1) Dalam 1) Bila ada Apakah Bila sesuai
(Tuntutan perkara-per dan sesuai sistematika diberi nilai 80,
Pidana) kara dengan Surat Tuntutan bila tidak sesuai
tertentu P-41 diberi Pidana sudah diberi nilai
apakah ada nilai: sesuai dengan paling tinggi 50.
Rentut 90-100, P-42.
(P-41). bila tidak
2) Apakah ada diberi
Penuntut nilai 50.
Umum 2) Bila
dalam penyusuna
menyusun n
Reguisitoir requisitoir
telah cukup
menguraik terbobot
an diberi nilai
faktafakta 90-100,
persidanga bila tidak
n yang sesuai
dikaitkan dengan
dengan ketentuan
unsur-uns diberi nilai
ur tindak paling
- 337 -
pidana rendah 50.
yang 3) Bila sesuai
didakwaka dengan
n dan rasa
didukung keadilan
dengan diberi nilai
Uraian 90 s/d 100,
yuridis bila tidak
yang sesuai
memuat diberi nilai
doktrin paling
pendapat tinggi 50.
pakar dan
Yurisprude 4) Bila sudah
nsi. tepat diberi
3) Apakah nilai
tuntutan 90-100,
pidana bila tidak
sudah diberi nilai
memenuhi paling tinggi
rasa 50
keadilan 5) Bila sudah
4) Apakah tepat diberi
pasal dan nilai
kualifikasi 90-100,
tindak bila tidak
pidana diberi nilai
yang paling tinggi
dinyatakan 50
terbukti
sudah
tepat
5) Apakah
tuntutan
tentang
status
barang
bukti
sudah
tepat.
Replik Apakah replik Bila berbobot
cukup diberi nilai 90
berbobot s/d 100, bila
dilihat dari kurang
segi yuridis berbobot
diberi nilai
paling tinggi
50.
Pendapat/sika Apakah sikap Bila dapat Ada/tidak Bila ada diberi
p Penuntut Penuntut dipertanggung formulir P-44 nilai 80, bila
Umum Umum dalam jawabkan tidak ada diberi
terhadap menerima diberi nilai 90 nilai 50.
putusan atau tidak s/d 100, bila
pengadilan menerima tidak dapat
putusan dipertanggung
pengadilan jawabkan
dapat diberi nilai
dipertanggung paling tinggi
jawabkan. 50.
Upaya Hukum Apakah Bila cukup 1) Apakah 1) Bila
dan grasi argumentasi berbobot permintaan diajukan
1. Banding Penuntut diberi nilai 90 banding dalam
Umum dalam s/d 100, bila diajukan tenggang
menyusun tidak berbobot dalam waktu yang
memori kontra diberi nilai 50. tenggang ditetapkan
memori waktu yang dan ada
banding cukup ditetapkan akta diberi
berbobot dari dan apakah nilai 80, bila
segi yuridis ada akta tidak diberi
- 338 -
pernyataan nilai paling
bandingnya. tinggi 50
2) Ada/tidak
tanda terima 2) Bila ada
penyerahan diberi nilai
memori/ 80, bila
kontra tidak ada
memori diberi nilai
banding. 50.
2. Kasasi Apakah Bila cukup 1) Apakah 1) Bila

argumentasi berbobot permintaan diajukan
Penuntut diberi nilai 90 Kasasi dalam
Umum dalam s/d 100, bila diajukan tenggang.
menyusun tidak berbobot dalam waktu yang
memori/ diberi nilai tenggang disiapkan
kontra memori paling tinggi waktu Yang dan ads
kasasi Cukup 50 ditetapkan akte diberi
berbobot dan apakah nilai 80, bila
dilihat dari ada akta tidak diberi
segi yuridis pernyataan nilai 50.
kasasinya
2) Ada/tidak
penyerahan
memori/ 2) Bila ada dan
kontra sesuai
memori tenggang
kasasi waktu diberi
sesuai nilai 80, bila
dengan tidak diberi
tenggang nilai 50.
waktu yang
ditentukan.
3. Pendapat Apakah Bila hadir dan
Penuntut Penuntut berhasil diberi
Umum Umum nilai 90 s/d
terhadap hadir/tidak 100 bila hadir
Permohon pada sidang dan tidak
an permohonan berhasil diberi
Peninjaua peninjauan nilai 60, bila
n kembali dan tidak hadir
kembali memberikan diberi nilai
pendapatnya dibawah 50
4. Bila/tidak Bila ada dan Apakah tata Bila sesuai
Pertim pertimbangan bobot diberi cara pembuatan diberi nilai 80,
bangan Jaksa nilai 90 bila / penerimaan bila tidak sesuai
Penuntut terhadap tidak ada sudah sesuai diberi nilai 50.
Umum permohonan diberi nilai dengan
terhadap grasi dan palling tinggi ketentuan yang
permohona bagaimana 50. ada,
n grasi. bobotnya dari
segi yuridis
Pelaksanaan Apakah Jaksa Bila semua Apakah Bila sesuai
Putusan dalam upaya telah dokumen- diberi nilai 80,
Pengadilan melaksanakan dilaksanakan dokumen bila tidak sesuai
Eksekusi eksekusi diberi nilai 90. mengenai diberi nilai 50.
1. Pidana pidana mati pelaksanaan
Mati sudah sesuai hukuman mati
dengan sesuai dengan
ketentuan persyaratan
yang berlaku. yang ditentukan
antara lain
P-48, Putusan
grasi, BA-18
dsb
- 339 -
2. Pidana Apakah Jaksa Bila semua Apakah Bila sesuai
Penjara/ untuk upaya telah dokumen- diberi nilai 80,
Kurungan mengeksekusi dilaksanakan dokumen yang bila tidak sesuai
pidana diberi nilai 90. berkaitan diberi nilai 50.
penjara/ dengan
kurungan eksekusi telah
sudah sesuai sesuai dengan
dengan ketentuan
ketentuan antara lain
yang berlaku. P-48; BA-17
Denda dalam upaya telah dokumen- diberi nilai 80,
melaksanakan dilaksanakan dokumen bila tidak sesuai
pidana denda diberi nilai 90. mengenai diberi nilai 50.
telah sesuai ke eksekusi pidana
tentuan yang denda sesuai
berlaku. dengan
ketentuan
antara lain
P-48; BA-17,
D1, D2, D3, D4
dan bukti setor
Bersyarat dalam upaya telah dokumen- diberi nilai 80,
melaksanakan dilaksanakan dokumen yang bila tidak sesuai
pidana diberi nilai 90. berkaitan diberi nilai 50.
bersyarat pidana
sesuai dengan bersyarat telah
ketentuan sesuai
yang berlaku. ketentuan
antara lain
P-48, P-51.
5. Barang Apakah Jaksa Bila semua Apakah Bila sesuai
Bukti dalam upaya telah dokumen- diberi nilai 80,
a. Pengemb melaksanakan dilaksanakan dokumen yang bila tidak sesuai
alian pengembalian diberi nilai 90. berkaitan diberi nilai 50
Barang barang bukti dengan
bukti telah sesuai pengembalian
dengan barang bukti
ketentuan telah sesuai
yang berlaku. ketentuan
antara lain
P-48, BA-20
b. Pemusn Apakah Jaksa Bila dibuat Apakah Bila sesuai
ahan membuat diberi nilai 90, dokumen- diberi nilai 80,
Barang pendapat bila tidak dokumen yang bila tidak sesuai
rampasa hukum yang dibuat dinilai berkaitan diberi nilai 50
n/ berkaitan 50. dengan
temuan dengan pemusnahan
pemusnahan barang temuan
barang sesuai
rampasan/ ketentuan
Temuan antara lain
P-48, B-21,
Ba-22, Ba-23.
Apakah
dokumen-
dokumen yang
berkaitan
dengan
pemusnahan
barang
rampasan
sesuai
ketentuan
antara lain
P-48, B-18,
Ba-21, Ba-23.
- 340 -
c. Pemanfa Apakah Jaksa Bila lengkap
atan melengkapi diberi nilai 80,
barang dokumen yang bila kurang
bukti berkaitan lengkap diberi
dengan nilai paling
pemanfaatan tinggi 60.
barang bukti
dalam berkas
(antara lain
P-48, B-22.
B-21, BA-22).
d. Pelelang Apakah Jaksa Bila lengkap

an melengkapi diberi nilai 80,
barang dokumen-doku bila kurang
bukti men yang lengkap diberi
berkaitan nilai paling
dengan tinggi 60.
pelelangan
barang bukti
dalam berkas
(P-48, , B-18,
BA-21, bukti
setoran hasil
lelang, risalah
lelang laporan
pelakasanaan
lelang).
6. Biaya Adakah upaya Bila ada 1) Apakah 1) Bila sesuai

Perkara Jaksa untuk Upaya diberi dokumen. diberi nilai
menarik biaya nilai paling dokumen 80, bila
perkara sesuai tinggi 90, bila yang tidak sesuai
waktu yang tidak ada berkaitan diberi nilai
ditentukan upaya diberi dengan biaya 50.
nilai 50. perkara 2) Bila sudah
sesuai dijilid
dengan dengan
ketentuan rapih diberi
antara lain nilai 90, bila
D-1, D-4 tidak dijilid
bukti setor diberi nilai
2) Apakah 80.
berkas 3) Bila Jaksa/
perkara yang
dengan bersangkuta
segala n benar
kelengkapan menyidangk
nya dengan an sendiri
ketentuan diberi nilai
yang berlaku 80, bila
dan sudah tidak diberi
dijilid dengan nilai kurang
rapi dari 50.
3) Apakah
benar Jaksa
yang
bersangkuta
n yang
menyidangka
n perkara
tersebut
- 341 -
E-3
LAPORAN HASIL EKSAMINASI

KEJAKSAAN NEGERI .........................................
KELOMPOK/JENIS PERKARA .......................................................
Nomor Register Perkara :

Nama Terdakwa/Terpidana :
Uraian Singkat Perkara/Kasus Posisi :

Pasal yang didakwakan :
Pelimpahan Perkara : APS / APB
Jaksa yang menangani perkara Nama :

Pangkat Jabatan :
Nama Eksaminator Nama :
Jabatan :
Hasil Temuan :
:
:
Penyimpangan :
Umum :
Khusus :
Penyalahgunaan Hasil Wawancara :
- 342 -
Unsur Yang Dinilai Dan Pemberian Nilai
Nilai Nilai
No Unsur Teknis Administ
Yuridis Angk Sebut rasi Angk Sebuta
a an a n
1 2 3 4 5 6 7 8 9
I Pra Penuntutan I.
1. Penanganan Surat
Pemberitahuan
Dimulainya
Penyidikan (SPDP)
2. Penanganan
Berkas Perkara
Tahap Pertama
3. Penahanan
a. Penahanan
b. Perpanjangan
Penahanan
c. Penangguhan
Penahanan
d. Pengalihan
Jenis
Penahanan
4. Penyerahan
Tahap, kedua
a. Tersangka
b. Barang Bukti
5. Pemeriksaan
Tambahan
II Penuntutan
1. Penahanan
a. Penahanan
b. Perpanjanga
n Penahanan
c. Penangguha
n Penahanan
d. Pengalihan
Jenis
Penahanan
e. Pengeluaran
Tahanan
Demi
Hukum
2. Penghentian
Penuntutan
3. Pembuatan
Surat Dakwaan
4. Pemeriksaan
Tambahan atas
penetapan
Hakim (pasal
203 ayat 3 huruf
b KUHP)
5. Pelimpahan
Perkara ke
Pengadilan
Negeri
- 343 -
6. Pendapat
Jaksa/PU
terhadap
Reksepsi/
Perlawanan
terhadap
Penetapan
Hakim
7. Catatan
Persidangan
8. Requisitor
(Tuntutan
Pidana)
9. Replik
10. Pendapat/Sikap
Jaksa/PU
terhadap
Putusan
Pengadilan
III Upaya hukum dan
Grasi
1. Banding
2. Kasasi
3. Kasasi demi
kepentingan
Hukum
4. Pendapat
Jaksa/PU
terhadap
Permohonan
Peninjauan
kembali
5. Pertimbangan
Jaksa/PU
terhadap
Permohonan
Grasi
Pelaksanaan Putusan
Pengadilan
(Eksekusi
1. Pidana Mati
2. Pidana Penjara/
Kurungan
3. Pidana Denda
4. Pidana Bersyarat
- 344 -
E-4
PELAKSANA TINGGI ………………………
LAPORAN EVALUASI HASIL PELAKSANAAN
EKSAMINASI
TAHUN :
I. PENDAHULUAN
II. PELAKSANAAN EKSAMINASI
III. TEMUAN HASIL EKSAMINASI
1. Penyimpangan
a. Umum
b. khusus
2. Penyalahgunaan
IV. EVALUASI
V. KESIMPULAN
VI. SARAN
CATATAN :
1. Surat Pengantar Laporan Evaluasi Hasil Pelaksanaan Eksaminasi di Tanda
Tangani oleh Kajati, di sampaikan Kepada Jaksa Agung Muda Tindak Pidana
Umum dibuat rangkap 4 (empat) untuk diteruskan kepada masing-masing
Direktorat
2. Uraian Pelaporan :
2.1. Bab II Pelaksanaan Eksaminasi.
Antara lain berisi uraian mengenai
- Persiapan dan waktu pelaksanaan eksaminasi.
- Cara pelaksanaan eksaminasi (apakah seluruh Kejari telah
mengirim berkas ataukah Tim Eksaminasi langsung ke daerah)
- Data-data mengenai jumlah Jaksa/Penuntut Umum yang di
Eksaminasi dan banyaknya berkas perkara.
- Data seluruh perkara yang di eksaminasi, beberapa yang
dilimpahkan, dilakukan pemeriksaan tambahan dan yang sampai
kepada tahap upaya hukum.
- Apakah ada perkara yang dianggap berbobot/perkara penting
atau menarik perhatian masyarakat.
2.2. Temuan Hasil Eksaminasi.
a. Penyimpangan.
- Umum : Berisi uraian mengenai kekurangan kekurangan
yang secara umum masih ditemukan dalam
penanganan dan penyelesaian perkara baik
mengenai teknis; yuridis maupun teknis
administratif.
- Khusus : Berisi uraian mengenai adanya penyimpangan-
penyimpangan yang secara khusus ditemukan
dalam, penanganan dan penyelesaian perkara baik
mengenai teknik yuridis maupun teknis
administratif yang dibahas secara lengkap.
b. Penyalahgunaan.
Berisi uraian mengenai adanya kekeliruan atau rekayasa yang
dilakukan oleh Jaksa/Penuntut Umum secara sengaja dengan
- 345 -
menyalahgunakan kewenangannya dalam penanganan dan
penyelesaian perkara sehingga dapat berakibat fatal atau tugas
penuntutan tidak/kurang berhasil
2.3. Bab IV Evaluasi.
Berisi uraian mengenai evaluasi hasil pelaksanaan eksaminasi perkara
secara menyeluruh dihubungkan dengan maksud dan tujuan
eksaminasi
3. Lampiran-lampiran.
- Surat perintah Eksaminasi
Data-data Jaksa/Penuntut Umum dan kelompok/jenis Perkara
yang di eksaminasi. Daftar nama Jaksa/Penuntut Umum yang
dilakukan eksaminasi beserta penilaiannya (per kejari). Penilaian
baik (ranking) 1 s/d …….)
Data-data lain yang dianggap perlu.
- 346 -

SOP FORM-1
Nomor : ………………………………………. ……………, ……………….
Sifat : ……………………………………….
Lampiran : ……………………………………….
Hal : Pengembalian SPDP dengan nama
Tersangka ………**) yang disangka
Melanggar Pasal
…………..…............ telah melebihi
batas waktu 7 (tujuh) hari.
Yth.
........................................................
........................................................
Di –
....................................
Sehubungan dengan pengiriman Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan (SPDP)

dari Penyidik Nomor:…………. tanggal ………………. dengan nama tersangka**
………………………… yang kami terima pada tanggal......................, telah melebihi batas
waktu 7 (tujuh) hari setelah dikeluarkannya SuratPerintah Penyidikan Nomor................tanggal
…….., sesuai dengan putusan Mahkamah Konstitusi Nomor: 130/PUU-XIII/2015 tanggal 11
Januari 2017, bersama ini kami kembalikan SPDP dimaksud.
JAMPIDUM/KAJATI/KAJARI/KACABJARI ….*)
(………………………………...)
Pangkat/Nip…………………...
Tembusan:
1. Yth........................................................***)
(sebagai laporan)
2. Yth.............................................;
(instansi Penyidik)
3. Arsip

**) Diisi jika dalam SPDP sudah ada nama tersangka
Petunjuk pembuatan:
SOP Form-01 dibuat apabila pengiriman SPDP telah melebihi batas waktu 7
(tujuh) hari setelahdikeluarkannya Surat Perintah Penyidikan.
- 347 -

SOP FORM-2
Nomor : ……………,……………….
Sifat :
Lampiran :
Hal : Permintaan Kembali
Perkembangan Hasil
Penyidikan dengan Nama
Tersangka**) ………………
yang Disangka Melanggar
Pasal ………………………..
Yth.
........................................................
........................................................
Di –
....................................
Sehubungan dengan surat permintaan perkembangan hasil penyidikan (P-17) Nomor :

.….. tanggal................ dengan nama tersangka**)...................., setelah 30 (tiga puluh) hari sejak
kami kirimkan, sampai saat ini perkembangan hasil penyidikannya belum kami terima. Untuk
itu agar Saudara segera menindaklanjuti dengan mengirimkan hasil perkembangan
penyidikan dimaksud.
(………………………………...)
Tembusan:
1. Yth..........................................................***)
(sebagai laporan)
2. Yth. ;
(instansi Penyidik)
3. Yth. Kapusdakrimti/Asbin/Kasubagbin/Kaurbin****);
4. Arsip.

****) Pilih salah satu sesuai unit organisasi untuk diteruskan kepada operator Simkari
Petunjuk pembuatan :
SOP Form-02 dibuat dalam waktu 30 (tiga puluh) hari sejak Penuntut Umum
mengirim P-17 dan Penyidikbelum mengirimkan perkembangan hasil penyidikan
- 348 -

SOP FORM-3
Nomor : ……………………………………. ……………,……………….

Sifat : …………………………………….
Lampiran : …………………………………….
Hal : Pengembalian SPDP dengan
Nama Tersangka**) …… yang
Disangka Melanggar Pasal
……………………. karena hasil
penyidikan/ penyidikan
tambahan***) belum diterima.
Yth.
........................................................
........................................................
Di –
....................................
Sehubungan dengan surat kami Nomor : ……….... tanggal ………. Hal SOP FORM-2
atau P-20***) setelah 30 (tiga puluh) hari sejak SOP FORM-2 / 14 (empat belas) hari sejak P-
20***) kami kirimkan namun hingga saat ini hasil penyidikan/penyidikan tambahan***) belum
kami terima, bersama ini kami kembalikan SPDP Nomor:....................... tanggal ……..
dengan nama tersangka ………………
Dalam hal penyidikan masih berlanjut dan/atau penyidikan selesai agar Saudara
mengirimkan hasil penyidikan/penyidikan tambahan***)berikut SPDP dimaksud dengan surat
pengantar baru.
Dalam hal undang-undang mengatur batas waktu penyidikan dan penyidikan belum
selesai agar ditindaklanjuti sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
(………………………………...)

***) Pilih salah satu
*****) Pilih salah satu sesuai unit organisasi untuk diteruskan kepada operator Simkari
Petunjuk pembuatan:
SOP Form-3 dibuat jika dalam waktu 30 (tiga puluh) hari sejak dikirimkannya P-17 ke-2 SOP
FORM-2, Penyidik tidak mengirimkan hasil penyidikan.
- 349 -

“Demi Keadilan dan kebenaran SOP FORM-4

NOTA PENDAPAT PERPANJANGAN PENAHANAN/

PENOLAKAN PERPANJANGAN PENAHANAN**)
Pada hari ini………..tanggal............................................., saya :

Nama : …………………………………………………
Pangkat : …………………………………………………
NIP : …………………………………………………
Berdasarkan Surat Perintah Penunjukan Penuntut Umum Untuk Mengikuti

Perkembangan Penyidikan Perkara Tindak Pidana (P-16) Nomor: Print.........................tanggal
………………………., Penuntut Umum dalam perkara Tersangka :
Nama lengkap : ……………………………………………………

Nomor identitas : ……………………………………………………
Tempat/tanggal lahir : ……………………………………………………
Jenis kelamin : ……………………………………………………
Kewarganegaraan : ……………………………………………………
Agama : ……………………………………………………
Alamat :……………………………………………………
Pekerjaan :……………………………………………………
Pendidikan : ……………………………………………………
Yang disangka melanggar pasal ……………………………………………………
Sehubungan dengan surat permintaan perpanjangan penahanan dari

Penyidik………………... Nomor: ….……………. tanggal …………….., kami berpendapat untuk
memperpanjang penahanan/menolak perpanjangan penahanan**) terhadap tersangka
……………… selama …… (………..) hari mulai tanggal ………………. sampai dengan tanggal
………………… di rutan/rumah/kota ***) dengan alasan sebagai berikut :
1. Memenuhi/tidak memenuhi**) kategori tindak pidana yang dapat dikenakan
penahanan sebagaimana ketentuan Pasal 21 ayat (4) KUHAP;
2. Memenuhi/tidak memenuhi**) keadaan pada diri tersangka yang dikhawatirkan
akan melarikan diri, merusak atau menghilangkan barang bukti, dan/atau
mengulangi tindak pidana sebagaimana ketentuan Pasal 21 ayat (1) KUHAP.
3. Alasan lain yang dapat dipertimbangkan :
…………………………………………………………………………………..
Demikian Nota Pendapat ini dibuat, selanjutnya mohon petunjuk.
PENUNTUT UMUM
Pangkat/ NIP ......................
PendapatDirektur……./Aspidum/Kasi Pidum/Kasubsi Pidum dan

Petunjuk
PidsusJampidum/Kajati/Kajari/Kacabjari

***) Lamanya penahanan dan tempat penahanan hanya dicantumkan jika penahanan
diperpanjang
- 350 -
SOP-FORM 5
FORMULIR PENELITIAN BERKAS PERKARA
Penerimaan Berkas Perkara ke : ……………………………..

Tanggal Penerimaan Berkas Perkara : ……………………………..
I. Persyaratan Formil.
CORET
NO KELENGKAPAN YANG KET
TIDAK
PERLU
1 2 3 4
1. Sampul Berkas Perkara ADA/TIDAK
2. Identitas Tersangka
2.1 Orang(NaturalPersoonlijk)
Nama Tersangka :
Tempat Lahir :
Umur/ Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Kebangsaan :
Tempat Tinggal :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Foto Berwarna ADA

/TIDAK
Nomor KTP :
Data Lain Data lain dapat
diisi untuk
melengkapi
identitas
tersangka
sesuai dengan
kebutuhan.
1. Nomor SIM :
2. Nomor Paspor :
3. Lain-lain :
2.2 Korporasi
Nama Korporasi : Korporasi yang
Tempat, tanggal pendirian : berupa:
Nomor anggaran dasar :  Badan usaha
pendirian dan perubahan dan ormas
terakhir Badan Usaha yang berbentuk
Nomor Keputusan Menteri : badan hukum,
Hukum dan HAM tentang status
Pengesahan Pendirian pengesahan
Badan Hukum pendirian badan
hukum
dikeluarkan oleh
Menteri Hukum
danHAM
Ormas yang
tidak berbentuk
badan hukum,
status
pendiriannya
berdasarkan
surat keterangan
terdaftar yang
dikeluarkan oleh
- 351 -
Menteri
Dalam Negeri
Nomor Keputusan Menteri :

Hukum dan HAM tentan
Persetujuan
Akta Perubahan Perseroan
Nomor dan tanggal akta :
korporasi pada saat
tindak
pidana terjadi
Stempel Pengadilan Negeri : Diisi apabila
sesuai domisili Badan Badan
Usaha pada Anggaran Usaha/ormas
dasar pendirian/ perubahan Tidak
Badan Usaha Berbentuk
Nomor Surat Keterangan : Badan Hukum
Terdaftar Ormas
Tempat kedudukan :
Kebangsaan korporasi :
Jenis Korporasi :
Bentuk kegiatan/usaha :
Alamat Korporasi :
Data Lain
1. NPWP :
2. Nomor Wajib Daftar :
Perusahaan
3. Lain-lain :
Dalam perkara ini diwakili oleh:
Nama Lengkap :
Nomor identitas :
Tempat Lahir :
Umur/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Kebangsaan :
Tempat Tinggal :
Agama :
:
Pekerjaan
Pendidikan :
Selaku tersangka “selaku
tersangka”
dicantumkan
dalam hal
Pengurus yang
mewakili
korporasi juga
dimintai
pertanggungja-
waban pidana
2.3 Orang Yang Mengendalikan Korporasi
Nama Lengkap :
Tempat Lahir :
Umur/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Kebangsaan :
Tempat Tinggal :
Agama :
- 352 -
:
Pekerjaan
Pendidikan :
Selaku tersangka
Foto Berwarna ADA/TIDAK
Nomor KTP :
Data Lain Data lain dapat
diisi untuk
melengkapi
identitas
tersangka
sesuai dengan
kebutuhan.
1. Nomor SIM :
2. Nomor Paspor :
3. Lain-lain :
3 Daftar isi Berkas Perkara ADA/TIDAK
4 Resume ADA/TIDAK
5 Surat Pengaduan ADA/TIDAK
6 Laporan Polisi/Laporan Kejadian ADA/TIDAK
7 Surat Perintah Penyidikan ADA/TIDAK
Surat Pemberitahuan Dimulainya ADA/TIDAK
8
Penyidikan
9 Surat Panggilan Tersangka/Saksi ADA/TIDAK
10 Surat Perintah Membawa Tersangka/Saksi ADA/TIDAK
11 Berita Acara Pemeriksaan Saksi/Ahli ADA/TIDAK
12 Berita Acara Penyumpahan Saksi/Ahli ADA/TIDAK
13 Berita Acara Pemeriksaan Tersangka ADA/TIDAK
Surat Kuasa Tersangka Kepada ADA/TIDAK
14
Penasehat Hukum
15 Berita Acara Konfrontasi ADA/TIDAK
16 Berita Acara Rekonstruksi ADA/TIDAK
Surat Permintaan Keterangan ADA/TIDAK
17
Dokter/Ahli/Visum et Repertum
Berita Acara/Hasil Pemeriksaan oleh ADA/TIDAK
18 Dokter/Ahli/Visum et Repertum (a.l.
Hasil PemeriksaanLaboratorium Forensik)
Surat Permintaan Keterangan Dokter ADA/TIDAK
19 Jiwa/Ahli/Visum et Repertum Psikiatrikum
(VeRP)
Berita Acara/Hasil Pemeriksaan oleh ADA/TIDAK
20 Dokter Jiwa/Ahli/Visum et Repertum
Psikiatrikum (VeRP)
21 Surat Perintah Penangkapan ADA/TIDAK
22 Berita Acara Penangkapan ADA/TIDAK
23 Surat Perintah Perpanjangan Penangkapan ADA/TIDAK
24 Berita Acara Perpanjangan Penangkapan ADA/TIDAK
25 Surat Perintah Penahanan ADA/TIDAK
26 Berita Acara Perpanjangan Penahanan ADA/TIDAK
27 Surat Perintah Perpanjangan Penahanan ADA/TIDAK
28 Berita Acara Perpanjangan Penahanan ADA/TIDAK
29 Surat Perintah Penangguhan Penahanan ADA/TIDAK
Berita Acara Penangguhan Penahanan ADA/TIDAK Siapa dan berapa
jaminannya
dicatat dalam
30
kolom
keterangan
Surat Perintah Pencabutan Penangguhan ADA/TIDAK

31
Penahanan
- 353 -
Berita Acara Pencabutan Penangguhan ADA/TIDAK

32
Penahanan
Surat Perintah Pengalihan Jenis ADA/TIDAK
33
Penahanan
34 Berita Acara Pengalihan Jenis Penahanan ADA/TIDAK
Surat Permintaan Perpanjangan ADA/TIDAK
35
Penahanan kepada Kejaksaan
Surat Ketetapan Perpanjangan ADA/TIDAK
36
Penahanan dari Kejaksaan
Surat Penolakan Permintaan ADA/TIDAK
37
Perpanjangan Penahanan dari Kejaksaan
Surat Permintaan Perpanjangan ADA/TIDAK
38 Penahanan kepada Ketua Pengadilan
Negeri
Surat Ketetapan Perpanjangan Penahanan ADA/TIDAK
39
dari Ketua Pengadilan Negeri
Surat Penolakan Permintaan ADA/TIDAK
40 Perpanjangan Penahanan dari Ketua
Pengadilan Negeri
41 Surat Perintah Membawa Tahanan ADA/TIDAK
42 Berita Acara Membawa Tahanan ADA/TIDAK
43 Surat Perintah Pengeluaran dari Tahanan ADA/TIDAK
44 Berita Acara Pengeluaran dari Tahanan ADA/TIDAK
Surat Pemberitahuan Pemindahan ADA/TIDAK
45
Penahanan kepada Keluarga Tersangka
Surat Pemberitahuan Penahanan Orang ADA/TIDAK
46 Asing kepada Kantor Perwakilan Negara
(Kedutaan Besar, Konsulat Jenderal,
Konsulat atau Perutusan Tetap)
Surat Permintaan Hal Status ADA/TIDAK
Kewarganegaraan Tersangka Kepada
47 Kantor Perwakilan Negara (Kedutaan
Besar, Konsulat Jenderal, Konsulat atau
Perutusan Tetap)
Surat dari Kantor Perwakilan Negara ADA/TIDAK
(Kedutaan Besar, Konsulat Jenderal,
48 Konsulat, atau Perutusan Tetap) Hal
status kewarganegaraan
Surat Pemberitahuan Kepada Orang ADA/TIDAK
Tua/Wali atas Hak Anak Yang
49 Ditangkap/Ditahan untuk didampingi
Penasehat Hukum/Pemberi Bantuan
Hukum
Surat Perintah Pencegahan dan ADA/TIDAK
50
Penangkalan
Surat Permohonan Pencegahan dan ADA/TIDAK
51
Penangkalan kepada Jaksa Agung R.I.
52 Berita Acara Pencegahan dan Penangkalan ADA/TIDAK
Surat Permohonan Perpanjangan ADA/TIDAK
53 Pencegahan dan Penangkalan kepada
Jaksa Agung
Berita Acara Perpanjangan Pencegahan ADA/TIDAK
54
dan Penangkalan
Surat Perintah Pencabutan Pencegahan ADA/TIDAK
55
dan Penangkalan
Surat Permohonan Pencabutan ADA/TIDAK
56
Pencegahan dan Penangkalan
Berita Acara Pencabutan Pencegahan dan ADA/TIDAK
57
Penangkalan
Berita Acara Pemeriksaan Tempat ADA/TIDAK
58
Kejadian Perkara
- 354 -
59 Surat Perintah Penyadapan ADA/TIDAK

Permintaan Izin/Persetujuan Penyadapan ADA/TIDAK
60
kepada Ketua Pengadilan Negeri
61 Berita Acara Penyadapan ADA/TIDAK
Izin/Persetujuan Penyadapan dari Ketua ADA/TIDAK
62
Pengadilan Negeri
63 Surat Perintah Perpanjangan Penyadapan ADA/TIDAK
Permintaan Izin/Persetujuan ADA/TIDAK
64 Perpanjangan Penyadapan kepada Ketua
Pengadilan Negeri
65 Berita Acara Perpanjangan Penyadapan ADA/TIDAK
Izin/Persetujuan Perpanjangan ADA/TIDAK
66
Penyadapan dari Ketua Pengadilan Negeri
Berita Acara Pengambilan/PemindahanADA/TIDAK
67 Dokumen atau Informasi Elektronik dari
Sarana/Sistem Elektronik
68 Surat Perintah Penyitaan Surat ADA/TIDAK
69 Berita Acara Penyitaan Surat ADA/TIDAK
70 Surat Perintah Penyitaan ADA/TIDAK
71 Berita Acara Penyitaan ADA/TIDAK
Laporan/Surat Permintaan Izin/ ADA/TIDAK
72 Persetujuan Penyitaan kepada Ketua
Pengadilan Negeri
Surat Izin/Persetujuan Penyitaan dari ADA/TIDAK
73
74 Surat Perintah Penggeledahan ADA/TIDAK
Berita Acara Penggeledahan/ atau ADA/TIDAK
75
Pemasukan Rumah
Laporan/Surat Permintaan Izin ADA/TIDAK
76 Penggeledahan Kepada Ketua Pengadilan
Negeri
Surat Persetujuan/Izin Penggeledahan dari ADA/TIDAK
77
KetuaPengadilan Negeri
78 Surat Perintah Penyisihan Barang Bukti ADA/TIDAK
79 Berita Acara Penyisihan Barang Bukti ADA/TIDAK
80 Surat Perintah Penimbangan Barang Bukti ADA/TIDAK
81 Berita Acara Penimbangan Barang Bukti ADA/TIDAK
82 Surat Perintah Penitipan Barang Bukti ADA/TIDAK
83 Berita Acara Penitipan Barang Bukti ADA/TIDAK
Surat Perintah Membuka dan Memeriksa ADA/TIDAK
84
Surat/Paket
Berita Acara Membuka dan Memeriksa ADA/TIDAK
85
Surat/Paket
Surat Permintaan Informasi dan Transaksi ADA/TIDAK
86 Keuangan dari Kepala Pusat Pelaporan dan
Analisis Transaksi Keuangan
Informasi dan Transaksi Keuangan ADA/TIDAK
87 dari Kepala Pusat Pelaporan dan
Analisis Transaksi Keuangan
Surat Permintaan Keterangan tentang ADA/TIDAK Tidak berlaku
Keadaan Keuangan Tersangka atau orang prinsip
lain yang Terkait kepada Bank/ Otoritas kerahasiaan Bank
88 Jasa Keuangan dan rahasia
transaksi
keuangan lain
Surat Permintaan Pemblokiran Rekening ADA/TIDAK

89 tersangka/orang lain yang terkait kepada
Bank
- 355 -
Berita acara/surat keterangan/ ADA/TIDAK

90 pemblokiran rekening tersangka/orang
lain yang terkait dari bank
Surat permintaan data kekayaan ADA/TIDAK
91 dan/atau data perpajakan kepada kantor
pajak
Keterangan data kekayaan dan/atau data ADA/TIDAK
92
Perpajakan dari kantor pajak
Surat permintaan pencabutan ADA/TIDAK
93
pemblokiran rekening kepada bank
Surat keterangan/berita acara ADA/TIDAK
94 pencabutan pemblokiran rekening dari
bank
Surat permintaan bantuan untuk ADA/TIDAK
menganalisis transaksi keuangan
95
tersangka kepada kepala pusat pelaporan
dan analisis transaksi keuangan
Surat keterangan hasil analisis transaksi ADA/TIDAK
96 keuangan tersangka dari kepala pusat
Pelaporan dan analisis transaksi keuangan
Surat permintaan penghentian ADA/TIDAK
sementara transaksi keuangan, transaksi
97 harta kekayaan, transaksi perdagangan,
atau transaksi tertentu lainnya
98 Berita acara penghentian sementara ADA/TIDAK
transaksi keuangan, transaksi harta
kekayaan, transaksi perdagangan atau
transaksi tertentu lainnya
99 Surat tanda penerimaan barang bukti ADA/TIDAK
100 Surat perintah pelelangan ADA/TIDAK
101 Kutipan/salinan/grosse risalah lelang ADA/TIDAK
102 Berita acara penerimaan hasil lelang ADA/TIDAK
Surat perintah pemusnahan barang ADA/TIDAK
103
bukti/benda sitaan
Berita acara pemusnahan barang ADA/TIDAK
104
bukti/benda sitaan
Surat perintah pemusnahan benda ADA/TIDAK
105 sitaan yang lekas rusak atau
membahayakan
Surat persetujuan tersangka atau ADA/TIDAK
kuasanya untuk pengamanan atau
106
pelelangan benda sitaan yang lekas rusak
atau membahayakan
Berita acara pemusnahan benda sitaan ADA/TIDAK
107
yang lekas rusak atau membahayakan
108 Surat perintah pengembalian barang bukti ADA/TIDAK
109 Berita acara pengembalian barang bukti ADA/TIDAK
Surat permintaan bantuan kepada ADA/TIDAK
interpol indonesia atau instansi penegak
110 hukum negara lain untuk melakukan
pencarian, penangkapan, dan penyitaan
barang bukti di luar negeri
Berita acara permintaan bantuan kepadaADA/TIDAK
interpol indonesia atau instansi penegak
111 hukum negara lain untuk melakukan
pencarian, penangkapan, dan penyitaan
barang bukti di luar negeri
Petikan putusan pemidanaan ADA/TIDAK
112
terdahulu/terkait tindak pidana
Dokumen yang mendukung ADA/TIDAK
113 pertanggungjawaban pidana korporasi
- 356 -
Daftar perincian barang bukti berupa ADA/TIDAK

114
dokumen /uang
115 Daftar saksi ADA/TIDAK
116 Daftar tersangka ADA/TIDAK
117 Daftar barang bukti ADA/TIDAK
118 Daftar Korban ADA/TIDAK
Surat permintaan agar tersangka ADA/TIDAK
119
dimasukkan dalam daftar pencarian orang
120 Daftar Pencarian Orang ADA/TIDAK
Berita Acara Tindakan-Tindakan Lain ADA/TIDAK
121
HANYA DITAMBAHKAN DALAM TINDAK PIDANA SUMBER
DAYA ALAM
Kelengkapan Mata Rantai Pembuktian Tidak Terputus (Chain
Of Evidence/ Chain of Custody)
Berita Acara Pengambilan Sampel Barang ADA/TIDAK
122
Bukti
123 Berita Acara Penimbangan Barang Bukti ADA/TIDAK
Berita Acara Pembungkusan dan ADA/TIDAK
124
PenyegelanSampel Barang Bukti
Berita Acara Penyerahan Sampel Barang ADA/TIDAK
125
Bukti ke Laboratorium
126 Surat Permintaan Uji Laboratorium ADA/TIDAK
Tanda Terima Sampel Barang Bukti dari ADA/TIDAK
127
Laboratorium
Berita Acara Pengambilan Hasil Analisis ADA/TIDAK
128
dan SisaSampel Barang Bukti
129 Daftar Parameter Terakreditasi ADA/TIDAK
Sertifikat Laboratorium Terakreditasi ADA/TIDAK
130
Nasional
Lembar Chain of Evidence / Chain of ADA/TIDAK Surat keterangan
Custody dari Laboratorium dari laboratorium
yang
menunjukkan
riwayat barang
bukti
131 ilmiah/sampel/co
ntoh uji sejak
diambil sampai
dengan
dikeluarkannya
hasil uji
laboratorium.
132 Surat Hasil Uji Laboratorium ADA/TIDAK
Surat Permintaan Keterangan Ahli untuk ADA/TIDAK
133
menerangkan hasil uji laboratorium
Berita Acara Pemeriksaan Ahli/ atau ADA/TIDAK
134 Pendapat (Forensik Lingkungan) yang
menerangkan hasil uji laboratorium
Surat Perintah Pelepasliaran Barang ADA/TIDAK
135
Bukti satwa liar yang dilindungi
Berita Acara Pelepasliaran Barang Bukti ADA/TIDAK
136
satwa liar yang dilindungi
Kelengkapan Formil Khusus Ditambahkan pada Tindak Pidana Lingkungan
Hidup/Ekspor/ImporLimbah/Limbah B3/B3
137 Surat Perintah Re-ekspor ADA/TIDAK
138 Berita Acara Re-ekspor ADA/TIDAK
Surat Perintah Pengamanan Barang ADA/TIDAK
139
Bukti Khusus
- 357 -
Surat Permohonan kepada Kementerian ADA/TIDAK

LHK dan/atau Balai Pengamanan dan
Penegakan Hukum Lingkungan Hidup
140 dan Kehutanan terdekat untuk
menunjuk Perusahaan yang mempunyai
Izin Pemanfaatan untuk menitipkan
Limbah B3/B3
Surat Penunjukan Perusahaan yang ADA/TIDAK
mempunyai Izin Pemanfaatan untuk
menitipkan Limbah B3/B3 dari
141 Kementerian LHK dan/atau Balai
Pengamanan dan Penegakan Hukum
Lingkungan Hidup dan Kehutanan
terdekat
Surat Penitipan Barang Bukti Limbah ADA/TIDAK
142 B3/B3 kepada Perusahaan Izin
Pemanfaatan yang ditunjuk
143 Berita Acara Penitipan Limbah B3/B3 ADA/TIDAK
Kelengkapan Formil Khusus Ditambahkan pada Tindak Pidana Perusakan Hutan
dan Lingkungan Hidup
Berita Acara Pengukuran/ Penimbangan ADA/TIDAK

144 Barang Bukti
Surat Permohonan Lelang ADA/TIDAK dalam hal

kepada Ketua Pengadilan Negeri dilakukan lelang
145
di tahap
penyidikan
Persetujuan Lelang dari Ketua Pengadilan ADA/TIDAK
146
Negeri
Berita Acara Lelang ADA/TIDAK Pelaksanaan
lelang wajib
dilakukan oleh
Badan Lelang
Negara secara
terbuka setelah
selesainya
pengujian,
147 penghitungan,da
n penetapan nilai
barang bukti oleh
lembaga yang
terakreditasi
dalam jangka
waktu paling
lama 14 (empat
belas) hari kerja.
Lampiran Berita Acara Lelang berupa ADA/TIDAK
Surat Pernyataan bahwa Pihak Pemenang
148 Lelang Bukan Pihak Terafiliasi Tersangka
tindak pidana perusakan hutan
Lampiran Berita Acara Lelang Berupa ADA/TIDAK
Sertifikat Lembaga Terakreditasi Yang
149 Melakukan Pengujian, Penghitungan,
Atau Penetapan Nilai Barang Bukti Yang
lelang
Berita Acara Pemeriksaan Pembukuan, ADA/TIDAK
150
Catatan,Dan Dokumen Lain
Berita Acara Perekaman Melalui Alat ADA/TIDAK
151
PotretDan/Atau Alat Perekam
Surat Permintaan Izin Meminta ADA/TIDAK
Informasi Pembicaraan Melalui Telepon
152
Atau Alat Komunikasi Lain kepada Ketua
Pengadilan Negeri
- 358 -
Izin Untuk Meminta Informasi ADA/TIDAK

Pembicaraan Melalui Telepon Atau Alat
153
Komunikasi Lain dari Ketua Pengadilan
Negeri
Berita Acara Pengambilan Titik Koordinat ADA/TIDAK
154
TKP
155 Surat Perintah Pengambilan Foto ADA/TIDAK
156 Berita Acara Pengambilan Foto ADA/TIDAK
Foto verifikasi lapangan oleh Ahli dan Tim ADA/TIDAK
157
Penyidik
Surat Permintaan Keterangan/Pendapat ADA/TIDAK
158 Ahli menerangkan titik koordinat/foto
verifikasi lapangan
Berita Acara Pemeriksaan Ahli/Pendapat ADA/TIDAK
159 (Forensik Lingkungan) yang menerangkan
foto verifikasi lapangan
Foto Satelit yang menunjukkan hotspotADA/TIDAK
160 dengan waktu yang sesuai dengan tempus
delictie
161 Foto Udara ADA/TIDAK
162 Berita Acara Pengambilan Foto Udara ADA/TIDAK
163 Peta kawasan Hutan ADA/TIDAK
Overlay adalah
prosedur penting
dalam analisis
(Sistem Informasi
Geografis) yaitu
kemampuan
untuk
menempatkan
grafis satu peta di
atas grafis peta
164 Overlay grafis peta ADA/TIDAK yang lain dan
menampilkan
hasilnya di layar
komputer atau
pada plot. Jika
dilihat data
atributnya, maka
akan terdiri dari
Informasi peta
pembentuknya
Surat Permintaan Keterangan Ahli ADA/TIDAK

165
menerangkan foto satelit dan foto udara
Berita Acara Pemeriksaan Ahli/PendapatADA/TIDAK
166 Ahli (Forensik Lingkungan) yang
menerangkan foto satelit dan foto udara
167 Surat Perintah Pengambilan Video ADA/TIDAK
168 Berita Acara Pengambilan Video ADA/TIDAK
169 Rekaman gambar ADA/TIDAK
Dokumen Bukti Ilmiah Lain terkait ADA/TIDAK
170 Tindak Pidana yang diotorisasi Lembaga
yang Berwenang Mengeluarkan Dokumen
Surat Permintaan Keterangan ADA/TIDAK
171 Ahli/Pendapat Ahli untuk membaca
dokumen bukti ilmiah
Berita Acara Pemeriksaan Ahli/Pendapat ADA/TIDAK
Ahli (Forensik Lingkungan) yang
172
menerangkan isi dan maksud dokumen
bukti ilmiah lain
173 Dokumen Lingkungan ADA/TIDAK
- 359 -
Dokumen Perizinan/Surat Keputusan ADA/TIDAK

174
Pejabat yang berwenang
Laporan/Surat Permintaan Izin Penyitaan ADA/TIDAK
175
Suratkepada Ketua Pengadilan Negeri
Persetujuan/Surat Izin Penyitaan dari ADA/TIDAK
176
177 Surat Perintah Penyitaan Surat ADA/TIDAK
178 Berita Acara Penyitaan Surat ADA/TIDAK
Surat Permintaan Keterangan Ahli/ ADA/TIDAK
179 Pendapat Ahli untuk Menghitung
Kerugian tindak pidana lingkungan hidup
Penghitungan Kerugian Tindak Pidana ADA/TIDAK Contoh:
180 Lingkungan Hidup oleh Ahli Kementerian LHK,
akademisi, dll
Forum koordinasi
merupakan forum
yang difasilitasi
oleh KLHK
dan/atau Balai
Rekomendasi Forum Koordinasi ADA/TIDAK Pengamanan dan
181 Penegakan
Hukum
Lingkungan Hidup
dan Kehutanan
dalam rangka
penegakan hukum
terpadu.
Kelengkapan Formil Khusus Ditambahkan Pada Tindak
Pidana Perikanan
182 Surat Perintah Pelepasliaran ADA/TIDAK

183 Berita Acara Pelepasliaran ADA/TIDAK
184 Surat Perintah Pemusnahan Kapal ADA/TIDAK
185 Berita Acara Pemusnahan Kapal ADA/TIDAK
Penetapan Pengadilan Negeri atas tindakan ADA/TIDAK
186
pemusnahan kapal
HANYA DITAMBAHKAN PADA TINDAK PIDANA NARKOTIKA
Surat Permintaan Penetapan Status ADA/TIDAK
Barang Sitaan Narkotika dan Prekusor
187
Narkotika kepada Kepala Kejaksaan
Negeri
Penetapan Status Barang Sitaaan ADA/TIDAK
188 Narkotika dan Prekusor Narkotika Kepala
Kejaksaan Negeri
Surat Ketetapan Pemusnahan Barang ADA/TIDAK
189
Sitaan Narkotika dan Prekusor Narkotika
190 Surat Perintah Penimbangan Barang Bukti ADA/TIDAK
Berita Acara Penimbangan/Penghitungan ADA/TIDAK
191
BarangBukti
Surat Pernyataan Persetujuan Tersangka ADA/TIDAK
192
Terhadap Pemusnahan BB
Surat Perintah Penyidikan Pembelian ADA/TIDAK
193
Terselubung (under cover buy)
Surat Perintah Penyerahan di Bawah ADA/TIDAK
194
Pengawasan (controlled delivery)
Surat Permintaan Pencabutan ADA/TIDAK
195 Sementara Izin, Lisensi, atau Konsesi
Tersangka
Berita Acara Pencabutan Sementara Izin, ADA/TIDAK
196
Lisensi,atau Konsensi Tersangka
- 360 -
HANYA DITAMBAHKAN PADA TRANSAKSI KEUANGAN YANG DILAKUKAN DALAM

TINDAK PIDANA
Surat Permintaan Pemblokiran Rekening ADA/TIDAK
197 Tersangka/Orang Lain Yang Terkait
TindakPidana kepada Bank
Surat Keterangan/Berita Acara ADA/TIDAK
Pemblokiran Rekening Tersangka/Orang
198
Lain yang Terkait Tindak Pidana dari
Bank
Surat Pemberitahuan Berakhirnya ADA/TIDAK
199
Pemblokiran demi Hukum
Surat Permintaan Pencabutan ADA/TIDAK
200
Pemblokiran Rekening kepada Bank
Surat Keterangan/Berita Acara ADA/TIDAK
201 Pencabutan Pemblokiran Rekening dari
Bank
Surat Permintaan Keterangan tentang ADA/TIDAK Tidak berlaku
Keadaan Keuangan Tersangka Atau prinsip
Orang Lain Yang Terkait Tindak Pidana kerahasiaan
202 kepada Bank/Otoritas JasaKeuangan bank dan
transaksi
Keuangn lainnya
Surat Permintaan Data KeuanganADA/TIDAK

Tersangka kepada Kepala Pusat
203
Pelaporan dan Analisis Transaksi
Keuangan
Surat Keterangan Data Keuangan ADA/TIDAK
204 Tersangka dari Kepala Pusat Pelaporan
dan Analisis TransaksiKeuangan
Surat Permintaan Penghentian ADA/TIDAK
Sementara Transaksi Keuangan,
205 Transaksi Harta Kekayaan, Transaksi
Perdagangan, atau Transaksi Tertentu
Lainnya
Berita Acara Penghentian Sementara ADA/TIDAK
Transaksi Keuangan, Transaksi Harta
206 Kekayaan, Transaksi Perdagangan, atau
Transaksi Tertentu Lainnya
HANYA DITAMBAHKAN PADA TINDAK PIDANA YANG MENGGUNAKAN SARANA
ELEKTRONIK
Surat Perintah Intersepsi atau Transmisi ADA/TIDAK
207 Informasi Elektronik Dan/Atau Dokumen
Elektronik
Surat Permintaan bantuan Intersepsi ADA/TIDAK
atau Transmisi Informasi Elektronik
208 dan/atau Dokumen Elektronik kepada
Penyelenggara Jasa Telekomunikasi
Surat Penyelenggara Jasa Telekomunikasi ADA/TIDAK

Hal b a n t u a n Intersepsi Atau Transmisi
209
Informasi Elektronik dan/atau Dokumen
Elektronik
Berita Acara Intersepsi atau Transmisi ADA/TIDAK
210 Informasi Elektronik dan/atau Dokumen
Elektronik
Surat Perintah Penggeledahan Sistem ADA/TIDAK
211
Elektronik
Surat Permintaan Izin/Persetujuan ADA/TIDAK
212 Penggeledahan Sistem Elektronik kepada
- 361 -
Izin/Persetujuan Penggeledahan ADA/TIDAK

213 Sistem Elektronik dari Ketua Pengadilan
Negeri
Berita Acara Penggeledahan Sistem ADA/TIDAK
214 Elektronik
215 Sertifikasi Ahli Digital Forensik ADA/TIDAK
Surat Perintah Penyitaan Sistem ADA/TIDAK
216
Elektronik
Surat Permintaan Izin/Persetujuan ADA/TIDAK
217 Penyitaan Sistem Elektronik kepada
Izin/Persetujuan Penyitaan Sistem ADA/TIDAK
218
Elektronik dariKetua Pengadilan Negeri
219 Berita Acara Penyitaan Sistem Elektronik ADA/TIDAK
Surat Perintah Pemeriksaan Alat ADA/TIDAK
dan/atau Sarana Kegiatan Teknologi
220 Informasi
Berita Acara Pemeriksaan Alat dan/atau ADA/TIDAK

221
SaranaKegiatan Teknologi Informasi
Surat Perintah Penyegelan Alat Dan/Atau ADA/TIDAK
222
SaranaKegiatan Teknologi Informasi
Berita Acara Penyegelan Alat dan/atau ADA/TIDAK
223 Sarana
Kegiatan Teknologi Informasi
Surat Perintah Membuat Data dan/atau ADA/TIDAK
224 Sistem Elektronik Diusulkan dihapus
Berita Acara Membuat Data dan/atau ADA/TIDAK

225
Sistem Elektronik Diusulkan dihapus
Surat Permintaan Informasi Elektronik ADA/TIDAK
226
kepada Penyelenggara Sistem Elektronik
Berita Acara Membuka Akses dan/atau ADA/TIDAK
Memeriksa dan/atau Membuat Salinan
227
Dokumen Elektronik atau Informasi
Elektronik
Berita Acara Membuat Salinan Data ADA/TIDAK
Elektronik Yang Tersimpan Dalam Fail
228 Computer (Apabila Dilakukan Pembuatan
Salinan Data Dari SumberYang Diakses)
Berita Acara Penyerahan Dokumen ADA/TIDAK

229 Elektronik atau Informasi Elektronik atau
Salinannya kepadaAhli
Sertifikasi Ahli atau Dokumen Lain ADA/TIDAK

yang Mendukung Keahliannya
dalam melakukan analisis
230
Dokumen Elektronik atau
Informasi Elektronik atau
Salinannya
Berita Acara Hasil Penelitian DokumenADA/TIDAK
231 Elektronik atau Informasi Elektronik atau
Salinannya
Nota Kerjasama Pertukaran Informasi ADA/TIDAK
232 atau AlatBukti dengan Penyidik Negara
Lain
Surat Permintaan Informasi atau AlatADA/TIDAK
233 Bukti
kepada Penyidik Negara Lain
Berita Acara Permintaan Informasi atau ADA/TIDAK
234
Alat Buktikepada Penyidik Negara Lain
- 362 -
KELENGKAPAN FORMIL DALAM PEMENUHAN HAK KORBAN

235 Surat Permintaan Keterangan Medis ADA/TIDAK
236 Surat Keterangan Medis ADA/TIDAK
237 Laporan Sosial ADA/TIDAK
Surat Permintaan Penetapan PengadilanADA/TIDAK Dilakukan
Negeri untuk Memeriksa Korban di Luar dengan membuat
Persidangan BA
Pemeriksaan
238 Korban yang
disumpah atau
dengan
perekaman
Elektronik
Berita Acara Pemeriksaan Korban di Luar ADA/TIDAK
239
Persidangan
Berita Acara Pemberitahuan Hak Korban ADA/TIDAK
240 atasRestitusi
Cttn: disyaratkan membuat BA?
Surat Permintaan Restitusi kepada ADA/TIDAK
241
Tersangka/Terdakwa
Dokumen Pendukung Hak Korban untuk ADA/TIDAK
242
Memperoleh Restitusi
Laporan sosial terhadap anak korban dari ADA/TIDAK
243
pekerja sosial
Laporan penelitian kemasyarakatan ADA/TIDAK
244
terhadap anak pelaku dari BAPAS
Surat pemberitahuan hak untuk ADA/TIDAK
mendapat bantuan hukum dan/atau hak
245 pada saat akan dilakukan penangkapan
atau penahanan bagi anak pelaku (pasal
40 ayat (1) UU 11 thn 2012 tentang SPPA)
Penetapan kepala kejaksaan negeri suatu ADA/TIDAK
data dan/ atau sistem elektronik yang
246 terkait Tindak Pidana Kekerasan Seksual
agar tidak dapat diakses selain untuk
proses peradilan
II. Persyaratan Materiil

1. Tindak Pidana yang Disangkakan SUDAH/BELUM
SESUAI
2. Unsur Delik apakah sudah diuraikan secara : SUDAH/BELUM
- cermat SESUAI
- jelas
- lengkap
3. Tempus Delicti SUDAH/BELUM
SESUAI
4. Locus Delicti SUDAH/BELUM
SESUAI
5. Peran Kedudukan masing-masing tersangka SUDAH/BELUM
dalam tindak pidana yang disangkakan *) SESUAI
6. Alat Bukti : SUDAH/BELUM
- KeteranganSaksi SESUAI
- KeteranganAhli
- Surat MENDUKUNG/TI
- Petunjuk DAK
MENDUKUNG
- KeteranganTersangka
- Alat bukti lain sesuai undang-undang
7. Pertanggungjawaban Pidana dari Tersangka SUDAH/BELUM Pasal 44
SESUAI KUHP
8. Kaitan Kejahatan dengan kekayaan Negara SUDAH/BELUM
SESUAI
- 363 -
9.Lain-lain : SUDAH/BELUM
- Kompetensi Absolut SESUAI
- Kompetensi Relatif
*) Misalnya: sebagai pelaku, yang menyuruhlakukan, turut serta, penganjur,
ataupembantu agar diisi dalam kolom keterangan
III. Pendapat Hasil Penelitian

No PENDAPAT PENUNTUT UMUM KETERANGAN
1 2 3
1. Hasil penyidikan sudah lengkap perlu dilanjutkan
penyerahan tanggung jawab atas tersangka dan barang bukti
untuk segera menentukan apakah perkara itu sudah
memenuhi persyaratan untuk dapat/tidak dilimpahkan ke
Pengadilan (Pasal 139 KUHAP)
2. Hasil penyidikan belum lengkap, perlu memberi petunjuk
antara lain :
- Perkara perlu splitzing
- Perlu saksi a Charge
- Perlu alat bukti lain
- Perlu sangkaan tindak pidana lain, misalnya: pencucian
uang
- Kelengkapan Formil belum terpenuhi
3. Hasil penyidikan Penyidik secara materiil belum lengkap,
namun terpenuhi syarat:
- Ada dugaan tindak pidana;
- Ada 1 (satu) alat bukti baik terhadap perbuatan
maupun pertanggungjawaban pidananya
- Tersangka sudah diperiksa
diberikan petunjuk barang bukti dan tersangka agar
diserahkan
untuk dilakukan pemeriksaan tambahan, berdasarkan
ketentuan
Pasal 30 ayat (1) huruf e UU Nomor 16 Tahun 2004 tentang
Kejaksaan Republik Indonesia sebagaimana telah diubah
dengan UU Nomor 11 Tahun 2021 Tentang Perubahan UU
Nomor 16 Tahun 2004 tentang Kejaksaan Republik
Indonesia
4 Dalam perkara perusakan hutan, hasil penyidikan Penyidik
secara materiil belum lengkap namun terpenuhi syarat:
- Ada dugaan tindak pidana;
- Ada 1 (satu) alat bukti baik terhadap perbuatan
maupunpertanggungjawaban pidananya
- Tersangka sudah diperiksa
diberikan petunjuk barang bukti dan tersangka agar
diserahkan
untuk diadakan penyidikan oleh Penuntut Umum
berdasarkan ketentuan Pasal 39 huruf b UU Nomor 18
Tahun 2013 tentang Pencegahan dan Pemberantasan
Perusakan Hutan
5. Lain-lain seperti :
- Perkara Koneksitas -
- Termasuk wewenang Pengadilan Negeri lain.
………………. , .............………………..
PENUNTUT UMUM***)
1.
………………………………….
2.
………………………………….
- 364 -
SARAN KASUBDIT PRAPENUNTUTAN/KASI TIPID OHARDA/KASI TIPID

KAMNEGTIBUM DAN TPUL/KASI TIPID NARKOTIKA DAN ZAT ADIKTIF
LAINNYA/KASI TIPID TERORISME DAN LINTAS NEGARA/KASI
PIDUM/KASUBSI PIDUM dan PIDSUS**):
PETUNJUK DIREKTUR/ ASISTEN TINDAK PIDANA UMUM/ KEPALA

KEJAKSAAN NEGERI/KACABJARI**):
**) coret yang tidak perlu Catatan:

1. Dalam hal terdapat nomenklatur lain yang digunakan dalam administrasi tindak
pidana/kelengkapan formil oleh instansi Penyidik namun secara substansi memiliki
maksud yang sama maka administrasi tindak pidana/kelengkapan formil tersebut
dianggap sama.
2. Dalam hal kelengkapan formil belum ada dalam daftar maka dapat ditambahkan
sesuai kebutuhan dan ketentuan peraturan perundang-undangan
***) seluruh penuntut umum menandatangani checklist sesuai dengan P-16
- 365 -

SOP FORM-6
BERITA ACARA
KOORDINASI DAN KONSULTASI ANTARA
PENYIDIK DAN PENUNTUT UMUM
Pada hari ini ……………. tanggal …………….. bertempat di......................kami:
I. Pihak Penuntut Umum :

1. Nama : ………………………………………………………………..
Pangkat NIP : ………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………..
2. Nama
Pangkat : …………………………………………………………………
NIP : ………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………..
II. Pihak Penyidik Polri/Penyidik Perwira TNI AL/PPNS….*)
1. Nama : ………………………………………………………………..
Pangkat NIP/NRP : ………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………..
2. Nama
Pangkat : …………………………………………………………………
NIP/NRP : ………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………..
Berdasarkan Surat Perintah Jampidum/Kajati/Kajari/Kacabjari …………………..*) Nomor
……………… tanggal …………*) sebagai Penuntut Umum (P-16) telah mengundang...............atau
diundang oleh Penyidik dalam rangka menyatukan persepsi terhadap penanganan dan
penyelesaian perkara yang sedang ditangani, disangka melanggar Pasal ……………………….
Setelah dilakukan koordinasi dan konsultasi secara intensif hasilnya sebagai berikut:
…………...………………………………………………………………………………..
………...…………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
Terhadap penelitian berkas perkara Nomor ………………… tanggal …………… atas nama
tersangka ……………….. disangka melanggar Pasal ………………. yang kami terima tanggal
……………..dengan checklist sebagai berikut:
I. Kelengkapan Berkas Perkara (Syarat Formal):

Mengacu pada pasal 8, pasal 12, pasal 75, pasal 110, pasal 138 KUHAP, Pasal 2 dan 3 PP
No. 27 Tahun 1983, KEPJA Nomor 518 Tahun 2001 jo Instruksi Jaksa Agung RI No. INS-
006/J.A/7/1986 tanggal 15 Juli 1986 tentang Petunjuk Pelaksanaan Administrasi
Tekhnis Yustisial Perkara Pidana Umum serta Juklak dan Juknis Polri, SE-002/J.2.1985
tentang Hasil Eksaminasi Perkara (Ctt: perlu update terlebih dahulu), terdiri dari:
NO. Syarat Formal Cheklist
1. Sampul Berkas Perkara

2. Daftar Isi Berkas Perkara
3. Resume
4. Surat Pengaduan (pasal 118 dan pasal 103 KUHAP, pasal 73A
huruf a UU No. 45/2009 ttg Perikanan
- 366 -
5. Laporan Polisi/Penerimaan Pengaduan (pasal 5, pasal 103 dan

pasal 118 KUHAP, pasal 73A huruf a UU No. 45/2009 ttg
Perikanan)
6. Surat Perintah Penyidikan (pasal 106 dan 109 KUHAP, pasal 73B
ayat (1) UU No.45/2009 ttg Perikanan)
7. Berita Acara Pemeriksaan di Tempat Kejadian Perkara (pasal 75
ayat 1 huruf I KUHAP pasal 73A huruf I dan l UU No.45/2009 ttg
Perikanan)
8. Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan (pasal 109 ayat 1
KUHAP, pasal 73B ayat 1 UU No. 45/2009 ttg Perikanan (sesuai
dengan putusan Mahkamah Konstitusi Nomor: 130/PUU-
XIII/2015 tanggal 11 Januari 2017 maksimal 7 (tujuh) hari)
9. Surat Panggilan Tersangka/Saksi (pasal 112 dan pasal 113
KUHAP, pasal 73A huruf b UU No. 45/2009 ttg Perikanan
10. Surat Perintah Membawa Tersangka/Saksi (pasal 73A huruf c
UU No. 45/2009 ttg Perikanan)
11. Berita Acara Pemeriksaan Saksi/Ahli (pasal 120 jo pasal 75 ayat
1 huruf h KUHAP, pasal 73A huruf h dan I UU No. 45/2009 ttg
Perikanan)
12. Berita Acara Penyumpahan Saksi/Ahli (Pasal 76, 120 ayat 2 jo
162 ayat 2 KUHAP)
13. Berita Acara Pemeriksaan Tersangka (pasal 117 dan 118 jo pasal
75 ayat 1 huruf a KUHAP)
14. Surat Kuasa Tersangka kepada Penasehat Hukum (pasal 54, 55,
56 dan 57 KUHAP)
15. Berita Acara Rekonstruksi (pasal 75 ayat 1 huruf k KUHAP)
16. Surat Permintaan Visum et Repertum
17. Surat Keterangan Dokter/Visum et Repertum (pasal 187 huruf c
KUHAP)
18. Surat/Berita Acara Hasil Pemeriksaan oleh ahli (a.l. hasil
pemeriksaan Laboratorium Forensik, pasal 120, 187 huruf c
KUHAP)
19. Surat Perintah Penangkapan (pasal 18 KUHAP)
20. Berita Acara Penangkapan (pasal 75 ayat 1 b KUHAP)
21. Surat Perintah Penahanan (pasal 21 KUHAP)
22. Berita Acara Penahanan (pasal 75 ayat 1 c KUHAP)
23. Surat Perintah Penangguhan Penahanan (pasal 31 ayat 1
KUHAP)
24. Berita Acara Penangguhan Penahanan (siapa dan berapa
jaminannya dicatat dalam kolom keterangan, (pasal 75 ayat 1 k
KUHAP)
25. Surat Perintah Pencabutan Penangguhan Penahanan (pasal 31
ayat 2 KUHAP)
26. Berita Acara Pencabutan Penangguhan Penahanan (pasal 75
ayar 1 k KUHAP)
27. Surat Perintah Pengalihan jenis Penahanan (pasal 23 KUHAP)
28. Berita Acara Pengalihan Jenis Penahanan
29. Surat Permintaan Perpanjangan Penahanan kepada Kepala
Kejaksaan Negeri (pasal 24 ayat 2 KUHAP)
30. Surat Ketetapan Perpanjangan Penahanan dari Kejaksaan Negeri
(pasal 75 ayat 1 c KUHAP)
31. Surat Penolakan Perpanjangan Penahanan dari Kejaksaan Negeri
32. Surat Permintaan Perpanjangan Penahanan kepada Ketua
Pengadilan (pasal 29 KUHAP)
33. Surat Ketetapan Perpanjangan Penahanan dari Ketua Pengadilan
Negeri;
34. Surat Penolakan Permintaan Perpanjangan Penahanan dari
Ketua Pengadilan
35. Surat Perintah Membawa Tersangka (pasal 73A huruf c UU No.
45/2009 ttg Perikanan
- 367 -
36. Berita Acara Pelaksanaan Membawa Tahanan

37. Surat Perintah Pengeluaran Tahanan (pasal 24 ayat 3 dan 4
KUHAP, pasal 73B ayat (4) dan (5) UU No. 45/2009 ttg Perikanan
38. Berita Acara Pengeluaran Tahanan
39. Surat Perintah Pelaksanaan Perlindungan Saksi (pasal 8 UU No.
31/2014 tentang perlindungan saksi dan korban);
40. Berita Acara Pelaksanaan Perlindungan Saksi;
41. Surat Perintah Penggeledahan (pasal 33 ayat 2 KUHAP, pasal
73A huruf d UU No. 45/2009 ttg Perikanan)
42. Laporan/Surat Permintaan Izin Penggeledahan (pasal 33 ayat 2
KUHAP)
43. Surat Persetujuan Izin penggeledahan dari Ketua Pengadilan
Negeri (pasal 34, 36,36 KUHAP)
44. Surat Perintah Penggeledahan (pemasukan)
Rumah/Badan/Pakaian dll (pasal 33,36,37 KUHAP);
45. Berita Acara Penggeledahan (pemasukan)
Rumah/Badan/Pakaian (pasal 33 ayat 5 jo Pasal 75 ayat 1 huruf
d, e jo pasal 126 KUHAP)
46. Surat Perintah Penyitaan (pasal 42 ayat 1 KUHAP, pasal 73A
huruf j UU No. 45/2009 ttg Perikanan)
47. Laporan/Surat Permintaan Izin Penyitaan kepada Ketua
Pengadilan Negeri (pasal 38 KUHAP)
48. Persetujuan/Surat izin Penyitaan dari Ketua Pengadilan Negeri
(pasal 38 KUHAP)
49. Berita Acara Penyitaan Barang Bukti (pasal 75 ayat 1 huruf f jo
129 ayat 2 KUHAP)
50. Surat Perintah Penyisihan Barang Bukti (pasal 45 ayat 3 KUHAP,
pasal 76B ayat 2 UU No. 45/2009 ttg Perikanan)
51. Berita Acara Penyisihan Barang Bukti (pasal 45 ayat 3 KUHAP,
pasal 73A huruf l UU No. 45/2009 ttg Perikanan)
52. Berita Acara Pembungkusan dan/atau Penyegelan Barang Bukti
(pasal 75 ayat 1 huruf f jo 130 KUHAP)
53. Surat Perintah Pelelangan Barang Bukti (pasal 45 ayat 1 dan 2
KUHAP, pasal 76C ayat 1 dan 3 UU No. 45/2009 ttg Perikanan)
54. Berita Acara Pelelangan Barang Bukti (pasal 45 ayat 1 dan 2
KUHAP)
55. Berita Acara Penerimaan Hasil Lelang Barang Bukti (pasal 45
ayat 2 KUHAP, pasal 76C ayat 3 UU No. 45/2009 ttg Perikanan)
56. Surat Perintah Pengembalian Barang Bukti (pasal 46 jo pasal 75
ayat 1 huruf f dan pasal 215 KUHAP)
57. Berita Acara Pengembalian Barang Bukti (pasal 46 jo pasal 75
ayat 1 huruf f jo pasal 215 KUHAP)
58. Surat Perintah Pemeriksaan Surat (pasal 47, pasal 48 ayat 1 jo
pasal 75 ayat 1 huruf h KUHAP, 73A huruf f UU No. 45/2009 ttg
Perikanan)
59. Berita Acara Pemeriksaan Surat (pasal 75 ayat 1 huruf g KUHAP)
60. Surat Perintah Penyitaan Surat (pasal 42 ayat 2, pasal 43
KUHAP)
61. Berita Acara Penyitaan Surat (pasal 75 ayat 1 huruf g KUHAP)
62. Surat Tanda Pengiriman Barang/Surat Bukti
63. Daftar Perincian Barang Bukti berupa Dokumen/Uang
64. Surat Perintah Penitipan sementara berupa uang atau logam
mulia atau surat berharga (pasal 44 jo pasal 75 ayat 1 huruf f
dan k KUHAP)
65. Berita Acara Penitipan sementara berupa uang atau logam mulia
(pasal 44 ayat 2, pasal 75 ayat 1 huruf f dan k KUHAP)
66. Surat Perintah Penitipan Barang Bukti yang ditempatkan di
Rupbasan (pasal 44 KUHAP)
67. Berita Acara Penitipan Barang Bukti yang ditempatkan di
Rupbasan (pasal 44 ayat 1 KUHAP)
- 368 -
68. Surat Perintah Penitipan Barang Bukti Kapal yang memerlukan

tempat untuk ditambatkan (pasal 44 ayat 2, pasal 75 ayat 1
huruf f dan k KUHAP
69. Berita Acara Penitipan Barang Bukti Kapal yang memerlukan
tempat untuk ditambatkan (pasal 44 ayat 2, pasal 75 ayat 1
huruf f dan k KUHAP
70. Surat Perintah Penenggelaman Barang Bukti Kapal atau untuk
keperluan Rumponisasi (pasal 270 jo pasal 45 ayat 1 dan 46 ayat
2 KUHAP, pasal 76A UU No. 45/2009 ttg Perikanan)
71. Berita Acara Penenggelaman Barang Bukti Kapal atau untuk
keperluan Rumponisasi (pasal 270 jo pasal 45 ayat 1 dan 46 ayat
2, pasal 76A UU No. 45/2009 ttg Perikanan)
72. Surat Perintah Penitipan Barang Bukti yang memerlukan tempat
Khusus (pasal 44 ayat 2 KUHAP)
73. Berita Acara Penitipan Barang Bukti yang memerlukan tempat
Khusus (pasal 44 ayat 2 KUHAP)
74. Surat Panggilan dengan perintah untuk dibawa menghadap
(pasal 112 ayat, pasal 75 ayat 1 huruf f, j dan k KUHAP, pasal
73A huruf c UU No. 45/2009 ttg Perikanan)
75. Izin dari Gubernur Bank Indonesia dalam hal membuka rahasia
bank, menyangkut nasabah penyimpan dan simpanannya (pasal
42 ayat 1 kecuali KPK)
76. Izin dari Pejabat yang berwenang untuk meminta keterangan
pejabat negara (UU No. 22 Tahun 2003 tentang Susduk Anggota
MPR, DPR, DPD dan DPRD serta UU No. 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah dan lain-lain sebagainya) kecuali KPK
77. Petikan Surat Putusan Pemidanaan terdahulu, jika residivis
78 Daftar Saksi
79 Daftar Korban
80 Daftar Tersangka
81 Daftar Barang Bukti
82 Surat Tanda Terima Barang Bukti (pasal 41, 45, 47 KUHAP)
83 Berita Acara Tindakan-tindakan lain (pasal 75 ayat 1 j dan k
KUHAP, pasal 73A huruf l UU No. 45/2009 ttg Perikanan)
II. Alat Bukti dan Barang Bukti.

a. Saksi dalam berkas perkara ini sebanyak ………… orang, membenarkan bahwa ia
mendengar sendiri, melihat sendiri dan mengalami sendiri atas terjadinya tindak
pidana sebagaimana keterangannya dibawah ini:
…...…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
b. Ahli dalam perkara ini sebanyak ………. orang, Ahli yang memberikan keterangan
memiliki keahlian khusus untuk membuat terang suatu perkara pidana sebagai
berikut:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
c. Alat bukti surat dalam perkara ini yaitu:

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
d. Petunjuk adalah perbuatan, kejadian atau keadaan yang karena persesuaiannya baik
antara yang satu dengan yang lain, maupun dengan tindak pidana itu sendiri,
menandakan bahwa telah terjadi suatu tindak pidana dan siapa pelakunya dalam
perkara ini dijelaskan sebagai berikut:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
- 369 -
e. Keterangan tersangka:
Seorang yang karena perbuatannya atau keadaannya, berdasarkan bukti permulaan
patut diduga sebagai pelaku tindak pidana atas perbuatan yang dilakukannya sebagai
berikut:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
III. Fakta Hukum. …………………………………………………………………………

…..…………………………………………………………………………………………
…..…………………………………………………………………………………………
…..…………………………………………………………………………………………
IV. Analisis Yuridis …………………………………………………………………………

…..………………………………………………………………………………………….
…..………………………………………………………………………………………….
V. Kesimpulan …..………………………………………………………………………….
…..………………………………………………………………………………………….
…..………………………………………………………………………………………….
…..………………………………………………………………………………………….
VII. Berkas Perkara segera dilengkapi atau perlu dilakukan Pemeriksaan Tambahan sesuai
pasal 30 ayat (1) huruf e UU No. 16 Tahun 2004 tentang Kejaksaan sebagaimana telah
diubah dengan UU Nomor 11 Tahun 2021 Tentang Perubahan UU Nomor 16 Tahun 2004
tentang Kejaksaan Republik Indonesia atau perlu dilakukan Penyidikan Lanjutan Pasal 39
huruf b UU No. 18 Tahun 2013 tentang Pencegahan dan Pemberantasan Perusakan Hutan
atau berkas perkara dikembalikan dengan segala tanggung jawab sepenuhnya kembali
kepada Penyidik *) :
Demikian Berita Acara Koordinasi dan Konsultasi ini dibuat dengan sebenarnya atas
kekuatan sumpah jabatan kami dapat mempertanggungjawabkan, untuk memperkuatnya
kami membubuhkan tanda tangan dibawah ini.
Penyidik Polri / Penyidik Perwira Penuntut Umum

TNI AL / PPNS..........*)
1. …………………………………… 1. ……………………………………
Pangkat Pangkat
NRP/NIP NIP
2. …………………………………… 2. ……………………………………
Pangkat Pangkat
NRP/NIP NIP
*) pilih salah satu

- 370 -

SOP FORM-7
Nomor : ………………………………………. ……………, ……………….

Sifat : ……………………………………….
Lampiran : ……………………………………….
Hal : Pengembalian Berkas Perkara
dengan nama Tersangka
……… yang disangka
Melanggar Pasal ...................
Yth.
........................................................
........................................................
Di –
....................................
Sehubungan dengan surat kami nomor:..........................................tanggal

…………Hal: …………………….**) (P-21A) setelah 30 (tiga puluh) hari sejak surat
dimaksud kami kirimkan, hingga saat ini kami belum menerima penyerahan
tersangka dan barang bukti, dengan ini kami kembalikan berkas perkara Nomor:
.................... tanggal ............... dengan nama tersangka ........... yang disangka
melanggar pasal ..................
Dalam hal penyidikan akan ditindaklanjuti dengan penyerahan tersangka dan

barang bukti, agar Saudara terlebih dahulu menyerahkan kembali berkas perkara
dimaksud dengan surat pengantar baru untuk dilakukan verifikasi.
JAMPIDUM/KAJATI/KAJARI/KACABJARI.................*)
(………………………………...)
Tembusan:
1. Yth.........................................***)
(sebagai laporan)
2. Yth.............................................;
(instansi Penyidik)
3. Yth. Kapusdakrimti/Asbin/Kasubagbin/Kaurbin****)
4. Arsip.

**) Diisi dengan nomor, tanggal, dan Hal sesuai dengan surat P-21A
****) Pilih salah satu sesuai unit organisasi untuk diteruskan kepada operator Simkari
Petunjuk pembuatan:
SOP Form-06 dibuat setelah 30 (tiga puluh) hari sejak P-21A
dikirimkan namun tidak ditindaklanjuti dengan penyerahan tersangka
dan barang bukti (tahap II)
- 371 -

SOP FORM-8
Nomor : ……………………….….. ....................., ..........................
Sifat : ……………………….…..
Lampiran : ……………………….…..
Hal : Pemberitahuan dapat
/tidak dapat dilakukan
penyerahan tersangka
dan barang bukti.
Yth.
........................................................
........................................................
Di –
....................................
Sehubungan dengan berkas perkara Nomor.............. tanggal....…..

dengan nama Tersangka....................., yang disangka melanggar pasal.................,
Setelah kami teliti ternyata berkas perkara tersebut sama dengan berkas perkara yang
dinyatakan lengkap, sehingga dapat dilakukan penyerahan tersangka dan barang
bukti / berbeda dengan berkas perkara yang dinyatakan lengkap, sehingga
penyerahan tersangka dan barang bukti tidak dapat dilaksanakan dan berkas perkara
kami kembalikan. **)
JAMPIDUM/KAJATI/KAJARI/KACABJARI.................*)
(………………………………...)
Tembusan:
1. Yth.......................................**)
(sebagai laporan)
2. Yth.Kabareskrim/Kapolda/Kapolres
***)(instansi Penyidik)
3. Arsip.
*) Diisi Kejaksaan Agung/Tinggi/Negeri

**) coret yang tidak perlu
***) cukup disampaikan kepada atasan langsung dari penerima surat ini
- 372 -

"Demi Keadilan dan Kebenaran SOP FORM-9

BERITA ACARA PENDAPAT

(HASIL PEMERIKSAAN TAMBAHAN)
Pada hari ini ............... tanggal .......... bulan ….......... tahun dua ribu ............
saya/kami :
1. Nama : .....................................................................................................
Pangkat : .....................................................................................................
NIP : .....................................................................................................
2. Nama : .....................................................................................................
Pangkat : .....................................................................................................
NIP : .....................................................................................................
berdasarkan Surat Perintah Kepala Kejaksaan ............. (P-25)
Nomor........................................ tanggal...................., telah melakukan pemeriksaan
tambahan terhadap berkas perkara dengan nama Tersangka...................................Register
Nomor: ......................, disangka melanggar Pasal.............................................................,
dan setelah dilakukan pemeriksaan tambahan dikaitkan dengan hasil penyidikan dari
Penyidik, diperoleh hasil sebagai berikut :
I. Alat Bukti
a. Keterangan Saksi ..............................................................................................
b. Keterangan Ahli ..................................................................................................
c. Surat ..................................................................................................................
d. Keterangan Tersangka (dalam Berkas Perkara Penyidik)
.......................................................................................
II. Barang Bukti
III. Fakta Hukum ..........................................................................................................
IV. Analisis Yuridis ..............................................................................................
V. Kesimpulan ............................................................................................................
VI. Pendapat ...............................................................................................................
Berdasarkan uraian pada butir I s/d V di atas, kami berpendapat: **)
a. Berkas perkara belum dapat dilengkapi dan belum memenuhi syarat
untuk dilimpahkan ke pengadilan oleh karenanya dipertimbangkan
untuk menghentikan penuntutan
b. Berkas perkara memenuhi persyaratan untuk dilimpahkan ke pengadilan
Demikian Berita Acara Pendapat ini dibuat dengan sebenarnya atas

kekuatan sumpah jabatan, untuk memperkuatnya kami membubuhkan tanda
tangan di bawah ini :
PENUNTUT UMUM,
(.........................................................)
Pangkat/Nip. ......................................
(.................................................)
Pangkat/Nip. ......................................
- 373 -

SOP FORM-10
NOTA PENDAPAT
Yth : Kepala Kejaksaan.........................*)

Tanggal : .......................................................................................................
Sifat : .......................................................................................................
Hal : Penyerahan tersangka dan barang bukti (tahap II) Tersangka…. . .agar
dilakukan/tidak dilakukan**) penahanan
Sehubungan akan dilaksanakannya penyerahan tersangka dan barang bukti (tahap

II) terhadap Tersangka ...................... yang disangka melanggar Pasal dari Penyidik
..................... kepada Penuntut Umum pada Kejaksaan Negeri pada hari ...............
tanggal , kami Penuntut Umum yang melakukan penelitian berkas perkara dengan
nama tersangka tersebut berpendapat agar terhadap Tersangka dilakukan/tidak
dilakukan**) penahanan dengan pertimbangan sebagai berikut :
1. Terhadap tersangka dilakukan/tidak dilakukan**) penahanan di tingkat penyidikan;
2. Memenuhi/tidak memenuhi**) kategori tindak pidana yang dapat dikenakan
penahanan sebagaimana ketentuan Pasal 21 ayat (4) KUHAP;
3. Memenuhi/tidak memenuhi**) keadaan pada diri tersangka yang dikhawatirkan akan
melarikan diri, merusak atau menghilangkan barang bukti, dan/atau mengulangi
tindak pidana sebagaimana ketentuan Pasal 21 ayat (1) KUHAP.
4. Untuk Anak, memenuhi/tidak memenuhi**) persyaratan sebagai berikut :
a. Telah berusia 14 (empat belas) tahun atau lebih; dan
b. Diduga melakukan tindak pidana dengan ancaman pidana penjara 7
(tujuh) tahun atau lebih.
5. Alasan lain yang dapat dipertimbangkan: …………………………………………
Dalam hal terhadap Anak yang tidak dilakukan penahanan, ada jaminan/surat
pernyataan dari orang tua/wali dan/atau lembaga bahwa Anak tidak akan melarikan diri,
tidak akan menghilangkan atau merusak barang bukti, dan/atau tidak akan mengulangi
tindak pidana.
Demikian pendapat kami dan selanjutnya mohon petunjuk.
PENUNTUT UMUM,
(................................................)
Pangkat/Nip. ......................................
Pendapat ….Kasubsi Pidum dan Petunjuk

Pidsus/Kasi Kacabjari/Kajari/Kajati/Jampidum**)
Pidum/Aspidum/Direktur**)

- 374 -

SOP FORM-11
Nomor : .............., ........................

Sifat :
Lampiran :
Hal : Pengiriman Tahanan ke
RUTAN
.....................................
Yth.
Kepala Rumah Tahanan
........................................................
Di –
....................................
Sehubungan dengan penyerahan tersangka dan barang bukti dari Penyidik

………......... kepada Penuntut Umum pada Kejaksaan Negeri / Cabang Kejaksaan
Negeri.................. pada hari ................... tanggal .................... dan terhadap tersangka
dilakukan penahanan di tingkat penuntutan dengan jenis penahanan rutan, dengan ini
kami mengirimkan Tahanan tersebut ke Rutan .............. guna menjalani penahanan
dimaksud. Adapun nama- nama tahanan yang kami kirimkan adalah sebagai berikut :
No. Nama Tahanan Pasal yang dilanggar Penuntut Umum
An. KEPALA KEJAKSAAN NEGERI ............

KEPALA SEKSI TINDAK PIDANA UMUM
(.........................................................)
Pangkat/Nip. ......................................
- 375 -

SOP FORM-12
NOTA PENDAPAT
Yth : Kepala Kejaksaan..............................................................*)

Tanggal : .......................................................................................................
Sifat : .......................................................................................................
Hal : Penangguhan penahanan Tersangka……………………………...
Sehubungan telah dilaksanakannya penyerahan Tersangka dan barang bukti (tahap

II) terhadap Tersangka......................... yang disangka melanggar Pasal ........................
dari Penyidik ..................... kepada Penuntut Umum pada Kejaksaan Negeri / Cabang
Kejaksaan Negeri ..................... pada hari ............... tanggal..............., kami Penuntut
Umum yang melakukan penelitian berkas perkara dengan nama tersangka tersebut
berpendapat agar terhadap Tersangka dilakukan penangguhan penahanan dengan
1. Bahwa tidak terdapat keadaan pada diri tersangka yang dikhawatirkan akan
tindak pidana.
2. Adanya jaminan uang dan/atau orang yang menjamin bahwa tersangka tidak akan
tindak pidana.
3. Alasan lain yang dapat dipertimbangkan :
……………………………………………….……………..............................
PENUNTUT UMUM,
(.......................................)
Pangkat/Nip. ......................................
(...........................................)
Pangkat/Nip. ......................................

Pidum/Aspidum/Direktur**) Kacabjari/Kajari/Kajati/Jampidum**)

- 376 -

SOP FORM-13
NOTA PENDAPAT
Yth. : Kepala Kejaksaan...................................................*)

Dari : Penuntut Umum (P-16A)
Tanggal : .......................................................................................................
Sifat : .......................................................................................................
Hal : Pembantaran penahanan Terdakwa …..………………………….
Sehubungan dengan adanya permohonan pembantaran terhadap

Terdakwa........................... yang disangka melanggar Pasal.................................dalam
Berkas Perkara Nomor: ……………… tanggal .......... dari Penyidik......................,
dengan No. Reg, Perkara/Tahanan ....... Tanggal.......... yang dilakukan penahanan
dengan jenis penahanan Rutan/Rumah/Kota**), kami selaku Penuntut Umum
berpendapat agar penahanan terdakwa dilakukan pembantaran dengan
1........................................................................................................................
2........................................................................................................................
3........................................................................................................................
PENUNTUT UMUM,
(................................................)
Pangkat/Nip. ......................................
(..................................................)
Pangkat/Nip. ......................................
Pendapat Kasubsi Pidum dan Petunjuk

Pidsus/Kasi Kacabjari/Kajari/Kajati/Jampidum**)
Pidum/Aspidum/Direktur**)

- 377 -

SOP FORM-14
NOTA PENDAPAT
Yth. : Kepala Kejaksaan...................................................*)

Dari : Penuntut Umum (P-16A)
Tanggal :.......................................................................................................
Sifat :.......................................................................................................
Hal : Pengalihan jenis penahanan Tersangka ........................................
Sehubungan dengan kondisi Tersangka dan/atau adanya permohonan pengalihan

jenis penahanan terhadap Tersangka yang disangka melanggar Pasal ........................
dalam Berkas Perkara Nomor:…………… tanggal .......... dari Penyidik.......................dengan
No. Reg, Perkara/Tahanan ....... Tanggal.......... yang dilakukan penahanan dengan jenis
penahanan Rutan, kami selaku Penuntut Umum berpendapat agar penahanan tersangka
dilakukan pengalihan jenis penahanan dengan pertimbangan sebagai berikut :
1.............................................................................................................................. ...
2.................................................................................................................................
3.............................................................................................................................. ...
PENUNTUT UMUM,
(................................................)
Pangkat/Nip. ......................................
(..................................................)
Pangkat/Nip. ......................................
Pendapat Kasubsi Pidum dan Petunjuk Kacabjari/Kajari **)

Pidsus./Kasi Pidum **)

- 378 -

"Demi Keadilan dan Kebenaran SOP SPRIN-01

SURAT PERINTAH PEMBANTARAN PENAHANAN/

PENCABUTAN PEMBANTARAN PENAHANAN **)
NOMOR: PRINT………………………………………….
KEPALA KEJAKSAAN.................................................................*)
Menimbang : 1. Dengan memperhatikan ketentuan peraturan perundang-

undangan, pendapat Penuntut Umum, efektivitas
penyelesaian perkara, alasan permohonan tersangka dan
adanya penjaminan/jaminan berupa uang, serta keadaan
lain yang dapat dipertimbangkan sehingga dipandang
perlu untuk membantarkan/mencabut pembantaran
penahanan**)
2. Bahwa untuk pelaksanaannya perlu dikeluarkan Surat
Perintah Pembantaran Penahanan/Pencabutan
Pembantaran Penahanan**)
Dasar : 1. Pasal 1 angka 6 huruf b, Pasal 14 dan Pasal 31 Undang-

Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana.
2. Pasal 30 ayat (1) huruf a dan huruf b Undang-Undang No.
11 tahun 2021 Tentang Perubahan Undang-undang No.16
Tahun 2004 tentang Kejaksaan Republik Indonesia;
3. Surat Perintah Penahanan dari ........ Nomor...........tanggal
........
4. Surat permohonan tersangka/terdakwa**) tanggal .....……
Hal ……..
MEMERINTAHKAN

1. Nama :
Pangkat/ NIP :
Jabatan :
2. Nama :
Pangkat/ NIP :
Jabatan :
Untuk : 1. Melakukan pembantaran/pencabutan pembantaran

penahanan**) terhadap terdakwa/tersangka**)
Nama lengkap :
Nomor Identitas :
Tempat lahir :
Jenis kelamin :
Tempat tinggal :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
selama ……… (………………) hari terhitung mulai tanggal ………
sampai dengan tanggal........................***)
: 2. Membuat Berita Acara Pembantaran/ Pencabutan pembantaran
Penahanan**)
- 379 -

untuk dilaksanakan. pada tanggal : ………
(………………………………...)
Tembusan:
1. Yth..................................................)
(sebagai laporan).
2. Arsip.

**) Dipilih berdasarkan kebutuhan
***) Dicantumkan dalam hal dilakukan pembantaran penahanan
- 380 -


BERITA ACARA PEMBANTARAN/PENCABUTAN

PEMBANTARAN PENAHANAN **)
Pada hari ini………..tanggal..............................., saya/kami :

1. Nama : ……………......................………………………………………
Pangkat : ……………………………..................…………………………
NIP : …………………………………………..................……………
2. Nama : ……………......................………………………………………
Pangkat : ……………………………..................…………………………
NIP : …………………………………………..................……………
Penuntut Umum dalam perkara dengan nama Terdakwa / Tersangka :

Nama Lengkap : .............................................................................
Nomor Identitas : .............................................................................
Tempat Lahir : .............................................................................
Umur/Tanggal lahir : .............................................................................
Jenis kelamin : .............................................................................
Kebangsaan/Kewarganegaraan : .............................................................................
Tempat tinggal : .............................................................................
Agama : .............................................................................
Pekerjaan : .............................................................................
Pendidikan : .............................................................................
Yang disangka melanggar Pasal : ……………………………………………………….
Ditahan sejak....................................dengan jenis penahanan Rutan/Rumah/Kota.
Register tahanan nomor : .............................................................................
Register perkara nomor : .............................................................................
Berdasarkan Surat Perintah Pembantaran/Pencabutan Pembantaran Penahanan**)

Kepala Kejaksaan …….. Nomor: …….. tanggal ………, terhadap penahanan tersangka /
Terdakwa telah dilakukan pembantaran/pencabutan pembantaran**) dari
rutan/rumah/kota terhitung mulai tanggal …………… bertempat di ……………
Pembantaran / pencabutan pembantaran penahanan**) dilakukan karena telah
dipenuhinya syarat sebagaimana ketentuan peraturan perundang-undangan dan keadaan
lain yang dapat dipertimbangkan. Demikianlah Berita Acara ini dibuat dengan
sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan dan untuk memperkuatnya Terdakwa
Terdakwa Penuntut Umum
(………………………………………..) (…………………………………………..)
Pangkat/NIP. .........................................
Kepala Rutan
( ...................................................... )

- 381 -
BUKU KONTROL TAHANAN SOP FORM-16

Sidang Pengadilan Negeri : ……..
Hari/Tanggal : ……..
Pengawal Tahanan : ……
Jumlah Tahanan : ……
Putusan
Tanggal & Pengadilan
Nama Tahap Dikembalika Alasan Tidak
Melanggar Dijemput di Agenda (Bila Telah
No. Tahanan/ Persidangan n Hadir dalam dilakukan Keterangan
Pasal Rutan Sidang
Terdakwa & Nama PU ke Rutan Persidangan Pembacaan
Berikutnya
Putusan)
Ya/Tidak Ya/Tidak
Ya/Tidak Ya/Tidak
Ya/Tidak Ya/Tidak
Ya/Tidak Ya/Tidak
Ya/Tidak Ya/Tidak
Ya/Tidak Ya/Tidak
Ya/Tidak Ya/Tidak
Ya/Tidak Ya/Tidak
Ya/Tidak Ya/Tidak
Ya/Tidak Ya/Tidak
Ya/Tidak Ya/Tidak
Berangkat dari Rutan Jam : Jumlah Tanda Tangan Pengawal Tahanan : Tanda Tangan Kepala Rutan:
Tahanan
Berangkat :
Kembali ke Rutan Jam : Jumlah Tanda Tangan Pengawal Tahanan : Tanda Tangan Kepala Rutan:
Tahanan
Kembali :
Keterangan :
- 382 -
PETUNJUK/CARA PENGISIAN
No. Nama Dijemput Tahap Tanggal & Dikembalikan Alasan Tidak Putusan Keterangan
Tahanan/Terdakwa Melanggar di Rutan Persidangan Agenda Pada Rutan Hadir dalam Pengadilan
Pasal &. Nama PU Sidang Persidangan (Bila Telah
Berikutny dilakukan
a Pembacaan
Putusan)
Isi dengan Isi dengan Nama Isi dengan Coret Isi dengan Isi dengan Coret salah Isi apabila Isi dengan Amar
Nomor dari tahanan yang akan Pasal yang salah proses Tanggal satu apakah tahanan putusan
setiap menjalani didakwakan satu persidangan dan tahanan tidak (jenis dan
tahanan yang persidangan apakah yang dijalani Agenda dikembalikan dilakukan lamanya
akan tahanan oleh Tahanan Sidang pada rutan penjemputan pidana/
menjalani dijempu tersebut dan yang akan tahanan tindakan)
persidangan di rutan nama PU yang dijalani
melaksanakan oleh
persidangan Tahanan
- 383 -

SOP FORM-17
NOTA PENDAPAT
Yth : Kepala Kejaksaan..............................................................*)

Tanggal :...................................................................................................
Sifat :...................................................................................................
Hal : Pendapat Penuntut Umum atas Putusan Sela
Sehubungan dengan surat penetapan Pengadilan Negeri.............................nomor

:.................... tanggal ...................... /Putusan Sela nomor : ...........................
tanggal .................................... atas perkara terdakwa......................................melanggar
pasal............................................................yang amarnya menyatakan:
1 ..............................................;
2. ..............................................;
3 ...............................................,
kami Penuntut Umum yang melakukan penyelesaian perkara tindak pidana,
berpendapat terhadap penetapan pengadilan negeri tersebut:
Bahwa perkara pidana tidak termasuk wewenang pengadilan negeri.................

sebagaimana pertimbangan Ketua Pengadilan Negeri dan/atau karena alasan
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
....................................................................................................................
Oleh karena itu berkas perkara dan/atau barang bukti dalam perkara dimaksud
perlu dilimpahkan kepada pengadilan negeri yang berwenang yaitu Pengadilan
Negeri................................................................................ ;
Bahwa perkara pidana sudah tepat masuk dalam wewenang Pegadilan

Negeri............................................... karena alasan:
i. ................................ ;
ii. ............................... ;
iii. ..............................
Oleh karena itu Penuntut Umum berkeberatan terhadap surat penetapan Ketua
Pengadilan Negeri........................... dimaksud dan mengajukan perlawanan dalam
waktu 7 (tujuh) hari setelah penetapan diterima;
Dakwaan telah memenuhi syarat formil dan/atau materiil surat dakwaan karena
alasan: i. ................................ ;
ii. ............................... ;
iii. ..............................
Oleh karena itu Penuntut Umum berkeberatan terhadap surat penetapan Ketua
Pengadilan Negeri..................... dimaksud dan mengajukan perlawanan dalam waktu 7
(tujuh) hari setelah penetapan diterima;
atau
Dakwaan tidak memenuhi syarat formil dan/atau materiil surat dakwaan sebagaimana
pertimbangan Ketua Pengadilan Negeri dan/atau karena alasan
i. ................................ ;
ii. ............................... ;
iii. ..............................
Oleh karena itu Penuntut Umum memperbaiki dakwaan untuk diajukan kembali
- 384 -
PENUNTUT UMUM,
(.........................................................)
Pangkat/Nip. ......................................
(.............................................)
Pangkat/Nip. ......................................
Pendapat Kasubsi Pidum dan Pidsus/Kasi Petunjuk

Pidum/Aspidum/Direktur**) Kacabjari/Kajari/Kajati/Jampidu
m**)

**) Coret yang tidak perlu dari pilihan pendapat yang digunakan dari angka 1
sampai dengan 4.
Petunjuk Pembuatan:
1. Dalam hal Ketua Pengadilan Negeri dengan surat penetapan
menyatakan pengadilan negeri tidak berwenang mengadili berdasar
pasal 148 KUHAP tentang sengketa wewenang mengadili; atau
2. Dalam hal Hakim Ketua Sidang karena jabatannya (ex officio) dengan
surat penetapan menyatakan pengadilan negeri tidak berwenang
mengadili berdasar pasal 156 ayat (7) KUHAP; atau
3. Dalam hal keberatan (eksep
4. si) terdakwa dan/atau Penasehat Hukumnya dengan putusan sela
menyatakan pengadilan negeri tidak berwenang mengadili perkaranya
berdasar pasal 156 ayat (1) KUHAP diterima dan diputus oleh
Pengadilan dengan putusan sela.
5. Dalam hal keberatan (eksepsi) terdakwa dan/atau Penasehat
Hukumnya dengan putusan sela menyatakan dakwaan tidak dapat
diterima atau surat dakwaan harus dibatalkan berdasar pasal 156 ayat
(1) KUHAP diterima dan diputus oleh Pengadilan dengan putusan sela.
- 385 -

SOP FORM 18
NOTA PENDAPAT
PENELITIAN KELENGKAPAN PERMOHONAN RESTITUSI
Pada hari ini ……….. tanggal......................................, saya/kami :

1. Nama : ……………......................…………………………………
Pangkat : ……………………………..................……………………
NIP : ………………………………………….................………
2. Nama : ……………......................…………………………………
Pangkat : ……………………………..................……………………
NIP : …………………………………………..................…………
Berdasarkan Surat Perintah JAMPidum/Kajati/Kajari/Kacabjari (P-16A)................. Nomor :

………. tanggal………………….**) telah melakukan pemeriksaan kelengkapan
surat permohonan restitusi Nomor : ……………….
Tanggal.............atas nama korban
............................ yang disampaikan melalui........ dalam perkara tindak pidana
………………… dengan nama tersangka/terdakwa ................. melanggar Pasal
.........................., dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut :
KETERANGAN
NO KELENGKAPAN (ADA/TIDAK
LENGKAP)
1 2 3
1. Identitas Korban
1.1 Nama lengkap :
1.2 Nomor Identitas :
1.3 Tempat tanggal lahir :
1.4 Tempat tinggal :
1.5 Nomor telepon yang dapat :
dihubungi
1.6 Agama :
1.7 Pekerjaan :
1.8 Status perkawinan :
1.9 Jumlah tanggungan dalam :
keluarga
1.10 Usia dan hubungan :
keluarga tertanggung
dengan korban
1.11 Dalam hal permohonan restitusi diajukan
oleh keluarga korban atau kuasanya,
Identitas dan
hubungan
Pemohon dengan
korban
- (didukung
dengan surat
keterangan
hubungan
Keluarga;
atau
- surat kuasa khusus,
1.12 Identitas lain :
(Kartu Tanda Penduduk (KTP)
yang masih berlaku, Surat
Ijin
Mengemudi (SIM), Paspor,
atau kartu identitas lainnya)
- 386 -
2. Identitas Tersangka/Terdakwa
2.1 Nama :
2.2 Nomor Identitas :
2.3 Tempat dan tanggal lahir :
2.4 Pekerjaan :
2.5 Tempat tinggal :
2.6 Kewarganegaraan :
2.7 Motif/latar belakang :
melakukan tindak pidana
3. Uraian mengenai tindak pidana
(dengan menyebutkan tempat dan waktu terjadinya
tindak pidana, termasuk akibatnya bagi korban).
4. Uraian kerugian yang diderita korban.

(meliputi kerugian atas kehilangan kekayaan atau
penghasilan, kerugian yang ditimbulkan akibat
penderitaan yang berkaitan langsung sebagai akibat
tindak pidana, dan/atau penggantian biaya
perawatan medis dan/atau psikologis, disertai
dengan bukti pendukung).
5. Besaran atau bentuk restitusi
Kesimpulan:
Berkas permohonan Restitusi lengkap/tidak lengkap *). dan perlu dilengkapi dengan:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Pendapat:
Bahwa berdasarkan hasil penelitian kelengkapan permohonan restitusi di atas, kami
berpendapat :
a. Berkas permohonan restitusi lengkap/tidak lengkap *) sehingga dikembalikan
kepada Pemohon untuk dilengkapi; atau
b. Permohonan restitusi telah memenuhi persyaratan untuk diajukan dalam penuntutan.
Demikian Nota Pendapat ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan,
untuk memperkuatnya kami membubuhkan tanda tangan dibawah ini.
PENUNTUT UMUM,
…………………………………...
Pangkat/NIP
Saran Kasubsi Pidum dan Petunjuk

Pidsus/Kasi Kacabjari/Kajari/Kaja
Pidum/Aspidum/Kasubdit*) ti/JAM Pidum*)

- 387 -

SOP FORM-19
Nomor : ………………………………….. …………..,…………

Sifat : …………………………………..
Lampiran : …………………………………..
Hal : Pemberitahuan Permohonan
Restitusi A.n. korban............**)
dalam perkara tindak pidana
…….. untuk dilengkapi
Yth.
........................................................
........................................................
Di –
....................................
Sehubungan dengan permohonan Restitusi A.n. korban ……… dalam perkara

tindak pidana ……. yang diajukan oleh ..........***) tanggal………, setelah kami teliti
kelengkapan berkas permohonan dimaksud masih perlu dilengkapi, yaitu :
a. ………………………………………………………………………….
b. ………………………………………………………………………….
c. Dst.
Agar Saudara melengkapi permohonan restitusi tersebut dalam waktu paling

lama 14 (empat belas) hari / 3 (tiga) hari (dalam perkara anak****)) sejak tanggal
surat pemberitahuan ini diterima. Apabila permohonan tidak dilengkapi dalam waktu
sebagaimana dimaksud di atas maka permohonan restitusi tidak kami tindak lanjuti.
JAMPIDUM/KAJATI/KAJARI/KACABJARI......................*****)
SELAKU PENUNTUT UMUM,
(………………………………...)
Tembusan:
1. Yth........................................***)
(sebagai laporan)
2. Yth...........................................;
(Ketua Pengadilan Negeri)
3. Yth.............................................;
(terdakwa)
4. Arsip.

**) Diisi nama korban
***) Diisi nama korban/keluarga korban/kuasa hukum korban
****) Coret yang tidak perlu
****) Atasan pejabat penandatangan dalam hal penandatanganan dimandatkan/dibuat
atas nama
- 388 -

SOP FORM-20
Nomor : ………………………………….. …………..,……………..

Sifat : …………………………………..
Lampiran : …………………………………..
Hal : Pemberitahuan Permohonan
Restitusi A.n. korban
**) dalam perkara
tindak pidana……..
kepada Terdakwa
Yth.
.......................................
.......................................
Di –
....................................
Dengan ini kami beritahukan bahwa Sdr............... selaku korban/ dalam

perkara tindak pidana …….. melalui.................***) telah mengajukan
permohonan
restitusi sebagai ganti kerugian atas.................................... ****) sebesar Rp.
......……………………. ( ....................................................................).
Atas permohonan restitusi tersebut Terdakwa / Kuasa hukum dapat

menitipkan uang sejumlah ..................... tersebut di atas pada Panitera
Pengadilan Negeri...........
Dalam hal pengadilan memutus bebas atau memutuskan restitusi kurang

dari sejumlah uang yang Terdakwa / Kuasa hukum titipkan berdasarkan putusan
yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap, restitusi/kelebihan restitusi yang
dititipkan tersebut akan dikembalikan kepada Terdakwa / Kuasa hukum.
(………………………………...)
Tembusan:
1. Yth............................................*****)
(sebagai laporan)
2. Yth.........................................;
3. Yth.............................................;
(korban/keluarga korban/kuasa hukum korban)
4. Arsip.

**) Diisi nama Korban
***) Diisi dalam hal permohonan restitusi diajukan oleh keluarga/ahli waris/kuasa
hukum korban
****) Restitusi yang dapat diajukan meliputi :
a. Ganti kerugian atas kehilangan kekayaan atau penghasilan;
b. Ganti kerugian atas penderitaan sebagai akibat tindak pidana;
c. Penggantian biaya perawatan medis dan/atau psikologis; dan atau
d. Kerugian lain yang diderita korban sebagai akibat perdagangan orang.
*****) Atasan pejabat penandatangan dalam hal penandatanganan dimandatkan/dibuat
atas - 388 -nama
- 389 -

SOP FORM-21
Nomor : ………………………………….. …………..,………....

Sifat : …………………………………..
Lampiran : …………………………………..
Hal : Pemberitahuan Penarikan
Kembali Permohonan Restitusi
A.n. korban ………**) dalam
perkara tindak pidana
……..
kepada Terdakwa
Yth.
.......................................
.......................................
Di –
....................................
Dengan ini kami beritahukan bahwa Sdr.................................................selaku

korban dalam perkara tindak pidana ........ melalui .............. ***) telah melakukan
penarikan kembali permohonan restitusi yang pernah diajukan sebesar Rp.
………............. (.........................................................) sebagaimana
pemberitahuan......................................permohonan restitusi dalam surat nomor
:................................... tanggal .....................................
Atas penarikan permohonan restitusi tersebut Terdakwa / Kuasa hukum

dapat mengambil kembali sejumlah tersebut di atas yang pernah Terdakwa / Kuasa
hukum titipkan pada Panitera di Pengadilan Negeri ………………… segera setelah
menerima surat pemberitahuan ini.
(………………………………...)
Tembusan:
1. Yth..........................................****)
(sebagai laporan)
2. Yth............................;
3. Yth.............................................;
4. Arsip.

**) Diisi nama korban
***) Diisi dalam hal permohonan restitusi diajukan oleh keluarga/ahli waris/kuasa
hukum korban
atas nama
- 390 -

SOP FORM-22
Nomor : ………………………………….. …………..,……………..

Sifat : …………………………………..
Lampiran : …………………………………..
Hal : Pemberitahuan Penarikan
Kembali Permohonan Restitusi
dalam perkara tindak
pidana
……................ dengan terdakwa
…………………………………..**)
Yth.
..............................................
Di –
....................................
Sehubungan surat pemberitahuan penitipan restitusi dari Ketua Pengadilan

Negeri ………….. nomor ……………. Tanggal................., bersama ini kami
beritahukan telah dilakukan penarikan kembali permohonan restitusi atas nama
korban …………………… dalam perkara sebagaimana pada pokok surat, sehingga
terbuka hak bagi terdakwa untuk menerima kembali sejumlah uang yang telah
dititipkan dalam rekening titipan Pengadilan
Negeri
..........................................................
(………………………………...)
Tembusan:
1. Yth..........................................****)
(sebagai laporan)
2. Yth.............................................;
3. Arsip

**) Diisi nama terdakwa
***) Diisi nama pengadilan negeri yang menerima titipan pembayaran restitusi
atas nama
- 391 -

SOP FORM-23
Nomor
: .................., ...................
Sifat
Lampiran : Biasa
Hal :
: Usulan Pengesampingan
Perkara Demi Kepentingan
Umum.
Yth.
......................................
......................................
Di –
....................................
Memenuhi ketentuan Pasal 35 huruf c Undang-Undang Nomor 16 Tahun

2004 tentang Kejaksaan Republik Indonesia sebagaimana telah diubah dengan
undang-undang Nomor 11 Tahun 2021 tentang perubahan Undang-Undang Nomor 16
Tahun 2004 tentang Kejaksaan Republik Indonesia dengan ini kami mengusulkan
Pengesampingan Perkara Demi Kepentingan Umum dalam perkara atas nama
Tersangka:
I. Identitas Tersangka
Nama lengkap : ...........................................................
Nomor Identitas : ...........................................................
Tempat lahir : ...........................................................
Umur /
Tanggal lahir : ...........................................................
Jenis Kelamin : ...........................................................
Kebangsaan/
kewargarnegaraan: ...........................................................
Tempat tinggal : ...........................................................
Agama : ...........................................................
Pekerjaan : ...........................................................
Pendidikan : ...........................................................
Yang disangka melakukan tindak pidana …… melanggar Pasal ...........
II. Kasus Posisi

……………………………………………………………………………..............................…
…………………………………………………………………....……
…………...............................................…………………………………………
Pasal yang disangkakan : …………………………………………………
Tersangka tidak ditahan/ditahan**) dengan jenis penahanan sejak ...............
Bahwa berdasarkan hasil penelitian berkas perkara kami berpendapat

perkara atas nama terdakwa tersebut dapat diusulkan kepada Jaksa Agung RI
untuk dikesampingkan demi kepentingan umum dengan alasan :
a. ......................................................................................................
b. ......................................................................................................
c. dst.
Barang Bukti berupa:

a. …………….
b.................................................Dst
Dikembalikan kepada yang berhak/ dirampas untuk negara/ untuk

dimusnahkan***)
- 392 -
Untuk keperluan dimaksud kami mohon kiranya usulan ini dapat diteruskan
kepada Jaksa Agung RI.
Demikian usulan kami, dengan harapan dapat dikabulkan.
(………………………………...)
Tembusan:
1. Yth........................................****);
2. Yth........................................****);
3. Arsip.
*)Dipilih dan diisi sesui unit organisasi

**) Dalam hal terdakwa ditahan, disesuaikan dengan riwayat penahanan terdakwa;
***) Disesuaikan dengan perolehan dan jenis barang bukti yang disita.
****) Tembusan sesuai kebutuhan
- 393 -


SURAT KETETAPAN PENGESAMPINGAN PERKARA DEMI KEPENTINGAN UMUM
NOMOR: ……………………………….
Membaca : 1. Berkas perkara hasil penyidikan

dari tanggal...........................
Nomor...................... yang dibuat
oleh....................... Pangkat/ NIP..............................
jabatan........................dalam perkara atas nama Tersangka :
Nama lengkap : ............................................................
Nomor Identitas : ............................................................
Tempat lahir : ............................................................
Umur/Tanggal lahir : ............................................................
Jenis Kelamin : .............................................................
Kebangsaan/
kewargarnegaraan : ............................................................
Tempat tinggal :
..............................................................
Agama : ............................................................
Pekerjaan :
..............................................................
Pendidikan :
..............................................................
Yang disangka melanggar pasal : ..........................................
2. Usul Pengesampingan Perkara Demi Kepentingan Umum Nomor:

………………………….. tanggal : …………………..
Menimbang : 1. a. Kasus Posisi :

…………………………………………………………………….
………………………………………………………………
Pasal yang disangkakan :
…………………………………………………………………….
……………………………………………………………………..
b.Barang Bukti berupa :
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
2.
Bahwa dapat dipertimbangkan untuk dikesampingkan demi
kepentingan umum dengan alasan:
a. .............................................................................................
b. ............................................................................................
c. dst.;
Mengingat : 1. Pasal 35 huruf c Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2004

diubah dengan undang-undang Nomor 11 Tahun 2021 tentang
perubahan Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2004 tentang
2. …………………………………………………………………………
M E N E T A P K A N:
1. Mengesampingkan perkara demi kepentingan umum dengan nama tersangka

.................................. karena :.............................
- 394 -
2. Benda sitaan/barang bukti berupa .................................................

dikembalikan kepada yang berhak/dirampas untuk Negara *) Register Bukti No.
...........................................................................
3. Mengeluarkan/membebaskan tersangka dari tahanan **)
4. Turunan dari Surat Ketetapan ini diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : …………………...
pada tanggal : ……………………
JAKSA AGUNG
REPUBLIK INDONESIA
(………………………………...)
Tembusan:
1. Ketua MA;
2. Kapolri;
3. Menteri Hukum dan HAM;
4. Saksi korban/pelapor;
5. Arsip.

**) Dalam hal terdakwa ditahan.
- 395 -


BERITA ACARA
PELAKSANAAN KETETAPAN PENGESAMPINGAN PERKARA DEMI KEPENTINGAN UMUM
---------Pada hari ini ............. tanggal ......... bulan ........... tahun........................

bertempat di.................................., saya:
Nama : ..........................................................................................
Pangkat /NIP : ..........................................................................................
Jabatan : ..........................................................................................
selaku Penuntut umum
Berdasarkan Surat Perintah Kepala Kejaksaan...................(P-16A)*)

Nomor:........................ tanggal .......................... telah melaksanakan Ketetapan
Pengesampingan Perkara Demi Kepentingan Umum Nomor:.....................................tanggal
dalam perkara dengan nama....................................dengan cara:
- Membebaskan/mengeluarkan terdakwa / tersangka dari tahanan. **)
-------Demikian Berita Acara Pelaksanaan Ketetapan Pengesampingan Perkara Demi

Kepentingan Umum ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan,
ditutup dan ditanda tangani pada hari dan tanggal tersebut dalam Berita Acara ini.
Terdakwa / tersangka, Penuntut umum
( ) (...................................
)
Pangkat
.................NIP..............

**) Dalam hal terdakwa ditahan
- 396 -

SOP FORM-26
Nomor : ………………………………. ……………, ……………….

Sifat : ……………………………….
Lampiran : ……………………………………….
Hal : Permintaan Penarikan Surat
Dakwaan dan Berkas Perkara
dengan nama Terdakwa ……….
yang didakwa melanggar Pasal
……………………….
Yth.
........................................................
Di –
....................................
Sehubungan dengan Surat Ketetapan Penghentian Penuntutan Kepala

Kejaksaan.............*) Nomor.................... tanggal....................... dengan
nama
Terdakwa.................... yang didakwa melanggar Pasal..............................................yang
telah kami kirimkan kepada Saudara, berdasarkan pasal 144 ayat (1) KUHAP dengan
ini kami mengajukan permohonan untuk menarik surat dakwaan Nomor :
...................................... tanggal dan berkas perkara Nomor........................tanggal
.................................. dengan nama Terdakwa tersebut dikarenakan penuntutannya
dihentikan.
(………………………………...)
Tembusan:
1. Yth......................................**)
(sebagai laporan)
2. Yth. Kapolda/Kapolres;
3. Arsip.

- 397 -


................., ..........................
Nomor : B- … / …/…. / 20 ……
Sifat : Biasa
Lampiran : …………………………..
Hal : Permintaan Ijin / Persetujuan Majelis
Hakim/ Hakim*) Pemeriksaan Di Luar
Sidang Pengadilan melalui Perekaman
Elektronik / Pemeriksaan Langsung
Jarak Jauh denganalat
komunikasi Audio Visual*)
Yth.
Hakim/ Ketua Pengadilan Negeri
........................................................
Di –
....................................
Berdasarkan Surat Perintah Penunjukan Penuntut Umum Untuk Penyelesaian

Perkara Tindak Pidana (P-16A) nomor: Print- ……………. tanggal.........................sehubungan
dengan perkara tindak pidana ………. dengan tersangka..................................melanggar
pasal……………………………. dan Berita Acara Pertemuan Sebelum Sidang (pretrial meeting)
dengan korban / keterangan dari Penyidik, orang tua/wali, pendamping lainnya didapati
keadaan/kondisi bahwa:
- ………………………………………………………………………………………...;
- ………………………………………………………………………………………...;
- ………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Keadaan sebagaimana dimaksud, perlu diatasi dengan prosedur hukum yang tepat agar
proses hukum tidak terhambat sebagaimana kewajiban negara untuk menghindari trauma
ulang (reviktimisasi) dalam proses hukum serta menjamin perlindungan terhadap korban.
Berdasarkan ketentuan Pasal 9 Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2006 tentang

Perlindungan Saksi dan Korban sebagaimana diubah dengan Undang-Undang Nomor 31
Tahun 2014 tentang Perubahan atas Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2006 tentang
Perlindungan Saksi dan Korban, Pasal 34 dan Pasal 40 Undang-Undang Nomor 21 Tahun
2007 tentang Pemberantasan Tindak Pidana Perdagangan Orang, Pasal 58 ayat (3) Undang-
Undang Nomor 11 Tahun 2012 tentang Sistem Peradilan Pidana Anak dan/atau Pasal 10
Peraturan Mahkamah Agung Nomor 3 Tahun 2017 tentang Pedoman Mengadili Perkara
Perempuan Berhadapan dengan Hukum, meminta ijin/persetujuan Majelis Hakim/Hakim
Pengadilan Negeri yang berwenang memeriksa dan mengadili perkara dimaksud, untuk
melakukan pemeriksaan di luar sidang pengadilan melalui perekaman elektronik /
pemeriksaan langsung jarak jauh dengan alat komunikasi audio visual*) terhadap korban
sebagai saksi:
Nama lengkap :
Nomor Identitas :
Tempat lahir :
Umur / tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Kebangsaan/ :
kewarganegaraan
Tempat tinggal :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
- 398 -
yang dilaksanakan :
Pada hari / tanggal : …………. / …………………….
Bertempat di : …………………………………...
Atas perhatian dan kerja samanya disampaikan terima kasih.

Kepala Cabang Kejaksaan Negeri*)
(..........................................................)
PANGKAT/ NIP ..................................
Tembusan:
1. Instansi Penyidik
2. Arsip.
Catatan *) Coret yang tidak perlu
Petunjuk Pembuatan:
Dibuat Penuntut Umum setelah melakukan pertemuan sebelum sidang (pretrial

meeting) atau keterangan orang tua/wali, penyidik atau pendamping lainnya
menyebutkan kondisi korban/anak korban dan/atau anak saksi tidak dapat hadir
untuk memberikan keterangan di depan sidang pengadilan dalam keadaan bebas dari
ancaman, tekanan dan/atau ketakutan
- 399 -

SOP FORM-28
SURAT PANGGILAN KORBAN SEBAGAI SAKSI /ANAK KORBAN/ANAK SAKSI*) UNTUK

MENGHADIRI PERTEMUAN SEBELUM SIDANG (PRETRIAL MEETING) / PEMERIKSAAN DI
LUAR SIDANG PENGADILAN / PEMERIKSAAN LANGSUNG JARAK JAUH *)
Untuk keperluan pertemuan sebelum sidang (pretrial meeting) / pemeriksaan di luar

sidang pengadilan melalui perekaman elektronik / pemeriksaan langsung jarak jauh dengan
alat komunikasi audio visual*), dalam perkara tindak pidana....................................dengan
tersangka............................................... melanggar Pasal diminta agar saudara korban
sebagai saksi/anak korban/anak saksi :
Nama lengkap : ……………………………………………………

Nomor Identitas : ……………………………………………………
Tempat/tanggal lahir : ……………………………………………………
Jenis kelamin : ……………………………………………………
Kewarganegaraan : ……………………………………………………
Agama : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………
Pendidikan : ……………………………………………………
MENGHADAP KEPADA :
Nama/Pangkat/NIP :
Tempat :
Waktu :
Agar dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Korban sebagai Saksi /Anak Korban/ An. Kepala Kejaksaan.............

Anak Saksi
Kasi Pidum/ Kacabjari
(......................................)
(...........................................)
TANDA TERIMA SURAT PANGGILAN
Pada hari ini ............. tanggal……………………………jam……………………

saya ……………………. pangkat ……………………………….. telah menyampaikan surat
panggilan tersebut di atas kepada korban/anak korban/anak saksi................................dan yang
bersangkutan
a. Menandatangani surat panggilan ini

b. Tidak berada di alamat tersebut dan surat panggilan telah disampaikan kepada*)
.....................................................................................................................................
(…………………………….) (…………………………….)

- 400 -
Petunjuk Pembuatan:
1. Pertemuan sebelum sidang (pretrial meeting) dilakukan setelah Penuntut Umum

melakukan penelitian berkas perkara dan/atau berkoordinasi, baik dengan Penyidik
dan/atau lembaga penyedia layanan, pekerja sosial profesional, tenaga kesejahteraan
sosial, relawan pendamping, LPSK, orang tua/wali tentang kondisi korban, anak korban
dan/atau anak saksi dan Penuntut Umum merasa perlu memanggil korban, anak
korban dan/atau anak saksi sebelum sidang (pretrial meeting) untuk memberikan
gambaran mengenai proses persidangan serta menyampaikan hak-haknya;
2. Pemeriksaan di luar sidang pengadilan melalui perekaman elektronik atau melalui
pemeriksaan langsung jarak jauh dengan alat komunikasi audio visual dilakukan
setelah mendapat persetujuan Majelis Hakim/Hakim dalam hal Anak Korban dan/atau
Anak Saksi tidak dapat hadir untuk memberikan keterangan di depan sidang pengadilan
- 401 -


BERITA ACARA PERTEMUAN SEBELUM SIDANG

(Pretrial Meeting)
Pada hari ini…….... tanggal………. Bulan.................. tahun dua ribu................

berdasarkan pasal 4, 5 huruf a, huruf c, huruf f dan huruf l, pasal 9 Undang-Undang Nomor
13 Tahun 2006 tentang Perlindungan Saksi dan Korban (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2006 Nomor 64, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4635)
sebagaimana telah diubah dengan Undang- Undang Nomor 31 Tahun 2014 tentang Perubahan
atas Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2006 tentang Perlindungan Saksi dan Korban serta
huruf E angka 1 ayat (8) Surat Edaran Jaksa Agung RI Nomor SE-007/A/Ja/10/2016 Tentang
Perlindungan Terhadap Anak Korban Kekerasan, saya :
Nama : ……………………………………
Pangkat : ……………………………………
NIP : ……………………………………
Penuntut Umum pada Kejaksaan Negeri.................... telah mengadakan pertemuan sebelum

sidang terhadap korban :
Nama :
Nomor Identitas :
Tempat lahir :
Jenis kelamin :
Tempat tinggal :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
setelah menanyakan kebenaran identitas tersebut diatas, saya bertanya kepada korban dan
korban menjawab sebagai berikut
Dalam tindak pidana apa Saudara/i menjadi korban Jawab:
?
Apakah saudara sudah mengerti proses peradilan Jawab:

yang akan Saudara/i hadapi?
Dalam hal korban membutuhkan penjelasan terkait informasi atas proses

peradilan yang menimpa dirinya, maka Penuntut Umum menjelaskan hal-hal
sebagai berikut:
1.
2.
Apakah ketika saudara/i dipanggil untuk Jawab:
memberikan
keterangan di depan persidangan,
Saudara/i bersedia hadir ? Jelaskan
Apakah untuk memberikan keterangan di Jawab:

persidangan Saudara/i dapat memberikan
keterangan dalam keadaan bebas dari ancaman,
tekanan, ketakutan dan/atau kecemasan? Jelaskan
Dalam hal korban menyatakan tidak dapat hadir di persidangan dengan alasan
tidak bebas memberikan keterangan karena adanya ancaman, tekanan,
ketakutan dan/atau kecemasan , maka Penuntut Umum dapat menyarankan
untuk dilakukan
- 402 -
pemeriksaan di luar persidangan dengan cara sebagai berikut:
1.
2.
3.
Atas penjelasan Penuntut Umum terkait Alasan:
pemeriksaan di luar sidang dengan perekaman
elektronik atau
pemeriksaan langsung jarak jauh dengan audio
visual, korban menyetujui/tidak menyetujui *)
Dalam hal korban menyetujui maka Penuntut Umum menentukan waktu dan
tempat pemeriksaan di luar persidangan dengan cara ……………………………
pada hari
…….. tanggal ……….jam bertempat di................................ / Penuntut Umum
akan
memanggil pada saat yang ditentukan, untuk pemeriksaan langsung jarak jauh
dan untuk itu korban memberikan alamat tempat tinggal korban dan nomor
kontak yang dapat dihubungi yaitu ...............................
Dalam hal korban tidak menyetujui maka Penuntut Alasan:

Umum memberikan penjelasan tentang
konsekuensi keberlanjutan proses perkara yang
menimpa korban.
Atas penjelasan itu, korban memahami/tidak
memahami*)
Apakah Saudara/i mengalami kerugian / luka / Jawab:

derita
/ nestapa / kerugian dalam bentuk lain atas tindak
pidana yang menimpa Saudara/i? Jelaskan
Atas kerugian dimaksud, Saudara/i berhak untuk Jawab:

mendapatkan ganti rugi/resitusi/kompensasi *)
dengan cara sebagaimana ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku, dimana setelah
Penuntut Umum menjelaskannya, korban
mengajukan/tidak mengajukan/permintaan dalam
bentuk lain*) kepada
..................................................................................
.
Adakah hal lain-lain yang hendak
saudara/i sampaikan atas proses tindak
pidana yang sedang
dan akan saudara hadapi?
jabatan untuk dipergunakan sebagai pertimbangan proses persidangan dan ditutup serta
ditanda tangani pada hari dan tanggal tersebut diatas.--------------------------------------
Korban Penuntut Umum
( ) (...........................................
) Pangkat.....................NIP

- 403 -

SOP FORM-30
BERITA ACARA PEMERIKSAAN DI LUAR SIDANG

PENGADILAN MELALUI PEREKAMAN ELEKTRONIK
--------Pada hari ini………….. tanggal……………. bertempat di.......................saya, Penuntut Umum

:
Nama : .......................................................................
Pangkat : ......................................................................
NIP : ......................................................................
--------Berdasarkan Surat Perintah Penunjukan Penuntut umum Untuk Penyelesaian Perkara

Tindak Pidana (P-16A) Nomor: Print- ……………………tanggal......... telah melakukan
pemeriksaan di luar sidang pengadilan melalui perekaman elektronik dengan menggunakan
media elektronik, alat rekaman audio dan/atau audio visual
merek........................................ memori internal sebesar......GB, durasi …… jam menit
dalam format MP3 berkualitas………………. kbps/ merek…………. dengan media
penyimpanan dan backup video hardisk internal mencapai…………TB terhadap anak
korban/anak saksi*) yang di hadapan saya mengaku:
Nama lengkap : ……………………………….

Nomor Identitas : ……………………………….
Tempat lahir : ……………………………….
Umur / tanggal lahir : ……………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………….
Kebangsaan/ : ……………………………….
kewarganegaraan
Tempat tinggal : ……………………………….
Agama : ……………………………….
Pekerjaan : ……………………………….
Pendidikan : ……………………………….
------- Ia diperiksa sebagai anak saksi/anak korban*) dalam perkara tindak

pidana……………………. dengan tersangka …………………... melanggar Pasal dengan
perekaman yang dilakukan oleh Pembimbing Kemasyarakatan:
Nama : ......................................................................
.
Pangkat : ......................................................................
NIP : ......................................................................
dengan didampingi oleh orang tua/wali korban, pekerja sosial profesional/tenaga
kesejahteraan sosial, pendamping lainnya dan/atau advokat/pemberi bantuan hukum lainnya
............................................................................................................................. ..........
.......................................................................................................................................
----- Pemeriksaan di luar sidang pengadilan melalui perekaman elektronik, dilaksanakan

dengan dihadiri oleh Penuntut Umum, Penyidik, Pembimbing Kemasyarakatan, Advokat atau
pemberi bantuan hukum lainnya dan/atau petugas lainnya tanpa memakai toga atau atribut
kedinasan, dan anak korban / anak saksi *) memberikan keterangannya dengan bebas tanpa
ancaman, tekanan dan/atau ketakutan.
----- Setelah selesai, pemeriksaan ditutup dengan membuat berita acara pemeriksaan di luar
sidang pengadilan melalui perekaman elektronik dan para pihak membubuhkan tanda
tangannya di bawah ini.
Anak Saksi/Anak Korban *) Yang Diperiksa,
........................................................................
- 404 -
Yang Mendampingi,
Orang Tua/Wali, Pekerja Sosial
Profesional/Tenaga
Kesejahteraan
Sosial/Pendampin
g Lainnya,
................................ Advokat atau Pemberi

.........................................
Bantuan
Hukum Lainnya,
........................................
------ Demikianlah Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan
sumpah jabatan kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari tanggal dan tempat seperti
tersebut di atas.
Yang Memeriksa,
Penuntut Umum,
.......................................................................
......................................................................

bisa digunakan untuk Perkara Tindak Pidana Perdagangan Orang dan Tindak Pidana Teroris
- 405 -

SOP FORM-31
Nomor : ………………………………….. …………..,……………..

Sifat : …………………………………..
Lampiran : …………………………………..
Hal : Permintaan Petikan/ Salinan
Putusan Pidana Nomor............tanggal
.................. atas nama
terdakwa......................
Yth.
........................................................
Di –
....................................
Sehubungan sehubungan putusan Pengadilan Negeri...................... perkara pidana

Nomor............. tanggal............ atas nama terdakwa..........., hingga saat ini kami belum
menerima petikan/ salinan putusan pidana dimaksud.
Untuk keperluan pelaksanaan putusan pengadilan, mohon kiranya petikan/ salinan
putusan pidana perkara tersebut segera dikirimkan kepada kami.
KAJARI/ KACABJARI*)
(.........................................................)
Pangkat/Nip. .....................................
Tembusan:
1. Yth..........................................................****)
(sebagai laporan)
2. Yth..........................................................****)
3. Yth..........................................................****)
4. Arsip.
- 406 -


SURAT PERNYATAAN
Pada hari ……… tanggal ………., di hadapan Jaksa pada Kejaksaan.................*), saya yang
bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ...................................
Nomor Identitas : ...................................
Umur : ...................................
Alamat : ...................................
Pekerjaan : ...................................
yang dipidana melakukan tindak pidana ………. melanggar Pasal ……. dengan ini menyatakan
sanggup / tidak sanggup **) membayar restitusi sebesar Rp…………………. (.
....................................................................................................................................................................................................
)
sebagaimana Putusan M a h k a m a h A g u n g / P e n g a d i l a n T i n g g i / Pengadilan
Negeri …………….. No……………………. tanggal…………………………. **) yang telah memperoleh
kekuatan hukum tetap Jo. Surat Perintah Pelaksanaan Putusan (P-48) Nomor:.................
tanggal.......................
Restitusi dibayar dalam waktu paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak menerima salinan
putusan pengadilan. Apabila dalam waktu tersebut restitusi belum dibayar, saya bersedia
menjalani pidana kurungan pengganti restitusi sesuai dengan putusan Pengadilan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
Jaksa, Terpidana,
(.........................................) (.........................................)

- 407 -

SOP FORM-33
Nomor : ………………………………….. …………..,……………..

Sifat : …………………………………..
Lampiran : …………………………………..
Hal : Bantuan Pemanggilan
Terpidana/ Pihak Ketiga Yang
Ditunjuk**) untuk Membayar
Restitusi.
Yth.
.................................
DI –
.......................
Dengan ini diminta bantuan Saudara untuk memanggil terpidana/pihak ketiga yang
ditunjuk*) yang namanya tersebut di bawah ini :
1. Nama : ...................................
Nomor Identitas : ...................................
Umur : ...................................
Alamat : ...................................
Pekerjaan : ...................................
2. Nama : ...................................
Nomor Identitas : ...................................
Umur : ...................................
Alamat : ...................................
Pekerjaan : ...................................
Dipidana melakukan tindak pidana...................... melanggar Pasal.................. untuk datang

menghadap Jaksa pada Kejaksaan...........................pada :
Hari : ....................
Tanggal : ...................
Jam : ...................
bertempat di kantor Kejaksaan.........................................*)
untuk keperluan membayar restitusi sesuai Putusan Mahkamah Agung /

Pengadilan Tinggi / Pengadilan Negeri …………….. No…………………….
tanggal…………………………. **) yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap Jo. Surat
Perintah Pelaksanaan Putusan (P-48) Nomor:................. tanggal........................
Demikian agar maklum.
JAMPIDUM/KAJATI/KAJARI/KACABJARI*) SELAKU
JAKSA
(………………………………...)
RELAS***)
Pada hari ini ………..tanggal…………………Jam………………….saya ............

pangkat ............ telah menyampaikan bantuan pemanggilan tersebut di atas kepada
terpidana dan yang bersangkutan :
- 408 -
a. telah menandatangani relas ini.

b. tidak berada di alamat tersebut.
Demikian Relas dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah jabatan.
Yang menerima panggilan, Yang menyampaikan panggilan,
(……………………………) (……………………………)

**) Coret yang tidak Perlu
***) Tanda terima dari surat ini dibuatkan/dicatat dalam ekspedisi tersendiri.
- 409 -


BERITA ACARA PELAKSANAAN RESTITUSI
---------Pada hari ini ............. tanggal ......... bulan ........... tahun .......................
bertempat di.............................., saya:
Nama : ..........................................................................................
Pangkat/NIP : ..........................................................................................
Jabatan : ..........................................................................................
selaku Jaksa
berdasarkan Surat Perintah Kepala Kejaksaan Negeri/ Kepala C a b a n g Kejaksaan Negeri

................... (P-48)*) Nomor:...................... tanggal.......................... telah melaksanakan
Putusan Pengadilan............. Nomor: ...................... tanggal...................... dalam perkara
atas nama terpidana..................... dipidana melakukan tindak pidana.....................melanggar
Pasal.............................., dengan cara:
a. menerima pembayaran restitusi dari terpidana / pihak ketiga yang ditunjuk*)...............
sebesar Rp. ........................ (............................)
b. melakukan penyitaan harta kekayaan terpidana berupa :
-...........................................................................................................................
-Dst.
c. Menerapkan pidana kurungan pengganti restitusi selama ........ (..............) bulan.
(huruf a/b/c***)
-------Demikian Berita Acara Pelaksanaan Restitusi ini dibuat dengan sebenarnya atas
kekuatan sumpah jabatan, ditutup dan ditandatangani pada hari dan tanggal tersebut
dalam Berita Acara ini.
Terpidana, Jaksa
( ) (...................................)
Pangkat
.................NIP..............
*) Diisi sesuai unit organisasi.

***) dipilih sesuai dengan pelaksanaan restitusi.
- 410 -

SOP FORM-35
TANDA TERIMA PEMBAYARAN RESTITUSI
Sudah terima dari : ...........................................................................(terpidana

atau pihak ketiga yang ditunjuk untuk membayar
restitusi))
Alamat : ..........................................................................................
..........................................................................................
Pembayaran Restitusi sebesar Rp. .............................. ( .................................) sesuai

putusan Pengadilan .......................... Nomor: ............... tanggal ................. yang telah
memperoleh kekuatan hukum tetap.
........................20 ……………
Yang menerima,
An. Kepala Kejaksaan ..........
Kasi Tindak Pidana Umum
KACABJARI
selaku Jaksa
Materai,
...........................................

- 411 -

“Demi Keadilan dan kebenaran SOP Sprin-02

SURAT PERINTAH PENUNJUKAN JAKSA

UNTUK SIDANG PENINJAUAN KEMBALI
NOMOR:PRINT……………………………….
JAMPIDUM/KAJATI/KAJARI/KACABJARI.....................................*)
Menimbang : Bahwa dengan diajukannya peninjauan kembali perkara tindak

pidana ............. dengan nama terpidana ....... yang dipidana
melanggar Pasal ....... berdasarkan Putusan Pengadilan............./
Mahkamah Agung Nomor: ........ tanggal .......... yang telah
memperoleh kekuatan hukum tetap, untuk pemeriksaan
peninjauan kembali perlu untuk menugaskan seorang/beberapa
orang Jaksa untuk mengikuti sidang peninjauan kembali oleh
karenanya untuk itu dikeluarkan Surat Perintah Penunjukan
Jaksa untuk Sidang Peninjauan Kembali.
Dasar : 1. Pasal 1 angka 6 huruf a Undang-Undang Nomor 8 Tahun
1981 tentang Hukum Acara Pidana.
2.
Pasal 1 angka 1 dan pasal 30C huruf h Undang-Undang
Nomor 16 Tahun 2004 tentang Kejaksaan Republik Indonesia
sebagaimana diubah dengan Undang-undang Nomor 11 tahun
2021 tentang Perubahan Undang-Undang Nomor 16 Tahun
2004tentang Kejaksaan Republik Indonesia;
MEMERINTAHKAN:
Kepada : 1. Nama : ……………………………………………………..
Pangkat /NIP : ……………………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………………..
2. Nama : ……………………………………………………..
Pangkat /NIP : ……………………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………………..
Untuk : 1. Mengikuti/menghadiri sidang peninjauan kembali.
2. Memberikan pendapat atas permohonan peninjauan kembali.
3. Membuat Memori peninjauan kembali**)
4. Menandatangani Berita Acara pemeriksaan Peninjauan
Kembali.
5. Mengadakan tindakan lain dalam lingkup tugas dan
tanggungjawab sesuai dengan ketentuan Undang-Undang.
6. Melaporkan perkembangan sidang peninjauan kembali kepada
pimpinan.
Dikeluarkan di : …………………...
pada tanggal : ……………………
JAMPIDUM/KAJATI/KAJARI/KACABJARI *)
(………………………………...)
Tembusan:
1. Yth. Kepala Kejaksaan.......................*);
2. Yth. Ketua MA;
3. Arsip.
**) Dibuat dalam hal peninjauan kembali diajukan oleh Jaksa
- 412 -

“Demi Keadilan dan kebenaran SOP FORM-36

Nomor
: .............., ........................
Sifat
:
Lampiran
:
Hal
: Laporan hasil Persidangan
PeninjauanKembali
Yth.
Kepala Kejaksaan............................
........................................................
Di –
....................................
Sehubungan dengan persidangan Peninjauan Kembali perkara tindak pidana

.............. dengan nama Pemohon..............., dengan hormat kami laporkan hasil persidangan
sebagai berikut :
1. Susunan persidangan :
Hakim : ………………...........................……………
Panitera : ……………………………….......................
Jaksa : ………………………………………………
Pemohon/Penasehat Hukum : .........................…....……………………….
Penyidik : ……………………………………………..
2. Jalannya persidangan :
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
4. Kesimpulan :
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
5. Pendapat/saran :
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
JAKSA / KACABJARI / KAJARI
(..........................................)
Pangkat/NIP. .................................
- 413 -

SOP FORM-37
LAPORAN JAKSA
SETELAH PUTUSAN PENINJAUAN KEMBALI
NAMA JAKSA : Tanggal pemeriksaan :

Tanggal putusan :
Nomor Nomor Materi Putusan Saran

No. register Identitas register permintaan Peninjaua Kasi Petunj Ket
perkara lengkap RP-6 / Peninjauan n Pidu uk
RP-9 Pemohon*) RP-7 Kembali Kembali m Kajari
1 2 3 4 5 6 9 10 11
Mengetahui,
KASI PIDUM PENUNTUT UMUM/JAKSA*)
(…………………………………..) (…………………………………………)
Pangkat/Nip…………………….. Pangkat/Nip…………………………….
- 414 -

“Demi Keadilan Dan Kebenaran

Berdasarkan Ketuhanan Yang Maha Esa” SOP SPRIN_03
SURAT PERINTAH PENGAWASAN PEMBEBASAN BERSYARAT

NOMOR: PRINT- …………………
KEPALA KEJAKSAAN................................*)
Menimbang : 1. Bahwa adanya putusan pengadilan yang memutus pidana terhadap

terpidana............................dengan pidana bersyarat
2. Bahwa oleh karena itu perlu dilakukan pengawasan pidana bersyarat
terhadap terpidana.......................................;
3. Bahwa untuk pelaksanaannya perlu dikeluarkan Surat Perintah.
Dasar : 1. Undang-undang No. 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana

pasal 284 ayat (2);
2. Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2004 tentang Kejaksaan Republik
Indonesia sebagaimana diubah dengan Undang-undang Nomor 11
tahun 2021 tentang Perubahan Undang-Undang Nomor 16 Tahun
2004tentang Kejaksaan Republik Indonesia;
3. Undang-undang No ……….. Tahun……….. tentang............;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2010 tentang Perubahan atas
Peraturan Pemerintah No. 27 tahun 1983 tentang Pelaksanaan Kitab
Undang-Undang Hukum Acara Pidana;
5. Perpres Nomor 15 Tahun 2021 tentang Perubahan Kedua atas
Peraturan Presiden Nomor 38 Tahun 2010 tentang Organisasi dan
Tata Kerja Kejaksaan Republik Indonesia;
6. Putusan Pengadilan Negeri/Pengadilan Tinggi/Mahkamah
Agung**)........... Nomor........... tanggal...........
MEMERINTAHKAN:
Kepada : Jaksa : .......................................................
Nama : ……………………………………….
Pangkat : ……………………………………….
NIP : ……………………………………….
Jabatan : Jaksa pada Kejakaaan ……………
Untuk : 1. Melaksanakan pengawasan pidana bersyarat terhadap terpidana
............................. sesuai Putusan Pengadilan Negeri/Pengadilan
Tinggi/Mahkamah Agung**) ................ Nomor ...............................
tanggal...........................
Kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan.
Dikeluarkan di : …………………..
pada tanggal : …………………..
KEPALA KEJAKSAAN…………………
(..........................................)
Pangkat/NIP. .............................
Tembusan:
1. Yth .....................................
(sebagai laporan).
2. Arsip.
- 415 -
KEJAKSAAN ………………….. FORM PI-1
PAKTA INTEGRITAS PRA PENUNTUTAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Kami selaku Tim Jaksa Peneliti (Pra Penuntutan) dalam perkara tindak pidana
……………….. atas nama Tersangka ……………… yang disangka melanggar Pasal
…………………, berdasarkan Surat Perintah Jaksa Agung Muda Tindak Pidana Umum,
Nomor: PRINT…......., Tanggal................dengan ini menyatakan bahwa:
1. Pra Penuntutan telah dilaksanakan sesuai SOP dan ketentuan Perundang-

Undangan;
2. Tidak ada kepentingan dalam penanganan perkara tahap Pra Penuntutan
tersebut;
3. Tidak melakukan praktik Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN) dalam penanganan
perkara pada tahap Pra Penuntutan kasus tersebut;
4. Apabila kami melanggar hal – hal yang dinyatakan dalam surat Pakta Integritas
Pra Penuntutan ini, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan
perundang – undangan yang berlaku.
…………………tanggal…………
Tim Jaksa Peneliti,
(………………………….) (…………………………..)
Mengetahui,
Direktur/Kajati/Kajari
(………………………..)

Buku Administrasi KEP 227 FIX - 220815 - 111636

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Administrasi KEP 227 FIX - 220815 - 111636

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Jaksa Agung Muda

Tindak Pidana Umum

Administrasi selain menjadi dokumentasi dari sebuah kegiatan, pada

Jakarta, 22 Juli 2022

Dr. Fadil Zumhana

Pengarah : Yunan Harjaka, S.H., M.H.

Ketua : Dr. Arief Muliawan, S.H.,

M.H. Anggota : 1. Ariya Satria, S.H.

2. Julia Fransiska Rambi, S.H

3. Gina Mariana, S.H.

4. Ary Pratama, S.H., M.H.

5. Hasbuddin B. Paseng, S.H.

6. Dhimas Saputra, S.H.

8. Sudiono, S.H., M.H.

9. Indra Cosmas Silalahi, S.H.

TIM PENDAMPING DARI

2. Aci Endykawati, S.H.

3. Novan Toro Catur, S.H.

4. Miranda Br. Sembiring, S.H., M.H.

5. Dr. Muh Ibnu Fajar Rahim, S.H., M.H

6. Rasyid Wiraputra, S.H.

7. Bayu Setiawan Manany, S.H.

8. Tesar Iriaman S., S.H., M.H.

TIM PENYUSUN ADMINISTRASI PERKARA.....................................................v

KEPUTUSAN JAKSA AGUNG REPUBLIK INDONESIA...................................1

LAMPIRAN KEPUTUSAN JAKSA AGUNG REPUBLIK

P-1A (Tanda Terima Penerimaan SPDP)....................................................................15

FORM REGISTER PERKARA

T-4 Surat Perpanjangan Penahanan......................................................................107

FORM REGISTER TAHANAN

FORM LAPORAN TAHANAN

FORM BENDA SITAAN/ BARANG BUKTI

REGISTER BENDA SITAAN/ BARANG BUKTI

LAPORAN BENDA SITAAN/ BARANG BUKTI

FORM BERITA ACARA

FORM TERKAIT PERKARA PERUSAKAN HUTAN

FORM PERKARA ANAK

REGISTER PERKARA ANAK

FORM PERKARA NARKOTIKA

FORM RESTORATIVE JUSTICE

RJ-30 Berita Acara Pelaksanaan Perdamaian Korban Lembaga Tidak

FORM PRAPENUNTUTAN, PENUNTUTAN DAN EKSEKUSI

SOP Berita Acara Koodinasi dan Konsultasi antara Penyidik

SOP Usulan Pengesampingan Perkara Demi Kepentingan

KEPUTUSAN JAKSA AGUNG REPUBLIK INDONESIA...................................1

LAMPIRAN KEPUTUSAN JAKSA AGUNG REPUBLIK

P-1A (Tanda Terima Penerimaan SPDP)....................................................................15

FORM REGISTER PERKARA

RP-6 Register Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan/

LP-16 Laporan Triwulan Putusan-Putusan Pidana Mati ………………… 103

T-4 Surat Perpanjangan Penahanan......................................................................107

FORM REGISTER TAHANAN

FORM LAPORAN TAHANAN

FORM BENDA SITAAN/ BARANG BUKTI

REGISTER BENDA SITAAN/ BARANG BUKTI

LAPORAN BENDA SITAAN/ BARANG BUKTI

LB-4 Laporan Penyelesaian Barang Rampasan Untuk Negara ............. 159

FORM BERITA ACARA

FORM TERKAIT PERKARA PERUSAKAN HUTAN

Pengalihan Jenis Penahanan..........................................................................188

FORM PERKARA ANAK

REGISTER PERKARA ANAK

FORM PERKARA NARKOTIKA