LAPORAN KEGIATAN PERAN DAN FUNGSI PERAWAT PELAKSANA

DI RUANG GARDENIA GEDUNG KENCANA LT. 3

RS Dr. HAFIZ CIANJUR

Muhamad Rizki Putra Pamungkas

18210100135

PROGAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS INDONESIA MAJU
2022
 RENCANA HARIAN PERAWAT PELAKSANA

Nama : Muhamad Rizki Putra Pamungkas, S.Kep

Jabatan : Perawat Pelaksana
Hari/ Tanggal : Kamis, 10/11/2022
Nama Ruangan : Gardenia
Nama Institusi : RSDH Cianjur

Waktu Kegiatan Keterangan

08.00  Menerima pembagian tugas dari Karu atau Katim Dilakukan
 Mengikuti Hand Over dari PJ Shift Malam bersama
oleh Karu,
Katim/PJ
Tim dan
Perawat
Pelaksana
08.30  Berinteraksi dengan pasien Dilakukan
 Melakukan verifikasi identitas pasien saat operan
 Menanyakan kondisi pasien berkeliling
 Memberikan motivasi pada pasien ke ruang
pasien
08.45  Mengikuti pre conference Dilakukan
 Menerima pengarahan dari Karu dan Katim bersama
oleh Karu,
Katim/PJ
Tim dan
Perawat
Pelaksana
09.00  Melakukan reassessment pada pasien kelolaan Aplikasi
 Memeriksa kebutuhan pasien kelolaan peran dan
 Mengikuti visit dokter fungsi
 Menyiapkan alkes dan obat sesuai kebutuhan pasien perawat
dan advice dokter pelaksana
 Memberikan obat pada pasien kelolaan sesuai jadwal
dan advice dokter
 Melakukan perawatan luka pada pasien kelolaan
 Memberikan asuhan keperawatan pada pasien
kelolaan sesuai kebutuhannya
 Memberikan edukasi pada pasien kelolaan dan
keluarga pasien
11.00  Mengisi dokumentasi pasien kelolaan Aplikasi
peran dan
fungsi
perawat
pelaksana
11.30 ISOMA
12.30  Memberikan obat pada pasien kelolaan sesuai jadwal Aplikasi
dan advice dokter peran dan
 Memberikan asuhan keperawatan pada pasien fungsi
kelolaan sesuai kebutuhannya perawat
 Memberikan edukasi pada pasien kelolaan dan pelaksana
keluarga pasien
 Mengisi dokumentasi pasien kelolaan

13.00  Memeriksa kembali dan mengevaluasi kondisi pasien Aplikasi

kelolaan peran dan
fungsi
perawat
pelaksana
13.45  Mengikuti post conference Dilakukan
bersama
oleh Karu,
Katim/PJ
Tim dan
Perawat
Pelaksana
14.00  Mengikuti Hand over Dilakukan
bersama
oleh Karu,
Katim/PJ
Tim dan
Perawat
Pelaksana
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. A DENGAN GANGGUAN SISTEM
GASTROINTESTINAL : HERNIA INGUINALIS DEXTRA POST OPP
HERNIORAPHY
DI RUANG GARDENIA RS Dr. HAFIZ CIANJUR

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. A
Umur : 58 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Gombongsari - Cianjur
Status : Kawin
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Wiraswasta
Tanggal masuk RS : 09/11/2022
Tanggal pengkajian: 10/11/2022
Diagnosa Medis : Hernia Inguinalis Dextra Post Opp. Hernioraphy
No. RM : 2111162528

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. L
Umur : 37 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Gombongsari - Cianjur
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

C. PENGKAJIAN
1. Keluhan Utama
Nyeri

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien datang ke Poli Bedah pada tanggal 09/11/2022 dengan keluhan ada
benjolan di selangkangan kanan masuk ke kantung testis disertai nyeri. Nyeri
dirasakan lebih berat ketika benjolan masuk ke kantung testis dan terasa agak
ringan ketika benjolan hilang atau dikembalikan. Skala nyeri 2 dari skala 0 – 5.
Waktu muncul nyeri dirasakan tidak menentu hanya ketika benjolan turun/masuk
ke kantung testis. RR : 20 x/menit, HR : 64 x/menit, TD : 121/73 mmHg, S :
36,20C.
Klien menjalani operasi Hernioraphy pada tanggal 09/11/2022 jam 16.00 WIB.
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 10/11/2022 jam 08.00 WIB klien
mengeluh nyeri pada area luka operasi yang dilakukan. Nyeri dirasakan lebih
 berat ketika bergerak atau mengubah posisi dan dirasakan lebih ringan jika klien
berbaring diam di atas tempat tidur. Nyeri terasa tajam dengan skala nyeri 3 dari
skala 0-5. Nyeri dirasakan secara kontinyu. TD : 120/70 mmHg, HR : 64 x/menit,
RR : 18 x/menit, Suhu : 36,3 0C.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien terdiagnosa memiliki riwayat penyakit hernia inguinalis sejak 3 tahun lalu.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit yang sama dengan pasien.

5. Riwayat Pekerjaan/Kebiasaan
Aktivitas sehari-hari pasien wiraswasta, pasien adalah perokok aktif.

6. Riwayat Alergi
Pasien mengatakan bahwa pasien tidak memiliki riwayat alergi baik alergi
makanan, alergi obat atau jenis alergi lain.

7. Pengkajian Sistem Tubuh

a. Sistem Pernapasan
1) Inspeksi
Bentuk hidung simetris, polip (-), tidak terpasang alat bantu napas,
pernapasan cuping hidung (-), penggunaan otot bantu napas (-), bentuk
dada simetris, RR 18 x/menit, snoring (-), sputum/sekret (-) di saluran
nafas.
2) Palpasi
Pergerakan paru kanan dan kiri teratur (bersamaan), pada pemeriksaan
vocal fremitus getaran yang dirasakan seimbang pada kedua sisi paru.
3) Auskultasi
Ronkhi (-/-), wheezing (-/-), snoring (-)
4) Perkusi
Bunyi perkusi paru resonan

b. Sistem Kardiovaskuler
1) Inspeksi
Bentuk dada simetris, Sianosis (-), pembesaran JVP (-), kulit tampak
pucat, konjungtiva merah muda dan mukosa lembab
2) Palpasi
HR : 64 x/mnt, irama regular, tekanan nadi perifer kuat, akral hangat, TD
: 120/70 mmHg , CRT <2 detik, suhu 36,30C.
3) Auskultasi
Gallop (-), murmur (-), katup aorta S1>S2, katup pulmonal S1>S2, katup
tricuspid S1=S2, Katup mitral S1<S2, Apek jantung interkosta 4-5, irama
bunyi jantung regular.
 4) Perkusi
Bunyi perkusi jantung Dullness, Tidak ada pembesaran jantung dimana
Batas jantung atas : Intercosta 2, bawah : intercosta 5-6, kanan : mid
sternum, kiri : mid klavikula

c. Sistem Persyarafan
Tingkat kesadaran Composmentis (GCS : 15, E : 4, M : 6, V : 5)

Fungsi Persyarafan :
1) N I (Olfaktorius) : klien dapat mengidentifikasi dan membedakan
bau/aroma
2) N II (Optikus) : Ketajaman penglihatan dapat membaca tulisan yang
ditunjukkan oleh perawat.
3) N III (Okulomotorius), N IV (Troklearis), NVI (Abbusen) : Pupil
bereaksi terhadap cahaya (miosis), isokor kanan dan kiri, bola mata bisa
mengikuti objek, reflek kornea mata ada, ptosis tidak ada, nistagmus
tidak ada
4) N V (Trigeminus) : otot mengunyah tidak ada gangguan, sensasi wajah :
klien dapat merasakan saat disentuh dengan tangan, dapat mengigit dan
menggerakkan rahang
5) N VII (Fasialis): Dapat mengangkat dahi, dapat menutup dan membuka
mata, dapat mengembangkan pipi, dapat mengerutkan dahi, dapat
mengangkat alis.
6) N VIII (Akustikus) : Bila dipanggil nama dapat menjawab dengan jelas
menunjukkan fungsi pendengaran baik
7) N IX (Glosoparingeal), N X (Vagus) : bicara pasien jelas, reflek menelan
tidak ada gangguan.
8) N XI (Aksesoris) : Dapat menggerakkan kepala ke kiri dan ke kanan,
dapat mengangkat kedua bahunya, pergerakan kuat.
9) N XII (Hipoglosus) : Klien dapat menjulurkan lidah, membuka mulut,
lidah tidak lumpuh, Sensibilitas : rasa raba (+) dan rasa nyeri (+).

d. Sistem Perkemihan
Tidak teraba massa saat palpasi ginjal, tidak terpasang kateter, jumlah urine
± 1100 cc/hari, frekuensi berkemih 5-6 x/hari.

e. Sistem Pencernaan
1) Inspeksi
Bentuk bibir simetris, lembap, mukosa pucat, warna gigi putih, terdapat
caries, otot megunyah kuat, otot menelan kuat, mual (-), terdapat luka
operasi pada area abdomen dextra kuadran VII ± 13 – 15 cm
2) Palpasi
Tidak ada nyeri tekan pada lambung, nyeri tekan (+) pada area bekas
operasi dengan skala nyeri 3 (0-5), tidak teraba massa.
 3) Auskultasi
Bising usus aktif 8 x/menit

f. Sistem Muskuloskeletal
1) Inspeksi dan palpasi
Postur tubuh simetris, TB : 160 cm, ektremitas atas simetris, jumlah jari
lengkap, terpasang infuse pada lengan kanan RL 20 gtt, ekstremitas
bawah simetris, jumlah jari lengkap, fraktur (-), edema (-).
2) Perkusi
Refleks bisep (+/+), trisep (+/+), patella (+/+)

3) Kekuatan otot
5 5
5 5

g. Sistem Endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

h. Sistem Sensori Persepsi/Penginderaan

Fungsi penglihatan pasien mampu melihat dengan jelas tetapi membaca
tulisan yang ditunjukkan oleh perawat harus menggunakan alat bantu
penglihatan (kacamata), fungsi penciuman baik dibuktikan dengan pasien
dapat mengidentifikasi dan membedakan aroma, fungsi pengecap dapat
mengidentifikasi rasa, fungsi pendengaran baik dibuktikan dengan pasien
dapat menjawab pertanyaan dengan baik, indera peraba dapat merasakan
sentuhan dan nyeri.

i. Sistem Integument
1) Inspeksi
Warna kulit pucat, tidak ada lesi, tidak ada hiperpigmentasi, terdapat luka
operasi pada area abdomen dextra kuadran VII ± 13 – 15 cm, edema (-)
pada area tungkai
2) Palpasi
Nyeri tekan (+) pada area bekas operasi dengan skala nyeri 3 (0-5), turgor
kulit kembali < 2 detik.

j. Sistem Imun Dan Hematologi

Klien mengatakan tidak pernah mimisan atau gusi berdarah juga tidak
mudah memar jika kena benturan, ptekie (-). Tidak ada pembesaran KGB

k. Sistem Reproduksi
Anatomi kelamin laki-laki, bentuk penis dan gland penis simetris, orifisium
uretra eksterna berada di ujung gland penis, skrotum simetris setelah operasi,
lesi (-), nyeri tekan (-), terdapat 2 testis.
8. Pengkajian Fungsional
a. Oksigenasi
 Sebelum sakit
Klien tidak memiliki masalah pernafasan ataupun Riwayat penyakit
pernafasan.
 Saat sakit
Sesak (-), batuk (-), secret/sputum (-), RR : 18 x/menit.

b. Cairan dan Elektrolit

 Sebelum sakit
1) Intake melalui oral
Jenis : Air putih, the, kopi
Jumlah : ± 1500 - 2000 cc/hari (6 – 8 gelas)
Bantuan : Mandiri
2) Output melalui BAK dan IWL
Jenis : Urine dan keringat
Jumlah : Tidak ada data
Bantuan : Mandiri
 Saat sakit
1) Intake
a) Oral
Jenis : Air putih
Jumlah : ± 1500 - 2000 cc/hari (6 – 8 gelas)
Bantuan : Mandiri
b) Intravena
Jenis : RL 20 gtt
Jumlah : ± 1440 cc/24 jam
2) Output melalui BAK dan IWL
Jenis : Urine dan keringat
Jumlah : ± 1100 cc/hari
Bantuan : Mandiri

c. Nutrisi
 Sebelum sakit
BB/TB : 59 Kg/160 cm
Diit : Nasi + lauk-pauk
Frekuensi : 3 x sehari
Porsi : 1 piring
Alergi : Tidak ada
Makanan yang disukai : Telur, ikan, daging, sayur
Kemampuan
 Mengunyah: Dapat mengunyah dengan baik tanpa ada keluhan
 Menelan : Dapat menelan dengan baik tanpa ada keluhan
 Bantuan : Mandiri
  Saat sakit
BB/TB : 59 Kg/160 cm
Diit : Nasi + lauk pauk, bubur
Frekuensi : 3 x sehari
Porsi : 1 piring
Alergi : Tidak ada
Kemampuan
 Mengunyah: Dapat mengunyah dengan baik tanpa ada keluhan
 Menelan : Dapat menelan dengan baik
 Bantuan : Mandiri

d. Aman dan Nyaman

 Sebelum sakit
Pasien merasa aman dan nyaman ketika berada dirumah berkumpul
bersama keluarganya
 Saat sakit
Klien merasa terganggu dan kurang nyaman karena luka akibat prosedur
invasive/ operasi.

e. Eliminasi
 Sebelum sakit
1) BAB
Frekuensi : 1 x sehari
Konsistensi : Padat dan lunak
Warna : Kuning khas feses
Bau : Khas Feses
Keluhan : Tidak ada keluhan
Bantuan total/sebagian : Mandiri
2) BAK
Frekuensi : 5 - 6 x sehari
Konsistensi : Cair
Warna : Kuning jernih (khas urine)
Bau : Khas urine (urea/pesing)
Keluhan : Tidak ada keluhan
Bantuan total/sebagian : Mandiri

 Saat sakit
1) BAB
Frekuensi : 1 x sehari
Konsistensi : Padat dan lunak
Warna : Kuning khas feses
Bau : Khas Feses
Keluhan : Tidak ada keluhan
Bantuan total/sebagian : Minimal
 2) BAK
Frekuensi : 5- 6 x/hari
Konsistensi : Cair
Warna : Kuning jernih
Bau : Khas urine (urea/pesing)
Keluhan : Tidak ada keluhan
Jumlah : ± 1100 cc/hari
Bantuan total/sebagian : Mandiri

f. Aktivitas dan Istirahat

1) Aktivitas
 Sebelum sakit
 Mobilisasi : Aktif
 Olah raga : jalan di sekitar rumah
 Rekreasi : Nonton TV, dll
 Saat sakit
 Mobilisasi : aktif ditempat tidur
 Olah raga : tidak dilakukan
 Rekreasi : mengobrol bersama istri, anak dan keluarga
psien lain

2) Istirahat tidur
 Sebelum sakit
 Lama tidur : 8 jam/hari
 Kesulitan memulai tidur : Tidak ada
 Gangguan tidur : Tidak ada
 Kebiasaan sebelum tidur : Berdo’a
 Saat sakit
 Lama tidur : 7 - 8 jam
 Kesulitan memulai tidur : tidak ada
 Gangguan tidur : tidak ada
 Kebiasaan sebelum tidur : berdo’a

g. Psikososial
 Sebelum sakit
 Ideal diri Klien : Klien mempunyai motivasi untuk hidup sehat
 Gambaran diri : Klien tidak disorientasi
 Peran diri : Klien adalah seorang suami, ayah dan sebagai
tulang punggung ekonomi keluarga
 Harga diri : Klien dihargai dan dicintai oleh keluarga dan
orang lain
 Identitas diri : Klien menganggap dirinya manusia seutuhnya
yang mempunyai kemampuan, perasaan berharga dan percaya diri
  Saat sakit
 Ideal diri Klien : Klien mempunyai motivasi untuk sembuh dari
penyakitnya
 Gambaran diri : Klien tidak disorientasi
 Peran diri : Klien tidak mampu melaksanakan tugasnya
tulang punggung ekonomi keluarga karena sakit.
 Harga diri : Klien dihargai dan dicintai oleh keluarga dan
orang lain
 Identitas diri : Klien menganggap dirinya manusia seutuhnya
yang mempunyai kemampuan, perasaan berharga dan percaya diri

h. Komunikasi
 Sebelum sakit
 Bahasa sehari-hari : Sunda
 Kesulitan dalam komunikasi : Tidak ada
 Saat sakit
 Bahasa sehari-hari : Sunda
 Kesulitan dalam komunikasi : Tidak ada

i. Seksual
 Sebelum sakit
Klien mengatakan tidak ada keluhan dalam masalah seksual dan alat
kelamin.
 Saat sakit
Klien mengatakan tidak ada keluhan dalam masalah seksual.

j. Nilai dan Keyakinan

 Sebelum sakit
Klien beragama islam, klien mengerjakan sholat 5 waktu di rumah dan
aktif mengikuti pengajian rutin di lingkungan rumah.
 Saat sakit
Klien tetap mengerjakan sholat 5 waktu sesuai kemampuannya di tempat
tidur, untuk aktivitas pengajian klien tidak aktif karena sakit, klien
mempunyai keyakinan dan keinginan untuk sembuh tinggi serta percaya
pada pengobatan, klien selalu berdoa untuk kesembuhannya.

k. Belajar
 Sebelum sakit
Pasien mengatakan mendapatkan informasi dari tv, keluarga dan petugas
Kesehatan. Pasien dan keluarga belum memahami sepenuhnya tentang
penyakitnya
  Saat sakit
Pasien dan keluarga mendapatkan informasi dari perawat dan dokter di
rumah sakit.

9. Pemeriksaan Penunjang
a. Hasil Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai normal Interpretasi
09/11/2022 HEMATOLOGI
Darah Lengkap
Hemoglobin 13.8 13.0 – 17.0 g/dL Normal
Leukosit 4,200 4,000 – 10,000 /uL Normal
Eritrosit 4.56 4.50 – 6.20 juta/uL Normal
Hematokrit 40.4 40 – 54 % Normal
Trombosit 230,000 150,000 – 400,000 /uL Normal

HEMOSTASIS
Masa Pendarahan/BT 2.00 1–3 Menit Normal
Masa Pembekuan/CT 5.00 3–7 Menit Normal

KIMIA KLINIK
GDS 83 60 – 180 mg/dL Normal

b. Pemeriksaan Diagnostik
1) Rontgen (tanggal : 09/11/2022)
Hasil : hasil analisis foto thorax PA didapatkan kesimpulan :
 Cor tidak membesar.
 Sinuses dan diafragma normal
Pulmo
 Hilli normal
 Corakan bronkhovaskuler normal
 Tidak tampak infiltrate, nodul atau massa
 Skeletal dan soft tissue : Scoliosis Thoracalis
Kesan
 Cord an pulmo dalam batas normal
 Scoliosis Thoracalis

10. Program Terapi

1. Infuse RL 20 gtt
2. Ketorolac inj. 30 mg, 2 x 1 (IV)
3. Anbacim inj. 1 g, 1 x 1 (IV)
D. ANALISA DATA
No. Data Fokus Etiologi Problem
1 DS : Prosedur Invasif/operasi Nyeri akut
Klien mengeluh nyeri
pada area luka operasi Insisi jaringan
DO :
 Skala nyeri 3 dari Terputusnya kontinuitas
0-5 jaringan lunak dan
 Tampak meringis Terpotongnya ujung serabut
 HR : 64 x/menit saraf pada area insisi
 RR : 18 x/menit
 TD : 120/70 Nyeri Akut
mmHg
2 DS : Prosedur Invasif/operasi Gangguan
 Klien mengeluh Mobilitas Fisik
nyeri pada area Insisi jaringan
luka operasi
 Nyeri bertambah Terputusnya kontinuitas
berat saat jaringan lunak dan
bergerak atau Terpotongnya ujung serabut
mengubah posisi saraf pada area insisi
DO :
 Tampak meringis Nyeri ketika bergerak
 Skala nyeri 3 (0-
5) Gangguan mobilitas fisik
 Gerakan tubuh
terbatas
3 DS : Prosedur Invasif/operasi Risiko Infeksi
-
DO : Insisi jaringan
 Luka insisi akibat
prosedur Terputusnya kontinuitas
invasive/operasi jaringan lunak dan
± 13-15 cm di Terpotongnya ujung serabut
abdomen kanan saraf pada area insisi
bawah kuadran
VII Port de entry

Risiko Infeksi
E. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. (D.0077) – Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik.
2. (D.0054) – Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri.
3. (D.0142) – Risiko infeksi berhubungan dengan efek prosedur invasif.
 Nama : Tn. A Umur : 58 Tahun No. Dokumen RM : 2111162528
Ruang : Gardenia (305-2) Kelas : 3 Tanggal : 15/06/2022

INTERVENSI KEPERAWATAN

No.
Hari/Tgl/Jam Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi TTD
Diagnosa
Kamis D.0077 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam Manajemen Nyeri (I.08238)
10/11/202 diharapkan tingkat nyeri menurun (L.08066) dengan kriteria hasil : 1. Observasi
2
Indikator
Skor
Target  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
08.30 WIB awal
frekuensi, intensitas nyeri
Keluhan nyeri 3 5
 Identifikasi skala nyeri
Skala nyeri 3 5  Identifikasi respon nyeri nonverbal
Meringis 3 5  Identifikasi pengaruh nyeri terhadap
Keterangan : kualitas hidup
1 : Meningkat  Monitor keberhasilan terapi
2 : Cukup meningkat komplementer yang sudah diberikan
3 : Sedang 2. Terapeutik
4 : Cukup menurun  Berikan teknik nonfarmakologis untuk
5 : Menurun mengurangi rasa nyeri
 Kontrol lingkungan yang memperberat
Skor rasa nyeri
Indikator Target
awal
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
Frekuensi nadi 5 5
dalam pemilihan strategi meredakan
Frekuensi napas 5 5 nyeri
Tekanan darah 5 5
 Keterangan : 3. Edukasi
1 : Memburuk  Jelaskan penyebab, periode dan
2 : Cukup memburuk pemicu nyeri
3 : Sedang  Jelaskan strategi meredakan nyeri
4 : Cukup membaik  Anjurkan memonitor nyeri secara
5 : Membaik mandiri
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
4. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat pereda nyeri,
jika perlu
Kamis D.0054 Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 1x24 jam, Dukungan Mobilisasi (I.05173)
10/11/2022 diharapkan mobilitas fisik meningkat (L.05042) dengan kriteria 1. Observasi
08.30 WIB hasil :  Identifikasi adanya nyeri atau keluhan
Skor fisik lainnya
Indikator Target
awal
 Identifikasi toleransi fisik melakukan
Nyeri 3 5
pergerakan
Gerakan terbatas 4 5  Monitor frekuensi jantung dan tekanan
Keterangan : darah sebelum memulai mobilisasi
1 : Meningkat  Monitor kondisi umum selama
2 : Cukup meningkat melakukan mobilisasi
3 : Sedang 2. Terapeutik
4 : Cukup menurun  Fasilitasi melakukan pergerakan dengan
5 : Menurun alat bantu (mis. Pagar tempat tidur)
 Fasilitasi melakukan pergerakan, jika
perlu
  Libatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan pergerakan
3. Edukasi
 Jelaskan tujuan prosedur mobilisasi
 Anjurkan melakukan mobilisasi dini
 Ajarkan mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan (mis. Duduk ditempat
tidur, duduk di samping tempat tidur,
pindah dari tempat tidur ke kursi)
Kamis D.0142 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam, diharapkan Pencegahan Infeksi (I.14539)
10/11/2022 tingkat infeksi menurun (L.14137) dengan kriteria hasil : 1. Observasi
08.30 WIB Indikator
Skor
Target  Monitor tanda dan gejala infeksi local
awal
dan sistemik
Nyeri 3 5 2. Terapeutik
Demam 5 5  Batasi jumlah pengunjung
Kemerahan 5 5  Berikan tindakan perawatan luka
Bengkak 5 5  Cuci tangan sebelum dan sesudah
Keterangan : kontak dengan pasien dan lingkungan
1 : Meningkat pasien
2 : Cukup meningkat  Pertahankan teknik aseptic pada pasien
3 : Sedang berisiko tinggi
4 : Cukup menurun 3. Edukasi
5 : Menurun  Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara mencuci tangan dengan
benar
 Ajarkan cara memeriksa kondisi luka
  Anjurkan meningkatkan asupan cairan
4. Kolaborasi
 Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian antibiotik, jika perlu
Nama : Tn. A Umur : 58 Tahun No. Dokumen RM : 2111162528
Ruang : Gardenia (305-2) Kelas : 3 Tanggal : 10/11/2022

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Implementasi Respon TTD

Kamis (D.0077) – Nyeri akut  Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,  Klien mengeluh nyeri pada area luka
10/11/2022 berhubungan dengan agen durasi, frekuensi, intensitas nyeri operasi
09.00 WIB pencedera fisik.  Mengidentifikasi skala nyeri  Skala nyeri 3 dari skala 0-5
 Mengukur tekanan darah, HR dan RR  TD : 120/70 mmHg, HR : 64x/menit,
RR : 18 x/menit
 Mengontrol lingkungan yang memperberat  Membatasi penunjung
rasa nyeri
 Mengajarkan teknik nonfarmakologis  Klien belajar teknik distraksi dan
untuk mengurangi rasa nyeri relaksasi
 Berkolaborasi dengan dokter dalam  Ketorolac inj. 30 mg diberikan
pemberian medikasi analgetik melalui IV.
Kamis (D.0054) – Gangguan  Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan  Nyeri bertambah berat saat bergerak
10/11/2022 mobilitas fisik berhubungan fisik lainnya atau mengubah posisi
09.00 WIB dengan nyeri.  Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan  Klien mampu menggerakan
pergerakan ekstremitas tetapi terhambat karena
nyeri bekas operasi dirasakan lebih
berat setiap kali bergerak
 Memonitor frekuensi jantung dan tekanan  HR : 64 x/menit, TD : 120/70 mmHg
darah sebelum memulai mobilisasi
 Menjelaskan tujuan prosedur mobilisasi  Klien dan keluarga memahami

 Menganjurkan melakukan mobilisasi dini
 Mengajarkan mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan (mis. Duduk ditempat
tidur, duduk di samping tempat tidur,
pindah dari tempat tidur ke kursi)
 Melibatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan pergerakan
Kamis (D.0142) – Risiko infeksi  Memonitor tanda dan gejala infeksi local
10/11/2022 berhubungan dengan efek dan sistemik
09.00 WIB prosedur invasif.
 Membatasi jumlah pengunjung
 Memberikan tindakan perawatan luka
 Mencuci tangan sebelum dan sesudah 
kontak dengan pasien dan lingkungan
pasien
 Mempertahankan teknik aseptic pada 
pasien berisiko tinggi
 Menjelaskan tanda dan gejala infeksi 
 Mengajarkan cara mencuci tangan dengan 
benar
 Berkolaborasi dengan dokter dalam 
pemberian antibiotik
tujuan mobilisasi
 Klien mengatakan paham
 Klien mencoba duduk, berdiri dan
berpindah dari tempat tidur ke kursi
 Keluarga klien siap membantu untuk
meningkatkan mobilitas klien
 Nyeri (+) dengan skala 3 (0-5),
demam (-) suhu 36,30C, kemerahan
(-), bengkak (-)
 Pengunjung dibatasi
 Tindakan perawatan luka dilakukan
pada area luka post operasi
Prosedur cuci tangan dilakukan
sebelum dan sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan pasien
Perawatan luka dilakukan dengan
teknik aseptik
Pasien dan keluarga mengatakan
paham
Klien dan keluarga belajar prosedur
cuci tangan yang benar
Anbacim inj. diberikan pada klien
dengan dosis 1 g melalui IV
Nama : Tn. A Umur : 58 Tahun No. Dokumen RM : 2111162528
Ruang : Gardenia (305-2) Kelas : 3 Tanggal : 10/11/2022

LEMBAR EVALUASI

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi TTD

Kamis (D.0077) – Nyeri akut berhubungan S : Klien mengeluh masih nyeri pada area luka operasi
10/11/2022 dengan agen pencedera fisik. O :
13.00 WIB  HR : 64 x/menit
 RR : 18 x/menit
 TD : 120/80 mmHg
 Skala nyeri 2 dari 0-5
A : Nyeri akut belum teratasi dengan :
Indikator Skor awal Target Hasil
Keluhan nyeri 3 5 4
Skala nyeri 3 5 4
Meringis 3 5 4
Frekuensi nadi 5 5 5
Frekuensi napas 5 5 5
Tekanan darah 5 5 5
P : Manajemen nyeri (I.08238) dilanjutkan
 Monitor skala nyeri
 Monitor tekanan darah, HR dan RR
 Identifikasi pengaruh nyeri terhadap kualitas hidup
 Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
 Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian medikasi analgetik
Kamis (D.0054) – Gangguan mobilitas fisik S : Klien mengatakan masih terasa nyeri ketika bergerak tetapi sudah
10/11/2022 berhubungan dengan nyeri. mampu duduk, berdiri dan berjalan.
13.00 WIB O :
 Skala nyeri 2 (0-5)
 Klien tampak duduk di tempat tidur

A : Gangguan mobilitas fisik belum teratasi dengan :

Indikator Skor awal Target Hasil
Nyeri 3 5 4
Gerakan terbatas 4 5 4

P : Dukungan Mobilisasi (I.05173) dilanjutkan

 Berikan edukasi untuk berlatih mobilisasi mandiri dirumah
Kamis (D.0142) – Risiko infeksi S :-
10/11/2022 berhubungan dengan efek prosedur O :
13.00 WIB invasif.  Nyeri (+) skala nyeri 2 (0-5)
 Kemerahan (-)
 Bengkak (-)
 Suhu 36,10C
 Output 300 cc (shift 3)
A : Risiko infeksi belum teratasi dengan :
 Indikator Skor awal Target Hasil
Nyeri 3 5 4
Demam 5 5 5
Kemerahan 5 5 5
Bengkak 5 5 5
P : Pencegahan Infeksi (I.14539) dilanjutkan
 Memonitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik
 Membatasi jumlah pengunjung
 Memberikan tindakan perawatan luka
 Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
 Mempertahankan teknik aseptic pada pasien berisiko tinggi
 Ajarkan cara memeriksa luka secara mandiri
 Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian antibiotik