Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

 Fase 1 Partus: Ketenangan Uterus dan Pelunakan Serviks

Ketenangan Rahim
Dimulai bahkan sebelum implantasi, periode ketenangan miometrium yang sangat efektif
diberlakukan. Fase ini biasanya terdiri dari 95 persen kehamilan dan ditandai dengan ketenangan
otot polos rahim dengan pemeliharaan integritas struktural serviks. Kecenderungan yang melekat
pada miometrium untuk berkontraksi ditahan, dan otot rahim menjadi tidak responsif terhadap
rangsangan alami. Bersamaan dengan itu, rahim harus memulai perubahan luas dalam ukuran
dan vaskularisasinya untuk mengakomodasi kehamilan dan mempersiapkan kontraksi rahim.
Ketidaktanggapan miometrium pada fase 1 berlanjut hingga mendekati akhir kehamilan.
Beberapa kontraksi miometrium intensitas rendah dirasakan selama fase diam, tetapi biasanya
tidak menyebabkan dilatasi serviks. Kontraksi jenis ini menjadi lebih umum menjelang akhir
kehamilan,
Pelunakan Serviks
Serviks memiliki beberapa fungsi selama kehamilan yang meliputi: (1) mempertahankan fungsi
penghalang untuk melindungi saluran reproduksi dari infeksi, (2) mempertahankan kompetensi
serviks meskipun gaya gravitasi meningkat, dan (3) orkestrasi perubahan matriks ekstraseluler
yang memungkinkan peningkatan progresif dalam pemenuhan jaringan.
Pada wanita tidak hamil, serviks tertutup dan kencang, dan konsistensinya mirip dengan
tulang rawan hidung. Pada akhir kehamilan, serviks mudah mengembang, dan konsistensinya
mirip dengan bibir rongga mulut. Jadi, tahap pertama dari remodeling ini—disebut pelunakan—
ditandai dengan peningkatan komplians jaringan, namun serviks tetap kencang dan tidak mudah
menyerah. Hegar (1895) pertama kali menggambarkan pelunakan yang teraba pada segmen
bawah rahim pada usia kehamilan 4 sampai 6 minggu, dan tanda ini pernah digunakan untuk
mendiagnosis kehamilan.
Secara klinis, pemeliharaan integritas anatomis dan struktural serviks sangat penting
untuk kelanjutan kehamilan hingga cukup bulan. Dilatasi serviks prematur, inkompetensi
struktural, atau keduanya dapat memprediksi persalinan (Iams, 1996).
Perubahan Struktural dengan Pelunakan.
Pelembutan serviks dihasilkan dari peningkatan vaskularisasi, hipertrofi stroma, hipertrofi dan
hiperplasia kelenjar, dan perubahan komposisi atau struktural matriks ekstraseluler yang lambat
dan progresif (House, 2009; Leppert, 1995; Mahendroo, 2012; Word, 2007). Selama perubahan
matriks, kolagen, protein struktural utama di serviks, mengalami perubahan konformasi yang
mengubah kekuatan dan fleksibilitas jaringan. Secara khusus, pemrosesan kolagen dan jumlah
atau jenis ikatan silang kovalen antara kolagen tiga heliks diubah. Tautan silang ini biasanya
diperlukan untuk pembentukan fibril kolagen yang stabil (Canty, 2005). Pengurangan cross-link
antara monomer kolagen yang baru disintesis dihasilkan dari berkurangnya ekspresi dan aktivitas
enzim pembentuk cross-link, lysyl hidroksilase dan lysyl oxidase, dimulai pada awal kehamilan
(Akins, 2011; Drewes, 2007; Ozasa, 1981). Bersamaan dengan itu terjadi penurunan ekspresi
protein matriselular thrombospondin 2 dan tenascin C. Protein ini juga mempengaruhi struktur
dan kekuatan fibril kolagen. Bersama-sama, perubahan awal kehamilan ini berkontribusi pada
peningkatan kepatuhan jaringan secara bertahap selama kehamilan.
Kepentingan klinis dari perubahan matriks ini didukung oleh prevalensi insufisiensi
serviks yang lebih besar pada mereka yang memiliki cacat bawaan pada sintesis atau perakitan
kolagen dan elastin (Anum, 2009; Hermanns-Lê, 2005; Paternoster, 1998; Rahman, 2003; Wang,
2006 ). Contohnya adalah sindrom Ehlers-Danlos dan Marfan, dibahas di Bab 59 (hal. 1181).
Selain itu, sel stroma serviks manusia mengekspresikan faktor transkripsi, faktor transkripsi
terkait mikroftalmia (MiTF-Cx). Selama kehamilan, faktor ini menjaga kompetensi serviks
dengan menekan ekspresi gen yang terlibat dalam dilatasi serviks dan partus (Hari Kishore,
2012).
 Fase 2 Partus:
Persiapan Buruh
Untuk mempersiapkan persalinan, ketenangan miometrium pada fase 1 persalinan harus
dihentikan—yang disebut kebangkitan atau aktivasi uterus. Fase 2 ini merupakan perkembangan
perubahan rahim selama 6 sampai 8 minggu terakhir kehamilan. Yang penting, peristiwa
pergeseran yang terkait dengan fase 2 dapat menyebabkan persalinan prematur atau tertunda.
Perubahan miometrium
Fase 2 perubahan miometrium mempersiapkannya untuk kontraksi persalinan. Pergeseran ini
mungkin hasil dari perubahan ekspresi protein kunci yang mengontrol kontraktilitas. Protein
terkait kontraksi ini (CAPs) termasuk reseptor oksitosin, reseptor prostaglandin F, dan connexin
43 (Smith, 2007). Dengan demikian, reseptor oksitosin miometrium secara nyata meningkat
seiring dengan peningkatan jumlah dan luas permukaan protein gap junction seperti connexin 43.
Bersama-sama, hal ini menyebabkan peningkatan iritabilitas uterus dan respons terhadap
uterotonin—agen yang merangsang kontraksi.
Perubahan penting lainnya pada fase 2 adalah pembentukan segmen bawah rahim dari
tanah genting. Dengan perkembangan ini, kepala janin sering turun ke atau bahkan melalui pintu
atas panggul—disebut keringanan. Perut biasanya mengalami perubahan bentuk, terkadang
digambarkan oleh wanita sebagai "bayi terjatuh". Miometrium segmen bawah juga mungkin unik
dari yang ada di segmen atas rahim, menghasilkan peran yang berbeda untuk masing-masing
selama persalinan. Hal ini didukung oleh penelitian pada babon yang menunjukkan perbedaan
ekspresi reseptor prostaglandin di dalam regio miometrium. Ada juga penelitian pada manusia
yang melaporkan gradien ekspresi reseptor oksitosin, dengan ekspresi yang lebih besar dalam sel
miometrium fundus (Fuchs, 1984; Havelock, 2005; Smith, 2001).
Pematangan serviks Selama Fase 2
Sebelum kontraksi dimulai, serviks harus mengalami renovasi yang lebih luas. Hal ini pada
akhirnya menghasilkan pelepasan dan dilatasi serviks pada awal kontraksi uterus yang kuat.
Modifikasi serviks selama fase kedua ini terutama melibatkan perubahan jaringan ikat—yang
disebut pematangan serviks. Peralihan dari fase pelunakan ke fase pematangan dimulai beberapa
minggu atau beberapa hari sebelum timbulnya kontraksi. Selama transformasi ini, jumlah total
dan komposisi proteoglikan dan glikosaminoglikan dalam matriks diubah. Banyak proses yang
membantu remodeling serviks dikendalikan oleh hormon yang sama yang mengatur fungsi
rahim. Konon, peristiwa molekuler masing-masing bervariasi karena perbedaan komposisi
seluler dan persyaratan fisiologis. Korpus uteri sebagian besar terdiri dari otot polos, sedangkan
serviks terutama jaringan ikat. Komponen seluler serviks meliputi fibroblas, epitel, dan beberapa
sel otot polos.
Epitel Endoserviks
Selama kehamilan, sel epitel endoserviks berproliferasi sedemikian rupa sehingga kelenjar
endoserviks menempati sebagian besar massa serviks. Kanal endoserviks dilapisi dengan epitel
kolumnar yang mensekresi mukus dan stratified squamous, yang melindungi dari invasi mikroba.
Epitel mukosa berfungsi sebagai penjaga antigen dengan mengekspresikan reseptor seperti Toll
yang mengenali patogen. Selain itu, epitel merespons dengan cara yang menyebabkan
pembunuhan bakteri dan virus. Untuk ini, epitel mengekspresikan peptida antimikroba dan
penghambat protease dan memberi sinyal ke sel imun yang mendasarinya ketika tantangan
patogen melebihi kapasitas perlindungannya (Wira, 2005).
Pada tikus, penelitian menunjukkan bahwa epitel serviks juga dapat membantu
remodeling serviks dengan mengatur hidrasi jaringan dan pemeliharaan fungsi penghalang.
Hidrasi dapat diatur oleh ekspresi aquaporin—protein saluran air. Pemeliharaan fungsi
penghalang dan transpor ion dan zat terlarut paraseluler diatur oleh protein persimpangan ketat,
seperti claudin 1 dan 2 (Anderson, 2006; Timmons, 2007). Pada epitel mukosa serviks dan
vagina manusia, protein penghubung juga dilaporkan diekspresikan (Blaskewicz, 2011).
Jaringan ikat serviks
Kolagen.Serviks adalah jaringan kaya matriks ekstraseluler. Konstituen matriks termasuk
kolagen tipe I, III, dan IV, glikosaminoglikan, protein matriselular, proteoglikan, dan elastin.
Dari jumlah tersebut, kolagen sebagian besar bertanggung jawab atas disposisi struktural serviks.
Kolagen adalah protein mamalia yang paling melimpah dan memiliki jalur biosintesis kompleks
yang mencakup setidaknya enam enzim dan pendamping untuk mencapai pematangan. Setiap
molekul kolagen terdiri dari tiga rantai alfa, yang saling melilit untuk membentuk prokolagen.
Beberapa molekul triple-heliks kolagen saling terkait satu sama lain oleh aksi lisil oksidase untuk
membentuk fibril. Fibril kolagen berinteraksi dengan proteoglikan kecil seperti dekorin atau
biglycan, serta protein matriselular seperti trombospondin 2. Interaksi ini menentukan ukuran
fibril, pengepakan, dan organisasi (Gbr. 21-3). Ini memastikan bahwa fibril kolagen memiliki
diameter yang seragam dan dikemas bersama dalam pola yang teratur dan sangat teratur (Canty,
2005).
Selama pematangan serviks, diameter fibril kolagen meningkat, dan terjadi peningkatan
jarak antar fibril. Perubahan ini mungkin disebabkan sebagian dari akumulasi kolagen dengan
ikatan silang yang buruk dan berkurangnya ekspresi protein matriselular. Dispersi fibril kolagen
menyebabkan hilangnya integritas jaringan dan peningkatan kepatuhan jaringan. Matrix
metalloprotease (MMPs) adalah protease yang mampu mendegradasi protein matriks
ekstraseluler. Dari jumlah tersebut, anggota kolagenase dari keluarga MMP menurunkan
kolagen. Beberapa penelitian mendukung peran MMP dalam pematangan serviks. Tapi, yang
lain berpendapat bahwa perubahan biomekanik tidak hanya konsisten dengan aktivasi kolagenase
dan hilangnya kolagen. Sebagai contoh, Buhmschi dan rekan (2004) melakukan studi
biomekanik jaringan pada tikus dan menyarankan bahwa pematangan berkorelasi dengan
perubahan struktur kolagen tiga dimensi daripada degradasinya oleh kolagenase. Selain itu,
penelitian pada tikus dan manusia mendokumentasikan tidak ada perubahan kandungan kolagen
antara tidak hamil dan kehamilan cukup bulan (Akins, 2011; Myers, 2008; Read, 2007).
Dengan demikian, kemungkinan perubahan dinamis dalam struktur kolagen daripada
konten kolagen dapat mengatur remodeling. Poin ini diilustrasikan dengan baik dalam gambar
mikroskop khusus dari tikus dan kolagen serviks manusia (Zhang, 2012). Dukungan lebih lanjut,
polimorfisme atau mutasi pada gen yang diperlukan untuk perakitan kolagen dikaitkan dengan
peningkatan insiden insufisiensi serviks (Anum, 2009; Paternoster, 1998; Rahman, 2003;
Warren, 2007).
Glikosaminoglikan (GAG).Ini adalah polisakarida dengan berat molekul tinggi yang kompleks
dengan protein untuk membentuk proteoglikan. Salah satu glikosaminoglikan adalah hyaluronan
(HA), suatu polimer karbohidrat yang sintesisnya dilakukan oleh isoenzim hyaluronan synthase.
Ekspresi enzim ini meningkat di serviks selama pematangan (Akgul, 2012; Osmers, 1993;
Straach, 2005). Fungsi hyaluronan bergantung pada ukuran, dan penguraian molekul dengan
berat molekul besar hingga kecil dilakukan oleh keluarga enzim hyaluronidase. Gen
hialuronidase diekspresikan pada serviks tikus dan manusia, dan peningkatan aktivitas
hialuronidase dilaporkan pada serviks tikus pada saat aterm (Akgul, 2012). HA dengan berat
molekul besar mendominasi serviks tikus selama pematangan dan memiliki peran dinamis untuk
meningkatkan viskoelastisitas dan disorganisasi matriks. HA dengan berat molekul rendah
memiliki sifat proinflamasi, dan penelitian pada tikus dan wanita mengungkapkan peningkatan
konsentrasi selama persalinan dan masa nifas (Akgul, 2012; Ruscheinsky, 2008). Pentingnya
pengaturan perubahan ukuran HA selama pematangan dan dilatasi serviks didukung oleh
penelitian yang melaporkan pemberian hyaluronidase ke serviks untuk pematangan pada wanita
hamil cukup bulan (Spallicci, 2007). Aktivasi kaskade pensinyalan intraseluler dan fungsi
biologis lainnya memerlukan interaksi dengan protein pengikat HA terkait sel seperti versican
(Ruscheinsky, 2008). Pentingnya pengaturan perubahan ukuran HA selama pematangan dan
dilatasi serviks didukung oleh penelitian yang melaporkan pemberian hyaluronidase ke serviks
untuk pematangan pada wanita hamil cukup bulan (Spallicci, 2007). Aktivasi kaskade
pensinyalan intraseluler dan fungsi biologis lainnya memerlukan interaksi dengan protein
pengikat HA terkait sel seperti versican (Ruscheinsky, 2008). Pentingnya pengaturan perubahan
ukuran HA selama pematangan dan dilatasi serviks didukung oleh penelitian yang melaporkan
pemberian hyaluronidase ke serviks untuk pematangan pada wanita hamil cukup bulan
(Spallicci, 2007). Aktivasi kaskade pensinyalan intraseluler dan fungsi biologis lainnya
memerlukan interaksi dengan protein pengikat HA terkait sel seperti versican (Ruscheinsky,
2008).
Proteoglikan.Glikoprotein ini terdiri dari inti protein dan rantai GAG. Perubahan dalam
jumlah protein inti atau jumlah, panjang, atau derajat sulfasi rantai GAG dapat mempengaruhi
fungsi proteoglikan. Meskipun tidak terdefinisi dengan baik, perubahan komposisi proteoglikan
dianggap menyertai pematangan serviks. Setidaknya tiga proteoglikan kaya leusin kecil
diekspresikan dalam serviks—decorin, biglycan, dan fibromodulin (Westergren-Thorsson,
1998). Di jaringan ikat lainnya, dekorin dan anggota keluarga lainnya berinteraksi dengan
kolagen dan memengaruhi pengemasan dan susunan fibril kolagen (Ameye, 2002). Fibril
kolagen ditata ulang pada kulit tikus yang kekurangan dekorin dan menghasilkan serat kolagen
yang melemah, memendek, dan tidak teratur (lihat Gambar 21-3). Selain serviks, proteoglikan ini
diekspresikan di selaput janin dan rahim.
Perubahan Peradangan.Perubahan yang ditandai dalam matriks ekstraseluler selama pematangan
serviks pada fase 2 disertai dengan invasi stroma dengan sel-sel inflamasi. Ini telah
menyebabkan
model di mana pematangan serviks dianggap sebagai proses inflamasi. Dengan demikian,
chemoattractants serviks menarik sel inflamasi, yang pada gilirannya melepaskan protease yang
dapat membantu degradasi kolagen dan komponen matriks lainnya. Pada fase 3 atau 4
persalinan, terjadi peningkatan ekspresi serviks dari kemokin dan aktivitas kolagenase/protease.
Diasumsikan bahwa proses yang mengatur fase 3 dan 4 pelebaran dan pemulihan serviks
pascapersalinan mirip dengan yang terjadi pada fase 2 pematangan serviks (Bokstrom, 1997;
Osman, 2003; Sennström, 2000; Young, 2002). Ini telah ditentang oleh pengamatan dari studi
manusia dan hewan. Sakamoto dan rekan (2004, 2005) tidak menemukan korelasi antara tingkat
pematangan serviks klinis dan konsentrasi jaringan interleukin neutrofil-kemoatraktan serviks 8
(IL-8). Studi microarray yang membandingkan pola ekspresi gen sebelum dan sesudah
pematangan serviks melaporkan sedikit peningkatan ekspresi gen proinflamasi. Sebaliknya, ada
peningkatan gen proinflamasi dan imunosupresif yang kuat di serviks setelah melahirkan
dibandingkan dengan selama pematangan serviks (Bollapragada, 2009; Hassan, 2006, 2009).
 Pada model tikus, migrasi monosit, tetapi bukan aktivasi, terjadi sebelum persalinan
(Timmons, 2006, 2007, 2009). Tikus yang kekurangan reseptor kemokin CCR2, yang penting
dalam penempatan monosit ke jaringan, biasanya memiliki waktu persalinan. Hal ini semakin
mendukung dugaan bahwa persalinan tidak diawali oleh respons peradangan (Menzies, 2012).
Selanjutnya, penipisan jaringan neutrofil sebelum lahir tidak berpengaruh pada waktu atau
keberhasilan proses kelahiran. Akhirnya, aktivasi neutrofil, makrofag M1 proinflamasi, dan
alternatif makrofag M2 yang diaktifkan meningkat dalam waktu 2 jam setelah lahir. Ini
menunjukkan peran sel-sel inflamasi dalam remodeling dan perbaikan serviks postpartum.
Induksi dan Pencegahan Pematangan Serviks
Tidak ada terapi untuk mencegah pematangan serviks dini. Cervical cerclage digunakan untuk
menghindari insufisiensi serviks, meskipun keberhasilan tampaknya terbatas (Owen, 2012).
Sebaliknya, pengobatan untuk mendorong pematangan serviks untuk induksi persalinan meliputi
pemberian prostaglandin E2 (PGE2) dan F2α (PGF2α) secara langsung. Prostaglandin
kemungkinan memodifikasi struktur matriks ekstraseluler untuk membantu pematangan.
Walaupun peran prostaglandin dalam fisiologi normal pematangan serviks masih belum jelas,
sifat ini berguna secara klinis untuk membantu induksi persalinan (Bab 26, hal. 526). Pada
beberapa spesies bukan manusia, kaskade peristiwa yang memungkinkan pematangan serviks
diinduksi oleh penurunan konsentrasi serum progesteron. Dan pada manusia, pemberian
antagonis progesteron menyebabkan pematangan serviks. Seperti yang dibahas kemudian,
 Fase 3 Partus: Persalinan
Fase ini identik dengan persalinan aktif, yang biasanya dibagi menjadi tiga tahap. Ini menyusun
grafik tenaga kerja yang umum digunakan ditunjukkan pada Gambar 21-2. Tahapan klinis
persalinan dapat diringkas sebagai berikut. Tahap pertama dimulai ketika jarak kontraksi uterus
dengan frekuensi, intensitas, dan durasi yang cukup dicapai untuk menyebabkan penipisan
serviks, atau penipisan. Tahap persalinan ini berakhir ketika serviks telah melebar sepenuhnya —
sekitar 10 cm — untuk memungkinkan keluarnya janin berukuran cukup bulan. Tahap pertama
persalinan, oleh karena itu, adalah tahap penipisan dan dilatasi serviks.
Tahap kedua dimulai saat dilatasi serviks selesai dan diakhiri dengan persalinan. Dengan
demikian, kala dua persalinan adalah tahap pengeluaran janin. Terakhir, kala tiga dimulai segera
setelah lahirnya janin dan diakhiri dengan lahirnya plasenta. Dengan demikian, kala tiga
persalinan adalah tahap pemisahan dan pengeluaran plasenta.
Tahap Pertama Persalinan: Onset Klinis Persalinan
Pada beberapa wanita, kontraksi rahim yang kuat yang mempengaruhi persalinan dimulai secara
tiba-tiba. Di tempat lain, inisiasi persalinan ditandai dengan pelepasan spontan sejumlah kecil
lendir berlumuran darah dari vagina. Ekstrusi sumbat lendir yang sebelumnya mengisi saluran
serviks selama kehamilan disebut sebagai "show" atau "bloody show". Ada sangat sedikit darah
dengan sumbat lendir, dan bagiannya menunjukkan bahwa persalinan sudah berlangsung atau
kemungkinan besar akan terjadi dalam beberapa jam hingga beberapa hari.
Kontraksi Persalinan Rahim
Unik di antara kontraksi otot fisiologis, otot polos uterus selama persalinan terasa nyeri.
Penyebabnya tidak diketahui secara pasti, tetapi beberapa kemungkinan telah disarankan: (1)
hipoksia dari miometrium yang berkontraksi—seperti pada angina pektoris; (2) kompresi ganglia
saraf di leher rahim dan rahim bagian bawah dengan kontraksi ikatan otot yang saling mengunci;
(3) peregangan serviks selama dilatasi; dan (4) peregangan peritoneum di atasnya
fundus.
Dari jumlah tersebut, kompresi ganglia saraf di serviks dan segmen bawah rahim oleh
miometrium yang berkontraksi adalah hipotesis yang sangat menarik. Infiltrasi paraservikal
dengan anestesi lokal biasanya menghasilkan pereda nyeri yang berarti dengan kontraksi (Bab
25, hal. 509). Kontraksi uterus tidak disengaja dan, sebagian besar, tidak tergantung pada kontrol
ekstrauterin. Blok saraf dari analgesia epidural tidak mengurangi frekuensi atau intensitasnya.
Dalam contoh lain, kontraksi miometrium pada wanita lumpuh dan pada wanita setelah
simpatektomi lumbal bilateral normal tetapi tidak menimbulkan rasa sakit.
Peregangan mekanis serviks meningkatkan aktivitas uterus pada beberapa spesies,
termasuk manusia. Fenomena ini disebut sebagai refleks Ferguson (Ferguson, 1941). Mekanisme
pastinya tidak jelas, dan pelepasan oksitosin telah disarankan tetapi tidak terbukti. Manipulasi
serviks dan "pengupasan" selaput janin dikaitkan dengan peningkatan kadar metabolit
prostaglandin F2α (PGFM) dalam darah.
Interval antara kontraksi berkurang secara bertahap dari kira-kira 10 menit pada awal
persalinan kala satu hingga sesedikit 1 menit atau kurang pada kala kedua. Akan tetapi, periode
relaksasi di antara kontraksi sangat penting untuk kesejahteraan janin. Kontraksi yang tak henti-
hentinya cukup mengganggu aliran darah uteroplasenta untuk menyebabkan hipoksemia janin.
Pada persalinan fase aktif, durasi setiap kontraksi berkisar antara 30 hingga 90 detik, rata-rata
sekitar 1 menit. Ada variabilitas yang cukup besar dalam intensitas kontraksi selama persalinan
normal. Khususnya, tekanan cairan amnion yang ditimbulkan oleh kontraksi selama persalinan
spontan rata-rata 40 mm Hg, tetapi bervariasi dari 20 hingga 60 mm Hg (Bab 24, hlm. 498).
Segmen Uterus Bawah dan Atas yang Berbeda. Selama persalinan aktif, pembagian uterus secara
anatomis yang dimulai pada fase 2 persalinan menjadi semakin nyata (Gambar 21-4 dan 21-5).
Dengan palpasi perut, bahkan sebelum ketuban pecah, kedua segmen kadang-kadang dapat
dibedakan. Segmen atas kencang selama kontraksi, sedangkan segmen bawah lebih lunak,
buncit, dan lebih pasif. Mekanisme ini sangat penting karena jika seluruh miometrium, termasuk
segmen bawah rahim dan serviks, berkontraksi secara bersamaan dan dengan intensitas yang
sama, gaya ekspulsi bersih akan sangat berkurang. Dengan demikian, segmen atas berkontraksi,
menarik kembali, dan mengeluarkan janin. Menanggapi kontraksi ini, segmen bawah rahim yang
melunak dan leher rahim melebar dan dengan demikian membentuk saluran yang sangat melebar
dan tipis yang dapat dilalui janin. Miometrium segmen atas tidak rileks ke panjang aslinya
setelah kontraksi. Sebaliknya, itu menjadi relatif tetap dengan panjang yang lebih pendek.
Segmen uterus aktif bagian atas berkontraksi ke bawah pada isinya yang berkurang, tetapi
tegangan miometrium tetap konstan. Efek bersihnya adalah mengambil kelonggaran, sehingga
mempertahankan keuntungan yang diperoleh dalam pengeluaran janin. Bersamaan dengan itu,
otot-otot rahim tetap berhubungan erat dengan isi rahim. Sebagai konsekuensi dari retraksi,
setiap kontraksi berturut-turut dimulai dari yang ditinggalkan oleh pendahulunya. Dengan
demikian, bagian atas rongga rahim menjadi sedikit lebih kecil pada setiap kontraksi berikutnya.
Karena pemendekan serabut otot secara berturut-turut, segmen aktif atas menjadi semakin
menebal selama persalinan kala satu dan dua (lihat Gambar 21-4).
Secara klinis, penting untuk dipahami bahwa fenomena retraksi segmen atas bergantung
pada penurunan volume isinya. Agar hal ini dapat terjadi, terutama pada awal persalinan ketika
seluruh rahim hampir merupakan kantung tertutup dengan dilatasi serviks yang minimal, otot-
otot segmen bawah harus meregang. Hal ini memungkinkan peningkatan porsi isi rahim
menempati segmen bawah. Segmen atas beretraksi hanya sejauh segmen bawah melebar dan
serviks melebar.
Relaksasi segmen bawah rahim mencerminkan perkembangan bertahap yang sama dari
retraksi. Ingatlah bahwa setelah setiap kontraksi segmen atas, otot tidak kembali ke panjang
sebelumnya, tetapi ketegangan pada dasarnya tetap sama. Sebagai perbandingan, pada segmen
bawah, pemanjangan serat secara berturut-turut dengan tenaga kerja disertai dengan penipisan,
biasanya hanya beberapa milimeter pada bagian yang paling tipis. Sebagai akibat dari penipisan
segmen bawah dan penebalan segmen atas secara bersamaan, batas antara keduanya ditandai
dengan tonjolan pada permukaan rahim bagian dalam—cincin retraksi fisiologis. Ketika
penipisan segmen bawah rahim sangat ekstrim, seperti pada persalinan macet, cincin tersebut
menonjol dan membentuk cincin retraksi patologis. Kondisi abnormal ini juga dikenal sebagai
cincin Bandl,
Perubahan Bentuk Rahim Selama Persalinan.Setiap kontraksi menghasilkan pemanjangan bentuk
uterus ovoid dengan penurunan diameter horizontal secara bersamaan. Perubahan bentuk ini
memiliki efek penting pada proses persalinan. Pertama, terjadi peningkatan tekanan aksis janin,
yaitu penurunan diameter horizontal berfungsi untuk meluruskan kolumna vertebral janin. Hal
ini menekan tiang atas janin dengan kuat ke fundus, sedangkan tiang bawah didorong lebih jauh
ke bawah. Pemanjangan bentuk ovoid diperkirakan 5 dan 10 cm. Kedua, dengan pemanjangan
rahim, serat otot longitudinal ditarik kencang. Akibatnya, segmen bawah dan leher rahim adalah
satu-satunya bagian rahim yang lentur, dan bagian ini tertarik ke atas dan mengitari kutub bawah
janin.
Pasukan Pendukung dalam Perburuhan
Setelah serviks berdilatasi penuh, kekuatan terpenting dalam ekspulsi janin adalah yang
dihasilkan oleh tekanan intraabdominal ibu. Kontraksi otot perut bersamaan dengan upaya
pernapasan paksa dengan glotis tertutup disebut mendorong. Kekuatannya mirip dengan buang
air besar, tetapi intensitasnya biasanya jauh lebih besar. Pentingnya tekanan intraabdomen
ditunjukkan oleh penurunan yang lama selama persalinan pada wanita lumpuh dan pada wanita
dengan blok epidural yang padat. Dan, meskipun tekanan intraabdomen yang meningkat
diperlukan untuk menyelesaikan persalinan kala dua, mengejan tidak banyak membantu pada
kala pertama. Ini melelahkan ibu, dan peningkatan tekanan intrauterin yang terkait mungkin
berbahaya bagi janin.
Perubahan Serviks
Akibat gaya kontraksi, dua perubahan mendasar—penipisan dan dilatasi—terjadi pada serviks
yang sudah matang. Agar kepala janin berukuran rata-rata dapat melewati serviks, salurannya
harus melebar dengan diameter sekitar 10 cm. Pada saat ini, serviks dikatakan sepenuhnya atau
sepenuhnya melebar. Meskipun mungkin tidak ada penurunan janin selama penipisan serviks,
paling sering bagian presentasi janin turun saat serviks melebar. Selama persalinan kala dua pada
nulipara, bagian presentasi biasanya turun perlahan dan mantap. Akan tetapi, pada multipara,
terutama pada paritas tinggi, penurunan dapat terjadi dengan cepat. Penipisan serviks adalah
"penghapusan" atau "pengambilan" serviks. Ini bermanifestasi secara klinis dengan pemendekan
kanal serviks dari panjang sekitar 2 cm menjadi lubang melingkar dengan tepi hampir setipis
kertas. Serabut otot pada tingkat os serviks internal ditarik ke atas, atau "diangkat", ke segmen
bawah rahim. Kondisi os eksternal sementara tidak berubah (Gbr. 21-6).
Penipisan dapat dibandingkan dengan proses corong di mana seluruh panjang silinder
sempit diubah menjadi corong yang sangat tumpul dan melebar dengan bukaan melingkar kecil.
Karena aktivitas miometrium yang meningkat selama kesiapan uterus untuk persalinan,
penipisan serviks yang lunak kadang-kadang tercapai sebelum persalinan aktif dimulai.
Penipisan menyebabkan pengusiran sumbat lendir saat saluran serviks diperpendek.
Karena segmen bawah dan serviks memiliki resistensi yang lebih rendah selama
kontraksi, tarikan sentrifugal dilakukan pada serviks dan menyebabkan dilatasi serviks (Gbr. 21-
7). Karena kontraksi rahim menyebabkan tekanan pada membran, aksi hidrostatik kantung
amnion pada gilirannya melebarkan saluran serviks seperti baji. Jika selaput ketuban tidak utuh,
tekanan bagian presentasi janin terhadap serviks dan segmen bawah rahim sama efektifnya.
Ketuban pecah dini tidak menghambat dilatasi serviks selama bagian presentasi janin diposisikan
untuk memberikan tekanan terhadap serviks dan segmen bawah. Proses penipisan dan dilatasi
serviks menyebabkan terbentuknya kantung depan cairan amnion. Ini adalah bagian terdepan
dari cairan dan kantung amnion yang terletak di depan bagian presentasi.
Mengacu kembali ke Gambar 21-2, ingatlah bahwa dilatasi serviks dibagi menjadi fase
laten dan fase aktif. Fase aktif dibagi lagi menjadi fase percepatan, fase kemiringan maksimum,
dan fase perlambatan (Friedman, 1978). Durasi fase laten lebih bervariasi dan sensitif terhadap
perubahan faktor luar. Misalnya, sedasi dapat memperpanjang fase laten, dan stimulasi
miometrium mempersingkatnya. Durasi fase laten memiliki sedikit pengaruh pada proses
persalinan selanjutnya, sedangkan karakteristik fase akselerasi biasanya memprediksi hasil
persalinan. Penyelesaian dilatasi serviks selama fase aktif dilakukan dengan retraksi serviks pada
bagian presentasi. Tahap pertama berakhir saat dilatasi serviks selesai. Setelah tahap kedua
dimulai,
Tahap Kedua Persalinan: Turunnya Janin
Pada banyak nulipara, pengikatan kepala dilakukan sebelum persalinan dimulai. Konon, kepala
tidak boleh turun lebih jauh sampai akhir persalinan. Pada pola penurunan persalinan normal,
kurva hiperbolik tipikal terbentuk ketika stasiun kepala janin diplot sebagai fungsi durasi
persalinan. Station menjelaskan penurunan diameter biparietal janin dalam kaitannya dengan
garis yang ditarik antara tulang iskiadika ibu (Bab 22, hal. 449). Penurunan aktif biasanya terjadi
setelah dilatasi berkembang selama beberapa waktu (Gbr. 21-8). Pada nulipara, peningkatan
kecepatan penurunan diamati biasanya selama fase dilatasi serviks dengan kemiringan
maksimum. Pada saat ini, kecepatan penurunan juga maksimal dan dipertahankan hingga bagian
presentasi mencapai dasar perineum (Friedman, 1978).

Perubahan Dasar Panggul Selama Persalinan

Jalan lahir didukung dan ditutup secara fungsional oleh beberapa lapisan jaringan yang bersama-
sama membentuk dasar panggul. Struktur anatomis ini diperlihatkan secara rinci di Bab 2 (hal.
22). Yang paling penting adalah otot levator ani dan jaringan ikat fibromuskular yang menutupi
permukaan atas dan bawahnya. Ada perubahan nyata dalam sifat biomekanik dari struktur ini
dan dinding vagina selama persalinan. Ini hasil dari perubahan struktur atau komposisi matriks
ekstraseluler (Lowder, 2007; Rahn, 2008). Otot levator ani terdiri dari otot pubovisceral,
puborectalis, dan iliococcygeus, yang menutup ujung bawah rongga panggul sebagai diafragma.
Dengan demikian, permukaan atas yang cekung dan permukaan bawah yang cembung disajikan.
Bagian posterior dan lateral dari dasar panggul, yang tidak terbentang oleh levator ani,
Ketebalan otot levator ani bervariasi dari 3 sampai 5 mm, meskipun batasnya yang
mengelilingi rektum dan vagina agak lebih tebal. Selama kehamilan, levator ani biasanya
mengalami hipertrofi, membentuk pita tebal yang memanjang ke belakang dari pubis dan
mengelilingi vagina sekitar 2 cm di atas bidang selaput dara. Pada kontraksi, levator ani menarik
rektum dan vagina ke depan dan ke atas ke arah simfisis pubis dan dengan demikian bertindak
menutup vagina.
Pada kala satu persalinan, selaput ketuban utuh dan bagian presentasi janin berfungsi
melebarkan vagina bagian atas. Perubahan yang paling mencolok terdiri dari peregangan serabut
otot levator ani. Hal ini disertai dengan penipisan bagian tengah perineum, yang berubah dari
massa jaringan berbentuk baji setebal 5 cm menjadi struktur membran tipis hampir transparan
setebal kurang dari 1 cm. Ketika perineum diregangkan secara maksimal, anus menjadi sangat
melebar dan menghadirkan lubang dengan diameter bervariasi dari 2 hingga 3 cm dan
melaluinya dinding anterior rektum menonjol.